· Web viewLa epidemia del VIH ha permitido visibilizar realidades y necesidades de salud de poblaciones específicas, particularmente de hombres que tienen sexo con hombres y de

Derechos sexuales y reproductivos en mujeres que se inyectan drogas en la Frontera Norte de México ¿La frontera de los Derechos?1

Angélica Ospina-Escobar2

Resumen

Según Strathdee y Colaboradores (2013), las mujeres que se inyectan drogas (MID) tienen más alta prevalencia de VIH (12%) en comparación con otras mujeres no-usuarias que viven en condiciones similares (8%) y con usuarios hombres (4%). En un contexto de rápido

incremento de personas que se inyectan drogas (PID), el documento explora historias reproductivas de las MID, necesidades y acceso a servicios, desde una perspectiva de

Derechos Sexuales y Reproductivos (DSR). No existe hasta el momento información sobre Salud Sexual y Reproductiva (SSR) en esta población en México.

Se aplicaron 345 encuestas a MID para conocer sus prácticas sexuales de riesgo al VIH. Se realizaron 3 grupos focales y 11 entrevistas en profundidad a MID de Tijuana y

Ciudad Juárez, explorando historias reproductivas, acceso y calidad de los servicios de salud, salud sexual y de planificación familiar.

Los resultados sugieren que entre las MID la fecundidad es más elevada que en otras mujeres, el inicio de la fecundidad es más temprano, el aborto es más frecuente y hay una amplia brecha en la prevalencia de uso de anticonceptivos modernos. La falta de acceso a

DSR se asocia con condiciones de extrema pobreza en la juventud, el nacimiento temprano de hijos -previo al uso de drogas- y vivencia de exclusión y violencia sexual. Esto se agrava

por la ausencia de programas gubernamentales dirigidos a esta población, falta de perspectiva de género en servicios prestados por Organizaciones de la Sociedad Civil y el estigma y la

discriminación hacia las MID en los servicios de salud pública.

Requerimos una política de salud que reconozca a las usuarias como ciudadanas. Es necesario integrar indicadores sociodemográficos básicos y de SSR en los sistemas de

vigilancia de las adicciones y del VIH. Tener información válida y confiable sobre SSR en MID permitirá diseñar mejores políticas y programas de atención al uso de drogas que

respeten, protejan y promuevan los derechos fundamentales de las MID, entre ellos los de SSR.

1 Trabajo presentado en el VI Congreso de la Asociación Latinoamericana de Población, realizado en Lima-Perú, del 12 al 15 de agosto de 20142 El Colegio de México. [email protected]

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“Usar una sustancia ilegal supone para las mujeres no sólo ser clasificadas de desviadas por sus usos de drogas, sino también por contraponerse a la definición social de lo que debe

de ser el comportamiento “femenino”” Ettorre

Introducción

La epidemia del VIH ha permitido visibilizar realidades y necesidades de salud de poblaciones específicas, particularmente de hombres que tienen sexo con hombres y de mujeres transgénero. En el ámbito de la salud sexual y reproductiva (SSR), la conferencia de población y desarrollo celebrada en 1994 en el Cairo subrayó el hecho de que el control de la fecundidad no puede ser pensado por fuera del ámbito de la sexualidad y los derechos humanos. Ambos campos de trabajo en salud han permitido insistir en el papel fundamental que juegan las violaciones a los derechos humanos y la discriminación a poblaciones específicas sobre sus condiciones de salud. Aún más, desde 1993 con la declaración de Naciones Unidas para eliminar la violencia contra la mujer, hay un reconocimiento universal de que vivir sin violencia constituye un derecho fundamental y es a su vez una determinante estructural de las condiciones de salud de las mujeres.

Sin embargo, estos reconocimientos, reflexiones y cambios de perspectivas en el abordaje de la salud son aún distantes para la población de mujeres usuarias de drogas. El estigma social asociado al uso de drogas entre mujeres pareciera autorizar toda clase abusos e invisibilización de esta población. La violencia se torna un evento catastrófico en contextos de pobreza y mina de la capacidad de las mujeres de involucrarse en prácticas de sexo y uso de drogas seguros, al reducir sus posibilidades de empoderamiento y toma de decisiones. A su vez, la invisibilización de las mujeres usuarias en las políticas, programas y proyectos de salud y la falta de información asociado al estigma entorno al uso de drogas, genera procesos discriminación en el acceso a los servicios de salud y la calidad de los mismos, que revierten en mayor aislamiento de la población frente a dichos servicios.

En este trabajo se describen condiciones de salud sexual y reproductiva de mujeres que se inyectan drogas (MID) residentes en Tijuana (en el estado de Baja California) y Ciudad Juárez (en el estado de Chihuahua) (ver mapa 1), a partir del análisis de indicadores de SSR de MIDs participantes en un proyecto de intervención, análisis de indicadores de comportamientos sexual de una encuesta de vigilancia epidemiológica de VIH y de narrativas de MID de las mismas ciudades, sobre sus eventos de sexuales y reproductivos y de acceso a servicios de salud.

Contexto

México presenta una tendencia creciente en sus prevalencias de uso de drogas en general y de inyectables en particular3. Esta tendencia es más aguda en el norte del país4 y particularmente

3 Por ejemplo, mientras en 1988 el 3.3% de la población reportó haber usado alguna droga alguna vez en su vida, la proporción pasó al 5.7% en 2008 y a 14% en 2011. El reporte de uso de heroína pasó de 0.01% en 1988 a 0.2% en 2008 y se mantiene en este nivel en el 2011.Adicionalmente, Entre 2002 y 2008 se reporta además un aumento importante en el número de usuarios de cocaína y de metanfetaminas, los primeros pasaron de 1.2% en 2002 a 2.4% en 2008, mientras que los segundos aumentaron 6 veces su tamaño. En 2011 la prevalencia de uso de cocaína y/o crack alguna vez en la vida fue de 3.5%.4 En 1989, un estudio realizado por Centros de Integración Juvenil (CIJ), en internos de 15 penales distribuidos en toda la República, encontró que el uso de heroína solamente se presentaba en cárceles de la región noroccidental del país (Sonora, Sinaloa, Baja California y Baja California Sur). También la Primera Encuesta

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en las ciudades fronterizas con Estados Unidos, siendo Tijuana y Ciudad Juárez los principales puertos de tránsito de migrantes y de drogas de los más de 3,000 kilómetros de línea fronteriza (ver mapa1).

Mapa 1 Ubicación geográfica de Tijuana (Baja California) y Ciudad Juárez (Chihuahua). México, 2014

Se estima que anualmente más de 34 millones de personas cruzan la garita de San Ysidro, pasando de Tijuana a Estados Unidos, mientras que cifras oficiales reportan que en 2006 más de 19 millones de personas cruzaron la frontera Ciudad Juárez-El Paso (BTS, 2007). Cifras del Instituto Nacional de Migración a 2010, reporta que Tijuana recibe diariamente 366 deportados provenientes de Estados Unidos. Gracias a un acuerdo bilateral, desde 2010 Ciudad Juárez no recibe deportados. Según el censo nacional de población y vivienda de 2010, el 48% y 34% de la población de Tijuana y Ciudad Juárez respectivamente nació en una ciudad distinta (Inegi, 2010).

