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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA-IBRATI
MESTRADO PROFISSIONAL EM TERAPIA INTENSIVA-MPTI
KALINE NOLETO SILVA SOUSA
APLICABILIDADE DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA NO PACIENTE PÓS PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA: UMA REVISÃO
TERESINA - PI
2016
2
KALINE NOLETO SILVA SOUSA
APLICABILIDADE DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA NO PACIENTE PÓS PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA: REVISÃO
Trabalho de conclusão de curso apresentada ao Programa de Pós-Graduação à nível de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, servindo como um dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.
Orientador: Ms. Leyla Gerlane de Oliveira
Adriano
TERESINA - PI
2016
3
KALINE NOLETO SILVA SOUSA
APLICABILIDADE DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA NO PACIENTE PÓS PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA: REVISÃO
Trabalho de conclusão de curso apresentada ao Programa de Pós-Graduação à nível de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, servindo como um dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.
Orientador: Ms. Leyla Gerlane de O. Adriano
Aprovada em: / /
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________Prof. Ms. Leyla Gerlane, de Oliveira Adriano
Orientador -IBRATI
___________________________________________Prof. Dra. Vicença Maria Azevedo de Carvalho Gomes
Examinador-IBRATI
___________________________________________Prof. Dr. Marttem Costa de Santana
Examinador-IBRATI
___________________________________________Prof. Dr. Edilson Gomes de Oliveira
Examinador-IBRATI
4
RESUMO
Os cuidados pós uma parada cardiorrespiratória pode reduzir a mortalidade precoce
devido à instabilidade hemodinâmica e disfunção orgânica múltipla, e a tardia devido
ao dano cerebral. A maioria dessas mortes pós PCR ocorrem nas primeiras 24 horas
de retorno à circulação espontânea. A Hipotermia Terapêutica tem um efeito
neuroprotetor no tratamento após parada cardíaca, reduzindo dano isquêmico
cerebral produzido nos insultos neurológicos. Este estudo tem como objetivo de
conhecer a técnica de Hipotermia Terapêutica, bem como seus benefícios no
paciente pós PCR e analisar a evolução/prognóstico desses pacientes. Trata-se de
uma revisão Integrativa, de caráter exploratória e abordagem qualitativa, realizada
na base de dados LILACS e SCIELO, obtendo 10 artigos para estudo publicados de
2008 a 2016. O presente estudo permitiu concluir que a Hipotermia Terapêutica
representa um grande tratamento capaz de reduzir a mortalidade, assim como,
melhorar os desfechos neurológicos melhorando no prognóstico dos pacientes pós-
parada cardiorrespiratória, apesar de que as taxas de mortalidade ainda prevalecem.
Palavras-chave: Hipotermia, parada cardíaca, PCR e Enfermagem.
5
ABSTRACT
Post-cardiorespiratory arrest care may reduce early mortality due to hemodynamic
instability and multiple organ dysfunction, and delayed mortality due to brain damage.
Most of these post-PCR deaths occur within the first 24 hours of spontaneous
circulation. Therapeutic Hypothermia has a neuroprotective effect in the treatment
after cardiac arrest, reducing cerebral ischemic damage produced in the neurological
insults. This study aims to know the technique of Therapeutic Hypothermia, as well
as its benefits in the post-PCR patient and to analyze the evolution / prognosis of
these patients. It is an integrative review, exploratory and qualitative approach,
carried out in the LILACS and SCIELO database, obtaining 10 articles for study
published from 2008 to 2016. The present study allowed to conclude that
Therapeutic Hypothermia represents a great treatment capable of Reduce mortality,
as well as improve neurological outcomes by improving the prognosis of post-
cardiorespiratory arrest patients, although mortality rates still prevail.
Keywords: Hypothermia, cardiac arrest, CRP and Nursing.
