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1. INTRODUÇÃO
Apresentação do Objeto de Estudo
A administração segura e apurada dos medicamentos é uma das responsabilidades mais
importantes da Enfermagem. Como membro do conjunto de profissionais que se dedicam ao
cuidado dos enfermos, é da maior importância que a Enfermeira se aplique diligentemente na
aquisição de todos os conhecimentos possíveis sobre os medicamentos, seu uso ou abuso,
dosagens corretas, mecanismos de ação, métodos de administração, reações anormais e sinais
de intoxicação que possam surgir no tratamento de várias doenças. Este conhecimento é
obviamente uma ajuda indispensável para proporcionar ao paciente o melhor tratamento
possível, otimizando seu processo de recuperação.
Segundo Asprheim (1994), a atitude da Enfermagem na administração de medicamentos é
importante para a eficácia do agente. De modo geral, o organismo funciona melhor quando
recebe adequada alimentação, repouso, relaxamento, e quando se encontra livre da pressão
emocional indesejada e, ainda relata que: “A enfermeira que continua observando atenta e
inteligentemente com integridade moral, e usa o bom senso na administração das drogas sem
dúvida trará duradouras contribuições à sua profissão e aos pacientes sobre seus cuidados”.
Segundo Miller (1988), os Anticoagulantes são substâncias dotadas da propriedade de
prevenir ou limitar a trombose intravascular por tornarem o sangue hipocoagulável, indicados,
principalmente na Embolia Pulmonar, Trombose Venosa Profunda, Fibrilação Atrial com
cardiopatia reumática, Prótese cardíaca e Infarto Agudo do Miocárdio.
Os anticoagulantes apresentam riscos potencias para os pacientes, o principal deles é a
hemorragia (PEREIRA, 1994) e, por isso, devem ser administrados com bastante cautela e
atenção, devendo o Enfermeiro ter conhecimento científico sobre os efeitos adversos desses
fármacos, para ser capaz de identificá-los e agir de forma rápida garantindo maior segurança
para os clientes.
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De acordo com Pereira (2001) apud Carlini (2003), a Organização Mundial de Saúde –
O.M.S. relata que os efeitos adversos são os responsáveis por 3 a 5% das admissões
hospitalares e ocorrem em 10 a 20% dos pacientes hospitalizados e 40% dos usuários de
fármacos na comunidade.
Acredita-se que no mundo apenas 10% das reações adversas sejam relatadas. No Brasil o
número de relatos é muito menor do que em outros países, não significando, necessariamente,
que em nosso país esta incidência seja menor, primeiro porque não existe a cultura disso no
país e, por muitas vezes o efeito adverso ser confundido com a sintomatologia da doença ou
com algum advento relacionado a ela.
Os fármacos Anticoagulantes pesquisados são os mais utilizados na prática clínica, e em
unidades de emergência e terapia intensiva tais como: Heparina não-fracionada, Heparina de
Baixo Peso Molecular e os Anticoagulantes Orais (derivados cumarínicos) (GUERRA &
ROSENFELD, 1995).
Justificativa
A escolha pelo tema surgiu após observar a importância da Enfermagem diante das
complicações apresentadas pelos medicamentos e fundamental atuação na administração dos
mesmos, assim como, a deficiência relacionada à Farmacologia apresentada pelos estudantes
de enfermagem, verificada em pesquisas realizadas pelos próprios acadêmicos nas Faculdades
de Enfermagem de Salvador no estado da Bahia, onde há relatos dos alunos afirmando que o
conhecimento sobre os medicamentos é de responsabilidade apenas dos médicos e
farmacêuticos. Uma disciplina de suma importância e, tão pouco explorada pelos cursos de
Enfermagem, que muitas vezes, deixa o profissional Enfermeiro em carência de informações
sobre os fármacos que administram.
Através da realização de visita prévia à Unidade de Emergência do Hospital Geral Roberto
Santos foi coletado informações sobre os anticoagulantes e verificado que o uso de tais
fármacos, nos pacientes deste setor, é amplo e constante, uma vez que, muitos deles
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permanecem na unidade de emergência, por vários dias, aguardando vaga para internamento,
servindo assim de maior incentivo para a realização desta pesquisa na referida unidade.
Objetivo
Evidenciar o entendimento dos enfermeiros sobre os riscos do uso de Anticoagulantes e suas
formas de administração,
Problema
Qual o entendimento do Enfermeiro de uma unidade de Emergência sobre os riscos do uso de
Anticoagulantes e suas formas de administração?
Este estudo foi composto por cinco momentos. No primeiro deles, a introdução foram
abordados os aspectos gerais do trabalho com apresentação do objeto de estudo, justificativa
pela escolha do tema e o objetivo da pesquisa. O segundo momento tratou da revisão de
literatura, contextualizando o objeto de estudo, trazendo uma revisão sobre a importância da
farmacologia para a enfermagem, os anticoagulantes orais e injetáveis utilizados nas unidades
de emergência, suas formas de administração e efeitos adversos que podem acontecer com o
uso de tais fármacos. Em terceiro discutiu-se sobre a metodologia, explanando sobre o tipo de
pesquisa, sujeitos, local da realização do estudo, instrumento de coleta utilizado, coleta de
dados e aspectos éticos da pesquisa. Por fim, houve a discussão dos resultados obtidos com a
coleta de dados e a conclusão do estudo.
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2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Farmacologia x Enfermagem
Segundo Harvey & Champe (1998) a Farmacologia é a ciência que estuda os mecanismos
pelo qual a função dos sistemas é afetada pelos agentes químicos. É uma ciência
relativamente nova, tendo sido primeiramente reconhecida no fim do século XIX, na
Alemanha.
É matéria essencial no currículo dos profissionais de Enfermagem, empregada em todos os
cursos de graduação em Enfermagem nas Universidades públicas e privadas da cidade de
Salvador, uma vez que é de extrema importância ter conhecimento técnico - científico sobre
as drogas, principalmente, os mecanismos de ação, efeitos adversos e formas de
administração, pois a Enfermeira atua diretamente nos cuidados com o paciente, sendo a
principal responsável pelo controle da prescrição médica e da administração de
medicamentos.
Segundo Pereira (2001) apud Carlini (2003), a Organização Mundial de Saúde definiu em
1975, reação adversa como “qualquer resposta a medicamento que seja nociva e indesejável
e que ocorra em doses utilizadas no homem para profilaxia, diagnóstico, tratamento de
doenças ou para modificação da função fisiológica”.
A reação adversa é distinta de um evento adverso. Segundo Carlini (2003):
Evento adverso é qualquer fato que ocorra quando uma pessoa está sob ação de um
medicamento que acabou de tomar, quer este fato esteja relacionado ou não ao efeito
farmacológico do medicamento (...) muitas vezes, o evento adverso pode ser uma
conseqüência indireta do próprio medicamento.Reação adversa é qualquer
alteração que ocorra, geralmente para pior, no estado de uma pessoa durante a
vigência da ação de um medicamento (...) realmente está relacionado às
propriedades do próprio medicamento.
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O autor acima, ainda afirma que “não há medicamento desprovido de reação adversa”.A
administração de medicamentos é ação indispensavelmente desempenhada pelos profissionais
de Enfermagem, por isso é fundamental que esses profissionais conheçam todas as formas de
administração para realizá-las com habilidade e competência proporcionando maior segurança
e conforto para os pacientes.
A forma de administração de medicamentos de maneira global é bastante variada, pode-se
administrar pelas vias: Oral (oral, sublingual, bucal), Parenteral (via intravenosa, via
intramuscular e via subcutânea e intradermal) e Local (via tópica, transdermal, via retal, via
intraperitoneal, via intra- raquidiana, intrapleural, intra-óssea, intra-arterial) e por Inalação
(oral e /ou nasal) (POTTER, 1999).
Segundo Pereira (1994), os Anticoagulantes podem ser administrados pelas vias: Oral
(derivados cumarínicos e indandiônicos) e Intravenosa (Heparina não-fracionada, Warfarin),
Intramuscular (Warfarin) e Subcutânea (Heparina de Baixo Peso Molecular).
2.2. Revisão sobre Coagulação Sanguínea
Segundo Guyton & Hall (2002), foram encontradas mais de cinqüenta substâncias
importantes que afetam a coagulação sanguínea no sangue e nos tecidos, algumas das quais
promovem a coagulação, denominadas pró-coagulantes, e enquanto as outras que inibem são
denominadas anticoagulantes.