En términos sociodemográficos, Tijuana y Ciudad Juárez se encuentran en estados con índices de marginación muy bajo y bajo respectivamente y con los niveles de escolaridad más altos de la República (Conapo, 2000).

Con respecto al uso de drogas, la proporción de personas que reportan haber usado alguna droga alguna vez en su vida en Tijuana pasa de 16% en 1998 a 19% en 2005 (Rojas-Giot y cols, 2009). En Ciudad Juárez por su parte, la prevalencia pasa de 10% a 19% en el periodo. El porcentaje de poliusuarios5 se duplicó en Tijuana pasando de 4% a 9%% y en Ciudad Juárez pasó de 3% a 7% (Op. Cit).

Se estima que en Ciudad Juárez hay alrededor de 10,000 usuarios de drogas inyectadas y entre 3,000 y 3,500 usuarios de heroína que se inyectan más de dos veces al día. En Tijuana las estimaciones plantean la existencia de 12,000 usuarios de drogas inyectadas. En ambas ciudades se estima que existen alrededor de 4,000 MIDs.

Magis y Colaboradores (2009) reportan que Baja California –cuya capital es Tijuana - y Chihuahua –cuya ciudad más importante es Ciudad Juárez -, son los estados de la República

Nacional de Adicciones de 1988 reporta que la región noroccidental del país presentó la mayor frecuencia de consumo de heroína, con una prevalencia de 0.78%, siendo la prevalencia nacional de 0.1% (Linares Pérez, 2003). De acuerdo a la Encuesta Nacional de Adicciones, mientras en 1988 la prevalencia de uso de drogas fue de 3.75 en la región norte, al 2011 sube a 15.2%. 5 Personas que usan más de una droga ilegal

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con las más altas prevalencias de VIH asociadas al uso de drogas inyectadas (3.1% y 1.2% respectivamente). Los datos muestran además un aumento importante en el peso del uso de drogas inyectadas en población de mujeres trabajadoras sexuales y aumento en la prevalencia de VIH en ambas poblaciones.

De acuerdo a Magis y Hernández (2008), estudios realizados desde el 2002 encuentran de manera más recurrente que en la década anterior la superposición entre las poblaciones de MID y trabajo sexual, lo que implica una multiplicación de los riesgos a la infección. En el 2002 se estimó que entre el 10 y el 50% de las mujeres trabajadoras sexuales (MTS) en Ciudad Juárez podrían ser también inyectoras. En 2004 y 2005 un estudio con 412 MTS de Tijuana y 408 MTS de Ciudad Juárez, encontraron que 21% y 12% respectivamente usaban drogas inyectadas, las cuales presentaron una prevalencia de VIH de 16%, contra 4% encontrado en las MTS no-inyectoras.

Strathdee y Magis (2008), encuentran con una muestra de PIDs en Tijuana seleccionados a través de una estrategia de muestreo guiada por el encuestador (RDS por sus siglas en inglés), una prevalencia global de VIH de 3%, la cual sube a 12% para MIDs que se ocupan como trabajadoras sexuales.

Entre 2006 y 2007 en el marco de un estudio prospectivo sólo con PIDs de Tijuana se encuentra que la prevalencia de VIH se mantiene relativamente baja entre hombres con el 4%, pero aumenta al 10% entre MIDs, entre quienes se encuentra además que la mitad tiene al menos una infección de transmisión sexual activa (Strathdee et al, 2013). Resulta particularmente relevante el hallazgo de que casi la mitad de las MTS que se inyectaban drogas habían iniciado el trabajo sexual antes de los 18 años y éstas últimas, tuvieron mayor propensión a ser forzadas a iniciar el uso inyectado de drogas.

En 2003, Viani y colaboradores encontraron una prevalencia de VIH de 1.1% en una muestra de mil mujeres que iban a parir al Hospital General de Tijuana. La prevalencia fue del 0% entre para aquellas que declararon no usar drogas y 6% entre las que admitieron inyectarse drogas.

Pese al monitoreo de datos sobre VIH, no se levanta otro tipo de información en el campo más amplio de la SSR en población de MIDs. Debido a que es una población “minoritaria”, no se levanta información específica sobre mujeres en las encuestas de adicciones y los datos de los centros de rehabilitación y tratamiento generalmente no se desagregan por sexo, no se aplican instrumentos estandarizados y no están obligados a reportar sus datos al SISVEA6. Adicionalmente, las PID suelen vivir en situación de calle, por lo que son una población sub-representada en las encuestas de hogares. No hay tampoco datos oficiales sobre indicadores de salud para la población en situación de calle que permitiese acercarse de alguna manera a estas cuestiones. Por todas estas razones, no existe en México información oficial que permita hacer un diagnóstico de las condiciones de SSR en la población MID, no se destinan recursos específicos a esta población, ni se planean políticas y programas de salud para mejorar sus condiciones de salud.

Método

Este documento pretende aportar datos para visibilizar la vulnerabilidad en las condiciones de SSR de la población de MID. Para ello, se recupera y sistematiza información sociodemográfica levantada a partir de fichas identificadores de 192 MID participantes en un 6 Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones.

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proyecto de SSR implementado por una organización de la sociedad civil (OSC) en Tijuana; se analizan algunos indicadores de una encuesta de comportamientos de riesgo al VIH levantada entre 345 MIDs de Tijuana y Ciudad Juárez en 2012 y se analiza en profundidad las condiciones de acceso a servicios de SSR a través de información obtenida en grupos focales y entrevistas en profundidad realizadas con 29 MIDs en ambas ciudades. A continuación describimos con mayor detalle cada una de las fuentes de datos.

Entre Junio de 2011 y Enero de 2012, la organización civil Prevencasa en Tijuana implementó el proyecto Embarazo Seguro, Bebé Sano, con financiamiento de USAID. El proyecto tenía como finalidad disminuir la prevalencia de VIH en neonatos, partiendo de la observación de que Tijuana es la ciudad de la República con el porcentaje más alto de transmisión vertical de VIH.

Para ello, el proyecto buscaba acercar los servicios de SSR a MID promoviendo la detección oportuna de embarazos, VIH y otras ITS y el acceso a productos y servicios de SSR. Durante su implementación, se identificaron lugares de encuentro de población MID y se caracterizó a la población presente en cada espacio a través del levantamiento de información sociodemográfica básica entre las MID presentes. En este documento se analizan también algunos indicadores de SSR de las participantes reportados en los informes de avance del proyecto. Los criterios de elegibilidad para participar en el proyecto eran ser mujer, vivir en Tijuana y haberse inyectado alguna droga en el último mes.

