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CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 1
1. INTRODUÇÃO
1.1 Funções Executivas
1.1.1 Definições e conceitos
O termo “função executiva” não é simples de definir. De acordo com Spreen
(2006), é apenas uma forma sucinta de descrever um conjunto de processos complexos e
tem sido definido de diferentes formas.
Lezak em 1982, descreve os processos executivos como as capacidades mentais
necessárias à formulação de objectivos, planeamento para os alcançar e executar
eficazmente, sugerindo também que eram o “coração” de todas as actividades sociais,
esforço pessoal construtivo e criativo. Baron (2004), define estas funções como um
conjunto de capacidades metacognitivas que permitem aos indivíduos perceber os
estímulos do seu próprio ambiente, responder de forma adaptada, possuir flexibilidade
para a mudança, antecipar objectivos futuros e considerar consequências dos seus actos.
Em 2004, Lezak adiciona à sua definição de funções executivas (FE), as capacidades
que permitem a uma pessoa participar com êxito em objectivos independentes e com
comportamentos auto-dirigidos. Aron (2008) considera que estas funções, são funções
cognitivas de ordem superior e que se destacam no desenvolvimento evolutivo e mental.
Os humanos possuem as FE mais evoluídas de todas as espécies, o que lhes permite
considerar opções e seleccionar respostas específicas para qualquer estímulo, com base
no contexto situacional, nos conhecimentos pré-adquiridos e nos objectivos a longo
prazo (Cummings & Miller, 2007; Gazzaley et al., 2007). O funcionamento executivo
mostra-se assim, um construto neuropsicológico multifacetado, que engloba os níveis
mais elevados do funcionamento cognitivo (David, 1992) e que inclui um conjunto de
funções inter-relacionadas (Gioia, Isquith & Guy, 2001).
Apesar das muitas definições que se podem encontrar na literatura, a maioria dos
investigadores acredita que os processos executivos são parte de um sistema que actua
em forma de supervisão, na hierarquia global dos processos mentais (Burgess &
Shallice, 1997). Shallice (1990) argumenta que as FE não são usadas no seu potencial
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máximo nas actividades de rotina, e que, quando somos confrontados com
circunstâncias complexas temos de desenvolver novas estratégias e monitorizar a sua
eficácia. Como o mais complexo dos comportamentos, estas funções são também a base
de muitas competências cognitivas, emocionais e sociais.
Não sendo um processo cognitivo unitário, as FE são um construto psicológico
composto por múltiplas competências de alto nível e que estão inter-relacionadas
(Anderson, 2008). Nos muitos artigos que têm surgido sobre este tema, alguns
processos emergem como factores componentes subjacentes a estas funções: Inibição e
alternância (Baldo et al., 2001), memória de trabalho (Stuss et al., 1998), e atenção
mantida e selectiva (Stuss et al., 1998). Existem ainda, elementos chave das FE:
controlo dos impulsos, auto-regulação, iniciativa, flexibilidade mental, utilização do
“feed-back”, planeamento, organização e estratégias de selecção eficientes para
resolução de problemas. Recentemente, foi proposto que os processos que constituem as
FE podiam ser dicotomizados em processos executivos “cold” e “hot” (Zelazo &
Muller, 2004). Os primeiros são puramente cognitivos e estão presentes durante a
abstracção e resolução de problemas fora do contexto, sendo apenas baseados na lógica
e no mecânico (Rolls, 1995). Os segundos, teriam a ver com aspectos afectivos e
necessários quando a situação é significativa e envolve a regulação do afecto e da
motivação, assentando em crenças ou desejos, como a experiência de recompensa,
regulação do comportamento do próprio e tomada de decisão emocional (Green, 1996).
Défices nas FE “cold” e “hot” podem ter efeitos devastadores nas actividades do dia-a-
dia.
Das várias componentes dentro das FE, algumas tendem a ser frequentes:
inibição, alternância (“switching”) e actualização (“updating”) (Miyake, 2000). A
inibição refere-se à capacidade de suprimir uma resposta dominante, ou automática,
quando esta se mostra desadequada. A segunda alternância encontra-se associada ao
alternar entre diferentes tarefas ou até, entre elementos diferentes da mesma tarefa. A
actualização está relacionada com a aptidão para avaliar informação nova e rever a
existente na memória de trabalho, de modo a “apagar” o que já não é relevante,
incorporando o mais recente. A capacidade de inibição mantém-se sem declínio com o
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avançar da idade, no entanto, o mesmo não acontece com a alternância e a actualização
(Miyake, 2000).
Os processos atencionais são parte do construto das FE. Exemplos disso são a
atenção selectiva e sustentada, inibição e alternância da atenção. De acordo com
Barkley (1996), o sistema executivo pode mesmo ser considerado uma forma geral de
atenção.
Friedman e colaboradores (2006), referem que as FE não se relacionam com a
inteligência. No entanto, Luciano e colaboradores (2001), mencionam uma associação
entre alguns domínios das FE e a inteligência (definida como a capacidade mental de
raciocinar, planear, resolver problemas, abstrair e compreender ideias, linguagens e
aprender). A memória de trabalho parece ser o domínio mais associado à inteligência,
ao contrário da inibição e da flexibilidade (Friedman et al., 2006).
Tradicionalmente discutia-se que as FE só se activavam em actividades novas e
complexas, como quando o indivíduo requer a inibição do comportamento, a
formulação de novos planos e estratégias. Por outro lado, tarefas simples ou rotineiras
são pensadas para desempenhos instintivos, ou seja, sem activação dos processos
executivos (Shallice, 1990).
Devido à complexidade em definir o construto foram propostos vários modelos
de FE.
1.1.2 Modelos das Funções Executivas
Existem vários modelos de FE propostos, no entanto, até à data, nenhum foi
aceite unanimemente por toda a comunidade científica.
Alguns focam-se em domínios executivos específicos, tais como a memória de
trabalho (Baddeley, 1996 & 2000), ou a auto-regulação (Barkley, 1997), enquanto
outras teorias são orientadas para o desenvolvimento (Andersen, 2002). Mais
recentemente, também foram propostas perspectivas clínicas e estatísticas.
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Em 1986, Baddeley cria um modelo unitário: o “Central Executive” (sistema de
apoio responsável pela manutenção a curto prazo da informação, em que um "executivo
central" seria responsável pela supervisão da integração da informação), embora, mais
tarde considere que um modelo unitário era demasiado simplista e que o construto era
composto por domínios interrelacionados (Baddeley, 1998), pois, apesar das FE
puderem englobar muitos processos distintos, eles estão inter-relacionados e podem ser
conceptualizados como um sistema integrado de supervisão ou controlo (Alexander &
Struss 2000).
“Supervisory Attentional System”
Este modelo introduzido por Norman e Shalice em 1986, que destaca o papel da
atenção no comportamento activo e distingue acções automáticas das que requerem
recursos atencionais deliberados. O automático implica respostas executadas sem noção
de que o estão a ser, enquanto que situações que requerem atenção deliberada incluem
as que envolvem planeamento ou tomada de decisão, resolução de problemas, ou
situações que são perigosas ou tecnicamente difíceis. Shalice e Burgess (1996),
focando-se no sistema de supervisão, argumentaram que é um sistema globalmente
integrado e que executa uma variedade de processos trazidos por diferentes subsistemas.
O modelo compreende três etapas e múltiplos processos, os quais envolvem o córtex
pré-frontal (CPF) para a elaboração de estratégias e resolução de problemas, memória
de trabalho, implementação monitorizada do esquema. Apesar de ser um sistema único,
opera de forma interactiva, dentro de um mesmo sistema, de forma a atingir algo em
comum. Este modelo serve para caracterizar os processos envolvidos no controlo da
atenção durante várias tarefas. Não existe um “centro executivo”, o sistema incorpora
um número de processos que envolve múltiplas regiões do cérebro. Envolve uma
variedade de processos independentes e está associado a sistemas neuronais, pré-
frontais complexos, com extensas conexões recíprocas com a maior parte das regiões do
cérebro.
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Modelo da Memória de Trabalho
Segundo Baddeley (1996 & 2002), a memória de trabalho tem um papel
importante nas actividades complexas e é considerada uma componente integrante do
funcionamento executivo. Baddeley (2000) define a memória de trabalho como um
sistema de capacidade limitada que permite o armazenamento temporário e a
manipulação de informação necessária para tarefas tão complexas como a compreensão,
a aprendizagem ou o raciocínio. De acordo com este modelo, a memória de trabalho
consiste num sistema de capacidade atencional limitada e dois sistemas filiais. As
funções do “centro executivo” incluem a atenção selectiva, coordenação de duas ou
mais actividades concorrentes, alternância da atenção (“switching attention”) e a
recuperação da informação da memória a longo prazo. Primeiro, o “centro executivo”
atende de forma selectiva a um extremo de informação enquanto inibe informação
irrelevante e distracções. Segundo, o “centro executivo” permite que múltiplas tarefas
sejam terminadas ao mesmo tempo, coordenando a memória de trabalho através de
diferentes tarefas. Terceiro, a capacidade de alternar a atenção é um conjunto de
respostas dentro de uma tarefa ou situação que requer flexibilidade mental. E por fim,
ocorre a selecção e activação temporária das representações da memória a longo prazo,
apesar de muitos processos do “centro executivo” estarem associados ao CPF (Baddeley
2000). Baddeley em 1996, sugere que o conceito não deve ser definido em termos de
uma localização específica ou rede.
Modelo executivo auto-regulatório
A auto-regulação é uma componente principal do funcionamento executivo e do
modelo de Barkley (1997). De acordo com o autor “auto-regulação é qualquer resposta
dada com o intuito de alterar uma resposta subsequente a outro acontecimento, e assim,
alterar a probabilidade de uma consequência posterior relacionada com esse evento”.
Incorpora a maior parte dos componentes chave das FE: comportamento dirigido a
objectivos, concepção de planos para atingir os objectivos futuros, utilização de
discurso auto-dirigido, regras, planos e controlo dos impulsos. Neste modelo há um pré-
requisito, a inibição comportamental. Constituído por quatro domínios executivos
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primários: memória de trabalho (armazenamento temporário de objectivos e intenções,
geração de planos de resposta, execução de comportamento dirigido a objectivos); auto-
regulação dos afectos/motivação/excitação; internalização do discurso; reconstituição
(análise e síntese).
Componentes das Funções Executivas
Lezak (2004), conceptualizou as FE como tendo quatro componentes: motivação
(capacidade de consciência de si próprio, do que o rodeia e motiva); planeamento
(capacidade para conceptualizar a mudança, ser objectivo, conceber alternativas e fazer
escolhas, desenvolver planos e sustentar a atenção); comportamento propositado
(produtividade e auto-regulação); desempenho eficaz (qualidade de controlo).
Quadro de resolução de problemas
Zelazo, Carter, Reznick e Frye (1997) conceberam um grupo de subfunções e
uma rede de resolução de problemas que descrevem as fases distintas do funcionamento
executivo.
- Representação do problema, em que é necessário conhecê-lo e entendê-lo de
modo a conceber um plano para o resolver;
- Planeamento e selecção das acções mais indicadas para uma maior eficiência;
- Execução, em que é preciso que a sequência dos passos possa ser mantida na
memória para resultar em acções indicadas e comportamentos
- Avaliação, envolve a detecção de erros e a sua correcção, correspondendo ao
comportamento do indivíduo tal como a monitorização da solução final.
Este modelo envolve vários processos executivos, ou subfunções, que trabalham
em conjunto para atingir determinada meta.
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Sistema de controlo executivo
Modelo de Anderson (2002) que consiste num quadro conceptual baseado na
neuropsicologia, muito influenciado por factores analíticos e estudos do
desenvolvimento. Usando testes de FE tendeu-se para a identificação de factores,
sugerindo a existência de domínios independentes. Os factores muitas vezes descritos
incluem: planeamento (Kelly, 2000); atenção selectiva (Mirsky, Anthony, Duncan,
Ahearn & Kelam, 1991); controlo dos impulsos (Miyake, 2000); conceito de raciocínio
(Kelly, 2000); flexibilidade (Miyake, 2000); memória de trabalho (Miyake, 2000);
fluência / velocidade de resposta (Kelly, 2000).
Este modelo conceptualiza as FE como um sistema integrado que compreende
quatro domínios distintos: controlo intencional, flexibilidade cognitiva, definição de
objectivos e processamento de informação. Estes encontram-se associados com as redes
selectivas pré-frontais. De acordo com o modelo, eles têm de, apesar de independentes e
compreendendo funções discretas, de modo a ser funcional, interagir e ter relações
bidireccionais. Tais domínios estão inter-relacionados, cada um envolve processos
cognitivos altamente integrados, e cada um recebe e processa estímulos de várias fontes
(sub-corticais, motoras e posteriores).
Os modelos podem motivar o desenvolvimento de medidas sensíveis e
específicas, dar conhecimento do funcionamento em défices e comportamentos
aberrantes, implicam estruturas cerebrais diferentes para défices específicos e fornecem
uma estrutura que permite estudar o desenvolvimento diferencial de processos
cognitivos específicos. As FE, sendo um construto psicológico, tornam o acordo
universal difícil de atingir.
1.1.3 Anatomia das Funções Executivas
A pesquisa na área das funções executivas assenta as suas raízes no estudo de
doentes com lesões no lobo frontal (LF). Sabe-se há muito que lesões nesta parte do
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cérebro provocam mudanças acentuadas na regulação do comportamento. O caso de
Phineas Gage, reportado pela primeira vez por John Harlow em 1868, demonstrou que
problemas graves no controlo do comportamento podiam ocorrer após lesão no LF. No
entanto, muitos destes sujeitos mostram bons desempenhos (até intactos) em vários
testes neuropsicológicos embora seja possível detectar, alguns défices numa variedade
de medidas, geralmente consideradas como medidas de FE (“Winsconsin Card Sorting
Test”, “Stroop Test” e testes de fluência). Contudo, a literatura sugere que estas medidas
não são suficientemente sensíveis ou especificas às lesões do LF.