6
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................07
2 REFERENCIAL TEÓRICO......................................................................................09
2.1 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA NO PACIENTE PÓS PCR..................................09
2.2 MECANISMOS DE AÇÃO DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA...........................10
2.3 PROTOCOLO DE HIPOTERMIA TERAPÊUTICA..............................................11
3 METODOLOGIA.....................................................................................................13
4 RESULTADOSE DISCUSSÕES.............................................................................15
4.1 APLICABILIDADE DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA.......................................17
4.2 PERFIL DOS PACIENTES PARA HT E DESFECHO DESSES PACIENTES…18
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................20
6 REFERÊNCIAS.......................................................................................................21
7
1.0 INTRODUÇÃO
A Parada cardiorrespiratória (PCR) é uma emergência médica definida como a
cessação súbita e inesperada das funções vitais, caracterizada pela ausência de
batimentos cardíacos, ausência de movimentos respiratórios e irresponsividade a
estímulos, tudo isso ocorrendo simultaneamente em um indivíduo (RECH; VIEIRA,
2010).
A PCR está associada a uma elevada morbidade e mortalidade. Os casos de PCR
intra-hospitalar, não ultrapassam os 20% e esta taxa diminui para menos da metade
nos casos de PCR extra-hospitalar. Apesar das melhorias nos últimos anos no
Suporte básico e avançado de vida, a mortalidade e as sequelas neurológicas após
recuperação da circulação espontânea (RCE) continuam sendo elevados,
comprometendo a longo prazo a qualidade de vida desses pacientes (ABREU et al.,
2011).
Um grupo de doenças que geralmente levam a uma PCR são as doenças
cardiovasculares, que atualmente encontra-se entre as maiores causas de morte no
mundo Ocidental. Os danos decorrentes de uma PCR são arrasadores, resultando
em Hipóxia generalizada dos sistemas, dentre os quais o Sistema Nervoso Central
(RODRIGUES et al., 2015).
Os cuidados pós uma parada cardiorrespiratória pode reduzir a mortalidade precoce
devido à instabilidade hemodinâmica e disfunção orgânica múltipla, e a tardia devido
ao dano cerebral. A maioria dessas mortes pós PCR ocorrem nas primeiras 24 horas
de retorno à circulação espontânea (ROSC) (RAVETTI et al., 2009).
Nesse sentido, nos últimos anos diversas técnicas têm sido aperfeiçoadas para
tentar dar o melhor prognóstico aos sobreviventes. Dentre as medidas tomadas,
estão as medidas farmacológicas, o suporte ventilatório e o uso de Hipotermia
Terapêutica (HT) que é considerada como mais um instrumento nessa batalha pela
vida, mostrando-se eficaz na redução da mortalidade e das sequelas neurológicas
(RODRIGUES, et al., 2009). Definindo a Hipotermia Terapêutica (HT), ela é a
redução controlada da temperatura central dos pacientes com objetivos terapêuticos
pré-definidos (FILHO et al., 2009).
8
Diante dos estudos clínicos, a Hipotermia Terapêutica tem um efeito Neuroprotetor
no tratamento após parada cardíaca, reduzindo dano isquêmico cerebral produzido
nos insultos neurológicos (STORN, 2014). Este tratamento vem sendo usado há
mais de 50 anos em cirurgias cardíacas e, mais recentemente, em cirurgias
neurológicas. Nos últimos anos o tema voltou a ter grande impulso e tornou-se a
terapêutica bem estabelecida no tratamento pós PCR em adultos (FILHO et al.,
2009).
Sendo assim, viu-se a necessidade de se trabalhar esse tema, tendo em vista que
após o levantamento de várias temáticas, esse despertou o interesse por ser um
método que possa preservar a função neurológica após uma PCR, devido ao grande
número de casos e por tanto acometer sequelas neurológicas. Portando, o presente
estudo tem como objetivo de conhecer a técnica de Hipotermia Terapêutica, bem
como seus benefícios no paciente pós PCR e analisar a evolução/prognóstico
desses pacientes.
9
2.0REFERENCIAL TEÓRICO
2.1HIPOTERMIA TERAPÊUTICA NO PACIENTE PÓS PCR
Historicamente a hipotermia terapêutica (HT) tem sido usada para proteção cerebral
desde a década de 1940. Nos anos 80, foi gradualmente caindo em desuso por
causa de técnicas muito trabalhosas e efeitos colaterais associados, como
coagulopatia, infecção, instabilidade do ritmo cardíaco, lesões cutâneas de pressão
e tremores. Muitas drogas farmacológicas (Barbitúricos) foram estudadas quanto à
sua eficácia de se proteger o cérebro em sobreviventes pós-parada cardíaca,
Acidente Vascular Encefálico e injúria cerebral traumática. Após isso, nos anos 90, a
falta de processo com esses agentes farmacológicos levou a um renovado interesse
na Hipotermia Terapêutica (SOUSA; LEITE; SAMPAIO, 2010).
