Intoxicações por abuso de drogas

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INTOXICAÇÕES AGUDAS INTOXICAÇÕES AGUDAS

POR ABUSO DE DROGASPOR ABUSO DE DROGAS

CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAÇÕES DE SÃO PAULOCENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAÇÕES DE SÃO PAULO

smscci@prefeitura.sp.gov.brsmscci@prefeitura.sp.gov.br

Roberto Moacyr Ribeiro RodriguesRoberto Moacyr Ribeiro RodriguesMédico do CCI/SPMédico do CCI/SP

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Terapêutica das intoxicações por Terapêutica das intoxicações por abuso de drogasabuso de drogas

Análise resumida dos principais Análise resumida dos principais fatores envolvidosfatores envolvidos

OBJETIVOOBJETIVO

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Conceitos básicos Conceitos básicos

Drogas mais comuns em nosso meio e Drogas mais comuns em nosso meio e sua epidemiologiasua epidemiologia

Mecanismo de ação das drogas e seus Mecanismo de ação das drogas e seus efeitos no organismoefeitos no organismo

Métodos diagnósticos e terapêuticos Métodos diagnósticos e terapêuticos disponíveisdisponíveis

CONTEÚDOCONTEÚDO

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DROGADROGAOrigem incerta:Origem incerta: holandês antigo “holandês antigo “droog vatedroog vate” = folha seca” = folha seca ou persa “ou persa “droadroa” = aroma” = aroma ((Dicionário LarousseDicionário Larousse))

Quase todos os antigos medicamentos eram feitos à base Quase todos os antigos medicamentos eram feitos à base

de vegetaisde vegetais

Definição toxicológicaDefinição toxicológica

““Qualquer substância capaz de modificar a função Qualquer substância capaz de modificar a função dos organismos dos organismos vivosvivos, resultando em mudanças , resultando em mudanças

fisiológicas ou de comportamentofisiológicas ou de comportamento”.”.

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MEDICAMENTOMEDICAMENTO

Origem grega : droga, medicamentoOrigem grega : droga, medicamento

FÁRMACOFÁRMACO

““Qualquer substância ou associação de Qualquer substância ou associação de substâncias contida em um produto farmacêutico, substâncias contida em um produto farmacêutico,

empregada para modificar ou explorar sistemas empregada para modificar ou explorar sistemas fisiológicos ou estados patológicos em benefício fisiológicos ou estados patológicos em benefício

do ser a que se administra” (OMS)do ser a que se administra” (OMS)

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DROGAS DE ABUSODROGAS DE ABUSO

substâncias capazes substâncias capazes

de causar dependênciade causar dependência

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FARMACODEPENDÊNCIAFARMACODEPENDÊNCIA

““Estado psíquico e, às vezes, físico devidoEstado psíquico e, às vezes, físico devido àà ação recíprocaação recíproca entre umentre um organismo vivo e um organismo vivo e um fármacofármaco, caracterizada por modificações de , caracterizada por modificações de comportamento e outras reações associadas a comportamento e outras reações associadas a umum impulso irreprimível de utilizar a substânciaimpulso irreprimível de utilizar a substância de forma contínua ou periódica, a fim dede forma contínua ou periódica, a fim de experimentar seus efeitos psíquicos experimentar seus efeitos psíquicos ou deou de evitar evitar o mal-estar produzido pela sua privaçãoo mal-estar produzido pela sua privação”.”.

OMSOMS

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DROGASDROGAS

CONTEXTOCONTEXTO SÓCIO-CULTURALSÓCIO-CULTURAL

INDIVÍDUOINDIVÍDUO

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SÍNDROME DE ABSTINÊNCIASÍNDROME DE ABSTINÊNCIA

OVERDOSEOVERDOSE

Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da falta de uma determinada droga em um usuário falta de uma determinada droga em um usuário dependente. dependente. Pode colocar em risco a vida da pessoa.Pode colocar em risco a vida da pessoa.

Termo da língua inglesa que denomina a Termo da língua inglesa que denomina a exposição do organismo a altas doses de uma exposição do organismo a altas doses de uma substância química qualquer.substância química qualquer.

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CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

ASPECTO LEGALASPECTO LEGAL

POTENCIAL DE USO NOCIVOPOTENCIAL DE USO NOCIVO

EFEITOS SOBRE O SNCEFEITOS SOBRE O SNC

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ASPECTO LEGALASPECTO LEGAL Lícitas: fumo, bebidas alcoólicas, etc.Lícitas: fumo, bebidas alcoólicas, etc.

Ilícitas: maconha, cocaína, etcIlícitas: maconha, cocaína, etc..

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No Império russo do séc. XVIII,No Império russo do séc. XVIII,

o uso do café era punidoo uso do café era punido

com a mutilação das orelhas !com a mutilação das orelhas !

Classificação legal mais impregnada de Classificação legal mais impregnada de valores culturais do que científicos valores culturais do que científicos

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Federal Drug Enforcement Administration (DEA)Federal Drug Enforcement Administration (DEA)

ClasseClasse SubstânciasSubstâncias

CLASSE ICLASSE I: Nenhuma utilidade clínica: Nenhuma utilidade clínicaAlto potencial de abuso e dependênciaAlto potencial de abuso e dependência

HeroínaHeroínaAlucinógenos (LSD, mescalina)Alucinógenos (LSD, mescalina)MaconhaMaconha

CLASSE IICLASSE II: Baixa utilidade clínica: Baixa utilidade clínicaAlto potencial de abuso e dependênciaAlto potencial de abuso e dependência

Ópio ou morfinaÓpio ou morfinaCodeínaCodeínaOpiáceos sintéticosOpiáceos sintéticosBarbitúricosBarbitúricosAnfetaminas & derivadosAnfetaminas & derivadosCocaínaCocaínaFenciclidina (PCP)Fenciclidina (PCP)

CLASSE IIICLASSE III: Alguma utilidade clínica : Alguma utilidade clínica Potencial moderado de abuso e dependência Potencial moderado de abuso e dependência

Paracetamol e codeína combinadaParacetamol e codeína combinadaEsteróides anabolizantes Esteróides anabolizantes

CLASSE IVCLASSE IV: Grande utilidade clínica : Grande utilidade clínica Potencial baixo de abuso e dependênciaPotencial baixo de abuso e dependência

BenzodiazepínicosBenzodiazepínicosFenobarbitalFenobarbital

CLASSE VCLASSE V: Grande utilidade clínica : Grande utilidade clínica Potencial muito baixo de abuso e dependência Potencial muito baixo de abuso e dependência

Misturas de narcóticos e atropinaMisturas de narcóticos e atropinaMisturas diluídas de codeínaMisturas diluídas de codeína

POTENCIAL DE USO NOCIVOPOTENCIAL DE USO NOCIVO

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AÇÃO SOBRE O SNCAÇÃO SOBRE O SNC

Três grupos, segundo a atividade exercida Três grupos, segundo a atividade exercida sobre o Sistema Nervoso Central (SNC):sobre o Sistema Nervoso Central (SNC):

1) Depressores do SNC1) Depressores do SNC

2) Estimulantes do SNC2) Estimulantes do SNC

3) Perturbadores do SNC3) Perturbadores do SNC

Adaptado de L. Chaloult, 1971Adaptado de L. Chaloult, 1971

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AÇÃO SOBRE O SNCAÇÃO SOBRE O SNC

Depressores da Atividade do SNC:Depressores da Atividade do SNC:

• ÁlcoolÁlcool

• Hipnóticos: barbitúricos e alguns benzodiazepínicosHipnóticos: barbitúricos e alguns benzodiazepínicos

• Ansiolíticos: As principais drogas pertencentes a Ansiolíticos: As principais drogas pertencentes a essa classe são os benzodiazepínicos. essa classe são os benzodiazepínicos.

• Opiáceos e opióides: morfina, heróina, codeína, Opiáceos e opióides: morfina, heróina, codeína, meperidina, etcmeperidina, etc

• Inalantes ou solventes: colas, tintas, removedores, Inalantes ou solventes: colas, tintas, removedores, etcetc

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AÇÃO SOBRE O SNCAÇÃO SOBRE O SNC

Estimulantes da Atividade do SNCEstimulantes da Atividade do SNCa)a) Anfetaminas e análogos: anorexígenos, metamfetaminaAnfetaminas e análogos: anorexígenos, metamfetaminab)b) CocaínaCocaína

Perturbadores da Atividade do SNCPerturbadores da Atividade do SNCa)a) De origem vegetal:De origem vegetal:

• Mescalina (cacto mexicano)Mescalina (cacto mexicano)• THC (maconha)THC (maconha)• Psilocibina (certos cogumelos)Psilocibina (certos cogumelos)• Lírio (trombeteira, zabumba ou saia branca)Lírio (trombeteira, zabumba ou saia branca)

b)b) De origem sintéticaDe origem sintética• LSD-25LSD-25• EcstasyEcstasy• KetaminaKetamina• Anticolinérgicos (Artane®, Bentyl®), fenilciclidinaAnticolinérgicos (Artane®, Bentyl®), fenilciclidina

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ESTATÍSTICAESTATÍSTICA

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Estimativa mundial 2001-2003Estimativa mundial 2001-2003

UNODC, Annual Reports Questionnaire data, National Reports, UNODC estimates.

TODAS AS TODAS AS DROGASDROGAS MaconhaMaconha

Estimulantes do tipo Estimulantes do tipo anfetaminaanfetamina CocaínaCocaína

OpiáceosOpiáceos

USUÁRIOSUSUÁRIOSILÍCITASILÍCITAS

anfetaminasanfetaminas ecstasyecstasy todostodos heroínaheroína

em em milhõesmilhões 185185 146,2146,2 29,629,6 8,38,3 13,313,3 15,215,2 9,29,2

em % da em % da populaçãopopulação 3,03,0 2,32,3 0,50,5 0,10,1 0,20,2 0,20,2 0,20,2

em % da em % da população população

de de

15-64 anos15-64 anos

4,74,7 3,73,7 0,70,7 0,20,2 0,30,3 0,40,4 0,20,2

Prevalência anual Prevalência anual == número de pessoas que consumiu uma droga ilícita pelo número de pessoas que consumiu uma droga ilícita pelo menos uma vez nos 12 meses que precederam o inquéritomenos uma vez nos 12 meses que precederam o inquérito

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42,6%

17,5% 16,5%

5,0% 4,0%2,2%

1,5%0,7% 0,6% 0,4%

3,9%5,0%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

Intoxicações humanasIntoxicações humanas CCISP - 2002 CCISP - 2002 (n = 10197)(n = 10197)

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6,0%

0,3% 1,0% 2,0%

6,0%

16,0%

4,0%

44,0%

0,2%

4,0%2,0%

4,0%

1,0%

10,0%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

Intoxicações humanasIntoxicações humanasCCISP CCISP – 2003 – 2003 (n = 9924)(n = 9924)

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Motivo de uso de drogas de abuso - 2003 (n=436)CCISP