Os processos executivos não são unitários, até porque os LF representam uma
grande parte da área do cérebro, pelo que é improvável que toda esta área tenha uma
função unitária (Baddeley, 1998). Estes processos executivos envolvem ligações entre
diferentes regiões do cérebro, sendo pouco exclusivos e associados com a função
frontal. A prática clínica mostra que há doentes que podem ter declínio na FE sem
apresentarem lesão frontal evidente e, por outro lado, há doentes com lesão frontal e que
não revelam declínio na FE.
As FE eram descritas tradicionalmente, como estando associadas ao córtex pré-
frontal (CPF), o que engloba todas as regiões dos lobos frontais que estão localizadas
anteriormente ao cortéx motor e pré motor e à área suplementar motora. O CPF pode ser
dividido em três grandes regiões: CPF dorsolateral, que muitas vezes é descrito como a
base da memória de trabalho (Fuster, 2000); CPF medial (que inclui a circunvolução
cigulada anterior), que tem sido relacionado com o substrato da atenção sustentada, da
selecção de resposta e motivação (Bush et al., 1999); CPF ventral ou inferior (que pode
ser dividido em orbitofrontal e ventromedial) e referido como o suporte da inibição,
adequação social e sensibilidade à recompensa e castigo (Tremblay & Schultz, 2000).
As funções do CPF podem também ser consideradas em função dos dois
hemisférios. O CPF esquerdo encontra-se associado à iniciativa, bem como ao
processamento da informação verbal, concreta ou orientada para um objectivo, e o CPF
direito está relacionado com a inibição de respostas, assim como com o processamento
da informação visuo-espacial, abstracta ou conotativa e com a noção de conjunto (Lezak
& Howieson, 2004).
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Sabe-se actualmente que o CPF não é a única área do cérebro envolvida nas FE.
Devido ao elevado número de conexões dos LF com outras áreas cerebrais, a maioria
dos processos inerentes às FE dependem da integridade de redes neurais complexas, ao
invés de uma única região do lobo frontal. Alguns exemplos deste facto são, a memória
de trabalho que depende não só do CPF dorsolateral mas também de partes do lobo
Parietal; a capacidade de iniciativa que depende não só dos córtices pré-frontal medial e
ventral esquerdos mas também dos núcleos da base e do tálamo; a capacidade de
atenção sustentada que está dependente não só do CPF medial mas também da
integridade de muitas regiões do hemisfério direito e do tálamo.
De facto, todas as componentes das FE requerem a integridade de circuitos
envolvendo partes do CPF, dos núcleos da base, do tálamo e do cerebelo, bem como de
áreas corticais fora dos LF (Aron, 2008; Braver, Ruger & Cabeza, 2006; Tekin &
Cummings, 2002).
Nos últimos anos as regiões mais anteriores dos LF, conhecidas como os pólos
frontais (o que inclui regiões anteriores dos córtices pré frontais dorsolateral e ventral),
têm sido alvo de muita atenção devido ao seu papel nos aspectos relacionados com a
moral (Moll, Slinger & Oliveira-Souza, 2001), empatia (Ruby & Decety, 2004) e na
integração de FE (Koechlin et al., 1999).
Stuss e Benson (1984) sugerem três circuitos frontais subcorticais envolvidos
nos processos cognitivos, emocionais e motivacionais: Dorsolateral frontal que projecta
feixes, primariamente, para a cabeça dorsolateral do núcleo caudado e tem sido ligada
às FE, como por exemplo a fluência verbal e desenho, planeamento, inibição de
resposta, resolução de problemas, memória de trabalho, raciocínio e pensamento
abstracto (Stuss, 2000); Ventromedial que está envolvido na motivação, começa no
cíngulo anterior e projecta feixes para o núcleo accumbeus; Lesões nesta região
provocam apatia, diminuição na interacção social e lentificação psicomotora;
Orbitofrontal, projecta feixes para o núcleo caudado ventromedial e está ligado ao
comportamento social adequado. Lesões nesta área provocam desinibição,
impulsividade e comportamento anti-social. Os LF têm múltiplas conexões corticais,
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subcorticais e com o tronco cerebral, e deviam ser concebidas como parte de um sistema
que envolve muitas estruturas do sistema nervoso central (Duffy & Campbell, 2001).
As bases das funções cognitivas, como a inibição, flexibilidade de pensamento,
resolução de problemas, planeamento, controlo dos impulsos, formação de conceitos,
pensamento abstracto e criatividade surgem de formas da cognição e comportamento
mais simples. Assim, o conceito FE deve ser suficientemente amplo para incluir
estruturas que representam áreas diversas e difusas do Sistema Nervoso Central. Não é
nosso objectivo detalhar a complexidade das redes neuronais, no entanto queremos
deixar a ideia de que aspectos específicos das FE não devem ser considerados
facilmente localizáveis.
1.2 As questões do envelhecimento
O envelhecimento é, cada vez mais, uma realidade dos nossos dias. Já em 1988,
Guerreiro referia que o prolongamento da vida torna hoje o envelhecimento um
problema de primeira ordem. Os avanços dos cuidados de saúde, assim como o aumento
da esperança média de vida, têm originado um aumento da população idosa nos países
desenvolvidos (Guerreiro, 1998).
Em Portugal (Census, 2001), tem-se assistido a um aumento do número total e
da percentagem de sujeitos com idade superior a 65 anos. Em 1995/96, o Ministério da
Saúde (MS/DEPS, 1997) frisava que 8,8% dos sujeitos com idades compreendidas entre
os 65 e os 74 anos e 5,9% dos sujeitos com idade igual ou superior a 75 anos sofriam de
um agravamento progressivo das condições e queixas de saúde. Com o aumento da
esperança de vida, é necessário pensar também na qualidade desses anos (Lima
Argimon et al., 2006).
O envelhecimento cognitivo não é um processo homogéneo (Dixon & Frias,
2004), pelo que esta variabilidade torna difícil prever um perfil único do
envelhecimento cognitivo. O declínio cognitivo associado à idade é um processo
dinâmico que afecta vários domínios, observando-se, todavia, uma grande variabilidade
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dentro do mesmo grupo etário, que pode ser o reflexo de diferentes condições pré-
mórbidas que afectam a cognição.
O envelhecimento normal está geralmente relacionado com um declínio das
funções biológicas e com um aumento da morbilidade, que podem ser a causa de
situações de doença, incapacidade ou perda de autonomia. Muitos estudos
populacionais, mostram que grande parte dos idosos sofre uma deterioração das
capacidades cognitivas, nomeadamente da velocidade de processamento da informação
(Salthouse, 1996), da memória episódica e da capacidade de utilização de estratégias
eficazes de aprendizagem. Este declínio pode estar relacionado com o processo de
envelhecimento natural (Ravdin, Mattis & Lachs, 2004), mas pode ser também o
resultado de processos patológicos cerebrais (Bennett et al., 2005). Exames de imagem,
como a ressonância magnética, podem detectar mudanças, subtis e graduais, na
substância branca, relacionadas com a idade (Charlton et al., 2009). Actualmente, sabe-
se que à medida que se envelhece, o desempenho em muitas tarefas diminui, sendo um
desafio identificar as alterações responsáveis por esta diminuição. Modelos teóricos do
envelhecimento cognitivo podem servir para compreender as mudanças relacionadas
com a idade (Brown & Park, 2003). Embora a literatura mostre que os mais velhos
evidenciam declínio em medidas estandardizadas, quando comparados com os mais
novos, outros trabalhos sugerem que os mais velhos ditos “normais” podem, e mantêm
desempenhos intactos em tarefas do dia-a-dia (Park, 2000; Park & Guzchess, 2000).
1.2.1 Funções executivas no idoso
As FE são particularmente sensíveis ao envelhecimento, pelo que as mudanças
cognitivas associadas à idade têm sido explicadas, por alterações nos LF.
Há evidência de mudança no volume dos LF (Coffei et al., 1992), ou no núcleo
subcortical associado ao CPF estrutural e funcionalmente. No entanto, alguns autores,
referem que as maiores mudanças nos mais velhos se devem essencialmente às
alterações da substância branca (Guttmann et al., 1998). Estas alterações, têm sido
propostas como explicação para os declínios cognitivos associados à idade, nas áreas
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anteriores do cérebro, que se reflectem numa menor velocidade de processamento e
memória de trabalho. As áreas posteriores, por seu lado, mostram uma menor inibição,
alternância e memória episódica. Existe de facto, um decréscimo da substância branca
mas, a substância cinzenta, por outro lado, mostra poucas diferenças com a idade.
As mudanças associadas à idade, localizadas nos LF, associam-se a défices nos
processos de controlo executivo (West, 1996). Recentemente, e com estudos de
imagem, observou-se que os mais velhos tendem a mostrar níveis mais baixos de
activação no LF em repouso, que os jovens adultos (Petit, Taboué, Landeau, Dessun,
Desgranges & Baron, 1998). Existe também, evidência de menor activação frontal nos
sujeitos mais velhos durante tarefas como a Codificação da memória (“memory
encoding”) (Grady, 2002), o que pode ser interpretado como havendo menor esforço de
processamento nos mais velhos durante tarefas cognitivas complexas (Madden et al.,
2002). No entanto, a maioria da investigação tem produzido um padrão que não se
mostra linear. Por exemplo, tem-se verificado que os mais velhos tendem a mostrar
níveis mais elevados e dispersos de activação nas regiões do LF, em comparação com
os mais novos, durante o desempenho de uma tarefa cognitiva (Grady, 2002). A
explicação mais comum para este aumento da activação pré-frontal com o avançar da
idade, durante tarefas cognitivas, é a dos mecanismos de compensação. Diferentes
mecanismos de compensação foram propostos, entre os quais, a hipótese do esforço pré-
frontal, que sugere que tarefas relativamente fáceis para os mais novos, são mais difíceis
para os mais velhos, necessitando de maior recrutamento neuronal (Tisserand & Joles,
2003). Existe também, a hipótese de recrutamento estratégico, que implica que os
circuitos neuronais adicionais são recrutados, como resultado das diferenças da idade,
nas estratégias cognitivas usadas para executar tarefas, como resposta a mudanças na
capacidade de processamento. Há ainda, a hipótese da reorganização, em que o circuito
neuronal deixado intacto para os processos do envelhecimento mostra mudanças no
padrão organizacional de modo a compensar as redes perdidas.
Dentro do contexto do envelhecimento, um problema frequente nas técnicas de
avaliação cognitivas é a questão de que, muitas vezes, a eficácia do desempenho
depende do tempo de reacção como variável “major”. Existem evidências (Van Asselen
& Ridderinkhof, 2000) que os mais velhos têm mais dificuldades no “task switching”
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onde o “switch” é imprevisível. A capacidade de conjugar múltiplas tarefas está
diminuída nos mais velhos, e este défice é independente de mudanças cognitivas mais
gerais. Por exemplo, estudos com a torre de Hanói, mostram que o envelhecimento pode
estar associado a um planeamento menos eficaz (Robbins, et al., 1998). Mas, embora os
mais velhos tenham fracos desempenhos em tarefas abstractas de planeamento, muitas
vezes desempenham bem tarefas de planeamento mais familiares. Apesar do declínio
cognitivo, talvez sejam capazes de desempenhar bem tarefas executivas se poderem usar
a sua experiência ou conhecimento para focar a sua atenção nas tarefas mais salientes.
Apesar de a literatura sugerir que o planeamento está diminuído no envelhecimento, os
défices muitas vezes observados em contexto de laboratório não se estendem para
tarefas naturais, as quais são menores ou inexistentes. É possível que mudanças nas FE
possam ter impacto negativo no dia-a-dia dos mais velhos, dada a importância de
funções como tratar da casa, cozinhar, ir às compras, trabalho e vida social, mas
comparando com os doentes com lesão cerebral nos LF, os sujeitos idosos apresentam
desempenhos superiores (Garden et al., 2001).
Outro problema envolvido na investigação das FE no envelhecimento, é
determinar se as mudanças são específicas às FE ou se reflectem uma mudança
cognitiva global. À medida que a tarefa executiva se torna mais exigente, as diferenças
com a idade, aumentam e, à medida que as tarefas se tornam mais complexas envolvem
mais componentes cognitivos, sendo mais visíveis os efeitos da idade. Mas, será que
diferenças nas FE relacionadas com a idade resultam de mudanças nos lobos frontais?
Tisserand e Julles (2003) argumentam que não há evidência de relação entre o
número neuronal regional e o desempenho cognitivo no envelhecimento não patológico.
Embora existam demonstrações de correlações entre os índices de integridade frontal e
o desempenho em testes para medir as FE, como as fluências (Deary et al., 2006),
poucos trabalhos suportam a teoria de que as diferenças da idade nas FE se relacionam
directamente com a atrofia do LF do cérebro. Anatomicamente, são as regiões anteriores
do cérebro que medeiam o funcionamento executivo, e lesões no LF causam disfunção
executiva (Stuss et al., 1994). As conexões neuronais complexas, ligam o CPF a outras
regiões do cérebro e, desconexões destes “caminhos” causam alterações na substância
branca, ou défices noutras regiões do cérebro, podendo resultar também em disfunção
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executiva. Estudos longitudinais mostram que as áreas de associação posteriores (ex:
lóbulo parietal inferior) são também sensíveis ao envelhecimento como acontece com as
pré-frontais (Raz et al., 2004), e porque as FE dependem de facto dos córtices parietais e
prefrontal posterior, o termo “envelhecimento regional associativo” (“associative
regional aging”) pode ser mais apropriado que a hipótese “envelhecimento frontal”
(“frontal aging”).
Como já referimos, as alterações da subtância branca são preditoras de defeito
cognitivo, e aparecem frequentemente na doença cerebrovascular ou associadas a
factores de risco vascular, contribuindo para a vulnerabilidade das FE relacionadas com
a idade. Existe também uma relação com a depressão de início tardio, e a gravidade dos
sintomas depressivos associa-se a défices nas FE e domínios da velocidade/controlo
motor.
1.3 Perturbações das Funções Executivas
A primeira descrição de disfunção executiva data de 1835 (Lyketsos, Rosenblatt
& Rabins, 2004), no entanto, o caso mais conhecido aconteceu treze anos mais tarde.