Todos os pesquisadores no campo da coagulação sanguínea concordam com o fato de que a coagulação ocorre em três etapas essenciais: (1) em resposta a ruptura do vaso, ou a lesão do próprio sangue, ocorre uma cascata de reações químicas no sangue, que resulta na formação do ativador da protrombina. (2) O ativador da protrombina catalisa a conversão da protrombina em trombina. (3) A trombina atua como enzima, para converter o fibrinogênio em fibras de fibrina, que envolvem plaquetas, as células sanguíneas e o plasma, para formar o coágulo (GUYTON & HALL, 2002, p. 396).
A protrombina é uma proteína plasmática, uma alfa-globulina, encontrada no plasma normal
na concentração de 15 mg/dl. Compostos menores são formados a partir dessa proteína,
denominado de trombina; esta é uma enzima com fraca capacidade proteolítica que atua sobre
o fibrinogênio formando a molécula de monômero de fibrina, o qual se polimeriza
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automaticamente e da origem à fibrina. Outros monômeros de fibrina se polimerizam
segundos depois, formando longas fibras de fibrina, que passam a constituir o retículo do
coágulo (Ibid).
O coágulo é composto por rede de fibrina disposta em todas as direções, na qual estão retidos glóbulos sanguíneos, plaquetas e plasma. As fibras de fibrina também aderem às superfícies lesadas dos vasos sanguíneos; por conseguinte, o coágulo torna-se aderente a qualquer lesão vascular, evitando, assim, qualquer perda adicional de sangue(GUYTON & HALL, 2002, p.397).
De acordo com o autor acima citado, o ativador da protrombina é, supostamente, formado de
duas maneiras, embora interaja uma com a outra: via extrínseca e via intrínseca. Nas duas
reações, várias proteínas plasmáticas diferentes, denominadas fatores da coagulação
sanguínea, desempenham papéis importantes.
A via extrínseca começa com o contato do sangue com a parede vascular ou com tecidos
extravasculares traumatizados, seguindo as seguintes etapas: (a) Liberação do fator residual;
(b) Ativação do fator X- realizada pelos fatores VII e tecidual; (c) Efeito do fator X ativado
(Xa) pra formar o ativador da protrombina, papel do fator V (Op. Cit.).
A via intrínseca segue o processo de coagulação através de uma série de reações em cascata.
O traumatismo do sangue provoca a ativação do Fato XII e liberação de fosfolipídios
plaquetários, estes contêm a lipoproteína denominada fator plaquetário 3, que também
desempenha um papel nas reações subseqüentes da reação. O Fator XII atua sobre o fator XI
para ativá-lo, exigindo para isso a presença de cininogênio HMW, e é acelerada pela pré-
calicreína. O Fator XI ativado atua sobre o Fator IX ativando-o. O Fator IX ativado, em
conjunto com o Fator VIII ativado, fosfolipídios plaquetários e com o fator 3 das plaquetas
traumatizadas, ativa o Fator X. O Fator X ativado combina-se com o fator V e faosfolipídios
plaquetários ou teciduais, para formar o complexo denominado ativador da protrombina,
desencadeando, assim, o processo final da coagulação (GUYTON & HALL, 2002).
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2.3 Anticoagulantes
Os Anticoagulantes são sustâncias dotadas da propriedade de prevenir ou limitar a trombose
intravascular por tornarem o sangue hipogoagulável. Estes fármacos aumentam o tempo de
coagulação sangüínea e, também são utilizados em exames e transfusões, preservando o
sangue. Os anticoagulantes utilizados terapeuticamente são representados pela Heparina e
pelos Anticoagulantes orais (os derivados cumarínicos e indandiônicos) (DALE et al, 1997;
MILLER, 1988; PEREIRA, 1994).
Segundo Miller (1988) diversas patologias são indicações para terapêutica anticoagulante,
principalmente as de origem cardiovascular. Na Fibrilação atrial com cardiopatia reumática,
Embolia pulmonar, Trombose Venosa Profunda, Embolia cerebral, Embolia arterial periférica
aguda e em portadores de prótese cardíaca os benefícios são acentuados com o uso dos
anticoagulantes.
As principais contra-indicações do tratamento anticoagulante são: afecções ulcerosas do trato
gastrointestinal, endocardite bacteriana subaguda, discrasias sanguíneas, intervenções
cirúrgicas recentes no SNC, bem como nas cavidades torácicas ou abdominal, próstata e
amígdalas, distúrbios hepáticos graves, insuficiência renal, retinopatia diabética, duvida
diagnostica entre Infarto do miocárdio e aneurisma dissecante, síndrome pleuropericárdica
pós-infarto, idade muito avançada e final de gestação. A menstruação normal não constitui
contra-indicação (MILLER,1988; PEREIRA,1999).
Diante do tratamento com Anticoagulantes torna-se necessário atentar rigorosamente para o
uso concomitante de outros fármacos, levando-se em conta que certos medicamentos podem
exercer influência sobre a coagulação sanguínea, quer num sentido quer no outro, alterando os
resultados esperados.
Existem fármacos capazes de diminuir a concentração de protrombina ou provocarem outras
alterações que favoreçam o aparecimento de hemorragias, tais como: salicílicos,
propiltiouracila, teofilina, acetazolamida, fenilbutazona, esteróides anabolizantes, álcool,
clofibrato, dextrotiroxina, assim como também qualquer medicamento que prejudique a
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absorção da vitamina K, principalmente as sulfonamidas e antibióticos, especialmente
clorafenicol, neomicina e tetraciclinas, ou ainda que possa deprimir as funções hepáticas. Os
barbiturícos, por outro lado, podem reduzir a eficácia dos anticoagulantes (MILLER, 1988).
2.3.1 Anticoagulantes Injetáveis:
2.3.1.1 Heparina não-fracionada ou de Alto peso molecular
A Heparina, também conhecida com “anticoagulante natural” foi descoberta em 1916 por
McLean, um estudante do segundo ano de medicina da Johns Hopkins University, numa
pesquisa durante as férias. Quando tentava extrair substâncias tromboplásticas, ou seja,
coagulantes de diversos tecidos, descobriu em vez disso, uma substância com poderosa
atividade anticoagulante. Com o aprofundamento do seu trabalho tornou-se evidente que tal
efeito era devido à presença de um glicosaminoglicano. Esta substância foi denominada
Heparina, por acreditar-se antes que fosse mais abundante no fígado (DALE et al, 1997).
Cientificamente a Heparina não é uma substância única, mais uma família de
glicosoaminoglicanos sulfatados (micopolissacarídios) com uma faixa de peso moleculares
que variam de 3.000 a 40.000 dáltons (Op. Cit.).
Nos tecidos a Heparina é encontrada nos mastócitos, sob a forma de grandes polímeros com
peso molecular de 750.000. É encontrada também no plasma e na camada celular endotelial
dos vasos sanguíneos. As preparações comerciais são formadas de polímeros de dissacarídios
dos ácidos D-glicosamina-L-glicurônico e D-glicosamina-Dglicurônico, sendo extraída do
pulmão de gado bovino ou da mucosa intestinal de suínos. Sendo abundante nos pulmões,
fígado e intestinos dos mamíferos (MAJERUS et al, 1991).
Segundo Guerra e Rosenfeld (1995), existem diferenças com relação à origem da heparina.
Quando extraída do pulmão do boi, provavelmente pelo maior conteúdo de condroitina, a
heparina necessita uma proporção maior de sulfato de protamina para sua neutralização
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quando comparada à extraída da mucosa intestinal do porco. Esta última tem também
atividade anti-Xa mais acentuada e mais prolongada.
A heparina é produzida sob a forma de sal, que pode ser de sódio, cálcio, potássio, magnésio
ou bário; sendo os mais freqüentes o sódico e o cálcico. A unidade de Heparina definidas por
técnicas biológicas é a unidade Toronto. Segundo Almeida (1985), corresponde à atividade de
0,1mg do sal de bário da heparina pura; 1 mg desse mesmo sal deve manter incoagulável por
24 horas, a 0°C, 500 ml de sangue de gato. Uma unidade padrão de heparina contém
exatamente 130 UI/ mg, este nível é o atual e foi o estabelecido pela Organização Mundial da
Saúde.
De acordo com Harvey & Champe (1998), a Heparina atua indiretamente pela ligação à
antitrombina III para promover rápido efeito anticoagulante. O máximo efeito anticoagulante
ocorre minutos após a introdução intravenosa de heparina. A antitrombina III, algumas vezes
chamada de co-fator da heparina, é uma a-globulina que inibe protease séricas, incluindo
muitos dos fatores que formam o coágulo, como a trombina. Essa combinação da heparina
com a trombina reduz a ação da mesma com o fibrinogênio.
De acordo com Dale et al (1997), a heparina inibe a coagulação sanguínea tanto in vitro
quanto in vivo. Sua principal ação ocorre sobre a formação de fibrina, mas a heparina também
modifica a agregação plaquetária. A ação anticoagulante é produzida por meio de um efeito
sobre a antitrombina III. A antitrombina III é um inibidor de ocorrência natural nas serinas
proteases na cascata de coagulação, atuando mais especificamente sobre a trombina e o fator
Xá. Porém, tem ainda ação sobre os fatores IXa, XIa, XIIa.
