HIPOTERMIA

Alexandre Francisco SilvaMedicina Intensiva

H.M.Dr.José de Carvalho Florence São José dos Campos/SP

HIPOTERMIA

TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICOPROFILÁTICA-PRECOCE

2°LINHARESGATE

AVC

PÓS PARADA CARDIO-RESPIRATÓRIA

HIPOTERMIA NO TCE

PROFILÁTICA = PRECOCE

EUROTHERM- 2° LINHA

RESGATE

HIPOTERMIA NO TCEHIPOTERMIA PROFILÁTICA PARA INJÚRIA CEREBRAL

TRAUMÁTICA: Uma Revisão Sistemática QuantitativaCJEM 2010 Jul; 12(4):355-64

De 1709 artigos, 12 estudos com 1327 participantesComparando Estratégias a curto prazo (<48h) x longo prazo/ou

até normalização de PIC (>48h)A melhor evidência: Hipotermia Profilática Leve a Moderada em

pacientes com Injúria Cerebral Traumática Severa (Glasgow <8) diminui a mortalidade e melhora a recuperação neurológica, tão precoce quanto possível (Na emergência após realizar TC)

HIPOTERMIA NO TCE

EUROTHERM-NEJM 2015; 373:2403-12

387 PACIENTES- 47 CENTROS-18 PAÍSES (NOV. 2009-OUT. 2014)PIC > 20, DENTRO DE 10 DIAS APÓS A INJÚRIA, APESAR DO

TRATAMENTO DE PRIMEIRA LINHA1 GRUPO: CONTINUA DE 1°LINHA + 2° LINHA1 GRUPO: CONTINUA DE 1° LINHA + HIPOTERMIA = FAZER 2° LINHA SÓ

SE NECESSÁRIO, PROIBIDO BARBITÚRICOSTRATAMENTO DE 3°LINHA SE NECESSÁRIOFOLLOW UP= 28 DIAS: ALTA OU MORTE 6 MESES – ESCORE DE GLASGOW

HIPOTERMIA NO TCE

HIPOTERMIA NO TCE

20-30ML/KG SF 0,9% REFRIGERADO, O MÍNIMO POSSÍVEL PARA MANTER PIC <20 – DENTRO DA FAIXA DE 32-35°C

MANTIDA POR 48H NO CONTROLE X TÃO LONGO QUANTO POSSÍVEL PARA CONTROLAR PIC, NO GRUPO INTERVENÇÃO

HIPOTERMIA NO TCE = CRÍTICASHIPOTERMIA NA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA APÓS TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICOComentário da Sociedade para Neurociência em Anestesiologia e Cuidado Crítico (SNACC)

sobre a NEJM 2015 OCT 7

Na edição de outubro, Andrews et al apresentaram dados do desfecho funcional após o TCE ser tratado com hipotermia para reduzir PIC. Este foi o maior estudo randomizado, internacional, controlado, prospectivo e multicêntrico comparando hipotermia x terapia padrão no TCE fechado.

THE EUROTHERM 3235 TRIAL: HIPOTERMIA (32-35°C) APÓS TTO. DE 1° LINHA PARA HIC E MORBIDADE-MORTALIDADE EM 6 MESES= 387 PACIENTES – 47 CENTROS – 18 PAÍSES (2009-14)

AMBOS RESUZIRAM PIC, PORÉM HIPOTERMIA TEVE PIOR DESFECHONÃO TEM DADOS DE DOSE DE MANITOL OU SALINA, NEM SE HOUVE BENEFÍCIO NA HIC

REFRATÁRIA.CRÍTICA= NÃO É BOM COMO 2° LINHA, MAS PODE SER UMA OPÇÃO PARA A HIC REFRATÁRIA.EFEITOS COLATERAIS ANULARAM A NEUROPROTEÇÃO

HIPOTERMIA NO TCEHIPOTERMIA TERAPÊUTICA EM PACIENTES COM TCE: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA – 2016 BRITISH ASSOCIATION OF CRITICAL CARE NURSES

Hipotermia terapêutica é a redução de temperatura do paciente para 32-35°C para melhorar os mecanismos de injúria cerebral secundária, diminuindo a produção de radicais livres, preservar a barreira hemato-encefálica, atenuar descompensação iônica e inibindo a formação de aminoácidos excitatórios = reduz edema cerebral.

