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{iCelgmed Co.txo c1e A.ufatltnc.la 0 Sa(lde dOt Empregadol r:Ja Cefg

ATO ADMINISTRATIVO DA DIRETORIA EXECUTIV A N°. 002/2011

"Ementa: estabelece normas e diretrizes para libera~iio e operacionaliza~iio da aten~iio a saude em Psicoterapia, Fisioterapia, RPG e Hidroterapia, Fonoaudiologia, Acupuntura, Terapia ocupacional, Nutri~iio e Escleroterapia ".

Este Ato Administrativo foi alterado pelo Ato Administrativo n° 002, de 22 de junho de 2015.

A Diretoria Executiva da Caixa de Assistencia a Saude dos Empregados da CELG -

CELGMED, no uso de suas atribuic;oes e,

Considerando que a CELGMED, observadas as competencias administrativas, deve pautar os

seus procedimentos operacionais pelas deterrninac;oes da ANS;

Considerando o rol de procedimentos instituido pel a ANS pel a RN 211 de 10 de janeiro de 2010,

que estabelece diretrizes para' a liberac;ao de terapias complementares;

Considerando o estabelecido nos incisos I, II, III, IV e V do artigo 33 do Regulamento Basico do

produto CELGSAUDE e,

Considerando os principios da economicidade e racionalidade na gestao dos recursos

RESOLVE

AFt. 1°. Estabelecer diretrizes para cobertura dos atendimentos de Psicoterapia, Fonoaudiologia, Fffiteterapia RPG e Hidroterapia, Acupuntura, Nutrivao, Terapia Ocupacional e Escleroterapia. (Aiterado pelo A to Administrativo no 002/20 15)

Art. 1° - Estabelecer que a cobertura/liberac;ao dos procedimentos de Psicoterapia, ' Fonoaudiologia, Fisioterapia, RPG e Hidroterapia, Acupuntura, Nutric;ao, Terapia Ocupacional e ~/ Escleroterapia pelo plano CELGSAUDE, deve obedecer as quantidades e diretrizes estabelecidas no do Rol de Procedimentos e Eventos em Saude para cobertura minima obrigat6ria da Agencia

v Rua 89, n°. 332, Setor Sui, Goi~mia- GO . CEP.: 74.093-140- Telefax: (62)-3238-8686 www.celgmed.com.br

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[jj[ Celgmed Ca/Xo de AIIJJI6ncio 11 Saixie dos EmpiOOOdof do Celg

Nacional de Saude Suplernentar- ANS vigente, (Anexo II), como se aqui estivessern transcritas, e aquelas estabelecidas no presente instrurnento. (Redayao dada pelo A to Administrativo n° 002/20 15)

Art. :zo, Sao regras pam autorizavao de atendimento em Psieeterapia; I As solicita9oes de:vem ser elaborada:s em formuh~rio padrao Tl88 oom informayoes clinicas completas e diagn66tico CID l 0, tendo como profissional assistente o medico psiquiatra ou psio6logo legalmente habilitado para o tratamento, o qual indicara o c6digo estabelecido no R~l de Coberturas CELGMED, conforme abaixo relacionados: a) 2.01.04.19 7 Sessao de psicoterapia de casal; b) 2.01.04 .21 9 8essao de psicoterapia individual; e) 2.01.04.20 0 8essao de psicoterapia de grupo (por paciente); 2.01.04.22 + 8essoes de psicoterapia infantil II Poderao ser autorizadas sessoes de 1 (uma) ao numero maximo de 4 (quatro) por guia e limitados a 4 0 (quarenta) sessoes por ano de contrato, observando se que nos tratamentos prolongados, a partir da 21 a sessao, fica facultado a Auditoria Medica da CELGMED a solicitacao de relat6rios clinicos condicionantes nara analise das autorizacoes se2'uintes.

Paragrafe Primeire A. coparticipayao do Associado fica estabelecida em 30% (trinta por eento) ate o limite 40 (auarenta) sessoes nor anode contrato.

Paragrafa Segundo E>wedido o limite estabelecido no paragrafo anterior, o :valor da coparticipa9ao passa a ser de 50% (cinquenta por cento) sobre as sessoes subsequentes, ficando condieionada a sua autoriza9ao a apresentayoo de relat6rios clinieos justifieadores, e~wetuando se os proeedimentos realizados durante o periodo de hospitalizayao, haja Yista serem isentos de eonarticinaeao. (Aiterado pelo Ato Administrativo n° 002/2015)

Art. 2°- A libera<;ao de consultas/sessoes de PSICOTERAPIA sera efetuada mediante solicita<;ao do medico psiquiatra ou psic6logo legalrnente habilitado para 0 tratarnento, ern formulario padrao TISS, corn informa<;oes clinicas cornpletas e diagn6stico CID 10, ern conformidade corn a quantidade (por ano de contrato) e diretrizes definidas no do Rol de Eventos e Procedirnentos ern Saude para cobertura minima obrigat6ria (vigente), e c6digo correspondente ao procedirnento identificado na Tabela de C6digos e Pre<;os constante do Anexo I do presente A to.

