Melanoma maligno nodular. Caso anatomoclínico

MELANOMA MALIGNO NODULAR. CASO ANATOMOCLÍNICO

Yesenia Martínez Lira- Dra. Marzia Bezzerri ColonnaGrupo: 3841Tercer año

FACMED-UNAM Julio 2013

REPORTE DE UN CASO

Ficha de Identificación HANB Exp: 206226 Femenino 34 años Originario y Residente del DF Hogar Católica Casada

ANTECEDENTES o AHF:

Madre finada con hipertensión y cáncer de colon, abuela materna finada con DM, tía paterna con cáncer de mama.

o ANP: Alimentación: buena en cantidad y calidad, acompañado de ingesta de 2

litros al día de agua. Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, aseo bucal 3

veces al día. Habitación: Vive en casa propia con su esposo e hija, cuenta con todos los

servicios. Ocupación: Hogar.

o AGO: Menarca a los 12 años 30x5, IVSA 17 años, PS 1, G=5, P=2, A=3, OTB

hace 12 años. o APP:

Crónico degenerativas interrogadas y negadas, tabaquismo positivo desde hace dos años a razón de 5 cigarrillos al día, Alcohol y drogas negados. OTB hace 12 años, fractura de costilla hace 6 meses.

PADECIMIENTO ACTUAL Inicia hace 8 meses al golpearse en la cabeza en una gruta, donde

refiere le salió una “tumoración”, se acompañaba de dolor que al retirar la costra cesaba.

Hace 6 meses al cepillarse el cabello la lesión se abrió con salida de sangre.

Tiempo después sufre un accidente donde se fractura una costilla con lo cual acude al medico de centro de salud para control y este al explorarla nota una lesión en la piel cabelluda, decide hacer curación y abrir la zona con bisturí.

Refiere que desde entonces la lesión ha ido creciendo.

EXPLORACION FISICA

SV: TA: 120/90, FC: 100, FR: 16.

Exploración Física: Femenino consciente, alerta, orientado, activo y

reactivo con adecuado estado de hidratación y coloración, cabeza con lesión ulcerada aproximadamente de 2x2 cm de diámetro, con exudado de aspecto serohematico, levemente doloroso a la palpación. Cardiopulmonar, abdomen y extremidades sin alteración.

Dx DE INGRESO

Ulcera en piel cabelluda Pb micosis bacteriana v/s Carcinoma

basocelular ulcerada

LABORATORIOS BH:

Leucos 9.4, Eosinofilos 4.8%. QS:

Glucosa 85, Urea 25.68, Crea 0.8. P. Lípidos:

Colesterol 201, HDL 54, Triglicéridos 202. ES:

Na 139.5, K 4.03, Cl 113.4. EGO:

pH 5.5, leucos 0-2xc, Eritro 0-2xc, Cel. Epi 0-2xc, Cristales de oxalato de Ca ++.

LESIÓN ULCERADA

El servicio de cirugía solicita al servicio de patología como interconsulta que se realice una impronta de la lesión de cuero cabelludo, ULCERADA.

REPORTE CITOLÓGICO

Muestra: Impronta de lesión de cuero cabelludo Diagnóstico: Numerosos leucocitos

polimorfonucleares y grupos de células epiteliales con intensa atipia, probablemente reactivas al proceso inflamatorio, con técnica de PAS se identifican microorganismos compatibles con hongos.

Nota: Se sugiere la extirpación completa de la lesión

Células Epiteliales Normales

Células atípicas con infiltrado leucocitario

Infiltrado leucocitario polimorfonuclear

Grupos de células atípicas

Proceso inflamatorio polimorfonuclear y dentritus celulares.

Foco de células atípicas

Agrupación de células atípicas

Presencia de hongos PAS positivos

NOTA DE CIRUGIA

Dx Prequirúrgico: Ulcera en piel cabelluda probable micosis v/s carcinoma basocelular.

Dx Postquirúrgico: Ulcera de piel cabelluda, probable micosis.

Cirugía Planeada: Biopsia. Cirugía Realizada: Exceresis de tumoración. Hallazgos: Lesión ulcerada de 3x2 cm de diámetro,

que abarca piel y celular subcutáneo.

EXCERESIS DE LA LESIÓN

Se recibe huso de piel que mide 4.5x3.5cm. Presenta en capa epidérmica lesión sobreelevada, ulcerada que mide 2x2cm, al corte la lesión es negruzca y se encuentra a 1mm del margen quirúrgico.

DIAGNOSTICOS

CUÁL??