HIC Refratária é notada durante o reaquecimento, indicando que a hipotermia retarda, mas não evita o dano cerebral no TCE.

PESQUISA NA LITERATURA : HIPOTERMIA X NORMOTEMIA NO TCE

HIPOTERMIA NO TCEHipotermia terapêutica pode melhorar desfecho no TCE, porém os

estudos são contraditórios entre si, falha de metodologia e randomização

Talvez o melhor estudo (Clinton et al 2011) nesta revisão, conclui que a hipotermia não é eficaz, mas muitos outros mostraram benefícios

A MENSAGEM DESTA REVISÃO É DE QUE A HIPOTERMIA PRECISA SER PRECOCE, DURAR O TEMPO NECESSÁRIO, REAQUECER LENTAMENTE DEPENDENDO DA RESPOSTA DA PIC = MELHORANDO O DESFECHO E REDUZINDO COMPLICAÇÕES, NOS HEMATOMAS.

CONTUSÃO CEREBRAL SE BENEFICIA MAIS COM NORMOTERMIAESTUDOS MULTICÊNTRICOS FUTUROS SÃO NECESSÁRIOS,

RESULTADOS CONFLITANTES

HIPOTERMIA NO TCE = CRÍTICA

NOS CASOS REFRATÁRIOS= PRÁTICA COMUM EUROTHERM NÃO TESTOU COMO RESGATE PARA

HIC REFRATÁRIA, APÓS ANALGESIA, SEDAÇÃO, TERAPIA OSMÓTICA, VENTRICULOSTOMIA E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR.

EUROTHERM NÃO TESTOU HIPOTERMIA PROFILÁTICA (<12H DA INJÚRIA)

ESTUDOS QUE PODEM RESPONDER = RESCUEicp trial e POLAR, em andamento.

HIPOTERMIA NO TCE

HIPOTERMIA NÃO É UMA OPÇÃO TERAPÊUTICA PARA TCE EM TRIAL RANDOMIZADO RECENTE

WORLD NEUROSURGERY 2016

HIPOTERMIA TEM SIDO ABRAÇADA POR MUITOS CENTROS COMO TRATAMENTO INOVAADOR DA HIC, MASRECENTES

TRIALS DEMONSTRAM POBRE DESFECHOHIPOTERMIA DEVE SER RESERVADA PARA SITUAÇÕES ONDE

OUTRAS OPÇÕES FALHARAMPRECISA DE MAIS ESTUDOS

HIPOTERMIA NO TCE

?

HIPOTERMIA TERAPÊUTICAHIPOTERMIA TERAPÊUTICA E RISCO DE INFECÇÃO: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA E

METANÁLISECRIT CARE MED 2014; 42: 231-242

Estudos Controlados Randomizados com Hipotermia Terapêutica de Qualquer Indicação e Avaliação da Prevalência de Infecção

23 Estudos com 2820 Pacientes, com 1398 (49,6%) Randomizados para Hipotermia

Muitos Estudos Tiveram Viés Por Dados InsuficientesNão Houve Aumento da Prevalência de Infecção em Geral, Porém Aumentou o

Risco de Pneumonia e Sepse (***sepse-2)Precisa de Mais Estudo EspecíficoHIPOTERMIA DIMINUI A SECREÇÃO DE CITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIAS E INIBE

MIGRAÇÃO LEUCOCITÁRIA E FAGOCITOSE. A SUPRESSÃO DA NEURO-INFLAMAÇÃO É UM MECANISMO NEUROPROTETOR PRESUMIDO.

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA

INTRODUÇÃO DO ESTUDO ANTERIOR: “Hipotermia Terapêutica (Redução Intencional da Temperatura Corporal) tem redução de mortalidade e melhor desfecho neurológico em adultos com DANO HIPÓXICO ISQUÊMICO APÓS PCR, na ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA DO RECÉM-NASCIDO, mas não em PACIENTE COM TCE. Possível tratamento promissor no AVCI, aguardando estudos.