Em Setembro de 1898, um supervisor da construção dos caminhos-de-ferro chamado
Phineas Gage teve um acidente. Uma barra de ferro entrou no seu crânio, atravessando a
parte frontal do cérebro, provocando lesões em parte dos seus LF. Apesar de ter
sobrevivido, meses depois começou com alterações na personalidade e no humor,
tornando-se extravagante e anti-social, mentiroso e com más maneiras. Quem o
conhecia referia “Gage was no longer Gage” (Macmillan, 2000). Gage tornou-se um
clássico nos livros de neurologia e a parte do cérebro lesada foi, desde aí, associada às
funções mentais e emocionais, aparecendo então a designação “síndrome do lobo
frontal”. O cérebro foi recuperado e preservado no “Warren Medical Museum” em
Harvard. Em 1994, Hanna e António Damásio descobriram que as lesões se situavam na
região ventromedial dos LF, concluindo assim, que as mudanças de comportamento de
Gage se deviam a esta lesão.
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 15
As disfunções executivas podem manifestar-se numa constelação de problemas
na vida do dia-a-dia. Podem incluir desde comportamentos sociais inapropriados,
problemas na tomada de decisão, dificuldades em elaborar, manter e mudar planos,
dificultar a organização, provocar distractibilidade e dificuldade em situações que
envolvem até vários aspectos da memória (Gioia et al., 2000). Quando as FE estão
comprometidas, o indivíduo pode ser incapaz de cuidar de si, de desempenhar funções
independentes e de manter relações sociais adequadas, independentemente das
capacidades cognitivas preservadas, ou até com altas pontuações nos testes cognitivos.
Contudo, muitos destes problemas podem também reflectir-se nos desempenhos nos
testes, tais como, presença de baixa iniciativa, fraco planeamento e organização, baixa
inibição, dificuldade de mudança, declínio na memória de trabalho, inflexibilidade,
perseveração, dificuldades na geração e implementação de estratégias, não correcção de
erros e descuidos (Anderson, 1998; Goldberg, 2001).
Os défices cognitivos, envolvem normalmente, funções específicas ou áreas
funcionais, enquanto os défices nas FE tendem a aparecer de forma global, afectando
todos os aspectos do comportamento. Entre eles surgem sinais de labilidade emocional,
tendência para a irritabilidade e excitabilidade, impulsividade, rigidez, deterioração na
higiene pessoal, entre outros. De um ponto de vista psicossocial há uma diminuição na
capacidade para iniciar actividade, diminuição ou ausência de motivação, e defeitos no
planeamento e execução.
Na neuropsicologia clínica, um doente com défices nas FE é tipicamente alguém
que sofreu algum tipo de lesão cerebral ou tem uma doença neurodesenvolvimental ou
neurodegenerativa. Exemplos disto são os Traumatismos crânio encefálico (TCE) que
afectem os LF ou os circuitos relacionados, doentes com demência vascular (DV),
frontotemporal (DFT) ou Parkinson (DP).
Foi Luria, que nos anos 60/70, estudou de forma sistemática a relação entre as
lesões no LF e os aspectos sociais, emocionais e comportamentais fora de controlo,
popularizando o termo “síndrome do lobo frontal” (Luria, 1973; Luria & Majovski,
1979). Apesar de ainda se utilizar, o termo caiu em desuso e com o passar dos anos
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Mestrado em Neurociências, 2011 16
tornou-se claro que a síndrome nem sempre advém de lesão no lobo frontal, o que levou
à introdução do termo “função executiva”.
As lesões no CPF dorsolateral e o circuito relacionado, tendem a trazer
problemas, nomeadamente e entre outros, da memória de trabalho. Esta síndrome tem
sido referida como “síndrome disexecutivo”. De acordo com Damásio (1994), pessoas
com “síndrome disexecutivo” possuem dificuldades na tomada de decisão, dificuldade
em assumir riscos e dificuldade na resolução de problemas, os quais não são medidos
adequadamente por medidas clássicas neuropsicológicas de funções executivas. Lesões
nos córtices pré-frontais orbitofrontal e ventromedial e circuitos relacionados levam a
problemas na área da adequação social, e claro, nas escolhas adaptativas, dependentes
da inibição e selecção de resposta. Lesão na área medial do CPF, por seu lado, traz
problemas de motivação, iniciativa, e atenção sustentada.
São muitas as razões que fazem crer que declínios em alguns aspectos das FE
são um factor de risco para o desenvolvimento incipiente de demência. Por exemplo, há
vinte anos, Baddeley e colaboradores (1981, 1991) demonstraram que um défice na
memória de trabalho é uma característica da doença de Alzheimer (DA). Muitas
síndromes demenciais implicam disfunção executiva, como a demência de Corpos de
Lewy que apresenta sinais extrapiramidais, alucinações, delírios e flutuações no
funcionamento cognitivo (McKeith, 2002), a doença de Pick que afecta primariamente
as áreas do LF, e acarreta mudanças de personalidade e de comportamento, e distúrbios
da linguagem. Demências frontais, como a de Pick caracterizam-se pela presença (ou
predominância) de sintomas como a euforia ou apatia, irritabilidade, desinibição sexual,
condutas perseverativas, alteração das capacidades de planeamento e de flexibilidade
mental. A DFT, de etiologia desconhecida, aparece, tendencialmente, dos 40 aos 65
anos, e caracteriza-se por uma grande mudança de alterações na conduta social e
comportamento, e associa-se a vários défices executivos. Esta demência causa falta de
crítica, comportamento estereotipado, alterações no discurso e na linguagem e pode
também apresentar sinais extrapiramidais. O processo degenerativo envolve
preferencialmente os LF e as partes anteriores dos lobos temporais, com atrofia marcada
no neocortex frontal e temporal. Quando avaliados, muitos doentes falham numa
variedade de testes que avaliam as FE, mostrando défices em vários aspectos da atenção
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 17
e até em testes que não testam explicitamente as FE. Estes doentes mostram uma falta
de aderência ao objectivo da tarefa, fraca atenção sustentada e selectiva, concretização
do pensamento, incapacidade de inibir respostas prévias, dificuldades organizacionais e
sequenciais. Todas estas características podem fazer com que diminua a eficiência em
testes de linguagem, percepção, habilidades espaciais, e memória. Os familiares podem
relatar que “a memória é selectiva” e que “se lembram do que querem”. A DFT
confunde-se facilmente com a DA, pois as condições são idênticas, e nos seus estados
tardios são indistinguíveis. Inicialmente a doença provoca, desinibição social,
diminuição da capacidade de julgamento. Mais tarde, surge apatia progressiva e
disfunção cognitiva, acabando num estado vegetativo. Na DV, a patologia pode ser
desigual, mas muitas vezes envolve os circuitos frontais-subcorticais, incluindo o
dorsolateral-pré-frontal que medeia o funcionamento executivo e a memória de trabalho
(Cummings et al., 1987). A literatura acerca de declínio nas FE na DA e DV é
inconsistente. Por exemplo, doentes com DV podem apresentar melhores resultados em
testes de memória e piores resultados em testes de FE, quando comparados com os
doentes com DA (Villardita, 1993). Os défices nas FE são diferentes dos défices de
memória e podem contribuir independentemente para o declínio e impacto funcional da
demência (Thompson et al., 2005).
Existem défices executivos bem documentados na demência, como acontece na
DA (Rainvill et al., 2002), mas este tipo de défice também pode surgir ainda na fase de
“defeito cognitivo ligeiro” (DCL) (Bozoki et al., 2001). O DCL implica perda de
memória em relação ao esperado para a idade e pode ser um estadio transicional entre o
envelhecimento normal e DA, e apesar da memória ser o domínio cognitivo atingido, há
estudos que mostram que os doentes com DCL mostram alterações noutras áreas da
cognição, mas poucos estudos investigam o DCL não amnéstico com défices
predominantes nas FE (Pa & colaboradores, 2009), embora, alguns trabalhos sugiram
que podem existir défices nas FE (Wang et al., 2002; Crowell et al., 2002; De
Mendonça et al., 2004) e que as alterações no funcionamento executivo podem ser um
marcador de conversão para DA (Chen et al., 2000). De facto, até os DCL amnésticos
mostram défices executivos (Crowell et al., 2002). Branddt e colaboradores (2009)
aprofundaram a questão, colocando a hipótese de que só quando o funcionamento
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 18
executivo declina é que um doente com DCL converte para DA. Estes autores
estudaram inclusive, se défices em domínios executivos específicos se associam a
diferentes tipos de DCL e, se estes défices teriam valor de prognóstico. Com uma
amostra constituída por dois grupos: DCL amnéstico e DCL não amnéstico, aplicaram
vários testes, incluindo dezoito de FE que representam seis domínios diferentes:
flexibilidade espontânea e geração, inibição de respostas prepotentes, planeamento e
sequenciação, conceptualização/aprendizagem de regras e alternância, tomada de
decisão e julgamento, memória de trabalho. Os autores concluíram que existiam défices
executivos, especialmente no planeamento e sequenciação, julgamento, e memória de
trabalho até no grupo de DCL amnéstico. Os sujeitos com DCL também tendem a sentir
dificuldades noutros aspectos específicos das FE, como no caso da inibição de resposta,
alternância e flexibilidade cognitiva (Bozoki et al., 2001). Mendonça e colaboradores
(2004) referem que alguns casos de DCL corresponderiam a casos precoces de DFT,
DV e corpos de Lewy, e que é possível detectar casos de doença frontal antes do estado
de demência.
1.4 Avaliação das Funções Executivas
Existem numerosas escalas, testes e baterias de testes para avaliar as FE (Spreen,
1998). Entre os testes mais usados para avaliar estas funções encontramos o Winsconsin
Card Sorting Test (WCST), o Stroop Test e o Trail Makink Test (TMT), no entanto,
estas provas executivas podem não mostrar alterações em doentes com défices
executivos (Burgess et al., 2006). Para aumentar a sensibilidade e detectar um síndrome
disexecutivo, é útil a avaliação num contexto mais ecológico, uma vez que o
comportamento é de grande importância. Um exemplo conhecido de uma bateria
ecológica é a Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) (Wilson
et al., 1996) (inclui diferentes provas que avaliam a capacidade de organização e
planeamento), que avalia problemas no comportamento no dia-a-dia, muitas vezes
encontrados em doentes com síndrome disexecutivo (Wilson et al., 1996). Existem
ainda, outras baterias de FE: Cambridge Neuropsycological Test Automated Batteries
(CANTAB) (Fray et al, 1996) (bateria que avalia a aprendizagem, memória de trabalho,
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 19
planeamento, alternância, velocidade, atenção sustentada e inteligência fluida); Delis-
Kaplan Executive Function System (D-KEFS) (Delis et al., 2001) (bateria que avalia a
capacidade de alternância, inibição, planeamento, geração de resposta, raciocínio
dedutivo, formação de conceitos, através de provas como o TMT, fluências,
interferência do Stroop, torre de Hanói). Rabin e colaboradores (2005), criaram um
“top” com os dez instrumentos de FE mais utilizados, sendo o WCST o primeiro. No
entanto, existe a necessidade de se definirem testes que se adequem, especificamente
aos mais velhos. A investigação na área das FE, e muitas das medidas usadas nesta área,
têm a sua origem em estudos de pacientes com lesão cerebral. No entanto, LF e lesões
no LF não são sinónimos. Actualmente, o CPF é identificado como a base destas
funções, embora não actue isolado.
Uma das limitações associadas às investigações que pretendem caracterizar as
modificações cognitivas associadas ao processo de envelhecimento (e que se
manifestam em doenças de carácter degenerativo, permitindo o seu diagnóstico preciso),
é, a falta de normas, na maioria dos testes, para a população idosa, e a existência de
poucas medidas psicológicas adaptadas a este grupo etário. É necessário conhecer, para
cada teste utilizado, o desempenho que se pode esperar na população saudável em
função da idade e, sobretudo, da escolaridade. O acesso a dados normativos é essencial
para que se possam valorizar e quantificar as perturbações encontradas na prática
clínica, uma vez que se pode correr o risco de classificar como dementes sujeitos
normais que têm um menor nível educacional e cultural (Guerreiro, Castro-Caldas, Reis
& Garcia, 1996). É também fundamental que os testes estejam adaptados à língua e à
cultura Portuguesa (Martins, 2006).
O desempenho em testes psicológicos depende, além da idade, do grau de
literacia e cultura (Pontón, 1996). Sabe-se que a população portuguesa tem um nível
educacional, em média, muito baixo o que torna difícil extrapolar valores normativos
obtidos noutras populações.
Nas avaliações neuropsicológicas, as FE devem ser um dos domínios cognitivos
sujeitos a um estudo exaustivo. Há, portanto, necessidade de estabelecer medidas de
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 20
avaliação sensíveis às mudanças inerentes à idade e que quantifiquem as alterações,
permitindo definir, com segurança, a fronteira entre o normal e o patológico.
A avaliação das FE apresenta dilemas a vários níveis (Kristensen, 2006), como o
facto de défices executivos serem muitas vezes difíceis de encontrar no contexto clínico.
Nos mais velhos, a deterioração visual e auditiva, por exemplo, podem ser interpretados
como défice executivo (Kristensen, 2006). A autora relata a dificuldade de se trabalhar
com tarefas complexas, possibilitando um desempenho baixo por parte do examinando,
independentemente de prejuízos executivos. Além disso, muitos dos testes actualmente
utilizados para a avaliação das FE não foram desenvolvidos para essa finalidade.
1.4.1 Avaliação das Funções executivas nos mais velhos
Como consequência do envelhecimento da população, os clínicos são
convocados cada vez mais para avaliar o funcionamento cognitivo dos mais velhos. É
importante avaliar capacidades como a de planeamento, atenção, flexibilidade mental,
velocidade de processamento, entre outros, sendo essencial à avaliação das FE neste
grupo etário um bom entendimento do que é normal e patológico. Os 65 anos são,
muitas vezes, usados para definir a população idosa. Uma vez que os idosos sofrem de
maior incidência de doença e desadequação, o envelhecimento da população tem
implicações a nível da saúde. Muitas doenças que afectam os idosos afectam o
funcionamento do cérebro, e como consequência, têm um impacto na cognição e no
comportamento. Os idosos, também podem sofrer de formas subtis de doença vascular
como a hipertensão (Hertzog, Schaie & Gribbin, 1978), e a hipertensão crónica tem
impacto no desempenho em várias medidas, entre as quais, nas que avaliam as
capacidades executivas (Starr, 1999). De forma idêntica também existem doenças
sistémicas que afectam a cognição (Mooradian, 1974). Deficiência vitamina B12 pode
resultar em défices de atenção e memória, e numa lentidão dos processos mentais (Van
Goor, Woisky, lagaay, Meinders et al., 1997). Doentes com sintomas depressivos, de
qualquer idade, queixam-se de dificuldades de memória e de concentração (King &
Caine, 1996). Os clínicos que trabalham com os idosos devem saber distinguir entre o
envelhecimento normal e patológico.