Uso abusivo - 66,3%

Acidente individual - 5,3%

Acidente coletivo - 0,5%

Abstinência - 0,2%

Tentativa de suicídio - 11,7%

Violência / homicídio - 1,4%

Uso indevido - 0,2%

Outras - 1,4%

Ignorada - 12,8%

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Intoxicações por drogas de abuso por sexoCCISP - 2003 (n = 9924)

masculino62%

feminino22%

ignorado16%

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0,72%0,72%

4,35%3,99%

14,86%

6,16%

27,90%

10,87%

15,94%

3,26%

5,07%

2,17% 1,81%0,36%

1,09%0,00%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

Intoxicações por drogas de abusoFaixa Etária x Sexo - 2002 (n=276) - uso abusivo

Masculino

Feminino

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0,28%

0,28%0,00%

0,28%

4,56%

2,85%

10,83%

7,12%

32,19%

9,40%

12,54%

5,41%

6,55%

1,42%

2,85%

0,28%0,00%

0,28%0,28%0,00%

1,42%0,28%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

Intoxicações por drogas de abuso Faixa Etária x Sexo - 2003 (n=351) - uso abusivo

masculino

feminino

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10,4%

0,0% 0,5% 0,9%

2,8%

10,0%

2,4%

7,1%

0,0%0,9%

10,0%

3,3%

6,2%

21,3%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

Intoxicações animais Intoxicações animais CCISP - 2003 CCISP - 2003 (n = 211)(n = 211)

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Algumas consideraçõesAlgumas considerações Predomínio das intoxicações por medicamentos, praguicidas e Predomínio das intoxicações por medicamentos, praguicidas e

saneantes: saneantes: drogas de abuso ficam entorno de 4% do total de drogas de abuso ficam entorno de 4% do total de

casoscasos

Predomínio marcante em pacientes do sexo masculino (> 50% Predomínio marcante em pacientes do sexo masculino (> 50%

dos casos notificados), na faixa de 15-39 anos de idadedos casos notificados), na faixa de 15-39 anos de idade

Aumento notável da notificação e atendimento das Aumento notável da notificação e atendimento das club drugsclub drugs, ,

especialmente especialmente ecstasyecstasy

O álcool continua sendo o mais utilizado, seguido por cocaína e O álcool continua sendo o mais utilizado, seguido por cocaína e

derivados e canabinóidesderivados e canabinóides

Enorme sub-notificação Enorme sub-notificação

Falta de comprovação laboratorial de casosFalta de comprovação laboratorial de casos

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CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

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EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

Geral:Geral: paciente de aparência desleixada, respiração espontânea superficial paciente de aparência desleixada, respiração espontânea superficial

Neurológico:Neurológico: movimenta os quatro membros, responde somente a movimenta os quatro membros, responde somente a

estímulos dolorososestímulos dolorosos

Sinais vitais:Sinais vitais: P= 56; FResp.= 6; IRP Part.=110/70 mmHg; Temp.= 35.5 P= 56; FResp.= 6; IRP Part.=110/70 mmHg; Temp.= 35.5°C°C

Cabeça e pescoço:Cabeça e pescoço: sem traumatismos, nuca sem rigidez sem traumatismos, nuca sem rigidez

Pupilas:Pupilas: puntiformes (1 mm) puntiformes (1 mm)

Nariz e boca:Nariz e boca: sem sangramentos ou corpos estranhos sem sangramentos ou corpos estranhos

Pulmões:Pulmões: ausculta limpa ausculta limpa

Coração:Coração: rcr2t, sem sopros rcr2t, sem sopros

Pele:Pele: quente, seca, com sinais de picadas de agulha no braço esquerdo. quente, seca, com sinais de picadas de agulha no braço esquerdo.

M., sexo masculino, de aproximadamente 25 anos, é encontrado desmaiado pela equipe de resgate que foi chamada à um Clube noturno e levado ao setor de Emergência Hospitalar. Um acesso venoso com uma solução salina isotônica e uma máscara de O2 já haviam sido estabelecidos previamente.

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1) Quais as hipóteses diagnósticas? 1) Quais as hipóteses diagnósticas?

2) Quais medidas iniciais devem ser tomadas e que 2) Quais medidas iniciais devem ser tomadas e que exames devem ser solicitados?exames devem ser solicitados?

3) Que drogas deveriam ser administradas ao paciente?3) Que drogas deveriam ser administradas ao paciente?

4) É indicada a administração de flumazenil na 4) É indicada a administração de flumazenil na suspeita de um coma por abuso de drogas?suspeita de um coma por abuso de drogas?

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ESTIMULANTESESTIMULANTESCocaína, anfetaminas e análogosCocaína, anfetaminas e análogos

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COCAÍNACOCAÍNA alcalóidealcalóide de sabor amargo de sabor amargo com propriedades anestésicas e vasoconstritoras com propriedades anestésicas e vasoconstritoras extraído das folhas da extraído das folhas da Erithroxylon cocaErithroxylon coca (nativa da América do Sul), (nativa da América do Sul),

conhecida como conhecida como cocacoca ou ou epaduepadu (pelos índios brasileiros) (pelos índios brasileiros) nome químico: benzoilmetilecgoninanome químico: benzoilmetilecgonina

www.erowid.org www.antidrogas.com.br

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CURIOSIDADESCURIOSIDADES Ingrediente ativo isolado  por  Albert Niemann, em 1860Ingrediente ativo isolado  por  Albert Niemann, em 1860

Do final do séc. XIX ao início do séc. XX, a cocaína era Do final do séc. XIX ao início do séc. XX, a cocaína era muito vendida na forma de pó, vinhos, cigarros, tabletes muito vendida na forma de pó, vinhos, cigarros, tabletes (99,9% de pureza)(99,9% de pureza)

– usada como tônico e para  curar  de dor de dentes a depressãousada como tônico e para  curar  de dor de dentes a depressão

– receitada medicamente para pacientes terminais de câncer : receitada medicamente para pacientes terminais de câncer : “coquetel de Brompton”, constituído de uma mistura  de cocaína, “coquetel de Brompton”, constituído de uma mistura  de cocaína, heroína e álcoolheroína e álcool

Hoje tem muitos adulterantes e estHoje tem muitos adulterantes e estáá proibida tanto para proibida tanto para uso médico como recreativo, desde 1914 nos EUAuso médico como recreativo, desde 1914 nos EUA

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PADRÕES DE USOPADRÕES DE USO Folhas de cocaFolhas de coca:: mascadas junto com substância alcalinizante ou mascadas junto com substância alcalinizante ou

sob forma de chá (forma tradicional nos países Andinos)sob forma de chá (forma tradicional nos países Andinos)Concentração: 0,5 a 1,5 %Concentração: 0,5 a 1,5 %

Cloridrato de cocaína:Cloridrato de cocaína: pó fino e branco; pode ser utilizado por via pó fino e branco; pode ser utilizado por via venosa ou aspirado (via nasal). Concentração: 15 a 75 % venosa ou aspirado (via nasal). Concentração: 15 a 75 %

Crack:Crack: em forma em pedra, volatiliza quando aquecida; fumada em em forma em pedra, volatiliza quando aquecida; fumada em cachimbos rudimentares contendo de 50 a 150 mg da drogacachimbos rudimentares contendo de 50 a 150 mg da drogaConcentração: 40 a 70% Concentração: 40 a 70%

Merla:Merla: pasta da cocaína; também pode ser fumada pasta da cocaína; também pode ser fumada Concentração: 40 a 71 %Concentração: 40 a 71 %

Bazuko:Bazuko: pasta obtida das primeiras fases de separação da cocaína das pasta obtida das primeiras fases de separação da cocaína das folhas da planta quando estas são tratadas com álcalis, solventes folhas da planta quando estas são tratadas com álcalis, solventes orgânicos (querosene ou gasolina) e ácido sulfúrico; contém muitas orgânicos (querosene ou gasolina) e ácido sulfúrico; contém muitas impurezas tóxicas e é fumada em cigarros (basukos) impurezas tóxicas e é fumada em cigarros (basukos) Concentração:Concentração: 40 a 90% 40 a 90%

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Cloridrato de CocaínaCloridrato de Cocaína

"pó", "farinha", "neve“, "branquinha"

CNN WWW.diganaoasdrogas.com.br CNN

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CrackCrackpedras e dispositivos para usopedras e dispositivos para uso

www.kittyville.com www.ukcia.org www.bbc.co.uk w.freemedia.org

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INTOXICAÇÕES POR DROGAS DE ABUSO 2002 (N=738)CCISP

nicotina e derivados0,68%

princípio ativo n.e.0,14%

Outros26,96%

canabinóides5,28%

opióides e derivados0,14%

solvente0,14%

drogas de abuso não identificadas

2,85%ansiolítico / hipnótico0,27%

alucinógeno0,14%

cocaína e derivados

25,20%

anfetamina e derivados

0,95%

bebida alcoólica64,23%

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INTOXICAÇÕES POR DROGAS DE ABUSO 2003 (N=815)CCISP

Outros28,9%

cocaína e derivados

26,4%

anfetamina e derivados

1,6%

nicotina e derivados0,8%

bebida alcoólica60,6%

drogas de abuso não identificadas

3,1%

benzodiazepínico n.e. 0,6%

solventes 2,0%

canabinóides4,6%

alucinógenos0,1%

alcalóides xantínicos0,1%

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COCAÍNA: toxicidadeCOCAÍNA: toxicidade Doses tóxicas são muito variáveisDoses tóxicas são muito variáveis Dependem principalmente:Dependem principalmente:

tolerância individualtolerância individual via de administração (aspirada, fumada, injetada, via de administração (aspirada, fumada, injetada, bodybody

packers, body stufferspackers, body stuffers))

uso concomitante de outros fármacos: interações com uso concomitante de outros fármacos: interações com

álcool (cocaetileno), heroína (álcool (cocaetileno), heroína (speed ballspeed ball) e outros agentes ) e outros agentes

(inibidores da acetilcolina)(inibidores da acetilcolina) Doses letais podem variar de 20 mg IV até doses de 1400 mg VODoses letais podem variar de 20 mg IV até doses de 1400 mg VO

Uma “carreira” tem entre 30 a 40 mgUma “carreira” tem entre 30 a 40 mg

Um “papelote” de pedra entre 100 e 150 mgUm “papelote” de pedra entre 100 e 150 mg

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COCAÍNACOCAÍNA

Bem absorvida por todas as viasBem absorvida por todas as vias

Meia-vida: 30-60 minutosMeia-vida: 30-60 minutos

Biotransformada no fígado e pelas esterases Biotransformada no fígado e pelas esterases plasmáticasplasmáticas

Excretada na urina sob forma de 4 subprodutos Excretada na urina sob forma de 4 subprodutos identificáveis: ecgonina, ecgonina-metilester (sem identificáveis: ecgonina, ecgonina-metilester (sem atividade vaso-constritora), norcaina (potente atividade vaso-constritora), norcaina (potente vasoconstritor) e o principal metabólito, vasoconstritor) e o principal metabólito, benzoilecgonina (detectável até 30 dias)benzoilecgonina (detectável até 30 dias)

Absorção, distribuição, biotransformação e excreçãoAbsorção, distribuição, biotransformação e excreção

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5

60

1

20

0,1 5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

INÍCIO DA AÇÃO EMMINUTOS

5 1 0,1

DURAÇÃO DA AÇÃO EMMINUTOS

60 20 5

NASAL VENOSA FUMADA

Início e duração da açãoInício e duração da açãoconforme a via de administraçãoconforme a via de administração

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COCAÍNA: mecanismo de ação COCAÍNA: mecanismo de ação complexocomplexo

Inibição da recaptura e aumento da liberação de Inibição da recaptura e aumento da liberação de catecolaminas no SNC e periféricocatecolaminas no SNC e periférico

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Bloqueio dos canais de sódio:Bloqueio dos canais de sódio:

Anestesia das membranas axonaisAnestesia das membranas axonais

VasoconstriçãoVasoconstrição

Ação Ação quinidina-likequinidina-like no coração, em altas no coração, em altas doses doses

alargamento do QRSalargamento do QRS prolongamento do QTprolongamento do QT bradicardia e hipotensãobradicardia e hipotensão

