Troboembolia Pulmonar

TROMBOEMBOLIA TROMBOEMBOLIA PULMONARPULMONAR

ElyseElyse C. Borges dos Santos.C. Borges dos Santos.

Clínica Médica - HRANClínica Médica - HRAN

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Desafio; Mortalidade de 30% sem tratamento; Mortalidade de 2 a 8% com

anticoagulação; Investigação guiada por sinais e sintoma Aumento na incidência:

Envelhecimento global da população; Aumento das comorbidades (acamados,

cirurgias, ICC, IAM, neoplasias).

Grupos de Doentes com TEPGrupos de Doentes com TEP

Maciço: hipotensão ou choque; Submaciço: disfunção do VD ao

ecocardio, sem choque ou hipotensão;

Não-maciço: ausência dos critérios anteriores.

Fatores de Risco PrimáriosFatores de Risco Primários

Mutação do Fator V de Leiden Mutação do Fator V de Leiden

Hiper-homocisteinemiaHiper-homocisteinemia

Deficiência de Proteína CDeficiência de Proteína C

Deficiência de Proteína SDeficiência de Proteína S

Deficiência de antitrombinaDeficiência de antitrombina

SAFSAF

Mutação do gene da ProtrombinaMutação do gene da Protrombina

Outros: Deficiência de plasminogênio, Deficiência de Fator Outros: Deficiência de plasminogênio, Deficiência de Fator XII, XII, ↑ inibidor do ativador do plasminogênio.↑ inibidor do ativador do plasminogênio.

Fatores de Risco Fatores de Risco SecundáriosSecundários

Cirurgia abdominal de grande porte Doença cardíaca congênita

Cirurgia de quadril e joelho Insuficiência cardíaca

Pós-operatório em UTI Uso de ACO ou reposição hormonal

Gravidez tardia e puerpério DPOC

Cesária Doença neurológica com desabilidade

Trauma e fraturas de MMII Cateter venoso central

Câncer abdominal, pélvico e metastático Doenças trombóticas e estados de hiperviscosidade

Internação com doente restrito ao leito Obesidade

TVP prévio Outros: S. Nefrótica, Doenças Mieloproliferativas, DII, Diálise crônica

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Avaliação da Probabilidade Pré-testeAvaliação da Probabilidade Pré-teste

Escore de Wells

Gasometria arterialGasometria arterial

A gasometria arterial é de baixa especificidade e moderada sensibilidade;

A presença de hipoxemia e da hipocapnia possui VPN entre 65 e 68%, considerado insuficiente para afastar o diagnóstico;

Deve orientar a necessidade de oxigenioterapia suplementar e de VM em pacientes instáveis.

D-dímerosD-dímeros

São produzidos quando a enzima plasmina inicia o seu processo de degradação de um coágulo;

Sensibilidade > 95%; Especificidade de 35% a 45%; Raramente útil em:

Doentes internados; Pós-operatório; Idosos(>75 anos); Qualquer evento trombótico ou

sangramentos recentes.

Marcadores de necrose miocárdicaMarcadores de necrose miocárdica

Os marcadores de necrose miocárdica, CK e troponina I podem estar elevados na EP.

O infarto do VD, desencadeado por um episódio de EP, pode cursar com valores da CK-MB acima da normalidade.

A elevação da troponina I está associada à disfunção do VD e à presença de múltiplos defeitos segmentares na cintilografia pulmonar.

EletrocardiogramaEletrocardiograma

Não é sensível ou específico para o diagnóstico de TEP;

Pode ser normal (90%) ou mostrar taquicardia sinusal;

Achados mais sugestivos são: BRD, sobrecarga de câmaras direitas e o padrão S1Q3T3 (presença de onda S em DI, presença de onda Q e inversão da onda T em DIII) é descrito como clássico no TEP, não é muito freqüente, ocorrendo em menos de 12% dos casos, predominando naqueles de maior gravidade e conseqüentemente associados com disfunção de VD.

Auxilia na confirmação ou exclusão de importantes diagnósticos diferenciais, como o IAM e a pericardite.

