AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA Resoluo - RDC n 35, de 12 de maro de 2001(*)A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria no uso da suas atribuies que lhe confere o art. 11, inciso IV do Regulamento da ANVISA aprovado pelo Decreto 3.029, de 16 de abril de 1999, em reunio realizada em 7 de maro de 2001, considerando a Portaria GM/MS n 82 de 3/2/2000, publicada no DOU de 13/2/2000, que estabelece o Regulamento Tcnico de funcionamento dos servios de dilise; considerando a necessidade de implementar aes que venham contribuir para a melhoria da qualidade da assistncia sade; considerando a necessidade de padronizar o modelo para avaliao da qualidade dos Servios de Dilise sujeitos ao controle sanitrio no pas considerando a necessidade de inspeo e fiscalizao dos servios de dilise com vistas a garantir segurana aos usurios ; considerando que compete Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria elaborar e harmonizar instrumentos para a verificao da adequao dos servios de dilise ao regulamento tcnico estabelecido e legislao sanitria pertinente, adotou a seguinte Resoluo de Diretoria Colegiada e eu, Diretor - Presidente, determino a sua publicao. Art. 1 Fica aprovado o Roteiro de Inspeo em Servios de Dilise, em anexo. Art 2 O Instrumento do qual trata o artigo 1 desta resoluo ser aplicado pela autoridade sanitria competente durante a realizao de inspees para quaisquer finalidades nos Servios de Dilise. Art 3 Os responsveis pelos servios de dilise devem proceder a auto inspees a cada 6 (seis) meses, tendo como base o Roteiro de Inspeo em Servios de Dilise, que deve ser devidamente preenchido e encaminhado autoridade sanitria local. Art. 4 Esta Resoluo de Diretoria Colegiada entra em vigor na data de sua publicao. GONZALO VECINA NETO

1

ANEXO AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA MINISTRIO DA SADE ROTEIRO DE INSPEO EM SERVIOS DE DILISE I IDENTIFICAO DA UNIDADE DATA DA INSPEO:____/____/______ 1 - Nome da unidade: ________________________________________________________ 2 - CNPJ (CGC): ____________________________________________________________ 3 - Razo Social: ____________________________________________________________ 4 - Nmero da Licena de Funcionamento/Ano ____________________________________ 5 - Nmero do SUS ___________________ 6 Nmero da DRS ____________________

7- Endereo: _____________________________________________________________ Cidade:___________________________ CEP________________________ Estado ______________

8- E-mail_____________________________________ FAX - ________ - ____________________

9 - Telefone _______ - ________________

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II RESPONSABILIDADE TCNICA I 10 - Mdico Responsvel : ___________________________ 11 - CRM _______________________ I 12 - Especialista em Nefrologia N. do Certificado no CRM ________________________ [ ] [ ] Sim No [ ] [ ]

INF 13 - rgo emissor ___________________________________ I 14 - Enfermeiro Responsvel: ____________________________ 15 - COREN _________________________________________ I N 16 - Treinamento em dilise............................................................. 17 - Treinamento em Nefrologia reconhecido pela SOBEN ................ [ [ [ ] [ ] [ ] [ ] ] ] Sim [ ] No [ ]

INF 18 - Farmacutico Responsvel_________________________________ 19 - CRF ____________________________________________

Sim I INF INF INF 20 - Responsvel pelo sistema de tratamento da gua para dilise ______________ 21- Formao__________________________________________ 22 - Registro no Conselho de Exerccio Profissional________________ 23 - Recebeu Treinamento especfico sobre sistema de tratamento de gua para dilise........................................................................... [ [ [

No ]

] [

] [ ] [

] ]

3

III DADOS DO ESTABELECIMENTO 24 - Tipos de procedimentos oferecidos pelo servio a) b) c) d) e) f) g) h) Hemodilise ..................................................................................................................... Dilise Peritonial Intermitente (DPI)................................................................................ Dilise Peritonial Ambulatorial Contnua (DPAC)............................................................ Dilise Peritonial Domiciliar ( APD )................................................................................ Programa de dilise peditrica........................................................................................ Acesso para hemodilise: criao ou interveno sobre fstula artrio-venosa............ Acesso para hemodilise: instalao de catter............................................................. Instalao de catter para DPAC.................................................................................... _____________________ Sim [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] No [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ]

INF

INF 25 Horrio de funcionamento do servio INF 27 Pacientes em hemodilise:

INF 26 Nmero de turnos _______________________________________ Total de pacientes: _____________________________________________ INF INF INF a) Nmero de pacientes Hbs-Ag positivo: ______________________________ b) Nmero de pacientes HCV positivo: _________________________________ c) Nmero de Pacientes com HIV positivo: ______________________________ Total de mquinas __________________________ Total de mquinas com sistema de proporo_____________________________ Total de mquinas providas de tanque __________________________________ Central de Banhos / nmero de mdulos: ________________________________ Total de mquinas de reserva:_________________________________________ Total de pontos ____________________________________________________ INF 29 - NATUREZA DO SERVIO: a) Vinculado ao Ministrio da Sade.............................................. b) De outros rgos Federais...................................................... c) Vinculado a rgos universitrio................................................ d) Pblica Estadual....................................................................... e) Pblica Municipal....................................................................... f) Filantrpica................................................................................. g) De entidade sindical ................................................................... h) Privado de natureza fsica/jurdica............................................. INF 30 - CLASSIFICAO DO SERVIO: a) Servio de Dilise Hospitalar....................................................... b) Servio de Dilise Autnomo Intrahospitalar ............................ c) Servio de Dilise Satlite........................................................... Sim [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] No [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ]

INF 28 - Equipamentos

Sim [ [ [ ] ] ]

No [ [ [ ] ] ]

4

INF

31 SERVIO INTRAHOSPITALAR: Nome do Hospital ______________________________________ Endereo ____________________________________________ Bairro / Distrito ________________________________________ Nmero do Alvar ______________________________________ Data de Validade ______________________________________ Responsvel Tcnico ___________________________________ N. do Certificado do CRM (Hospital) _______________________ Data de Validade ______________________________________

N

32 - RETAGUARDA HOSPITALAR DO SERVIO .............................. a ) Nome do Hospital ____________________________________ N. da Licena de funcionamento __________ Validade _______ Endereo_____________________________________________ CEP____________________ N de leitos ____________ Telefone____________________ N de leitos de UTI___________

Sim No [ ] [ ]

Diretor Clnico: ________________________ CRM___________ Contrato _________________________Validade______________ N 33 O Servio Autnomo conta com servio adequado de remoo de pacientes Prprio............................................................................................. Terceirizado ................................................................................... Se terceirizado, Contrato/ano __________________________ Empresa______________________________________________ Licena de funcionamento / ano _________________________ 34 Comisses que participam e / ou dispe: a) O servio autnomo possui CCIH, constituda e atuante, de acordo com Portaria N 2616, de 12 de maio de 1998.......................................... Prpria ................................................................................................. Consorciada/Vinculada com participao de profissional(ais) do Servio de Dilise N b) O Servio Intrahospitalar assistida por CCIH do hospital.................. INF c) Comisso Interna de Preveno de Acidentes...................................... INF d) Comisso de tica Mdica.................................................................... INF e) Comisso de Reviso de Pronturios Mdicos....................................... N Sim [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] No [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] Sim [ [ [ ] ] ] No [ [ [ ] ] ]

R

35 - DEMAIS SERVIOS OFERECIDOS a) Servio adequado de Nutrio e Diettica ....................................... Prprio................................................................................................... Terceirizado Contrato/ ano ________________ Empresa ___________________________________________

