Slide 1

XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA VI ALAT - ASSOCIACIN LATINOAMERICANA DEL TRAX V CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA XVI CONGRESSO IBEROAMERICANO DE CIRURGIA TORCICA X CONGRESSO BRASILEIRO DE ENDOSCOPIA RESPIRATRIA

Slide 2

Alexandre Pinto Cardoso IDT-HUCFF-UFRJ Quando investigar o agente etiolgico nas Pneumonias adquiridas na comunidade ?

Slide 3

Perguntas Fundamentais OU NO PNEUMONIA ? ONDE FOI ADQUIRIDA ? QUEM O HOSPEDEIRO ? QUAL O GRMEN CAUSADOR ? ONDE TRATAR ? QUAL O ANTIBITICO ? POR QUANTO TEMPO ? QUAL O CRITRIO DE CURA ? Histria exame clnico Exames complementares para o diagnstico nosolgico e etiolgico Exames para avaliao : biomarcadores

Slide 4

Taxas de incidncia e mortalidade por PAC nos EUA ~5,6 milhes de casos de PAC 1,1 milho hospitalizaes 4,5 milhes tratamentos ambulatoriais (Mortalidade

Dados que pioram o prognstico Idade > 65 anos Presena de comorbidade Achados clnicos f =/> 30f =/> 30 PAS < 90PAS < 90 PAD < 60PAD < 60 P > 125P > 125 Hipotermia ( < 35 c)Hipotermia ( < 35 c) Confuso mentalConfuso mental Sinais de infeco extra-pulmonarSinais de infeco extra-pulmonar Rx multilobarRx multilobar

Slide 9

Hospitalizao/10.000 Populao DeFrances CJ, Hall MJ. National Center for Health Statistics. Vital and Health Statistics. National Hospital Discharge Survey: Annual Summary. 0 50 100 150 200 250 198019821984198619881990199219941996 15-44 Anos45-64 Anos65+ Anos Pneumonia Alta hospitalar (Por idade, Estados Unidos, 1980- 2000) 19982000

Slide 10

Incidncia PAC e Faixa Etria

Slide 11

Curva de Crescimento Populacional no Brasil conforme a Faixa Etria (1990-2002) IBGE Censos Demogrficos e Contagem Populacionaal e MS/SE/DATASUS %% Faixa etria Crescimento em valores absolutos (>60a): 4.502.545

Slide 12

PAC Mortalidade Am J Crit Care Med 2001.163:1730-54

Slide 13

Pneumonia Adquirida Na Comunidade: Principais Patgenos 66% 12% 7% 12% Fine M. et al. JAMA 1996;275(2):134-41 4% Cohorts: n=127 Pacientes: n=33.148 Etiologia: n= 6.866

Slide 14

Slide 15

Slide 16

Ambulatorial PAC: Critrios Diagnsticos Etiologia desnecessriosEtiologia desnecessrios Avaliao Radiografia de traxAvaliao Radiografia de trax Etiologia desnecessriosEtiologia desnecessrios Avaliao Radiografia de traxAvaliao Radiografia de trax AbordagemAbordagem Diretriz SBPT - JBP 2004

Slide 17

DIAGNSTICO DA PAC: INVESTIGAO ETIOLGICA OBRIGATRIA? Pouca acurcia. Pouca acurcia. Lentido nos resultados. Lentido nos resultados. Necessidade de testes de sensibilidade. Necessidade de testes de sensibilidade. Microbiota polimicrobiana. Microbiota polimicrobiana. Antimicrobianos de largo espectro. Atributos FC/FD. Custo-efetividade. Antimicrobianos de largo espectro. Atributos FC/FD. Custo-efetividade.

Slide 18

EXAMES DE ESCARRO E HEMOCULTURAS PAC Gs 1,2 e 3 74 PACIENTES GRAM 74 (100 %) Rend = 0 CULT 74 (100%) Rend = 5 (3,7 %) HEMO 74 (100 % ) Rend =0 todos evoluiram bem Chest Feb 2001 119(1): 5-7 Theerthakarai R et all

Slide 19

Diretrizes PAC IDSA/ATS 2007 Exames para Diagnstico Para pacientes ambulatoriais e hospitalizados, sem fatores de risco adicionais, os exames so opcionais (mas no dispensveis)Para pacientes ambulatoriais e hospitalizados, sem fatores de risco adicionais, os exames so opcionais (mas no dispensveis) Pacientes com PAC grave devem fazer hemocultura. Para pacientes intubados deve ser obtida uma amostra de aspirado endotraquealPacientes com PAC grave devem fazer hemocultura. Para pacientes intubados deve ser obtida uma amostra de aspirado endotraqueal Mandell L, Anzueto et al. Clin Infect Dis. 2007