Os pacientes admitidos no hospital após uma PCR pré-hospitalar geralmente
demonstram importante lesão neurológica anóxica e alta mortalidade. Nos últimos
anos surgiram vários estudos em modelos experimentais demonstrando que a lesão
neurológica após anóxia global grave é reduzida quando aplicada a HT (FILHO et
al., 2009). Alguns minutos após a PCR nos sobreviventes ocorrem, uma sequência
de eventos conhecida como Síndrome pós-ressuscitação, está caracterizada pelo
comprometimento do sistema cardiovascular, neurológico, pulmonar, renal e
metabólico. A síndrome pós-ressuscitação compreende, a falência de perfusão
cerebral, com diminuição do aporte de oxigênio para o cérebro seguida de uma
reoxigenarão cerebral, o que determina a lesão (RODRIGUES et al., 2015).
A HT promove indução intencional de uma temperatura corporal mais baixa que o
normal com fins terapêuticos, seguida da manutenção desta temperatura por um
tempo determinado, e um reaquecimento gradual. Isso é alcançado através de
medidas invasivas e não invasivas, com o objetivo de preservar os tecidos da lesão
secundária, que é ocasionada por períodos de isquemia, seguida novamente de
perfusão, através da influência na cascata inflamatória, proporcionando a redução
do metabolismo e consequentemente a diminuição da demanda de oxigênio (FILHO
et al., 2009).
10
O tratamento e a recuperação neurológica da PCR utilizando-se a HT é
recomendado pelo Advanced Life Support Task Force of the International Liaison
Committee on Ressucitation (ILCOR), além de fazer parte do protocolo das diretrizes
do Advanced Cardiovascular life Support (ACLS) para pacientes adultos que
sofreram PCR por fibrilação ventricular, similar à realizada pelo ILCOR
(RODRIGUES, et al., 2015). Considera-se a Hipotermia leve de 34°C a 36°C,
Hipotermia moderada 30° C a 34°C e Hipotermia profunda <30°C, esta última
apresentando resultados mais significativos quanto à proteção cerebral.
2.2 MECANISMOS DE AÇÃO DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
A isquemia neuronal pós-PCR pode persistir por várias horas pós ressuscitação. A
hipotermia tem ação neuroprotetora contra vários mecanismos bioquímicos
deletérios, tornando-se o primeiro tratamento eficaz em reduzir o dano neurológico
isquêmico em pacientes pós-PCR (RECH; VIEIRA, 2010).
Os mecanismos de ação da Hipotermia Terapêutica envolvem múltiplos fatores,
dentre eles: redução do metabolismo cerebral de ativação e basal, diminuição da
cascata inflamatória que segue os eventos cerebrais traumáticos, proteção contra
isquemia neural e de células miocárdica. Além disso, redução da pressão
intracraniana, e manutenção da função mitocondrial (ANJOS, et al., 2008).
Outro mecanismo envolvido na neuroproteção por meio da HT parece ser a
estimulação de efeitos anticoagulantes. A ativação da coagulação, forma fibrina e
bloqueia a microcirculação, sendo assim, possui função importante no
desenvolvimento da injúria de isquemia perfusão (ABREU; GONÇALVES, 2011).
No que se refere ao sistema respiratório, ocorre uma queda de consumo de
oxigênio associada à redução da produção de gás carbônico, levando a uma
diminuição do quociente respiratório. A supressão da atividade epiléptica é mais um
provável efeito benéfico da hipotermia tendo em vista que as crises convulsivas ou
não, geram aumento no consumo de oxigênio pelo cérebro.
A diminuição do débito cardíaco reduz o fluxo plasmático renal. Além disso, ocorre
aumento da diurese com a queda da temperatura em virtude da menor reabsorção
11
tubular de sódio (ANJOS et., 2008). No quadro 1 abaixo segue outros mecanismos
benéficos da HT nos pacientes recuperados de uma PCR.