Ação sinérgica Ação sinérgica + + = efeitos cardiotóxicos = efeitos cardiotóxicos

COCAÍNA: mecanismo de ação COCAÍNA: mecanismo de ação complexocomplexo

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COCAÍNA - Outros mecanismos de açãoCOCAÍNA - Outros mecanismos de ação

Aumento de aminoácidos excitatórios do SNC - Aumento de aminoácidos excitatórios do SNC - aspartato e glutamatoaspartato e glutamato hiperatividade do SNChiperatividade do SNC

patologias patologias cardiovascularescardiovasculares

Aumento da produção de endotelina e diminuição Aumento da produção de endotelina e diminuição da produção de óxido nítricoda produção de óxido nítrico vasoconstrição vasoconstrição

Uso crônicoUso crônico microfibrose miocárdica e miocarditemicrofibrose miocárdica e miocardite

reações distônicas reações distônicas

acatisia acatisia

pseudo-parkinsonismopseudo-parkinsonismo

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COCAÍNA: Mecanismo de açãoCOCAÍNA: Mecanismo de ação

Alfa adrenérgicosAlfa adrenérgicos Beta 1 adrenérgicos Beta 1 adrenérgicos Beta 2 adrenérgicosBeta 2 adrenérgicos

VasoespasmoVasoespasmoHipertensãoHipertensão

HipotensãoHipotensãoVasoespasmoVasoespasmo

HipertensãoHipertensãoTaquicardia Taquicardia ventricularventricular VasodilataçãoVasodilatação

FibrilaFibrilaçãoção Ventricular Ventricular

Aumento da dopamina Aumento da dopamina agitação psico-motora agitação psico-motora

Aumento da serotonina Aumento da serotonina alucinações, anorexia e hipertermiaalucinações, anorexia e hipertermia

ACÚMULO DE CATECOLAMINAS (dopamina, norepinefrina, ACÚMULO DE CATECOLAMINAS (dopamina, norepinefrina, epinefrina e serotonina) epinefrina e serotonina) nas terminações sinápticas pós-nas terminações sinápticas pós-ganglionaresganglionares

AUMENTO DO ESTÍMULO DOS RECEPTORES AUMENTO DO ESTÍMULO DOS RECEPTORES α, βα, β11 e β e β22

adrenérgicosadrenérgicos

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HIPERATIVIDADE DO SISTEMA HIPERATIVIDADE DO SISTEMA NERVOSO CENTRALNERVOSO CENTRAL

AUMENTO DO AUMENTO DO FIRINGFIRINGNEURONALNEURONAL

BLOQUEIO DA RECAPTURABLOQUEIO DA RECAPTURA

RESPOSTA EXAGERADA DO RESPOSTA EXAGERADA DO SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICOSISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO

HIPERTERMIAHIPERTERMIATREMORESTREMORES

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕESCARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES

MODELO DA TOXICIDADE DA COCAÍNAMODELO DA TOXICIDADE DA COCAÍNAGOLDFRANK AND HOFFMANGOLDFRANK AND HOFFMAN

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COCAÍNA: intoxicação aguda (Gay)COCAÍNA: intoxicação aguda (Gay)

1.1. Estimulação inicialEstimulação inicial

2.2. Estimulação avançadaEstimulação avançada

3.3. DepressãoDepressão

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COCAÍNACOCAÍNAQuadro clínico: 3 FasesQuadro clínico: 3 Fases

1. Estimulação inicial1. Estimulação inicial

Midríase, cefaléia, náuseas, vômitosMidríase, cefaléia, náuseas, vômitos

Vertigem, tremores não intencionais (face, dedos), tiquesVertigem, tremores não intencionais (face, dedos), tiques

Palidez, diaforesePalidez, diaforese

Bradicardia transitória, hipertensão arterial, taquicardia, dor Bradicardia transitória, hipertensão arterial, taquicardia, dor torácicatorácica

HipertermiaHipertermia

Euforia, agitação, apreensão, instabilidade emocional, Euforia, agitação, apreensão, instabilidade emocional, inquietude, pseudo-alucinaçõesinquietude, pseudo-alucinações

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2. Estimulação avançada2. Estimulação avançada

Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias ventriculares Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias ventriculares e, e, ààs vezes, hipotensão arterials vezes, hipotensão arterial

Encefalopatia maligna, convulsões, Encefalopatia maligna, convulsões, estatus epileticusestatus epileticus

Dor abdominalDor abdominal

Taquipneia, dispnéiaTaquipneia, dispnéia

Pode ocorrer hipertermiaPode ocorrer hipertermia

COCAÍNACOCAÍNAQuadro clínico: 3 FasesQuadro clínico: 3 Fases

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3. Depressão3. Depressão Coma arreflexivo, arresponsivoComa arreflexivo, arresponsivo

Midríase fixaMidríase fixa

Paralisia flácidaParalisia flácida

Instabilidade hemodinâmicaInstabilidade hemodinâmica

Insuficiência renal (vasculite, Insuficiência renal (vasculite, necrose tubular aguda por necrose tubular aguda por rabdomiólise)rabdomiólise)

Fibrilação ventricular ou assistoliaFibrilação ventricular ou assistolia

Insuficiência respiratória, edema agudo pulmonarInsuficiência respiratória, edema agudo pulmonar

Cianose, respiração agônica, parada cardio-respiratóriaCianose, respiração agônica, parada cardio-respiratória

COCAÍNACOCAÍNAQuadro clínico: 3 FasesQuadro clínico: 3 Fases

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Aborto espontâneoAborto espontâneo

Placenta préviaPlacenta prévia

Retardo do crescimento intra-uterinoRetardo do crescimento intra-uterino

Recém-nascidos:Recém-nascidos: irritabilidadeirritabilidade tremorestremores distoniadistonia hiperreflexiahiperreflexia

COCAÍNA: gestação e neonatosCOCAÍNA: gestação e neonatos

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COCAÍNA: gestação e neonatosCOCAÍNA: gestação e neonatos

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COCAÍNA: diagnóstico clínicoCOCAÍNA: diagnóstico clínico

Paciente Paciente adulto jovemadulto jovem que desenvolve que desenvolve síndromesíndrome

adrenérgica de curta duraçãoadrenérgica de curta duração

Agitação psicomotoraAgitação psicomotora

Movimentos estereotipadosMovimentos estereotipados

Dor torácicaDor torácica

Lesões de mucosa e de septo nasalLesões de mucosa e de septo nasal

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1.1. O que foi usado ? (questione)O que foi usado ? (questione)

2.2. Por que via e por quanto tempo ?Por que via e por quanto tempo ?

3.3. Qual a quantidade e há quanto tempo ?Qual a quantidade e há quanto tempo ?

4.4. Quanto tempo após o uso iniciaram os sintomas ?Quanto tempo após o uso iniciaram os sintomas ?

5.5. Há evidências de uma síndrome de abstinência ? Há evidências de uma síndrome de abstinência ?

6.6. A paciente está grávida ?A paciente está grávida ?

7.7. Tem dor torácica ou abdominal ?Tem dor torácica ou abdominal ?

8.8. Utilizou bebida alcoólica ?Utilizou bebida alcoólica ?

9.9. Houve associação com medicamentos ?Houve associação com medicamentos ?

10.10. É freqüente o uso de adulterantes que podem, por si só, causar É freqüente o uso de adulterantes que podem, por si só, causar

reações pulmonares e sistêmicas?reações pulmonares e sistêmicas?

COCAÍNACOCAÍNAANAMNESE DIRIGIDAANAMNESE DIRIGIDA

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O uso concomitante de álcool e O uso concomitante de álcool e cocaína resulta na formação in vivo de cocaína resulta na formação in vivo de ethylbenzylecgonina – cocaethyleno, ethylbenzylecgonina – cocaethyleno, que tem uma toxicidade muito maior, que tem uma toxicidade muito maior, meia vida mais longa e DL50 menor.meia vida mais longa e DL50 menor.

COCAÍNACOCAÍNA

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Associações com ADT, IMAO, metildopamina e Associações com ADT, IMAO, metildopamina e reserpina podem ter efeitos severos devido à reserpina podem ter efeitos severos devido à alteração do metabolismo da epinefrina e nor-alteração do metabolismo da epinefrina e nor-epinefrinaepinefrina..

Associação com fluoxetina pode resultar Associação com fluoxetina pode resultar em síndrome serotoninérgica.em síndrome serotoninérgica.

COCAÍNACOCAÍNA

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Colinesterase plasmática diminuídaColinesterase plasmática diminuída

Níveis altos de progesterona aumentam Níveis altos de progesterona aumentam a atividade da n-demetilação hepática, a atividade da n-demetilação hepática, aumentando assim os níveis de aumentando assim os níveis de norcaina que é mais vasoconstritoranorcaina que é mais vasoconstritora..

COCAÍNACOCAÍNA

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Drogas de rua são freqüentemente Drogas de rua são freqüentemente

alteradas, aumentando seu potencial alteradas, aumentando seu potencial

para complicaçõespara complicações

COCAÍNACOCAÍNA

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COCAÍNA COCAÍNA Diagnóstico laboratorial inespecíficoDiagnóstico laboratorial inespecífico

Hemograma (leucocitose) Hemograma (leucocitose) Eletrólitos – atenção para Ca, Mg, KEletrólitos – atenção para Ca, Mg, K Glicemia (hiperglicemia)Glicemia (hiperglicemia) Uréia, creatinina (podem estar elevadas)Uréia, creatinina (podem estar elevadas) Gasometria + pH (acidose)Gasometria + pH (acidose) CPK (elevada na rabdomiólise)CPK (elevada na rabdomiólise) Urina I (mioglobinúria na rabdomiólise)Urina I (mioglobinúria na rabdomiólise) Rx de tórax + ECG (dor torácica)Rx de tórax + ECG (dor torácica) CK-MB, troponina (infarto agudo do miocárdio)CK-MB, troponina (infarto agudo do miocárdio) TC de crânio, punção lombar (se sintomas neurológicos TC de crânio, punção lombar (se sintomas neurológicos

persistentes) persistentes) RX de abdômen simples e com contraste (RX de abdômen simples e com contraste (body packersbody packers)) Tomografia ou ressonância magnéticaTomografia ou ressonância magnética Culturas de sangue e urinaCulturas de sangue e urina

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COCAÍNA COCAÍNA Diagnóstico Laboratorial específicoDiagnóstico Laboratorial específico

CCD - Cromatografia de camada delgada - Positiva para CCD - Cromatografia de camada delgada - Positiva para metabólitos da cocaína em urina, mais especificamente metabólitos da cocaína em urina, mais especificamente benzoilecgonina até 60 horas da exposição (única) e até benzoilecgonina até 60 horas da exposição (única) e até 30 dias (uso crônico).30 dias (uso crônico).

► ► Falsos positivos: Lidocaina (passagem de sonda vesical, Falsos positivos: Lidocaina (passagem de sonda vesical, naso-gástrica, p. Ex.), uso de droperidol meperidina, etcnaso-gástrica, p. Ex.), uso de droperidol meperidina, etc..

Técnicas de antígeno/anticorpo ou espectrofotometria Técnicas de antígeno/anticorpo ou espectrofotometria podem ser bem mais sensíveis, mas geralmente não podem ser bem mais sensíveis, mas geralmente não são necessários na urgências.são necessários na urgências.