De otro lado, durante Enero y junio de 2012 el Instituto Nacional de Salud Pública gracias al financiamiento del Fondo Mundial y a través de organizaciones civiles levantó una encuesta de comportamientos de riesgo al VIH, con la finalidad de evaluar el impacto de las intervenciones de prevención de VIH en Ciudad Juárez. La aplicación de la encuesta implicó un proceso previo de mapeo de los lugares de encuentro de PID y conteo de población en cada uno de ellos. Para la aplicación de la encuesta se seleccionaron los puntos de encuentro con mayor afluencia de población meta y encuestó a todos los PID presentes. El cuadro 1 muestra la distribución de la muestra en las ciudades de estudio. Los criterios de elegibilidad para participar en la encuesta era ser mayor de edad, residente en las ciudades de estudio y haberse inyectado alguna droga en los últimos doce meses.

cuadro 1. Distribución de la población PID. Encuesta de comportamientos de riesgo al VIH. México, 2012

SexoCiudad de levantamiento

TotalTijuana Cd. Juárez

Varones437 320 757

65.2% 74.1% 68.7

Mujeres233 112 345

34.8% 25.9% 31.3%

Total670 432 1102

100% 100% 100%

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En Tijuana la Universidad de California en San Diego, viene realizando desde 2005 un estudio prospectivo con PIDs utilizando un muestreo de RDS. Se seleccionaron casos de los participantes encuestados de enero a diciembre de 2012 (N=670; 233 mujeres y 437 hombres). La encuesta de comportamientos de riesgo al VIH aplicada en Ciudad es la misma que la aplicada en Tijuana, lo que hace posible juntar las muestras y analizar los indicadores agregados para MID de las tres ciudades.

En tercer lugar, para tener información sobre la situación de acceso a servicios de SSR la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud) financió entre septiembre y Octubre de 2013 la realización de tres grupos focales y once entrevistas semi-estructuradas con MIDs residentes en Tijuana y Ciudad Juárez, quienes habían inyectado alguna droga al menos una vez en la semana previa, en total participaron 21 MID. Así mismo, se realizaron 16 entrevistas a actores institucionales involucrados en la procuración de servicios de salud a MID en las mismas ciudades. Para obtener información lo más rica posible se seleccionaron MIDs de acuerdo a dos criterios:

Edad: 20 – 34 años vs. 35 años y más. Considerando que las necesidades de SSR están en estrecha relación con el ciclo de vida de las mujeres, en tanto se asocian a eventos reproductivos particulares (embarazos, partos, abortos) y mayor/menor exposición a riesgo de padecimientos.

Ocupación: Trabajo sexual remunerado vs. otra ocupación. Considerando que de acuerdo a la condición de ocuparse o no como trabajadora sexual, cambian no sólo la exposición a los riesgos, sino también a los SSR disponibles y/o accesibles.

La guía de entrevistas dirigida a MID buscaba explorar a través de las experiencias de vida de las entrevistadas, el acceso que han tenido a servicios de SSR, las características de estos servicios, la percepción de la calidad de los mismos, las barreras que ellas encuentran para atender diversos aspectos de su SSR, las necesidades que ellas perciben, pero que también se narran en sus experiencias de vida. La estructura de la entrevista fue con preguntas abiertas. Cada entrevista duró aproximadamente 40 minutos, se realizaron en los lugares de trabajo de las participantes y en organizaciones civiles. Las participantes fueron contactadas a través de organizaciones que trabajan en reducción del daño, lo cual genera un sesgo en términos del nivel socioeconómico de las participantes (entre bajo y muy bajo) y de su nivel de dependencia frente a la droga (crónico). Todas las participante recibieron $100 pesos mexicanos (aprox. USD$7) en agradecimiento por su disponibilidad.

La guía de entrevista a actores institucionales buscaba identificar los servicios de SSR potencialmente disponibles para las MID en las ciudades de estudio y las principales barreras para que la población meta accediera a ellos, para ello se partió de un inventario de instituciones, se contactaron y se concertaron citas para la realización de las entrevistas. Todas las entrevistas fueron audiograbadas, transcritas y analizadas usando una matriz con categorías emergentes y temas de interés del estudio.

La aproximación cualitativa permite rescatar la voz de la población misma frente a sus necesidades de SSR y experiencias en los servicios de salud correspondientes, haciendo un especial esfuerzo por describir en profundidad las condiciones en las cuales las mujeres entrevistadas perciben sus necesidades y califican la atención que reciben por parte del sistema de salud. La aproximación cuantitativa por su parte, busca dar cuenta de la magnitud de un fenómeno.

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Una potencial limitación de los datos cualitativos es que las participantes fueron reclutadas por promotores de salud de OSC, lo que podría implicar que es población con mayor acceso a servicios, productos e información. La principal limitación de los datos cuantitativos que aquí se analizan es que no son representativos de la población y/o no es posible plantear que la probabilidad de haber sido seleccionado para responder las encuestas se distribuye de manera homogénea entre toda la población de MID. Sin embargo, debido a la ausencia de información actual, estos datos aportan información relevante para tener una idea de la dimensión de la problemática de estudio y la necesidad de mejorar la calidad de los datos disponibles y los servicios prestados a esta población.

Resultados

Datos sociodemográficos de las MID participantes

Las mujeres participantes en el proyecto Embarazo Seguro Bebé Sano en Tijuana tuvieron en promedio 30 años, con una variación que va desde los 14 hasta los 52 años. El 91% reportaron haber nacido en México; 32% reportó haber nacido en Baja California; 63% reportó tener una pareja inyector de drogas al momento del levantamiento de la información.

Por su parte, las MID participantes en la encuesta de comportamientos de riesgo al VIH, reportaron una edad promedio de 35 años, con una variación que va desde los 18 hasta los 56 años. El 90% reportó haber nacido en México; 56% reportó haber nacido en una ciudad distinta a la de residencia actual. 54% reportó haber alcanzado un nivel de escolaridad de secundaria incompleta o menos. 66% se reportaron alguna vez unidas. 39% reportó ingresos por debajo de los $2,000 pesos mexicanos (aprox. USD$148). 16% reportó como actividad económica principal el trabajo sexual y el 60% reportó ocuparse en actividades de trabajo informal.

El promedio de edad de las MID participantes en los grupos focales y entrevistas semi-estructuradas fueron los 33 años, con una variación que va de los 20 a los 50 años. 90% reportó haber nacido en México; 70% reportó tener una pareja inyector de drogas al momento del levantamiento de la información.

Trayectorias de salud sexual y reproductiva

Los datos de la encuesta de comportamientos de riesgo al VIH aplicada en 2012, muestran que la edad promedio a la primera relación sexual son los 14 años. Este instrumento no levanta información sobre otros indicadores de salud reproductiva.

Los datos del proyecto Embarazo Seguro, Bebé Sano en Tijuana, indican que de 195 MID participantes, 183 (94%) han tenido al menos un embarazo. No se indaga las edades de inicio de la actividad sexual ni al primer embarazo. Sin embargo, pareciera que la maternidad es un evento experimentado por casi toda la población.

