1-Importância actual...e 1 a 3% da feminina e seja responsável por 3,6% das mortes e factor contribuinte em outros 4,3%. É a 4ª causa de morte nos EUA. Na Europa a DPOC em conjunto

25 Perguntas Frequentes em Pneumologia

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APRESENTAÇÃO

A Sociedade Portuguesa de Pneumologia tem tido desde sempre a preocupação de contribuir para a formação pós-graduada. Nestes pequenos livros de bolso, abordaremos alguns dos temas mais frequentes na área da patologia do Aparelho Respiratório: a DPOC, a Asma Brônquica o Tabagismo, as Pneumonias de Comunidade, etc. são alguns dos assuntos escolhidos. Optámos por uma forma de 25 perguntas e respostas. As perguntas correspondem àquelas que mais frequentemente nos dirigem os Médicos de Família e os Médicos de outras especialidades. As respostas pretendem ser claras, sucintas e muito práticas de modo a que, pensamos nós, possam ter utilidade na vossa actividade diária. À Novartis o nosso agradecimento pelo apoio incondicional que permitiu a realização desta série. Maria João Marques Gomes Presidente da Sociedade Portuguesa de Pneumologia ISBN: 972-733-048-7 Depósito Legal: 134766/99 Reservados todos os direitos, em especial os de reprodução, difusão e tradução noutras línguas. Nenhuma parte deste livro pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer método electrónico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação magnética ou qualquer processo de armazenamento de informação, sem autorização escrita do editor.


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SUMÁRIO

25 perguntas frequentes em Pneumologia. DPOC

Introdução 5

1. Como se define a DPOC? 7

2. Qual é a epidemiologia da DPOC? 9

3. Qual é o principal factor de risco na DPOC? 11

4. Que outros factores de risco são

considerados na DPOC? 13

5. Qual é a patologia da DPOC? 15

6. Qual é a apresentação clínica do doente com DPOC? 17

7. Qual o papel dos testes de função respiratória na DPOC? 19

8. Que outros exames funcionais são usados na DPOC? 21

9. Que outros exames complementares têm

importância na DPOC? 23

10. Como chegar ao diagnóstico da DPOC? 25

11. Como fazer o diagnóstico diferencial da DPOC? 27

12. Como se define a gravidade e avalia o prognóstico? 29

13. Quais são os princípios gerais do tratamento? 31

14. Quais são os broncodilatadores de que dispomos? 33


4

15. Que inaladores usamos na terapêutica da DPOC? 35

16. Qual é o papel dos anti-inflamatórios, dos

anti-oxidantes e dos mucolíticos na DPOC? 37

17. Quais são as indicações para a oxigenoterapia

domiciliar na DPOC? 39

18. Quais são os benefícios da OLD em doentes com DPOC?41

19. Qual é o papel da cirurgia e da ventilação não

invasiva na terapêutica do doente com DPOC? 43

20. Quando se deve referenciar o doente com

DPOC ao pneumologista? 45

21. Qual é o papel da infecção na DPOC? 47

22. Quais são os critérios de internamento na DPOC? 49

23. Quando referenciar o doente com DPOC para

a reabilitação respiratória? 51

24. Como se pode avaliar a qualidade de vida do

doente com DPOC? 53

25. Que apoios socio-legais existem para o doente

com DPOC? 55

Bibliografia de referência 56


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INTRODUÇÃO

A DPOC é uma das causas principais de morbilidade e mortalidade na população adulta a nível mundial. Apesar de se reconhecer que a prevalência e a mortalidade têm vindo a aumentar, não tem havido um progresso paralelo no conhecimento dos factores de risco, da fisiopatologia e da progressão da doença. A atitude médica frente à doença tem sido mesmo de desinteresse ou pessimista.

A DPOC não é uma entidade clinica cativante. A DPOC não mata subitamente nem inesperadamente como o infarto do miocárdio, não afecta as crianças como a asma, é mais frequente nas classes sociais mais baixas e frequentemente só se torna clinicamente relevante no fim do período mais produtivo da vida, dominada pelo elevado consumo tabágico.

O impacto socio-económico da DPOC para além dos custos directos em consultas, dias de internamento e custos com a medicação, inclui também os custos indirectos dos dias de trabalho perdidos e da incapacidade para o trabalho prematura. Por exemplo nos EUA estima-se que os custos totais anuais sejam de 15 biliões de dólares, dos quais metade estão relacionados com a perda de produtividade.

Estes números subestimam o verdadeiro impacto da DPOC, pois esta está frequentemente subjacente e associada a outras doenças crónicas como a insuficiência cardíaca, a doença coronária e a hipertensão.

No entanto, diversos factores como o envelhecimento da população, a possibilidade de modificar a história natural da doença pela evicção do tabaco, o desenvolvimento dos conhecimentos da biologia e fisiologia da DPOC, e a percepção do seu considerável impacto social e económico motivaram o


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interesse e a publicação nestes anos 90 pelas sociedades pneumológicas na Europa e na América do Norte de monografias e recomendações dedicadas à DPOC.

Dra. Fátima Rodrigues

Assistente Hospitalar do

Serviço de Pneumologia

do Hospital de Egas Moniz

Dr. João Cardoso

Assistente Hospitalar Graduado

do Serviço de Pneumologia do

Hospital de Santa Marta


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1

Como se define a DPOC?

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica é uma doença caracterizada pela presença de obstrução das vias aéreas que não se modifica ao longo de vários meses. A obstrução progride lentamente e de forma irreversível mas por vezes pode ser acompanhada de hiperreatividade brônquica e de reversibilidade parcial aos broncodilatadores. A obstrução das vias aéreas é devida à combinação de bronquite crónica e enfisema em partes variáveis.

A Bronquite Crónica é definida pela presença de tosse e expectoração durante 3 meses em dois anos consecutivos, excluindo-se outras causas de tosse produtiva crónica como bronquiectasias, fibrose quística e bronquiolite obliterante.

Enfisema

DPOC

Obstrução aérea

Asma

Bronquite crónica

109

5

8

6 7

11 2

3 4

1

Diagrama não proporcional da DPOC (Adaptado de Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 577)


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O Enfisema define-se como o alargamento permanente dos

espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, com destruição das suas paredes, mas sem fibrose evidente.