Paragrafo Primeiro - Poderao ser autorizadas sessoes de 1 (urna) ao nurnero maximo de 4 (quatro) por guia, lirnitados a 12 (doze) consultalsessoes ou 40 (quarenta) consultalsessoes por ano de contrato, conforme CID constante das diretriz da ANS, observando-se que a partir da 21 a

sessao, fica facultado a Auditoria Medica da CELGMED a solicita<;ao de relat6rios clinicos condicionantes para analise das autoriza<;oes seguintes.

Paragrafo Segundo - Ate o limite de 12 (doze) consultalsessoes e 40 (quarenta) consultalsessoes, por ano de contrato, a coparticipa<;ao do Associado fica estabelecida ern 30% (trinta por cento ).

Paragrafo Terceiro - Excedido os lirnites estabelecidos no panigrafo anterior, o valor da coparticipa<;ao passa a ser de 50% ( cinquenta por cento) sobre as sessoes subsequentes, ficando ~ condicionada a sua autoriza<;ao a apresenta<;ao de relat6rios clinicos justificadores, excetuando-se os procedirnentos realizados durante o periodo de hospitaliza<;ao, haja vista serern isentos de coparticipa<;ao.

v Rua 89, n°. 332, Setor Sui, Goitmia- GO . CEP. : 74.093-140- Telefax: (62)-3238-8686 www.celgmed.com.br

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l!ilCelgmed Colxo de Au/116nclo a SoUcie do: Empr"9Qdoa do Celg

(Redayilo dada pelo A to Administrativo no 002/20 15)

Art. 3°. 800 Feems oara autorizacao de atendimento em Fisiateraaia. RPG e Hidrateraaia1

I As solicitaQ5es deYem ser elaboradas em formultirio padrao TI£8, com informaQ5es clinicas completas e diagn6stico CID 1 0, tendo como protissional assistente/solicitante, o medico com especialidade cuja area de atuayi'io esteja relacionada ao diagn6stico. II Os procedimentos de Fisiaterapia de:vem ser solicitados de acordo com os c6digos estabelecidos no Rol de Procedimentos CELGMED, parametrizado em acoroo com a tabela TU££, abrangendo todos os procedimento com cobertura estabelecida, observando se que: a) em se tratando de hidraterapia o atendimento sera prestado, per solicitaQi'io em formuhirio padrao, com emissao da correspondente guia com o c6digo n° 2.01.03.80 7, estabelecido no Rol de Coberturas CELGMED. b) em se tratando de RPG o atendimento sera prestado, per solicitaQi'io em formulario padrao, com emissao de guia como G6digo B0 2.01.03.18 2 estabelecido no Rol de Coberturas CELGMED £essao de RPG/consulta; III Poderao ser autorizadas sessoes em numero ma>dmo de 1 0 (dez) per guia, condicionado a analise da auditoria medica, facultado a esta, a solicitaQao de relat6rio clinico e e>tames, para analise nrevia. nrincinalmente nara os cases de tratamentos de lon£la duracao.

Paragrafa Primeira De acordo com a metodologia adotada pela CBHPM, os procedimentos de reabilitayao sao definidos com base no diagn6stico e o quadro clinico apresentado pelo paciente, sendo que na e>tecuyao do tratamento estao incluidos todos os procedimentos e tecnicas de reabilitacao necessarias ao atendimento do naciente.

ParagFafa £egunda Os e>tecutores des procedimentos devem ter habilitaQi'io especifica e comprovada para a realizayi'io des procedimentos solicitados, cabendo a auditoria medica a nrerro£!ativa da a-valiaci'io e comnrovaci'io destas oomnetencias.

PaFagFafa l'ereeiFa A copa-rticipaQi'io do Associado fica estabelecida em 30% (trinta por oento) a-teo limite de 30 (trinta) sessoes nor ano de contra-to.

PaFagFafa QuaFta EKcedido o limite estabelecido no paragrafo anterior, o :valor da coparticipayao passa a ser de 50% (cinqlienta per eento) sabre as sessoes subseqlientes, ficando condicionada a sua autorizayao a apresentaQao de relat6rios clinicos justificadores, e>wetuando se os procedimentos realizados durante o periodo de hospitalizayi'io, haja Yista serem isentos de oonartioinaci'io. (Aiterado pelo A to Administrativo n° 002/20 15)

Art. 3°. A liberayao de consultas/sessoes de FISIOTERAPIA, RPG E HIDROTERAPIA, sera efetuada mediante solicitayao do medico assistente com especialidade cuja area de atuayao esteja relacionada ao diagn6stico, em formulario padrao TISS, com informayoes clinicas completas e diagn6stico CID 10 e c6digo correspondente ao procedimento identificado na Tabela de C6digos e Preyos constante do Anexo I.

Paragrafo Primeiro- Poderao ser autorizadas consulta/sessoes em nfunero maximo de 10 (dez) por guia, ate o limite de 30 (trinta) consulta/sesse por ano de contrato, condicionado a analise da auditoria medica, facultado a esta, a solicitayao de relat6rio clinico e exames, para analise previa, principalmente para os casos de tratamentos de longa durayao.