Slide 20

Pacientes com PAC que se Internam Diretriz Britnica

Slide 21

PAC: Critrios Diagnsticos Para Etiologia ???? Escarro-M. Gram/CulturaEscarro-M. Gram/Cultura Hemoculturas 2Hemoculturas 2 Sorologia 1 amostraSorologia 1 amostra Antgenos urinriosAntgenos urinrios(pneumococo,legionela) ToracocenteseToracocentese Para Etiologia ???? Escarro-M. Gram/CulturaEscarro-M. Gram/Cultura Hemoculturas 2Hemoculturas 2 Sorologia 1 amostraSorologia 1 amostra Antgenos urinriosAntgenos urinrios(pneumococo,legionela) ToracocenteseToracocentese Pacientes internados : PAC enfermaria /Pacientes internados : PAC enfermaria / Diretriz SBPT - JBP 2004

Slide 22

Testes no Invasivos - Escarro - Escarro - Hemocultura - Hemocultura - Urina - Urina - Sorologias - Sorologias - Swab orofaringe - Swab orofaringe * PCR,deteco de antgenos Testes invasivos - Toracocentese - Aspirado Transtraqueal - Aspirao Transtorcica - Fibrobroncoscopia - Bipsia pulmonar PAC: Critrios Diagnsticos Internados UTI

Slide 23

PAC Diagnstico Invasivo Tcnicas Lquido Pleural Broncoscopia cateter protegido BAL Aspirado brnquico Aspirado transtraqueal Aspirao pulmonar percutnea Bipsia transbronquica Bipsia direta (VTSA/Toracotomia )

Slide 24

Microbiological Testing and Outcome of Patients With Severe Community-Acquired Pneumonia Chest. 2003;123:174-180 In summary, our findings suggest that the severity of disease affects the diagnostic yield and the pathogens involved, in contrast to most previous reports in the setting of hospitalized patients with pneumonia outside the ICU. Our observations support the rationale of performing microbiological studies to establish an etiologic diagnosis in all patients requiring admission to the ICU. Finally, the group of patients who underwent intubation was exposed to a significant risk of infection by relatively infrequent but highly lethal pathogens, such as L pneumophila or P aeruginosa. Thus, these findings suggest that both pathogens should be covered (in addition to the pneumococcus, of course) in the empiric therapy of all intubated patients while awaiting bacteriology results.

Slide 25

Etiology of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Patients in Chile* The Increasing Prevalence of Respiratory Viruses Among Classic Pathogens Results: Microbial etiology was determined in 98 patients (55%). S pneumoniae (49 of 98 patients; 50%) and respiratory viruses (32%) were the most frequently isolated pathogen groups. Pneumococcal pneumonia was associated with tobacco smoking of > 10 pack-years (odds ratio [OR], 2.6; 95% confidence interval [CI], 1.2 to 5.4; p = 0.01). Respiratory viruses were isolated more often in fall or winter (28%; p = 0.011), and as an exclusive etiology tended to be isolated in patients 65 years of age (20%; p = 0.07). Viral CAP was associated with antimicrobial therapy prior to hospital admission (OR, 4.5; 95% CI, 1.4 to 14.6). Chest. 2007; 131:779-787

Slide 26

Biomarcadores Biological markers to determine eligibility in trials for community-acquired pneumonia: a focus on procalcitonin.Niederman MS.Clin Infect Dis 2008 Niederman MSNiederman MS Procalcitonin is a valuable prognostic marker in ARDS caused by community-acquired pneumonia. Tseng JSTseng JS, Chan MC, Hsu JY, Kuo BI, Wu CL. Respirology 2008Chan MCHsu JYKuo BIWu CL Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community- acquired pneumonia clinical course Crit Care. 2007; 11(4): R92.

Slide 27

Biomarcadores maior mortalidade nos primeiros dias, donde o precoce reconhecimento da gravidade e de que de fato pneumonia crucial 10 a 20% podero ter desfecho desfavorvel a seguir: o suporte vida e marcadores de acompanhamento de gravidade assumem importncia maior Crit Care. 2007; 11(4): R92

Slide 28

PAC Causas de Fracasso Teraputico Diagnstico Incorreto Problemas do hospedeiro Problemas da drogaProblemas do patgeno Diagnstico Correto Bartlett JG et al. Clin Infect Dis 1998;26:811-38

Slide 29

Copyright 2007 BMJ Publishing Group Ltd. Fox, B D et al. Thorax 2007;62:464 Figure 1 Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (PET) fusion CT scan showing moderately increased uptake in the middle lobe nodule (at the crossing point of the red lines). On CT scanning the lesion is approximately -50 Hounsfield units, consistent with fat.

Slide 30

Slide 31

Slide 32

Slide 33

Quando investigar o agente etiolgico nas Pneumonias adquiridas na comunidade ? Nos pacientes que se internam Nos pacientes que se internam em UTI Pesquisa Quando no evoluem bem

Slide 34

Alexandre Pinto Cardoso IDT-HUCFF-UFRJ Quando investigar o agente etiolgico nas Pneumonias adquiridas na comunidade ?