A distinção entre Bronquite Crónica e DPOC pode não ser simples, mas a tosse e hipersecreção de muco são características da primeira sendo a obstrução das vias aéreas a característica fundamental da DPOC.

Os doentes com BC ou Enfisema que não apresentem obstrução das vias aéreas não devem ser classificados como DPOC.


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2

Qual a epidemiologia da DPOC? Nos EUA a prevalência da DPOC aumentou 41,5% desde

1982. Entre 1966 e 1986 a taxa de mortalidade da DPOC subiu 77% enquanto que a taxa de mortalidade global desceu 22% e a taxa das doenças cardio e cerebrovasculares desceu 45 e 58% respectivamente.

Estima-se que atinja cerca de 4 a 6% da população masculina e 1 a 3% da feminina e seja responsável por 3,6% das mortes e factor contribuinte em outros 4,3%.

É a 4ª causa de morte nos EUA.

Na Europa a DPOC em conjunto com a asma e a pneumonia é a 3ª causa de morte.

Em Inglaterra, em 1992, verificaram-se 26000 mortes por DPOC representando cerca de 6,4% e 3,9%, respectivamente no homem e na mulher. Em comparação houve 1800 mortes por asma.

Do total de internamentos hospitalares, 25% foram de causa respiratória e desses, 50% deveram-se à DPOC. O número de consultas ultrapassa os da asma.

Em Portugal, em 1995, o conjunto DPOC, outras doenças obstrutivas e pneumonias constituiu a 4ª causa de morte.

Nesse ano cerca de 11% da mortalidade foi devido a causas

respiratórias, e dentro destas 30% deveu-se à pneumonia, 27% aos tumores e 25% à DPOC.


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Qual o principal factor de risco na DPOC?

O Tabaco é o factor de risco principal para a DPOC, representando 80 a 90% do risco de desenvolver a doença.

A diferença entre fumadores e não fumadores aumenta na proporção da quantidade do consumo de tabaco e a expressão dessa quantidade é feita habitualmente em Unidades-Maço/Ano. (por exemplo um fumador de 1,5 maço/dia durante 20 anos tem 30 UMA).

Aproximadamente metade dos fumadores desenvolvem tosse e expectoração (bronquite crónica) mas por razões não esclarecidas só cerca de 15% dos fumadores desenvolvem DPOC clinicamente significativa. Os fumadores têm um declínio da sua função respiratória mais rápido que os não fumadores, facto que pode ser avaliado pelo VEMS.

0

102030405060708090

VEMS (% dos valores aos 25 anos)

100 Não fumadores ou Fumadores

Mortes

Invalidez

Fumadoresregulares

Suspensão do tabaco aos 65 anos

Suspensão do tabaco aos 45

2 3 4 5Idade (em

865 75

Modelo de declínio longitudinal do VEMS relacionado com o tabagismo. (Adaptado de Eur Respir Mon 1998; 7: 74)


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O modelo clássico de declínio anual do VEMS ao longo dos

anos de Fletcher e Peto que se apresenta na figura mostra que a queda acelerada do VEMS em fumadores sensíveis aos efeitos nocivos do tabaco pode ser modificada com a interrupção do consumo tornando a queda paralela à da população não fumadora. Quanto mais tarde for essa interrupção menor o efeito sobre o prognóstico.

A idade de início, o total de maços/ano e o nível de consumo de tabaco no momento da avaliação são os elementos que mais influenciam o prognóstico.


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Que outros factores de risco são considerados na DPOC?

Outros factores de risco são apontados na génese da DPOC, mas a sua importância relativa é muito inferior à do tabaco.

A hiperreactividade brônquica não específica (HRB), um dos marcadores da predisposição asmática, foi proposta como subjacente ao declínio acelerado da função respiratória em fumadores. Esta hipótese não está demonstrada (a HRB como factor de risco de desenvolver DPOC) mas existe cada vez maior evidência de que está pelo menos associada à inflamação brônquica existente nos fumadores. Um largo estudo americano detectou HRB em 46% de mulheres e 24% de homens fumadores.

A poluição atmosférica e ambiencial (urbana e interior das casas) é seguramente deletéria para os doentes respiratórios. O seu papel no desenvolvimento da DPOC não está completamente esclarecido mas é seguramente muito inferior à do tabaco.

A exposição ocupacional a poluentes inalados conduz a um aumento da prevalência da obstrução aérea crónica em fumadores e da mortalidade por DPOC, mas os efeitos do tabaco são muito superiores aos dos poluentes.

O déficit de alfa1 antitripsina (AAT) é o único factor genético de DPOC conhecido e representa cerca de 1% do total da DPOC. É mais frequente nos caucasianos de descendência do norte da Europa e atinge maior gravidade nos homozigotos para o alelo Z, designado PiZZ, para o gene da AAT

A prevalência da DPOC é ainda maior no sexo masculino, na raça branca, pode agregar-se em famílias e é inversa do status socio-económico.


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Qual a patologia da DPOC?

As alterações resultantes da exposição ao tabaco são o desenvolvimento de inflamação das paredes dos brônquios e do parênquima de que resultam lesões da estrutura pulmonar.

Nos brônquios de grande calibre, esta inflamação é expressa clinicamente pela hipersecreção de muco, típica da Bronquite Crónica (ver figura).

Nas pequenas vias aéreas e nos alvéolos, essa inflamação vai condicionar diminuição do calibre por processo inflamatório crónico da parede e lúmen das vias aéreas, por perda da força elástica do alvéolo e pela destruição dos suportes que unem a parede alveolar à parede das pequenos bronquíolos. Esta destruição das paredes alveolares é designada Enfisema (ver figura).

Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

Interrelações entre a bronquite crónica e o enfisema


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A inflamação e as alterações estruturais vão condicionar

aumento da resistência ao fluxo aéreo e perda da retracção elástica pulmonar, conjunto de alterações que designamos por obstrução das vias aéreas, e de cuja evolução vai resultar o declínio da função pulmonar.

A destruição das paredes alveolares por sua vez condiciona idêntica destruição dos capilares pulmonares a elas intimamente ligados, o que vai limitar o normal processo de oxigenação do sangue.


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Qual é a apresentação clínica do doente com DPOC?

