Exposição tóxica na criança

ExposiExposiçção tão tóóxica na crianxica na crianççaa

Antonio Soutoacasouto@bol.com.br

Médico coordenadorUnidade de Medicina Intensiva Pediátrica

Unidade de Medicina Intensiva Neonatal Hospital Padre Albino

Professor de Pediatria nível II Faculdades Integradas Padre Albino

Catanduva / SP

A exposição a produtos tóxicos, farmacêuticos ou não, é um evento comum em pediatria

Associação Americana dos Centros de Controle de IntoxicaçãoSistema de Vigilância de Exposições Tóxicas -2003

•2,4 milhões de exposições•93% ocorrendo na residência•52% em crianças com menos de 6 anos de idade•99,4% é não intencional com menor morbidade e letalidade•Entre os adolescentes, 45,9% das exposições foram intencionais

Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX) 2002

•75.212 exposições•375 óbitos (31 em crianças com menos de 5 anos de idade)

Quanto à letalidade, pesticidas agrícolas (organofosforados), medicamentos e raticidas de uso não autorizado (aldicarb, chumbinho) são os principais agentes envolvidos, incluindo crianças

Centro de Controle de Intoxicações (CCIn) do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), da Universidade Federal Fluminense (CCIn-HUAP-UFF), que notificou um total de 2.403 casos de intoxicações exógenas agudas nos anos de 1995 e 1996

Centro de Controle de Intoxicações (CCIn) do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), da Universidade Federal Fluminense (CCIn-HUAP-UFF), que notificou um total de 2.403 casos de intoxicações exógenas agudas nos anos de 1995 e 1996, sendo que cerca de 42,0% foram intoxicações pediátricas

Casos de Intoxicações Pediátricas Notificadas ao CCIn-HUAP-UFF, nos Anos de 1995 e 1996, de Acordo com a Idade.

Intoxicações Pediátricas Notificadas ao CCIn-HUAP-UFF, nos Anos de 1995 e 1996, de Acordo com o Local de Ocorrência.

Casos de Intoxicações Pediátricas Notificadas ao CCIn-HUAP-UFF, nos Anos de 1995 e 1996, de Acordo com a Circunstância Envolvida.

Casos de Intoxicações Pediátricas Notificadas ao CCIn-HUAP-UFF, nos Anos de 1995 e 1996, de Acordo com o Agente.

A working knowledge of the management ofpoisoning in children is essential for allthose involved in acute paediatric care.

Abordagem geral

Abordagem geral

CirculatórioVia aérea

Respiração

Abordagem geral

“D”, the patient is evaluated for “disability” (e.g., neurologic status), empiric “drug” treatment, and emergent

“decontamination.”

GENERAL APPROACH TO THE POISONED CHILD

•a broad spectrum of multiorgan system pathophysiology

•Poisoning might be viewed as a multiple chemical trauma

Abordagem geral

Tentar estabelecer:

1. produto envolvido 2. a via de exposição 3. a dose estimada 4. exposição foi acidental ou intencional5. onde ocorreu 6. quem estava cuidando da criança (avaliar

possibilidade de maus-tratos ou síndrome de Munchausen por procuração)

7. há quanto tempo ocorreu a exposição 8. o que foi feito

Abordagem geral

?Há necessidade de manutenção de protocolos de emergência

Há indicação do emprego de medidas de descontaminação gastrintestinal e/ou de antídotos

Há necessidade de triagem tóxica laboratorial ou de exames sangüíneos específicos

Testes laboratoriais

Os testes laboratoriais toxicológicos qualitativos

•limitados no manejo clínico do paciente•identificação de substâncias ilícitas•diagnóstico de maus-tratos e abuso infantil

O exame quantitativo•avaliação de risco•auxílio na instituição da terapêutica•acetaminofeno, sais de ferro, salicilatos, teofilina, fenitoína e carbamazepina.