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COCAÍNA: diagnóstico diferencialCOCAÍNA: diagnóstico diferencial Hipóxia por aspiraçãoHipóxia por aspiração Choque sépticoChoque séptico Emergências hipertensivasEmergências hipertensivas IAM, anginaIAM, angina

Outras intoxicações Outras intoxicações

HipoglicemiaHipoglicemia InsolaçãoInsolação PneumotóraxPneumotórax Síndrome de abstinênciaSíndrome de abstinência Acidente vascular cerebralAcidente vascular cerebral Mania, EsquizofreniaMania, Esquizofrenia Síndrome serotoninérgica, síndrome tireotóxicaSíndrome serotoninérgica, síndrome tireotóxica Cerebrite fúngica (Cerebrite fúngica (cocaína IV).cocaína IV). Colite isquêmica e traumaColite isquêmica e trauma

• AnfetaminasAnfetaminas• AnticolinérgicosAnticolinérgicos• AlucinógenosAlucinógenos• FenciclidinaFenciclidina• XantinasXantinas• ÁlcoolÁlcool

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COCAÍNA : tratamentoCOCAÍNA : tratamento

Casos menos gravesCasos menos graves

Geralmente são de curta duração.Geralmente são de curta duração.

Respondem bem ao uso de benzodiazepínicos (5 a 10 mg Respondem bem ao uso de benzodiazepínicos (5 a 10 mg

IV), podendo repetir após 5-10 minutos conforme IV), podendo repetir após 5-10 minutos conforme

necessidade, até normalização da taquicardia e necessidade, até normalização da taquicardia e

hipertensãohipertensão

Pacientes assintomáticos com sinais vitais e exames Pacientes assintomáticos com sinais vitais e exames

laboratoriais normais por mais de 12 horas, podem receber laboratoriais normais por mais de 12 horas, podem receber

alta hospitalaralta hospitalar

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COCAÍNA : tratamentoCOCAÍNA : tratamentoCasos moderados/severosCasos moderados/severos

Suporte vital (ABC)Suporte vital (ABC)

Agitação/convulsão: benzodiazepínicos/barbitúricosAgitação/convulsão: benzodiazepínicos/barbitúricos

Hipertermia: medidas físicas – compressas frias, controle da Hipertermia: medidas físicas – compressas frias, controle da

temperatura ambientetemperatura ambiente

Rabdomiólise: administrar SF 0,9% para manter volume urinário Rabdomiólise: administrar SF 0,9% para manter volume urinário

de 2 a 3 mL/kg/h. Monitorar eletrólitos, CK e função renal. Pode de 2 a 3 mL/kg/h. Monitorar eletrólitos, CK e função renal. Pode

ser necessário o uso de diuréticos e alcalinização urináriaser necessário o uso de diuréticos e alcalinização urinária

Hipotensão/choque: posição de Trendelemburg, infusão de Hipotensão/choque: posição de Trendelemburg, infusão de

cristalóides e aminas vasoativas (preferir dopamina e, se não cristalóides e aminas vasoativas (preferir dopamina e, se não

houver resposta, norepinefrina)houver resposta, norepinefrina)

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Cocaína : tratamentoCocaína : tratamentoSíndrome coronariana aguda/hipertensão/taquicardiaSíndrome coronariana aguda/hipertensão/taquicardia

► ► Primeira linha:Primeira linha: OxigênioOxigênio AspirinaAspirina Benzodiazepínicos (Benzodiazepínicos (Guidelines - Guidelines - Classe IIa) – 5-10 mg IV, Classe IIa) – 5-10 mg IV,

a cada 5-10 mina cada 5-10 min Nitroglicerina (Nitroglicerina (Guidelines – Classe Guidelines – Classe IIa) - 50 mg/250 ml SG IIa) - 50 mg/250 ml SG

5% IV (5 a 100 5% IV (5 a 100 µg µg/min)/min)

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► ► Segunda Linha:Segunda Linha: em pacientes refratáriosem pacientes refratários

Fentolamina - 1 mg/IV em bolo, seguido por 1 a 5 mg/min em Fentolamina - 1 mg/IV em bolo, seguido por 1 a 5 mg/min em S.G. 5% S.G. 5%

Pode haver Pode haver reflexo da freqüência e da contratilidade reflexo da freqüência e da contratilidade cardíacacardíaca

Beta-bloqueadores não seletivos estão contrindicadosBeta-bloqueadores não seletivos estão contrindicados Esmolol ou metoprolol (beta-1 seletivos)- uso controverso: Esmolol ou metoprolol (beta-1 seletivos)- uso controverso:

não agravam a hipertensão mas podem levar à hipotensão não agravam a hipertensão mas podem levar à hipotensão (esmolol é preferido, devido à sua meia-vida muito curta)(esmolol é preferido, devido à sua meia-vida muito curta)

Nitroprussiato de sódio - 0.1 Nitroprussiato de sódio - 0.1 µµm/kg/min IVm/kg/min IV Angioplastia primária é preferida ao uso de trombolíticosAngioplastia primária é preferida ao uso de trombolíticos

COCAÍNA : tratamentoCOCAÍNA : tratamentoSíndrome coronariana aguda / hipertensão / taquicardiaSíndrome coronariana aguda / hipertensão / taquicardia

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COCAÍNA : tratamentoCOCAÍNA : tratamento

Taquicardia ventricular / Fibrilação ventricularTaquicardia ventricular / Fibrilação ventricular

Tratamento de baseTratamento de base

Bicarbonato de sódio (Bicarbonato de sódio (GuidelinesGuidelines - - Classe IIa) e lidocaína Classe IIa) e lidocaína ((GuidelinesGuidelines - - Classe IIb)Classe IIb)

Beta-bloqueadores não seletivos estão contra-indicadosBeta-bloqueadores não seletivos estão contra-indicados

Caso particular dos bCaso particular dos body stuffers e body stuffers e body packersody packers

Body stufferBody stuffer: lavagem gástrica, carvão ativado, catártico salino: lavagem gástrica, carvão ativado, catártico salino Body packerBody packer: carvão ativado de 4 em 4 horas, lavagem intestinal : carvão ativado de 4 em 4 horas, lavagem intestinal

com solução de polietilenoglicol (2 L/h).com solução de polietilenoglicol (2 L/h). Se aparecimento de sintomas graves Se aparecimento de sintomas graves ►► intervenção cirúrgica intervenção cirúrgica

imediata.imediata.

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Disque-Intoxicação0800 722 60011

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ANFETAMINAS e ANÁLOGOSANFETAMINAS e ANÁLOGOS

www.cassiescorner.bizland.com/drugs

ExemplosExemplos

Anfetaminas:Anfetaminas: • Metilfenidato (Ritalina®)Metilfenidato (Ritalina®)

• Anorexígenos (anfepromona, Anorexígenos (anfepromona,

fenproporex, etc.)fenproporex, etc.)

Methamphetamine:Methamphetamine: Speed, Ice, Speed, Ice,

“Pervertin”“Pervertin”

MDMA:MDMA: ecstasyecstasy

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ANFETAMINA e ANÁLOGOSANFETAMINA e ANÁLOGOS

Via de uso:Via de uso: Geralmente de uso oralGeralmente de uso oral IV ou fumada, pura ou misturada a outras drogasIV ou fumada, pura ou misturada a outras drogas

Mecanismo de ação:Mecanismo de ação: Bloqueio da recaptação das catecolaminasBloqueio da recaptação das catecolaminas

Quadro Clínico:Quadro Clínico:Síndrome adrenérgica prolongadaSíndrome adrenérgica prolongada

Ilusões, paranóiaIlusões, paranóia Taquicardia, hipertensãoTaquicardia, hipertensão Hipertermia, diaforeseHipertermia, diaforese Hiper-reflexia, midríase, convulsões, comaHiper-reflexia, midríase, convulsões, coma Pode ocorrer rabdomiólisePode ocorrer rabdomiólise

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Diagnóstico:Diagnóstico: História e exame físicoHistória e exame físico Exame toxicológico (CCD) positivoExame toxicológico (CCD) positivo

Tratamento: Tratamento: Medidas de descontaminação G.I. quando indicadoMedidas de descontaminação G.I. quando indicado

Tratamento sintomático e suportivo: similar ao da intoxicação Tratamento sintomático e suportivo: similar ao da intoxicação

pela cocaínapela cocaína

A acidificação urinária pode ser útil, está contra-indicada em A acidificação urinária pode ser útil, está contra-indicada em

presença de rabdomiólisepresença de rabdomiólise

Atenção para: hipertermia, rabdomiólise e aparelho Atenção para: hipertermia, rabdomiólise e aparelho

cardiovascular (acidente vascular cerebral e infarto do cardiovascular (acidente vascular cerebral e infarto do

miocárdiomiocárdio

ANFETAMINA e ANÁLOGOSANFETAMINA e ANÁLOGOS

Disque-Intoxicação0800 722 60011

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DEPRESSORESDEPRESSORES

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OPIÁCEOS e OPIÓIDESOPIÁCEOS e OPIÓIDES

www.dea.org www.erowid.com www.erowid.com www.thesahara.net www.mebn.orgwww.mebn.org

Disque-Intoxicação0800 722 60011

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ClassificaçãoClassificação

1.1. Opiáceos naturais:Opiáceos naturais: derivados do ópio que não derivados do ópio que não

sofreram nenhuma modificação (ópio, pó de ópio, sofreram nenhuma modificação (ópio, pó de ópio,

morfina, codeína)morfina, codeína)

2.2. Opiáceos semi-sintéticos:Opiáceos semi-sintéticos: resultantes de resultantes de

modificações parciais das substâncias naturais (heroína)modificações parciais das substâncias naturais (heroína)

3.3. Opiáceos sintéticos ou opióides:Opiáceos sintéticos ou opióides: totalmente totalmente

sintéticos, são fabricados em laboratório e tem ação sintéticos, são fabricados em laboratório e tem ação

semelhante à dos opiáceos (zipeprol, metadona, fentanil)semelhante à dos opiáceos (zipeprol, metadona, fentanil)

OPIÁCEOS e OPIÓIDESOPIÁCEOS e OPIÓIDES

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ToxicocinéticaToxicocinética

• Iníco de ação:Iníco de ação: 10 minutos via venosa, 10-15 minutos 10 minutos via venosa, 10-15 minutos

após uso nasal (butorphanol, heroína), 30-45 minutos após uso nasal (butorphanol, heroína), 30-45 minutos

por via IMpor via IM

• Metabolismo:Metabolismo: essencialmente pelo fígado, criando essencialmente pelo fígado, criando

derivados inativosderivados inativos

• Armazenamento:Armazenamento: alguns opióides (propoxifeno, alguns opióides (propoxifeno,

fentanyl, e buprenorfina) são mais liposolúveis e podem fentanyl, e buprenorfina) são mais liposolúveis e podem

ficar armazenados no tecido gordurosoficar armazenados no tecido gorduroso

• Excreção:Excreção: renal renal

OPIÁCEOS e OPIÓIDESOPIÁCEOS e OPIÓIDES

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Quadro clínicoQuadro clínico►►Tríade clássica:Tríade clássica: miose, depressão respiratória e comamiose, depressão respiratória e coma

• HipotensãoHipotensão• Hipo ou hipertermia.Hipo ou hipertermia.• Bradicardia, edema pulmonarBradicardia, edema pulmonar• Crises epilépticas (propoxifeno)Crises epilépticas (propoxifeno)• Morphina, meperidina, pentazocina, diphenoxilato e Morphina, meperidina, pentazocina, diphenoxilato e

propoxifeno (pupilas médias ou midriáticas)propoxifeno (pupilas médias ou midriáticas)

OPIÁCEOS e OPIÓIDESOPIÁCEOS e OPIÓIDES

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Diagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial

Cromatografia em camada delgada (CCD) positivaCromatografia em camada delgada (CCD) positiva

TratamentoTratamento

• Descontaminação gastrintestinal, quando cabívelDescontaminação gastrintestinal, quando cabível• Assistência respiratória e suporte hemodinâmicoAssistência respiratória e suporte hemodinâmico• Caso depressão do sistema nervoso central e/ou Caso depressão do sistema nervoso central e/ou

insuficiência respiratória, utilizar naloxonainsuficiência respiratória, utilizar naloxona

OPIÁCEOS e OPIÓIDESOPIÁCEOS e OPIÓIDES

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TratamentoTratamento : naloxona : naloxona

Dose de ataque em adultos:Dose de ataque em adultos: 0,4 -2,0 mg IV, repetir 2 mg a 0,4 -2,0 mg IV, repetir 2 mg a

cada 5 a 10 minutos até 10 mg, s/n.cada 5 a 10 minutos até 10 mg, s/n.

