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Tumores y nódulos hepáticos
Javier EscalanteG1
Colon
Mama
Pulmón
TUMORES BENIGNOS
HemangiomasTumor
benigno mas
frecuente
Todas edades
Discreta predomina
ncia en mujeres
» Lesiones bien delimitadas» Constituidas por canales vasculares
cubiertos por células endoteliales y estroma interpuesto
» Nódulos delimitados de color rojo azulado y blandos
» Suelen medir menos de 2cm» Situados frecuentemente por debajo de la
capsulaNo tienen potencial maligno
La mayoría son asintomáticosIctericia y hemorragias digestivas altas son
raras
Complejos de Meyenburg»Son otro hallazgo benigno relativamente frecuente.»Se asume son hamartomas congénitos de conductos biliares.»Aparecen aislados o en numero pequeño.»Constituidos por estructuras similares a conductos biliares.»Estroma blando y densamente colágeno.
No tienen riesgo de malignizarLesiones múltiples pueden indicar enfermedad
fibropoliquistica
Hiperplasia Nodular Focal (HNF)
»Lesión localizada, bien delimitada y mal encapsulada
»Constituida por nódulos de hepatocitos hiperplasicos
»Cicatriz central fibrosa estrellada»Respuesta al flujo vascular
anómalo»Alteraciones vasculares
congénitas o adquiridas»Áreas de regeneración de
parénquima alternada con regiones de atrofia
Lesiones de uno a varios
cmHallazgo
incidental
Frecuente en mujeres
fértilesRespuesta a estrógenos
NO TIENEN RIESGO DE
MALIGNIZARSE
Adenoma HepáticoNeoplasia
hepatocelular benigna
Afecta a mujeres en edad fértil
Relacionado con uso de
anticonceptivos orales
Tumores bien delimitados, no encapsulados
Aspecto pálido, pardo-
amarillento o con tintes
biliares
Tamaños de hasta 30cm
El examen histológico de los adenomas hepáticos muestra sabanas y cordones de células, que pueden recordar a los hepatocitos normales o presentar una mínima variabilidad del tamaño celular y nuclear. No se reconocen espacios portales, en lugar de estos, se observan arterias y venas de drenaje prominentes a lo largo de toda la lesión
Importancia de los Adenomas Hepáticos
Manifestaciones de masas intrahepaticas
• Pueden ser confundidas con CHC de mal pronostico
Adenomas Subcapsulares pueden romperse
• En embarazo por estimulación estrógena, ocasionar hemorragias intrabdominal con riesgo viral
Es raro que se malignicen
• Si poseen mutaciones de la β-caretina tienen un riesgo de evolución a CHC.
Inactivación de alelos
Mutaciones somáticas (90%)
Mutaciones en líneas germinales (10%)
Gen HNF1A, factor de transcripción de
hepatocitos
CYP1B1 codifica el citocromo p-450
Riesgo de malignización bajo
Mutaciones de β-caretina
Mutaciones activadoras de β-
caretina
Alto riesgo de malignización
Mas frecuentes en hombres
Esteroides anabolizantes,
HGNA
Proteínas Reactantes
Adenomas inflamatorios
Aumento de expresión de proteínas reactantes de
fase aguda
Amiloide A séricoProteína C Reactiva
10% tiene mutaciones de β-caretina y pueden
malignizarse
Mas en mujeres, asociado a obesidad e hígado graso
LESIONES PRECURSORAS DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR
Hepatopatía Crónica
Cambios celulares
Lesiones nodulares
Transformación maligna
» Son raras las vías de malignidad hepatocelular
» Enfermedades como hepatitis vírica crónica, hepatopatía alcohólica
» Enfermedades metabólicas como la deficiencia de AAT, Hemocromatosis hereditaria
» Enfermedades en estadios avanzados, con cirrosis establecida
Displasia CelularCambio de Células Grandes
Hepatocitos dispersos
Localización periportal, o periseptal
Tamaño mayor a hepatocitos normales
Morfológicamente atípicos, marcadores de cambios celulares en lesiones crónicas
Cambio de Células Pequeñas
Hepatocitos mas pequeños de lo normal
Núcleos de tamaño normal, frecuentemente hipercríticosEn cualquier área del lobulillo
hepáticoForman cúmulos vagamente nodulares,
considerada displasia PRE-MALIGNA
Nódulos Displásicos• Representen la principal vía de
desarrollo de CHC en la hepatopatía crónica• los nódulos displásicos se
distinguen por su mayor tamaño• La mayoría de los nódulos cirrótico
tienen tamaños entre 0.3 y 1-2cm• Crecimientos neoplásicos que
afectan a muchos lobulillos hepáticos adyacentes• Tienen un riesgo elevado de
transformación maligna
Carcinomas HepatocelularesA escala mundial, el CHC representa aproximadamente el 5.4% de todos los canceres, pero su incidencia es muy variable según regiones en el mundo.