Quadro 1. Mecanismos benéficos da HT
1. Redução do consumo cerebral de oxigênio2. Supressão de reações químicas associadas com lesões de reperfusão3. Redução da liberação de cálcio intracelular4. Modulação da apoptose5. Modulação da resposta Inflamatória6. Proteção de membranas lipoprotéicas
2.3 PROTOCOLO DE HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
Em 2010, o ILCOR (International Liaison Committee on Ressucitation), estabelece a
hipotermia dentre os cuidados após RCE (Recuperação da circulação espontânea)
de eventos extra-hospitalares e mantém a recomendação para controle de
temperatura ideal de 32°C a 34°C (BERNOCHE et., 2016). A recomendação das
diretrizes do ILCOR é a aplicação de HT a todos os pacientes que retornam
inconscientes após uma PCR em FV extra-hospitalar, devendo ser resfriados a 32°C
a 34°C por 12 a 24 horas. Esse resfriamento também pode ser benéfico para
pacientes com PCR em outros ritmos cardíacos, sempre que não houver
contraindicação (FILHO et al., 2009).
Não se deve realizar HT em pacientes em choque cardiogênico após o retorno da
circulação espontânea ou em pacientes com coagulopatia primárias ou gestantes. A
terapia trombolítica não se constitui como contraindicação para realizar HT, o que é
importante citar, visto que muitas das causas de PCR atendidas têm como causa
base coronariopatia (FILHO et al., 2009). Os critérios de seleção para os pacientes
que se favorecem da HT assim como os critérios de exclusão desses pacientes
estão descritos no quadro 2 abaixo.
Quadro 2. Critérios de inclusão
1. Idade: 18 a 75 anos2. PCR presenciada
12
3. Tempo de reanimação < 45 minutos4. Ausência de resposta adequada aos estímulos5. Acesso ao atendimento primário entre 5 e 15 minutos após o início da PCR6. Intervalo de tempo pós PCR de até 12 horas
Critérios de exclusão
1. Portadores de coagulopatias-exceto as induzidas2. Choque Cardiogênico3. Choque séptico4. Discrasias Snaguíneas5. Recorrência de PCR prolongada após admissão6. Portadores de doença terminal7. Gestantes
Existem diversas técnicas para indução da Hipotermia, o corpo pode ser resfriado
por meio de equipamentos especiais ou de injeções de substâncias salinas geladas.
Dentre os métodos, destaca-se o resfriamento externo/superfície, infusão de fluidos
resfriados e extracorpóreo/central. Os fluidos endovenosos, como soro fisiológico e
ringer lactato, resfriados a 4°C, também são técnicas bastantes implementadas
(ANJOS, et al. 2008).
Dados sugerem que a HT deve ser instituída o mais breve possível após o retorno
da circulação espontânea. Quando iniciada até 6 horas após reversão da PCR, a HT
determina melhor prognóstico neurológico bem como de mortalidade (RECH;
VIEIRA, 2010). Após a fase de Indução de HT no paciente, a temperatura deve se
manter constante com a menor oscilação possível mantendo de 32°C a 34° C
durante as 24 horas. Durante a HT é sugerido a não alimentação desse paciente. Na
12ª hora após o início do tratamento deve se reavaliar a necessidade do uso de
bloqueados neuromusculares e interrompe-los ou reduzi-los caso não haja
evidências de tremores. Essa fase é conhecida como fase de Manutenção. E por
final, na fase de Reaquecimento, inicia após 24 horas do início da infusão do
resfriamento e de ser lenta, em uma velocidade de 0,2° C a 0,4°C por hora durante
12 horas, até que se atinja temperatura entre 35°C e 37°C (SOUSA; LEITE;
SAMPAIO, 2010).
13
3.0 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão Integrativa, de caráter exploratória e abordagem qualitativa.
Para Silveira e Galvão (2005), a Revisão Integrativa determina o conhecimento atual
sobre uma temática específica, já que é conduzida de modo a identificar, analisar e
sintetizar resultados de estudos independentes sobre o mesmo assunto,
contribuindo, pois, para uma possível repercussão benéfica na qualidade dos
cuidados prestados ao paciente. Pontua-se, então que o impacto da utilização da
revisão integrativa se dá não somente pelo desenvolvimento de políticas, protocolos
e procedimentos, mas também no pensamento crítico que a prática diária necessita
(SOUSA; SILVA; CARVALHO, 2010).