Dose de ataque em crianças:Dose de ataque em crianças: 0,1 mg/Kg até 2 mg. 0,1 mg/Kg até 2 mg.

Dose de manutenção:Dose de manutenção: 2/3 da dose de ataque de 1-1 h/h ou 2/3 da dose de ataque de 1-1 h/h ou

em infusão IV contínua (0,4-0,8 mg/h).em infusão IV contínua (0,4-0,8 mg/h).

Usuários habituais de opiáceos:Usuários habituais de opiáceos: administrar 0,1 – 0,4 mg administrar 0,1 – 0,4 mg

IV a cada 1-2 minutos (evitar a síndrome de abstinência )IV a cada 1-2 minutos (evitar a síndrome de abstinência )

OPIÁCEOS e OPIÓIDESOPIÁCEOS e OPIÓIDES

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QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO semelhante à uma gripe severa: semelhante à uma gripe severa: Dilatação pupilar, lacrimejamento, rinorréia, espirrosDilatação pupilar, lacrimejamento, rinorréia, espirros Piloereção, bocejos, anorexia, vômitos, diarréiaPiloereção, bocejos, anorexia, vômitos, diarréia Não causa convulsões, nem Não causa convulsões, nem deliriumdelirium Início depende da ½ vida da droga:Início depende da ½ vida da droga:

Heroína - pico em 36-72h, até 7-10 diasHeroína - pico em 36-72h, até 7-10 dias Metadona - pico em 72-96h, até 14 diasMetadona - pico em 72-96h, até 14 dias

TRATAMENTOTRATAMENTO: : Opióide de longa duração (buprenorfina ou metadona)Opióide de longa duração (buprenorfina ou metadona)

com diminuição gradativa da dosecom diminuição gradativa da doseClonidinaClonidina

OPIÁCEOS e OPIÓIDESOPIÁCEOS e OPIÓIDESSíndrome de AbstinênciaSíndrome de Abstinência

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Etanol

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ETANOLETANOL

Porcentagem aproximada de etanolPorcentagem aproximada de etanol

• CERVEJA.......................................4-6%CERVEJA.......................................4-6%

• VINHO...........................................10-20%VINHO...........................................10-20%

• RUM, VODKA...............................40-50%RUM, VODKA...............................40-50%

• UÍSQUE e CACHAÇA..................40-50%UÍSQUE e CACHAÇA..................40-50%

• TEQUILA......................................40-47%TEQUILA......................................40-47%

• PERFUMES..................................25-95%PERFUMES..................................25-95%

• COLÔNIAS...................................40-60%COLÔNIAS...................................40-60%

• COLUTÓRIOS..............................15-78%COLUTÓRIOS..............................15-78%

• LOÇÕES PÓS-BARBA................15-80%LOÇÕES PÓS-BARBA................15-80%

• PRODUTOS MEDICINAIS............0,3-70%PRODUTOS MEDICINAIS............0,3-70%

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EtanolEtanol Toxicidade Toxicidade

Doses tóxicas muito variáveis, dependendo:Doses tóxicas muito variáveis, dependendo: Da tolerância individualDa tolerância individual Do uso concomitante de outros fármacosDo uso concomitante de outros fármacos

ToxicocinéticaToxicocinética• Absorção:Absorção: 20% no estômago20% no estômago

80% no intestino delgado80% no intestino delgado• Pico plasmático: Pico plasmático: em 30-90 minutosem 30-90 minutos• Atravessa a barreira hemato-encefálica e placentáriaAtravessa a barreira hemato-encefálica e placentária• Metabolizado pelo fígado Metabolizado pelo fígado formação de acetaldeído formação de acetaldeído

Desidrogenase alcoólicaDesidrogenase alcoólica Catalase e o sistema oxidativo mitocondrialCatalase e o sistema oxidativo mitocondrial

• Taxa de metabolização: Taxa de metabolização: 13-25 mg/dl/h, podendo chegar , em 13-25 mg/dl/h, podendo chegar , em etilistas crônicos, a 50 mg/dl/hetilistas crônicos, a 50 mg/dl/h

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EtanolEtanolQuadro clínico:Quadro clínico:Depende do nível sérico e da tolerância do pacienteDepende do nível sérico e da tolerância do pacienteAlcoolemia:Alcoolemia: 50 a 150 mg/dl: 50 a 150 mg/dl: verborragia, reflexos diminuídos, visão verborragia, reflexos diminuídos, visão

borrada, excitação ou depressão mental.borrada, excitação ou depressão mental. 150 a 300 mg/dl:150 a 300 mg/dl: ataxia, confusão mental, hipoglicemia ataxia, confusão mental, hipoglicemia

(principalmente em crianças), logorréia.(principalmente em crianças), logorréia. 300 a 500 mg/dl:300 a 500 mg/dl: incoordenação acentuada, torpor, incoordenação acentuada, torpor,

hipotermia, hipoglicemia (convulsões), distúrbios hipotermia, hipoglicemia (convulsões), distúrbios hidreletrolíticos (hiponatremia, hipercalcemia, hidreletrolíticos (hiponatremia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia), distúrbios ácido-hipomagnesemia, hipofosfatemia), distúrbios ácido-básicos (acidose metabólica).básicos (acidose metabólica).

> 500 mg/dl:> 500 mg/dl: coma, falência respiratória, falência coma, falência respiratória, falência circulatória, óbito.circulatória, óbito.

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EtanolEtanolDiagnóstico Laboratorial inespecífico Diagnóstico Laboratorial inespecífico

• Hemograma, ionograma, Ca, MgHemograma, ionograma, Ca, Mg• Glicemia (hipoglicemia), uréia, creatininaGlicemia (hipoglicemia), uréia, creatinina• Gasometria + pH (acidose)Gasometria + pH (acidose)• RX de tórax (verificar broncoaspiração)RX de tórax (verificar broncoaspiração)• ECG (arritmias)ECG (arritmias)• Transaminases, TP, TTPA, INRTransaminases, TP, TTPA, INR• TC de crânio em caso de associação com traumaTC de crânio em caso de associação com trauma

Diagnóstico Laboratorial específicoDiagnóstico Laboratorial específico• Dosagem sérica de etanol e metanol: 5 ml de sangue Dosagem sérica de etanol e metanol: 5 ml de sangue

em tubo com heparina, tendo o cuidado de fazer a em tubo com heparina, tendo o cuidado de fazer a assepsia com água e sabãoassepsia com água e sabão

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ETANOL – METANOLETANOL – METANOLCromatografia a gásCromatografia a gás

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ETANOL: diagnóstico diferencialETANOL: diagnóstico diferencial

• Outras intoxicações Outras intoxicações (metanol, polietilenoglicol, outros (metanol, polietilenoglicol, outros

depressores do SNC, etc.),depressores do SNC, etc.), sepse, hipoglicemia, sepse, hipoglicemia, encefalopatia hepática, AVC, estado pós-convulsivo, TCE encefalopatia hepática, AVC, estado pós-convulsivo, TCE (quedas, espancamento)(quedas, espancamento), síndrome de abstinência, síndrome de abstinência

• Intoxicação por metanol Intoxicação por metanol sintomas iniciais muito sintomas iniciais muito semelhantes semelhantes náuseas, vômitos, cefaléia, tontura, sonolência.náuseas, vômitos, cefaléia, tontura, sonolência. melhora temporária por um período de 12 a 24 horasmelhora temporária por um período de 12 a 24 horas retorno dos vômitos, com mal estar, epigastralgia, diplopia, retorno dos vômitos, com mal estar, epigastralgia, diplopia,

campos visuais, midríase hiporreativa, edema da papila óptica campos visuais, midríase hiporreativa, edema da papila óptica evolução para agitação, acidose metabólica grave, hiperpnéia, evolução para agitação, acidose metabólica grave, hiperpnéia,

choque, insuficiência renal, convulsões e comachoque, insuficiência renal, convulsões e coma

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Etanol: tratamentoEtanol: tratamento Assistência respiratória e OAssistência respiratória e O22, se necessário, se necessário

Lavagem gástrica em caso de ingestão recente (30-45 min) Lavagem gástrica em caso de ingestão recente (30-45 min)

e de grande quantidadee de grande quantidade

Carvão ativado: não é eficiente; pode ser útil no caso de Carvão ativado: não é eficiente; pode ser útil no caso de

associação com outros agentes tóxicosassociação com outros agentes tóxicos

Não induzir vômitosNão induzir vômitos (risco de broncoaspiração) (risco de broncoaspiração)

Em crianças: prevenir hipoglicemia com SG 25% - 2 ml/kgEm crianças: prevenir hipoglicemia com SG 25% - 2 ml/kg

Tiamina - 100 mg/l de SF/SG ou 100 mg VO 3x/dia – previne Tiamina - 100 mg/l de SF/SG ou 100 mg VO 3x/dia – previne

a encefalopatia de Wernickea encefalopatia de Wernicke

Niacina - 50 mg VO 4x/dia ou 25 mg IV 2-3x/diaNiacina - 50 mg VO 4x/dia ou 25 mg IV 2-3x/dia

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Etanol: TratamentoEtanol: Tratamento Hipoglicemia: glicose a 50% em IV (nunca antes da Hipoglicemia: glicose a 50% em IV (nunca antes da

tiamina tiamina ►► pode precipitar S. Wernicke) pode precipitar S. Wernicke)• Adulto, 40 ml IV, seguidos de SG a 5% IVAdulto, 40 ml IV, seguidos de SG a 5% IV• Crianças, glicose a 10% 2 mL/kg IV em 5 a 10 minutos Crianças, glicose a 10% 2 mL/kg IV em 5 a 10 minutos

e 6 a 8 mL/kg/min IV para a manutenção da glicemiae 6 a 8 mL/kg/min IV para a manutenção da glicemia

Convulsão: diazepam ou lorazepanConvulsão: diazepam ou lorazepan• Diazepan:Diazepan:

• Adultos: 5-10 mg IV em bolus; repetir até 30 mg se necessário• Crianças: 0,25 a 0,4 mg/Kg/dose até 10mg/dose

• Lorazepam: Lorazepam: • Adulto: 4-8 mg, no máximo• Criança: 0,05 a 0,10 mg/kg

Choque, desidratação e acidose: soluções isotônicas de Choque, desidratação e acidose: soluções isotônicas de cloreto ou bicarbonato de sódiocloreto ou bicarbonato de sódio

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EtanolEtanolEncefalopatia de Wernicke (aguda)Encefalopatia de Wernicke (aguda) = deficiência de tiamina. = deficiência de tiamina.