A trombina é consideravelmente mais sensível ao efeito inibidor do complexo heparina-
antitrombina III do que ao fator X. Para inibir a trombina, é necessário que a heparina se ligue
à enzima e à antitrombina III.Para inibir o fator X, é necessária apenas a ligação da heparina à
antitrombina III (Op. Cit.).
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MECANISMO DE AÇÃO DA HEPARINA :
+ -
+ -
+ -
+ - Plasma
Serino
Antitrombina III Heparina Complexo Binário protease
Complexo inativo Complexo Ternário
Inicialmente, tem-se um anticoagulante natural em nosso organismo, que é a antitrombina III.
Quando se administra a heparina, que é um poliânion , ela se liga a essa antitrombina III , que
é um policátion, formando um complexo binário. Esse complexo, na presença de fatores da
coagulação sanguínea, que é denominado de plasma serino proteases se ligam (Op. Cit).
Na realidade, a antitrombina III tem a capacidade de conduzir o efeito anticoagulante, só que
esse efeito é extremamente lento. Então quando a heparina se liga à antitrombina III observa-
se uma alteração conformacional desse binômio, permitindo um encaixe perfeito dos fatores
de coagulação, havendo a formação do complexo ternário. Uma vez formado este complexo,
o fator da coagulação é inativo e a heparina volta para ser reutilizada (Op. Cit.).
Segundo Dale et al (1997), a ação anticoagulante da heparina pode ser modificada pelas
plaquetas, pela fibrina e por proteínas plasmáticas. Ocorre uma liberação de uma proteína
neutralizadora da heparina pelas plaquetas e, também é gerado na superfície plaquetária o
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fator Xá, e fica protegido da ação do complexo heparina – antitrombina III. A trombina
quando se liga à fibrina, fica, analogamente, protegida da ação do complexo.
A ligação da heparina às proteínas plasmáticas reduz sua biodisponibilidade, e com o uso
freqüente e ao longo prazo da heparina, ocorre uma depleção de antitrombina III e isso reduz
o efeito do subseqüente tratamento com a heparina (Op.Cit.).
Pereira (1994), afirma que a ação fisiológica da heparina ainda não está completamente
conhecida, mas sua súbita liberação no choque anafilático indica que ela pode desempenhar
certo papel nas reações imunológicas, mantendo a eletronegatividade da superfície dos vasos
sanguíneos. A heparina pode reduzir a adesividade plaquetária às células endoteliais, talvez
porque diminua a liberação local do fator de crescimento derivado das plaquetas e pela sua
ação antilipidêmica, reduzindo o desenvolvimento de placas ateroscleróticas, em que participa
a proliferação de células musculares lisas. A heparina também possui atividade anti-
histamínica e anticomplemento.
Estudos bioquímicos, segundo o autor acima citado, mostram que grandes quantidades de
heparina e a fração de peso molecular superior a 25.000 dáltons têm maior atividade
antitrombina e sobre fatores precoces da coagulação, com conseqüente maior atividade
anticoagulante .
“A heparina pode aumentar paradoxalmente a tendência trombótica no homem pela redução
progressiva da atividade da antitrombina III, que ocorre habitualmente em até um terço da
sua concentração durante o uso da heparina” (PEREIRA, 1994, p.367).
A heparina não é bem absorvida pelo trato gastrintestinal, em virtude de sua carga e
dimensões, devendo ser administrada pela via parenteral. A via endovenosa é a via de escolha
pelo seu efeito imediato. A via subcutânea tem absorção lenta, com início de ação até duas
horas após sua administração, sendo a via estabelecida para o uso da Heparina de baixo peso
molecular. A via intramuscular não deve ser usada porque provoca formação de hematomas
(MAJERUS et al, 1991; PEREIRA, 1994; DALE et el, 1997).
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De acordo com Miller (1988), a via venosa é obrigatória ao tratamento curativo dos acidentes
tromboembólicos, e sugere que a heparina pela via endovenosa em infusão contínua é mais
segura do que a intermitente, afirmando ainda, que tal segurança depende muito da adequada
supervisão da Enfermagem, e é facilitada pelo uso de uma bomba de infusão contínua.
Segundo Majerus et al (1991), o tratamento é iniciado com um volume de injeção de 5.000
unidades, seguido por 700 a 2.000 unidades por hora, administrada através de uma bomba de
infusão. A terapia é rotineiramente avaliada pelo Tempo de Tromboplastina Parcial ativado –
TTPa. Inicialmente, o TTPa deveria ser avaliado e a taxa de infusão ajustada a cada quatro
horas. Quando uma dose padrão é estabelecida, a avaliação diária é o suficiente.
Pereira (1994), também considera necessária a determinação prévia do tempo de protrombina
(TP) e contagem de plaquetas, TTPA – tempo de tromboplastina parcialmente ativada. A
maioria desses testes segue o esquema a seguir:
Protombina tromboplastina trombina
Ca2+
fibrinogênio fibrina
Baseando-se na literatura aplicada por Pereira (1994), após a administração intravenosa, a
distribuição é geralmente limitada ao compartimento intravascular, distribuindo-se pequena
quantidade aos tecidos. Não se liga às proteínas plasmáticas; não é secretada pelo leite nem
atravessa a placenta.
A heparina é parcialmente degradada no fígado por heparinase e parcialmente eliminada pelos
rins, e, em parte não metabolizada, que é dose dependente (GUERRA e ROSENFELD, 1995).
Diversos autores relatam que a hemorragia é o principal e mais preocupante efeito adverso
dos anticoagulantes, de uma maneira geral. A heparina além de provocar complicações
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hemorrágicas, também pode provocar reações de hipersensibilidade, tais como: calafrios,
febre, urticária, e choque anafilático (ALMEIDA,1988; COELHO, 1985; PEREIRA,1994).
Coelho (1982), diz que o choque anafilático é o efeito tóxico mais grave, pois é capaz de levar
ao óbito se não houver pronto atendimento. E descreve reações de menor intensidade, como
rinite e asma. Almeida (1985), ainda afirma que podem ocorrer episódios de dor precordial,
prurido e, que após o uso prolongado pode surgir alopécia, principalmente nas têmporas,
geralmente após três ou quatro meses com a terapêutica.
A heparina pode provocar trombocitopenia em até 5% dos pacientes. Esse efeito tem sido
atribuído principalmente à heparina de origem bovina e com predomínio de moléculas de alto
peso molecular, alguns preparados de heparina, embora raramente, podem provocar trombose;
além de cefaléias, taquicardia e hipotensão. Outro efeito colateral pouco conhecido é a
osteoporose, que só é provocada com o uso prolongado por mais de seis meses; tendo sido
descritas até fraturas de costelas e vértebras, com o uso diário de 10.000 UI (GUERRA e
ROSENFELD, 1995).
“A heparina está contra-indicada em hipertensos ou portadores de alterações da coagulação,
em alcoólatras e em pacientes que sofreram cirurgia cerebral, oftálmica ou na medula
espinhal” (HARVEY e CHAMPE, 1998, p.199).
Pereira (1994), divide as contra-indicações em absolutas e relativas, respectivamente:
cirurgias recentes do SNC e olhos, metástases cerebrais, retinopatia diabética proliferativa,
hemorragia cerebrovascular, distúrbios hemorrágicos, hipertensão arterial sistêmica grave; e
cirurgias recentes (exceto no SNC), procedimentos invasivos (por exemplo, punção lombar e
biópsia de víscera), úlcera duodenal ativa, colite ulcerativa, carcinoma visceral, pericardite,
endocardite bacterian, vasculite, aneurisma aórtico, doenças renais e hepáticas graves,
disfunções hepática e renal, história de sangramento oculto, drenagem torácica e abdominal e
trombocitopenia.
Todos os testes laboratoriais baseados na medida do tempo de coagulação do sangue total ou
do plasma são teoricamente sensíveis à heparina. Desde os primórdios de sua utilização, a
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heparina vem sendo controlada através do tempo de coagulação. Porém, os testes plasmáticos,
como o tempo de tromboplastina parcial (TTP ou TTPa), tempo de protrombina (TP) e
determinação da atividade residual do fator Xá com substrato cromogênico, têm tido
aplicação crescente no controle de heparinização, principalmente pela maior sensibilidade e
precisão (GUERRA e ROSENFELD, 1995).
2.3.1.2 Heparina não-fracionada ou de Baixo peso molecular
“As heparinas de baixo peso molecular têm como principal vantagem maior relação de
atividade anti Xa / anti IIa do que a heparina não-fracionada" (TIMERMAN, 2003, p.25).