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 21
1.4.2 Symbol Search
A Escala de Inteligência de Wechsler (Wais-III) é uma das medidas mais
frequentes nas baterias neuropsicológicas (Butler et al., 1991; Camara et al., 2000;
Rabin et al., 2005), sendo mesmo considerada o “gold-standard” dos testes de
inteligência (Ivnik et al., 1992). A revisão mais recente desta bateria, data de 1997 e
difere das anteriores em vários aspectos (Tulsky, Ivnik et al., 2003), sendo um deles, o
medir construtos que saem fora do domínio das versões anteriores, entre os quais se
encontra a velocidade de processamento (Shiffrin e Schneider, 1977; S. Sternberg,
1996). Um exemplo disso é o Symbol Search (SS), adicionado como opção ao Digit
Symbol de modo a ajudar o examinador a determinar factores que possam estar a
dificultar o desempenho do examinado no subteste. Mede velocidade de processamento
visual, planeamento e organização perceptual. Parece medir também, a descriminação
perceptual, velocidade de escrita, exploração visual, atenção/concentração, e a
capacidade de manter-se livre de distracções.
A prova é composta por um conjunto de 60 itens. Em cada item é apresentado
um par de símbolos, em que um pode, ou não, estar presente num grupo de cinco
símbolos que é simultaneamente apresentado. A tarefa consiste em determinar se um
dos dois símbolos equivale a algum dos cinco símbolos. Tendo que completar o maior
número de itens possível durante um tempo limite de 120 segundos.
Como em outros testes, no SS, existe um “input” que se baseia na percepção
visual de estímulos abstractos e na percepção auditiva de estímulos verbais complexos.
Segue-se a integração/armazenamento em que acontece uma organização perceptual,
produção convergente e avaliação do estímulo simbólico, funcionamento integrado do
cérebro, planeamento, codificação da informação para mais processamento cognitivo,
capacidade de aprendizagem, memória a curto prazo (visual), visualização espacial,
velocidade de processamento mental. E por fim, um output que envolve velocidade de
processamento, competência papel-lápis, velocidade de escrita e exactidão.
O desempenho nesta prova pode ser afectado pela presença de ansiedade,
distractibilidade, dificuldade de aprendizagem, nível de motivação, persistência,
problemas visuo-perceptivos, pelo que o examinador deverá estar atento a estes
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 22
comportamentos. Os défices visuais deverão também ser levados em consideração. A
memória visual pode ser inferida pela observação, pois quando o sujeito revê muitas
vezes o símbolo, isso pode indicar fraca memória visual.
Apesar do teste SS se encontrar inserido no factor velocidade de processamento,
a interpretação deste factor pode também envolver a motivação, reflexão,
impulsividade, memória visual, capacidade de planeamento (especialmente aparente no
SS, a qual precisa de lidar eficientemente com dois símbolos abstractos
simultaneamente). Sujeitos com maior capacidade de planeamento poderão pontuar
significativamente mais alto no SS. A memória de trabalho (capacidade para reter
estímulos abstractos visuais para curtos períodos de tempo) é também importante, pois
realizar a prova sem olhar muitas vezes para o estímulo, implica uma realização mais
rápida e com maior eficácia.
Na literatura encontram-se relatos acerca dos efeitos de variáveis demográficas
no desempenho do SS, nomeadamente de escolaridade, idade e género. A escolaridade
parece ter um efeito no desempenho, variando entre adequado e o marginal (r= .58)
(Stroget et al., 2005). Em relação à idade, parecem existir efeitos, de um modo geral,
nos subtestes que medem a velocidade de processamento da informação, uma vez que
existem diferenças nesta capacidade com o avançar da idade (Heaton et al., 2003). E
ainda, diferenças de género, que parecem favorecer as mulheres na velocidade de
processamento (Strauss, Sherman & Spreen, 2006).
Num estudo em que se aplicou o SS como tarefa de controlo visuo-espacial
durante uma ressonância magnética funcional, a actividade cerebral foi identificada e
relacionada com o SS. A execução da prova associou-se com maior actividade nos
córtices bilaterais médios occipitais, occipito parietal, occipitotemporal, parietal e
dorsolateral prefrontal. Aumento da actividade no córtice dorsolateral prefrontal
esquerdo encontrava-se especialmente relacionada com a velocidade de processamento
mais lenta durante o desempenho do SS. Alguns trabalhos sugerem que o desempenho
no SS envolve regiões associadas com o processamento executivo e visual. Além disso,
um desempenho mais lento no SS foi também relacionado com um maior recrutamento
das regiões do hemisfério esquerdo associadas com as FE (Jins, 2205, 119).
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 23
Num estudo com 100 doentes foi estudada a capacidade do SS em prever o
comportamento de um indivíduo numa dada situação, revelando diferenças
estatisticamente significativas entre o desempenho de doentes com TCE (moderado a
grave), TCE ligeiro e controlos. Os autores concluíram que o teste tinha boa validade de
critério, mas que seriam necessárias outras medidas suplementares no contexto da
avaliação neuropsicológica (Donders, Zhu & Tulsky, 2001).
1.4.3 Stroop Test
O paradigma de Stroop é um dos mais antigos e usados para avaliar a
capacidade de atenção e de resposta inibitória (Macleod, 1991). Este teste, possui,
vários mecanismos psicológicos subjacentes, tais como: memória de trabalho;
velocidade de processamento da informação; activação semântica. O teste avalia
diferentes capacidades, mas uma avaliação neuropsicológica das FE adequada destas
unções requer mais tarefas de FE. Neuroanatomicamente o desempenho no teste activa
áreas do LF, nomeadamente, o córtex lateral pré-frontal e também o córtex cingulado
anterior (Spreen, 1998).
O Teste de Stroop é uma medida de controlo cognitivo que avalia a capacidade
do sujeito em manter um objectivo em mente e suprimir uma resposta familiar comum a
favor de uma menos familiar. Esta medida de atenção selectiva e flexibilidade cognitiva
foi desenvolvida originalmente por Stroop (1935), embora o paradigma data dos finais
do séc. XIX, por Cattel (Mitrushina et al, 2005). A versão inicial do teste de Stroop
consistia em três cartões brancos, cada um com dez linhas de cinco itens. O teste tem
quatro partes: 1) o sujeito lê nomes de cores impressas a preto; 2) o sujeito lê nomes de
cores impressas em tinta colorida, ignorando a cor da impressão; 3) o sujeito tem de
nomear a cor dos quadrados; 4) é dado o cartão usado na segunda parte, mas desta vez o
sujeito tem de nomear a cor em que as palavras estão impressas, ignorando o seu
conteúdo verbal. A parte com maior interesse é o comportamento do sujeito quando
deparado com palavras coloridas impressas em tinta colorida não coincidente. A
competência visual é importante no teste, e deve existir precaução na aplicação aos mais
velhos. Stroop relatou que as pessoas normais podem ler palavras de cores impressas
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 24
em tintas coloridas, tão rápido como quando as palavras são apresentadas a preto. No
entanto, o tempo para completar a tarefa aumenta significativamente, quando o sujeito
tem de nomear a cor da tinta, em vez de ler a palavra. Esta diminuição na velocidade de
nomeação de cores é conhecida como o “efeito de Stroop”. A terceira tarefa produz uma
grande interferência, pois o nome da cor dificulta o conteúdo verbal da cor da tinta. O
procedimento de Stroop parece medir uma função cognitiva altamente superior e
específica, isto é, a capacidade de alternar entre modos de resposta em conflito (Lezak,
1983).
Existem muitas versões do Stroop descritas na literatura (Comalli et al, 1962;
Comalli-Kaplan, versão descrita por Strickland et al, 1997; Mitrushina et al., 2005;
Dodrill, 1978; Golden, 2002; Graf et al., 1995; Trenerry et al., 1989). As versões
diferem no número de cartões usados, no uso de pontos coloridos ou cruzes coloridas,
no número de itens em cada cartão e no número de cores usadas. Uma das limitações
destas várias versões inclui a falta de dados normativos (Golden, 1978).
A versão do teste de Stroop traduzida e adaptada à população portuguesa e que
se pretende estudar neste trabalho é a de Golden (1978). Esta versão é muito usada e
consiste numa página com 100 palavras com nomes de cores (Vermelho, Verde, Azul),
impressas em tinta preta, uma página com 100 cruzes impressas a cores (vermelho,
verde e azul) e uma página cor-palavra, com 100 palavras com nomes de cores, mas em
que o nome da cor não corresponde à cor em que a palavra está escrita (cor e palavra
não coincidem, isto é, a palavra “verde” está escrita em azul). Primeiro, o sujeito deve
ler, coluna a coluna e o mais rápido possível, as palavras com o nome das cores, escritas
a preto, depois nomeia a cor da tinta em que as cruzes estão feitas e só depois é que vai
nomear a cor em que as palavras estão escritas. Cada uma destas três etapas deve ser
executada num tempo limite de 45 segundos. Na primeira tarefa (leitura de palavras) é
dito doente para ler de cima para baixo, coluna a coluna. Na segunda, são instruídos
para nomear a cor do item. Na terceira parte pede-se para, coluna a coluna, nomear a cor
da palavra, ignorando o seu conteúdo. Nas três tarefas é pedido para completar a prova
o mais rápido possível. Os erros são identificados pelo avaliador, dizendo ao sujeito
para corrigir o erro e continuar, sem interrupção do tempo. Após os 45 segundos, o
último item nomeado em cada tentativa é anotado, sem interromper o tempo. Os erros
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 25
não são contabilizados. O tempo, aproximadamente necessário para a aplicação total do
teste é de 5 minutos. A versão de Golden sugere três pontuações, em que cada uma
consiste no número de itens correctos em 45 segundos.
Em relação à interferência, esta é baseada na ideia de que o tempo para ler a
terceira parte é uma função aditiva do tempo para ler as palavras, mais o tempo para
nomear a cor. No entanto, a discussão acerca dos efeitos de Stroop na Neuropsicologia
têm andado em redor da inibição ou supressão. O tempo para ler a terceira parte reflecte
o tempo para suprimir a leitura de uma palavra, mais o tempo para nomear a cor.
Cattell (1886) referiu que ler nomes de cores leva menos tempo do que nomear
cores e que os mecanismos cognitivos envolvidos na leitura dos nomes das cores e na
nomeação das cores eram totalmente diferentes. Brown (1915), referiu que esta
diferença entre a leitura de palavras com nomes de cores e nomeação de cores se
mantinha, mesmo com a prática.
Stroop (1935), analisou o efeito de género no desempenho das três provas e
verificou que as mulheres tinham tempos de resposta mas rápidos. Mas embora as
mulheres tenham maior competência para nomear a cor (Striclkand et al., 1997; Stroop,
1935), as diferenças de género nem sempre estão presentes na interferência (Anstey et
al., 2000; Connor et al., 1988), ou então são mínimas (Lucas et al., 2005). Em 1966,
Jensen e Rohwer, descobriram, entre vários aspectos, que: a técnica é fiável; os tempos
para palavra, cor e cor-palavra são de magnitude crescente; o efeito mantém-se, mesmo
com a prática; existem efeitos da idade na literacia, mas não no género, na condição
palavra e na condição cor-palavra. O número de anos de escolaridade tem mostrado uma
correlação modesta (<0,30) com o efeito de Stroop, na prova da interferência, nos
adultos (Anstey et al, 2000; Steinberg et al., 2005).
Recentemente, numa compilação de seis bases de dados, com uma amostra de
440 adultos, a idade mostrou uma grande variabilidade na pontuação da interferência
(r2= .79) (Mitrushina et al., 2005). Nos adultos, o envelhecimento parece ligado a uma
diminuição na nomeação da cor e a um aumento do efeito de Stroop na interferência.
Nos afro-americanos, Moering et al. (2004), observaram que a literacia tem um efeito
superior nas pontuações do Stroop, mesmo tendo a escolaridade em conta. Também nos
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 26
bilingues o desempenho tende a ser mais lento (Rosseli et al, 2002). Embora as
correlações com o número de anos de escolaridade diminuam, à medida que a
complexidade da tarefa aumenta, as correlações com a inteligência aumentam através
destas condições (Steinberg et al, 2005). No geral, quanto maior a inteligência (fluida),
menor a interferência (Shilling et al, 2002).
No que se refere à validade e às correlações entre o teste, estas tendem a ser
moderadas/elevadas na versão de Golden (Chafetz & Matthew, 2004), sugerindo que
envolvem capacidades semelhantes, embora não totalmente idênticas. Nas correlações
com outros testes, a maior parte da interferência correlaciona-se bem com outras
medidas de atenção (Weinstein et al., 1999).
A memória de trabalho contribui para a interferência no Stroop. Kane e Engle
(2003) relatam que as diferenças individuais na memória de trabalho predizem o
desempenho na tarefa de Stroop. A interferência pode reflectir uma incapacidade em
manter o objectivo da tarefa, ou seja, ignorar o que está escrito e nomear a cor em que
está escrito. Outras funções também são importantes, tais como a capacidade conceptual
e velocidade de processamento (Anstey et al, 2002). Estes autores ainda descobriram
que em adultos saudáveis a interferência no Stroop assenta no mesmo factor que a
inteligência fluida, como acontece nas matrizes progressivas de Raven. Do mesmo
modo, Graff e colegas (1995), relatam que nos sujeitos mais velhos saudáveis a
interferência do Stroop assenta no mesmo factor que muitos subtestes da WAIS, os
quais medem a capacidade de processamento e conceptual. Por exemplo, em indivíduos
mais velhos, 85 % da variação relacionada com a idade na condição incongruente do
Stroop, deve-se sobretudo à velocidade de processamento (Salthouse & Meinz, 1995).