Asia•VHB•Aflatoxinas•20-40 años•Sin asociación a cirrosis
África subsahariana
•VHB•Aflatoxinas•20-40 años•Sin asociación a cirrosis
Occidente
•VHC•Cirrosis•>60 años
MorfologíaMacroscópicamente, el CHC puede aparecer como:
»Tumor Unifocal (generalmente masivo)
»Tumor Multifocal (constituido por nódulos de tamaño variable)
»Tumor Infiltrante difuso (es extenso y en ocasiones afecta a todo el hígado, suele confundirse con cirrosis de base)
Microscópicamente:
» Aspecto variable con lesiones bien definidas o tumores poco diferenciados
» Variantes mas diferenciadas pueden tener glóbulos de bilis en citoplasma y pseudocanaliculos entre células
» Inclusiones hialinas acidofilas (como cuerpos de Mallory-Denk)
» Escaso estroma (tumores blandos)
Carcinoma fibrolaminarVariante clínico -
patológica
Jóvenes entre 20-40
años
No esta asociado a factores de
riesgo comunes
Igual incidencia entre ambos
sexos
Manifestaciones clínicasHepatomegalia Ascitis
Fiebre Dolor
Marcadores serológicos para detectar CHC
El más empleado de ellos es la concentración sérica de la α-PROTEÍNA, pero únicamente aumenta en tumores muy avanzados y solo en el 50% de los casos
Por esas razones se considera mejor el cribado radiológico de los pacientes cirróticos casa 6 meses para tratar de identificar nódulos displásicos o pequeños CHC en estadios precoces
FACTORES DE RIESGO
Obesidad
Sexo Raza/Etnia
Hepatitis Virales
Cirrosis Alcoholismo
Esteroides Anabólicos
ArsénicoSustancias
Toxicas (Cloruro de vinilo, dióxido
de torio)
Parasitosis
CLASIFICACIÓN DE LAS ETAPAS DEL CÁNCER DE HÍGADO
Sistema TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC)
»La letra T Describe el número y el tamaño del tumor(s) primario, medido en centímetros (cm), y si el cáncer ha crecido hacia los vasos sanguíneos u órganos adyacentes.
»La letra N Describe la extensión de la propagación a los ganglios (nódulos) linfáticos regionales.
»La letra M Indica si el cáncer ha hecho metástasis (se ha propagado) a partes distantes del cuerpo.
» Los números del 0 al 4
Indican la gravedad en orden ascendente.
» La letra X Significa que “no puede ser evaluado” debido a que la información no está disponible.