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£iii Celgmed CaiXa de A.uJ,t,ncia Cr SaUde do$ Empregadol do Celg

Panigrafo Segundo - De acordo com a metodologia adotada pela CBHPM, os procedimentos de reabilita9ao sao definidos com base no diagn6stico e o quadro clinico apresentado pelo paciente, sendo que na execu9ao do tratamento estao incluidos todos os procedimentos e tecnicas de reabilita9ao necessarias ao atendimento do paciente.

Paragrafo Terceiro - Os executores dos procedimentos devem ter habilita9ao especifica e comprovada para a realiza9ao dos procedimentos solicitados, cabendo a auditoria medica a prerrogativa da avalia9ao e comprova9ao destas competencias.

Paragrafo Quarto - A coparticipa9ao do Associado fica estabelecida em 30% (trinta por cento) ate o limite de 30 (trinta) sessoes por anode contrato.

Paragrafo Quinto - Excedido o limite estabelecido no panigrafo anterior, o valor da coparticipa9ao sera de 50% ( cinqiienta por cento) sobre as consultas/sessoes subsequentes, ficando condicionada a sua autoriza9ao a apresenta9ao de relat6rios clinicos justificadores, excetuando-se os procedimentos realizados durante o periodo de hospitaliza9ao, haja vista serem isentos de coparticipa9ao . . (Redac,:ao dada pelo Ato Administrativo no 002/2015)

Art. 4°. 8ao regras para autorizayao de atendimento em Feneaudielegia1 I 0 atendimento sera prestado, per solicitayao em formuli~rio padrao, com emissao de guia com o Cedige n° 1.01.01.14 4 estabelecido no Rol de Coberturas CELGMED 8essao de fonoaudiologialconsulta. II solicitayiio medica com definiyao do quadro clinico, diagn6stico CID 10 e indicayao formal do tratamento foneaudiol6gico, ficando facultado, quanto a solicitayao da guia de atendimento, ser esta subscrita pelo medico assistente ou pelo(a) profissional fonoaudi6logo e>£ecutor do tratamento prescrito, sendo que neste ultimo case e>{ige se c6pia do parecer medico com a indicayao do tratamento. III Poderao ser autorizadas, no ma>£imo 4 (quatro) sessoes per guia, com intervalos de 30 (trinta) dias para nova solicitayao/autorizayao. limitando se a 24 sessoes por ano de contrato nara cada associado.

Paragrafe Primeire A coparticipayao do Associado fica estabelecida em 30% (trinta per cento) ate o limite de 2.4 (vinte e auatro) sessoes nor ano de contrato

Paragrafe Segundo E>wedido o limite estabelecido no paragrafo anterior, o valor da coparticipayao passa a ser de 50% (cinquenta per cento) sobre as sessoes subsequentes, ficando eondicionada a sua autorizayao a apresentayao de relat6rios elinicos justifieadores, e>wetuando se os proeedimentos realizados durante o periodo de hospitalizayao. haja vista serem isentos de conarticinacao. (Alterado pelo Ato Administrativo no 002/20 15)

Art. 4°. A libera9ao de consultas/sessoes de FONOAUDIOLOGIA sera efetuada mediante solicita9ao do medico assistente em formuhirio padrao TISS, com defini9ao do quadro clinico, diagn6stico e CID, indica9ao do c6digo TUSS correspondente, em conformidade com as quantidades (por ano de contrato) e diretrizes constantes do Anexo II do Rol de Eventos e Procedimentos em Saude para cobertura minima obrigat6ria (vigente ), e conforme Tabela de C6digos e Pre9os constante do Anexo I. ~

Paragrafo Primeiro - Serao autorizadas no maximo 4 ( quatro) sessoes por guia, com intervalos , de 30 (trinta) dias para nova solicita9ao/autoriza9ao, limitando-se a 24 (vinte e quatro) ou 48

J Y Rua 89, n'. 332, Setor Sui, Goiania- GO. CEP.: 74.093-140- Telefax: (62)-3238-8686 · D 1

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[lCelgmed Ca/xa de Aulll6ncta a Sa(lcle dos Empregadol do Celg

(quarenta e oito) consultas/sessoes por anode contrato, conforme CID e diretrizes da ANS, para cada associado.

Paragrafo Segundo - Ate o limite de 24 (vinte e quatro) ou 48 (quarenta e oito) consultas/sessoes por ano de contrato, a coparticipacrao do Associado fica estabelecida em 30% (trinta por cento ).