Ulceración

Células neoplásicas

Células fusiformes atípicas

Células atípicas

Infiltrado inflamatorio polimorfonuclear

Células neoplásicas a un milímetro del borde del tejido subcutáneo, lecho quirúrgico. Rodeado por infiltrado linfocitario

Células con intensa atipia

Células tumorales

Proceso inflamatorio

Necrosis

Presencia de mitosis atípicas

Proceso inflamatorio linfocitario, peritumoral

Acantosis

Pigmento melánico

Proliferación de Células Neoplasicas

REPORTE ANATOMOPATOLOGICO Pieza:

Piel de cuero cabelludo. Diagnostico:

Melanoma maligno nodular, ulcerado que mide 2x2cm, localizado en cuero cabelludo, nivel de Clark V y Breslow de 8mm. Presencia de leve infiltrado inflamatorio, focos de necrosis, ulceración de 1 cm de diámetro, bordes laterales de resección y lecho quirúrgico libres de lesión.

Dx DE EGRESO

Melanoma Maligno Nodular. Paciente referida a hospital de tercer nivel

(Hospital General de México)

MELANOMA

Revisión Bibliográfica

DEFINICIÓN

El melanoma es una proliferación neoplásica maligna de melanocitos, que casi siempre se origina a partir de los melanocitos de la unión dermoepidérmica.

Mucho más raro es el origen de un melanoma a partir del componente intradérmico de un nevo melanocítico preexistente.

Es el tercer tumor más común de piel y el más agresivo de ellos.

Clasificación clínico-patológica de melanoma según la teoría de comportamiento biológico

propuesta por Clark

Melanomas con fase de crecimiento radial (horizontal)

Melanoma lentigo maligno Melanoma de extensión superficial Melanoma acrolentiginoso

Melanomas sin fase de crecimiento radial (vertical)

Melanoma nodular

Clasificación

Clasificación de Breslow in s itu < 0.75 mm. 0.75 mm - 1.5 mm. IV 1.5 - 4 mm. V > 4 mm.

II. Nivel de Clark Nivel 1: in s itu. Nivel 2: Dermis papilar. Nivel 3: interfase retículo papilar. Nivel 4: Dermis reticular. Nivel 5: TCS. (Tejido celular subcutáneo).

Son la causa del 75% de las muertes por cáncer de piel, localizándose el 25% en cabeza y cuello.

Distribución de melanomas en cabeza y cuello: Cara 60% Cuero cabelludo 26% Orejas 9% Nariz 4%

Las lesiones localizadas en cabeza, tronco, cuero cabelludo tienen mayor riesgo de metástasis, así como las lesiones localizadas en la línea media por su drenaje linfático variable.

Factores de Riesgo

Son la causa del 75% de las muertes por cáncer de piel, localizándose el 25% en cabeza y cuello.

Distribución de melanomas en cabeza y cuello: Cara 60% Cuero cabelludo 26% Orejas 9% Nariz 4%

Las lesiones localizadas en cabeza, tronco, cuero cabelludo tienen mayor riesgo de metástasis, así como las lesiones localizadas en la línea media por su drenaje linfático variable.

Nodular Es una lesión de bordes netos, color

uniforme; su diagnóstico es difícil por ser similar a diferentes lesiones.

Es el segundo tipo de melanoma más común en raza blanca (de 15 a 35%); se localiza principalmente en piernas y tronco.

Presenta una evolución rápida.

ABCDE

E= Ele va c ió n o ulc e ra c ió n: la s le s io ne s q ue p re s e nta n ulceración, hemorragia o áreas elevadas indican mayor riesgo de profundidad.

F= Fo to tip o s : lo s fo to tip o s I y II d e Fitz Pa tric k, s o n m á s propensos a presentar melanoma cutáneo.

RECOMENDACIONES PARA LA TOMA DE LA BIOPSIA:

Incluir toda la lesión. Anestesia local fuera del tumor. Incisiones elípticas. Dejar margen 2 mm incluyendo tejido sano. Incluir grasa hasta fascia.

GANGLIO CENTINELA

Se denomina ganglio centinela al primer ganglio linfático que recibe metástasis de un tumor primario.

Se debe realizar en lesiones con Clark mayor a IV, y en lesiones ulceradas.

No se debe realizar en pacientes a quienes se les han realizado disecciones amplias y colgajos durante la resección inicial del tumor especialmente en cabeza, cuello y tronco porque se ha alterado el drenaje linfático.

CONCLUSIONES

El melanoma es una entidad de manejo multidisciplinario y la unificación de estos conceptos es crucial para alcanzar los mejores resultados en los pacientes.

La biopsia, debe ser el primer paso en la identificación exacta de la lesión, ya que de su profundidad dependerá la estatificación y el manejo más apropiado para cada paciente.

La presencia de un ganglio centinela positivo, es el factor pronóstico más importante y éste debe estudiarse siguiendo las pautas internacionalmente aceptadas.