Grupos T
No se puede evaluar el tumor
primario
TX
Sin evidencia de tumor primario
T0
Un solo tumor que no ha crecido hasta vasos sanguíneos
T1
Un solo tumor que ha crecido hacia
los vasos sanguíneos
Mas de un tumor (menos de 5cm)
T2
Mas de un tumor, al menos uno de 5cm
T3a
Por lo menos un tumor, crecido
hacia una rama de un vaso sanguíneo
grande
T3b
Tumor (cualquier tamaño) que ha invadido órgano
adyacente, o peritoneo visceral
T4
Grupos NNX
• No se pueden evaluar ganglios linfáticos
N0• Cáncer no se propago a ganglios linfáticos regionales
N1• Cáncer se propago a ganglios linfáticos regionales
Grupos M
M0Sin metástasis a
ganglios linfáticos u otros órganos
distantes
M1Hay metástasis a ganglios linfáticos u otros órganos
distantes
Agrupación por etapas Etapa
1T1, N0, M0
Un solo tumor, de cualquier tamaño
No se ha propagado ni crecido hacia
vasos sanguíneos
Etapa 2
T2, N0, M0
Un solo tumor de cualquier tamaño que ha crecido a
vasos sanguineosVarios tumores
menores a 5cm, sin propagarse a GL cercanos ni sitios
distantes
Etapa 3a
T3a, N0, M0
Mas de un tumor (al menos uno de 5cm)
No se ha propagado a GL cercanos ni sitios distantes
Etapa 3b
T3b, No, M0
Por lo menos un tumor esta invadiendo una
rama principal de una vaso sanguíneo
Cancer no se ha propagado a GL
cercanos ni sitios distantes
Etapa 3c
T4, N0, M0
Tumor crece hacia un órgano adyacente (a
parte de vesícula biliar)
Tumor ha crecido hacia el peritoneo visceral
No se ha propagado a GL cercanos ni áreas
distantes
Etapa 4a
Cualquier T, N1, M0
Tumores de cualquier tamaño y numero que pudieron crecer hacia vasos sanguíneos u órganos cercanos
Se ha propagado a GL cercanos
NO se ha propagado a áreas distantes
Etapa 4b
Cualquier T, cualquier N,
M1Cáncer se ha propagado a otras partes del cuerpoTumores de cualquier tamaño y numeroGanglios
adyacentes puedes estar
afectados o no
Otros sistemas de clasificación del cáncer de hígado
Aunque el sistema TNM define la extensión del cáncer de hígado con cierto detalle, no toma en consideración la función hepática. Se han desarrollado otros sistemas de clasificación que incluyen ambos factores:
»El sistema “Barcelona-Clinic Liver Cancer” (BCLC). »El Sistema “Cancer of the Liver Italian Program” (CLIP). »El sistema Okuda.
Puntuación “Child-Pugh” (sistema de clasificación de la cirrosis)
La puntuación “Child-Pugh” es una medida de la función hepática, especialmente en personas con cirrosis. Muchas personas con cáncer de hígado también tienen cirrosis, y para poder tratar el cáncer, los médicos necesitan saber cuán bien funciona el hígado
Bilirrubina Albumina
Tiempo de Protrombi
naPresencia de Ascitis
Afectación de
funciones cerebrale
s
TRATAMIENTO
»Localizado Significa que el cáncer sigue confinado en el hígado, e incluye cánceres en etapa I, II y algunos en etapa III. Esto incluye a una amplia variedad de cánceres, algunos de los cuales son más fáciles de tratar que otros. »Regional Significa que el cáncer ha crecido hacia los órganos adyacentes o se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos, e incluye los cánceres en etapas IIIC e IVA. »Distante Significa que el cáncer se ha propagado a órganos o tejidos distantes, y es lo mismo que etapa IVB.
Tasas de supervivencia
EtapaTasa relativa de
supervivencia a 5 años
Localizada 28%
Regional 7%
Distante 2%
»Para todas las etapas combinadas, la tasa relativa de supervivencia a 5 años para el cáncer de hígado es de aproximadamente 15%.
»Parte de la razón para esta tasa de supervivencia baja consiste en que la mayoría de los pacientes con cáncer de hígado también tienen otros problemas del hígado, como cirrosis, la cual por sí sola puede ser fatal
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