Paragrafo Terceiro - Excedido o limite estabelecido no panigrafo anterior, o valor da coparticipacrao sera de 50% ( cinquenta por cento) sobre as consultas/sessoes subsequentes, ficando condicionada a sua autorizacrao a apresentacrao de relat6rios clinicos justificadores, excetuando-se os procedimentos realizados durante o periodo de hospitalizacrao, haja vista serem isentos de coparticipacrao. (Redac;:ao dada pelo Ato Administrativo n° 002/20 15)

Art. S0• Sae regras pam autorizaQao de atendimento em Aeupuntura:

I Os atefldimefltos serao prestados, por solicitaQao medica em formulffi'io padrao, com emissao de guia com o Cedigo B 0 3.lti.Ol.01.4 estabelecido flO Rol de Coberturas CELGMED Sessao de acupufltura. II 0 pedido pede ter como solicitaflte, medico prefereflcialmeflte com especialidade relacioflada ao diagfl6stico, subsidiada per detalhameflto do quadro cliflico e diagflostico CID, ja o eKecutor do atefldimeflto deve ser, obrigatoriameflte, medico com habilitaQao formal e registro flO C:onselho Reg-ional de Medicina. na esnecialidade de acununtura.

Paragrafo Primeiro A eopartieipaQao do Associado fica estabelecida em 30%, ate o limite de 20 (vinte) sessfies nor anode contrato.

Paragrafo Segundo EKeedido o limite estabelecido flO paragrafo anterior, o valor da eoparticipaQao passa a ser de 50% (eiflqtieflta per ceflto) sobre as sessoes subsequefltes, ficando garantido a auditoria da CELGMED a prerrogativa de analisar preYiameflte as solicitaQOeS e requerer relaterios eliflieos ~ pareceres julgados flecessffi'ios para o posiciol:laffieflto quanto a eficacia e continuidade do tratameflto. (Aiterado pelo A to Administrativo n° 002/20 15)

Art. 5° - A liberacrao de consultas/sessoes de ACUPUNTURA sera efetuada mediante solicitacrao do medico assistente, preferencialmente com especialidade relacionada ao diagn6stico, subsidiada por detalhamento do quadro clinico e diagn6stico CID, em formulario padrao TISS e c6digo correspondente ao procedimento, identificado na Tabela de C6digos e Precros constante do Anexo I.

Paragrafo Primeiro - 0 executor do atendimento deve ser, obrigatoriamente, medico com habilitacrao formal e registro no Conselho Regional de Medicina, na especialidade de acupuntura.

Paragrafo Segundo- Ate o limite de 20 (vinte) sessoes por anode contrato, a coparticipacrao do Associado fica estabelecida em 30% (trinta por cento ) ..

Paragrafo Terceiro - Excedido o limite estabelecido no paragrafo anterior, o valor da coparticipacrao passa a ser de 50% ( cinqtienta por cento) sobre as sessoes subsequentes, ficando garantido a auditoria da CELGMED a prerrogativa de analisar previamente as solicitacroes e requerer relat6rios clinicos e pareceres julgados necessaries para o posicionamento quanto a eficacia e continuidade do tratamento. (Redac;:ao dada pelo Ato Administrativo n° 002/20 15)

Art. ti0 Sao regras para autorizavao de ateooimeflto em ::rerapia Oeupaeional:

v Rua 89, n'. 332, Set or S ul , Goiiin ia - GO . C E P. : 7 4. 093-140 - T elefax: (62 )-3238-8686 {!l_ . www.celgmed .com.br

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[lCelgmed Cofxa de A.ul&timcla 0 Sa(Jde dos Empregcx;ro, da Ce/g

I Atendimento solicitado per medico oom especialidade em neHro~ogia, psiqHiatria, ol1opedia OH neuropediatria, acompanhado de relat6rio detalhado do quadro elinico e indicavao do tratamento, de acordo como eodige 1.01.01.16 0 estabelecido no Rol de Cobertmas CELGMBD

Terapia ocHpacional (sessao). II Os atendimentos terao cobertura assistencial quando ss caracterizar um des diaga6stieos relacionados: a) pacientes com diagn6stico primario ou secundtirios de demencia (CID FOO a F03); b) pacientes com diagn6stico primario ou secundario de retardo (CID F70 a F79); e) pacientes com diaga6stico primario oH secundario de transtomo de desem'Olvimento nsioolollico ~CTD ~2 a V ~3):

ParagFBfe Primeire A coparticipayao do i\ssociado fica estabelecida em 30%, ate o limite de 12 (doze) sesooes nor ano de oontrato.

Paragrafe 8egunde E>wedido o limite estabelecido no r, ~ . coparticipayao passa a ser de

50o; (c' t pa agra~ antenor, o Yalor da 'i) mquen a per cento) sabre as s - b

pelo Ato Administrativo no 002/2015)essoes SU sequentes. (Aiterado

Art. 6°. A libera9ao de consultas/sessoes de TERAPIA OCUPACIONAL sera efetuada mediante solicita9ao do medico assistente, preferencialmente com especialidade em neurologia, psiquiatria, ortopedia ou neuropediatria, acompanhado de relat6rio detalhado do quadro clinico e indica9ao do tratamento, em formulario padrao TISS, em conformidade com a quantidade (por ano de contra to) e diretrizes constantes do Anexo II do Rol de Eventos e Procedimentos em Saude para cobertura minima obrigat6ria (vigente), e c6digo correspondente ao procedimento, identificado na Tabela de C6digos e Pre9os constante do Anexo I.