Sim [ [ [ ] ] ]

No [ [ [ ] ] ] 5

Licena de funcionamento /ano________________ R b) Servio de Assistncia Social ......................................................... Prprio.............................................................................................. Terceirizado Contrato/ano__________________ Empresa____________________________________________ Licena de funcionamento /ano_______________________ c) Servio de Psicologia........................................................................ Prprio.............................................................................................. Terceirizado Contrato/ano _________________ Empresa____________________________________________ Licena de funcionamento /ano _________________________ d) Servios de Hemoterapia ................................................................ Prprio............................................................................................... Terceirizado Contrato/ano________________ Empresa __________________________________________ Licena de funcionamento /ano _________________________ e) Lavanderia tipo hospitalar ............................................................ Prpria .......................................................................................... Servio terceirizado Contrato/ano_______________ Empresa ___________________________________________ Licena de funcionamento /ano. ______________________ Obs: Caso utilizem roupas descartveis, dispensa-se este tipo de servio f) Central de Material Esterilizado...................................................... Prpria ......................................................................................... Servio terceirizado Contrato/ano_______________ Empresa ___________________________________________ Licena de funcionamento /ano. _______________________ Obs: Caso utilizem somente materiais descartveis, dispensa-se este tipo de servio. g) Laboratrio de Histocompatibilidade....................................................... Nome: ______________________________________________ h) Laboratrio de Anlises Clnicas......................................................... Nome: ______________________________________________ i) Laboratrio de Microbiologia.................................................. ......... ... Nome: ______________________________________________ j) Outros: _____________________________________________ [ ] [ ] [ [ [ ] ] ] [ [ [ ] ] ]

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IV CLIENTELA DO SERVIO 36 - DADOS COLETADOS REFERENTE AO ANO ANTERIOR Obs.: 1) Os dados desta tabela devero ser coletados de Janeiro a Dezembro do ano anterior Nmero de Pacientes Admitidos:_________ 2) Nas auto inspees, estabelecidas no art. 3 desta resoluo, os dados desta tabela devero ser fornecidos para os 06 ( seis ) meses anteriores. Incio perodo ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ Fim do perodo _____ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______

INF

- Primeira vez em programa............................................................... - Portadores de Diabetes Mellitus...................................................... - Portadores de hipertenso arterial controlada ou no....................... - Transferidos para outros servios...................................................... - Transferidos de outros servios......................................................... - HBs-Ag positivo................................................................................ - HCV positivo..................................................................................... - HIV positivo....................................................................................... - Que tornaram-se HBs-Ag positivo..................................................... - Que tornaram-se HCV positivo......................................................... - Que tornaram-se HIV positivo................... ..................................... - bitos do servio......................................... .................................. - bitos por causa cardiovascular.......................... ............................ - bitos por causa infecciosa.......................................... .................... - bitos por outras causas................................................... ................ - Transplantados - Rins.......................................... ............................. - Que receberam transplante de rins e pncreas........... ..................... - Que reiniciaram a dilise aps perda do rim transplantado.. ............ - Com possibilidade de transplante (tipados para HLA)..... ................ - Em Hemodilise (HD)................................................................ ...... - Em Dilise Peritoneal Intermitente (DPI)................. ........................ - Em Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua (DPAC)..... .............. - Em uso de eritropoetina............................................................ ........ - Em uso de calcitrol.......................... ................................................ - Abandono................................................. ....................................... Nmero de: - Episdios de peritonite........................ ............................................ - Episdios de pirogenia................................. ................................... - Internaes hospitalares....................................... ........................... Nmero de Pacientes (no dia da Inspeo):___________ INF 37 Faixa etria dos pacientes em programa: 0 20 anos ______________ 41 60 anos__________________ 21 40 anos_____________ N Acima de 60 anos________________

______ ______ ______ ______ ______ ______

Sim 38 Os pacientes indicados para transplantes esto inscritos na lista da Central de Notificao, Captao e Doao de Orgos............... [

No ]

] [

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I N

39 - Todos pacientes susceptveis receberam vacinao contra Hepatite B Em caso negativo. Justifique. 40 - Foi realizado teste de imunidade a fim de verificar eficcia da Vacinao. V RECURSOS HUMANOS

Sim [ ] Sim [ ]

No [ ] No [ ]

Sim 41 - PESSOAL DO SERVIO N a) Um mdico nefrologista para cada grupo de 35 pacientes (mnimo de dois mdicos por unidade), com registro no CRM, presente durante todo o perodo de funcionamento do servio............. [ b) Um enfermeiro para cada 35 pacientes, com registro no COREN, presente durante todo o perodo de funcionamento do servio............ [ c) Um tcnico ou auxiliar de enfermagem para cada 4 pacientes por turno de hemodilise, com registro no COREN.................................. d) Um Tcnico ou Auxiliar de Enfermagem para cada 2 (dois) pacientes por turno de DPI, com registro no COREN....................................... e) Psiclogo, com registro no CRP............................................................ f) Assistente Social, com registro no CRAS........................................... g) Nutricionista, com registro no CRN................................................... h) Um funcionrio em todos os turnos, exclusivo limpeza............................................................................................ para os servios de [ [ ] ] [ [ [ [ [

No

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[ [ [ [ [ [ [ [ [

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N N N R R R N N

i) Nefrologista peditrico............................. ........................................... j) Outros_________________________________________________

Obs: 1 - Os servios de dilise que no possuem todas as mquinas de hemodilise em conformidade com o disposto no item 7.1, devero manter Recursos Humanos de acordo com os itens 12.5 e 12.6 das Disposies Transitrias da Portaria 82/00-MS. 2 Verificar escalas de servio INF 42 Total de Mdicos: a) nefrologistas ................__________________ b) clnica mdica ..............__________________ c) vascular........................__________________ d) urologista......................__________________ e) intensivista ...................__________________ Sim N 43 - Existem Programas de Treinamento/Atualizao para todos os profissionais da unidade. ......................................................... [ ] No [ ]

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Sim 44 - Existem manuais de normas e rotinas escritas, atualizadas, datadas e assinadas, disponveis no local para distribuio de trabalhos e atribuies N N N N N N N a) Procedimentos mdicos................................ ...................................................................... b) Procedimentos de enfermagem........................................................................................... c) Processamento de Artigos e Superfcies............................................................................. d) Controle e manuteno do sistema de tratamento de gua equipamentos............................................................................................................................. e) Controle e manuteno do sistema de equipamentos eletromdicos................................. f) Biossegurana.................................................................................................................... g) Outros: ________________________________________ [ [ [ e [ [ [

No

] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [

] ] ] ] ] ]

INF 45 Existem protocolos para: a) Tratamento de peritonite............................. . .........,.............................................................. b) Indicao para CAPD ...................................... .................................................................... I 46 - Todo pessoal mdico, enfermagem, limpeza e demais profissionais ocupacionalmente expostos, recebeu vacinao contra Hepatite B

Sim [ [ ] ]

No [ [ ] ]

Sim [ Em caso negativo. Justifique Sim N 47 - Foi realizado teste de imunidade a fim de verificar a eficcia ......................................................................................... da vacinao. [ ] ]

No [ ]

No [ ]