Início abrupto com a tríade:Início abrupto com a tríade: Distúrbios oculares - nistagmo, paralisia abducente bilateral, Distúrbios oculares - nistagmo, paralisia abducente bilateral,

paralisias oculares até a oftalmoplegia totalparalisias oculares até a oftalmoplegia total Ataxia cerebelar - tronco e membros inferiores - com marcha de Ataxia cerebelar - tronco e membros inferiores - com marcha de

base ampla e oscilantebase ampla e oscilante Confusão mental - desorientação, sonolência, desatenção e baixa Confusão mental - desorientação, sonolência, desatenção e baixa

capacidade de respostacapacidade de resposta Pode haver sintomas de abstinência associadosPode haver sintomas de abstinência associados É considerada uma emergência médica com mortalidade em É considerada uma emergência médica com mortalidade em

torno de 17%torno de 17%

Psicose de Korsakoff (crônica):Psicose de Korsakoff (crônica): Pode aparecer gradualmente isolada ou associada ao Wernicke. Pode aparecer gradualmente isolada ou associada ao Wernicke.

Sintomas de falhas de memória de evocação, desorientação, falta Sintomas de falhas de memória de evocação, desorientação, falta de concentração, apatia e por vezes fabulação.de concentração, apatia e por vezes fabulação.

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• Similar à dos outros sedativos-hipnóticos.Similar à dos outros sedativos-hipnóticos.

• 12 a 72 horas após modificação do consumo (redução 12 a 72 horas após modificação do consumo (redução

da quantidade ou freqüência)da quantidade ou freqüência)

• Com níveis mínimos de dependência:Com níveis mínimos de dependência: náuseasnáuseas debilidadedebilidade ansiedadeansiedade transtornos do sonotranstornos do sono tremores discretos (menos de um dia)tremores discretos (menos de um dia)

Etanol: síndrome de abstinênciaEtanol: síndrome de abstinência

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Em grandes dependentes: Em grandes dependentes: Vômitos, astenia, sudorese, câimbras, hiperrreflexiaVômitos, astenia, sudorese, câimbras, hiperrreflexia Tremores (máximo em 24-48 horas), ansiedadeTremores (máximo em 24-48 horas), ansiedade Alucinações visuais ("alucinação alcóolica"), crises Alucinações visuais ("alucinação alcóolica"), crises

convulsivasconvulsivas

Em fase mais avançada:Em fase mais avançada: Agitação psico-motora, perda da consciênciaAgitação psico-motora, perda da consciência Delírio tremens por volta do terceiro dia, com hipertermia Delírio tremens por volta do terceiro dia, com hipertermia

e falência cardiovasculare falência cardiovascular Auto-limitada, ocorrendo recuperação em Auto-limitada, ocorrendo recuperação em

aproximadamente 5-7 dias, caso não ocorra óbitoaproximadamente 5-7 dias, caso não ocorra óbito Em recém-natos: déficits neurológicos permanentes e Em recém-natos: déficits neurológicos permanentes e

outras anomalias de desenvolvimentooutras anomalias de desenvolvimento

Etanol: síndrome de abastinênciaEtanol: síndrome de abastinência

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Tratamento da S. de Abstinência:Tratamento da S. de Abstinência:

• Agonistas GABA: benzodiazepínicos de longa ação, Agonistas GABA: benzodiazepínicos de longa ação,

como diazepan, clordiazepóxidocomo diazepan, clordiazepóxido• Casos refratários: altas doses de barbitúricos -Casos refratários: altas doses de barbitúricos -

fenobarbital fenobarbital abertura direta dos canais de cloroabertura direta dos canais de cloro• Outros: carbamazepina / propanolol / clonidinaOutros: carbamazepina / propanolol / clonidina• Corrigir fluidos, eletrólitos; e deficiência de nutrientesCorrigir fluidos, eletrólitos; e deficiência de nutrientes• Prevenir infecçõesPrevenir infecções• Manter o paciente em lugar seguro e calmo, evitando Manter o paciente em lugar seguro e calmo, evitando

estímulosestímulos

Etanol: síndrome de abstinênciaEtanol: síndrome de abstinência

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SUBSTÂNCIAS VOLÁTEIS DE ABUSOSUBSTÂNCIAS VOLÁTEIS DE ABUSO (INALANTES E SOLVENTES)(INALANTES E SOLVENTES)

ClassificaçãoClassificação

• Hidrocarbonetos:Hidrocarbonetos: tolueno, xilol, tolueno, xilol,

benzeno, n-hexanobenzeno, n-hexano, presentes em , presentes em

colas, tintas, thiners, removedorescolas, tintas, thiners, removedores

• Cheirinho da Loló:Cheirinho da Loló: clorofórmio e éterclorofórmio e éter

• Lança-perfume:Lança-perfume: cloreto de etilacloreto de etila Cada Cada vez mais utilizadovez mais utilizado

Termo também usado para designar Termo também usado para designar o “cheirinho da Loló” (lança, cheiro)o “cheirinho da Loló” (lança, cheiro)

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INALANTES E SOLVENTESINALANTES E SOLVENTES

Toxicocinética:Toxicocinética:

Absorção: 60- 80% de clorofórmio inalado é absorvidoAbsorção: 60- 80% de clorofórmio inalado é absorvido

Distribuição: rápida para o sangue, tecido adiposo, fígado, Distribuição: rápida para o sangue, tecido adiposo, fígado, rins, pulmão e SNC; cruza a barreira placentáriarins, pulmão e SNC; cruza a barreira placentária

Início dos efeitos: bastante rápido (seg. a poucos min.)Início dos efeitos: bastante rápido (seg. a poucos min.) Duração dos efeitos: 15-40 min. Duração dos efeitos: 15-40 min.

O usuário repete as inalações várias vezes para prolongar os O usuário repete as inalações várias vezes para prolongar os efeitosefeitos

Excreção: Clorofórmio: principalmente como CO2 no ar Excreção: Clorofórmio: principalmente como CO2 no ar exalado, o restante é retido no tecido adiposo. Éter: 90% exalado, o restante é retido no tecido adiposo. Éter: 90% pulmonar na sua forma inalterada; o restante é eliminado pulmonar na sua forma inalterada; o restante é eliminado pelos rins, pele e glândulas sudoríparaspelos rins, pele e glândulas sudoríparas

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INALANTES E SOLVENTESINALANTES E SOLVENTES

Quadro clínico: Quadro clínico: • Irritação de pele e mucosasIrritação de pele e mucosas• Efeitos sistêmicos agudos: semelhantes ao álcoolEfeitos sistêmicos agudos: semelhantes ao álcool• Atuam preferencialmente no SNCAtuam preferencialmente no SNC• Sensibilizam o músculo cardíaco às catecolaminas, Sensibilizam o músculo cardíaco às catecolaminas,

podendo causar morte súbita por arritmia cardíaca.podendo causar morte súbita por arritmia cardíaca.

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INALANTES E SOLVENTESINALANTES E SOLVENTESQuadro AgudoQuadro Agudo Dividido em 4 fases:Dividido em 4 fases:

• Primeira FasePrimeira Fase (excitação – fase desejada):(excitação – fase desejada):

euforia, perturbações auditivas e visuais, náuseas, espirros, tosse, euforia, perturbações auditivas e visuais, náuseas, espirros, tosse, salivação excessiva, rubor facial.salivação excessiva, rubor facial.

• Segunda Fase (depressão):Segunda Fase (depressão):

depressão central, confusão mental, desorientação, linguagem depressão central, confusão mental, desorientação, linguagem incompreensível, visão turva, agitação psicomotora, cefaléia, palidez, incompreensível, visão turva, agitação psicomotora, cefaléia, palidez, alucinações auditivas ou visuaisalucinações auditivas ou visuais

• Terceira fase (depressão se aprofunda):Terceira fase (depressão se aprofunda):

redução do estado de alerta, dificuldade para falar, incoordenação motora, redução do estado de alerta, dificuldade para falar, incoordenação motora, marcha vacilante, reflexos diminuídosmarcha vacilante, reflexos diminuídos

• Quarta Fase (depressão tardia):Quarta Fase (depressão tardia):

pode chegar à inconsciência, hipotensão, sonhos estranhos, convulsõespode chegar à inconsciência, hipotensão, sonhos estranhos, convulsões

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INALANTES E SOLVENTESINALANTES E SOLVENTES

Quadro crônicoQuadro crônico

• Lesões medulares, renais, hepáticas e dos nervos Lesões medulares, renais, hepáticas e dos nervos periféricosperiféricos

• Aplasia de medula: diminuição de glóbulos brancos e Aplasia de medula: diminuição de glóbulos brancos e vermelhos (sobretudo com o uso do benzeno)vermelhos (sobretudo com o uso do benzeno)

• Neuropatia periférica: n-hexano produz degeneração Neuropatia periférica: n-hexano produz degeneração progressiva, causando transtornos de marcha ("andar progressiva, causando transtornos de marcha ("andar de pato") e paralisiade pato") e paralisia

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INALANTES E SOLVENTESINALANTES E SOLVENTESTratamento:Tratamento: Inalação:Inalação: afastar da fonte, oxigenação e ventilação mecânica, se afastar da fonte, oxigenação e ventilação mecânica, se

necessáriasnecessárias

Contato com pele e mucosas:Contato com pele e mucosas: lavar c/ água e sabão lavar c/ água e sabão

Ingestão:Ingestão: não induzir vômitosnão induzir vômitos risco de depressão súbita e risco de depressão súbita e bronco-aspiração; lavagem gástrica, só quando há ingestão de bronco-aspiração; lavagem gástrica, só quando há ingestão de grandes quantidades; carvão ativado não é indicadograndes quantidades; carvão ativado não é indicado

Tratamento do coma e alterações cardiovasculares:Tratamento do coma e alterações cardiovasculares: aminas aminas vasoativas podem facilitar arritmiasvasoativas podem facilitar arritmias

Taquicardias:Taquicardias: propranolol ou esmolol propranolol ou esmolol

Monitoramento:Monitoramento: ECG por 4-6h após a exposição ECG por 4-6h após a exposição

Remoção extra-corpórea:Remoção extra-corpórea: diálise, hemoperfusão e diurese forçada diálise, hemoperfusão e diurese forçada não são eficazesnão são eficazes

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PERTURBADORES DA PERTURBADORES DA ATIVIDADE DO SNCATIVIDADE DO SNC

THC (maconha), anticolinérgicos, Ecstasy, ketamina, LSD-25

Club Drugs, Date-rape Drugs

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MaconhaMaconha

Cannabis indicaCannabis indica (Hashish) (Hashish)Cannabis sativaCannabis sativa (Maconha) (Maconha)

www.erowid.com

Cigarro de maconha

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MaconhaMaconha• Substância: Delta 9 THC (tetrahidrocanabinol).• Sinonímia: Haxixe (Oriente Médio e África do Norte),

Charas (Extremo Oriente), Marijuana(E.U.A), Baseado,

fininho, bomba,fumo, erva, etc(Brasil).• Preparações surgidas recentemente:

A.M.P: maconha embebida em formaldeído, seca e

posteriormente fumada.Skunk: Seleção genética. Concentrações 7-10 vezes

maiores de Delta 9 THC ("Super Maconha“).• Indicação terapêutica aprovada: Delta 9 THC sintético,

como alternativa ao tratamento antiemético (Marinol ®).