Paragrafo Primeiro - Serao autorizadas no maximo 4 ( quatro) sessoes por guia, limitando-se a 12 (doze) ou 40 (quarenta) consultas/sessoes por ano de contrato, conforme CID e diretrizes constantes do Rol de Eventos e Procedimentos em Saude para cobertura minima obrigat6ria (vigente).

Paragrafo Segundo - A coparticipa9ao do Associado fica estabelecida em 30% (trinta por cento) ate o limite de 12 (doze) ou 40 (quarenta) consultas/sessoes por anode contrato.

Paragrafo Terceiro - Excedido o limite estabelecido no paragrafo anterior, o valor da coparticipa9ao sera de 50% ( cinquenta por cento) sobre as consultas/sessoes subsequentes. (Redayao dada pelo Ato Administrativo n° 002/20 15)

Art. 7° Sao regras para autorizayao de atendimento em Nutri~iie: I Atendimento solicitado pelo medico assistente ou pelo (a) nutricionista, em formulario padrao, acompanhado de informayoes clinicas detalhadas do quadro clinico e indicayao do tratamento, de acordo com eodige 1.01.01.17 9 estabelecido no Rol de Coberturas CBLGMBD Doncmltn nntriAioni«tn

Paragrafe Primeire Cabe a auditoria medica da CBLGMBD analisar preYiarnente as autorizayoes e solicitar, quando julgar necessaria, relat6rios e pareceres de especialistas medicos, ~ nnm nosicionamento ndministrntivo_

Paragrafe 8egunde A coparticipayao do Associado fica estabelecida em 30%, ate o limite de

: 12(<1e2!C) eeasullas per ane de eefttrale. u ~ Rua 89, n'. 332, Setor Sui, Goiiin ia - GO . C E P.: 7 4. 093-140 - T elefax: (62)-3238-8686

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£iii Celgmed Colxo do Aui116ncla a SaUde dos Emprogadol ao Celg

Parag~~fa T.eFeeiFa EKeedido o limite estabeleoido , . ooparhOlpaQao pas sa a ser de s.oo....: Ec · t no paragrafo antenor, o Yal{)r da pelo Ato Administrativo no 002/;~l ;;quen a p{)r eento) sobre as sessoes suboequentes. (Alterado

Art. 7°. As consultas/sessoes de NUTRI<;AO serao liberadas mediante solicita9ao do medico assistente ou nutricionista, acompanhado de relat6rio detalhado do quadro clinico e indica9ao do tratamento, em formuhirio padrao TISS, em conformidade com a quantidade (por ano de contrato) e diretrizes constantes do nexo II do Rol de Eventos e Procedimentos em Saude para cobertura minima obrigat6ria (vigente), e c6digo correspondente ao procedimento, identificado na Tabela de C6digos e Pre9os constante do Anexo I.

Paragrafo Primeiro - Serao autorizadas no maximo 4 ( quatro) sessoes por guia, limitando-se a 12 (doze) ou 18 (dezoito) consultas/sessoes por ano de contrato, conforme CID e diretrizes constantes do Rol de Eventos e Procedimentos em Saude para cobertura minima obrigat6ria (vigente).

Panigrafo Segundo - Cabe a auditoria medica da CELGMED analisar previamente as autoriza9oes e solicitar, quando julgar necessario, relat6rios e pareceres de especialistas medicos, para posicionamento administrativo.

Panigrafo Terceiro - A te o limite de 12 (doze) ou 18 ( dezoito) consultas/sessoes por ano de contrato, coparticipa9ao do Associado fica estabelecida em 30% (trinta por cento).

Paragrafo Quarto - Excedido o limite estabelecido no paragrafo anterior, o valor da coparticipa9ao passa a ser de 50% ( cinquenta por cento) sobre as sessoes subsequentes. (Reda9ao dada pelo A to Administrativo no 002/20 15)

AFt. go 8ao regras para autorizavao de EseleFateFapia de ''eias: I Os atendimentos serao prestados, per solieitavao medica em formulario padrao, com emissao de guia com o Cediga 3.09.07.06 3 estabelecido no Rol de Coberturas CELGMED escleroterapia de Yeias per sessile Eincluso insumos). II Os procedimentos deYerao ser solicitados e e>(eeutados per profissional medico, com habilitaQao em angiologia e/ou eirurgia Yaseular perirerica, em formulario padrao, com informacoes clinicas. codificacao CID. fundamentando a indicacao do nrocedimento.

PaFagFafe PFimeiFa Todas as liberaQoes serao preeedidas de avaliavao pericial efetuada pela Auditoria Medica da CELGMED, que segundo a necessidade e seus criterios, podeni solieitar relat6rios do medico assistente e e>mmes comnlementares.

PaFagFafu Segunda 8erao liberados ate no ma>dmo 05 Ecineo) sessoes de escleroterapia de veias nor ano de contrato.

PaFagFafu TeFeeiFa Cabera ao Assoeiado arcar com copartieipaQao na ordem de 50% (cinouenta nor cento) sohre o custo de cada sessao. r Alterado pelo A to Administrativo n° 002/20 15)

Art. 8° - As consultas/sessoes de ESCLEROTERAPIA DE VEIAS serao liberadas mediante solicita9ao do medico assistente, com habilita9ao em angiologia e/ou cirurgia vascular periferica, em formulario padrao TISS, com informa9oes clinicas, codifica9ao CID, fundamentando a indica9ao do procedimento, e c6digo correspondente ao procedimento identificado na Tabela de C6digos e Pre9os constante do Anexo I.