Para a elaboração da revisão integrativa foram percorridas as seguintes fases:
identificação do tema, amostragem ou busca na literatura no banco de dados
escolhido, leitura dos artigos, categorização dos estudos, avaliação dos estudos,
interpretação dos resultados e a síntese do conhecimento evidenciado nos artigos
analisados ou apresentação da revisão integrativa.
A busca de dados consistiu primeiramente identificando as palavras-chaves
cadastradas nos Descritores em Ciências da Saúde-DECS, que foram as palavras:
HIPOTERMIA, PARADA CARDÍACA, PCR e ENFERMAGEM. Após a identificação
das palavras chaves, foi empregado o fundamento de dados LILACS (Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), onde a análise foi feita a
partir do emprego dos seguintes descritores: “ Hipotermia Parada Cardíaca”,
resultando em 75 artigos. Após refinamento dos 75 artigos, foram selecionados 8
artigos para estudo. Outro fundamento utilizado também foi o SCIELO (Scientific
Electronic Library Online) a disposição da BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) e
disponível no Google acadêmico utilizando os descritores “ Scielo and Hipotermia
PCR Enfermagem”, resultando em aproximadamente em 350 artigos, porém
14
selecionando apenas 2 artigos para estudo, totalizando em 10 artigos no final para
estudo publicados de 2008 a 2016.
Os critérios de inclusão utilizados foram: aderência temática, artigos científicos,
dissertação de mestrado, trabalho de conclusão de curso, resenhas publicadas em
revista científica, bem como textos na íntegra, disponíveis na língua portuguesa e
dos últimos dez anos. Após a seleção dos artigos foi iniciada a leitura na íntegra e
interpretativa tido como problema de pesquisa e as informações mais relevantes,
adotado os fichamentos. Para um melhor enquadramento dos artigos na temática,
foi adotado um formulário para cada artigo, a fim de obter informações sobre: título
do artigo, mês e ano do artigo, estado, revista de publicação, autores, tipo de
abordagem, objetivos e contribuições para o estudo e em seguida lançado em uma
planilha com as informações mais pertinentes a respeito.
15
4.0RESULTADOS E DISCUSSÕES
A seguir, estão relacionados os dados encontrados e organizados no Quadro
3 no qual se pode visualizar as publicações referentes à temática proposta
associados aos seus respectivos objetivos e contribuições de estudo.
Quadro 3. Estado de ênfase dos estudos elegidos
TÍTULO AUTOR ANO REVISTA OBJETIVOS/CONTRIBUIÇÕES
Hipotermia terapêutica após parada cardíaca:
preditores de prognóstico
LEÃO RN, et al. 2015
Rev. Bras. Ter.
Intensiva
Procurou-se determinar a validade de diferentes marcadores que podem ser utilizados na detecção de pacientes com mau prognóstico durante um protocolo de hipotermia.
Terapia de controle da
temperatura pós-parada
cardiorrespiratória
BERNOCHE C, et al.
2016 Rev. SOCESP
A temperatura do controle da temperatura (TCT) oferece mecanismos neuroprotetores, limitação da lesão miocárdica e redução da resposta inflamatória sistêmica.
O uso de hipotermia e
desfechos após ressuscitação
cardiopulmonar em 2014.
STORM C. 2014 Rev. Bras. Ter.
Intensiva
Identificou-se, em estudos realizados em animais, que o desfecho e o dano histopatológico ao tecido cerebral, devidos à hipóxia após parada cardíaca são reduzidos pelo uso de Hipotermia leve.
Papel neuroprotetor da
hipotermia terapêutica pós paragem cardio-
respiratória
ABREU A, et al.
2011 Rev. Bras. Ter.
Intensiva
Avaliar a evolução dos doentes submetidos a Hipotermia após paragem cardiorrespiratória.
16
Hipotemria terapêutica em pacientes pós-
parada cardiorrespiratória:mecanismos de
ação e desenvolvimento
do protocolo assistencial.
RECH TH; VIEIRA SRR.
2010 Rev. Bras. Ter.
Intensiva
Revisar aspectos referentes aos mecanismos de ação da hipotermia e seus efeitos em pacientes críticos reanimados pós-parada cardiorrespiratória e propor um protocolo assistencial simples, que possa ser implantado em qualquer unidade de terapia intensiva.