Sintomas característicos como a tosse com expectoração persistente ou intermitente, por vezes acompanhada de pieira são muitas vezes desvalorizados pelo fumador crónico. A dispneia progride insidiosamente ao longo de muitos anos, surgindo inicialmente com o esforço e nas agudizações. As infecções respiratórias recorrentes vão-se tornando mais frequentes com a evolução da doença.O exame objectivo é pobre até fases avançadas da doença. É no entanto nas fases precoces da doença que a intervenção terapêutica se revela mais eficaz. Sinais de obstrução como expiração prolongada e sibilos na expiração forçada antecedem os sinais de insuflação, com aumento dos diâmetros torácicos, diminuição do murmúrio vesicular e dos sons cardíacos. Nos estadios avançados os doentes adoptam posturas de alívio da dispneia, como o apoio nos membros superiores, o recrutamento dos músculos acessórios da respiração, a respiração com lábios semicerrados, a tiragem, a cianose ou os sinais de insuficiência cardíaca direita (ingurgitamento das jugulares, fígado de estase e edemas periféricos).

Apresentações clínicas da DPOC: o doente bronquítico e o

doente enfisematoso.


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Os clássicos tipos de doentes bronquítico (blue bloater) e

enfisematoso (pink puffer) surgem nas fases avançadas da doença e traduzem apresentações clínicas distintas: no bronquítico, a expectoração é abundante e a dispneia surge tardiamente, acompanhando frequentemente o cor pulmonale; no enfisematoso, o diâmetro antero-posterior do tórax está habitualmente aumentado, a expectoração é mínima, a dispneia é relativamente precoce e raramente se associa a cor pulmonale (ver figura).


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Qual o papel dos Testes de Função Respiratória na DPOC?

Os testes de função respiratória são fundamentais na DPOC para o diagnóstico, para a avaliação da gravidade, para a definição do prognóstico e para a monitorização da evolução da doença.

A alteração funcional principal na DPOC é a diminuição do calibre das vias aéreas, que de início está localizada nas pequenas vias aéreas na proximidade dos alvéolos, pelo que os testes espirométricos mais simples (ou seja os testes baseados na expiração forçada ) podem ser normais no princípio da doença.

A presença de obstrução aérea é demonstrada pela redução do volume expiratório máximo no 1º segundo (VEMS) em relação à capacidade vital forçada (CVF) de que resulta uma relação entre os dois (VEMS/CVF) diminuída para valores inferiores a 70%. Esta relação é o índice mais sensível na DPOC ligeira.


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À medida que a doença progride, embora a CVF também

diminua, é o VEMS que cai com maior intensidade passando este parâmetro a ser o que melhor traduz a gravidade. A medição sequencial do VEMS é essencial para a monitorização da evolução da doença e para a determinação do ritmo de declínio ao longo dos anos que como vimos é mais acelerado nos fumadores.

Os outros parâmetros obtidos na manobra de expiração forçada ou subestimam a gravidade (é o caso do Peak Flow ou Débito Expiratório Máximo que pode estar relativamente conservado quando o VEMS já está fortemente diminuído e que por isso não se aconselha a utilização na DPOC) ou devido à sua grande variabilidade individual são menos específicos que o VEMS (é o caso dos débitos expiratórios máximos a 50% ou 25% da CVF). No gráfico anexo comparam-se duas curvas débito/volume obtidas na manobra de expiração forçada em que é manifesta a obstrução aérea na DPOC:

A medição da resistência das vias aéreas é um bom índice do calibre das vias aéreas sem compressão expiratória pois são medidas a respiração calma e portanto não dependentes da execução ou da colaboração em manobras expiratórias forçadas, mas na prática clinica habitual não apresentam informação adicional sobre o VEMS.


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Que outros exames funcionais são usados na DPOC?

A medição dos volumes pulmonares por pletismografia, que incluem o volume residual e a capacidade pulmonar total, são muito importantes na avaliação da insuflação na DPOC.

A resposta ao broncodilatador não é habitualmente tão marcada na DPOC como na asma embora grande parte dos doentes tenham algum grau de melhoria. O parâmetro habitualmente usado na avaliação da resposta ao broncodilatador é o VEMS e é a este valor que se atribui o mais importante significado prognóstico. A ausência de resposta não implica que não se utilize na medicação pois a maior parte dos doentes refere melhoria dos sintomas após o broncodilatador.

O estudo da capacidade de transferência de CO (também conhecido como “difusão de CO”), é o melhor indicador funcional da presença e gravidade de Enfisema e tem um alto valor predictivo da capacidade de exercício da DPOC moderada e grave.

Nas fases avançadas da doença em que os mecanismos de compensação e manutenção da oxigenação foram ultrapassados, as desigualdades da relação ventilação/perfusão conduzem à alteração das trocas gasosas e aparece a hipoxémia. Esta deve ser avaliada por gasimetria arterial ou em alternativa por oximetria de pulso. A gasimetria arterial é o único método para detectar a presença de hipercapnia e de acidose respiratória que surgem quando a ventilação alveolar deixou de ser a necessária à renovação do ar alveolar. A determinação dos gases do sangue é pois fundamental na avaliação da DPOC moderada e grave, na presença de cor pulmonale, na instituição de O2 de longa duração e como guia nos casos de agudização ou de insuficiência respiratória.


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Que outros exames complementares têm importância na DPOC?

A Radiografia de Tórax não é necessária para o diagnóstico da DPOC uma vez que não existem achados específicos desta patologia. É pouco sensível para diagnosticar o enfisema ligeiro mas, nos casos mais evoluídos com insuflação significativa, as alterações principais são diafragmas aplanados, aumento do espaço retro-esternal e retro-cardíaco, redução da vascularização pulmonar e a presença de bolhas.

No entanto, a coexistência de outras patologias com a DPOC evoluída faz com que seja importante na avaliação inicial do doente e nomeadamente para excluir o cancro do pulmão.

A Tomografia Axial Computorizada ao determinar a densidade pulmonar permite detectar, classificar e quantificar o enfisema. No entanto não se recomenda o seu uso de rotina ficando reservado um papel importante nos casos de bolhas e de bronquiectasias associadas.

A determinação do Hematócrito é importante na doença moderada e grave, pois reflecte a presença de hipoxémia, e serve como critério para a instituição de oxigenoterapia e seu controle.