Testes laboratoriais

Outros exames incluem avaliação da atividade enzimática

•Acetilcolinesterase nas exposições a organofosforados e carbamatos•Metemoglobinemia nas exposições a oxidantes diretos como a dapsona•Carboxiemoglobina nas exposição a monóxido de carbono

Freqüentemente a substância tóxica envolvida não é identificada à admissão do

paciente

Identificação da substância envolvida no acidente•completo exame físico•tamanho e resposta pupilar à luz•exame neurológico e reflexos

Tentativa de caracterizar uma das síndromes tóxicas ou toxídromes

Essencial

•estabilização cardiorrespiratória•neurológico e exposição (incluindo controle de hipo/hipertermia)•reposição volêmica•riscos de hipoglicemia após a exposição tóxica

Não deve ser esquecido que todo paciente admitido porexposição tóxica intencional deverá, após controle do quadro, ser encaminhado para avaliação psiquiátrica

Descontaminação gastrintestinal

Há várias restrições quanto à real eficácia desses procedimentos

Inúmeras vezes, esses procedimentos sãodesnecessários e aplicados de forma

iatrogênica

A Academia Americana de Toxicologia Clínica (AACT) e a Associação Européiados Centros de Intoxicação e dos Toxicologistas Clínicos (EAPCCT) / Academia Americana de Pediatria

Fortes restrições à indicação generalizada das medidas de descontaminação gastrintestinal

Xarope de ipeca

Emetina e cefalina

•emese por estimulação de receptores da mucosa gástrica e central•efeito15-30 minutos após uma única dose

•a quantidade de substâncias marcadas removidas é altamente variávele diminui com o tempo

•não há evidências de que melhore a evolução de pacientesintoxicados, não devendo ser rotineiramente empregada emunidades de emergência

•pode retardar a administração ou diminuir a eficácia do carvão ativado, de antídotos orais como a N-acetilcisteína ou da irrigação intestinal

Xarope de ipeca

É absolutamente contra-indicada empacientes com diminuição do nível de

consciência ou que ingeriram substânciascáusticas ou hidrocarbonetos, pelo maior

risco de lesão da mucosa digestiva e aspiração, respectivamente

Lavagem gástrica

•A eficácia desse procedimento permanece duvidosa•A quantidade de substâncias marcadas removidas éaltamente variável e diminui com o tempo

•Não há evidências de que a lavagem gástricamelhore a evolução de pacientes intoxicados, podendo causar séria morbidade

Lavagem gástrica

Considerada somente se o pacienteingeriu uma dose potencialmente letal e o procedimento for realizado até 60 minutos após a ingestão

Lavagem gástrica

Vias aéreas intactasDepressão neurológica ou respiratória, as vias aéreas devem ser protegidas antes do início do procedimento

Está contraindicada nos pacientes que ingeriramsubstâncias cáusticas ou hidrocarbonetos

Como complicações, são relatadas:

pneumonia aspirativa; laringoespasmo; lesões traumáticas daorofaringe, esôfago e/ou estômago; desequilíbrio hídrico (intoxicaçãohídrica e hiponatremia) e eletrolítico (hipernatremia, quando se empregam grandes quantidades de solução salina); hemorragiaconjuntival

Lavagem gástrica

As doses indicadas

10 ml/kg de solução salina a 0,9%, aquecida a 38 C, para evitarhipotermiaEm adolescentes, podem ser usados 200-300 ml por instilação,tanto de solução salina a 0,9% quanto de água

O volume de retorno deve ser o mesmo do instiladoHá possibilidade de a lavagem gástrica acelerar o esvaziamentogástrico para o intestino delgado

A lavagem deve ser continuada até se obter um retorno claro do volume instilado

Carvão ativado em dose única

O carvão ativado para uso humano

•a eficácia do carvão ativado também diminui com o tempo

•mais eficaz quando administrado dentro de 1 hora da ingestão

No Brasil, existe apenas a apresentação em pó

Carvão ativado em dose única

Indicação: ingestão de doses potencialmente tóxicas e de substâncias comprovadamente adsorvidas pelo carvãoativado

Não há evidências de que melhore o prognóstico dos pacientes intoxicados

Os critérios para indicação de carvão ativado em dose única devem ser mais rígidos, administração apenas emintoxicações graves, uma vez que a relação risco benefícionão está bem estabelecido

Carvão ativado em dose única

Somente deve ser utilizado com as vias aéreas intactasDepressão neurológica ou respiratória, as vias aéreasdevem ser protegidas antes da administração do carvãoativado