Estudo de pacientes
reanimados pós-parada
cardiorrespiratória intra e extra-
hospitalar submetidos à
hipotermia terapêutica
RAVETTI CG, et al.
2009 Rev. Bras. Ter.
Intensiva
Conhecer as características dos pacientes submetidos a um protocolo operacional padrão institucional de atendimento a pacientes reanimados após episódio de parada cardiorrespiratória incluindo a aplicação de Hipotermia terapêutica.
Hipotermia terapêutica pós-
reanimação cardiorrespiratóri
a: evidências e aspectos práticos
FILHO GSF, et al.
2009 Rev. Bras. Ter.
Intensiva
Rever os principais aspectos clínicos relativos à Hipotermia terapêutica.
Abordagem do paciente
reanimado, após parada
cardiorrespiratória
PEREIRA JCRG.
2008 Rev. Bras. Ter.
Intensiva
Rever a evidência científica relativa à abordagem do paciente reanimado após PCR.
Parada cardiorrespiratóri
a Cerebral: assistência de enfermagem
após reanimação.
SOUSA SFM; SILVA GNS.
2013 Rev. Ciência Saúde Nova
Esperança
Conhecer a assistência de enfermagem prestada aos pacientes após reanimação cardiorrespiratório cerebral.
Benefícios na prevenção de
lesão neuronal pós-parada
cardiorrespiratória na hipotermia
terapêutica: breve revisão.
RODRIGUES JHS
2015 Rev. Eletrônica Gestão &
Saúde
Motivados pelos pequenos avanços e a elevada mortalidade, faz-se necessário para o esclarecimento de profissionais da área da saúde em especial ao de serviços da terapia intensiva acerca dos
17
benefícios da Hipotermia terapêutica.
Fonte: Base de dados LILACS e SCIELO.
Considerando a análise dos artigos selecionados nesta revisão integrativa,
obteve-se algumas informações para melhor sintetizar a temática, pôde-se delimitar
duas categorias por similaridade de conteúdo, são elas: Perfil dos pacientes para HT
e desfecho desses pacientes; e Aplicabilidade da Hipotermia Terapêutica.
4.1APLICABILIDADE DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
Os achados de estudos experimentais sugerem que o início precoce da hipotermia
terapêutica após parada cardíaca seria um tratamento seguro e benéfico em termos
de redução da mortalidade e melhora no desfecho neurológico (LEÃO et al.,2015).
Dados sugerem que a HT deva ser instituída o mais breve possível após o retorno
da circulação espontânea, mas parece haver benefício mesmo quando o seu início é
retardado em até 6 horas. Um estudo experimental testou o impacto do início
imediato da HT comparado ao início retardado por 1 horas pós-ressuscitação no
desfecho de ratos submetidos à anóxia cerebral. O achado foi um melhor resultado
funcional em ratos resfriados imediatamente. É fundamental integrar as equipes da
UTI e da emergência, para que a transferência para a UTI possa ser agilizada e a
indução iniciada de forma rápida (RECH; VIEIRA, 2010).
Existem diversas técnicas testadas para resfriamento: bolsas de gelo, circulação
extracorpórea, infusão gelada na artéria carótida, capa contendo soluções bastante
geladas (- 30°C), lavagem pleural, lavagem peritoneal, cateteres resfriados, infusão
de líquido gelado, manta com circulação de ar gelado, entre outros. O resfriamento
ideal deve ser o que atinja de modo mais rápido a temperatura alvo sem oferecer
lesões com esse procedimento. Uma das técnicas com redução de temperatura
mais rápida é a imersão em água gelada, que reduz cerca de 9,7° por hora em
média, porém esta estratégia é pouco prática para uso rotineiro (FILHO et al., 2009).
No estudo de Ravetti et al. (2009), para evitar demora no início da terapêutica, o leito
foi previamente preparado com colchão térmico com sensor de temperatura
esofágica para receber o paciente, Todos os pacientes foram submetidos à
18
reanimação inicial visando corrigir agressivamente hipotensão, hipovolemia,
hipoxemia e hipoglicemia. O objetivo da temperatura foi de 32°c a 34°c, alcançados
com a infusão de 30 ml/kg de NaCl 0,9 % ou ringer lactato a 4° a 8° C, aplicação de
gelo em dobras cutâneas e utilização de colchão térmico até atingir a temperatura
desejada. Caso a temperatura não tivesse sido alcançada, repetia-se a infusão
intravenosa de solução cristalóide gelada em 4 horas.
