Monitoriz Light

Alberto Vieira Pantoja

HUAP/UFF

HUGG/UniRio

HERF/SESDEC

Sócrates

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularIntrodução Desde a introdução dos bloqueadores

neuromusculares na prática clínica a sua monitorização passou a ser relevante porque garante o objetivo de imobilidade no período operatório e a sua reversão ao término do procedimento.

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularMétodos Clínicos

São inúteis no intra-operatório e pouco eficazes e sensíveis no pós-operatório

Em um estudo realizado com avaliação do TOF em salas de recuperação: 36% dos pacientes que utilizaram BNM de longa duração e 6% dos que utilizaram os de duração intermediária apresentavam bloqueio residual

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularAvaliação subjetiva

Teste Resultado que sugere normalidade

Receptores ocupados

(%)

Comentários

Volume corrente Pelo menos 5 ml/kg 80 Teste pouco sensível

Estímulo isolado Qualitativo “tão forte” quanto o basal

75-80 Desconfortável, pouco sensível

TOF Sem fadiga palpável 70-75 Desconfortável, mais sensível

Tétano 50 Hz Sem fadiga palpável 70 Muito desconfortável mas indicador seguro da recuperação do bloqueio

Capacidade vital Pelo menos 20 ml/kg 70 Requer cooperação

Dupla salva Sem fadiga palpável 60-70 Desconfortável, mais sensível que o TOF

Tétano 100 Hz Sem fadiga palpável 50 Muito doloroso

Força inspiratória Pelo menos –40 cmH20 50 Difícil de ser executado sem IOT

Levantar a cabeça Sem auxilio por 5 s 50 Requer colaboração

Apertar a mão Manter em um nível semelhante ao basal

50 Requer colaboração

Sustentar a mordida Sustentar entre os dentes um abaixador de língua

50 Requer colaboração, muito confiável, corresponde a um TOF de 85%

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstimulador de Nervo

Pulso menor que 0,5 ms Estímulo monofásico e retangular Corrente constante de estímulo Saída de corrente ajustável (10-70 mA) Indicação da polaridade dos eletrodos (catodo:

preto – anodo: vermelho) Alarme para eventuais quedas na corrente Termômetro Todos os padrões de estimulação

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstimulador de Nervo: localização dos eletrodosLocal do eletrodo Nervo Resposta

Punho: face medial entre a artéria ulnar e o tendão do flexor ulnar do carpo

Ulnar Adução do polegar

Próximo ao lobo da orelha Facial Contração do músculo orbicular

Posterior ao maléolo medial da tíbia, posteriormente a artéria tibial

Tibial posterior Flexão plantar do hálux

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstimulador de Nervo

Métodos para a observação da resposta: Visual e tátil Mecanografia: Mede a contração isométrica do músculo.

Todas as fibras musculares devem estar tensas, daí realizar pré-carga

Eletroneuromiografia: a atividade elétrica do músculo é proporcional ao número de suas fibras que contraem

Aceleromiografia: Baseia-se na 2ª lei de Newton. É registrada a partir de um sensor piezoelétrico na superfície palmar da falange distal do polegar. Pode ocorrer, na ausência de bloqueio, o T4>T1 devido a alterações na direção do movimento ou incapacidade do dedo de retornar a sua posição inicial

Monitor piezoelétrico Fonomiograifa

Monitorização do Bloqueio Neuromuscular

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Isolado (Single Twich)

Freqüência de 0,1 a 1 Hz Compara valores na vigência de bloqueio

com valores basais A resposta começa a decrescer com 75 a

80% dos receptores bloqueados e desaparece com 90 a 95%

Não diferencia bloqueio despolarizante do adespolarizante

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Isolado (Single Twich)

É utilizado para:Definir o estímulo supramáximoDeterminar os tempos de:

○ Início de ação (máxima redução do T)○ Duração clínica (recuperação de T a 25%)○ Duração farmacológica total (recuperação de T a