VI AVALIAO DE REGISTROS E CONTROLE DA SADE DOS PACIENTES Avaliar um mnimo de 10% dos pronturios N N N N N N N N N N N N N N N 48 - Os pronturios mdicos possuem: a) Identificao dos pacientes.......................................................... b) Histria clnica, exame fsico e motivo do ingresso no Programa c) Resultado de exames complementares ou anotaes dos mesmos em impresso prprio .......................................................................... d) Hipteses diagnsticas................................................................. e) Diagnstico ................................................................................. f) Plano Teraputico........................................................................ g) Solicitao de admisso ao programa de dilise.......................... h) Os pronturios esto atualizados, com anotaes do dia da ltima dilise a que se submeteram os paciente.......................................... i) Evoluo a cada sesso feita pelo mdico e pelo enfermeiro......... j) Pronturio com registro rubricado de consultas clnicas mensais . k) Internaes durante o tratamento................................... ............... l) Motivo das Internaes............................................................ .... m) Tipo de alta e registro............................................................... ... n) Os pronturios esto redigidos em linguagem clara, sem rasuras . o) o) Nome e CRM legvel do mdico______________________ Nome e CRM legvel do mdico.._______________________---_____________________________________________________.. Sim [ ] [ ] [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] No [ ] [ ] [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ]

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N N I I N N N N N N N N N N N N N N N N

49 - Dispe de registro dos exames complementares realizados no primeiro ms de tratamento Sim dialtico em pronturio mdico ou outro arquivo: a) Hemograma............................. ............................. .................. .... [ ] b) Glicose............................. ............................. .......................... ... [ ] c) Uria Pr............................. ............................. ...................... ... [ ] d) Uria Ps............................. ............................. ...................... .... [ ] e) Creatinina............................. ............................. ..................... .... [ ] f) Potssio............................. ............................. ........................ .... [ ] g) Clcio............................. ............................. ............................ .... [ ] h) Fsforo............................. ............................. ......................... .... [ ] i) TGP............................. .............................. ............................. .... [ ] j) HbsAg............................. ............................. ........................... ..... [ ] k) Anti-HCV............................. ............................. ...................... .... [ ] l) Anti-HIV............................. ............................. ........................ .. [ ] m) Ultra-sonografia Abdominal com estudo dos Rins e Bexiga..... ... [ ] n) Protenas totais e fraes............................. .......................... ..... [ ] o) Fosfatase alcalina............................. ....................................... .... [ ] p) Ferro srico ............................. ............................. ................. .... [ ] q) Dosagem de ferritina srica............................. ........................ .... [ ] r) Medio da saturao de transferrina...................................... ... [ ] s) Parato-hormnio............................. ............................. .......... ..... [ ] t) Dosagem de Alumnio Srico............................. .................... ...... [ ]

No [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ]

OBS.: RESULTADO POSITIVO NOS TESTES SOROLGICOS PARA DETECO DE HIV E HEPATITE EXCLUI A NECESSIDADE DA MANUTENO DA PERIODICIDADE PARA OS TESTES POSITIVADOS. 50 - Dispe de registro dos exames peridicos mensais para acompanhamento da evoluo clnica dos pacientes em pronturio mdico ou outro arquivo a) Medio de Hematcrito........................................................... ... b) Dosagem de Hemoglobina........................................................ ... c) Glicemia (para pacientes diabticos)....................... ................... d) Uria pr........................................................................... ........... e) Uria ps................................................................................... ... f) Creatinina.................................................................................. .... g) Potssio..................................................................................... ... h) Clcio......................................................................................... .... i) Fsforo....................................................................................... .. j) TGP - Transaminase Glutmica Pirvica ................................. .. k) Anti HCV Dosagem de anticorpos de hepatite C ................... ... l) HbsAg - Dosagem de antgeno superficial de hepatite B........ .... 51 - Dispe de registro dos exames peridicos trimestrais para acompanhamento da evoluo clnica dos pacientes em pronturio mdico ou outro arquivo a) Anti HBs Dosagem de Anticorpo superficial de hepatite B...... .. b) Protenas totais e fraes......................... ................................ .. c) Fosfatase alcalina...................................................................... .. d) Ferro srico................................................................................ ... e) Medio de saturao da transferrina....................................... ..... f) Dosagem de ferritina................................................................. ... g) Hemograma .............................................................................. ... 52 - Dispe de registro dos exames peridicos semestrais para acompanhamento da evoluo clnica dos pacientes em pronturio mdico ou outro arquivo N Parato-hormnio...................................................................... ......... [ ] [ ] Sim [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] No [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ]

N N N N N N N N N N N N

Sim [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Sim

No [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] No

N N N N N N N

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Sim 53 - Dispe de registro dos exames peridicos anuais para acompanhamento da evoluo clnica dos pacientes em pronturio mdico ou outro arquivo N N a) Dosagem de Alumnio Srico............................. ..................... ....... Anti-HIV , dosagem de anticorpos de HIV............................... ........ 54 O servio de dilise possui: N N N N a) b) c) d) Arquivo organizado e acessvel............................................. ........... Estatsticas mensais de morbidade e de mortalidade ........... ......... Estatsticas anuais de morbidade e de mortalidade................ ......... Indicadores para o controle de Infeco Hospitalar................. ......... [ [ ] ]

No

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Sim [ [ [ [ ] ] ] ]

No [ [ [ [ ] ] ] ]

VII CARACTERSTICAS GERAIS Sim 55 O servio possui: N N a) projeto arquitetnico da rea fsica aprovado junto Vigilncia Sanitria ...................... [ b) projeto de instalao do sistema de tratamento de gua para dilise aprovado junto Vigilncia Sanitria............................. ................................................................................... [ 56 No caso de adaptaes e/ou reformas posterior a 11/11/1996, o projeto arquitetnico est atualizado e aprovado junto Vigilncia Sanitria.................................................................. [ 57 As instalaes eltricas da unidade: I I 58 Obedecem a legislao vigente............................. ............................................... ........ a) A unidade conta com o sistema emergencial de energia eltrica para todas as mquinas ... Qual :____________________________________________ [ [ ] ] [ [ ] ] ] ] [ [ ] ] No

N

Sim No] [ ]

Sim

No

N

Sim 58 O servio dispe de planilha com identificao dos equipamentos patrimoniados com cronograma das manutenes preventivas e anotaes referentes as manutenes corretivas [ ]

No [ ]

59 - O acesso ao servio: N N N N N a) Permite entrada e sada de ambulncias sem obstculos e conta com rea coberta........... b) independente para entrada e sada de pacientes............................................................... c) independente para servios de apoio e/ou outros.............................................................. d) Permite o fluxo do paciente da Unidade Dialtica a outras reas do hospital, quando for o caso.............................................................................................................................................. e) Permite a entrada e sada de maca e cadeira de rodas........................................................