A DPOC evoluída cursa com hipertensão pulmonar e o inevitável cor pulmonale que podem ser avaliados de forma não invasiva pelo Ecocardiograma, através do qual se pode estimar a pressão da artéria pulmonar. O Electrocardiograma não é tão sensível para avaliar o cor pulmonale mas é um exame importante na detecção da doença coronária frequentemente associada.


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Como chegar ao diagnóstico da DPOC?

Pela anamnese: hábitos tabágicos ou exposição ocupacional a

outros pneumopoluentes (poeiras, fumos); início precoce da dispneia em caucasianos (déficit de α 1 anti-tripsina).

Pelo quadro clínico: tosse crónica, produtiva (toilette matinal), pieira, dispneia, surtos de agravamento das queixas com febre e expectoração mucopurulenta (infecções respiratórias recorrentes). Exame objectivo: cianose, tiragem, polipneia, sibilos, prolongamento do tempo expiratório, diminuição dos tons cardíacos e do murmúrio vesicular, respiração com lábios semicerrados, apoio do tórax nos membros superiores, uso dos músculos acessórios da respiração; edemas, fígado de estase e distensão das jugulares (cor pulmonale).

O diagnóstico da bronquite crónica é clínico: hipersecreção brônquica crónica ou recorrente, traduzida por expectoração na maior parte dos dias, pelo menos três meses por ano em dois anos sucessivos, excluindo-se outras causas pulmonares ou cardíacas.

O diagnóstico do enfisema pulmonar é anatomopatológico: alargamento destrutivo e permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais sem fibrose evidente; mas são de grande ajuda diagnóstica, o estudo funcional respiratório: espirometria: padrão ventilatório obstrutivo; pletismografia: insuflação pulmonar; diminuição da difusão; insuficiência respiratória pela gasimetria arterial; o hematócrito pode evidenciar poliglobulia secundária à hipoxémia; e a imagiologia: sinais de insuflação pulmonar na radiografia e definição do tipo de enfisema por TAC de alta resolução.


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Na presença de Bronquite Crónica ou de Enfisema a existência

de obstrução das vias aéreas deve fazer o diagnóstico de DPOC.


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Como fazer o diagnóstico diferencial da DPOC?

Com a obstrução extratorácica (ex: edema da glote, corpo estranho)?

Nesta, a dispneia associa-se a estridor, e o padrão espirométrico é sugestivo.

Com a asma?

A maior dificuldade é diferenciar a DPOC da asma persistente grave. São a favor de asma: a história pessoal ou familiar de atopia, o início das queixas na infância, a melhoria espirométrica com o broncodilatador ou a corticoterapia e a presença de períodos intercrise assintomáticos. São a favor de DPOC: o tabagismo pesado, a evidência de enfisema na radiografia, a hipoxémia crónica e a diminuição da difusão do monóxido de carbono.

Com a insuficiência cardíaca congestiva (ICC)?

Na ICC, a auscultação revela fervores basais finos, a radiografia do tórax um aumento do índice cardio-torácico e as provas funcionais respiratórias um padrão não obstrutivo. Na insuficiência cardíaca de causa respiratória (cor pulmonale), estão presentes apenas os sinais de insuficiência cardíaca direita. O ecocardiograma permite o estudo das cavidades cardíacas e a medição indirecta da pressão sistólica da artéria pulmonar. Na avaliação de uma dispneia cuja causa não é possível determinar por outros meios, a prova de esforço cardio-pulmonar permite distinguir a dispneia de origem respiratória da de etiologia cardíaca.

Com as bronquiectasias?


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Estas associam-se a infecções respiratórias recorrentes, com broncorreia frequente. É frequente o hipocratismo digital e à auscultação as crepitações e os fervores de médias e grandes bolhas. A TAC torácica permite a caracterização e avaliação da extensão das bronquiectasias.


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Como se define a Gravidade e avalia o Prognóstico? Uma vez que a presença da obstrução das vias aéreas é o

aspecto fundamental da DPOC, o indicador que mais tem sido utilizado é o VEMS, tanto na determinação da gravidade como na avaliação do prognóstico da DPOC.

É precisamente através do valor do VEMS que tem sido proposta, nas recomendações recentemente publicadas pelas Sociedade Torácica Americana, Sociedade Respiratória Europeia e Sociedade Torácica Britânica, a definição de categorias de gravidade da DPOC, relacionando o valor medido com os valores de referência.

Na tabela anexa apresenta-se a graduação da gravidade recomendada pela Sociedade Respiratória Europeia que nos parece mais adequada ao nosso país.

Como o diagnóstico é habitualmente feito tardiamente em relação à evolução da doença, de uma forma geral pode dizer-se que a mortalidade aos 10 anos após o diagnóstico é superior a 50%.

O melhor indicador da progressão da DPOC é a queda do VEMS ao longo do tempo.

A queda normal do VEMS com o envelhecimento é de 30 ml por ano. Na DPOC a queda pode ir dos 45 aos 70 ml por ano ou ainda mais e é esta queda acelerada que vai condicionar o prognóstico.

O prognóstico está inversamente relacionado com a idade e directamente com o VEMS e de forma mais exacta com o VEMS pós-broncodilatador.

No gráfico anexo é possível ver a relação da sobrevivência com o VEMS pós-broncodilatador.


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Sobrevivência segundo VEMS pós-broncodilatador.

(Adaptado de Am Rev Respir Dis 1986; 133: 14).

Com a evolução da doença e da sua gravidade, é o aparecimento da hipoxémia, o desenvolvimento de hipertensão pulmonar e do cor pulmonale que passam a condicionar um prognóstico mais agravado e acelerado.

Nestas circunstâncias o prognóstico vai depender da instituição ou não de oxigenoterapia de longa duração que é nessa altura a única forma de modificar a evolução da doença.


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Quais os princípios gerais do Tratamento?

As bases fundamentais para o tratamento são:

- a educação dos doentes, de que faz parte o abandono total do hábito de fumar,

- o retardar da progressão da obstrução aérea, - a minimização dessa obstrução, - correcção das alterações fisiológicas secundárias, - e a optimização da capacidade funcional.