Em amostras clínicas, a interferência do Stroop assenta em factores que parecem
representar velocidade de processamento (Trail A e FAS), mais que em FE medidas por
testes como o Wisconsin e o Trail B (Bondi et al., 2002).
A interferência também evoca o sistema semântico e talvez aspectos de
planeamento. Bondi e colaboradores (2002), notaram que em indivíduos normais, a
interferência implica um factor representando o conhecimento semântico (Vocabulário e
fluências) e atenção (Digit Span). Do mesmo modo, Hanes (1996), encontrou em
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 27
doentes com Esquizofrenia, Parkinson e Huntington, valores na prova de Stroop com
fortes relações com o desempenho numa tarefa de fluência semântica (r= .58).
Tem sido encontrado aumento na interferência numa variedade de grupos de
doentes com distúrbios executivos: Esquizofrenia (Hanes et al., 1996), DP, defeito de
memória relacionado com a idade (Hanninen et al., 1997). Também doentes que
sofreram TCE parecem mais lentos em todas as tarefas, mas não são consistentes na
interferência (Rios et al., 2004).
O aumento da interferência no Stroop também está relacionado com a demência
(Bondi et al., 2002). A disfunção nos processos inibitórios parece ocorrer cedo no
decurso da DA e a magnitude do efeito da interferência aumenta com o aumento da
gravidade da demência (Bondi et al, 2002). No entanto, as correlações entre o
desempenho no Stroop e a gravidade da demência tendem a ser moderadas (cerca
de.30), sugerindo que a tarefa é menos útil no estudo da progressão da doença e mais
útil na detecção. O aumento da interferência em “não dementes” com lacunas sub-
corticais, correlaciona-se com o aumento da hiperintensidade de sinal na substância
branca (Kramer et al., 2002). Sendo esta região crítica para o desempenho no Stroop,
percebe-se assim que haja um aumento da interferência com a idade, uma vez que é
provável que exista uma diminuição do controlo inibitório. Mas, estudos de
envelhecimento e interferência no Stroop mostram-se contraditórios. Graaf e
colaboradores (1995), não encontraram efeitos relacionados com a idade, num grupo
com idades superiores a 65 anos. Uttl e Graaf (1997), num grupo de sujeitos com idades
compreendidas entre os 12 e os 83, encontraram uma pequena influência da idade na
condição incongruente do Stroop e correlação entre a idade e o declínio na velocidade
de processamento. Delis (2001), também encontrou um maior número de erros
associado ao aumento da idade, dizendo que a diminuição no Stroop está, assim,
relacionada com processos cognitivos. Shilling e colaboradores (2002) sugeriram que
declínios relacionados com a idade na inteligência fluida podem ser suficientes para
explicar alterações na prova de Stroop. Também se verificarm declínios no desempenho
no teste de Stroop têm sido documentados em doentes com depressão (Nathan et al.,
2001).
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 28
No que se refere à validade diagnóstica do teste e às suas aplicações na
neuropsicologia, Nehemkis e Lewinsohn (1972) foram os primeiros a testar o efeito de
Stroop em sujeitos com lesões cerebrais, encontrando tempos mais elevados na
realização da tarefa incongruente do que na cor, nos dois grupos (controlo e lesão
cerebral no hemisfério esquerdo e direito). Estes autores demonstraram que o teste é um
instrumento com potencial, tanto para investigação como para a prática clínica na
Neuropsicologia. Perret (1974) estudou o desempenho de doentes com lesões frontais
laterais, temporais e posteriores. Estes doentes representam pior quando comparados
com outros doentes. Golden (1976), utilizando o teste Stroop classificou com sucesso
88,9% de doentes psiquiátricos e de sujeitos normais e 84,6% de doentes com lesão
cerebral.
Cicerone e Azulay (2002) num grupo de doentes com síndrome pós-
concussional e controlos, verificaram uma sensibilidade limitada, mas uma
especificidade elevada. O poder preditivo positivo da velocidade mostrou-se forte. As
pontuações de velocidade mostraram-se fiáveis.
Em relação às correlações neuroanatómicas, os estudos de neuroimagem e
electrofisiológicos mostram que a parte frontal do cérebro é a área de activação mais
consistente (Brown et al., 1999). Juntamente com estes dados, doentes com lesões
frontais focais tendem a mostrar aumento da interferência nas tarefas de Stroop (Stuss et
al., 2001). Recentemente, DeMakis (2004), na sua meta-análise, comparou doentes com
lesões no LF, com doentes com lesões nas áreas posteriores do cérebro e encontrou
diferenças significativas entre os grupos. No entanto, o uso do Stroop por si só, não é
suficiente para discriminar entre grupos frontais e não frontais. Isto, porque é incorrecto
discutir o funcionamento do LF como um conceito global. Investigadores (Brown et al.,
1999; Petersen, 2002), têm, identificado a contribuição de diferentes sub-regiões do LF.
Uma variedade de regiões frontais do cérebro têm sido apresentadas como críticas para
o controlo cognitivo na tarefa de Stroop, incluindo o córtex lateral pré-frontal e o córtex
cingulado anterior (Brown et al., 1999). De acordo com Petersen (2002), em exames de
imagem, verificou-se que, durante o desempenho no Stroop, são activadas a região
frontal, temporal inferior, córtex parietal e o núcleo caudado. Apesar do sistema frontal
ser crítico, a tarefa é mediada por um sistema mais amplo.
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 29
Existem alguns problemas metodológicos e de prática, pois apesar da utilidade
clínica, há muitas variações da técnica.
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Mestrado em Neurociências, 2011 30
2. OBJECTIVOS
A presente investigação pretende:
1. Calcular os valores normativos dos testes: “Symbol Search” (Pesquisa de
Símbolos) e “Stroop Test” (Teste de Stroop) numa amostra saudável da
população portuguesa, com idade igual ou superior a 50 anos.
2. Analisar efeitos de género, idade e escolaridade no desempenho das provas.
3. Determinar a sensibilidade e especificidade dos testes numa amostra clínica.
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 31
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Tipo de Estudo
A presente investigação foi realizada no âmbito de um projecto de investigação
mais alargado, designado “Cognição e Envelhecimento: Dados Normativos numa
Amostra da População Portuguesa”, realizado pelo Laboratório de Estudos de
Linguagem. Este projecto foi concebido para obter dados normativos em testes
cognitivos numa amostra da população portuguesa com idade igual ou superior a 50
anos e estudar o efeito do género, idade, escolaridade e presença de sintomatologia
depressiva no desempenho cognitivo.
Trata-se de um estudo prospectivo, observacional e transversal.
A amostra é constituída por dois grupos: um grupo de controlo e um grupo
clínico.
3.2 Grupo de Controlo
O grupo de controlo é constituído por participantes saudáveis, de ambos os
sexos. Os participantes foram recrutados pelos respectivos médicos de família, em
Centros de Saúde da Região Metropolitana de Lisboa, nomeadamente nos Centros de
Saúde de Alcântara, Sete Rios, Benfica, Alvalade, Barreiro, Lavradio, Moita e Oeiras.
De forma a assegurar a boa representatividade dos vários níveis etários e
educacionais, foi constituída uma grelha com quatro grupos de idade e três grupos de
literacia, os quais se tentaram preencher de forma equilibrada. As divisões por idade e
escolaridade, basearam-se nas mesmas que as propostas para o MMSE (Morgado et al.,
2009).
Os grupos de escolaridade, têm como base a divisão de como se encontra
organizado o ensino Português: o primeiro grupo (0 a 2 anos de escolaridade) incluiria
os participantes que não fizeram a aprendizagem formal da leitura e escrita ou que
tiveram uma exposição mínima, sendo alguns capazes apenas de escrever o nome; o
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 32
segundo grupo (3 a 6 anos) incluiria os participantes que completaram parte do primeiro
ou o segundo ciclo escolar e que lêem e escrevem; e o terceiro grupo (7 a 17 anos)
incluiria os participantes que apresentam a leitura e escrita bem automatizadas, tendo
completado os seus estudos para além do terceiro ciclo do ensino escolar, ensino
secundário ou a licenciatura.
3.2.1 Critérios de inclusão:
- Idade igual ou superior a cinquenta anos;
- Disponibilidade para participar;
- Possuir o Português como língua materna.
3.2.2 Critérios de exclusão:
- MMSE abaixo dos valores considerados normais para a escolaridade
(Guerreiro et al., 1994);
- História de lesão do Sistema Nervoso Central, tal como Acidente Vascular
Cerebral, Epilepsia, Traumatismo Crânio – Encefálico;
- Atraso geral do desenvolvimento cognitivo (Deficiência Mental);
- Demência;
- Perturbações psiquiátricas (Depressão Major/Esquizofrenia);
- Doença médica grave, história de neoplasia grave ou Síndrome de Imuno-
Deficiência Adquirida (HIV/SIDA);
- Hábitos aditivos (Toxicodependência/Alcoolismo).
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 33
3.2.3 Instrumentos
O protocolo de avaliação criado para o Projecto “Cognição e Envelhecimento:
Dados Normativos numa Amostra da População Portuguesa” é composto por uma
bateria vasta de testes neuropsicológicos, seleccionados mediante os domínios
cognitivos que se pretendiam estudar, nomeadamente as funções executivas, a memória,
entre outras. Os testes foram seleccionados por serem instrumentos amplamente
utilizados em estudos internacionais, por terem utilidade em termos de rastreio e/ou de
diagnóstico, mas não se encontravam aferidos para a população portuguesa idosa. Além
disso, foram incluídas medidas de funcionamento cognitivo, tais como escalas de
autonomia. Incluiu-se ainda um teste com boa sensibilidade e especificidade no rastreio
da demência, uma escala de depressão e outra escala de queixas de memória. De todos
os testes aplicados foram seleccionados e analisados para este trabalho os seguintes:
Symbol Search da Escala de Inteligência de Wechsler para Adultos – Terceira Edição
(WAIS – III; Wechsler, 1997), o Teste de Stroop (Stroop, 1935), a Escala de Queixas
Subjectivas de Memória (QSM; Schmand, Jonker, Hooijer & Lindeboom, 1996;
traduzido por Ginó, Guerreiro & Garcia, 2001), a Escala de Depressão Geriátrica de 15
items (GDS; Yesavage, Brink, Rose, Lum, Huang, Adey et al., 1983) e uma escala de
avaliação da autonomia funcional (Botelho, 2000). O Mini Mental State Examination
(MMSE) (Folstein, Folstein & McHugh, 1975; Guerreiro et al., 1994) foi também usado
como teste de triagem.
Questionário de Dados Demográficos. Permite a recolha de informação relativa à idade,
género, nível de escolaridade, nível sócio - económico, estado marital, registo de
antecedentes mórbidos, em termos de factores de risco vascular e uso de fármacos.
Função Cognitiva Geral. (Guerreiro et al., 1994) Avaliada pelo MMSE, que é
constituído por um conjunto de testes breves, de aplicação rápida, para triagem de
alterações do estado mental. Este instrumento é constituído por 30 questões divididas
em seis domínios cognitivos: Orientação (dez questões), Retenção (três questões),
Atenção e Cálculo (cinco questões), Evocação (três questões), Linguagem (oito
questões) e Habilidade Construtiva (uma questão). O indivíduo responde às questões
que lhe são colocadas de acordo com as instruções do examinador. Cada resposta certa é
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 34
cotada com um ponto, podendo os valores totais variar entre zero e trinta,
correspondendo este último valor a ausência de alterações das funções cognitivas.
Pesquisa de Símbolos. (Subteste da WAIS – III, Wechsler, 1995). O “Symbol Search” é
um subteste complementar da WAIS-III que pretende avaliar a velocidade de
processamento. A prova é composta por 60 itens, e consiste em dois símbolos do lado
esquerdo da página e cinco à direita. O avaliado decide se um dos símbolos da esquerda
também aparece uma vez à direita. Tendo que completar o maior número de itens
possível durante um tempo limite de 120 segundos. Para o “Symbol Search” é preciso
apenas o manual, brochura de resposta, cronómetro e dois lápis sem borracha. Existem
itens de demonstração (explicação e demonstração da tarefa para os avaliados) e de
treino (requerem ao avaliado para que atenda a itens que não fazem parte da pontuação
do “Symbol Search”) e que não são cronometrados. O teste só se começa quando é
claramente percebida a tarefa. As regras principais são: não se prossegue antes da tarefa
ser percebida, leê-se as regras em voz alta, apontando-se os itens durante a explicação.
É considerado erro quando “Sim” e “Não” estão assinalados. Uma pontuação bruta é
obtida subtraindo o errado do correcto. Acaba após 120 segundos. Os itens que
estiverem em branco, não são incluídos.
Teste de Stroop. (Stroop, 1978) O Teste de Stroop é uma medida de controlo cognitivo
que avalia a capacidade do sujeito em manter um objectivo em mente e suprimir uma
resposta familiar comum a favor de uma menos familiar. A prova é constituída por três
partes: a) uma página com 100 palavras de cores (vermelho, verde, azul), impressas em
tinta preta; b) uma página com 100 cruzes impressas em vermelho, verde ou azul; c) e
uma página “cor-palavra” com 100 palavras da primeira página impressas nas cores da
segunda página (cor e palavra não coincidem). O sujeito olha para cada página e
percorre cada coluna, lendo palavras ou nomeando a cor da tinta o mais rápido que
conseguir, com um tempo limite de 45 segundos em cada tarefa. Na primeira parte
(leitura de palavras) é dito para ler de cima para baixo, coluna a coluna. Na segunda, é
instruído para nomear a cor dos itens. Na terceira parte pede-se para, coluna a coluna,
nomear a cor da palavra, ignorando o seu conteúdo. Nas três tarefas é pedido para
completar a prova o mais rápido possível. Os erros são identificados pelo avaliador,
dizendo ao sujeito para corrigir o erro e continuar. Após os 45 segundos, o último item
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 35
nomeado em cada “trial” é anotado. O tempo necessário, para completar a prova, é de
aproximadamente 5 minutos.
Sintomatologia Depressiva. Avaliada pela Escala de Depressão Geriátrica (GDS;
Yesavage, Brink, Rose, Lum, Huang, Adey et al., 1983), escala de auto-avaliação de
sintomas depressivos, embora em indivíduos de baixa escolaridade possa ser aplicada
pelo examinador. A versão breve, utilizada neste estudo, é constituída por 15 perguntas,
retiradas da versão completa constituída por 30 questões. Cada item da escala apresenta
uma cotação dicotómica: um ou zero. Pontuações totais inferiores a quatro são
consideradas “normais”, ao passo que acima deste valor são indicativas da presença de
sintomatologia depressiva de gravidade variável.