Sim [ [ [ [ [ ] ] ] ] ]

No [ [ [ [ [ ] ] ] ] ]

11

60 O Servio de Dilise conta com: N R N N N N N N N N N N N N a) rea de Recepo/Registro de pacientes..................................................................... ... b) rea de espera de pacientes e acompanhantes...................... ........................................ c) Sala administrativa................................................................... ........................................ d) Sanitrios para pacientes em nmero suficiente para ambos os sexos com portas que abrem para fora............................... ................................................................................................... e) Pelo menos um sanitrio adequado para pessoas portadoras de deficincia fsica, com portas que abrem para fora ........... ........................................................................................ f) Vestirio, compatvel com o nmero de funcionrios, com sanitrios para ambos os sexos............................................................................................................................ ......... g) Copa............................................................................................................................. .. h) Sala de utilidades com tanque de despejo ................................................................ ... i) Depsito para guarda de medicamentos, concentrados e material mdicohospitalar................................................................................................................... ......... . j) Depsito de Material de Limpeza.................................................................................. . k) rea para guarda de macas e cadeiras de rodas......................................................... .. l) Abrigo reduzido de resduos slidos de servios de sade ......................................... .. m) rea fsica exclusiva, restrita e de fcil acesso para o sistema de tratamento de gua e reservatrio de gua tratada........... ......... . n) rea para guarda de pertences de pacientes.......................... ... Obs: Os itens b, i e m no podem ser compartilhados com outras unidades, em caso de unidade intra-hospitalar 61 O servio de dilise possui: a) rea de pesagem dos pacientes com balana antropomtrica ............................................. b) Lavatrio de uso exclusivo dos pacientes, para lavagem de fstula ...................................... c) Consultrio mdico exclusivo................................................................................................. d) Sala para recuperao de pacientes e atendimento de emergncia..................................... e) Sala de hemodilise para pacientes HBs Ag negativo........................................................... f) Sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes Hbs Ag negativo (branca) ......... g) Sala de reprocessamento para pacientes com Hepatite C................................................... h) Sala para hemodilise de pacientes HBsAg+ (amarela) ..................................................... i) Sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes Hbs Ag positiva (amarela)......... j) Sala para dilise peritonial intermitente (DPI)............................................................... ....... k) Sala de treinamento para D.P.A.C. (C.A. P.D.)............................................................... ..... l) reas adequadas quanto dimenso, conforto, iluminao, ventilao, higiene e limpeza.. * IMPRESCINDVEL QUANDO DA EXISTNCIA DE PACIENTES. N N 62 O servio possui: a) Consultrio mdico equipado........................................................................................ b) Conta com pia, gua corrente, sabo anti-sptico e papel toalha ................................

Sim [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ]

No [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ]

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Sim [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Sim [ ] [ ]

No [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] No [ ] [ ]

VIII HEMODILISE N N N 63 Todos os pacientes realizam trs sesses semanais de dilise Sim [ ] No [ ]

a) Ao ser admitido no programa o paciente orientado a respeito da limitao do uso do dialisador/linha, toma conhecimento que isso pode ser feito no mximo por doze vezes e certifica-se mediante assinatura toda vez que acontece a troca........................................ [ b) O paciente faz a verificao da sua identificao no dialisador/ linhas, antes do incio de cada sesso de hemodilise. ......... .......... [

] ]

[ [

] ]

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SALA DE HEMODILISE DE PACIENTES Hbs Ag NEGATIVO I 64 - O servio conta com sala para pacientes Hbs Ag negativo Sim [ ] No [ ]

INF Nmero de mquinas _____________________________ Sim 65 - A sala para hemodilise de pacientes Hbs Ag negativo (branca) conta com: N N N N N N N N N a) rea fsica adequada para uma boa distribuio de mquina /poltrona ou mquina/leito....................................................... ......... ................................................................... b) As poltronas encontram-se integras, funcionantes (travas de encosto funcionando) em condies de limpeza............... ......... .............................................................................................. c) Espao para uma boa circulao de funcionrios e pacientes................................................. d) Boa iluminao, ventilao, conservao, higiene e limpeza................................................... e) Telas de proteo nas janelas.................................................................................................. f) Ralos com fecho hdrico (sifo) e dispositivo de fechamento (tampa escamotevel) ............................................................ ..................................................................... ........................ g) Localizao em espao que no se caracterize como passagem para outro ambiente individualizado...................... ......... ................................................................................................. h) Concentrados qumicos utilizados no procedimento dialtico esto armazenados adequadamente...................................... ......... .............................................................................. i) Manual de normas e rotinas assistenciais de fcil acesso atualizado, datado, assinado..................................................... ................................................................................. Obs. __________________________________________ 66 - O Posto de Enfermagem possui: N N N N a) Acesso fcil e boa visualizao da(s) sala(s) de tratamento.... ...................................... b) Bancada com cuba de inox e com gua corrente.................... ....................................... c) Lavatrio para uso exclusivo da equipe de sade ....................................................... ... d) Torneiras com dispositivo de fechamento sem acionamento manual sabo anti-sptico lquido e toalha de papel......................................................................................................... 67 - Medidas de biossegurana adotadas: a) Todo pessoal mdico e de enfermagem utiliza Equipamentos de Proteo Individual-EPI, conforme determinado pelas normas vigentes para os diferentes procedimentos. ................................................................................................................................................. b) Luva de procedimento...................................................................................................... c) Mscara ........................................................................................................................... d) Avental.............................................................................................................................. e) culos................................................................................................................................ f) Todo pessoal de limpeza faz uso adequado de Equipamentos de Proteo Individual - EPI, conforme determinado pelas normas vigentes......................................................................... [ [ [ [ ] ] ] ] [ [ [ [ ] ] ] ] [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ] [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ] No

Sim

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Sim [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ]

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I I I I I I

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I N I I I I I I I I I I I N N

68 - Durante o procedimento dialtico os funcionrios que atendem esta sala so exclusivos Sim dela............................................................. [ ] 69 - Todas as mquinas dispem dos seguintes componentes, minimizadores de risco, em condies plenas de funcionamento: a) dispositivo que permita o tamponamento por bicarbonato de sdio ou acetato ........................................................................................................................................................ b) controlador de temperatura ............................. ........................................................................ c) monitor de presso da soluo de dilise ou monitor de presso transmembrana com dispositivo de suspenso automtica do funcionamento da bomba de sangue e com alarmes sonoros e visuais............................. ............................................................................................... d) monitor contnuo de condutividade com dispositivo de suspenso automtica da vazo da soluo e com alarmes sonoros e visuais. .................................................................................... e) detetor de ruptura do dialisador com dispositivo de suspenso automtica do funcionamento da bomba de sangue e com alarmes sonoros e visuais ................................................................. f) detetor de bolhas e proteo contra embolismo gasoso com dispositivo de suspenso automtica do funcionamento da bomba de sangue com alarmes sonoros e visuais....................................... ...................................................................................................... g) proteo contra operao em modo de dilise quando estiver em modo de desinfeco............................................ ......................................................................................... h) monitor de presso de linha venosa e arterial........................................................................... i) isolador de presso metlicos individuais ou descartveis............... ........................................

No [ ]

Sim No[ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ] [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ]

70 - Todos os equipamentos em uso esto limpos, em plenas condies de funcionamento e Sim com todos os alarmes operando......... [ ] 71 - realizado ao final de cada sesso de hemodilise processo de limpeza e desinfeco do Sim equipamento......................................... [ ] 72 realizado semanalmente processo de ...................................................................................... limpeza e desinfeco da unidade Sim [ ]

No [ ] No [ ] No [ ] No [ ]

73 - O processo de limpeza e desinfeco informado pelo tcnico, est registrado em documento Sim prprio e devidamente rubricado. ...... [ ] SALA DE REPROCESSAMENTO DE DIALISADORES DE PACIENTES Hbs Ag NEGATIVO