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MaconhaMaconhaMecanismo de ação:

• Receptor canabinóide específico (família proteína G).• Especificidades distintas no corpo.• SNC: gratificação, cerebelo, hipocampo, córtex.• Efeitos psíquicos muito variáveis dependendo de expectativas individuais, do estado de espírito etc.• Não provoca efeitos cardiovasculares ou respiratórios graves em exposição a doses excessivas.

Toxicocinética:• Absorção: via respiratória, minutos; via oral: 1 a 4 horas.• Meia-vida: 28 horas - 57 horas.• Armazenamento em tecido adiposo.• Subproduto principal: 11-hidroxi-THC.• Detecção laboratorial: 1 semana a 3 meses ou mais.

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MaconhaMaconhaQuadro clínico:

• Taquicardia, hiperemia da conjuntiva ocular, hipotensão postural• Irritação de VAS.• Redução da ansiedade, euforia, hilaridade espontânea, aumento do apetite, prejuízo da memória de curto prazo, alteração na percepção espaço- tempo, exacerbação de transtornos "neuróticos" e "psicóticos" pré-existentes.

Tratamento:• Medidas de Descontaminação, sintomático e suporte.• Sintomas melhoram em Torno de 8 horas (exceto concentrados).• Risco de overdose letal é mínimo não há registro de óbitos por maconha e derivados exclusivamente .

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AnticolinérgicosVárias substâncias com ação ação anticolinérgica.Alguns exemplos são: Medicamentos: Anti-histamínicos, antiespasmódicos, antiparkinsonianos (Biperideno, Triexifenidil). Plantas: Lírio (Trombeteira, zabumba, Datura sp).

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AnticolinérgicosQuadro clínico:

Típica síndrome anticolinérgica:• mucosas secas, rubor facial, hipertermia,• hipertensão, delírios e alucinações, midríase,• arritmias cardíacas, convulsões.

Tratamento:• Descontaminação G.I. quando cabível.• Sintomático e de suporte.

Não desenvolvem tolerância no organismo e não há descrição de Síndrome de Abstinência.

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Drogas da noiteDrogas da noite““CLUB DRUGS”: FCLUB DRUGS”: Freqüentadores de festas “reqüentadores de festas “raves”.raves”.

• MDMA: Ecstasy, pílula do amor.MDMA: Ecstasy, pílula do amor.• GHB: “Ecstasy líquido”.GHB: “Ecstasy líquido”.• Ketamina: Special K, Kit kat.Ketamina: Special K, Kit kat.• Methamphetamine: Speed, Crystal, Ice.Methamphetamine: Speed, Crystal, Ice.• LSD (Ácido, doce, ponto).LSD (Ácido, doce, ponto).• Phencyclidine: PCP.Phencyclidine: PCP.

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GHBGHB

Flunitrazepam (FNZ)Flunitrazepam (FNZ)RRoohhyyppnnooll

FNZ ilícitoFNZ ilícito

Date-rape drugsDate-rape drugsUtilizadas em assaltos e estupros.Utilizadas em assaltos e estupros.

Efeitos: “afrodisíaco”, relaxamento muscular e amnésia retrógrada.

WWW.DEA.GOVWWW.DEA.GOV

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LLSSDD

PPCCPP

PeyotePeyote

CogumelosCogumelos

www.dea.gov www.addictions.org www.antidrogas.com.brwww.antidrogas.com.br

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EcstasyEcstasyDefinição:Definição:

• MDMA: 3,4 methylenedioxymethamphetamine).MDMA: 3,4 methylenedioxymethamphetamine).

• Sintetizada em 1912, patenteada em 1914 pela Merck.Sintetizada em 1912, patenteada em 1914 pela Merck.

• 1977: Psicoterapia. Começa também o abuso recreacional.1977: Psicoterapia. Começa também o abuso recreacional.

• Brazil 2000: descoberto o 1º laboratório clandestino aqui.Brazil 2000: descoberto o 1º laboratório clandestino aqui.

• Efeitos similares a anfetamina (estimulante) e da mescalinaEfeitos similares a anfetamina (estimulante) e da mescalina (alucinógeno).(alucinógeno).

Vias de uso e dose:Vias de uso e dose:

• Geralmente oral (líquido ou comprimido). Geralmente oral (líquido ou comprimido).

• Dose típica de 50 a 150 mg.Dose típica de 50 a 150 mg.

• Poliabuso: álcool, inalantes, cannabis, LSD, cocaína, sildenafil.Poliabuso: álcool, inalantes, cannabis, LSD, cocaína, sildenafil.

• Adulteração é muito comum e inconstante: MDEA, MDA, LSD, Adulteração é muito comum e inconstante: MDEA, MDA, LSD,

dextrometorfano, efedrina, pseudoefedrina, cafeína, ketamina, etc.dextrometorfano, efedrina, pseudoefedrina, cafeína, ketamina, etc.

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AnoAno Quantidade de Quantidade de comprimidos comprimidos apreendidosapreendidos

20012001 19091909

20022002 5665556655

20032003 7085970859

EcstasyEcstasyApreensões da Polícia

Federal no Rio de Janeiro:

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EcstasyEcstasyFarmacocinética:Farmacocinética:

• Pico plasmático após +/- 2 horas.Pico plasmático após +/- 2 horas.• Cruza barreira hematoencefálica.Cruza barreira hematoencefálica.• Metabolizado pelo complexo CYP2D6.Metabolizado pelo complexo CYP2D6.• Meia vida de 8 horas, 95% é eliminado em +/- 40Meia vida de 8 horas, 95% é eliminado em +/- 40 horas.horas.• Excreção renal (65% na forma intacta).Excreção renal (65% na forma intacta).• MDA é um metabólito ativo.MDA é um metabólito ativo.

Quadro clínico:Quadro clínico:• Aumento da energia, sociabilidade e da disposição sexual (?).Aumento da energia, sociabilidade e da disposição sexual (?).• Ansiedade, pânico, agitação, delírios, cefaleia, sede intensa.Ansiedade, pânico, agitação, delírios, cefaleia, sede intensa.• Pode ocorrer Hepatite fulminante (Idiossincrática).Pode ocorrer Hepatite fulminante (Idiossincrática).• Hipertensão, taquicardia, hipertermia.Hipertensão, taquicardia, hipertermia.• Sudorese profusa + hiperatividade + secreção inapropriada deSudorese profusa + hiperatividade + secreção inapropriada de ADH ADH Hemodiluição e hiponatremia Hemodiluição e hiponatremia convulsões + edema convulsões + edema cerebral cerebral falência respiratória e circulatória. falência respiratória e circulatória.• Síndrome serotoninérgica.Síndrome serotoninérgica.• Rabdomiólise Rabdomiólise Mioglobinúria ( Mioglobinúria ( IRA). IRA).

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EcstasyEcstasyTratamento:

• Descontaminação G.I. quando indicado.• Avaliação laboratorial: HMG seriados, eletrólitos, • função hepáticas e renal.• Hidratação e reposição adequada de eletrólitos.• Tratar a hipertermia com medidas físicas.• Evitar neurolépticos e IRSS.• Benzodiazepínicos• Se necessário, assistência ventilatória e tratar convulsões.• Arritmia cardíaca (metoprolol ou esmolol).• Se hipertensão arterial grave (fentolaminas ou nitroprussiato).

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GHBGHB• Gamma-hydroxybutyrate (Ecstasy líquido).• Natural em SNC de mamíferos.• Estrutura similar ao neurotransmissor GABA.• Date-rape drug (Relatos de uso em assaltos e estupros).

Mecanismo de ação:

• Receptores só no SNC, principalmente hipocampo. • Liga-se fracamente em receptor GABA b. • Depressor do SNC.• Provoca liberação de opióides endógenos.

Farmacocinética:

• Disponível mais comumente como líquido amargo.• Iníco de ação: 15-30 min e pico em 25-45 min.• Metabolizado em CO2 .

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Quadro clínico:Quadro clínico: • Intensidade de efeitos: dose dependente e Intensidade de efeitos: dose dependente e

co-ingestão de outras drogas.co-ingestão de outras drogas.• 10 mg/kg 10 mg/kg relaxamento muscular. relaxamento muscular.• 20-30 mg/kg 20-30 mg/kg induz euforia ou até mesmo sono. induz euforia ou até mesmo sono.• > 60 mg/kg > 60 mg/kg Hipotermia, vômitos, confusão mental, Hipotermia, vômitos, confusão mental,

bradicardia, tontura, hipersalivação, hipotonia, bradicardia, tontura, hipersalivação, hipotonia, depressão respiratória, amnésia, sono profundo ou depressão respiratória, amnésia, sono profundo ou coma por 1 a 5 horas. Raramente convulsões tônico-coma por 1 a 5 horas. Raramente convulsões tônico-clônicas, mais comum é mioclonia.clônicas, mais comum é mioclonia.

• Dose letal estimada em 5-15 vezes maior.Dose letal estimada em 5-15 vezes maior.

Tratamento:Tratamento:• Sintomático e suportivo: melhora em 1-5 horas.Sintomático e suportivo: melhora em 1-5 horas.

GHBGHB

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Hidrocloridrato de Ketamina: Special K, Kit Kat, Hidrocloridrato de Ketamina: Special K, Kit Kat,

Vitamin K, Super cid, Ketalar®, Ketaset®.Vitamin K, Super cid, Ketalar®, Ketaset®.

Farmacocinética:Farmacocinética:• Derivado da fenciclidina (PCP) criada em 1962 como anestésico Derivado da fenciclidina (PCP) criada em 1962 como anestésico

dissociativo.dissociativo.

• Facilitador de estupros e assaltos.Facilitador de estupros e assaltos.

• Aspirada ou fumada.Aspirada ou fumada.

• Dose total usual em abuso : 50 a 100 mg.Dose total usual em abuso : 50 a 100 mg.

• Lipossolúvel, metabol. via citocromo P-450.Lipossolúvel, metabol. via citocromo P-450.

• Meia-vida de 2 h.Meia-vida de 2 h.

• Efeitos agudos por +/- 3h.Efeitos agudos por +/- 3h.• DDate-rape drugate-rape drug..

KetaminaKetamina

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Mecanismo de ação:Mecanismo de ação:• Ativação do glutamato - receptor N-Metil-D-Aspartato.Ativação do glutamato - receptor N-Metil-D-Aspartato.• Anestesia sem depressão respiratória.Anestesia sem depressão respiratória.• Inibe recaptação de noradrenalina, dopamina, serotoninaInibe recaptação de noradrenalina, dopamina, serotonina• Atua no sistema colinérgico e nos receptores opióides.Atua no sistema colinérgico e nos receptores opióides.

Quadro clínico:Quadro clínico:• Baixas doses Baixas doses Dissociação: alucinações, ilusões, Dissociação: alucinações, ilusões,

despersonalização, desaceleração do tempo, estado onírico, despersonalização, desaceleração do tempo, estado onírico, percepções extra-corpóreas, atenção, aprendizagem e memória percepções extra-corpóreas, atenção, aprendizagem e memória ficam prejudicadosficam prejudicados

• Doses maiores: vômitos, distúrbios da fala, amnésia, Doses maiores: vômitos, distúrbios da fala, amnésia, taquicardia, hipertensão, midríase, agitação, delirium, intensa taquicardia, hipertensão, midríase, agitação, delirium, intensa dissociação (K-hole, K-Land), experiências “dissociação (K-hole, K-Land), experiências “near-deathnear-death”, ”, hipotermia, Distúrbios visuais e flash-backs.hipotermia, Distúrbios visuais e flash-backs.