Rua 89, n°. 332, Setor Sui, Goiania- GO . CEP.: 74.093-140- Telefax: (62)-3238-8686 www.celgmed.com.br

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[iCelgmed Catxa de Aul•l6nc/a a SaUdo CIOs EmpregaCIOI do Cetg

Panigrafo Primeiro - Sedio liberados ate no maximo 05 (cinco) consultalsess5es de escleroterapia de veias por anode contrato.

Paragrafo Segundo - Todas as libera96es serao precedidas de avalia9ao pericial efetuada pela Auditoria Medica da CELGMED, que segundo a necessidade e seus criterios, podeni solicitar relat6rios do medico assistente e exames complementares.

Paragrafo Terceiro - Cabera ao Associado arcar com coparticipayao na ordem de 50% (cinquenta por cento) sobre o custo de cada sessao. (Redaryao dada pelo Ato Administrativo n° 002/2015)

Art. 9° Fica estabelecido que a aplicayao dos procedimentos de terapia em Associados pacientes comprovadamente portadores de doen9as cronicas ten! coparticipa9ao de 30% (trinta nor cento). indenendentemente do numero de sessao nor ana de contrato.

Paragrafe Uniea Cumpre a auditoria m , d. d CebG a validar a condiyao ~ rt d d d e lCaa~ ~ MBD efetuar analise clinica necessaria po a or e oen9a cronl-Ca do asso · d 1

• Administrativo n° 002/20 15)Cla OrpaClente. (Alterado pelo A to

Art. 9° - Fica estabelecido que a aplica9ao dos procedimentos de terapia em Associados pacientes comprovadamente portadores de doen9as cronicas tera coparticipa9ao de 30% (trinta por cento ), independentemente do numero de sessao por ano de contrato.

Paragrafo Unico- A concessao do beneficio previsto no caput deste artigo depende de analise clinica e valida9ao mediante parecer tecnico da Auditoria Medica da CELGMED, para implantayaO. (Redaryao dada pelo Ato Administrativo n° 002/2015)

Art. 9° A A exce9ao da fisioterapia que sera remunerada com base na AMB/92 com CW de 0,36, os valores das consultas/sessoes de Psicoterapia, RPG e Hidroterapia, Fonoaudiologia, Acupuntura, Terapia ocupacional, Nutri9ao e Bscleroterapia, serao estabelecidos pela CEbGMED, com base na media dos valores praticados pelas demais operadoras privadas de plano de satide. segmento autogestao. no mercado. (Alterado pelo Ato Administrativo n° 002/2015)

Art. 10° - Este Ato Administrative entra em vigor a partir de 28 de novembro de 2011. Revogam-se as disposi9oes em contrario.

J Silva

Goiania, 28 de novembro de 2011.

CUMPRA-SE.

De-se ciencia aos interessados.

~~ Diretor Presid~

Ji?Y'\Y._ vvJ--Valquiria Carneiro da Paixao Neme

Diretora de Beneficios

89, n°. 332, Setor Sui, GoiEmia- GO . CEP.: 74.093-140- Telefax: (62)-3238-8686 www.celgmed.com.br

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[jj[ Celgmed Catxo de AuiJt&ncla 0 SaUd$ dos Empregados da Celg

A.N~XO I

TAR~Lc\ t CODTGO~ ~ PR~CO~ PARA T~RAPTA~

A.ntiga

1.01.01.54 3 I 1010ll4 4

30Q0706 fi 11.01.01.16 0

1.70.W.OO 6 I 10l 0117 Q

2.0t.03Jn 3 1 2.01.03 .1& 2 gessao de fisioterapia R-PG Hi dmtemni n

Sessao de psieoterapia I +Y-S-8 de easal

Sessao de psieoterapia I WS.S individual

+Y-S-8

Sessao de psieoterapia I WS.S infantil

IU J+,SO

RS J+,SO

RS 3+,50

RS JO,OO

RS 19,00

RS 4S,4~

RS ~0,~8

RS ~6,+0

RS J.0,~8

89

89

89

89

89

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responsavel pelo departamento der credenoiamento, oom a finalidade de adequar os preyos ate entao pagos pela GELGMED que esta'ram bern aoima daqueles pratioados pelas autogestoes. (Alterado pelo A to Administrativo n° 002/20 15)

K Rua 89, n°. 332, Setor Sui, Goiania- GO . CEP.: 74.093-140- Telefax: (62)-3238-8686

www.celgmed.com.br

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[iCelgmed Caixa de Auistlmclo a Sarjde' dos Empregodol da Celg