Uma vez estabelecido o diagnóstico, o doente deve ser educado nos aspectos principais da doença e nomeadamente nos seus aspectos preventivos. Destes a abstinência tabágica total é o fundamental, sem o qual não é possível travar a irreversível progressão da doença e suspender a inflamação desencadeada pelo fumo do tabaco. As outras medidas preventivas passam pela imunização anual contra a gripe, assim como pela correcção precoce das agudizações.

O tratamento da DPOC clinicamente estável deve ser orientado segundo a gravidade. Nesta perspectiva o tratamento farmacológico pode ser introduzido por etapas, iniciando-se pelo brometo de ipratrópio, adicionando depois segundo a necessidade os β2 de curta e longa duração e as xantinas e em certos casos, corticóides até atingir o controle dos sintomas e a estabilização clinica.

As agudizações infecciosas devem ser tratadas com antibióticos e os casos de agudização grave, pela necessidade de monitorização apertada e tratamento parentérico, devem ser tratados em internamento hospitalar.


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Quando a DPOC se encontra numa fase de doença grave com

hipoxémia e por vezes com hipercapnia, de que resultam as alterações secundárias como a hipertensão pulmonar e o cor pulmonale é necessário instituir a oxigenoterapia que obedece a critérios estritos e monitorização adequada.

A optimização da capacidade funcional passa por uma boa nutrição, por um programa de reabilitação física, de que faz parte o treino de exercício global e em certos casos da musculatura respiratória, e por um suporte psicossocial. Este programa de reabilitação destina-se a manter o doente capaz de efectuar as actividades da vida diária, com aumento da sua capacidade de exercício e melhoria da sua qualidade de vida.


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14

Quais os broncodilatadores de que dispomos? Os 3 tipos de broncodilatadores mais frequentemente usados

são os agonistas β adrenérgicos, os anticolinérgicos e as metilxantinas

O mecanismo de acção dos agonistas β adrenérgicos passa pela estimulação dos receptores β2 adrenérgicos que conduz ao relaxamento do músculo liso brônquico.

Os efeitos secundários mais importantes dependem da maior ou menor especificidade para os receptores β2. A estimulação dos receptores β1 origina a maior parte dos efeitos secundários mais importantes como tremor, agitação, taquicardia, arritmias e hipocaliémia. Estes efeitos limitam a utilização destes compostos em doses elevadas, mas a margem de segurança é relativamente elevada, nomeadamente quando se usam por via inalatória.

Os agonistas β adrenérgicos de curta duração (ex: fenoterol, procaterol, salbutamol, terbutalina) devem ser prescritos em SOS. Os agonistas β de longa duração (formoterol, salmeterol) simplificam a terapêutica dos doentes que necessitam com frequência dos broncodilatadores.

Os agentes anticolinérgicos (brometo de ipratrópio) actuam mais lentamente que os agonistas β adrenérgicos ( o efeito máximo é atingido entre os 30 e 90 minutos), mas o seu efeito é mais prolongado e a eficácia broncodilatadora sobreponível, não apresentando os efeitos secundários daqueles, razões pelas quais são os fármacos de eleição na terapêutica da DPOC.

O seu mecanismo de acção, passa pelo bloqueio das vias colinérgicas que constituem a via broncoconstritora principal, inibindo os receptores muscarínicos, e permitindo o uso de doses elevadas sem perigo de toxicidade. Estes fármacos têm efeitos aditivos quando usados em associação com os β2


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As metilxantinas (teofilinas) são inibidores da fosfodiesterase,

mas a forma como provocam broncodilatação é ainda desconhecida. Alguns estudos demonstraram melhoria clínica com as xantinas, apesar da ausência de melhoria espirométrica. Estão indicadas em terapêutica combinada com os agentes anteriores se não se verificar melhoria sintomática com estes. A administração oral, a interacção com outros medicamentos (macrólidos, cimetidina…) e as variações na depuração sanguínea inter-individuais, obrigam a monitorização dos seus valores séricos, sendo a janela terapêutica estreita.


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Que inaladores usamos na terapêutica da DPOC?

Embora na DPOC a reversibilidade da obstrucção das vias aéreas com os broncodilatadores seja limitada, estes têm um lugar importante na terapêutica farmacológica desta afecção. Os 3 tipos de broncodilatadores mais frequentemente usados são os agonistas β adrenérgicos, os anticolinérgicos e as metilxantinas, tendo os primeiros dois grupos a vantagem de poderem ser administrados por via inalatória, reduzindo os potenciais efeitos adversos.

É por esta razão que a base da terapêutica broncodilatadora na DPOC passa pelo uso dos fármacos por via inalatória de que existem diversas modalidades de administração. Dois tipos principais existem: os inaladores pressurizados (MDI metered dose inhalers) e os inaladores de pó seco. Nos primeiros, a técnica de inalação e sincronização é crucial para a quantidade de fármaco que atinge as vias aéreas. Para ultrapassar esta limitação técnica, podem ser acoplados a câmaras expansoras (spacers), que permitem a inalação do fármaco mesmo em casos de agudização com dispneia intensa.

Os inaladores de pó seco de aparecimento mais recente, são mais fáceis de utilizar, pois basta que o doente execute uma manobra inspiratória para que o medicamento seja libertado para a corrente aérea, não havendo necessidade de uma precisa coordenação aparelho/doente.

Nunca é de mais salientar que grande parte dos doentes não utiliza correctamente os inaladores, em especial os pressurizados. É pois fundamental um correcto ensino da técnica de inalação, que pode ser feito com facilidade exemplificando o método correcto de utilização com os próprios inaladores dos doentes

Existem ainda outros tipos de nebulizadores como o nebulizador de pequeno volume que funciona através de ar


36

comprimido e o nebulizador ultra-sónico em que a libertação do aerossol se faz por vibração ultra-sónica. Estes aparelhos podem ser usados para administrar doses elevadas na urgência ou em casos especiais em casa dos doentes.


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Qual o papel dos anti-inflamatórios, dos anti-oxidantes e dos mucolíticos na DPOC?

