Processo inflamatório agudo que acomete bronquíolos e alvéolos (parênquima pulmonar) decorrente da infecção por algum microorganismo. Diretrizes brasileiras

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes - 2009

DEFINIÇÃO Processo inflamatório agudo que

acomete bronquíolos e alvéolos (parênquima pulmonar) decorrente da infecção por algum microorganismo.


DEFINIÇÃO Paciente sem história prévia de internação

há mais de 48h nos últimos 90 dias. Paciente sem história de uso de ATB IV, QT

ou tratamento para úlcera de pressão nos últimos 30 dias.

Paciente não oriundo de unidades especiais de internação prolongada (asilos,home care...).

Paciente em tratamento dialítico.


INCIDÊNCIA E MORTALIDADE Em 2007:

Primeira causa de internação por doença no Brasil

733.209 internações

Taxa de internação vem diminuindo desde a última década


INCIDÊNCIA E MORTALIDADE Em 2005: 35.903 mortes por pneumonia

8,4% em menores de 5 anos e 61% em maiores de 70 anos

Taxa de mortalidade hospitalar vem aumentando

VIAS DE ACESSO AO PARÊNQUIMA PULMONAR Aspiração:

Forma mais comum; Colonização prévia da orofaringe pelos patógenos

( Streptococcus pneumoniae, anaeróbios e, mais raramente, gram- negativos);

Inalação de aerossóis: Legionella sp e Mycoplasma pneumoniae;

Via hematogênica Extensão direta:

Infecção no espaço pleural ou mediastino.

AGENTES ETIOLÓGICOS

Micro-organismo Maior probabilidade emStreptococcus pneumoniae Todos os casosHaemophilus influenzae Idade > 65; DPOCMoraxella catarrhalis DPOCKlebsiella pneumoniae Alcoólatra; diabético; lobo pesadoStaphylococcus aureus Drogas IV, pneumopatia

estrutural; pós influenza; pneumatoceles

Streptococcus pyogenes Faringoamigdalite supurativaPseudomonas aeruginosa Pneumopatia estrutural;

neutropênicoBactérias anaeróbias Pneumonia aspirativa (queda no

nível de consciencia, dificuldade de deglutição)

Pneumonia comunitária típica


Micro-organismo Maior probabilidade emMycoplasma pneumoniae Crianças > 5 anos ou adultos

jovens Chlamydia pneumoniae Idade > 65 anosLegionella pneumophila Pneumonia grave; diarréia,

nauseas/ vômitos; Na<130; T>40°C; Imunodepressão celular

Chlamydia psittaci Contato com pássaros nas ultimas 2 semanas

Coxiella burnetti Contato com material placentário de gado

Vírus Crianças; quadro gripal + infiltrado intersticial difuso

Pneumonia comunitária atípica



PAC ambulatorial (leve)

Internados (não em UTI)

Internados em UTI (grave)

S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniaeM. pneumoniae M. pneumoniae Bacilos gram-

negativosC. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzaeVírus respiratórios Vírus respiratórios Legionella sp.H. influenzae H. influenzae S. aureus

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Microorganismos típicos:

Instalação hiperaguda; Febre alta; Calafrios; Dor pleurítica; Tosse com expectoração purulenta.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Microorganismos atípicos

Instalação subaguda Sintomas gerais:

dor de garganta; mal estar; Mialgia; Cefaléia; tosse seca; febre baixa.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - IDOSOS Ausência de febre e sintomas respiratórios são

sugestivos de aumento de mortalidade ; Tosse é bem menos frequente; Sintomas comuns são extra-pulmonares:

Confusão; Delírio; Queda súbita do estado geral; Piora de doença pré-existente (ICC, DM, DPOC);

Taquipnéia – 60% dos casos, tendo valor prognóstico de maior mortalidade quando FR > 30 ipm.

EXAME FÍSICO Microorganismos típicos:

FTV aumentado; Macicez ou Sub-macicez; MV reduzido com crepitações; Sopro tubário; Derrame pleural – Abolição do MV, Macicez, FTV

abolido. Microorganismos atípicos:

Costuma ser normal ou com discretos estertores crepitantes.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Radiografia de tórax PA e perfil:

Essencial ao diagnóstico; Auxilia na avaliação da gravidade; Identifica comprometimento multilobar; Pode sugerir etiologias alternativas

(abscesso, TB); Pode identificar condições associadas

como obstrução brônquica e derrame pleural;

É útil para monitorar resposta ao tratamento.



DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Resolução radiológica é mais lenta que

a clínica: 2 a 6 semanas (85% - 4 semanas);

Presença de idade avançada, ICC, DPOC, DM, alcoolismo, imunossupressão, multilobar – Mais lenta ainda;

Tabagistas com mais de 50 anos: Repetir exame em 6 semanas

Risco de Ca. Brônquico subjacente


DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO TOMOGRAFIA:

Útil na dúvida do infiltrado; Quadro clínico mais grave; Rx de tórax normal; Detecção de complicações:

Derrame pleural septado; Abscessos; Massas pulmonares.


CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE E ESCOLHA DO LOCAL DE TRATAMENTO


Escore de Fine et al:





CURB-65: Confusão mental; Uréia > 50; Freqüência Respiratória > 30; PAS < 90 ou PAD < 60; Idade > 65 anos.






“Na ausência de indicações socioeconômicas, de doenças associadas descompensadas, de hipoxemia e da impossibilidade de ingestão oral de medicamentos, a presença de pelo menos dois pontos no escore CURB-65, ou de pelo menos um no escore CRB-65, sugere admissão ao hospital. O médico assistente pode decidir pelo tratamento ambulatorial nos demais casos.”


PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE GRAVE


TRATAMENTO Ambulatorial:

Previamente hígido: macrolídeo (azitromicina 500mg/dia por 3 dias) ou

beta-lactâmico; Doenças associadas ou ATB nos últimos 3 meses:

quinolona (levofloxacino 500 mg/dia ou moxifloxacino 400mg/dia)

Ou beta-lactâmico (amoxicilina ) + macrolídeo (azitromicina 500mg/dia por 3 dias ou

claritromicina 1g/dia por 7 dias).


TRATAMENTO Internados não graves:

quinolona (moxi ou levofloxacino) ou

beta-lactâmico (cefalosporinas de 3ªG) + macrolídeo. Admitidos na UTI:

Sem risco de pseudomonas: beta-lactâmico (cefalosporinas de 3ªG)

+ quinolona (fluoroquinolona) ou macrolídeo (apenas para pacientes não graves);

Com risco de pseudomonas: beta-lactâmico (cefepime; piperacilina/tazobactan; meropenem ou

imipenem) + quinolona (ciprofloxacino ou levofloxacino 750 mg/dia).

Obs: risco de S. Aureus – Vancomicina ou linezolida


FRACASSO TERAPÊUTICO Definição:

No paciente ambulatorial: necessidade de internação hospitalar ou de modificação do antibiótico inicial;

No paciente hospitalar: Precoce: nas primeiras 72h do internamento; quando

há insuficiência respiratória, necessidade de VM ou choque séptico;

Tardio: após 72h do início do tratamento; quando a febre persiste ou reaparece, sintomas respiratórios ou necessidade VM ou evolução para choque séptico.


FRACASSO TERAPÊUTICO Fatores de risco:

Idade > 65 anos; PSI >90; Inadequação terapêutica; Infecção por legionela ou gram negativo; Infiltrado multilobar; Derrame pleural; Cavitação; Enfermidade neurológica; Aspiração.

Fatores de proteção de fracasso terapêutico: Vacinas anti-influenza; Início da terapia com fluoroquinolona; DPOC.

A PCR e a procalcitoninas são fatores preditivos independentes de fracasso terapêutico.


VACINAS Anti-influenza e Anti-pneumococcica:

Idade: >50 anos (anti-influenza); >65 (anti-pneumococcica);

Profissionais de saúde ou prestadores de serviço; Moradores de asilos; Doença pulmonar, cardíaca, renal, hepática,

hematológica ou metabólica; Imunossupressão; Distúrbios neuromusculares; Gestantes.


TERAPIA ADJUVANTE NA PAC GRAVE Reposição volêmica com cristalóide ou

colóide; Corticoide: hidrocortizona; Ventilação não invasiva: hipoxemia ou

insuficiência respiratória.

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