Segundo Guerra e Rosenfeld (1995), a heparina de baixo peso molecular, principalmente
abaixo de 5.000 dáltons, tem ação preponderante pela inativação do fator Xá e pouca
afinidade antitrombina. Apresentam maior afinidade com o endotélio vascular, substituindo a
heparan-sulfato, que é um mucopolissacarídeo similar à heparina existente no subendotélio e
que parece ter importante participação nos mecanismos antitrombóticos naturais.
Timerman (2003), cita outras características das HBPM, tais como: sua menor sensibilidade
ao fator plaquetário-4, efeito anticoagulante mais previsível e menor incidência de
plaquetopenia. Além disso, tem maior biodisponibilidade, o que permite a facilidade da
administração subcutânea sem a necessidade da monitorização laboratorial de rotina na
avaliação de sua eficácia anticoagulante.
As preparações de HBPM, que atualmente estão sendo avaliadas clinicamente, são
extremamente heterogêneas na sua composição química e no seu peso molecular e não são
padronizadas.Em geral possuem efeito mínimo nos testes de coagulação in vitro. Nos testes
clínicos, a heparina de baixo peso molecular é usualmente prescrita em unidades de atividade
anti-Xa; não obstante, não se pode afirmar que a mesma dose de anti-Xa de duas preparações
de HBPM produzem efeitos antitrobóticos equivalentes (MAJERUS et al, 1991).
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As HBPM são administradas por via subcutânea. Apresentam uma afinidade muito menor por
proteínas que se ligam á heparina e, assim, têm uma meia-vida mais longa, independente da
dose. Dessa forma, seus efeitos são mais previsíveis e o intervalo de administração entre as
doses pode ser maior; sendo excretadas sobretudo pelos rins (DALE et al, 1997).
Segundo Majerus et al (1991), o tratamento de baixa dose de heparina pode evitar o
tromboembolismo em certos pacientes.Um regime atual para tal tratamento é de 5.000
unidades de heparina administradas pela via subcutânea a cada 8 a 12 horas. Não necessitando
da avaliação laboratorial uma vez que este esquema não prolonga o TTPa.
Levine e Hirsh, (1988) apud Majerus et al (1991), cita que em testes europeus a heparina de
baixo peso molecular pode ser tão eficaz quanto a heparina padrão para a profilaxia do
tromboembolismo ou nos pacientes com ataque cardíaco.
A administração da HBPM por via subcutânea de 8 em 8 horas reduz significativamente o
aparecimento de tromboses venosas pós-operatórias, em especial em pacientes submetidos a
intervenção no tórax ou abdome. A primeira injeção deve ser aplicada duas horas antes da
intervenção, repetindo-se a dose com intervalos de 8 a 12 horas durante 7 – 10 dias. Deve-se
injetar no tecido subcutâneo da regia abdominal sub-diafragmática com agulha tão fina quanto
possível. Convém levantar uma prega cutânea e introduzir a agulha horizontalmente com
cuidado. Terminada a injeção, retira-se a agulha sempre na posição horizontal (MILLER,
1988).
Os erros mais freqüentes apresentados por Asprheim (1994), são: utilização de outras áreas do
corpo, utilização de agulha longa ou de calibre grosso, atingir planos profundos ou mais
superficiais, injeção rápida propiciando ruptura de vasos. E descreve a maneira correta de se
administrar a HBPM via subcutânea: fazer prega abdominal comprimindo com os dedos,
utilizar seringa de insulina (0,6), puncionar verticalmente na prega e injetar no tecido
subcutâneo.
De acordo com Harvey e Champe (1998), o conhecimento de que a heparina também atua em
suas formas de menor peso molecular levou ao isolamento da enoxaprina, a primeira heparina
de baixo peso molecular (< 6.000) disponível nos EUA. E apesar das esperanças iniciais de
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menores efeitos colaterais com a enoxaprina, as complicações mostraram-se semelhantes às
da heparina de alto peso molecular.
O principal efeito adverso da HBPM também é a hemorragia, porém o mais comum é a
formação de hematomas nos locais de aplicação da injeção subcutânea, mas sem
conseqüências importantes (ASPRHEIM, 1994). Segundo Guerra e Rosenfeld (1995), durante
o uso prolongado subcutâneo pode ocorrer formação de nódulos dolorosos no local de
aplicação e também necrose da fáscia.
A heparinização profilática subcutânea normalmente não é controlada por testes laboratoriais.
Em casos de alto risco ou com fins de controle de qualidade da aplicação, podem, ser usados
TTP com reagente de sensibilidade conhecida à heparina ou os testes com substrato
cromogênico para a avaliação da heparinemia (DALE et al, 1997).
2.4 Anticoagulantes Orais
Os anticoagulantes orais são drogas ácidas, solúveis em gordura, derivadas da 4-
hidrocumarina (compostos cumarínicos) ou do indan-1,3-diona (compostos indandiônicos),
descobertas como resultado indireto de uma modificação na política agrícola da América do
Norte na década de 20, quando o milho utilizado par a alimentação do gado foi substituído
pelo trevo doce e, logo após, foi observada a presença de sangramentos excessivos após
pequenas lesões nos animais com essa substância, ficou, então, constatado que esse fato
devia-se à presença de bis-hidroxicumarina no trevo estragado (DALE et al,1997;
PEREIRA, 1994).
Os anticoagulantes orais são antagonistas da vitamina K, e, diferentemente da Heparina,
induzem hipocoagulabilidade apenas in vivo. Agem inibindo a síntese dos fatores da
coagulação dependentes da vitamina K (II, VII, IX e X), das vias intrínseca e extrínseca, e da
proteína C (PEREIRA, 1994).
Segundo Pereira (1994), os anticoagulantes orais têm indicações clínicas na profilaxia a longo
prazo da Trombose Venosa Profunda e embolismo pulmonar; na fibrilação atrial quando
associada a miocardiopatia congestiva, doença cardíaca isquêmica, doença da valva mitral ou
20
prótese valvar mitral; na insuficiência cerebrovascular com isquemia cerebral transitória; nas
condições de alto risco de tromboembolismo com longa imobilização no leito e doença
valvular mitral.
Cirurgias recentes do SNC e olhos, retinopatia, doença renal ou hepática, gravidez,
trombocitopenia, presença de ulceração gastrointestinal ativa ou passada, endocardite
bacteriana, hipertensão maligna, pericardite e vasculite, hemorragia cerebrovascular,
condições laboratorias inadequadas, alcoolismo e procedimentos invasivos são algumas das
contra-indicações citadas pelo autor acima citado.
“O risco/ benefício deve ser sempre considerado quando pensamos em utilizar um
anticoagulante oral, principalmente na presença de proctites, colites, gastrites, úlcera
péptica e hérnia hiatal” (COUTO, et al, 1996).
Existem inúmeros fatores que podem aumentar o efeito farmacológico dos anticoagulantes
orais, como, uma redução da disponibilidade da vitamina K, os antibióticos de amplo
especttro e algumas sulfanamidas, drogas antiinflamatórias não-esteróides. Nas situações
como gestação, síndrome nefrótica e anemia ocorre uma redução da resposta aos
anticoagulantes (DALE et al, 1997).
A ingestão de alimentos ricos em vitamina K, especialmente folhas verdes como couve e
brócolis, é causa freqüente de redução do efeito anticoagulante e, por isso, todo paciente deve
ser orientado para evitar ingestão de quantidades muito grandes destes alimentos, sobretudo
de modo esporádico (LOURENÇO et al, 1997).
2.4.1 Derivados Cumarínicos
Os derivados cumarínicos são os anticoagulantes orais mais utilizados na prática clínica. O
resíduo 4-hidrocumarina com um carbono não-polar substituído na posição 3, é a necessidade
estrutural mínima para a sua atividade (MAJERUS et al, 1991).
21
Os anticoagulantes cumarínicos são administrados via oral, sendo absorvidos pelo estômago e
jejuno, no período de três a seis horas. De 80 a 97% ligam-se à albumina de maneira
reversível, variando para cada derivado cumarínico, sendo esta afinidade mais acentuada no
Warfarin (GUERRA E ROSENFELD, 1995).
“Os cumarínicos são metabolizados por enzimas microssomais hepáticas e também a nível
renal ocorre a filtração glomerular. Da interação de todos esses fatores resulta para cada
tipo de derivado cumarínico uma meia vida diversa e sujeita a variações individuais”
(GUERRA E ROSENFELD, 1995, p.879).
O Warfarin, inicialmente usado como raticida, é o anticoagulante oral mais utilizado nos
Estados Unidos, é uma das drogas anticoagulantes mais importantes porque uma única dose
determina anticoagulação estável, podendo também ser utilizado pelas vias intramuscular e
intravenosa, sendo a via parenteral vantajosa apenas nos casos de intolerância à terapia oral.