HIPOTERMIA NO AVCTherapeutic Hypothermia for Brain Ischemia Where Have We Come and

Where Do We Go?Abstract—Mild hypothermia is an established neuroprotectant in the

laboratory, showing remarkable and consistent effects across multiple laboratories and models of brain injury. At the clinical level, mild hypothermia has shown benefits in patients who have experienced cardiac arrest and in some pediatric populations experiencing hypoxic brain insults. Its role, however, in stroke therapy has yet to be established. Translating preclinical data to the clinical arena presents unique challenges with regard to cooling in patients who are generally awake and may require additional therapies, such as reperfusion. We review the state of therapeutic hypothermia in ischemic and hemorrhagic stroke and provide an outlook for its role in stroke therapy. (Stroke. 2010;41[suppl 1]:S72-S74.)

HIPOTERMIA NO AVC

Conclusions Hypothermia is a robust protectant against brain ischemia,but its effect in hemorrhagic stroke is less clear. Early clinical studies have shown feasibility, but the potential for neurological improvement needs to be weighed against the higher occurrence of pneumonia and the potential for reduced thrombolytic efficacy. Combination of hypothermia with other neuroprotectants and modern reperfusion therapies should be explored. Future studies may include newer, less invasive cooling methods that include pharmacological cooling strategies.

HIPOTERMIA PÓS PCRHipotermia terapêutica pós-reanimação cardiorrespiratória: evidências e aspectos práticos -

Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(1):65-71

Há evidências que demonstram um benefício para o emprego HT na recuperação dos pacientes pós-PCR.

A maior parte dos estudos foi realizada em pacientes sobreviventes de FV/TV extra-hospitalares e, por isso, neste ritmo de PCR está definitivamente indicada a hipotermia terapêutica.

Nos pacientes vítimas de PCR em outros ritmos ou de PCR intra-hospitalar, não há a mesma riqueza de dados demonstrando a aplicação da HT e, por isso, rigorosamente não podemos afirmar com segurança sobre o benefício desta terapêutica nestes subgrupos.

A despeito disso, existe um racional teórico e alguns pequenos trabalhos que nos permitem supor que a HT terapêutica seja útil também em outros ritmos ou em vítimas de PCR intra-hospitalar.

HIPOTERMIA PÓS PCRHipotermia terapêutica pós-reanimação cardiorrespiratória:

evidências e aspectos práticos Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(1):65-71

A hipotermia terapêutica (HT) é uma redução controlada da temperatura central dos pacientes com objetivos terapêuticos

pré-definidos. Este tratamento vem sendo usado há mais de 50 anos em cirurgias cardíacas(1) e, mais recentemente, em

cirurgias neurológicas.(2) Nos últimos seis anos o tema voltou a ter grande impulso e tornou-se terapêutica bem estabelecida no tratamento pósparada cardiorrespiratória (PCR) em adulto

HIPOTERMIA PÓS PCRHipotermia terapêutica pós-reanimação cardiorrespiratória: evidências e

aspectos práticos

1. Redução do consumo cerebral de oxigênio 2. Supressão de reações químicas associadas com lesões de reperfusão 3. Redução das reações de radicais livres que aumentam o dano cerebral

4. Redução da liberação de cálcio intracelular 5. Modulação da apoptose

6. Modulação da resposta anti-inflamatória 7. Proteção de membranas lipoprotéicas

HIPOTERMIA PÓS PCRHipotermia terapêutica pós-reanimação cardiorrespiratória: evidências e aspectos práticos

QUANDO INDICAR A HIPOTERMIA?

A recomendação das diretrizes do ILCOR é a aplicação de HT a todos os pacientes adultos que retornam inconscientes após uma PCR em FV extra-hospitalar, devendo ser resfriados a 32 a 34 graus por 12 a 24 horas.

Este resfriamento pode ser benéfico também para paciente com PCR em outros ritmos e em paradas cardíacas intrahospitalares.

Não se deve realizar HT em pacientes em choque cardiogênico após o retorno da circulação espontânea ou em pacientes com coagulopatias primárias ou gestantes.

A terapia trombolítica não se constitui em contraindicação para realização da HT, o que é importante citar, visto que muitas das PCR atendidas têm como causa base coronariopatia.

HIPOTERMIA PÓS PCRHipotermia terapêutica pós-reanimação cardiorrespiratória: evidências e aspectos práticos

Uma das técnicas com redução da temperatura mais rápida é a imersão em água gelada, que reduz cerca 9,7º por hora em média, porém esta estratégia é pouco prática para

uso rotineiro. Redução mais rápida ainda pode ser obtida se for possível manter esta água gelada em

circulação e em contato com a pele do paciente, de modo que seja renovada constantemente, sem que haja tempo para a elevação da temperatura da água.