Los datos cualitativos muestran que sólo cuatro mujeres de las 21 participantes tanto en los grupos focales como en las entrevistas semi-estructuradas no habían tenido ningún embarazo. En promedio reportaron haber tenido tres embarazos. El 60% (n= 13) de las MID entrevistadas en Tijuana y Ciudad Juárez reportaron haber tenido su primer embarazo antes

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de los 14 años y el 70% (n=9) de ellas reportaron que su primera relación sexual fue producto de una situación de violencia sexual.

Se presenta también poco espaciamiento entre los nacimientos, especialmente entre los primeros, al parecer debido a la falta de información y al inicio temprano de la fecundidad.

“Yo tenía 13 años cuando me embaracé por primera vez, no tenía idea lo que estaba pasando y apenas me alivié volví a embarazarme…”

Mujer usuaria de droga inyectada de Tijuana

Llama la atención que el uso de drogas en general y el uso de drogas en particular se vive después de las primeras experiencias sexuales y después del primer embarazo. Es así como ninguna de las participantes en las entrevistas y grupos focales reporta haberse inyectado drogas durante su primer embarazo. Los datos de la encuesta de comportamiento de riesgo al VIH revelan que la edad media al primer uso de droga ilegal en las MID son los 16 años y al primer uso inyectado de drogas son los 21 años.

Con respecto a la trayectoria de trabajo sexual, sólo una de las MID participantes en los grupos focales y las entrevistas reportó nunca haber intercambiado sexo por dinero o drogas y en todos los casos, la primera experiencia de sexo transaccional o comercial se había vivido después de la iniciación en el uso de drogas. Los datos de la encuesta de comportamientos de riesgo al VIH, reportan que el 74% de las encuestadas (255 de 345) alguna vez en su vida han intercambiado sexo por drogas o dinero y entre ellas, la edad promedio a la primera experiencia de sexo transaccional/comercial fueron los 21 años, resulta particularmente interesante que la edad de inicio del trabajo sexual es concomitante con la edad a la primera inyección.

Fecundidad y Prácticas de Anticoncepción

Las participantes del proyecto Embarazo Seguro, Bebé Sano reportaron haber tenido en promedio tres embarazos, siendo la moda 3 (n=51) y el valor máximo 8 (n=3). 18 mujeres de las 195 participantes reportan estar embarazadas al momento de la encuesta y sólo 12 reportaron no haber tenido ningún embarazo. Así mismo, los datos de este proyecto muestran que las participantes en promedio han tenido entre 1 y 7 partos, con un promedio de 2 partos. 42 mujeres de las 195 participantes reportaron no haber tenido ningún parto, lo que nos estaría indicando que el 14% de las mujeres participantes (n=24) han estado embarazadas alguna vez pero no han tenido ningún hijo. 39% (n=76) reportó haber tenido al menos un aborto.

Los datos cualitativos coinciden con estos datos. El promedio de hijos entre las participantes de entrevistas y grupos focales fue 3 con un máximo de 16 hijos. La mayoría de las mujeres entrevistadas reportó haber tenido abortos espontáneos asociados –desde su punto de vista – al uso de droga y a haber experimentado situaciones de violencia durante el embarazo por parte de la policía, de su pareja o de otra usuaria de drogas. Todas las participantes reportaron conocer a otras usuarias que se han provocado abortos a través del uso de pastillas abortivas e introduciéndose objetos o pastillas en su vagina. En la mayoría de historias relatadas, no se acude al servicio médico para atender un aborto iniciado.

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“Una vez tuve un aborto, yo estaba acostada y tuve un dolor muy fuerte, muy fuerte, fui al baño y salió la bola de sangre. Entonces me acosté y estuve unos días así, hasta que se me pasó. – E: y no fuiste al médico a checarte – no, pues porque ya luego me fui sintiendo bien, entonces no era necesario”.


“A mi, mi esposo me encontró sangrando en el baño, llamó a una ambulancia y me llevaron al Hospital General. Ahí me pusieron en la misma sala con las otras mujeres que estaban pariendo y me dejaron sangrando por cerca de 6 horas. Me sentí horrible, yo había perdido mi bebé y no entendía porque me ponía con las mujeres que estaban dando a luz. No me atendieron sino hasta el final. Yo sentí que moría, hubiera preferido no ir.”


En cuanto a prácticas anticonceptivas, de las 195 mujeres participantes en el proyecto Embarazo Seguro Bebé Sano de Tijuana, 76% (n=148) reportó usar algún método anticonceptivo moderno, pero de ellas, 94% (n=139) sólo usa condón, 5 usan hormonales orales, 4 usan el dispositivo intrauterino (DIU) y 3 más se habían realizado la salpingoplastia. El no usar un método más permanente que el condón para controlar la fecundidad podría asociarse a su alta paridad, pues el condón requiere que un producto esté disponible en cada encuentro sexual, que ambos miembros de la pareja estén de acuerdo en utilizarlo cada vez desde el inicio hasta el final de la relación sexual y que sea puesto correctamente.

Sabemos, que esta población se caracteriza por uso inconsistente de condón. Por ejemplo, en la encuesta de comportamientos de riesgo sólo el 75% de las encuestadas reportó haber usado condón en su última relación sexual y alrededor del 35% reporta usarlo la mitad de las veces que tiene relaciones sexuales o menos. En la sección de salud sexual describimos con mayor profundidad las tendencias encontradas de uso de condón según tipo de pareja sexual.

En las entrevistas y grupos focales se encontró una información similar, sólo 14% (n=3) reportó usar el DIU, 24% (n=5) reportó estar operadas. Los métodos más comúnmente reportados por las mujeres entrevistadas para regular su fecundidad fueron el coito interrumpido y el condón masculino.

Con respecto al uso del DIU, las que lo utilizan reportaron también que no acuden a los controles requeridos lo que puede generar infecciones recurrentes y esterilidad o incluso embarazos no-deseados.

“Yo tengo el DIU hace 6 años –¿Has ido a control con tu ginecólogo? – No, no sabía que tenía que ir a checarme, sólo me lo pusieron cuando me alivié de mi hijo, pero ya no me dijeron nada más”


“Yo me embaracé una vez, teniendo ese dispositivo. No supe que pasó, supuestamente lo tenía, pero igual me embaracé”

Mujer usuaria de droga inyectada de Cd. Juárez

Durante las entrevistas y grupos focales, al preguntarles si deseaban embarazarse de nuevo, la mayoría respondió afirmativamente independientemente de su paridad.