Seu efeito Maximo é alcançado em 36 a 72 horas, tendo completa absorção oral (PEREIRA,
1994).
Segundo Majerus et al (1991), a presença do alimento no trato gastrointestinal também pode
diminuir a taxa de absorção. O Warfarin é usualmente detectável no plasma dentro de 1 hora
após a sua administração oral, atingindo seu pico de concentração em 2 a 8 horas, é
transformado em metabólitos inativos pelo fígado e pelos rins, e estes metabólitos são
excretados na urina e nas fezes.
Os principais riscos da terapêutica com anticoagulantes orais, de maneira geral, são as
hemorragias, principalmente intestinal ou cerebral; podem, ainda, provocar lesão hepática,
necrose dos tecidos moles (mama e nádega), atribuída à inibição da biossíntese de substâncias
anticoagulantes endógenas dependentes de vitamina K (DALE et al, 1997).
Segundo Couto et al (1996), o sangramento é influenciado pela intensidade da terapêutica
anticoagulante, pela doença subjacente e pelo uso concomitante de drogas do tipo ácido
acetilsalicílico.
22
Lourenço et al (1997), após realizar estudo com pacientes em uso de anticoagulantes orais,
verificou que o sexo feminino é um dos fatores de risco para sangramento, assim como a
instabilidade do RNI – Ìndice Normalizado Internacional – no início do tratamento, idade
avançada, presença de doenças concomitantes, nível de anticoagulação e tipo de droga
antivitamina K.
Grinberg (2003), ressalta que o sangramento pode ocorrer em qualquer local, desde epistaxe
até a formação de hemotórax, hematúria, sangramento gengival, aumento do fluxo menstrual
e anemia.
O risco de hematoma intracerebral ou subdural nos pacientes com mais de 50 anos de idade
que estão tomando anticoagulante oral por um período prolongado pode aumentar em 10
vezes. Se utilizados durante a gestação pode ocorrer defeitos congênitos e/ ou abortamento. A
hemorragia fetal ou neonatal pode ocorrer mesmo quando os valores de TP maternos
estiverem dentro dos limites normais (MAJERUS et al, 1991).
“A necrose cutânea induzida pela cumarina é uma complicação rara da terapia
anticoagulante oral. Observada pela primeira vez em 1943, esta síndrome caracteriza-se
pelo aparecimento de lesões cutâneas 3 a 10 dias depois do inicio do tratamento”
(MAJERUS et al, 1991, p.880).
Couto et al (1996), relata que essa necrose cutânea se deve à trombose extensa de vênulas e
capilar dentro da gordura do tecido subcutâneo, e afirma que alguns autores acham que ela é
decorrente da deficiência da proteína C.
De acordo com Majerus et al (1991), a síndrome do dedo purpúreo pode desenvolver-se 3 a 8
semanas depois do início do tratamento com os anticoagulantes cumarínicos e, consiste numa
descoloração azulada reversível, às vezes dolorosa, das superfícies plantares e regiões laterais
dos dedos dos pés, que se torna branca com a pressão e perde a cor com a elevação das
pernas. Outras reações, menos freqüentes, são alopecia, urticária, dermatite, febre, náusea,
diarréia, cólica abdominais, pancreatite, diminuição do hematócrito e anorexia.
23
Pereira (1994), descreve outras reações adversas, tais como: necrose de pênis, da parede
abdominal e pele nas extremidades inferiores e, elevação das transaminases, sem leucopenia.
Quando dado no primeiro trimestre da gestação , provoca embriopatias caracterizadas mais
comumente por hipoplasia nasal e anormalidades esqueléticas, acrescentando-se defeitos
oculares , e no SNC.
A segurança do tratamento anticoagulante oral depende fundamentalmente de controle
freqüente e cuidadoso, feito através do tempo de protrombina (TP), expresso em RNI e da
correta alimentação, pois somente dessa forma poderão ser evitadas as complicações tanto
trombóticas quanto hemorrágicas, permitindo que o paciente se beneficie dessa importante
modalidade de tratamento (LOURENÇO et al, 1997).
24
3. METODOLOGIA
3.1. Tipo de Pesquisa
A pesquisa em questão é um estudo qualitativo exploratório, onde foi analisado o nível de
conhecimento dos Enfermeiros de uma Unidade de Emergência sobre os potenciais riscos dos
anticoagulantes e os fatores relevantes na sua administração.
De acordo com Minayo (1994) apud Backes (2004), a pesquisa qualitativa procura dar
enfoque para a subjetividade, trabalhando com o universo de significados, motivos,
aspirações, crenças, valores e atitudes que não podem ser quantificados.
André (1995), relata que mesmo quando se reportam dados de depoimentos, entrevistas ou de
observações é, não raro, conveniente que se expressem os resultados também em números.
Ressaltando que o estudo não deixa de ser qualitativo e que o número ajuda a explicitar a
dimensão da pesquisa qualitativa.
Segundo Andrade (1997) apud Backes (2004), a pesquisa exploratória:
constitui o primeiro passo de todo trabalho cientifico e possui como finalidades:
proporcionar maiores informações sobre determinado assunto, facilitar a
delimitação de um tema de trabalho, definir seus objetivos ou formular s hipóteses
de uma pesquisa ou descobrir novo tipo de enfoque para o trabalho que se tem em
mente.
3.2. Local da Pesquisa
O estudo foi realizado na Unidade de Emergência do Hospital Geral Roberto Santos, com
endereço na Rua Silveira Martins, nº4000, bairro Saboeiro, na cidade de Salvador. A
população alvo deste estudo constituiu-se por Enfermeiros atuantes na Unidade de
Emergência durante o mês de setembro de 2011 nos turnos matutino, vespertino e noturno. E,
visando garantir o sigilo dos profissionais em estudo, foi lhes assegurado que não constariam
dados dos sujeitos nas citações utilizadas, para a conclusão dessa pesquisa. Todas as
informações coletadas foram transcritas através de gráficos e tabelas, identificando os
25
contribuintes através de siglas, letras ou abreviaturas que não estabeleceram qualquer
semelhança com a identidade dos profissionais.
3.3. Sujeitos da Pesquisa
Nos critérios de inclusão fizeram parte da população de estudo, os Enfermeiros graduados e
pós-graduados que trabalharam na unidade de emergência no período anteriormente citado,
analisando o conhecimento desses profissionais sobre os efeitos adversos e formas de
administração dos anticoagulantes.
3.4. Instrumento de Coleta de Dados
Como instrumento de pesquisa foi utilizado à técnica de questionário, composto por 09
questões subjetivas (APÊNDICE A), que tiveram maior enfoque para a compreensão dos
principais fatores de risco dos anticoagulantes a que os pacientes ficam exposto e formas de
administração desses fármacos dentro da unidade de emergência. Abordando aspectos
relativos à Heparina não-fracionada, aos novos esquemas com a Heparina de Baixo Peso
Molecular e os anticoagulantes orais (Derivados cumarínicos).
De acordo com OLIVEIRA (1998):
O Questionário é um instrumento que serve de apoio ao pesquisador para a coleta de
dados e apresenta os seguintes aspectos:
a) É a espinha dorsal de qualquer levantamento;
b) Precisa reunir todas as informações necessárias, nem mais e nem menos;
c) Cada levantamento é uma seção nova;
d) Necessidade da preparação da amostra;
e) Linguagem adequada, certa dose de visão psicológica introspectiva para
apanhar os pensamentos das pessoas;
f) Possuir imaginação;
g) Experiência;
h) Conhecimento
A observação direta também foi utilizada como instrumento de pesquisa durante a aplicação
do questionário. Foram observadas as reações dos profissionais, palavras usadas entre os
sujeitos, e entre os sujeitos e a pesquisadora para esclarecimentos sobre a pesquisa.
26
Segundo André e Lüdke (1986), a observação direta permite também que o observador
chegue mais perto da “perspectiva dos sujeitos”, um importante alvo nas abordagens
qualitativas.
“Observar significa aplicar atentamente os sentidos a um objeto para de este adquirir um
conhecimento claro e preciso” (BARRO; LEHFELD, 2002).
3.5. Coleta dos Dados
A coleta de dados teve início após aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em
Pesquisa - CEP do Hospital Geral Roberto Santos. Os questionários elaborados pela
pesquisadora foram aplicados após assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido pelos Enfermeiros, no período de Junho a Julho de 2011, em local reservado da
própria unidade, nos turnos matutino, vespertino e noturno conforme aviso prévio e de acordo
com a disponibilidade dos Enfermeiros. Por fim, os dados coletados foram transcritos após
análises e discussões, interpretados à luz do marco teórico de referência desse estudo.