A presença de um processo inflamatório crónico nas pequenas vias aéreas do doente com DPOC tem sido a justificação para o uso de medicamentos anti-inflamatórios, dos quais os mais potentes são, sem dúvida, os corticosteróides. Nos doentes moderados ou graves a utilização de um curto período de corticóides acompanha-se de melhoria clínica e estudos realizados demonstraram melhoria do VEMS na DPOC estável em 10 a 20% dos doentes. Não está contudo consensualmente demonstrado um efeito significativo na melhoria da função pulmonar e na hiperreactividade brônquica nos estudos de curta duração já realizados. Estão em curso estudos com um follow-up longo , cujos resultados são esperados dentro de 2 ou 3 anos para tentar verificar quais são as suas indicações.

Devido aos efeitos secundários frequentes da administração prolongada de corticóides por via oral, a via inalatória é a preferida (beclometasona, budesonido, flunisolida, fluticasona). O uso de câmaras expansoras e a lavagem da boca minimizam os efeitos adversos dos corticóides inalados (candidose oral e disfonia).

O uso continuado de corticóides por via inalatória está indicado apenas nos doentes que apresentam reversibilidade significativa a estes fármacos, desconhecendo-se se será benéfica em todos.

Os benefícios clínicos dos mucolíticos são ainda controversos, embora os doentes refiram alguma melhoria dos sintomas. Estudos realizados com a N-acetilcisteína demonstraram aumento do volume da expectoração, maior facilidade em eliminá-la e redução da sua viscosidade, da tosse, da dispneia e do número de exacerbações. Ainda não está provado se estes efeitos são devidos


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ao seu efeito mucolítico, mucomodulador ou mesmo anti-oxidante.

Dado não haver evidência dos efeitos dos agentes mucolíticos (acetilcisteína, ambroxol, bromexina) ou anti-oxidantes (vitaminas C e E, selénio, N-acetilcisteína) a longo prazo, o tratamento profilático com estes agentes não está presentemente indicado.


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Quais as indicações para a oxigenoterapia domiciliar na DPOC?

Os doentes portadores de DPOC constituem o grupo mais numeroso de doentes respiratórios com hipoxémia, pelo que a DPOC é a indicação mais frequente para oxigenoterapia.

A oxigenoterapia está indicada na DPOC em duas situações:

1. Na hipoxémia associada a exacerbações da doença

2. Nas situações crónicas em doentes com hipoxémia estável

A exacerbação da DPOC que conduz à hipoxémia num doente com gasimetria prévia normal é habitualmente controlada no Serviço de Urgência ou durante um período de internamento hospitalar. O doente deve ser reavaliado 1 a 3 meses após a exacerbação aguda, já que, em grande número de casos, os doentes não necessitarão de manter a oxigenoterapia.

Os doentes com DPOC com hipoxémia crónica estável, avaliada após optimização da terapêutica médica, incluindo a reabilitação respiratória, têm indicação para a prescrição de Oxigenoterapia de Longa Duração (OLD). A avaliação de um doente para OLD, deve ser realizada num período de estabilização de pelo menos 3 meses após a agudização e obriga a reavaliações com periodicidade mínima anual.

Têm indicação para OLD, os doentes com DPOC que em gasimetria arterial diurna, em repouso e respirando ar ambiente tenham

Uma PaO2 < 55mmHg ou

Uma PaO2 entre 55 e 65 mmHg quando associada a:


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»Cor pulmonale crónico, hipertensão da artéria pulmonar ou

poliglobulia (Hematócrito > 55%)

»Hipoxémia grave (PaO2 < 55mmHg) durante o sono ou o esforço

O objectivo da Oxigenoterapia é a correcção da hipoxémia para valores de PaO2 > 60mmHg (60-65mmHg), com Saturação arterial de O2 > 90% e sem diminuição do pH ou elevação da PaCO2.


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Quais os benefícios da OLD nos doentes com DPOC?

Foi demonstrado que a OLD aumenta a sobrevida, impede a progressão da hipertensão hipoxémica da artéria pulmonar, faz regredir a poliglobulia, diminui a dispneia, aumenta a tolerância ao esforço, melhora a disfunção neuropsíquica associada à hipoxémia, reduz o número e duração dos internamentos e melhora a qualidade de vida.

A oxigenoterapia contínua é um tratamento muito dispendioso, sendo a cobrança feita pelo número de dias em que o equipamento está em casa do utente, independentemente de haver ou não consumo de oxigénio. A sua prescrição deve pois ser criteriosa, restringindo-se apenas às indicações atrás citadas.

Foi demonstrado que a influência da OLD na sobrevida do doente depende do número de horas de administração diárias, sendo significativa em períodos superiores a 15 horas diárias. Por outro lado, e pelo acima exposto, o nº elevado de horas necessário à eficácia terapêutica, não encarece os custos da oxigenoterapia. Não fazem pois sentido, prescrições de O2 em horários bizarros e completamente ineficazes, como por exemplo “O2: 2l/min, 3 vezes ao dia” ou “em SOS”.

Num levantamento de doentes em OLD na área de Lisboa, verificaram-se critérios de prescrição inicial incorrectos em 3,6% dos casos, número de horas prescrito muito insuficiente, débitos errados e controlo de doentes só efectuado em 59% dos casos.

O doente com DPOC cuja gravidade implique a indicação para OLD deverá ser integrado em protocolos que incluam, além da avaliação clínica, a realização de meios complementares de diagnóstico, como a gasimetria seriada para aferição do débito de O2 mais adequado a cada doente, a prova de marcha, o estudo


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funcional respiratório, o ECG, o Ecocardiograma e o Hematócrito, entre outros.


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Qual o papel da cirurgia e da ventilação não invasiva na terapêutica do doente com DPOC?

A terapêutica cirúrgica do enfisema pulmonar está indicada na doença bolhosa localizada e no enfisema generalizado. Neste último, dois tipos de procedimentos cirúrgicos têm sido adoptados: a cirurgia de ressecção de volume pulmonar (CRVP) e o transplante pulmonar (TP).

A cirurgia de ressecção de volume pulmonar consiste na remoção de zonas periféricas de pulmão insuflado não funcionante. O objectivo deste procedimento é paliativo, ou seja, melhorar a qualidade de vida, através da melhoria da tolerância ao esforço. Cooper verificou na maioria dos doentes em que aplicou a CRVP, melhoria dos débitos expiratórios, da hiperinsuflação e das trocas gasosas alveolares. São candidatos à CRVP, os doentes com obstrução grave das vias aéreas (VEMS < 35% do valor teórico), com marcada hiperinsuflação e com zonas alvo de pulmão insuflado não funcionante, para melhor acesso do cirurgião.