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“Yo tengo 4 hijos, pero ahora, quisiera tener un hijo con mi nueva pareja, porque nunca es igual cuando no son hijos biológicos de ellos. Él los trata bien y todo, pero la sangre es la sangre”

Mujer usuaria de droga inyectada de Cd. Juárez

Al respecto, miembros de las OSC entrevistados plantearon:

“Cada embarazo significa una nueva ilusión, una idea de que esta vez será diferente, una posibilidad de cambio, que por ese bebé va a cambiar su vida. Los hijos además son considerados una ofrenda al hombre, y por eso siempre quieren embarazarse, no importa cuántos hayan tenido”

Representante de OSC de Reducción del daño de Cd. Juárez

Este último comentario deja ver la vulnerabilidad emocional de las MID, la soledad en la que transitan y los fuertes roles tradicionales de género presentes en la población, todo ello opera como barrera para la regulación de su fecundidad.

“La pareja quiere que se embaracen y no les gusta que usen anticonceptivos, que porque cuando tienen relaciones sexuales sienten el DIU, o simplemente por el machismo, ellos dicen: ‘Si eres mi pareja tienes que hacer lo que yo diga’. Es muy importante para ellas tener pareja, se sienten protegidas cuando están en pareja y por eso la pareja es todo para ellas, no van a hacer nada que esté en contra de ellos”.

Representante de OSC de reducción del daño de Tijuana

“Cuando les hablas de anticonceptivos, inmediatamente te dicen, ‘si me interesa pero tengo que pedirle permiso a mi pareja’”

Representante de OSC de SSR de Tijuana

Salud Materna

En los relatos de las participantes, contrario a lo esperado, se encontró que la detección del embarazo ocurre durante el primer trimestre del mismo.

“Pues uno ya sabe cuando está embarazada porque el cuerpo no es igual. Aún cuando no te baje la regla, porque por la droga deja de bajar, pero tu cuerpo cambia y la panza se pone dura. (…)”.


“… Le dije [a su pareja], me late que estoy embarazada y entonces él me trajo una prueba de embarazo de esas orina y salió positiva y dije chale y ahora qué…”


En la mayoría de los casos, tras la sospecha de embarazo se recurre a una prueba rápida de orina que se compra en farmacias. El costo de estas pruebas corre por cuenta de la mujer, su familia y/o su pareja, pues normalmente no son un servicio gratuito que se ofrezca desde las organizaciones de la sociedad civil, centros de rehabilitación y/o clínicas de metadona.

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Tras un resultado positivo en una prueba rápida de embarazo, algunas mujeres optan por solicitar apoyo a sus familias de origen o a su pareja para intentar disminuir el uso de drogas.

“(…) Entonces yo fui donde mi amá y le dije que estaba panzona, que me apoyara para internarme y si me apoyó”.


“(…), Decidí que sólo me inyectaba una vez al día y bien diluida con agua y así me la pasé todo el embarazo, porque si quería a mi morrito, me daba ilusión pues”


Pese a que la mayoría de MIDs entrevistadas reportó haber acudido a control prenatal, reconocen que muchas de sus compañeras o conocidas usuarias de drogas prefieren no ir al control prenatal, en primer lugar por el temor a que las denuncien al DIF y les quiten el bebé, por el temor a ser discriminadas. El ir acompañadas mejora su aceptación de los controles prenatales.

“Yo fui porque mi hermana que trabajaba en el seguro social me llevó y entonces ya empecé con mis controles. Pero la neta si me daba como no sé qué pensar en ir al Hospital a checarme”


Particularmente, el temor al síndrome de abstinencia genera que no se atiendan el parto y den a luz en lugares no apropiados o vayan al Hospital sólo al momento de parir, lo que reduce la posibilidad de detectar VIH y/o sífilis y hacer el seguimiento adecuado para garantizar que el bebé nazca sano. No se levantó información sobre el número de controles prenatales a los que asisten en promedio.

“Yo pienso que las mujeres prefieren parir en el canal para evitar la malilla. Yo cuando me iba a aliviar de mi último hijo, estaba viviendo en el canal y justo ese día

no había droga y yo empecé a sentir la contracciones y que ya se me venía el bebé, pero no quería irme al hospital sin la cura, decía, noo me muero en la sala de parto y

entonces esperé y esperé hasta que ya mi esposo me llevó y me dejó en el hospital. Cuando llegué me dijeron que tenía que caminar porque no había dilatado lo

suficiente y entonces me regresé al canal y ya había cura, entonces me curé y ahí si volví al hospital y me alivié bien a gusto. Le pedí mucho a Dios que no me fuera a dar a malilla y que pudiera soportar hasta el otro día y así fue. Nos dieron de alta al otro día. Entonces yo digo que uno si la piensa cuando va a aliviarse al hospital y piensa

en la malilla, es que se siente bien gacho, por eso muchas hasta dejan los bebés, porque ya no aguantan, entonces se escapan y dejan al bebé en el hospital”.


Es posible pensar que el tener tratamiento sustitutivo de opiáceos en las unidades de atención al parto y difundir este servicio incrementaría la disposición de las MID a atender su parto y permanecer en el hospital hasta finalizar el periodo de observación suyo y del bebé. Ello requiere capacitar al personal de salud sobre el síndrome de abstinencia y las características de la dependencia a algunas drogas como la heroína, la cocaína y el cristal.

Salud Sexual

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Ahora bien con respecto a la salud sexual, ya desde el análisis del contexto habíamos visto altas prevalencias de VIH. Los datos de Embarazo Seguro, Bebé Sano muestran una prevalencia de 4% a partir de 446 pruebas de VIH aplicadas a las MID durante la implementación del proyecto. La prevalencia de sífilis fue de 10%. Se detectó que 9% estaba embarazada sin saberlo y entre ellas, la prevalencia de VIH fue de 22% (n=9), de sífilis de 17% (n=7) y 7% (n=3) presentaron coinfección de sífilis y VIH.

La encuesta de comportamientos de riesgo al VIH muestra que el 71% de las MID encuestadas reportó haber tenido al menos una pareja estable en los 12 meses previos, el 52% reportó haber tenido al menos una pareja casual y el 59% reportó haber tenido al menos una pareja comercial o transaccional en el periodo. En promedio reportaron haber tenido alrededor de nueve parejas sexuales casuales y 25 comerciales o transaccionales en el periodo de referencia.

Con respecto al uso de condón según el tipo de pareja sexual, los datos de la encuesta de comportamientos de riesgo al VIH evidencian que entre aquellas MID que tuvieron pareja comercial o transaccional en los 12 meses previos, sólo el 46% usó condón en más de la mitad de sus encuentros sexuales, curiosamente, con las parejas casuales el porcentaje de uso de condón en más de la mitad de los encuentros sexuales sube a 71%. Estos datos coinciden con los presentados por Magis y colaboradores (2005), donde encuentran con 402 PIDs de Tijuana solamente 24.5% reconoció haber utilizado condón en la última relación sexual.

Sobre esta baja prevalencia de uso de condón, los miembros de las OSC expresan:

“No usan el condón porque su pareja es su único apoyo económico y emocional y evitan cualquier conflicto que pueda generarse con ellos, hay temor de perder al hombre. No tienen herramientas para tomar decisiones en SSR”.