A análise dos dados foi realizada seguindo-se as regras da análise de conteúdo que visa
demonstrar a opinião dos entrevistados e suas características, interpretando o que foi
solicitado a partir das respostas obtidas, baseando-se pelo referencial teórico desta pesquisa,
que forneceu a base inicial de conceitos, a partir dos quais foi feita a classificação dos dados.
Durante a aplicação dos questionários a maioria dos Enfermeiros não necessitou de
esclarecimentos sobre as questões formuladas. A dúvida mais freqüente foi sobre os
anticoagulantes orais, por não constar no questionário os nomes comerciais. Contudo, foram
esclarecidas a partir das próprias respostas verbais dos pesquisados, sem a necessidade de
maiores explicações por parte da pesquisadora, a fim de assegurar o objetivo dessa pesquisa
que se baseou na busca do conhecimento dos profissionais.
Os questionários foram respondidos por 10 enfermeiros que atuaram na Unidade de
Emergência no mês de Setembro de 2011, sendo que alguns Enfermeiros demonstraram
pouco interesse, entretanto responderam o que foi solicitado.
27
Os objetivos da pesquisa foram contemplados após análise de todo material adquirido durante
a coleta, mantendo a fidedignidade das respostas dos profissionais ao questionário e os relatos
das observações feitas pela pesquisadora.
A garantia do anonimato dos profissionais pela pesquisadora favoreceu para que a coleta de
dados fosse realizada mais rapidamente, contribuindo para uma relação mais descontraída e
espontânea.
Quanto aos aspectos éticos foram preservadas as informações coletadas e a identidade dos
colaboradores, de maneira que ficou assegurado pela pesquisadora a confidencialidade,
privacidade e proteção da imagem, sendo garantida a não utilização das informações em
prejuízo das pessoas, respeitando as normas do Comitê de Ética em Pesquisa, podendo o
mesmo, assim como os Enfermeiros, terem a liberdade para excluírem sua participação em
qualquer fase da pesquisa sem penalização alguma. Os resultados da pesquisa foram
divulgados apenas no âmbito acadêmico, respeitando a Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde que trata e regulamenta as diretrizes e normas envolvendo pesquisas com
seres humanos.
28
4. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A análise dos dados foi baseada no referencial teórico desta pesquisa, assim como, através da
observação realizada pela pesquisadora durante a coleta, sendo necessário categorizar os
dados, para expressar com objetividade os resultados alcançados.
4.1. Importância da Farmacologia para a Enfermagem
A Farmacologia é conceituada por Harvey e Champe (1998) como a ciência que estuda os
mecanismos pelo qual a função dos sistemas é afetada pelos agentes químicos. Foi inserida
como disciplina obrigatória e essencial do curso de graduação em Enfermagem nas diversas
Instituições de Ensino Superior da cidade de Salvador.
Na prática da assistência de Enfermagem prestada ao paciente em âmbito hospitalar ou na
Saúde pública, o conhecimento desses profissionais sobre os fármacos que administra é
imprescindível. Em vista disso foi incluso na pesquisa um questionamento sobre a
importância da Farmacologia para a profissão Enfermagem.
Todos os profissionais pesquisados responderam que a Farmacologia é de extrema
importância e que só traz vantagens para a profissão, pois, possibilita o conhecimento das
drogas que são utilizadas pelos pacientes, como seus riscos e benefícios, proporcionando uma
assistência de Enfermagem de melhor qualidade.
Alguns relatos dos profissionais tornam mais nítidos essa afirmação:
Enf. A: “A farmacologia tem valor relevante para a profissão, pois com o conhecimento na
área pode-se ter o discernimento na administração ou não de acordo com a patologia,
interagindo com o quadro hemodinâmico, com a ação, efeitos adversos, colaterais, etc”.
Enf. B: “Na verdade ela faz parte do dia-a-dia do profissional de Enfermagem que não só
administra as drogas, mas as manipula, apraza, solicita, além de estar diretamente na
assistência avaliando as reações apresentadas pelo paciente.”
29
Enf. C: “A farmacologia tem suma importância, pois com o conhecimento das drogas
norteamos as condutas”.
4.2. Conhecimento sobre Efeito adverso:
Outra questão abordada na pesquisa foi sobre o conhecimento dos enfermeiros sobre o
conceito de Efeito adverso ou reação adversa. Segundo Carlini (2003), uma reação adversa é
qualquer alteração que ocorra, geralmente para pior, no estado de uma pessoa durante a
vigência da ação de um medicamento e, afirma que está realmente relacionado às
propriedades do próprio medicamento.
A questão foi respondida de forma parcial por todos os profissionais, contudo nenhum se
desviou para outra abordagem ou conceito diferente do que foi solicitado. Segue abaixo
algumas respostas dos Enfermeiros:
Enf. D: “Reação provocada no paciente que pode ou não ocorrer após a administração
medicamentosa, por superdosagem, alergia, reações com outros medicamentos
concomitantemente”.
Enf. E: “É uma complicação do uso da medicação, uma reação não desejada ou
programada”.
4.3. Conceito sobre os Anticoagulantes:
Na quinta questão do questionário foi solicitado o conceito de drogas anticoagulantes, uma
das principais abordagens da pesquisa.
Os Anticoagulantes são sustâncias dotadas da propriedade de prevenir ou limitar a trombose
intravascular por tornarem o sangue hipocoagulável. Estes fármacos aumentam o tempo de
coagulação sangüínea e, também são utilizados em exames e transfusões, preservando o
sangue (DALE et al, 1997; MILLER, 1988; PEREIRA, 1994).
30
Nove enfermeiros relataram que os anticoagulantes reduzem ou evitam a formação de
trombos ou coágulos sanguíneos no interior dos vasos, agindo assim, de forma profilática.
Apenas um deles informou que os anticoagulantes agem na diluição de trombos já existentes,
sendo que esta característica está reservada a outro tipo de fármaco, os trombolíticos que
também são bastante utilizados em Cardiologia.
Conceito de Anticoagulantes relatados por alguns profissionais:
Enf. B: “São drogas que evitam a coagulação do sangue e possível formação de trombos,
mantêm o sangue fluido. Podendo ser usado de forma profilática ou terapêutica”.
Enf. D: “São drogas que têm a capacidade de tornar o sangue mais fluido, e evitar a
formação de trombos. A grande maioria bloqueia as glicoproteínas, principalmente a II b e
IIIa que são as principais responsáveis pela agregação plaquetária, agindo assim, as
plaquetas não se unem e o risco de formação de trombos é reduzido”.
4.4. Efeitos adversos dos Anticoagulantes selecionados para pesquisa:
Alguns Anticoagulantes foram escolhidos para constituírem foco dessa pesquisa, tais como:
Heparina de alto peso molecular, Heparina de baixo peso molecular e os derivados
cumarínicos.
A sexta questão engloba aspectos relativos ao conhecimento dos Enfermeiros sobre os riscos
ou efeitos adversos que esses Anticoagulantes podem provocar no indivíduo que os utiliza.
Através das falas abaixo se pôde verificar o índice de acertos dos profissionais.
Enf.C “O efeito adverso que mais conheço causado pelo heparina é a hemorragia”.
Enf.G “A hemorragia é sempre uma preocupação para os pacientes que utilizam a heparina.
Quando o paciente está em uso de qualquer anticoagulante sempre oriento que observem
sangramento na urina ou na escovação dos dentes.”
31
Enf. I “além da hemorragia que é mais conhecido, pode também causar febre, calafrios e
alterações no exame de sangue.”
Na literatura pesquisada foram encontrados 16 efeitos adversos que podem ser provocados
pelo uso da Heparina de alto peso molecular. Dentre esses, apenas quatro efeitos foram
citados pelos profissionais durante a coleta de dados, mantendo destaque para a Hemorragia,
que sendo o principal risco da terapêutica anticoagulante foi relatada por nove dos
pesquisados. A trombocitopenia foi descrita por um dos Enfermeiros. A hipotensão e as
manifestações alérgicas, tais como: Rinite, prurido e choque anafilático não foram
mencionados pelos profissionais.
Sobre a Heparina de baixo peso molecular, os enfermeiros relataram os mesmos riscos da
heparina de alto pelo molecular. Houve semelhança nas falas como podemos constatar a
seguir:
Enf. D “Além da hemorragia, pode acontecer hematomas no local da aplicação.
Enf. F “A região da aplicação costuma ficar com hematomas e nódulos dolorosos ao longo
do tempo
Enf. H “O risco de hemorragia é grande e os hematomas sempre aparecem, principalmente
se o paciente tiver bastante tempo de uso. É preciso ficar bastante atento a isso.