O carvão ativado é ineficaz nas exposições a álcoois, sais de ferro e lítio e contra-indicado nas exposições a hidrocarbonetos, óleos essenciais, hipoclorito de sódio e cáusticos

Carvão ativado em dose única

As doses tradicionalmente recomendadas, de acordo com a idade, são: < 1 ano, 1 g/kg1-12 anos, 25-50 gadolescentes e adultos, 25-100 g

Não é indicada a associação com laxantes

Recomenda-se a diluição em água na concentração de 10% a 20%Em crianças freqüentemente é indicada a administração porinstilação através de uma sonda nasogástrica

Carvão ativado em dose única

Como complicações:

Vômitos, pneumonia aspirativa, obstrução traqueal, injúriapulmonar grave e efusão pleural por administração direta do carvão na árvore respiratória, perfuração gástrica pelasondagem

Não há relatos de obstipação ou obstrução intestinal com dose isolada de carvão ativado

Diurese alcalina

A alcalinização urinária consiste na tentativa de aumentar a eliminaçãode determinados agentes tóxicos pela administração intravenosa de bicarbonato de sódio com o objetivo de se alcançar um pH urinário > 7,5 (7,5-8,5)

A taxa de reabsorção de uma droga da luz tubular renal para a circulação sangüínea deve estar diminuída caso ela esteja ionizada

Como a ionização de um ácido fraco aumenta em pH alcalino, a manipulação do pH urinário poderia, potencialmente, favorecer um aumento de excreção renal de uma droga com essas características

salicilatos, fenobarbital, clorpropamida e metrotrexate

Antídotos

São poucos os antídotos e antagonistas disponíveis,seguros e eficazes

No Brasil, considerando a alta freqüência de exposições a pesticidasorganofosforados e carbamatos, incluindo o chumbinho (aldicarb), háelevado uso de atropina

Naloxone

Naloxone é um antagonista competitivo dos opióides pelo seu receptor e vem sendo usado como arma diagnóstica e terapêutica no coma induzido por opióides

OpióidesNaturais (morfina, codeína), semi-sintéticas (heroína, hidromorfina, oximorfina) e sintéticas (meperidina, metadona, paregórico, difenoxilato, fentanil, propoxifeno)

Diagnóstico diferencial do coma

A AAP recomenda•dose inicial de 0,1 mg/kg por EV para crianças até 5 anos•em crianças maiores, uma dose mínima de 2 mg•podendo ser repetida após 3 minutos, até o máximo de 10 mg

Flumazenil

Flumazenil é um antagonista dos receptores benzodiazepínicos

Tem se mostrado uma droga eficaz e relativamente segura empacientes com depressão neurológica por intoxicação exclusiva porbenzodiazepínicos

Os efeitos adversos da droga têm motivado o questionamento poralguns autores do uso empírico dessa medicação no paciente comatoso

Flumazenil é formalmente contraindicado em pacientes em uso crônicode benzodiazepínico, que apresentem história de convulsões (mesmofebris) ou mioclonias e naqueles em que há suspeita ou confirmação daingestão de outras drogas que possam baixar o limiar para convulsão(antidepressivos tricíclicos, lítio, cocaína, metilxantinas, isoniazida, propoxifeno, inibidores da monoamino-oxidase)

Flumazenil

A dose inicial de flumazenil é de 0,02 mg/kg (máximo de 0,2 mg/dose)•podendo ser repetida a cada minuto•doses subseqüentes de 0,02 mg/kg (máximo de 0,3-0,5 mg/dose) •dose total máxima de 3 mg

A duração da ação da droga é fugaz, variando de 20 a 40 minutos

Considerações finais

O principal tratamento das exposições tóxicas é a prevenção

Embora a maioria das exposições tóxicas emcrianças seja acidental e de baixa gravidade, procedimentos iatrogênicos, principalmentede descontaminação gastrintestinal, continuam sendo realizados.

Considerações finais

Sempre disponível o número do telefone do centro de controle de intoxicações para consulta a qualquer hora, orientando que façam o mesmo àqueles que cuidam de crianças.