• Em casos mais graves, depressão respiratória, apnéia, Em casos mais graves, depressão respiratória, apnéia, convulsões, rabdomiólise.convulsões, rabdomiólise.

KetaminaKetamina

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Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial:• Toxicológico (CCD) positivo para PCP.Toxicológico (CCD) positivo para PCP.

Tratamento:Tratamento:• Medidas de descontaminação G.I. quando indicado.Medidas de descontaminação G.I. quando indicado.• Sintomático e suporte ventilatório se necesários.Sintomático e suporte ventilatório se necesários.

KetaminaKetamina

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• ““date-rape drugdate-rape drug”.”.• BDZ de rápido início de ação. proibido na América do NorteBDZ de rápido início de ação. proibido na América do Norte• Início de ação em 30 min, pico em 2 horas, duração de 8 a 12 Início de ação em 30 min, pico em 2 horas, duração de 8 a 12

horas.horas.• Potencialização por álcool e outros depressores do SNC.Potencialização por álcool e outros depressores do SNC.

Quadro clínico:Quadro clínico:• Doses elevadas: amnésia, perda do controle muscular, perda de Doses elevadas: amnésia, perda do controle muscular, perda de

consciência.consciência.

Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial:• Toxicológico (CCD).Toxicológico (CCD).

Tratamento:Tratamento:• Sintomático e suporte.Sintomático e suporte.• Antidotagem com flumazenil EV (antagonista BDZ).Antidotagem com flumazenil EV (antagonista BDZ).

FlunitrazepanFlunitrazepan

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Sinonímia:Sinonímia:

LSD-25 (dietilamida do ácido lisérgico): Ácido, doce, ponto, LSD-25 (dietilamida do ácido lisérgico): Ácido, doce, ponto,

etc.etc.

LSDLSD

Formas de Apresentação:

Cartelas picotadas, selos ,etc.

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Mecanismo de ação:Mecanismo de ação:• Tem ação antagonista e agonista parcial da serotonina.Tem ação antagonista e agonista parcial da serotonina.• Absorção via sublingual, de 20-80 microgramas por dose.Absorção via sublingual, de 20-80 microgramas por dose.• Início ação em 30-60minutos, pico de efeito em 5 horas, Início ação em 30-60minutos, pico de efeito em 5 horas,

perduram por 12 horas.perduram por 12 horas.• A metabolização é hepática e a excreção é renal e pelas A metabolização é hepática e a excreção é renal e pelas

fezes.fezes.

Quadro clínico:Quadro clínico:

• Dependem da expectativa de uso e do ambiente físico que o Dependem da expectativa de uso e do ambiente físico que o

cerca.cerca.• Ilusões visuais, auditivas e táteis.Ilusões visuais, auditivas e táteis.• Flashback.Flashback.

Tratamento:Tratamento:

• Sintomático e de suporte.Sintomático e de suporte.

LSDLSD

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CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

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M., sexo masculino, 25 anos aproximadamente, é encontrado desmaiado M., sexo masculino, 25 anos aproximadamente, é encontrado desmaiado pela equipe de resgate que foi chamada à um Clube noturno e foi levado pela equipe de resgate que foi chamada à um Clube noturno e foi levado ao setor de Emergência Hospitalar. Um acesso venoso com uma solução ao setor de Emergência Hospitalar. Um acesso venoso com uma solução salina isotônica e uma máscara de O2 já haviam sido estabelecidos salina isotônica e uma máscara de O2 já haviam sido estabelecidos prèviamenteprèviamente..

Exame físico:Exame físico:

Geral: paciente de aparência desleixada, respiração expontânea porém Geral: paciente de aparência desleixada, respiração expontânea porém superficial.superficial.Neuro: Movimenta as quatro extremidades, responde somente a estímulos Neuro: Movimenta as quatro extremidades, responde somente a estímulos dolorosos.dolorosos.Sinais vitais: P= 56; FR 6 IRP Part.:110/70 mmHg; T.Ax: 35.5 graus c.Sinais vitais: P= 56; FR 6 IRP Part.:110/70 mmHg; T.Ax: 35.5 graus c.Cabeça e Pescoço: Sem traumatismos, nuca sem rigidez.Cabeça e Pescoço: Sem traumatismos, nuca sem rigidez.Pupilas: puntiformes (1 mm).Pupilas: puntiformes (1 mm).Nariz e boca: sem sangramentos ou corpos estranhos. Nariz e boca: sem sangramentos ou corpos estranhos. Pulmões: ausculta limpa.Pulmões: ausculta limpa.Coração: rcr2t, sem sopros. Coração: rcr2t, sem sopros. Pele: quente, sêca, com sinais sugestivos de picadas de agulha em MSE.Pele: quente, sêca, com sinais sugestivos de picadas de agulha em MSE.

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1) Hipóteses Diagnósticas ? 1) Hipóteses Diagnósticas ? a)a) Drogas colinérgicas, clonidinaDrogas colinérgicas, clonidina

b)b) Opiácios, Organofosforados.Opiácios, Organofosforados.

c)c) Fenotizínicos, pilocarpina, AVC de ponte.Fenotizínicos, pilocarpina, AVC de ponte.

d)d) Sedativos, hipnóticos. Sedativos, hipnóticos.

2) Quais medidas iniciais devem ser tomadas e 2) Quais medidas iniciais devem ser tomadas e exames a serem solicitados?exames a serem solicitados?

a)a) ABC básico, com ventilção com Ambú + O2, acesso venoso e ABC básico, com ventilção com Ambú + O2, acesso venoso e expansão de volume com solução salina isotônica.expansão de volume com solução salina isotônica.

b)b) Monitorização cárdio-respiratória.Monitorização cárdio-respiratória.

c)c) ECG, RX, Hemograma, glicemia, eletrólitos.ECG, RX, Hemograma, glicemia, eletrólitos.

d)d) S.N.G. com L.G. observando-se líquido de retorno.S.N.G. com L.G. observando-se líquido de retorno.

e)e) Colheta de material para análise toxicológica eventual Colheta de material para análise toxicológica eventual (sangue, urina e lavado gástrico) (sangue, urina e lavado gástrico)

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3) Que drogas deveriam ser administradas ao paciente ? 3) Que drogas deveriam ser administradas ao paciente ?

a) Glicose a 50%:a) Glicose a 50%: Eficaz em paciente com hipoglicemia. Teoricamente pode exacerbar isquemia cerebral. O ideal é checar primeiro a glicemia.

b) b) Tiamine :Tiamine :

Indicada em etilistas. Previne a precipitação da S. de Wernicke's.

c) Naloxone: c) Naloxone: Indicada em pacientes comatosos com suspeita de

abuso de drogas que apresentem miose e depressão respiratória .

Dose inicial de 2mg IV (restringir paciente antes da administração, existe risco de precipitação de S. De abstinência).

Pode requerer doses de até 10 mg. Meia vida-curta (20-30 minutos). Infusão continua se doses repetidas forem necessárias

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EVOLUÇÃO CLÍNICA:EVOLUÇÃO CLÍNICA:Após a administração de 2 mg de nalonone IV, Após a administração de 2 mg de nalonone IV,

a paciente ficou mais alerta e verbalizando a paciente ficou mais alerta e verbalizando expontâneamente, com melhora do padrão expontâneamente, com melhora do padrão respiratório. Sinais vitais normalizaram, com ritmo respiratório. Sinais vitais normalizaram, com ritmo cardíaco sinusal no monitor. ECG E RX sem cardíaco sinusal no monitor. ECG E RX sem alterações. O CCD foi positivo para opióide. alterações. O CCD foi positivo para opióide.

Posteriormente a paciente negou intenção Posteriormente a paciente negou intenção suicida e admitiu abuso frequente de Dolantina. suicida e admitiu abuso frequente de Dolantina. Passou a não querer cooperar e manifestar desejo Passou a não querer cooperar e manifestar desejo de ser liberada.de ser liberada.

4) É indicado a administração de flumazenil na presença um coma por 4) É indicado a administração de flumazenil na presença um coma por abuso de drogas ?abuso de drogas ?

É eficaz na presença de overdose de BZD.É eficaz na presença de overdose de BZD. Pode reverter o efeito protetor do BZD em intoxicações mixtas Pode reverter o efeito protetor do BZD em intoxicações mixtas

(Ex. (Ex. TC).TC). Usuários crônicos de BZD podem apresentar S. de Abstinência Usuários crônicos de BZD podem apresentar S. de Abstinência

e convulsão com o uso de flumazenil. e convulsão com o uso de flumazenil.

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OBRIGADOOBRIGADOroberto-moacyr@uol.com.br

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BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA• Stefanini, Edson; Kasinski, Nelson & Carvalho, Antonio Carlos Guias de medicina Stefanini, Edson; Kasinski, Nelson & Carvalho, Antonio Carlos Guias de medicina ambulatorial e hospitalar São Paulo, Manole, UNIFESP/EPM, 2004, p 285-309.ambulatorial e hospitalar São Paulo, Manole, UNIFESP/EPM, 2004, p 285-309.• Doyon,S. Curr Opin Pediatr, v. 13 (2), p.170-176, 2001 Doyon,S. Curr Opin Pediatr, v. 13 (2), p.170-176, 2001 • Goldfrank LR, Hoffman RS. The cardiovascular effects of cocaine. Ann Emerg Med Goldfrank LR, Hoffman RS. The cardiovascular effects of cocaine. Ann Emerg Med 1991;20:165-75.1991;20:165-75.• Albertson TE, Dawson A, Latorre F de, et al. Albertson TE, Dawson A, Latorre F de, et al. TOX-ACLS: toxicologic-oriented advanced TOX-ACLS: toxicologic-oriented advanced cardiac life support. Ann Emerg Med 2001;37:S78-90. 31cardiac life support. Ann Emerg Med 2001;37:S78-90. 31• Adult Toxicology in Critical Care: Part II: Specific Poisonings. Mokhlesi et al. Adult Toxicology in Critical Care: Part II: Specific Poisonings. Mokhlesi et al. ChestChest 2003;123:897-922.2003;123:897-922.• Current Concepts: Body Packing — The Internal Concealment of Illicit Drugs Traub S. J., Traub S. J., Hoffman R. S., Nelson L. S. N Engl J Med 2003; 349:2519-2526, Dec 25, 2003. Review Hoffman R. S., Nelson L. S. N Engl J Med 2003; 349:2519-2526, Dec 25, 2003. Review ArticlesArticles• Validation of a Brief Observation Period for Patients with Cocaine-Associated Chest Pain Weber J. E., Shofer F. S., Larkin G. L., Kalaria A. S., Hollander J. E. N Engl J Med 2003; Weber J. E., Shofer F. S., Larkin G. L., Kalaria A. S., Hollander J. E. N Engl J Med 2003; 348:510-517, Feb 6, 2003. Original Articles348:510-517, Feb 6, 2003. Original Articles• Mechanisms of Disease: Drug Addiction Camí J., Farré M. N Engl J Med 2003; 349:975-986, Camí J., Farré M. N Engl J Med 2003; 349:975-986, Sep 4, 2003. Review ArticlesSep 4, 2003. Review Articles• Current Concepts: Management of Drug and Alcohol Withdrawal Kosten T. R., O'Connor P. Kosten T. R., O'Connor P. G. G. N Engl J Med 2003; 348:1786-1795, May 1, 2003. Review ArticlesN Engl J Med 2003; 348:1786-1795, May 1, 2003. Review Articles