Baseando-se no referencial teórico desta pesquisa foram encontrados quatro efeitos adversos
apresentados pelo uso da Heparina de baixo peso molecular. Os dez enfermeiros
demonstraram conhecimento do efeito adverso mais comumente apresentado pela Heparina
não–fracionada, quando mencionaram a formação de Hematomas após aplicação das injeções
subcutâneas. Oito dos profissionais indicaram a ocorrência da Hemorragia, efeito mais
perigoso do uso de tal medicação. Apenas dois dos enfermeiros citaram a formação de
nódulos dolorosos no local onde se aplicam injeções de Heparina. Nenhum dos pesquisados
32
relatou sobre a possibilidade da Necrose de fáscia após uso contínuo da Heparina no tecido
subcutâneo.
Os derivados cumarínicos são os anticoagulantes orais mais utilizados na pratica clínica.
(MIJERUS et al, 1991). Em todo acervo pesquisado foram encontrados dezoito efeitos
adversos desses fármacos. Sendo o principal risco da terapêutica com anticoagulantes orais de
maneira geral, a hemorragia (DALE et al, 1997).
Enf. A “A maior preocupação gira em torno das hemorragias quando os pacientes usam os
cumarínicos por muito tempo
Enf. C “O principal risco é de hemorragia.”
Enf. E “Podem ocorrer além das hemorragias a urticária.”
Enf. J “Quando os pacientes tomam a medicação por muito tempo pode haver risco de
hemorragia.”
Ao analisar as falas verifica-se que nove dos profissionais destacaram a Hemorragia como
efeito adverso dos derivados Cumarínicos, ressaltando que esse é o principal risco dos
Anticoagulantes Orais. Apenas um dos pesquisados citaram a Urticária e Dermatite como
reação adversa desses medicamentos.
4.7. Vias e Formas de Administração dos Anticoagulantes:
As vias e formas de administração dos Anticoagulantes também foram abordadas, uma vez
que alguns efeitos adversos ocorrem em conseqüência da falta de conhecimento sobre as
formas de administração do medicamento, ou seja, a prática incorreta da administração das
drogas Anticoagulantes, principalmente as Injetáveis, como as Heparinas e algumas fórmulas
do Warfarin, um derivado Cumarínico, pode acarretar em prejuízos para a saúde do paciente.
33
As vias de administração dos fármacos em questão foram mencionadas por todos os
profissionais que participaram da pesquisa, entretanto apenas um descreveu a técnica do
procedimento.
A Heparina de alto peso molecular pode ser administrada pelas vias Endovenosa e
Subcutânea. Cinco dos profissionais citaram a via endovenosa como via exclusiva para a
administração da Heparina não-fracionada, sendo que os outros cinco afirmaram ambas as
vias para a realização da administração da droga. Dentre esses profissionais, somente um
detalhou o procedimento.
A Heparina de baixo peso molecular é administrada pela via Subcutânea. Tal afirmação que
foi confirmada por todos os profissionais. Todavia, nenhum descreveu a forma de administrá-
la.
Os Derivados Cumarínicos são classificados como Anticoagulantes orais, portanto devem ser
administrados através da cavidade oral. Salvo o Warfarin, um cumarínico que tem fórmulas
para ser administrado pelas vias Intramuscular e Endovenosa, nos casos de intolerância à
terapêutica via oral.
Todos os profissionais informaram a via oral como única via de administração dos
Cumarínicos, demonstrando que desconhecem o uso do Warfarin pela via Intramuscular e
Endovenosa, mesmo sendo esse o principal derivado cumarínico.
Muitos Enfermeiros citaram a administração da Heparina de Baixo Peso Molecular através da
via Endovenosa. Todavia não foram encontrados dados na literatura pesquisada que
confirmassem essa informação. Entretanto, alguns profissionais ressaltaram que o uso dessa
via para administrar a Heparina não-fracionada encontra-se em estudo.
4.8. Relevância dos Anticoagulantes para a Unidade de Emergência:
Através de visita prévia à Unidade de Emergência em estudo foi verificado que o uso dos
Anticoagulantes é intenso e constante, a partir daí foi questionado aos profissionais sobre a
relevância de tais fármacos para a Unidade onde atuam.
34
Nesta questão todos os pesquisados afirmaram que o uso dos Anticoagulantes, de maneira
geral, é de extrema importância tanto na profilaxia quanto na terapêutica das doenças
cardiovasculares, principalmente nas Síndromes Coronarianas Agudas.
Para proporcionar melhor análise foram selecionadas as respostas de alguns profissionais:
Enf. C: “São fundamentais para o protocolo de tratamento das principais patologias dessa
unidade”.
Enf. D: “Os Anticoagulantes têm extrema importância na Emergencia, no tratamento das
Síndromes Coronariana Agudas, na prevenção de trombos e embolias”.
Enf. F: “São utilizadas como profilaxia e terapêutica, podendo definir condutas bem como a
sobrevida de um paciente em uso”.
4.9. Drogas Anticoagulantes mais utilizadas na Unidade de Emergência segundo
relatos dos Enfermeiros:
Na última questão foi requerido dos Enfermeiros que informassem as drogas Anticoagulantes
mais utilizadas na Unidade de Emergência que prestam assistência. As drogas mencionadas
para a realização do estudo foram as mais citadas, chegando-se à conclusão de que tais drogas
realmente merecem destaque em sua abordagem. Ressaltando que as drogas foram
mencionadas em sua maioria pelos nomes comerciais.
Foram citadas as seguintes drogas: Heparina de Alto Peso Molecular também mencionada
como Liquemine; Heparina de Baixo Peso Molecular, muito citado como Clexane ou
Enoxaprina. Os anticoagulantes orais mais citados foram o Marcoumar, Marevan, Coumadin
e a Warfarina
Muitos profissionais citaram nomes de outros tipos de fármacos, considerando-os como
Anticoagulantes, contudo são Antiagregante plaquetário ou Trombolíticos, mostrando com
35
esse resultado que ainda existem dificuldades na distinção entre essas drogas e os
Anticoagulantes.
As drogas que não são anticoagulantes, mas foram citadas como tal: AAS, Reopro, Agrastat,
Actylise, r-TPA.
AAS (Acido acetil salicílico) ,Reopro (Abciximab) e o Agrastat (Cloridrato de Tirofiban) são
fármacos Antiagregante plaquetário, enquanto que o Actylise (Alteplase) e o r-TPA (Ativador
do plasminogênio tissular) são Trombolíticos (MAJERUS et al, 1991; PEREIRA,1994).
Segundo Pereira (1994), os Antiagregante plaquetários agem inibindo a reatividade
plaquetária. Sendo que algum destes, como o AAS também possui discreta ação
anticoagulante.
De acordo com o autor acima, os Trombolíticos são drogas ativadoras da fibrólise que requer
a conversão do plasminogênio em plasmina. São usadas quando se necessita da rápida
dissolução do trombo, para preservar a função do órgão ou membro ou função da válvula
venosa.
A terapia com drogas trombolíticas tende a dissolver tanto os trombos patológicos como os
depósitos de fibrina, e tem como principal efeito adverso, assim como os Anticoagulantes, a
Hemorragia (MAJERUS et al, 1991).
Após esclarecimento das Drogas citadas, vale ressaltar que os Anticoagulantes são fármacos
que atuam na prevenção de trombos, evitando a coagulação sanguínea, interferindo nas vias
da coagulação (PEREIRA, 1994).
36
5. CONCLUSÃO
Conclui-se, portanto que a utilização das drogas Anticoagulantes vem se destacando como
forma de tratamento e profilaxia em pacientes cardiopatas, dessa forma, cabe ao profissional
de Enfermagem planejar, implementar e analisar sistematicamente a assistência oferecida aos
pacientes que são submetidos ao tratamento com tais fármacos.
A Farmacologia foi considerada por todos os profissionais que participaram da pesquisa como
fundamental para a profissão, pois possibilita uma melhor assistência de Enfermagem,
concluindo com isso que os Enfermeiros estão valorizando mais a sua atuação na
administração de medicamentos, já que está é uma função inerente aos profissionais de
Enfermagem.
O conceito de Efeitos Adversos foi relatado de forma parcial, mas não incorreta, por todos os
profissionais, mostrando que conseguem nortear uma conduta, a partir do que se observa no
paciente, visto que este é o principal componente do seu trabalho. Os Enfermeiros da Unidade
de Emergência da Instituição pesquisada demonstraram ter conhecimento sobre as drogas
Anticoagulantes de uma maneira geral. Todos os profissionais que trabalham na Unidade
foram abordados e responderam o questionário sem apresentar dúvidas ou dificuldades.