Segundo Filho et al. (2009), um método promissor é o que usa cateteres
intravasculares com propriedade de resfriar o sangue através de circuito interno que
permite circulação de líquido gelado e troca constante de temperatura como sangue,
reduzindo a temperatura central em cerca de 1,4°C por hora. A aplicação de bolsas
de gelo se mostrou eficaz reduzindo 0,9° por hora de aplicação. Provavelmente, o
método mais prático e ágil seja a infusão de líquido gelado (4°C) por via venosa. A
infusão de líquidos gelados provavelmente é a mais promissora por ser rápida,
prática, segura e de baixo custo
No comentário de Storm (2014), ele afirma que a implantação da HT varia
amplamente nos diferentes países, ou mesmo nos diferentes hospitais, embora
nunca tenham sido relatados, de forma significante, efeitos colaterais graves e com
risco à vida pelo uso dessa abordagem terapêutica. Ainda permanece em aberto três
questionamentos: (1) qual subgrupo se beneficia mais da HT?; (2) por quanto tempo
manter o resfriamento?; e (3) qual deve ser a temperatura alvo ideal? Os resultados
de estudos de HT são na verdade, neutros. Uma conclusão não pode ser obtida a
partir dos dados de estudo de HT, se a melhor temperatura deva ser alvo ou
individual. A Sociedade Alemã de Terapia Intensiva e Medicina de Emergência
publicou um consenso sobre os resultados do estudo de HT com a forte
recomendação de que continue utilizando a faixa de 32°C a 34°C como uma
temperatura confiável. Esse fato também foi apoiado pelo atual consenso da ILCOR,
que recomenda seguir as diretrizes ainda válidas para tratamento após parada
cardíaca.
4.2 PERFIL DOS PACIENTES PARA HT E DESFECHO DESSES PACIENTES
No estudo de Abreu et al. (2011), foram incluídos 12 doentes, com média de 64 anos
de idade, sendo a maioria do sexo masculino. O tempo de PCR foi de 12,5 minutos
19
e o tempo até o retorno a circulação espontânea-RCE (duração de manobras de
SAV) foi de 7 minutos. O ritmo predominante de RCE foi ritmo sinusal em 75 % dos
casos, fibrilação auricular em 16,6% e outros ritmos supra-ventriculares em 8,3%
dos casos. O tempo decorrido desde a RCE até o início da HT foi 120 minutos, o
tempo para alcançar a temperatura corporal alvo, foi cerca de 240 minutos e a
duração da hipotermia foi de 27 horas. Todos os pacientes alcançaram a
temperatura alvo, e a temperatura mínima foi de 32,2°C. Para alcançar a
temperatura foram administrados 5,3 ± 2,9 L de fluidos arrefecidos por paciente e
em outros, arrefecimento externo. Verificou-se sobrevida com total recuperação
neurológica em todos pacientes cujo local de PCR foi intra-hospitalar com
incapacidade moderada a grave.
Em outro estudo de Leão et al. (2015), foram admitidos 70 pacientes e 67
concluíram o protocolo de hipotermia, sendo que 27% dos pacientes eram do sexo
feminino (n=18). Dentre os casos de parada cardíacas, 69% ocorreram fora do
hospital. As principais causas de parada cardíaca foram Infarto Agudo do Miocárdico
(26 pacientes) e Insuficiência Respiratória (18 pacientes). A média de idade foi 62,6
± 13 anos. Apresentaram incialmente Fibrilação Ventricular 25 pacientes, 26
Assistolia e 10 Atividade Elétrica Sem Pulso. Todos os pacientes com AESP tiveram
desfecho fatal até os 6 meses. Dentre os pacientes com desfecho favorável, 8
pacientes tinham FV como ritmo inicial. Aqueles com Fibrilação atrial, apresentaram
associação com maior probabilidade de sobrevivência e melhor desfecho
neurológico em comparação aos pacientes que tinham inicialmente outros ritmos.