Queixas de Memória. É utilizado o Questionário de Queixas Subjectivas de Memória
(QSM; Schmand, Jonker, Hooijer, & Lindeboom, 1996), que avalia a percepção que o
sujeito tem acerca da sua memória. Este questionário é composto por dez questões
retiradas do Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly (CAMDEX).
A pontuação de cada item da escala varia de 0 (ausência de queixa) a 1, 2 ou 3 pontos,
conforme a gravidade da queixa, podendo somar um máximo de 21 pontos. Valores
superiores a 4 pontos são indicativos da presença de queixas de memória significativas.
Autonomia nas Actividades Instrumentais de Vida Diária. Avaliada pelo Questionário
de Autonomia Funcional (Botelho, 2000), o qual, avalia o funcionamento nos domínios
da Saúde Geral, Locomoção (se o sujeito precisa de ajuda para se deslocar na rua, em
casa ou para utilizar escadas) e Autonomia Instrumental (se precisa de ajuda para
utilizar o telefone, fazer compras, gerir o dinheiro, tomar os medicamentos, usar
transportes, preparar as refeições, fazer tarefas domésticas e lavar a roupa). A cada uma
destas dimensões e actividades é atribuída uma pontuação que pode variar de 0 – “Não
precisou de ajuda” a 3 – “Incapaz de realizar a actividade”, sendo que, para o domínio
da Locomoção e Autonomia Instrumental, a classificação deve reportar-se ao último
mês em que o sujeito realizou as referidas tarefas. No nosso estudo, considerámos
apenas a pontuação total obtida na Autonomia Instrumental, sabendo que quanto maior
a pontuação, menor é o grau de autonomia.
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 36
3.2.4 Procedimento
O protocolo de avaliação foi submetido a aprovação pela Comissão de Ética do
Hospital de Santa Maria/Faculdade de Medicina de Lisboa e pela Comissão Nacional de
Protecção de Dados. Os directores de todos os Centros de Saúde foram formalmente
contactados, pelo coordenador do projecto, tendo sido informados sobre os objectivos,
características e procedimentos envolvidos no projecto, no sentido de obter a sua
colaboração na realização do presente estudo. Todas as avaliações foram levadas a cabo
por psicólogos, com experiência na aplicação de testes neuropsicológicos.
A selecção dos utentes dos Centros de Saúde que pudessem participar foi
efectuada pelos respectivos médicos de família. Os utentes que preencheriam os
critérios de inclusão responderam a um questionário de saúde, o qual foi preenchido
pelo médico de família, tendo a avaliação neuropsicológica sido feita de seguida ou
marcada para outro dia, decorrendo no Centro de Saúde de origem.
A todos os participantes foi pedido um consentimento informado, por escrito,
garantindo sempre a confidencialidade dos dados fornecidos. Pediu-se a colaboração
para um estudo que pretendia conhecer melhor a população portuguesa, no sentido de
saber como é que esta desempenha determinadas tarefas cognitivas e, deste modo, obter
dados de pessoas saudáveis que permitam fazer o diagnóstico em pessoas doentes.
Realçou-se sempre que a participação consistiria em responder a algumas perguntas e
tarefas de papel e lápis, ou seja, testes que visam avaliar funções executivas, memória,
atenção, linguagem, entre outras funções cognitivas.
O protocolo foi aplicado individualmente, durante, cerca de 120 minutos, num
contexto de privacidade, silêncio e boa luminosidade.
Procedeu-se à avaliação das Funções Nervosas Superiores através da bateria de
testes. Preencheu-se, em primeiro lugar, o questionário de dados demográficos e o
MMSE, que serviu de critério de exclusão para a população – alvo, pois funcionou
como rastreio de deterioração cognitiva. Aos utentes que obtiveram resultados abaixo
do ponto de corte estabelecido para o seu nível de literacia, agradeceu-se a sua
colaboração, não tendo sido aplicados os restantes testes.
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 37
A pesquisa de símbolos foi um dos primeiros testes a ser aplicado. Depois de
avaliados por outras provas da bateria, os participantes fizeram o “Stroop Test”, e no
final da avaliação, preencheram, de forma autónoma, o QSM, a GDS, e o Questionário
de Autonomia Funcional.
A recolha dos dados relativos ao grupo de controlo, decorreu entre Novembro de
2006 e Julho de 2010. Tal como já foi referido, os dados foram recolhidos em dois
períodos distintos, nomeadamente num estudo piloto, iniciado em Junho de 2006, e no
definitivo, em Novembro do mesmo ano.
3.3 Grupo Clínico
Da amostra clínica fazem parte doentes com o diagnóstico de “Defeito Cognitivo
Ligeiro” que realizaram avaliação neuropsicológica no Laboratório de Estudos de
Linguagem, a pedido do neurologista.
Os doentes foram seleccionados através da entrevista clínica e avaliação
neuropsicológica, realizadas por profissionais experientes do Laboratório de Estudos de
Linguagem. O tipo de amostragem em que nos baseámos para recolher esta amostra foi
a não probabilística, utilizando-se um plano de amostragem por conveniência e
objectiva.
3.3.1 Critérios de Diagnóstico DCL (Petersen, 2004):
- Queixas de memória corroboradas por acompanhantes/ familiar;
- Defeito de memória de acordo com os valores de referência numa prova de
memória;
- Desempenho sem defeitos nos restantes domínios cognitivos;
- Desempenho normal nas actividades básicas e instrumentais de vida diária,
podendo existir alguma dificuldade em tarefas quotidianas complexas;
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 38
- Ausência de critérios para o diagnóstico de demência.
3.3.2 Instrumentos
Além do protocolo de avaliação criado para o Projecto “Cognição e
Envelhecimento: Dados Normativos numa Amostra da População Portuguesa” já
descrito anteriormente, este grupo de sujeitos foi submetido, numa primeira abordagem,
a entrevista com o doente e o cuidador, seguido da Bateria de Lisboa para avaliação de
demências (BLAD)
Bateria de Lisboa para Avaliação das Demências (BLAD; Garcia, 1984). Esta bateria é
constituída por 28 provas dirigidas à avaliação de nove capacidades cognitivas
diferentes, consideradas as mais importantes para o diagnóstico da demência: Atenção
(Corte de A´s), Memória (Digit Span, Memória lógica, Memória verbal com
interferência, pares de palavras), Orientação, Linguagem (Nomeação, Token test,
Repetição), Iniciativa (verbal, grafomotora, e motora), Praxias, Capacidade Construtiva
(cópia do cubo, desenho do relógio), Cálculo e Abstracção (provérbios, Matrizes
progressivas de Raven). Os diagnósticos neuropsicológicos finais que podem obter são:
normal, defeito focal (o qual pode ser exclusivamente de memória, linguagem ou outro)
ou demência (Guerreiro, 1998).
3.3.3 Procedimento
No que se refere ao grupo clínico, este foi recolhido no Laboratório de Estudos
de Linguagem, entre Janeiro de 2009 e Maio de 2010. Antes de se iniciar a recolha, foi
feito um pedido de autorização, por escrito, à Comissão de Ética do Hospital de Santa
Maria para a realização da mesma. Todos os doentes realizaram a avaliação
neuropsicológica formal numa sessão, sendo marcada uma nova sessão para se aplicar
exclusivamente o protocolo. No grupo clínico, o observador não foi sempre o mesmo, à
semelhança do que sucedeu para o grupo de controlo. A obtenção de um grupo clínico
prendeu-se com a necessidade de realização de cálculo da sensibilidade e especificidade
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 39
dos valores de corte que foram, posteriormente, obtidos, num estudo da validade
diagnóstica. Por conseguinte, o protocolo de avaliação dos doentes foi apenas
constituído por testes neuropsicológicos, excluindo-se, desta forma, a aplicação das
escalas de avaliação da sintomatologia depressiva, queixas de memória e autonomia.
3.4 Proposta de análise dos resultados
Uma vez terminada a recolha da amostra, procedeu-se à criação de uma base de
registo de todos os dados obtidos, quer para o grupo de controlo, quer para o grupo
clínico, e onde a confidencialidade foi salvaguardada através da atribuição de um
número a cada participante incluído no estudo. A análise dos resultados obtidos foi
efectuada através do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS),
versão 18.
Depois de observar os histogramas de frequências dos dados demográficos e
neuropsicológicos, constatámos que as distribuições são assimétricas à esquerda ou à
direita. Realizámos também o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov, que nos
indicou que nenhuma das variáveis segue distribuição normal (p < .001). No entanto,
optámos, por realizar procedimentos estatísticos paramétricos. A justificação desta
opção prende-se com a regra designada por Teorema do Limite Central, a qual postula
que, à medida que a dimensão das amostras aumenta (N > 30), a distribuição da média
amostral tende para uma distribuição normal, independentemente do tipo de distribuição
da variável em estudo (Maroco & Bispo, 2003; Maroco, 2007). Esta regra permitiu-nos,
assumir que a distribuição das médias na nossa amostra era satisfatoriamente
aproximada à normal, uma vez que a dimensão da nossa amostra é bastante elevada
(N=426).
De forma a avaliar a magnitude e a direcção da associação ou correlação
existente entre variáveis, recorremos ao cálculo do coeficiente de correlação.
Utilizámos o coeficiente de correlação de Pearson sempre que duas variáveis em estudo
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 40
são medidas numa escala pelo menos intervalar. Quando, pelo menos, uma das variáveis
em estudo é medida numa escala ordinal, optámos pelo coeficiente de correlação de
Spearman (Maroco & Bispo, 2003).
Para o estudo do efeito de determinadas variáveis independentes sobre o
desempenho nos testes, realizaram-se análises de regressão linear múltipla. Na
comparação de médias entre dois grupos foi utilizado o teste t-Student para amostras
independentes. As comparações entre mais do que dois grupos foram realizadas através
do teste ANOVA one-way, seguidas do teste Post-Hoc de comparações múltiplas de
Tukey HSD. Considerámos as diferenças estatisticamente significativas sempre que o
valor de p-value foi inferior a .05.
Nos subcapítulos que se seguem iremos, em primeiro lugar, analisar os
resultados obtidos no Teste de Stroop e no subteste Pesquisa de Símbolos.
Posteriormente, iremos estudar os efeitos das variáveis demográficas sobre o
desempenho nos testes, bem como das variáveis “sintomatologia depressiva” e “queixas
subjectivas de memória”. Finalmente, procederemos ao estudo da sensibilidade e
especificidade dos dois testes supracitados, para a avaliação de declínio das funções
executivas num grupo clínico.
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 41
4. RESULTADOS
4.1 Caracterização do Grupo de Controlo
O nosso grupo de controlo é constituído por 426 indivíduos, dos quais 270 são
do sexo feminino (63%) e 156 do sexo masculino (37%).
Os participantes possuíam idades compreendidas entre os 50 e 95 anos
(65,8+8,7), com a seguinte distribuição por faixa etária: 50-59 (24,6%), 60-69 (42,3%),
70-79 (25,4%) e acima dos 80 (7,7%).
Em média, os participantes tinham 7,2 anos de escolaridade (DP + 4.3), variando
entre os 0 e 17. A maioria dos indivíduos possui três a seis anos de escolaridade
(48,8%), 46,2% têm mais de sete anos, e os restantes 4,9% têm entre zero e dois anos de
escolaridade.
Tabela 1. Distribuições de sujeitos por Grupos de Idade e Escolaridade
Grupo Idade
50-59 60-69 70-79 >80
♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂
N N N N N N N N
Grupo
Escolaridade
0-2 1 0 8 0 9 0 3 0
3-6 33 9 49 37 38 24 11 7
≥7 46 16 47 39 20 17 5 7
Antes de iniciarmos a análise do efeito da idade e da escolaridade no
desempenho das provas, medimos a intensidade da relação entre as duas variáveis, pois
desse resultado irá depender a obtenção, posterior, de valores normativos. Para tal,
utilizámos o coeficiente de correlação de Pearson, verificando-se uma correlação de
fraca magnitude, negativa e significativa entre as variáveis idade e escolaridade (r = -
,198; p = ,000).
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 42
Procurámos, ainda, perceber se existiam diferenças estatisticamente
significativas entre as médias de idade e escolaridade de acordo com o sexo. Para tal,
recorreu-se ao teste t-Student para amostras independentes, o qual revelou que existem
diferenças estatisticamente significativas entre homens e mulheres em relação à idade
(t(424) = -2,565; p = ,011), mas não para a escolaridade (t(424) = -1,425; p = ,155)
(Tabela 2).
Tabela 2. Comparação de Médias de Idade e Escolaridade entre os Sexos
Homens (N=156) Mulheres (N=270)
M DP M DP t p
Idade 67,16 8,51 64,93 8,73 -2,565 ,011
Escolaridade 7,60 4,09 6,98 4,47 -1,425 ,155
4.2 Análise descritiva dos resultados obtidos nos testes Pesquisa de Símbolos
e Teste de Stroop
Na Tabela 3, encontram-se as médias e desvios-padrão das provas aplicadas ao
grupo de controlo. Realizou-se também o teste Kolmogorov-Smirnof, com correcção de
Lilliefors, de modo a estudar a normalidade das distribuições nos quatro subtestes,
verificando-se que só a prova Stroop Leitura tem distribuição normal (K-S = ,039; p =
n.s.). Podemos observar na tabela a existência de missing values, cuja presença pode ser
justificada pela existência, na nossa amostra, de alguns sujeitos analfabetos e outros
daltónicos.
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Mestrado em Neurociências, 2011 43
Tabela 3. Distribuição das pontuações do Symbol Search e do Stroop Test no Grupo
Controlo
N Missing
Values Mínimo Máximo Média D.P. K-S p
Symbol Search 422 4 3 47 18,06 7,67 ,068 ,000
Stroop Leitura 412 14 20 124 73,77 18,22 ,039 ,153
Stroop Cores 409 17 12 105 51,74 12,78 ,046 ,041
Stroop
Interferência 408 18 5 59 25,72 9,35 ,058 ,002
Nota. K-S: Teste de Normalidade Kolmogorov-Smirnof
4.3 Análise Psicométrica das Provas
Uma vez que o teste “Stroop” é constituído por três subtestes (prova de leitura,
prova de nomeação de cores e prova de interferência), fomos correlacionar as
pontuações obtidas em cada um dos índices do “Stroop” entre si (Tabela 4). Verificou-
se uma correlação estatisticamente significativa e positiva entre as medidas (p < ,000).