A opção do transplante pulmonar recai sobre os doentes em estadios avançados, com deterioração progressiva na qualidade de vida e na tolerância ao esforço, com VEMS < 20% do valor teórico e com idades inferiores a 60 anos.

Quanto à ventilação não invasiva (VNI), ela pode aplicar-se em doentes com agudização grave da DPOC, através de máscara nasal ou facial, permitindo em muitos casos evitar a entubação traqueal e a ventilação mecânica invasiva. A utilização da VNI tem por objectivos diminuir o trabalho respiratório, permitir o descanso dos músculos respiratórios e melhorar as trocas gasosas.

Em doentes com DPOC em situação de estabilidade, a indicação para ventiloterapia domiciliária coloca-se quando se constata elevação da PaCO2 relativamente aos valores prévios do


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doente, associada a sinais de fadiga respiratória ou na impossibilidade de elevar os níveis de PaO2 a pelo menos 60mmHg, pelos meios convencionais da OLD. O objectivo principal da VNI nestes casos, é o controle da hipoventilação nocturna.


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Quando se deve referenciar o doente com DPOC ao pneumologista?

Não existem demarcações estanques sobre o âmbito das competências do clínico geral ou do pneumologista, devendo estas ser baseadas na articulação e diálogo entre os dois grupos, dentro de cada Unidade de Saúde e não impostas por um ou outro grupo.

Já que a classificação da gravidade da DPOC se baseia em estadios clínicos e funcionais, esta avaliação permitirá referenciar os doentes mais graves para o pneumologista. Segundo a Sociedade Respiratória Americana (ATS), o doente em estadio I (“Tosse do fumador”, pouca ou sem dispneia, VEMS> 70%) deve ser acompanhado pelo clínico geral. Os doentes em estadio II (dispneia e/ou pieira de esforço, tosse e/ou expectoração, VEMS: de 50 a 69%), poderá necessitar de uma avaliação e seguimento posterior pelo pneumologista. Os doentes em estádio III (dispneia para pequenos esforços ou em repouso, pieira, hiperinsuflação pulmonar, cianose, edemas periféricos, poliglobulia, VEMS < 50%, hipoxémia com ou sem hipercapnia), necessitarão de acompanhamento regular com o especialista.

Em geral, quando surgem dúvidas no estabelecimento do diagnóstico inicial, quando existem discrepâncias entre a gravidade objectiva e subjectiva da doença (ex: quando a dispneia é desproporcionada para o grau de obstrução brônquica evidenciada pela espirometria) ou quando há co-morbilidade cardio-respiratória, o doente deve ser referenciado à consulta da especialidade. As indicações para oxigenoterapia de longa duração, para reabilitação pulmonar, ventiloterapia domiciliar e cirurgia devem ser feitas em conjunto com o pneumologista.


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Qual o papel da Infecção na DPOC?

Os estudos clínicos das exacerbações agudas na DPOC são difíceis de avaliar por causa da heterogeneidade da doença, porque os sintomas podem variar espontaneamente e porque é difícil avaliar a resposta clínica a curto e médio prazo

A evidência actual é de que as infecções têm importância nas exacerbações agudas mas o seu papel na progressão da doença é menos claro.

Mais de metade das exacerbações envolvem infecção bacteriana, mas estes doentes não são fáceis de distinguir dos não infectados, pelo que os antibióticos são usados mais vezes do que seria necessário.

Os agentes comensais das vias aéreas superiores, como o Haemophilus influenzae e o Streptococcus pneumoniae, que em grande número de doentes os colonizam cronicamente, aproveitam qualquer diminuição nas defesas do hospedeiro para se desenvolverem e causarem uma resposta inflamatória.

A maior parte destas agudizações são tratadas de forma empírica, sem identificação ou confirmação bacteriológica, com antibióticos que não só cubram os agentes acima referidos como sejam adequados ao seu padrão de resistências, em especial às beta-lactamases.

Está estabelecido o benefício, e por isso se recomenda, a imunoterapia anti-gripal anual, no início do Outono.

A imunoterapia antipneumocócica é utilizada em vários países mas até à data não existe informação suficiente que recomende o uso generalizado.


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É controversa a utilização de vacinas anti-bacterianas e de

imunomoduladores pelo que não existe uma recomendação formal na DPOC, embora o seu uso seja frequente.


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Quais são os Critérios de Internamento na DPOC?

Sempre que possível o doente com DPOC deve ser tratado em

ambulatório através da optimização da terapêutica e da obtenção de um estado estável.

A necessidade de hospitalização dos doentes com

exacerbações agudas é no entanto frequente na DPOC grave. A definição de exacerbação aguda deve ser feita quando há

aumento da tosse e da produção de expectoração, ou aumento da purulência da mesma ou ainda se há aumento da dispneia.

Muitas destas exacerbações sucedem nos meses frios, são

atribuídas a agudizações infeciosas e justificam o tratamento com antibióticos. Mas outros factores podem estar envolvidos na agudização como a exposição a alergenos, a poluentes ou a irritantes inalatórios.

As agudizações infeciosas, que são as mais frequentes, não

parecem determinar um declínio mais acelerado da função respiratória. No entanto, no momento da agudização, nos doentes com compromisso moderado ou grave da sua função respiratória a queda abrupta dessa função pode condicionar insuficiência respiratória súbita.

Assim um doente com exacerbação aguda deve ser internado

se: os sintomas não responderem ao tratamento, se o aumento da dispneia impede a deambulação, a alimentação ou o sono, na ausência de condições sociais para o tratamento ambulatório, na presença de outras situações clínicas agravantes pulmonares ou não pulmonares, ou se a insuficiência respiratória cursa com dificuldade respiratória, hipercapnia descompensada ou


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hipoxémia severa não corrigível ou ainda se há cor pulmonale de novo ou agravamento deste.


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Quando referenciar o doente com DPOC para a Reabilitação Respiratória?