ANEXO I

TABELA DE CODIGOS E PRE<;OS

A Diretoria Executiva da Caixa de Assistencia a Saude dos Empregados da CELG -CELGMED, no uso de suas atribuis:oes, com base nos pres:os praticados no merca pelas demais Operadoras de Plano Privado de Assistencia a Saude no estado de Gohis, para remuneras:ao dos procedimentos de Psicoterapia, Fonoaudiologia, Fisioterapia- RPG e Hidroterapia, Acupuntura, Nutris:ao, Terapia Ocupacional e Escleroterapia pelo plano CELGSAUDE, resolve adotar, a partir de 01 de julho de 2015, a seguinte Tabela de C6digos e Pres:os

Codigo TlJSS J>sicotcrapia Valm· 50000462 Consulta com psicologia R$ 43 ,00

50000470 Sessao de psicoterapia individual por R$ 43 ,00 psicologo

50000551 Consulta ambulatorial por nutricionista R$ 42,00

50000055 Consulta individual ambulatorial , em R$ 37,50 terapia ocupacional

50000586 Consulta individual ambulatorial de R$ 37,50 fonoaudiologia

20103807 (codigo proprio) Hidroterapia R$ 26,00

20 103182 ( codigo proprio) Fisioterapia RPG R$ 35,00

CBHPM/53 ed-2008 Sessao Fisioterapia AMB/92 - CH 0,36

31601014 ' Sessao Acupuntura R$ 53,00

30907063 Sessao/consulta Escleroterapia R$ 61,20

De-se ciencia aos Departamentos envolvidos para providenciar as adequas:oes necessarias a operacionalizas:ao da nova regra. (Reda9ao dada pelo A to Administrativo n° 002/20 15)

Goiania, 22 dejunho de 2015. CUMPRA-SE.

De-se ciencia aos interessados.

'• A Sdl a 1 va \FY\-.L~

Valquiria Carneiro da Paixao Neme Diretora de Beneficios

ua 89, n°. 332, Setor Sui, Goii!mia- GO . CEP.: 74.093-140- Telefax: (62)-3238-8686 www.celgmed.com.br

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[jj[ Celgmed Catxa de Aulst8nclo 0 So(Jde dos Empregocro, da Celg

ANEXOII

DIRETRIZES DE UTILIZA<;AO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NASAUDESUPLEMENTAR

(texto extraido do Anexo II, da RN/ANS 338/2013)

( ... )

89. CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA 1. Cobertura obrigat6ria de uma consulta de fisioterapia para cada novo CID apresentado pelo paciente, e consequente necessidade de constru<;ao de novo diagn6stico fisioterapeutico.

90. CONSULTA COM NUTRICIONISTA 1. Cobertura minima obrigat6ria, de 12 consultas/sessoes, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes criterios:

a. crian<;as com ate 10 a nos em risco nutricional ( < percentil 10 ou > percentil 97 do peso I altura);

b. jovens entre 10 e 16 a nos em risco nutricional ( < percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura);

c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Indice de Massa Corp6rea (IMC) <22 kg/m 2 );

d. pacientes com_ diagn6stico de Insuficiencia Renal Cronica;

e. pacientes com diagn6stico de obesidade ou sobrepeso (IMC ~ 25 kg/m2) com mais de 16 anos;

f. pacientes ostomizados;

g. ap6s cirurgia gastrointestinal.

2. Cobertura minima obrigat6ria, de 18 sessoes por ano de contrato, para pacientes com diagn6stico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagn6stico.

3. Para todos os casos nao enquadrados nos criterios acima, a cobertura minima obrigat6ria e de 6 consultas/sessoes de nutri<;ao por ano de contrato. 64

91. CONSULTA/SESSAO COM FONOAUDIOLOGO 1. Cobertura minima obrigat6ria de 24 consultas/sessoes por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

a. pacientes com gagueira [tartamudez] ou taquifemia [linguagem &' precipitada] (CID F.98.5 ou F.98.6);

• Rua 89, n'. 332, Setor Sui, Goiilnia- GO . CEP.: 74.093-140- Telefax: (62)-3238-8686 www.celgmed.com.br

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lilCelgmed Colxo ae Auis16nolo a S01lrle CiOS Emprof/000$ do Ce/g

b. pacientes com transtornos espedficos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID F80);

c. pacientes com fenda palatina, labial ou labio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);

d. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);

e. pacientes com transtornos hipercineticos - TDAH (CID F90).

f. pacientes com apneia de sono (G47.3);

g. pacientes com queimadura e corrosao da cabec;a e pescoc;o (T-20);

h. pacientes com queimadura e corrosao do trato respirat6rio (T-27);

i. pacientes com queimadura de boca e da faringe (T-28.0);

j. pacientes com disfonia nao cronica (CID R49.0).