As questões que envolveram conhecimento sobre Anticoagulantes foram respondidas de
forma bastante clara e objetiva. No enfoque sobre os efeitos adversos apresentados pelos
fármacos pesquisados evidenciou-se que a maioria dos profissionais conhece os principais
riscos e sabem identificá-los. Contudo, muitas reações não foram identificadas pelos
profissionais, principalmente as relativas aos derivados cumarínicos.
Os Enfermeiros demonstraram ter conhecimento das vias de administração dos
Anticoagulantes abordados, entretanto nenhum, isoladamente, citou todas as vias. As formas
de administração só foram mencionadas por apenas um Enfermeiro, evidenciando que os
profissionais não detalharam os procedimentos solicitados. A pesquisa também mostrou que
os Anticoagulantes são muito importantes numa Unidade de Emergência, já que é utilizado na
maioria dos pacientes como profilático de trombos, e como terapia nas Síndromes
Coronarianas Agudas; considerando que estas são as principais patologias apresentadas no
respectivo setor, segundo informações dos próprios Enfermeiros.
37
Quando solicitadas informações sobre os principais Anticoagulantes utilizados na Unidade de
Emergência pode-se perceber que alguns pesquisados ainda confundem Anticoagulantes com
drogas Antiagregante plaquetária e Trombolíticos, sendo que são fármacos distintos e que
atuam de forma diferente no organismo.
Os resultados obtidos através desta pesquisa servem para uma auto – avaliação dos
profissionais de Enfermagem da unidade onde foi realizada a coleta de dados, na verificação
de seus conhecimentos sobre os anticoagulantes. Assim como, para a Instituição pesquisada,
possibilitando-lhes de forma parcial observar a atuação da equipe de Enfermagem da Unidade
de Emergência diante da administração de medicamentos, analisando as possibilidades de
melhorias na assistência prestada aos pacientes que utilizam seus serviços.
Sugere-se que a Associação Cultural Atualiza e a Universidade Castelo Branco utilize-se dos
dados obtidos através deste estudo para alertar os acadêmicos do curso de Enfermagem
quanto à importância da Farmacologia na atuação do profissional Enfermeiro, incentivando-
os a desenvolver pesquisas nesta área. E recomenda-se que a Instituição que serviu de apoio
para a pesquisa revele o conteúdo deste estudo aos profissionais da Unidade de Emergência e
de outras unidades do Hospital para mostrar-lhes a importância da Enfermagem perante a
administração de medicamentos e fundamental conhecimento das drogas que administram,
alertando-os para a ocorrência de efeitos adversos que ficam mascarados e muitas vezes são
confundidos com a sintomatologia da patologia de base do paciente.
38
REFERENCIAS
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SANTOS, I. E. Textos selecionados de métodos e técnicas de pesquisa científica. 4.ed. Ver., atual. e ampl. Rio de Janeiro: Impetus, 2003.
40
APÊNDICES:
APÊNDICE A – Cronograma
APÊNDICE B – Questionário
APÊNDICE C – Termo de consentimento para a Instituição
APENDICE D – Termo de consentimento para o Enfermeiro
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Apêndice A: Cronograma
FASE DA PESQUISA
Mai/11
Jun/11 Jul/11 Ago/11
Set/11 Out/11
Escolha do tema
X
Levantamento bibliográfico
X X X X X X
Pergunta de Investigação
X X
Referencial Teórico
X X X X X X
Justificativa/ Objetivos
X X X X
Elaboração do Instrumento de coleta
X X X
Orçamento e Cronograma
X X
Elaboração do Projeto
X X X X X X
Coleta de dados XAnálise dos dados
X X
Entrega da Monografia
X
Período: Maio de 2011 a Outubro de 2011
42
Apêndice B: QUESTIONÁRIO
Este estudo tem o objetivo de verificar o conhecimento dos (as) Enfermeiros (as) atuantes na Unidade de Emergência de um Hospital de Salvador, sobre os riscos apresentados pelos Anticoagulantes e fatores relevantes em sua administração. Esta pesquisa é fundamental para a elaboração da monografia, pré-requisito para obtenção do título de Especialista em Emergência pela Atualiza.
Desde já, agradeço pela atenção e colaboração, Manuela Bastos Alves.
1. Qual a importância da Farmacologia para a Enfermagem?
2. O que você entende por efeito adverso?
3. O que são drogas Anticoagulantes?
4. Quais os principais riscos ou efeitos adversos apresentados pelos anticoagulantes:a) Heparina não-fracionada ou de alto peso molecularb) Heparina de baixo peso molecularc) Cumarínicos (Warfarin e Fenprocoumon ou hidroxicumarina)
5. Cite as vias e formas de administração dos anticoagulantes:a) Heparina não-fracionada ou de alto peso molecularb) Heparina de baixo peso molecularc) Cumarínicos
6. Qual a relevância dos anticoagulantes na Unidade de Emergência?
7. Quais as drogas anticoagulantes mais utilizadas nesta Unidade de Emergência
Apêndice C: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO À INSTITUIÇÃO
Salvador,____de ____________2011
Ilmº Srº Diretor do Hospital Geral Roberto Santos
Os Anticoagulantes apresentam riscos potenciais para o indivíduo e, por isso devem ser
administrados com bastante cautela e atenção. O Enfermeiro por ser o principal responsável
pelo aprazamento da prescrição médica e pela administração dos medicamentos, deve ter
embasamento técnico-científico sobre as drogas que administra, visando otimizar a
recuperação do paciente, proporcionando-lhe segurança e garantindo a qualidade da
assistência de Enfermagem.
A pesquisa em questão tem por objetivo verificar o conhecimento dos Enfermeiros, da
Unidade de Emergência do Hospital Geral Roberto Santos, sobre os riscos apresentados pelos
anticoagulantes e fatores relevantes em sua administração, todavia, sem a intenção de julgar
os profissionais ou estabelecer qualquer comparação com outros serviços.
Como membro do conjunto de profissionais que se dedicam ao cuidado dos enfermos, é da
maior importância que a Enfermeira se aplique diligentemente na aquisição de todos os
conhecimentos possíveis sobre os medicamentos, seu uso ou abuso, dosagens corretas,
mecanismos de ação, métodos de administração, reações anormais e sinais de intoxicação que
possam surgir no tratamento de várias doenças.
A pesquisa também possui o escopo de coletar dados para a realização da monografia, que é
pré-requisito para a obtenção do título de Especialista em Enfermagem em Emergência pela
Atualiza. Após esclarecimento do tema e detalhamento dos objetivos, a autora deste projeto,
solicita, através deste documento, a autorização para realizar a coleta de dados, utilizando a
técnica da observação livre e questionário com os Enfermeiros, na Unidade de Emergência do
Hospital Geral Roberto Santos, no período de Junho a Julho do ano de 2011.
A autora assegura, desde já, que serão seguidos os princípios éticos contidos na Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde e, garante respeitar o Código de ética dos
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profissionais de Enfermagem, assim como, as normas do Comitê de Ética em Pesquisa da
Instituição, podendo o mesmo, assim como os Enfermeiros se recusarem a participar em
qualquer fase da pesquisa sem penalização alguma. Ressaltando que os resultados obtidos
através desta pesquisa serão divulgados apenas em âmbito acadêmico.
____________________
Manuela Bastos Alves
(Pesquisadora)
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Apêndice D: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO AOS ENFERMEIROS
Os Anticoagulantes apresentam riscos potenciais para o indivíduo e, por isso devem ser
administrados com bastante cautela e atenção. O Enfermeiro por ser o principal responsável
pelo aprazamento da prescrição médica e pela administração dos medicamentos, deve ter
embasamento técnico-científico sobre as drogas que administra, visando otimizar a
recuperação do paciente, proporcionando-lhe segurança e garantindo a qualidade da
assistência de Enfermagem.
A pesquisa em questão tem por objetivo verificar o conhecimento dos Enfermeiros, da
Unidade de Emergência do Hospital geral Roberto Santos, sobre os riscos apresentados pelos
anticoagulantes e fatores relevantes em sua administração, todavia, sem a intenção de julgar
os profissionais ou estabelecer qualquer comparação com outros serviços.
Considerando que fui devidamente esclarecido (a) sobre o tema e objetivo da pesquisa, pela
pesquisadora, e por se tratar da coleta de dados mediante questionário, com fins acadêmicos,
para elaboração da monografia da aluna Manuela Bastos Alves, confirmo aceitação em
participar desta pesquisa, prestando-lhe as informações solicitadas:
Declaro esta ciente de que não receberei nenhum ônus por colaborar com a pesquisa e, que os
dados coletados serão utilizados apenas com finalidade acadêmica, sendo que não serão
identificados nem divulgados os nomes dos profissionais.
Salvador _____de _______________de 2011
_________________
_____ ______________________
Assinatura da pesquisadora Assinatura do Enfermeiro
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