95%)○ Índice de recuperação 25-75% (tempo entre T=25%

e T=75%)

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularSeqüência de Quatro Estímulos (Train of Four)

Quatro estímulos com intervalo de 0,5 s por um período de 2 s

Não deve ser repetido em intervalo menor que 10 s Apresenta um padrão decremental na presença de

BNM adespolarizante, numa resposta proporcional ao grau do bloqueio

Avalia-se o número de respostas e a relação entre a última resposta (T4) e a primeira (T1)

Não precisa de controle Mais sensível que o estímulo isolado Permite acompanhamento muito próximo do grau

de bloqueio

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularSeqüência de Quatro Estímulos (Train of Four)

Receptores bloqueados (%)

Resposta T1 em relação ao

controle (%)

Número de respostas do TOF

100 0 0

95 0 0

90 1020

12

80 25 3

75 100 T4/T1 > 0,7

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Tetânico

Qualquer estímulo acima de 30 Hz produz contração mantida do músculo e é descrito como estímulo tetânico

Utiliza-se freqüência entre 50 e 100 Hz por 5 s e observa-se fadiga

Não deve ser repetida em intervalos menores que 2 min

Na recuperação do BNM o tétano produz um antagonismo prolongado do bloqueio, interferindo com a monitorização

Um estímulo realizado após um tétano é respondido com uma contração maior que o controle na ausência de BNM, num fenômeno conhecido como facilitação pós-tetânica

Observa-se a fadiga do músculo ao estímulo durante o estímulo tetânico na presença do BNM adespolarizante

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)

Após 3 s do estímulo tetânico de 5 s aplica-se estímulos de 1 Hz e conta-se o número de respostas

Permite avaliação da intensidade do bloqueio quando mais de 95% dos receptores estão ocupados

Não deve ser realizado com intervalos menores que 6 min pelo risco de antagonismo do bloqueio

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularEstímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularDupla Salva (DBS)

Consiste em duas salvas de estímulos tetânicos de 50Hz com diferença de 750 ms entre eles. O número de impulsos mais eficaz para observação clínica é 3 (DBS3,3)

Foi desenvolvido para avaliação visual ou tátil da intensidade do bloqueio neuromuscular, o objetivo é a percepção visual ou tátil de fadiga

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularDupla Salva (DBS)

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularDupla Salva (DBS)

Provérbio Chinês

Bloqueadores NeuromuscularesRecuperação do bloqueio TOF: 0,7 vs 0,9

TOF de 0,6-0,7 se associam a com a queda do tônus do EES, diminuição da coordenação da musculatura esofágica durante a deglutição e disfunção faríngea com aumento de 4 a 5 vezes do risco de aspiração

A paralisia residual provoca queda no estímulo ventilatório hipóxico

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularImportância da reversão do bloqueio

Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes Profundidade do bloqueio

Neostigmine (70 mcg/kg) acelera em 40% a recuperação espontânea do bloqueio do vecurônio e do rocurônio independente da profundidade do bloqueio

Como o tempo entre a administração do anticolinesterásico e a recuperação total é menor quando há recuperação espontânea, é prudente aguardar até o aparecimento da terceira resposta ao TOF

Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes

Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes Profundidade do bloqueio

Neostigmine (70 mcg/kg) acelera em 40% a recuperação espontânea do bloqueio do vecurônio e do rocurônio independente da profundidade do bloqueio

Como o tempo entre a administração do anticolinesterásico e a recuperação total é menor quando há recuperação espontânea, é prudente aguardar até o aparecimento da terceira resposta ao TOF

O ápice da ação da neostigmina é conseguido em 10 min. Uma dose de 70 mcg/kg que não produziu reversão adequada em 10 min dependerá a partir daí da taxa de recuperação espontânea

Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes Antagonista administrado

Em ordem de velocidade de recuperação:○ Edrofônio > neostigmina > piridostigmina, mas

depende da profundidade do bloqueio Dose do antagonista

Doses elevadas tendem a acelerar mais a recuperação, mas existe um teto

Não há potencialização na mistura de anticolinesterásicos

Taxa de recuperação espontânea Concentração de halogenado presente

durante a reversão

Bloqueadores NeuromuscularesReversão: fatores determinantes

Bloqueadores NeuromuscularesReversão: considerações clínicas Quando antagonizando um bloqueio

profundo (10% de recuperação ou 1 resposta presente no TOF) utilizar 70 mcg/kg de neostigmine, e aguardar até a recuperação do bloqueio

Para bloqueios menos intensos podemos utilizar doses menores e repeti-las em 10 minutos caso não haja recuperação

Não utilizar dose total de neostigmina maior que 70 mcg/kg

Bloqueadores NeuromuscularesReversão: farmacocinética e farmacodinâmica

Droga N P E

t ½ alfa 3,4 6,7 7,2

t ½ beta 77 113 110

Volume do compartimento central

0,2 0,3 0,3

Depuração 9,1 8,6 9,5

N P E

2,5 3,9 7,0

181 379 304

0,3 0,4 0,3

4,8 3,1 3,9

Insuficiência renal

Bloqueadores NeuromuscularesReversão: Sugammadex

Exerce seus efeitos por uma interação 1:1 com o rocurônio

O clearance do complexo sugammadex-rocurônio é renal

O efeito é dose dependente e dependente da profundidade do bolqueio

Bloqueadores NeuromuscularesReversão: Sugammadex

Efeitos colaterais:HipotensãoTosseMovimentoNaúseas e vômitosBoca secaParosmiaSensação de temperatura

alteradaNíveis anormais de N-

acetil-glucosaminidase.

Bloqueadores NeuromuscularesReversão: Sugammadex

Bloqueadores NeuromuscularesReversão: Cisteína

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularCorrelação entre resposta clínica e TOF

Relação T4/T1 Sinais e Sintomas

0,70 a 0,75 Diplopia e distúrbios visuais

Aperto de mão reduzido

Incapacidade de manter a mordida

Incapacidade de sentar sem auxílio

Fraqueza facial severa

Falando com esforço

Fraqueza e cansaço generalizado

0,85 a 0,90 Diplopia e distúrbios visuais

Fadiga generalizada

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularAvaliação clínica da reversão do bloqueio

Confiáveis Não confiáveis

Manter a cabeça elevada por 5 segundos

Manter a perna elevada por 5 segundos

Manter a mão apertada por 5 segundos

Pressão inspiratória <-40-50 cmH2O

Manter os olhos abertos

Protrusão da língua

Elevar o braço até o ombro oposto

Volume corrente normal

Capacidade vital normal

Pressão inspiratória >-40 cmH2O

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularQuando usar a monitorização objetiva?

Na avaliação da recuperação de um bloqueio em um paciente que não teve seu bloqueio neuromuscular revertido

Sempre que se fizer uso de BNM

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularImportância da reversão do bloqueio

Monitorização do Bloqueio NeuromuscularQuando avaliar e, na medida do possível evitar bloqueio residual Evitar a utilização de agentes de longa duração Monitorar a resposta tátil ao TOF durante a cirurgia Evitar, quando possível, abolir a resposta ao

estímulo Antagonizar o BNM, mas aguardar até a presença

de pelo menos duas respostas ao TOF Durante a recuperação avaliar a resposta tátil à DBS

ao invés do TOF Ausência de fadiga ao TOF ou DBS não significa

recuperação completa Comparar os sinais clínicos confiáveis de

recuperação com a leitura do TOF

A MONITORIZAÇÃO E A REVERSÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULARBibliografia

1- Gary R. Strichartz, Charles B. Berde in Miller’s Anesthesia, Seventh Edition, 2009.

2- Robert K. Stoelting in Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Third Edition, 1999.

3- Ismar L. Cavalcanti, Luís A. S. Diego in Bloqueadores Neuromusculares, EPM, 1ª edição, 2002.