2. Cobertura mfnima obrigat6ria de 48 consultasjsessoes por ano de contrato quando preenchido pelo menos urn dos seguintes criterios:

!{·

a. pacientes com transtornos espedficos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

b. pacientes com transtorno expressive e receptive da linguagem e transtorno nao especificado do desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID F80.1; CID F80.2; CID F80.9);

c. pacientes com disfagia nos casos onde haja dificuldade na deglutic;ao comprometendo e/ou impedindo a alimentac;ao por via oral do paciente (CID R13); '

d. pacientes portadores de urn dos seguintes diagn6sticos: disfasia e afasia; disartria e anartria; apraxia e dislexia (CID R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0);

e. pacientes com disfonia causada por paralisia das cordas vocais e da laringe), p61ipo das corda vocais e da laringe, edema na laringe, presenc;a de laringe artificial, neoplasia benigna da laringe), carcinoma in situ da laringe, doenc;as das cordas vocais e da laringe e outras doenc;as de corda vocal (CID J38.0; CID J38.1; CID J38.4; CID Z96.3; CID 014.1; CID 002.0; CID J.38; CID J38.3). 65

f. pacientes com perda de audic;ao (CID H90 e H91) nos quais seja caracterizada deficiencia auditiva como perda auditiva bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibeis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequencias de 500Hz, l.OOOHz, 2.000Hz e 3.000Hz mediante o disposto no capitulo II do Decreta n° 5.296 de 2 de dezembro de 2004;

g. pacientes portadores de retardo mental leve com transtorno de fala (CID F70) e retardo mental nao especificado com transtorno de fala (CID F79).

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[iCelgmed Cotxa de Au/$t6nclo 0 SaUd$ do$ Empregadol da Celg

3. Para os casos nao enquadrados nos criterios acima, a cobertura minima obrigat6ria e de 12 consultas/sessoes por ano de contrato .

92. CONSULTA/SESSAO COM PSICOLOGO 1. Cobertura minima obrigat6ria de 12 consultas/sessoes por ano de contrato quando preenchido pelo menos urn dos seguintes criterios:

a. pacientes candidatos a cirurgia de esteriliza~ao feminina e que se enquadram nos criterios estabelecidos na Diretriz de Utiliza~ao do procedimento: Cirurgia de Esteriliza~ao Feminina (Laqueadura Tubaria I Laqueadura Tubaria Laparosc6pica);

b. pacientes candidatos a cirurgia de esteriliza~ao masculina e que se enquadram nos criterios estabelecidos na Diretriz de Utiliza~ao do procedimento: Cirurgia de Esteriliza~ao Masculina (Vasectomia);

c. pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos criterios estabelecidos na Diretriz de Utiliza~ao do procedimento: Gastroplastia (Cirurgia Bariatrica) por videolaparoscopia ou por via laparotomica;

d. pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos criterios estabelecidos na Diretriz de Utiliza~ao do procedimento: Implante Coclear;

e. pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos criterios estabelecidos no Protocolo de Utiliza~ao do procedimento: Fornecimento de Equipamentos Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina.

93. CONSULTA/SESSAO COM PSICOLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL 1. Cobertura minima obrigat6ria de 40 consultas/sessoes por ano de contrato quando preenchido pelo menos urn dos seguintes criterios:

a. pacientes com diagn6stico primario ou secundario de esquizofrenia, transtornos esquizotlpicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);

b. pacientes com diagn6stico primario ou secundario de transtornos globais do desenvolvimento ( CID F84);

c. pacientes com diagn6stico primario ou secundario de transtornos da alimenta~ao (CID FSO);

d. pacientes com diagn6stico primario ou secundario de transtornos do humor (CID F31, F33).

94. CONSULTA/SESSAO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL 1. Cobertura minima obrigat6ria de 12 consultas/sessoes por ano de contrato, quando preenchido pelo menos urn dos seguintes criterios:

~

a. pacientes com diagn6stico primario ou secundario de demencia (CID FOO a F03);

Rua 89, n°. 332, Setor Sui , Goiania- GO . CEP. : 74.093-140- Telefax: (62)-3238-8686 www.celgmed.com.br

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tiCelgmed Cabco de Aulstenclo 0 SaUde dos Empregados da Cefg

b. pacientes com diagn6stico primario ou secundario de retardo (CID F70 a F79);

c. pacientes com diagn6stico primario ou secundario de transtornos espedficos do desenvolvimento ( CID F82, F83);

d. pacientes com disfunc;oes de origem neurol6gica (CID GOO a G99);

e. pacientes com disfunc;oes de origem traumato/ortopedica e reumatol6gica (CID MOO A M99).

95. SESSAO DE PSICOTERAPIA 1. Cobertura minima obrigat6ria de 12 sessoes por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

XC

a. pacientes com diagn6stico primario ou secundario de transtornos neur6ticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F40 a F48); b. pacientes com diagn6stico primario ou secundario de sfndromes comportamentais associadas a disfunc;oes fisiol6gicas e a fatores ffsicos (CID FSi a F59); c. pacientes com diagn6stico primario ou secundario de transtornos do comportamento e emocionais da infancia e adolescencia (CID F90 a F98);

d. pacientes com diagn6stico primario ou secundario de transtornos do desenvolvimento psicol6gico (CID FSO, F81, F83, F88, F89);

e. pacientes com diagn6stico primario ou secundario de transtornos do humor (CID F30a F39);

f. pacientes com diagn6stico primario ou secundario de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substancias psicoativas (CID FlO a F19); ,

g. pacientes com diagn6stico primario ou secundario de transtornos espedficos de personalidade. (CID 60 a 69).

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