Em Belo Horizonte entre os anos de 2007 e 2008, Ravetti e colaboradores (2009),
incluíram 26 pacientes internados com episódio de PCR na UTI. Os pacientes
tinham em média 63 ± 18,0 anos (mediana 64,5 anos). O sexo masculino foi
predominante, representado por 92,3% dos casos, o que demonstra um alto índice
na população masculina. O local da PCR foi extra-hospitalar em 8 casos, no Pronto
Socorro em 3 casos, durante a internação no hospital fora da UTI em 13 casos e no
bloco cirúrgico em 2 casos. O ritmo de parada cardiorrespiratória foi FV em 7
pacientes, Assistolia em 11, AESP em 5 pacientes e o ritmo não foi determinado em
3 pacientes. O intervalo entre a PCR e o ritmo à circulação espontânea foi em média
12,0 ± 5,0 minutos e o tempo requerido para alcançar a temperatura alvo desde a
admissão foi em média 5,0± 4,0 horas.
20
Dos 26 pacientes, 5 tiveram alta hospitalar, 2 foram transferidos a outras instituições
e 2 permaneceram internados no apartamento, 14 evoluíram á óbito na UTI,
representando mortalidade de 54% intra UTI, e 3 tiveram o mesmo desfecho durante
internação no andar, representando uma mortalidade de 66% intra-hospitalar,
número considerável, tendo em vista que apenas 7% e 10% dos pacientes que
inicialmente ressuscitados após PCR extra-hospitalar de causa cardíaca sobrevivem
e receberam alta hospitalar com bom resultado neurológico e 18 % após PCR intra-
hospitalar, sem uso de HT.
No cenário da medicina intensiva, um estudo prospectivo realizado por Storm et al.
(2008), avaliou 52 pacientes com média de idade de 62 anos submetidos a
hipotermia após recuperação da circulação espontânea pós PCR, seus dados foram
comparados a um corte histórico tratados em período prévio a recomendação formal
do uso de hipotermia. O grupo submetido à hipotermia teve significativamente menor
tempo de internação na UTI e de permanência na Ventilação mecânica, bem como
melhores desfechos neurológicos em até 1 ano (FILHO et al., 2009).
Rech e Vieira (2010) também citam o marco na HT depois da publicação em 2002
de dois estudos que consolidaram o uso da HT, ao randomizaram pacientes
comatosos sobreviventes pós PCR fora do hospital, mantidos num período de
hipotermia leve (entre 32°C e 34°C) durante 12 e 24 horas. Estes tiveram menor
mortalidade com maior taxa de desfechos neurológicos favoráveis quando
comparados aos pacientes normotérmicos.
21
5.0CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo permitiu concluir que a Hipotermia Terapêutica representa um
grande tratamento capaz de reduzir a mortalidade, assim como, melhorar os
desfechos neurológicos melhorando no prognóstico dos pacientes pós-parada
cardiorrespiratória, apesar de que as taxas de mortalidade ainda prevalecem. Ficou
evidenciado que a Hipotermia terapêutica está indicada para os pacientes
inconscientes com circulação espontânea após parada cardiorrespiratória extra-
hospitalar e quando o ritmo inicial for FV ou TV sem pulso. Os estudos elencaram
grandes benefícios também em outros ritmos cardíacos. A maioria dos estudos
citaram utilizar o protocolo da ILCOR como referência, porém foi observado a falta
de implementação de protocolos institucionais ajudando nas rotinas assistenciais,
tendo em vista que, a aplicação da HT não seja uma prática rotineira. Em relação as
formas de resfriamento utilizadas foram as mais diversas possíveis, adaptadas a
realidade de cada instituição, dentre elas: infusão de cristaloides através da infusão
de Ringer lactado a 4°, Soro fisiológico; resfriamento extracorpóreo, por meio de
bolsas de gelo, mantas e colchões térmico e resfriamento por meio das sondas,
através de lavagem nasal, gástrica, dentre outras. Portanto os resultados obtidos,
indicam um melhor prognóstico as vítimas pelos diversos mecanismos benéficos que
a HT possa proporcionar ao paciente, porém, ainda carece de muitas evidências,
principalmente no meio médico, tendo em vista que é uma prática médica.
22
6.0 REFERÊNCIAS
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