Sim 74 - A sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes Hbs Ag negativo (branca) est contgua e de fcil acesso........................ . [ ] Sim 75 - A sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes Hbs Ag negativo (branca) possui: N a) bancada com cuba profunda prprias ( individualizadas ) para o reprocessamento de dialisadores tipo capilar, com torneiras em quantidade compatvel. .......................................... [ ] I b) provimento de gua tratada adequado e em quantidade compatvel................................... [ ] N c) dimenses adequadas, compatveis com o nmero de poltronas........................................ [ ] N d) sistema de exausto de ar ................................................................................................... [ ] INF e) reuso automatizado.............................................................................................................. [ ] I f) local apropriado (armrio ou similar) para guarda dos capilares utilizados pelos pacientes inscritos no programa................................................................................................................. [ ] Sim I 76 - Os dialisadores tipo capilar e as linhas arteriais e venosas encontram-se devidamente identificadas.......................................... [ ] Sim I 77 - A guarda dos dialisadores tipo capilar feita em recipientes rgidos, individualizados, de fcil limpeza e desinfeco................... [ ] Sim I 78 - Os recipientes esto corretamente identificados com os dados dos pacientes.................................................................................. [ ] I

No [ ] No [ [ [ [ [ ] ] ] ] ]

[ ] No [ ] No [ ] No [ ]

14

Sim N N I I 79 - O processo de limpeza e desinfeco encontra-se registrado em documento prprio e devidamente rubricado.................................. [ ] Sim

No [ ] No [ ] No [ ] No [ ]

80 - Existe registro da medida do volume interno das fibras (priming), de todos os dialisadores antes do primeiro uso ................ [ ] Sim 81- Existe registro da medida do volume interno das fibras (priming), de todos os dialisadores aps cada uso............................ .. [ ] Sim 82 - Os dialisadores tipo capilar biocompatvel e as linhas arteriais e venosas so descartados aps 12 vezes............................. ......... ... [ ] Obs.: Quando a unidade fizer uso de mquina de reprocessamento automtico, o capilar poder ser usado at 20 vezes. No permitido o reprocessamento do dialisador/linhas para os pacientes HIV POSITIVO Sim

No [ ]

I

83 - Funcionrios que atuam no reprocessamento de dialisadores de pacientes Hbs Ag negativo so exclusivos .......... ......... ......... ...... SALA PARA HEMODILISE DE PACIENTES HBs Ag POSITIVO

[

]

INF 84 A unidade conta com sala para pacientes HbsAg positivo................................................ INF Nmero de mquinas_____________________________ N N N N I 85 O Posto de Enfermagem possui: a) Acesso fcil e boa visualizao da(s) sala(s) de tratamento............................................... b) Bancada com cuba de inox e com gua corrente............................................................... c) Lavatrio para uso exclusivo da equipe de sade............................................................... d) Torneiras com dispositivo de fechamento sem acionamento manual sabo anti-sptico lquido e toalha de papel............................................................................................................

Sim [ ] Sim [ ] [ ] [ ]

No [ ] No [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] Sim No ] [ ]

86 Durante o procedimento dialtico os funcionrios que atendem esta sala so exclusivos dela.......................................... ......... ......... [ 87 Medidas de biossegurana adotadas:

Sim [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ]

No [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ]

I I I I I I

a) Todo pessoal mdico e de enfermagem utiliza Equipamentos de Proteo Individual-EPI, conforme determinado pelas normas vigentes para os diferentes procedimentos........................ b) Luva de procedimento............................................................................................................. c) Mscara ................................................................................................................................. d) Avental............................. ...................................................................................................... e) culos............................. ............................. ......................................................................... f) Todo pessoal de limpeza faz uso adequado de Equipamentos de Proteo Individual-EPI, conforme determinado pelas normas vigentes..............................................................................

15

N N N N N N N N N

88 A sala para hemodilise de pacientes Hbs Ag positivo (amarela) conta com: a) rea fsica adequada para uma boa distribuio de mquina /poltrona ou mquina/leito............................. .............................................................................................. b) As poltronas encontram-se integras, funcionantes (travas de encosto funcionando) em condies de limpeza.............................................................................................................. c) Espao para uma boa circulao de funcionrios e pacientes......................................... d) Boa iluminao, ventilao, conservao, higiene e limpeza........................................... e) Telas de proteo nas janelas................................................. ........................................ f) Ralos com fecho hdrico (sifo) e dispositivo de fechamento (tampa escamotevel) ..... g) Localizao em espao que no se caracteriza como passagem para qualquer outro ambiente individualizado........................................................................................................ h) Concentrados qumicos utilizados no procedimento dialtico esto armazenados adequadamente.......................................................... ........................................................... i) Manual de normas e rotinas assistenciais de fcil acesso atualizado, datado, assinado............................. .............. ......... ............................................................................ Obs. ___________________________________________ 89 Todas as mquinas dispem dos seguintes componentes, minimizadores de risco, em condies plenas de funcionamento: a) dispositivo que permita o tamponamento por bicarbonato de sdio ou acetato ............................. ................................. ................................................................................. b) controlador de temperatura ............................. ....................... ........................................ c) monitor de presso da soluo de dilise ou monitor de presso transmembrana com dispositivo de suspenso automtica do funcionamento da bomba de sangue e com alarmes sonoros e visuais........ ......... ......... ....................................................................................... d) monitor contnuo de condutividade com dispositivo de suspenso automtica da vazo da soluo e com alarmes sonoros e visuais. ............................. ...................................... ....... e) detetor de ruptura do dialisador com dispositivo de suspenso automtica do funcionamento da bomba de sangue e com alarmes sonoros e visuais................................. ......... ......... .... f) detetor de bolhas e proteo contra embolismo gasoso com dispositivo de suspenso automtica do funcionamento da bomba de sangue com alarmes sonoros e visuais.............. g) proteo contra operao em modo de dilise quando estiver em modo de desinfeco... h) monitor de presso de linha venosa e arterial...................................................................... i) isolador de presso metlicos individuais ou descartveis...... ..........................................

Sim [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ]

No [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ]

N I I I I I I I I I I I N N

Sim [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ]

No [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ]

90 Todos os equipamentos em uso esto limpos, em plenas condies de funcionamento e Sim com todos os alarmes operando .............................................................................................. [ ] 91 realizado ao final de cada sesso de hemodilise processo de limpeza e desinfeco do Sim equipamento.................................... ........................................................................................ [ ] 92 Realiza semanalmente processo de limpeza e desinfeco da unidade.......................... Sim [ ]

No [ ] No [ ] No [ ] No [ ]

93 O processo de limpeza e desinfeco informado pelo tcnico, est registrado em Sim documento prprio e devidamente rubricado. ......................................................................... [ ]

REPROCESSAMENTO DE DIALISADORES DE PACIENTES Hbs Ag POSITIVO I Sim 94 A sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes Hbs Ag positivo contgua e de fcil acesso............................. ......... [ ] No [ ]

16

Sim 95 A Sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes Hbs Ag positivo possui: N a) bancada com cuba profunda prprias ( individualizadas ) para o reprocessamento de dialisadores tipo capilar, com torneiras em quantidade compatvel. ........................................ I b) Provimento de gua tratada adequado e em quantidade compatvel................................. N c) Dimenses adequadas compatveis com o nmero de poltronas............................. ........ N d) Sistema de exausto de ar ............................. ............................................................... . INF e) Reuso automatizado............................. ............................................................................ I f) Local apropriado (armrio ou similar) para guarda dos capilares utilizados pelos pacientes inscritos no programa............................................................................................................... I [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ]

No [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ]

96 Os dialisadores tipo capilar e as linhas arteriais e venosas encontram-se devidamente Sim identificadas................................ ......... [ ] Sim 97 A guarda dos dialisadores tipo capilar feita em recipientes rgidos, individualizados, de fcil limpeza e desinfeco.................. [ ] Sim 98 Os recipientes esto corretamente identificados pacientes.................................................................................... com dados dos [ ]

No [ ] No [ ]

I

No [ ]