Representante de OSC de Reducción del daño en Cd. Juárez

Violencia Sexual

Sólo las entrevistas y grupos focales exploraron el tema de violencia sexual. El primer dato que salta es que todas las entrevistadas conocen a mujeres usuarias que han sido víctimas de violación. En el caso de Ciudad Juárez llama la atención que todas las mujeres entrevistadas reportaron haber sido víctima de violación, lo que deja ver las condiciones agudas de violencia que padece la población en esta ciudad en particular.

La mitad de las mujeres entrevistadas que han sufrido violencia sexual, reportaron haber experimentado el evento antes de los 15 años y una tercera parte reportaron haber tenido varios eventos de violencia sexual en su curso de vida. En los relatos, esta violencia aparece perpetuada por clientes de trabajo sexual, por las parejas sexuales, por familiares, por otros usuarios de drogas, por agentes de seguridad del estado o por desconocidos que las levantan de sus lugares de encuentro y/o trabajo.

“La primera vez que me violaron fue cuando tenía como 14 años, yo prácticamente vivía en la calle y allí siempre andaban unos batos. Un día iba a casa de una amiga y de repente me agarraron entre todos. Grité y grité, pero nadie me oyó. Después ya me soltaron y entonces

fui donde mi amiga llorando y sangrando. Ella me dejó quedarme en su casa como una semana”


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“Me ha pasado varias veces. La última vez fue hace como un año o dos, ya no me acuerdo porque desde entonces ando bien prendida. Estaba viviendo en el lugar del

jale y de repente llegaron los federales, un chingo, sacaron a los hombres a putazos y me dejaron ahí. Al rato regresaron por mí, me golperaon bien fuerte, querían que les

dijera quien estaba a cargo, pero yo les dije que yo estaba a cargo, después me empezaron a violar, primero uno, luego otro, que para que le bajara de huevos… Ya

ni me acuerdo cuantos fueron. Me mordieron, me golpearon, me dejaron bien lastimada. No pude talonear como en un mes. Yo pensé que me iba a morir. – ¿y

fuiste al médico? – Y para qué, no le digo que yo lo que quería era morirme, lo bueno es que los morros de ahí vieron que yo no dije nada, entonces me compartían la dosis

hasta que puede volver a talonear”Mujer usuaria de droga inyectada de Ciudad Juárez

Pese a la severidad de la violencia, en la mayoría de los casos reportados en la entrevistas, las mujeres mencionaron haber llegado caminando a su casa o a casa de una amiga, quien la baña, le hace curaciones básicas y le presta refugio. En todos los casos escuchados, las mujeres duermen por varios días y después cuando se sienten mejor, retoman sus vidas. Es posible que el uso de drogas favorezca esta situación. En ningún caso comentaron acudir a alguna OSC o algún servicio médico. No reciben tratamiento profiláctico para VIH, no reciben atención psicológica, ni acompañamiento para levantar un reporte ante la Procuraduría de Justicia o el Ministerio Público. En caso de embarazo, no tienen acceso a servicios de interrupción legal del embarazo. En general, las MID no tienen información frente a la ruta de acción a seguir en caso de esta situación, a dónde recurrir, qué hacer. No se encontraron materiales informativos al respecto.

Más allá de la falta de información, en el caso particular de la atención a la violencia sexual pareciera que la principal barrera es la falta de confianza en las instituciones y el temor de las mismas mujeres y organizaciones a interponer denuncias. En palabras de miembros de las OSC, llevarlas a denunciar violencia sexual implica exponerlas aún más a la violencia institucional por las condiciones de corrupción, de discriminación hacia la población y de desidia institucional, “para qué hacerla pasar por todo eso”.

Existe pues una situación de parálisis institucional y personal frente a la violencia sexual, por lo que no se habla de ello, no se promueven servicios al respecto y al contrario se desmotiva la denuncia, lo que posiblemente conlleve a una perpetuación de la vulnerabilidad de la población a estas situaciones por la total impunidad con que sucede.

Acceso a Servicios de Salud Sexual y Reproductiva

El principal servicio que reciben las MID en las ciudades de estudio son las pruebas de VIH y el acceso a condones. En Ciudad Juárez, organizaciones de la sociedad civil realizan desde finales de la década de 1980 actividades de reducción del daño en lugares de encuentro, lo cual favorece el acceso a otros servicios de salud. En Tijuana, este tipo de actividades se realiza desde el año 2000. Sin embargo, los datos de la encuesta de comportamientos de riesgo al VIH muestran que sólo el 41% de las MID entrevistadas reporta haber sido sujeto de alguna estrategia de reducción del daño.

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Así mismo, dado que una proporción importante de las MID se dedica al trabajo sexual, la mayoría reporta haber tenido contacto con organizaciones civiles y gubernamentales que realizan actividades de prevención de VIH en los lugares de trabajo sexual. Los datos de la encuesta de comportamientos de riesgo al VIH muestran que el 72% de las MID entrevistadas se ha realizado una prueba de VIH en los 12 meses previos.

No sucede lo mismo con respecto a otros servicios de SSR. Por ejemplo, en los centros de rehabilitación y clínicas de metadona no se brinda información sobre métodos anticonceptivos, tampoco en las cárceles ni en los programas de reducción del daño que están más en contacto cotidiano con la población; en estos escenarios el tema recurrente es prevención de VIH y otras ITS, pero no se habla de ideales reproductivos ni cómo evitar embarazos no deseados o los cuidados y riesgos durante el embarazo. En los hospitales y servicios de urgencias tampoco se pregunta por los ideales reproductivos de la población ni se ofrecen servicios pertinentes.

“Pues es que nuestra principal preocupación aquí en el centro [centro de rehabilitación], es que dejen de consumir, en eso nos enfocamos. Como aquí no tienen sexo, pues tampoco hay riesgo de que se embaracen, entonces no hablamos de eso [métodos anticonceptivos]”

Directora Centro de Rehabilitación de Hermosillo

Podríamos plantear entonces que aún aquellos programas más sensibilizados con la población, como son los de reducción de daños, desconocen y “olvidan” las necesidades particulares de las mujeres y se trata la reducción del daño sin perspectiva de género. La fragmentación de los servicios de salud opera también como una barrera importante en el acceso a servicios de SSR.

“No hay ninguna instancia que atienda a las MIDs de manera integral, todo es por partes. Los de adicciones sólo miramos la parte de salud mental, si va a urgencias entonces el médico sólo mira el problema por el que ingresa, en el CAPASITS sólo miramos su problema de VIH y como en realidad lo de los anticonceptivos no es una prioridad para ninguno, porque nuestra prioridad es el área que cada uno maneja, pues se deja de lado”.

Representante CIJ Tijuana

Otra barrera importante en el acceso a los servicios de SSR, son el estigma y discriminación que enfrentan las MID por parte del personal de salud, lo que las desalienta a acudir a los servicios.