As correlações são de magnitude moderada, sendo a maior entre a prova da cor e da
interferência (r = ,668; p = ,000).
Tabela 4. Correlação de Pearson entre as provas do Stroop
Stroop Leitura Stroop Cores Stroop Interferência
Stroop Leitura 1,000 ,640** ,464**
Stroop Cores 1,000 ,668**
Stroop Interferência 1,000
**. Correlação Significativa para α = .01 (2-tailed).
*. Correlação Significativa para α = .05 (2-tailed).
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Como o “Stroop” é constituído por três subtestes, calculámos o coeficiente de
consistência interna do teste. Estes três índices permitiram obter um α de Cronbach de
,773, revelando uma boa consistência interna do teste. Uma vez que só analisámos a
nota total da prova, não foi possível calcular o α de Cronbach para o Symbol Search.
Procurámos correlacionar as pontuações obtidas nos três índices do Stroop com
o Symbol Search, no sentido de perceber se existe ou não uma boa correlação entre
ambos, partindo da hipótese de que sendo testes que avaliam o mesmo tipo de construto
(funções executivas), existirá algum grau de associação entre eles. Assim, realizámos
uma correlação de Pearson entre os três índices do teste de Stroop e o total do Symbol
Search (Tabela 5). Os três índices do Stroop tiveram uma correlação significativa,
moderada e positiva com o resultado do Symbol Search. A maior magnitude de
correlação verificou-se entre o Symbol Search e a prova de cores do Stroop (r = ,624; p
= .000).
Tabela 5. Correlação de Pearson entre o Symbol Search e o Stroop Test
Symbol Search
P R
Stroop Leitura ,000 ,546**
Stroop Cores ,000 ,624**
Stroop Interferência ,000 ,618**
**. Correlação significativa para α = .01 (2-tailed).
*. Correlação significativa para α = .05 (2-tailed).
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4.4 Influência das Variáveis Demográficas na Pontuação dos Testes
Começámos por realizar uma regressão linear múltipla, para cada uma das
provas, a qual teve por base as notas totais das mesmas (variáveis dependentes) e onde
incluímos como variáveis independentes (ou preditivas) o género, a idade e a
escolaridade.
Tabela 6. Efeito das variáveis género, idade e escolaridade no desempenho das provas
V. D.
V. I.
Género Idade Escolaridade
Β t P β t p β t p
Symbol
Search 1,142 1,851 ,065 -,323 -9,656 ,000 ,800 11,757 ,000
Stroop
Leitura 3,285 1,968 ,050 -,424 -4,713 ,000 1,815 9,673 ,000
Stroop Cores -1,854 -1,541 ,124 -,427 -6,487 ,000 ,981 7,272 ,000
Stroop
Interferência -,615 -,727 ,468 -,409 -8,851 ,000 ,702 7,414 ,000
V. D. – Variáveis Dependentes
V. I. – Variáveis Independentes
De facto, verificámos que a variável idade contribuiu, de forma significativa,
para a predição de todas as pontuações (p < ,05). A relação do desempenho nas provas
com a idade é de sentido negativo, isto é, os resultados tendem a diminuir com o
aumento da idade (Tabela 6).
No que diz respeito à escolaridade, esta contribuiu, igualmente, de forma
significativa para a predição das pontuações nos testes (p < ,05). A relação das
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pontuações nas provas com a escolaridade é de sentido positivo, isto é, os resultados
tendem a diminuir com a diminuição do número de anos de escolaridade (Tabela 6).
4.4.1 Idade e Escolaridade
Por termos encontrado um efeito significativo da idade e da escolaridade, fomos
verificar em que testes existe correlação com estas duas variáveis (Tabela 7). Verificou-
se a existência de uma correlação significativa negativa entre a idade e as pontuações
em todas as provas sem excepção, indicando que quanto maior a idade pior o
desempenho nas mesmas, sendo a correlação mais forte com o Symbol Search (r = -
,442). Relativamente à escolaridade, esta revelou também correlações estatisticamente
significativas com as pontuações em todas as provas (p < ,05), sendo a magnitude,
novamente, mais forte com o Symbol Search (r = ,541). A relação das provas com esta
variável é de sentido positivo, isto é, à medida que a escolaridade diminui existe
tendência para que as notas nos testes também diminuam. As correlações tendem a ser
mais fortes com a escolaridade do que com a idade.
Tabela 7. Correlação de pearson entre a idade e a escolaridade e as provas
Idade Escolaridade
p r P r
Symbol Search ,000 -,442** ,000 ,541**
Stroop Leitura ,000 -,267** ,000 ,481**
Stroop Cor ,000 -,350** ,000 ,391**
Stroop Interferência ,000 -,433** ,000 ,401**
**. Correlação significativa para α = .01 (2-tailed).
*. Correlação significativa para α = .05 (2-tailed).
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Sabendo que existe uma correlação entre as variáveis idade e escolaridade e que
estas são relevantes para o desempenho dos sujeitos nos testes, houve necessidade de
dividir os grupos de forma semelhante, de forma a obter valores normativos.
Efectivamente, um dos procedimentos para a recolha de dados, foi o de criar grupos de
idade e escolaridade, como forma de garantir uma amostragem estratificada e que
abrangesse o maior número possível de sujeitos.
Relativamente à idade, os sujeitos foram agrupados por décadas, da quinta à
oitava: 50 - 59, 60 - 69, 70 - 79 e ≥ 80 anos. Para avaliar se existiam diferenças
estatisticamente significativas nos resultados, entre estes vários grupos de idade,
procedeu-se a uma análise das pontuações dos sujeitos em cada um dos testes,
recorrendo-se à ANOVA one-way, seguida do teste post-hoc de Tukey HSD como
descrito em Maroco (2007).
A análise de variância (ANOVA one-way) mostrou existirem diferenças
significativas, entre os quatro grupos de idade considerados, em todas provas (p < .05).
Através de uma análise post-hoc de comparações múltiplas de Tukey HSD, verificou-se
que os quatro grupos de idade apresentavam diferenças estatisticamente significativas
em vários pares de comparações (Ver Tabela 8). As comparações que não revelaram
diferenças significativas foram entre os grupos 50-59 e 60-69 e os grupos 60-69 e 70-79
anos de idade (p=,777) na prova de leitura do Stroop (p=,062), entre os grupos dos 60-
69 e 70-79 na prova das cores do Stroop (p=,175) e, por fim, entre o grupo 70-79 e o
grupo ≥80 na prova de interferência do Stroop (p=,085).
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Tabela 8. Comparação de médias entre os grupos de idade para as provas
50-59
(N=105)
60-69
(N=173)
70-79
(N=100) ≥ 80 (N=30)
M D.P. M D.P. M D.P. M D.P. p Post-Hoc*
Symbol
Search 22,46 8,204 18,64 7,012 15,77 5,660 11,47 5,097 ,000
50-59>60-
69>70-
79>≥80
Stroop
Leitura 70,74 17,450 74,20 16,906 72,20 18,340 60,00 17,319 ,000
50-59>70-79
50-59>≥80 60-69>≥80 70-79>≥80
Stroop Cor 57,32 12,222 52,20 12,419 48,89 10,796 40,37 10,867 ,000
50-59>60-69
50-59>70-79
50-59>≥80 60-69>≥80 70-79≥80
Stroop
Interferência 30,62 10,019 26,44 8,121 21,78 8,163 17,57 1,114 ,000
50-59>60-69
50-59>70-79
50-59>≥80 60-69>70-
79 60-69>≥80
*. Comparações estatisticamente significativas (α = .05)
~
Figura 1. Desempenho dos grupos de idade nas provas
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Já no que diz respeito aos grupos de escolaridade, foram constituídos três
grupos: dos 0 aos 2, 3 a 6 e mais de 7 anos de escolaridade.
Através da análise de variância (ANOVA one-way), verificou-se existirem
diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de escolaridade considerados
(p < ,01; ,05). A análise de comparações múltiplas de Tukey HSD permitiu verificar que
os três grupos de escolaridade diferiam estatística e significativamente em alguns pares
de comparações (Tabela 9). Desta forma, verificamos não existirem diferenças
estatisticamente significativas apenas entre o grupo dos 0-2 e 3-6 na pontuação da
interferência do Stroop.
Tabela 9. Comparação de médias entre os grupos de escolaridade para as provas
0-2 (N=9) 3-6 (N=207) ≥7 (N=195)
Média D.P. Média D.P Média D.P. p Post-Hoc*
Symbol
Search 9,89 4,702 14,74 5,621 22,53 7,218 ,000
0-2 < 3-6 < ≥7
Stroop Leitura 44,00 14,500 65,55 16,333 83,02 14,830 ,000 0-2 < 3-6 < ≥7
Stroop Cor 36,67 10,863 47,70 11,155 56,87 12,080 ,000 0-2 < 3-6 < ≥7
Stroop
Interferência 19,00 7,616 22,29 7,705 29,62 9,454 ,000 0-2 < ≥7
3-6 < ≥7
*. Comparações estatisticamente significativas (α = .05)
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Figura 2. Desempenho dos grupos de escolaridade nas provas
4.4.2 Género
A variável género não contribuiu significativamente para a predição de nenhum
das pontuações nos testes analisados (p = n.s.) (Tabela 6). Através do teste t-Student
para amostras independentes, constatou-se que as pontuações do Symbol Search diferem
significativamente no que se refere ao género (t(420) = -2,019; p = ,044) assim como as
pontuações na prova do Stroop leitura (t(410) = -2,130; p = ,034), enquanto que não
existem diferenças entre os sexos no Stroop cores e interferência (p = n.s.) (Tabela 10).
As diferenças encontradas nos dois grupos revelaram que as mulheres apresentam um
melhor desempenho no Stroop Cores, ao passo que os homens possuem desempenhos
superiores na Pesquisa de símbolos e na leitura do Stroop, como se pode visualizar no
gráfico da Figura 7, em relação à prova da interferência os desempenhos mostram-se
semelhantes.
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Tabela 10. Comparação de médias entre homens e mulheres para as provas
Homens Mulheres
Média D.P. Média D.P. t p
Symbol
Search 19,04 7,45 17,49 7,75 -2,019 ,044
Stroop Leitura 76,22 17,07 72,29 18,76 -2,130 ,034
Stroop Cores 50,81 13,57 52,31 12,27 1,151 ,250
Stroop
Interferência 25,35 10,05 25,95 8,92 ,625 ,532
Figura 7. Desempenho de homens e mulheres nas provas
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4.5 Proposta de Organização dos Dados Normativos
Para a criação de tabelas de valores normativos, e porque ambas as variáveis
(idade e escolaridade) demográficas têm um papel importante nas pontuações dos testes,
encontrámos doze grupos distintos.
Consideramos, simplesmente, a idade e a escolaridade para a criação de tabelas
de dados normativos (Tabelas 11 e 12), tendo igualmente estabelecido, pontos de corte
para cada grupo de idade e escolaridade, subtraindo um desvio-padrão à média das
pontuações nos testes em cada um dos grupos. Este procedimento foi-nos,
posteriormente, útil para o estudo da sensibilidade e especificidade dos testes numa
amostra clínica.
Tabela 11. Dados Normativos e Pontos de Corte Stroop Leitura
Stroop Leitura
Grupo Idade
50-79 >80
N Média ± DP Cut-Off N Média ± DP Cut-Off
Grupo
Escolaridade
0-2 18 40,71 ± 13,40 27,31 3 55,50 ± 16,26 39,24
3-6 190 67,95 ± 15,47 52,48 18 49,83 ± 18,01 31,82
=>7 185 83,81 ± 15 68,81 12 70,92 ± 11,52 59,40
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Valores Normativos
Symbol Search Stroop Cores Stroop Interferência
Grupos
Idade
Grupos
Escolaridade N Média ± DP Cut-Off Média ± DP Cut-Off Média ± DP Cut-Off
50-59
0-2 1 - - - - - -
3-6 42 16,76 ± 5,27 11,49 52,74 ± 12,87 39,87 25,17 ± 9,20 15,97
>=7 62 26,53 ± 7,34 19,19 60,68 ± 10,65 50,03 34,31 ± 8,94 25,37
60-69
0-2 8 10,14 ± 3,02 7,12 32,00 ± 6,08 25,92 17,00 ± 3,46 13,54
3-6 86 15,06 ± 5,78 9,28 48,03 ± 11,45 36,58 23,94 ± 6,84 17,10
>=7 86 22,29 ± 6,26 16,03 56,66 ± 12,21 44,45 29,27 ± 8,38 20,89
70-79
0-2 9 8,63 ± 5,04 3,59 41,33 ± 12,34 28,99 20,67 ± 10,07 10,60
3-6 62 14,19 ± 5,12 9,07 45,61 ± 8,37 37,24 19,13 ± 6,79 12,34
>=7 37 18,78 ± 5,36 13,42 55,08 ± 11,74 43,34 26,36 ± 8,35 18,01
>80
0-2 3 5,33 ± 2,08 3,25 34,00 ± 19,80 14,20 13,50 ± 3,54 9,96
3-6 18 10,18 ± 4,88 5,30 38,38 ± 10,52 27,86 18,06 ± 5,21 12,85
>=7 12 14,00 ± 4,22 10,00 44,08 ± 9,83 34,25 17,58 ± 7,53 10,05
Tabela 12. Dados Normativos e Pontos de Corte Symbol Search, Stroop Cores e Stroop Interferência
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4.6 Influência da Sintomatologia Subjectiva
4.6.1 Efeito da Sintomatologia Depressiva nos Desempenhos
Na análise da GDS consideraram-se valores superiores a quatro (Yesavage et al.,
1985) como indicadores de presença de sintomatologia depressiva, e inferiores ou iguais
a este valor como ausência da mesma, dividindo-se assim a amostra em dois grupos.