I

N

Sim 99 processo de limpeza e desinfeco encontra-se registrado em documento prprio e devidamente rubricado............................... ..... [ ] Sim 100 Existe registro da medida do volume interno das fibras (priming), de todos os dialisadores antes do primeiro uso ............... [ ] Sim 101 Existe registro da medida do volume interno das fibras (priming), de todos os dialisadores aps cada uso......................... [ ] Sim 102 - Os dialisadores tipo capilar biocompatvel e as linhas arteriais e venosas so descartados aps 12 vezes............................. ......... [ ] Obs.: Quando a unidade fizer uso de mquina de reprocessamento automtico, o capilar poder ser usado at 20 vezes. No permitido o reprocessamento do dialisador/linhas para os pacientes HIV POSITIVO Sim

No [ ]

No [ ]

N

No [ ] No [ ]

I I

No [ ]

I

103 - Funcionrios que atuam no reprocessamento de dialisadores de pacientes Hbs Ag positivo (reuso da sala amarela) so exclusivos

[

]

HEMODILISE DE PACIENTES HCV POSITIVO SALA PARA HEMODILISE NO OBRIGATRIA SALA PARA REPROCESSAMENTO OBRIGATRIO INF 104 O servio conta com sala para pacientes HCV positivo........... INF Nmero de mquinas _________________________ N N N N 105 O Posto de Enfermagem possui: a) Acesso fcil e boa visualizao da(s) sala(s) de tratamento...................... b) Bancada com cuba de inox e com gua corrente....................................... c) Lavatrio para uso exclusivo da equipe de sade....................................... d) Torneiras com dispositivo de fechamento sem acionamento manual sabo anti-sptico lquido e toalha de papel................ ................................................................... Sim [ ] Sim [ ] [ ] [ ] [ ] No [ ] No [ ] [ ] [ ] [ ] 17

I I I I I I

106 Medidas de biossegurana adotadas: a) Todo pessoal mdico e de enfermagem utiliza Equipamentos de Proteo Individual-EPI, conforme determinado pelas normas vigentes para os diferentes procedimentos................. b) Luva de procedimento....................................................................................................... c) Mscara ........................................................................................................................... d) Avental............................................................................................................................... e) culos............................................................................................................................... f) Todo pessoal de limpeza faz uso adequado de Equipamentos de Proteo Individual-EPI, conforme determinado pelas normas vigentes ....................................................................... 107 A sala para hemodilise de pacientes com sorologia positiva para o vrus da Hepatite C conta com: a) rea fsica adequada para uma boa distribuio de mquina /poltrona ou mquina/leito............................. .......................... ......................................................... b) As poltronas encontram-se integras, funcionantes (travas de encosto funcionando) em condies de limpeza..................... .............................................................................. c) Espao para uma boa circulao de funcionrios e pacientes............................... d) Boa iluminao, ventilao, conservao, higiene e limpeza.................................. e) Telas de proteo nas janelas............................. ................................................... f) Ralos com fecho hdrico (sifo) e dispositivo de fechamento (tampa escamotevel) ....... g) Localizao em espao que no se caracteriza como passagem para qualquer outro ambiente individualizado......... ......... ...................................................................................... h) Concentrados qumicos utilizados no procedimento dialtico esto armazenados adequadamente............................................................................................................. ......... i) Manual de normas e rotinas assistenciais de fcil acesso atualizado, datado, assinado... Obs. ___________________________________________ 108- Todas as mquinas dispem dos seguintes componentes, minimizadores de risco, em condies plenas de funcionamento: a) dispositivo que permita o tamponamento por Bicarbonato de sdio ou acetato ............................. ............................. ......... ................................................................................. b) controlador de temperatura ............................. ...................... ............................................... c) monitor de presso da soluo de dilise ou monitor de presso transmembrana com dispositivo de suspenso automtica do funcionamento da bomba de sangue e com alarmes sonoros e visuais .......................................................................................................................... d) monitor contnuo de condutividade com dispositivo de suspenso automtica da vazo da soluo e com alarmes sonoros e visuais. .................................................................................. e) detetor de ruptura do dialisador com dispositivo de suspenso automtica do funcionamento da bomba de sangue e com alarmes sonoros e visuais............................. ......... ......... ......... .... f) detetor de bolhas e proteo contra embolismo gasoso com dispositivo de suspenso automtica do funcionamento da bomba de sangue com alarmes sonoros e visuais.................. .. g) proteo contra operao em modo de dilise quando estiver em modo de desinfeco............................. .......................... ............................................................................. h) monitor de presso de linha venosa e arterial........................................................................... i) isolador de presso metlicos individuais ou descartveis.......................................................

Sim [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ]

No [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ]

Sim [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ]

No [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ]

N N N N N N N N N

N I I I I I I I I I I

Sim

No

[ [ [ [ [ [

] ] ] ] ] ]

[ ] [ ] [ [ [ [ ] ] ] ]

[ ] [ ] [ ] Sim ]

[ ] [ ] [ ] No [ ]

109 - Todos os equipamentos em uso esto limpos, em plenas condies de funcionamento e com todos os alarmes operando ......... ......... ......... [

I

Sim 110- realizado ao final de cada sesso de hemodilise processo de limpeza e desinfeco do equipamento........................................... [ ] Sim 111 realizado semanalmente processo de ....................................................................................... limpeza e desinfeco do servio [ ]

No [ ]

No [ ]

N

18

N

Sim 112 - O processo de limpeza e desinfeco informado pelo tcnico, encontra-se registrado em documento prprio devidamente rubricado...... [ ]

No [ ]

REPROCESSAMENTO DE DIALISADORES DE PACIENTES COM HEPATITE C I Sim 113- A sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes com sorologia positiva para o vrus da Hepatite C est contgua a sala de tratamento e de fcil acesso.............. ......... ......... ......... ......... ......... [ ] Sim 114- A Sala de reprocessamento de dialisadores de pacientes com sorologia positiva para o vrus da Hepatite C possui: a) bancada com cuba profunda prpria ( individualizadas ) para o reprocessamento de dialisadores tipo capilar, com torneiras em quantidade compatvel. ............................................... I b) provimento de gua tratada adequado e em quantidade compatvel..................... .................. N c) dimenses adequadas compatveis com o nmero de poltronas. ........................................... N d) sistema de exausto de ar ............................................. ......................................................... INF e) reuso automatizado............................................................ ...................................................... I f) local apropriado (armrio ou similar) para guarda dos capilares utilizados pelos pacientes inscritos no programa....................................................................................................................... N [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] No [ ]

No

I

Sim 115 - Os dialisadores tipo capilar e as linhas arteriais e venosas encontram-se devidamente identificadas............................................. [ ] Sim 116 - A guarda dos dialisadores tipo capilar feita em recipientes rgidos, individualizados, de fcil limpeza e desinfeco.................... [ ] Sim 117 - Os recipientes esto corretamente identificados ................................................................................... ........ com dados dos pacientes [ ]

No [ ]

No [ ]

I

No [ ]

I

I

Sim 118 - O processo de limpeza e desinfeco encontra-se registrado em documento prprio e devidamente rubricado...................... ......... [ ] Sim 119 - Existe registro da medida do volume interno das fibras (priming), de todos os dialisadores antes do primeiro uso .............. [ ] Sim 120 - Existe registro da medida do volume interno das fibras (priming), de todos os dialisadores aps cada uso.............................