EletrocardiogramaEletrocardiograma

RadiografiaRadiografia de tóraxde tórax

Tem maior utilidade para excluir outras causas de dispnéia e dor torácica;

Pode ser completamente normal ou pode mostrar: Atelectasias laminares; Derrames pleurais; Elevação da cúpula diafragmática; Achados clássicos de TEP: amputação da

artéria pulmonar, oligoemia (sinal de Westermarck) e infiltrado em forma de cunha (sinal de Hamptom).

RadiografiaRadiografia de tóraxde tóraxRadiografias de tórax evidenciando imagem de hipotransparência em base pulmonar direita, de aspecto em cunha, sugestivo de sinal de Humpton.

Radiografia de tóraxRadiografia de tórax

Derrame pleural bilateral e atelectasias laminares (linhas de Fleischner)

Radiografia de tóraxRadiografia de tórax

Sinal de Westermark – Dilatação dos vasos pulmonares proximais ao embolismo com colapso dos vasos distais.

Mapeamento V/QMapeamento V/Q

Vantagens: extensa experiência, vários estudos e segurança

Alta probabilidade: grande chance de TEP e está indicada anticoagulação (VPP=88%);

Normal: associado a uma baixa probabilidade clínica praticamente descarta TEP;

Não-diagnóstico (baixa ou intermediária probabilidade): necessita de exames adicionais.

Mapeamento Mapeamento V/QV/Q

Presença de extensas falhas focais de perfusão, não evidenciadas na ventilação indica uma alta probabilidade de TEP.

Mapeamento Mapeamento V/QV/Q

Mapeamento Mapeamento V/QV/Q

Perfusion VentilationMismatch

Tomografia Helicoidal do TóraxTomografia Helicoidal do Tórax

VantagensVantagens: Em relação a V/Q, permite uma melhor avaliação das

doenças que simulam TEP (ICC, DPOC, dissecção de aorta, derrame pleural, tumor PNM, entre outros);

Possibilita a visualização direta do êmbolo; Em relação a angiografia pulmonar, não é invasiva e muito

mais segura.

Desvantagens: Necessita de contraste IV; Pouco disponível em hospitais públicos; Relativamente caro; Necessita de médico com experiência na interpretação do

resultado.

O consenso britânico recomenda o uso da CT como primeiro exame de imagem, mas apenas após uma avaliação de probabilidade pré-teste e uma dosagem de D-dímeros.

Tomografia Helicoidal do TóraxTomografia Helicoidal do Tórax

Ascending Aorta

Lt Pulmonary Artery

Main Pulmonary Artery

Rt Pulmonary ArteryDescending Aorta

Thrombus

Tomografia Helicoidal do Tomografia Helicoidal do TóraxTórax

• Computed tomography angiogram in a 53-year-old man with acute pulmonary embolism. This image shows an intraluminal filling defect that occludes the anterior basal segmental artery of the right lower lobe. Also present is an infarction of the corresponding lung, which is indicated by a triangular, pleura-based consolidation (Hampton hump)

Tomografia Helicoidal do TóraxTomografia Helicoidal do Tórax

Computed tomography angiography in a young man who experienced acute chest pain and shortness of breath after a transcontinental flight. This image demonstrates a clot in the anterior segmental artery in the left upper lung (LA2) and a clot in the anterior segmental artery in the right upper lung (RA2).

Doppler de membros inferioresDoppler de membros inferiores

VantagensVantagens: Barato; Disponível (?); Não-invasivo; Não necessita de contraste; Sem radiação; Pode ser repetido várias vezes.

DesvantagensDesvantagens: Exame dependente do operador; Desempenho ruim em veias distais.

Doente com suspeita de TEP que realiza doppler de MMII com resultado positivo para TVP, é indicada a anticoagulação e não há necessidade de exames adicionais.

Se o doppler for negativo não exclui TEP e indica a necessidade de exames adicionais.

Arteriografia PulmonarArteriografia Pulmonar

Vantagens: Exame padrão de referência (mais de

95% de sensibilidade e especificidade); Desvantagens:

Invasivo; Complicações em torno de 3 a 4%; Dificuldade de realização (alergia ao

contraste, insuficiência renal, ICC grave, plaquetopenia grave ou EGR).

Arteriografia PulmonarArteriografia Pulmonar

Arteriografia PulmonarArteriografia Pulmonar

Sinal de Westermark – Dilatação dos vasos pulmonares proximais ao embolismo com colapso dos vasos distais.