“Es que ir al Hospital General es bastante incómodo. Para empezar a veces no nos dejan ni poner un pié en el Hospital porque no tenemos identificación, entonces hay que echarse la bronca desde el principio hasta con el guardia y ya que estás ahí adentro, todo el mundo te mira como ‘esta que hace aquí’ y a uno le toca esperar. Entonces la verdad es que no vamos a ir a los centros de salud o al hospital a pedir un método anticonceptivo”.

Mujer usuaria de drogas inyectadas de Tijuana

“Cuando una MUDI va al hospital, pareciera que la consigna es que sufra por ser adicta. Uno ve como las atienden de último y con mucha prisa, no les aplican

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anestesia, las regañan. Ellas experimentan mucho maltrato por parte del sistema de salud. Así uno entiende que ellas no quieran ir.”

Representante de OSC de reducción del daño de Cd. Juárez

No hay que olvidar, que las personas usuarias de heroína, cocaína y cristal necesitan suministrarse sus dosis cada cierto tiempo, por lo que los tiempos de espera en los servicios de salud, los puede llevar a experimentar síndrome de abstinencia y/o incremento importante de ansiedad, lo cual también desincentiva el acudir a los servicios.

“La neta si da mucha flojera irte a checar al médico. Primero decidirte, ya llegaste y luego esperar ahí las horas. No te atienden, seguro, por adicta pues que se aguante y vas viendo como atienden a todo el mundo y pasan las horas y sigues ahí, entonces ya mejor te vas, si andas bien malilla, menos te aguantas”

Mujer Usuaria de Droga Inyectada de Tijuana

Adicionalmente, los médicos se sienten incómodos frente a las condiciones de higiene de la población, sin embargo no se ofrecen alternativas para que ellos puedan ofrecer un mejor servicio. Las usuarias por su parte sienten el rechazo y prefieren evitar estas situaciones

“pues si vas y el médico te mira con cara de fuchi y te dice ve a bañarte. Pues te sientes bien mal y no regresas, no entienden que vives en la calle y dónde te vas a bañar pues”

Mujer Usuaria de Droga Inyectada de Tijuana

El estigma y la discriminación no sólo proviene del personal de salud, sino también de la fuerza pública, quienes realizan detenciones arbitrarias y violan el derecho al libre tránsito. El temor a ser detenidas por la policía, hace que no quieran salir de sus zonas de residencia. No siempre las unidades de salud quedan cerca de éstas. Tener trabajo de sensibilización en reducción de daños con los agentes de seguridad del estado y eliminar los incentivos económicos por número de detenidos diarios son acciones que podrían ayuar a mejorar la situación.

“En esta ciudad ellas prácticamente no pueden salir de sus casas porque luego, luego las suben a la patrulla. Entonces si tú las mandas a que vayan al centro de salud o al Hospital posiblemente si vayan, pero en el camino las levanta la policía y las detiene 72 horas. Para evitar hacerlas pasar por eso, nosotros las recogemos en sus casas, las llevamos al servicio que necesitan y las dejamos de vuelta en sus casas”.

Representante de OSC de reducción del daño en Tijuana

En el ámbito de la salud materna en particular, llama la atención el poco apoyo que reciben las MID que está embarazadas para disminuir y/o controlar su uso de drogas. Los centros de rehabilitación sólo reciben mujeres con menos de cinco meses de embarazo y aducen que no tienen las condiciones de infraestructura ni de personal necesarias para brindarles la atención que requieren. En los albergues para mujeres embarazadas no reciben mujeres que sean usuarias activas de droga. Por su parte, en algunas ciudades existen albergues para personas que viven con VIH, pero sólo aceptan mujeres embarazadas - usuarias de drogas o no- si viven con VIH. En estas circunstancias las mujeres usuarias de drogas con más de cinco meses de embarazo tienen limitadas posibilidades de acceso a servicios para disminuir su consumo de drogas y enfrentan solas el doble reto de su situación.

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Las clínicas de metadona también son renuentes a brindar el servicio de sustitución a mujeres embarazadas, aduciendo que el medicamento puede generar malformaciones en el bebé y por ello sólo pueden medicar después de la 14ª semana y hasta antes de la semana 32. Ninguna de las tres clínicas de metadona entrevistadas habían tenido casos de MID embarazadas que accedieran a tratamiento.

Otra queja constante por parte de las OSC es la falta de apego de los médicos y enfermeras a los protocolos de atención a la mujer embarazada. Específicamente la no realización de pruebas de VIH y sífilis a todas las mujeres embarazadas:

“Teníamos una mujer embarazada cuya pareja era adicta al cristal y muere. A pesar de ese antecedente, no se realizan prueba de VIH ni sífilis a la madre. Después del parto la madre y el bebé resultan reactivos al VIH. La mujer vino por lo menos a cuatro visitas al centro de salud pero nunca se le ofreció la prueba. Estuvo cuatro horas en labor y tampoco se le brindó la atención adecuada (cesárea, tratamientos). No logramos impacto en el personal médico que siguen sin aplicar el protocolo. El hospital cuenta con todos los recursos. Solo el 50% de las mujeres embarazadas se les aplica prueba de VIH, aun cuando el hospital cuenta con las pruebas suficientes. A veces las pacientes saben que tienen VIH pero no quieren decirlo porque les da miedo de ser estigmatizadas”.

Director de infectología, Hospital General de Tijuana

En el caso de las MID que viven con VIH, sólo pueden acceder a tratamiento si están en un centro de rehabilitación, sin embargo, pocos centros de rehabilitación aceptan a mujeres que viven con VIH.

“No está escrito en la norma, pero los expertos nos dicen ‘quieren desperdiciar el tratamiento, dénselo a un UDI’, y es cierto, prefieren la droga a tomarse el medicamento. No se los negamos, pero de todas formas lo vamos a perder, entonces lo que hacemos es mandarlos a un centro de rehabilitación, les decimos ‘vete al centro’ y ahí te empezamos a dar el tratamiento, es la única forma de poder controlarlos”

Director de CAPASITS7

“No es que discriminemos ni nada, sabemos que el virus no se contrae por compartir los espacios, es sólo que no contamos con las facilidades para brindarles la atención que estas personas necesitan en caso de presentar una complicación o así, por eso los referimos a las Memorias, donde si tienen experiencia en el manejo de este tipo pacientes”.

Representante de Centro de Rehabilitación en Tijuana

El seguimiento de MIDs embarazadas que viven con VIH es más complejo si los centros especializados de atención a personas que viven con VIH (CAPASITS) no cuenta con presencia un ginecólogo, pues hace necesario referir a la mujer a los Hospitales Generales y sólo cuando da a luz, regresa al CAPASITS a continuar su tratamiento antiretrovrial. El reto 7 El Centro Ambulatorio para la Prevención y Atención en SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CAPASITS) es una unidad de salud que proporciona servicios para la prevención y atención especializada de pacientes con VIH e infecciones de transmisión sexual, de forma ambulatoria.