No [ ]

No [ ]

N

No [ ]

I I

[

]

121 - Os dialisadores tipo capilar biocompatvel e as linhas arteriais e venosas so descartados Sim aps 12 vezes............................................ [ ] Obs.: Quando o servio fizer uso de mquina de reprocessamento automtico, o capilar poder ser usado at 20 vezes. No permitido o reprocessamento do dialisador/linhas para os pacientes HIV POSITIVO

No [ ]

I

Sim 122- Funcionrios que atuam no reprocessamento de dialisadores de pacientes com Hepatite C so exclusivos desta sala..................... [ ]

No [ ]

19

DILISE PERITONIAL INTERMITENTE INF 123 O servio de dilise possui sala para dilise peritoneal intermitente........................ 124 - A sala de DPI possui: R I I I N I a) Localizao contgua ao servio de hemodilise........................ b) Bancada com pia e gua corrente, sabo anti-sptico e papel toalha ..................................... c) Dimenses compatveis com a quantidade de equipamentos instalados e o nmero de pacientes/dia ..................... .............. .............................................................................................. d) Pia de despejo no prprio local ou anexo a este, para descarte dos resduos lquidos..................... .................... ..................... ............................................................................ e) reas adequadas quanto a dimenso, iluminao, ventilao, higiene e limpeza ................... 125- Os medicamentos utilizados no procedimento esto sendo armazenados adequadamente.......................................................... [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] Sim [ ] Sim No [ ] No

Sim [ ]

No [ ]

I

Sim 126 - Os equipamentos utilizados para aquecer a soluo de DPI esto limpos e com termmetro funcionando.................................. [ ] 127- H equipamento mnimo para atendimento de emergncia....... 128 - Fonte de oxignio de fcil acesso ..................... .................... .. 129 - Funcionrios que realizam o procedimento encontram-se paramentados e fazendo uso de Equipamentos de Proteo Individual - EPI, conforme determinado pelas normas vigentes. ....... [ ] Sim Sim [ ] Sim [ ] Sim

No [ ]

I I I

No [ ] No [ ] No [ ] No [ ]

N

130 - H manual de normas e rotinas de fcil acesso e o manual est atualizado, datado e assinado..................................................... ...... [ 131- H registro dos procedimentos realizados no paciente, devidamente identificados e datados. ............................................ 132- Caso no exista sala de dilise peritonial intermitente no servio, o procedimento realizado em:

]

Sim N [ ]

No [ ]

Sim

No

INF a) Unidade de Terapia Intensiva (UTI) .......................................... INF b) Enfermaria hospitalar exclusiva..................... ............................ INF c) Outro _______________________ 133 - Dispe de RH da unidade para realizao de DPI fora do Servio de Terapia Renal Substitutiva............................................. INF a) Mdico nefrologista .............................................................. INF b) Enfermeiro................................................................................. INF c) Tcnico / auxiliar de enfermagem ........................................

[ [

] ]

[ [

] ]

Sim [ ] [ [ [ ] ] ]

No [ ] [ [ [ ] ] ]

20

DILISE PERITONIAL AMBULATORIAL CONTNUA INF 134 - O Servio de dilise possui sala de treinamento de pacientes em Dilise Peritonial Ambulatorial Contnua (DPAC)....................... 135 A DPAC possui: a) Sala exclusiva ..................... .................... ..................... ........................................................ b) Pia de despejo no prprio local ou anexo a este, para descarte dos resduos lquidos..................... ..................... ..................... ......................................................................... c) Bancada com pia e gua corrente, sabo anti-sptico e papel toalha ....................................................................................................................................................... d) rea adequada quanto a dimenso, conforto, iluminao, ventilao, higiene e limpeza..................... ..................... ......... ...................................................................................... e) Manual de normas e rotinas de fcil acesso atualizado, datado e assinado .......................... 136 - Durante todo o treinamento de DPAC o servio possui: I I I a) Mdico Nefrologista (podendo ser o mesmo da sala de Hemodilise) desde que no ultrapasse 35 pacientes......................... b) Enfermeiro Responsvel Tcnico pelo programa (com o mximo de 50 pacientes de DPAC) ..................... ..................... 137 - Funcionrios que realizam o procedimento encontram-se paramentados e fazendo uso de Equipamentos de Proteo Individual - EPI, conforme determinado pelas normas vigentes. IX - SALA DE RECUPERAO DE PACIENTES 138 - A sala de recuperao de pacientes: INF a) Esta localizada dentro do Servio de Dilise ........................... INF b) Esta localizada fora do Servio de Dilise mas de fcil acesso............................ N N I N I I I I I I I I I I I 139 - A Sala de pacientes possui: a) Instalaes eltricas de acordo com a legislao vigente................................................... b) Maca para repouso e atendimento do paciente................................................................... c) Pia, com gua corrente, sabo anti-sptico e papel toalha.................................................. d) rea adequada quanto a dimenso, conforto, iluminao, ventilao, higiene e limpeza .... 140 - Para atendimento de emergncia o servio de dilise dispe de: a) Material completo de entubao (cnulas, guias e laringoscpios com lmpadas e pilhas)............................................................................................................................... b) Eletrocardigrafo....................................................................................................... c) Monitor cardaco........................................................................................................ d) Desfibrilador / cardioversor........................................................................................ e) Amb.......................................................................................................................... f) Aspirador porttil.......................................................................................................... g) Fonte de oxignio....................................................................................................... h) Vcuo / ar comprimido .............................................................................................. i) Medicamentos, os quais encontram-se dentro do prazo de validade ....................... j) Correlatos como por exemplo: catter, cnulas e outros utilizados e estes encontram-se dentro do prazo de validade de esterilizao .................................................................... k) O protocolo de atendimento e materiais so adaptados ao paciente peditrico, caso exista atendimento peditrico....................................................................................................... Sim [ ] [ ] Sim [ ] [ ] [ ] [ ] Sim [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] No [ ] [ ] No [ ] [ ] [ ] [ ] No [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] Sim [ ] Sim [ ] [ [ [ [ ] ] ] ] No [ ] No [ ] [ [ [ [ ] ] ] ]

I I I N N

Sim [ [ ] ]

No [ [ ] ]

Sim [ ]

No [ ]

21

X CONTROLE GERAL I I 141 - A unidade de dilise possui, no mnimo, 01 mquina de hemodilise de reserva e em Sim plenas condies de funcionamento. ........................................................................................... [ ] 142 - Antes do prximo uso e aps os enxges, realizado teste de resduo da soluo Sim esterilizante nos dialisadores, de acordo com o processo de desinfeco adotado. .............................................. [ ] 143 - Os resultados do teste so registrados em livro prprio, assinado pelo profissional Sim responsvel pelo processo. ................................................................................... [ ] 144 - O acondicionamento de resduos spticos feito em recipientes providos de tampa Sim acionada a pedal, saco branco leitoso (ABNT) identificado .................................................. [ ] 145 - Existe fluxo, transporte e local adequado para o acondicionamento dos resduos at a Sim coleta final.............................................................................................................................. [ ] 146 - O material prfuro-cortante acondicionado em recipiente rgido, devidamente identificado Sim e vedado, com padronizao de troca de acordo com as normas da CCIH............................. [ ] Sim [ ] [ ] No [ ] No [ ]

I I I I

No [ ] No [ ] No [ ] No [ ]

INF 147 O concentrado utilizado pelo servio : a) industrializado...................................................................................................................... b) manipulado.......................................................................................................................... I I

No [ ] [ ] No [ ] No [ ] No [ [ [ ] ] ]