A circulação extracorpórea também é um dos métodos que consegue a obtenção da temperatura alvo de modo mais rápido,(17) porém é um tratamento muito invasivo e

pouco prático. Um método promissor é o que usa cateteres intravasculares com propriedade de resfriar o

sangue através de circuito interno que permite circulação de líquido gelado e troca constante de temperatura com o sangue, reduzindo a temperatura central em cerca de 1,4º por hora.(18) A aplicação de bolsas de gelo se mostrou eficaz ; em média reduzem

0,9º por hora de aplicação.(19

HIPOTERMIA PÓS PCRHipotermia terapêutica pós-reanimação cardiorrespiratória: evidências e

aspectos práticos

mais prático e ágil:infusão de líquido gelado (a 4º), por via venosa. Rajek et al.(20) administraram solução fisiológica gelada (4º) a voluntários, a uma velocidade de 40 mL/kg durante 30 minutos através de cateter central,

sendo possível obter uma redução na temperatura central de 5º por hora de forma segura.

Bernard et al. resfriaram pacientes que retornaram à circulação espontânea usando Ringer com lactato a 4º numa infusão de 30 mL/kg em 30 min,

conseguindo redução da temperatura em uma velocidade média de 3,2º por hora, também de modo seguro. A infusão de líquidos gelados

provavelmente é a mais promissora por ser rápida, prática, segura e de baixo custo.

HIPOTERMIA PÓS PCRHipotermia terapêutica pós-reanimação cardiorrespiratória:

evidências e aspectos práticos

COMO REAQUECÊ-LO? O tempo ideal para manutenção da hipotermia terapêutica nos

pacientes que recuperaram circulação espontânea é desconhecido. As recomendações do ILCOR seguem os dois principais trabalhos: de

12 a 24 horas. O reaquecimento pode ser passivo (aproximadamente 0,5º por hora) ou ativo (usando cobertor térmico, por aproximadamente 1º por hora).

Eventualmente pode-se lançar mão de infusão de solução fisiológica levemente aquecida

HIPOTERMIA PÓS PCRMONITORAÇÃO DA TEMPERATURA CENTRAL

A medida ideal da temperatura seria a mensuração da temperatura intra-ventricular cerebral, o que é impraticável no paciente pós-PCR.

Estudos têm demonstrado não haver importantes diferenças entre as temperaturas da veia jugular, subdural, membrana timpânica, artéria pulmonar e temperatura vesical.

A temperatura retal é inferior em qualidade para monitoração da temperatura central.

A temperatura axilar não deve, em hipótese alguma, ser usada como parâmetro para decisão de resfriamento ou aquecimento.

Os dois maiores estudos sobre a HT no pós-PCR usaram, em algum momento da monitoração, temperaturas timpânica e vesical,(5,6) motivos pelo qual, juntamente com a temperatura esofágica, sejam as modalidades de monitoração mais utilizadas.

HIPOTERMIA PÓS PCRRev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(2):196-205

A despeito de todas as evidências favoráveis ao uso da hipotermia, estima-se que menos de 30% dos pacientes com indicação de tratamento o estejam recebendo efetivamente.

Publicações recentes concordam com a importância da implantação de protocolos institucionais de HT, pela sua capacidade de aumentar o uso dessa terapêutica.

A ILCOR e a European Resuscitation Council suportam o uso da HT em pacientes

comatosos sobreviventes de parada cardíaca fora do hospital nos ritmos de FV e TV, com nível de evidência I.

Evidências de nível IV (estudos históricos, coortes não-randomizadas ou casos-controles) sugerem que sobreviventes de parada cardíaca intra-hospitalar e de ritmos não-chocáveis também possam se beneficiar da terapêutica, mas essa ainda é uma questão em aberto

HIPOTERMIA PÓS PCR Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac

Arrest N Engl J Med 369;23 december 5, 2013

In an international trial, we randomly assigned 950 unconscious adults after out-ofhospital cardiac arrest of presumed cardiac cause to targeted temperature management at either 33°C or 36°C. The

primary outcome was all-cause mortality through the end of the trial. Secondary outcomes included a composite of poor neurologic function

or death at 180 days, as evaluated with the Cerebral Performance Category (CPC) scale and the modified Rankin scale.

SEM DIFERENÇA SIGNIFICATIVA

HIPOTERMIA = PÓS PCR