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es que las MID que viven con VIH efectivamente lleguen al hospital y se adhieran al seguimiento que se les plantea, ello está mediado por el apoyo de organizaciones civiles que están en contacto más cercano con la población.

“Cuando dejan de venir [las MID embarazadas], entonces llamo a Prevencasa y les digo, estaba una mujer así o así y dejó de venir y entonces ellos la vuelven a traer. También casi siempre es a través de ellos que hacemos el seguimiento, pues ellos son quienes primero la detectan y entonces la traen a los servicios del Hospital”

Director de infectología Hospital General de Tijuana

Se encuentran historias exitosas de nacimientos de bebés sanos en MIDs que participan de proyectos de SSR implementados por organizaciones civiles. Específicamente en el proyecto Embarazo Seguro, Bebé Sano, implementado en Tijuana, se acompañaron 16 nacimientos de mujeres que usaban drogas inyectables que vivían con VIH en el Hospital General y ninguno de los bebés nació con el virus. En estos casos el acompañamiento continuo fue el principal factor de éxito.Estas experiencias exitosas demuestran que la abstinencia en el uso de drogas no es la única forma de lograr resultados positivos en términos de adherencia a tratamiento y prevención de transmisión vertical.

Discusión

Según la Organización Mundial de la Salud, sólo el 3% de los usuarios de drogas tienen un consumo problemático. En este sentido, las mujeres que componen este estudio son una muestra especial del universo posible de usuarias de drogas inyectadas, que podríamos denominar como atípicas. Su principal característica es la condición de pobreza y exclusión social en las que han desarrollado sus vidas, lo que las ha expuesto a todo tipo de violencias y condiciones de riesgo y vulnerabilidad. En estos contextos, hablar de Derechos Humanos y de Derechos Sexuales y Reproductivos se torna casi una utopía, incluso una quimera.

Encontramos en los relatos que las condiciones críticas de salud sexual y reproductiva y la dificultad en el acceso a servicios, están dados principalmente por la desgracia que constituye el ser mujer pobre en México. El uso de drogas viene a añadirse como una condición que profundiza su condición ya previa de vulnerabilidad, en tanto es un comportamiento que trasgrede normas tradicionales de género, aquellas que dictan lo que es “ser mujer”.

De esta manera, el uso de drogas por la vía del estigma enmascara las inequidades de clase existentes en las ciudades de interés y legitima y normaliza la falta de acceso de estas mujeres a servicios de SSR y el goce de sus derechos sexuales y reproductivos. La superposición de las condiciones de género, pobreza y uso de drogas dificulta las posibilidades de decidir cuándo, cómo y con quién tener relaciones sexuales, así como el uso de anticonceptivos, el acceso a servicios de salud de calidad.

La perspectiva de género es un eje fundamental de las políticas y programas de salud dirigidos a usuarios de drogas. Las relaciones de género socialmente construidas presionan a las mujeres a complacer sexualmente al varón, independientemente de sus deseos y de los riesgos (Dixon-Mueller, 1993). Esta situación es mucho más apremiante en los contextos de violencia donde se desarrolla la vida de las MID, donde contar con una pareja hombre constituye algún tipo de protección aunque sea emocional, y es una de las razones por las

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que esta población ven mucho más coartados sus derechos sexuales y reproductivos que otras mujeres en condiciones similares de pobreza.

La perspectiva de derechos es otro eje fundamental que debe estar presente en las políticas y programas de salud dirigidos a esta población. La falta de provisión de servicios de SSR más allá de la prevención y atención del VIH es una grave violación al derecho salud de las MID. El hecho de que la mayoría de centros de rehabilitación no acepten a mujeres embarazadas, que no se brinde información sobre anticonceptivos, que las clínicas que brindan tratamiento sustitutivo prefieran no atender embarazadas ni promover sus servicios entre ellas, que no se ofrezca tratamiento sustitutivo en las unidades de atención a la salud materna, que no se brinde tratamiento antiretroviral a MID activas y que no atiendan ni investiguen los casos de violencia sexual, son realidades inadmisibles que deben abolirse en México y en el mundo.

La lucha contra el estigma y la discriminación hacia la población usuaria de drogas también es una línea de acción fundamental, en tanto se reconoce que estos evitan que las usuarias accedan a los servicios de salud públicos y permiten propagar la idea de que son de mala calidad. La evidencia nacional e internacional muestra que brindar servicios comprehensivos de reducción del daño a mujeres no sólo incrementa su acceso a servicios de salud, sino que reduce las tasas de transmisión vertical del VIH y otros padecimientos. Aún más, la evidencia sugiere que el acceso a servicios de salud que no juzgan el uso de drogas favorece la adherencia a tratamientos y procedimientos, reduce los padecimientos tanto en las mujeres como en sus bebés y promueve en el largo plazo el deseo de dejar de usar drogas.

Es crítico entonces sensibilizar a personal de salud en reducción de daños y estigma y discriminación hacia MID. Es muy posible que falte capacitación sobre los procesos de dependencia a las drogas, los efectos del uso de drogas legales e ilegales en las mujeres en general y las mujeres embarazadas en particular, explique la negación de los servicios de salud y la mala calidad que experimentan las MID al momento de acceder a ellos.

Programas comprehensivos de reducción de daños para mujeres incluyen acceso a información válida sobre anticonceptivos, acceso informado y libre a anticonceptivos, información válida sobre manejo del uso de drogas durante el embarazo, atención prenatal, apoyo durante el parto y recomendaciones sobre el cuidado postnatal.

El diseño e implementación de programas de este tipo requiere de información oficial sobre esta población, lo que implica presionar por levantar información sociodemográfica, mejorar la calidad de los datos existentes, generar estadísticas sobre uso de drogas desagregadas por sexo y abrir la reflexión sobre los sesgos de género en los instrumentos que miden prevalencia de uso de drogas. Ello implica a su vez advocar para tener indicadores estandarizados de SSR que estén siempre incluidos en las encuestas de comportamiento y vigilancia epidemiológica que se levantan con la población y en las fichas de ingreso a centros de rehabilitación, unidades de atención en salud y prisiones. El SISVEA debería asumir como tarea la recopilación, sistematización y análisis de estos indicadores.

La criminalización del uso de drogas, ubica a las MID en un lugar de frontera de los derechos. Es necesario reconocer a las usuarias como ciudadanas y como tal, con derecho a decidir autónomamente sobre su cuerpo, sobre su fecundidad y su maternidad. Considerarlas ciudadanas, también implica reconocer que las MID también tienen responsabilidades frente a su fecundidad, a su maternidad y a su salud. Requerimos una política integral de salud que reconozca la heterogeneidad del universo de usuarios y usuarias de drogas y sus necesidades

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diferenciadas de salud, al tiempo que los reconozca como sujetos derechos, no como enfermos, ni criminales.

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· Web viewLa epidemia del VIH ha permitido visibilizar realidades y necesidades de salud de poblaciones específicas, particularmente de hombres que tienen sexo con hombres y de