EcocardiogramaEcocardiograma Doentes com TEP que têm

um pior prognóstico; Diagnóstico diferencial (IAM,

Endocardite infecciosa, Dissecção aguda de aorta, Pericardite ou Tamponamento pericárdico);

Achados: hipocinesia de VD, Hipertensão pulmonar persistente, Forame oval patente, Trombo livre e flutuante em AD.

EcocardiogramaEcocardiograma

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

SCA; Dissecção aguda de aorta; Pneumotórax; PNM, Asma e DPOC; ICC; Pericardite; Costocondrite, fratura de costela, pleurite e

dor osteomuscular; HPP.

Caso clínico 1Caso clínico 1 Mulher de 50 anos, com

dispnéia progressiva há um ano e edema de membros inferiores.

Nesse período teve um episódio de síncope durante esforço físico (subir uma ladeira).

Tabagismo de vinte anos/maço, mas parou há seis anos, faz uso de anticoncepcional oral.

Caso clínico 1Caso clínico 1

A radiografia de tórax no início do quadro (fevereiro de 2002) encontrava-se normal (1). Após um ano e meio (setembro de 2003), a radiografia de tórax já mostrava aumento da área cardíaca e uma possível proeminência do hilo esquerdo (2). O ecocardiograma realizado nessa ocasião mostrou dilatação importante do VD, com comprometimento global de sua função; a PS estimada na artéria pulmonar foi de 98 mmHg.

Caso clínico 1Caso clínico 1

Na janela de pulmão, observa-se imagem em mosaico, sugestiva de tromboembolismo crônico (4) e uma imagem periférica compatível com infarto pulmonar (5).

A TC helicoidal mostrou dilatação do tronco da artéria pulmonar, que apresenta maior diâmetro que o da aorta ascendente (3).

Caso clínico 1Caso clínico 1

Na cintilografia de perfusão há grande área sem captação no pulmão esquerdo, com pequenas alterações a direita (6), enquanto a ventilação se faz de forma homogênea (7), caracterizando um estudo cintilográfico de alta probabilidade para embolia pulmonar.

Caso clínico 1Caso clínico 1

A arteriografia pulmonar mostrou falhas de enchimento nas artérias lobares direita e esquerda, denotando a presença de trombos. O estudo hemodinâmico evidenciou pressão sistólica de tronco da artéria pulmonar de 133 mmHg, com média de 59 mmHg. Com o uso de oxigênio, a pressão sistólica caiu para 113 mmHg.

A paciente foi investigada em relação a algumas trombofilias, com resultados negativos em relação a deficiência de proteína C ou S, deficiência de antitrombina ou presença de anticardiolipina. Ela vem sendo tratada com anticoagulante oral, sem melhora da dispnéia. Existe a possibilidade da remoção cirúrgica dos trombos periféricos, como uma indicação não usual, mas o tratamento ideal é o transplante cardiopulmonar.

Caso clínico 2Caso clínico 2

Homem de 62 anos, previamente hipertenso, evoluindo com dispnéia progressiva, chegando aos mínimos esforços ao longo de um ano.

Caso clínico 2Caso clínico 2 A radiografia de

tórax mostra aumento discreto da área cardíaca, mas com importante aumento no calibre da artéria pulmonar a direita e abaulamento do arco médio da borda cardíaca esquerda, dados sugestivos de hipertensão pulmonar (1 e 2).

Analisando radiografias de tórax prévias, observa-se que ela era normal sete anos antes (3), mas, no ano anterior, já mostrava aumento, ainda que menos acentuado, da artéria pulmonar direita (4).

Caso clínico 2Caso clínico 2

A angiotomografia computadorizada de tórax evidenciou falhas de enchimento nas artérias pulmonares direita e esquerda, além de aumento do AD (5, 6).

Caso clínico 2Caso clínico 2

A cintilografia mostrou defeitos segmentares de perfusão, mesmo em áreas com ventilação normal, constituindo um diagnóstico de alta probabilidade de embolia pulmonar (7).

Caso clínico 2Caso clínico 2

O ecocardiograma estimou a pressão sistólica da artéria pulmonar em 65 mmHg.

O paciente foi submetido a tromboendoarterectomia e colocação de filtro na veia cava inferior.

OBRIGADAOBRIGADA