Todo o doente com DPOC sintomática é um potencial candidato a um programa de Reabilitação Respiratória, após avaliação do seu empenho, da existência de apoio familiar, da gravidade da doença e da sua repercussão na vida do doente. São critérios de exclusão a associação com outras doenças graves, ex: insuficiência cardíaca grave ou doença neurológica incapacitante, o não empenho do doente e a presença de circunstâncias familiares adversas.

Os componentes clássicos do programa de reabilitação incluem a educação do doente e seus familiares, as medidas higieno-dietéticas, a evicção tabágica, a optimização terapêutica, a reeducação funcional respiratória, o treino de exercício (geral, específico dos músculos respiratórios e treino dos membros superiores e inferiores), a aerossolterapia, a oxigenoterapia de longa duração e a ventiloterapia domiciliária, o apoio psicossocial, a terapia ocupacional e a reabilitação profissional.

O papel do Médico dos Cuidados Primários de Saúde é preponderante na prevenção da doença; no esclarecimento e educação do doente e familiares nomeadamente na modificação dos factores de risco (aconselhamento da evicção tabágica, incentivo a hábitos alimentares equilibrados e a manutenção de actividade física regular adaptada à incapacidade de cada doente); no diagnóstico precoce, no controle do cumprimento da optimização terapêutica; na prevenção e tratamento precoce das agudizações, ensinando o doente a reconhecê-las e na interligação com os centros especializados para avaliação, tratamento e controlo periódico.


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Como se pode avaliar a qualidade de vida do doente com DPOC?

O conceito de qualidade de vida (QV) definido pelo balanço entre o que é desejado na vida e o que é obtido ou se pode obter, é, segundo a OMS, “um conceito complexo influenciado pelo estado de saúde físico, psicológico, o grau de independência, a inserção social e as relações com os constituintes essenciais do meio ambiente”.

Na prática, uma mesma incapacidade pode repercutir-se de forma diferente em dois doentes, ex: para o doente sedentário, pouco activo, a incapacidade para grandes esforços tem pouco significado, mas se se trata de um doente activo profissionalmente, que fica impedido de trabalhar ou mesmo de subir uma rua para visitar amigos, então a sua qualidade de vida fica seriamente comprometida.

Estamos assim perante um novo instrumento de medida da intervenção médica, que complementa a avaliação clínica e funcional. Toda a intervenção centrada no doente é susceptível de ser avaliada por este como um benefício (ex: melhoria da dispneia) ou um prejuízo (ex: efeitos adversos da medicação).

Como avaliar então a perspectiva do doente sobre a sua qualidade de vida? Através da utilização de questionários de qualidade de vida estandardizados, que medem o impacto da doença e do tratamento sobre as componentes física, emocional e social do doente. Existem questionários de âmbito genérico, como o Notthingam Health Profile (de Hunt) ou o Medical Outcomes Study - SF36 (de Ware) e questionários específicos de doenças (ex: asma, DPOC). Para a DPOC, o St Georges’ Respiratory Questionnaire (de Jones), demonstrou a sua validade e sensibilidade e está em fase de tradução para aplicação no nosso país.


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Que apoios socio-legais existem para o doente com DPOC?

O doente com DPOC beneficia de isenção das taxas moderadoras desde 31/07/97, com a publicação do despacho da Direcção Geral de Saúde referente à Portaria nº 349/96 de 8 de Agosto.

A oxigenoterapia, a aerossolterapia e a ventiloterapia domiciliar são gratuitas para os utentes do Serviço Nacional de Saúde (ARS), da ADME, da ADMA, da CGD, da Portugal Telecom, do SAMS (Centro), sendo os custos parcialmente reembolsados para os utentes da ADSE e outros sub-sistemas. Os encargos para o doente que não tem sub-sistema vão até 60$00/dia para o oxigénio e aerossóis e até 180$00/dia para a ventilação.

A avaliação da incapacidade parcial permanente do doente respiratório deve ser feita de acordo com a Tabela Nacional de Incapacidades (Decreto Lei nº 341/93, DR I Série A de 30/9/93), sendo o estudo funcional respiratório (espirometria, compliance, difusão do CO, gasimetria arterial e prova de esforço) essencial na avaliação do grau de incapacidade.

Os utentes com incapacidade > 60% beneficiam de estacionamento prioritário, bem como aquisição gratuita de triciclo motorizado nos casos que apresentem dificuldades de locomoção em via pública e no acesso aos transportes públicos. Beneficiam igualmente de compra de habitação a taxas de juro mais baixas, de incentivos à instalação profissional por conta própria, a pensão de invalidez, a subsídio por assistência de 3ª pessoa, a ajudas técnicas (ex: cadeira de rodas), a redução ou isenção do IRS, a bolsas de estudo e, desde 1998, a CP facilita a aquisição de 2 bilhetes de comboio pelo preço de 1, a utentes com incapacidade > 80%.


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Estes benefícios obrigam contudo a certos condicionalismos

(ex: Seguro de Vida) que os tornam menos acessíveis. Existe ainda um longo caminho a percorrer na melhoria das condições de vida do doente com incapacidade respiratória.


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BIBLIOGRAFIA DE REFERÊNCIA American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease: ATS Statement. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-S120. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J 1995; 8: 1398-1420. Normas clínicas para intervenção na DPOC da Sociedade Portuguesa de Pneumologia.. Rev Port Pneumol 1997; 3: 335-42. Wilson R. The role of infection in COPD. Chest 1998; 113:242S-248S. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM et al. A self-complete measure for chronic airflow limitation – The St. George’s Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 1321-1327. Callahan CM, Dittus RS, Katz BP. Oral corticosteroid therapy for patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. A meta-analysis. Ann Intern Med. 1991; 114: 216-223. Gomes MC, Serra T. Oxigenoterapia domiciliária de longa duração. H.P.V. 1996; 3: 109-113. Cooper J, Patterson G, Sundaresan R, et al. Bilateral pneumectomy for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 106-119. Donner CF, Howard P. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with recommendations for its use. Report of the European Respiratory Society Rehabilitation


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and Chronic Care Scientific Group. Eur Respir J 1992, 5: 266-275.

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1-Importância actual...e 1 a 3% da feminina e seja responsável por 3,6% das mortes e factor contribuinte em outros 4,3%. É a 4ª causa de morte nos EUA. Na Europa a DPOC em conjunto