148 No caso de manipulao do concentrado esta realizada em farmcia hospitalar e sob Sim orientao do farmacutico...................................................................................................... [ ] 149 - Os medicamentos e outros artigos retirados de suas embalagens originais, so Sim corretamente identificados (data, validade, lote, Registro MS) ............................................... [ ] 150 - No armazenamento do concentrado, solues, medicamentos e artigos mdicohospitalares, so observadas as Seguintes condies: a) Dispostos em local adequado, ao abrigo da luz e calor, e com boas condies de ventilao e higiene ambiental...................... ............................................................................................. b) Controle rigoroso do prazo de validade; lote e registro no MS............................................ c) Existncia de controle de temperatura, com termmetro de mxima e mnima, devidamente registrado................................. .................................................................................................. Sim [ [ [ ] ] ]

I I I I

151 - A amostra da soluo dialtica, para exame de determinao do nmero de unidades Sim No formadoras de colnias, coletada quando sai da mquina e vai para o paciente. ................. [ ] [ ] 152 O servio de dilise possui: a) convnio / contrato com servio hemoterpico para fornecimento de sangue e ou hemocomponentes............................................................................................ ....... b) existe local adequado para o armazenamento de sangue e/ou hemocomponentes ................................................................................................................................... Sim [ [ ] ] No [ [ ] ]

N N

XII TRATAMENTO E CONTROLE DE QUALIDADE DA GUA 153 O abastecimento de gua do servio feito por: INF a) Sistema de abastecimento pblico de gua................................ INF b) Poos Artesianos............................................ ........................... INF c) Outros mananciais.............................................................. Sim [ ] [ ] [ ] No [ ] [ ] [ ] 22

I I I I I I INF

154 A gua de abastecimento inspecionada diariamente, pelo tcnico responsvel pela operao do sistema de tratamento dgua, em amostras de 500 ml, em suas caractersticas fsicas e organolpticas, citadas a seguir: a) Cor aparente, sabor, odor, turbidez......................................... b) pH (6,5 a 8,5) ........................................................................... c) Cloro residual livre (maior que 0,2 mg/l)............................... 155 O reservatrio de gua potvel do servio de dilise: a) exclusivo ................................................................................. ........................................... b) Possui controle bacteriolgico mensal ................................................................................... c) Conta com limpeza semestral, devidamente registrado.......................................................... d) dividido no mnimo em dois compartimentos de modo a permitir as operaes de limpeza e manuteno.....................................................................................................................................

Sim [ [ [ ] ] ]

No [ [ [ ] ] ]

Sim [ ] [ ] [ ] [ ]

No [ ] [ ] [ ] [ ]

I

Sim 156 O servio possui reservatrio de gua potvel, com capacidade suficiente para assegurar seu funcionamento por 48 hs, atendendo a necessidade mnima de 200 litros/paciente/dia [ ] ................................................. 157 O reservatrio de gua est devidamente protegido ............. ... Sim [ ]

No [ ]

I I

No [ ] No [ ]

158 O reservatrio de gua tratada para dilise constitudo ou revestido internamente por Sim material opaco, liso, resistente impermevel, inerte, e isento de amianto ....................................... [ ] Sim [ ] [ ] Sim [ ] [ [ ] ]

INF 159 A tubulao da rede de gua tratada para dilise constituda de: a) PVC..................... ..................... ..................... ......................... b) Outros ___________________________________________ 160 Existe sistema de tratamento de gua para dilise qual? INF a) osmose reserva ..................... ..................... ............................ INF b) deionizao..................... ..................... ..................... ............... INF c) outro: ___________________________________________ I 161 a) Existe registro de ocorrncias das atividades de tratamento de gua ............................ b) Conta com condutivmetro com alarme sonoro e luminoso ............................................ 162 - O registro contm informaes, datas e assinaturas, sobre: a) Regenerao das resinas e troca .......................................................................................... b) Retrolavagem/troca do filtro de carvo ativado ..................................................................... c) Limpeza do filtro de areia........................................................................................................ d) Descontaminao do sistema .................................................... ........................................... e) Desinfeco mensal do reservatrio e linha de distribuio de gua tratada para Hemodilise.................................................... ............................................................................... I

No [ ] [ ] No [ ] [ [ ] ]

Sim [ ] [ ] Sim [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

No [ ] [ ] No [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

I I I I I

INF 163 - A manuteno do sistema de tratamento de gua do servio realizado por: Sim a) Funcionrio do servio ..................... ..................... .................... [ ] Nome do funcionrio: _______________________________ Qualificao: ______________________________________ b) Firma especializada, com a qual o servio possui contrato de manuteno (registrado) [ ] ............................................................. Firma: _____________________________________________ Endereo: __________________________________________

No [ ]

[

]

23

I

164 O servio realizou e apresentou relatrio das anlises microbiolgicas realizadas nos Sim ltimos seis meses ........................... [ ]

No [ ]

INF 165 - PADRO DE QUALIDADE MICROBIOLGICA DA GUA TRATADA UTILIZADA NA PREPARAO DE SOLUO PARA DILISE Componentes Coliforme total Endotoxinas Contagem de bactrias heterotrficas Valor Mximo Permitido ausente em 100ml 5 EU/ml (1ng/ml) 200 UFC/ml S N X Freqncia de Anlise Mensal Mensal Mensal S N X

LEGENDA S = Sim N = No X = no realizado Obs.: Anotar uma das situaes da legenda apresentada, tanto na coluna relativa aos valores mximos permitidos, como na coluna relativa a freqncia das anlises. I Sim 166 O servio executa semestralmente anlise qumica da gua tratada para dilise. ........................................................................ [ ] 167 - Dispe de relatrios das duas ltimas anlises qumicas realizadas.... 1) Data_______________ Nome do laboratrio: __________________________________ Endereo:___________________________________________ 2) Data____________ Nome do laboratrio: __________________________________ Endereo:___________________________________________ Sim 168 - Os resultados das anlises qumicas da gua tratada esto compatveis com o valor mximo permitido conforme tabela anexa: ...... [ ] PADRO DE QUALIDADE DA GUA TRATADA UTILIZADA NA DILISE Valor Mximo Permitido 2mg/l 0,01 mg/l 0,1 mg/l 0,5 mg/l 0,1 mg/l 0,2 mg/l 70 mg/l 2 mg/l 4 mg/l 8 mg/l 0,1 mg/l S N X Freqncia de Anlise Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral 24 S N X No [ ] Sim [ ] No [ ]

I

No [ ]

I INF

Componentes Nitrato (N) Alumnio Cloramina Cloro Cobre Fluoreto Sdio Clcio Magnsio Potssio Brio

Zinco Sulfato Arsnico Chumbo Prata Cdmio Cromo Selnio Mercrio

0,1 mg/l 100 mg/l 0,005 mg/l 0,005 mg/l 0,005 mg/l 0,001 mg/l 0,014 mg/l 0,09 mg/l 0,002 mg/l

semestral semestral semestral semestral semestral semestral semestral semestral semestral

LEGENDA S = Sim N = No X = no realizado Obs.: Anotar uma das situaes da legenda apresentada, tanto na coluna relativa aos valores mximos permitidos, como na coluna relativa a freqncia das anlises.

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TCNICOS DE VIGILNCIA SANITRIA NOME ASSINATURA

LOCAL ____________________

DATA _____________________

LEGENDA: [I] Imprescindvel [N] Necessrio [R] Recomendvel [INF] Informativo (*) Republicada por ter sado com incorreo, no original, publicado no Dirio Oficial da Unio n 56-E, Seo 1, pgina 16, de 21 de maro de 2001.

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