O grupo sem sintomatologia depressiva (SSD) é constituído por 299
participantes, sendo que 171 eram mulheres (57,2%) e 128 eram homens (42,8%) com
uma média de idade de 65.40 (+8,2 anos) e com uma escolaridade média de 7,76 (+4,4
anos). O grupo com sintomatologia depressiva (CSD) é composto por 127 participantes,
sendo que 99 eram mulheres (78,9%) e 28 eram homens (22,0%) com 66,57 anos de
média de idade e um desvio padrão de 9,8 anos, e com uma escolaridade média de 5,92
anos (+3,8 anos).
Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre homens e
mulheres no que se refere à presença de sintomatologia de tipo depressivo, sendo que as
mulheres tendem a apresentar maior sintomatologia (χ2 (1) = 16,555; p = ,000).
Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, no
que diz respeito à escolaridade (t (270,699) = 4,296; p = ,000), na qual os participantes
do grupo SSD apresentam uma escolaridade média superior aos do grupo CSD.
Relativamente à idade, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas
entre os grupos (p = n.s.) (Tabela 13).
Tabela 13. Características demográficas dos grupos da escala GDS
CSD (N=127) SSD (N=299)
Média D. P. Média D. P. t p
Idade 66,57 9,83 65,40 8,17 -1,179 ,240
Escolaridade 5,92 3,85 7,76 4,42 4,296 ,000
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Análise dos Efeitos da Sintomatologia Depressiva
No sentido de se perceber qual o efeito da presença de sintomatologia do tipo
depressivo (variável independente) nos testes, efectuou-se uma análise de regressão
linear tendo por base as provas (variáveis dependentes).
Verificou-se que a presença de sintomatologia do tipo depressivo tem efeito
estatisticamente significativo no Symbol Search (β = -,208; t = -2,266; p = ,024) e no
Stroop Interferência (β = -,342; t = -2,720; p = ,007), sendo que a relação entre as
variáveis é de sentido negativo, isto é, os resultados obtidos tendem a diminuir com o
aumento do número de sintomas depressivos (Tabela 14).
Tabela 14. Efeito da Sintomatologia Depressiva no Symbol Search e no Stroop Test
V. I.
V. D.
Symbol Search Stroop Interferência
Β t p β t p
Género 1,507 2,462 ,014 -,341 -,409 ,683
Idade -,320 -9,475 ,000 -,407 -8,788 ,000
Escolaridade ,791 11,515 ,000 ,696 7,334 ,000
GDS -,208 -2,266 ,024 -,342 -2,720 ,007
V. D. – Variáveis Dependentes
V.I. – Variáveis Independentes
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A Tabela 15 mostra os valores médios e os desvios-padrão obtidos, pelos dois
grupos, no Symbol Search e no Stroop, bem como o resultado do teste t - Student para
amostras independentes.
Tabela 15. Diferenças entre os grupos da escala GDS no Symbol Search e no Stroop
Symbol
Search 15,49 7,40 19,13 7,54 4,546 ,000
Stroop
Leitura 68,58 19,00 75,90 17,49 3,760 ,000
Stroop
Cor 48,49 11,31 53,06 13,12 3,315 ,000
Stroop
Interferência 22,88 8,92 26,88 9,30 3,981 ,000
Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos
SSD e CSD no Symbol Search (t(420) = 4,546; p = ,000), Stroop leitura (t(410) = 3,760;
p = ,000), Stroop cores (t(407) = 3,315; p = ,000) e Stroop interferência (t(406) = 3,981;
p = ,000). Os resultados revelaram que o grupo SSD apresenta valores médios
superiores, ou seja, melhores desempenhos, nas provas, quando comparado com o grupo
CSD.
CSD SSD
Média D. P. Média D. P. t p
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Associação entre a GDS e o desempenho nas provas
Procurámos correlacionar as pontuações obtidas nos testes com a GDS, no
sentido de perceber se existe ou não uma correlação entre os mesmos. Todas as medidas
se correlacionaram significativamente e de forma negativa. No entanto, estas
correlações não chegam a ser moderadas (Tabela 16).
Tabela 16. Correlação de Pearson entre a GDS e as provas
GDS
P R
Symbol Search ,000 -,222**
Stroop Leitura ,000 -,222**
Stroop Cores ,000 -,176**
Stroop Interferência ,000 -,187**
**. Correlação significativa para α = .01 (2-tailed).
*. Correlação significativa para α = .05 (2-tailed).
4.6.2 Associação entre as Queixas Subjectivas de Memória e o Desempenho em
Prova
Na análise do QSM, consideraram-se valores superiores a três (Ginó et al., 2001)
como indicadores de presença de queixas de memória, e inferiores ou iguais a este valor
como ausência das mesmas, dividindo-se, por conseguinte, a amostra em dois grupos.
O grupo sem queixas (SQ) é constituído por 127 participantes, com uma idade
média de 65,76 anos (DP=+8,83anos) e com uma escolaridade média de 6,99 anos
(DP=+4,07 anos). O grupo com queixas mnésicas (CQ) é composto por 299
participantes, com uma média de idade de 65,74 anos (DP=+8,66 anos) e com uma
escolaridade média de 7,30 anos (DP=+4,45 anos).
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Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre homens e
mulheres no que se refere à presença de queixas subjectivas de memória, sendo que as
mulheres tendem a apresentar mais queixas (χ2 (1) = 22,328; p = ,000).
Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos
no que diz respeito à idade ou à escolaridade (p = n.s.) (Tabela 17).
Tabela 17. Características demográficas dos grupos do QSM
Estudo das Diferenças entre os Grupos com e sem Queixas nas Provas
A Tabela 18 apresenta os valores médios e de desvio-padrão obtidos pelos dois
grupos nas provas Symbol Search e Stroop, bem como o resultado do teste t-Student
para amostras independentes.
Tabela 18. Diferenças entre os grupos da escala QSM no Symbol Search e no Stroop
Test
CQ (N=299) SQ(N=127)
Média D. P. Média D. P. t p
Idade 65,74 8,66 65,76 8,83 ,027 ,979
Escolaridade 7,30 4,45 6,99 4,07 -,672 ,502
GDS 3,97 3,45 2,00 2,22 -7,019 ,000
CQ SQ
Média D. P. Média D. P. t p
Symbol Search 17,45 7,49 19,52 7,93 2,553 ,011
Stroop Leitura 73,09 18,03 75,36 18,65 1,156 ,248
Stroop Cor 51,42 12,97 52,50 12,35 ,782 ,434
Stroop Interferência 25,11 9,29 27,14 9,38 2,019 ,044
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 59
No Symbol Search, foram obtidas diferenças estatisticamente significativas entre
os grupos (t(420) = 2,553; p = ,011) assim como no Stroop Interferência (t(406) =
2,019; p = ,044). Não foram, todavia, encontradas diferenças significativas entre os
grupos no Stroop leitura e Stroop cores. Os resultados revelaram que o grupo QSM - SQ
apresenta valores médios superiores nas provas, quando comparado com o grupo QSM -
CQ, isto é, o primeiro grupo obteve melhores resultados no desempenho deste teste do
que o segundo grupo.
Análise dos Efeitos sobre as Queixas Subjectivas de Memória
No sentido de se perceber qual o efeito do género, da sintomatologia depressiva
e do desempenho nas provas Symbol Search e Stroop Interferência (variáveis
independentes) na presença de queixas de memória (variável dependente), efectuou-se
uma análise de regressão linear.
Verificou-se que a variável género e a sintomatologia depressiva têm efeito
estatisticamente significativo nas queixas subjectivas de memória (β = -1,326; t = -
3,952; p = ,000; β = ,420; t = -8,207; p = ,000; respectivamente) (Tabela 19).
Tabela 19. Análise do efeito das queixas de memória no Symbol Search e no Stroop
V. I.
V. D.
Queixas Subjectivas de Memória
β T P
Género -1,326 -3,952 ,000
GDS ,420 8,207 ,000
Symbol Search -,040 -1,500 ,134
Stroop Interferência ,005 ,217 ,828
V. D. – Variáveis Dependentes
V. I. – Variáveis Independentes
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Mestrado em Neurociências, 2011 60
Associação entre o QSM e o desempenho nas provas
Procurámos correlacionar as pontuações obtidas nos testes com o QSM, no sentido de
perceber se existe ou não uma correlação entre os mesmos. Todas as medidas se
correlacionaram significativamente e de forma negativa. No entanto, estas correlações não
chegam a ser moderadas (Tabela 20).
Tabela 20. Correlação de Pearson entre o QSM e as provas
QSM
P R
Symbol Search ,000 -,173**
Stroop Leitura ,035 -,104*
Stroop Cores ,046 -,099*
Stroop Interferência ,034 -,105*
**. Correlação significativa para α = .01 (2-tailed).
*. Correlação significativa para α = .05 (2-tailed).
Associação entre os itens do QSM e o Symbol Search e o Stroop
Prosseguimos com a correlação entre as dez questões do QSM (Ver Anexo D) e o
Symbol Search e o Stroop, de modo a analisar quais os itens mais sensíveis aos testes (Ver
Anexo E, Tabela 21). Não se verificaram correlações estatisticamente significativas entre o
QSM1, QSM2, QSM3 e QSM10 nas provas (p = n.s.). No QSM6 verifica-se apenas, uma
correlação com o Symbol Search (r = -,117; p = ,016) e o Stroop cores e (r = -,097; p = ,049),
e no QSM7 com o Symbol Search (r = -,112; p = ,021) e o Stroop interferência (r = -,108; p
= ,029). No QSM4 existem correlações com o Symbol Search (r = -,137; p = ,005), Stroop
Leitura (r = -,108; p = ,020) e o Stroop cores (r = -,117; p = ,018) , enquanto que o QSM8 se
correlaciona com o Symbol Search (r = -,149; p = ,002), o Stroop cores (r = -,148; p = ,033) e
o Stroop interferência (r = -,170; p = ,001). Por fim, verifica-se que o QSM 5 e QSM9 se
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correlacionam com todas as provas (p < ,05) (Ver Anexo E, Tabela 25) . Apesar das
associações, todas são extremamente fracas e de sentido negativo, ou seja, pontuações mais
elevadas no QSM associam-se a um pior desempenho no Symbol Search e no Stroop.
Associação entre a Presença de Queixas Subjectivas de Memória e a Sintomatologia
Depressiva
Procurando perceber se os participantes com mais queixas subjectivas de memória
eram aqueles que apresentavam maior número de sintomas depressivos, correlacionámos as
pontuações obtidas nas escalas GDS e QSM. Verificámos que existe uma associação
estatisticamente significativa, moderada e positiva (r = ,444; p = ,000) entre as pontuação das
duas escalas, indicando que quanto maior a sintomatologia depressiva, maior o número de
queixas mnésicas.
Seguidamente, comparamos os grupos com e sem queixas, para averiguar a existência
de diferenças significativas no número de sintomas depressivos, em cada grupo. O teste t -
Student para amostras independentes, tal como esperávamos, revelou que existem diferenças
estatisticamente significativas ente os dois grupos (t(358,817) = -7,019; p = ,000), em que o
grupo com queixas apresentava maior número de sintomas depressivos (Figura 8).
Tabela 22. Diferenças entre os grupos com e sem queixas de memória na escala GDS
CQ (N=299)
SQ
(N=127)
Média D. P. Média D. P. T P
GDS 3,97 3,45 2,00 2,22 -7,019 ,000
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Figura 8. Sintomatologia depressiva nos grupos com e sem queixas de memória
4.6.3 Análise Factorial QSM
Realizámos uma análise factorial exploratória, com extracção de componentes
principais, usando uma rotação varimax no conjunto das pontuações de todas as
questões de do QSM. De acordo com a regra do eigenvalue (valor próprio) superior a 1
e com o Scree-Plot (Ver Anexo E, Figura 9), a estrutura relacional das pontuações
retiradas do questionário é explicada por cinco factores latentes, cuja interpretação é
tentativa. Tendo-se observado um KMO = ,853, considerado como boa adequabilidade,
procedeu-se à análise factorial exploratória.
Na Tabela 27 (Ver Anexo E, Tabela 23), resumem-se os pesos factoriais de cada
item, em cada um dos cinco factores, os seus eigenvalues, a comunalidade de cada item
e a percentagem de variância explicada por cada factor. Os pesos factoriais mais
elevados (superiores a ,40), em cada factor, encontram-se a negrito.
O primeiro factor explica 32,9% da variância total e apresenta pesos factoriais
elevados, nomeadamente, na questão 1 (“Tem queixas acerca da sua memória?”), 3
(“Esquece com frequência nomes de pessoas da família ou de amigos?”), 4 (“Esquece-
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se frequentemente onde põe as coisas?”), 6 (“A conversar costuma ter dificuldades em
encontrar as palavras?”) e 10 (“Tem tido dificuldades em concentrar-se?”), tendo sido
designado por Factor de Memória/Concentração. O segundo factor, explicando 10,5%
da variância, apresenta o peso factorial elevado na questão 2 (“Já lhe disseram que o
acham esquecido?”), tendo sido designado por Factor de Percepção Externa da
Memória. O terceiro factor explica cerca de 10.1% da variância total e é composto pelo
peso factorial da questão 8 (“Acha que anda a pensar mais devagar do que antes?”) e 9
(“Sente por vezes que as suas ideias ficam confusas (baralhadas)?”), tendo sido
designado por Factor de Funções Executivas. O quarto factor, explica 8,7% da
variância e é composto pelo peso factorial elevado da questão 5 (“Costuma tomar
apontamentos para não se esquecer das coisas?”), tendo sido designado por Factor de
Regulação do Comportamento. Por fim, o quinto factor, explicando 8,1% da variância
total, é pautado pelo peso factorial da questão 7 (“Já alguma vez se perdeu perto de sua
casa?”), tendo sido designado por Factor de Orientação. No global, os cinco factores
explicam 73,3% da variância total.
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4.7 Análise descritiva dos Erros nas provas
Na Tabela 24, encontra-se a análise dos erros obtidos pelo grupo de controlo nos
testes.
Tabela 24. Distribuição dos Erros na Pesquisa de Símbolos e no Teste de Stroop no
Grupo de Controlo
N Mínimo Máximo Mediana K-Wi p K-We p
Symbol
Search 422 0 20 2,00 6,589 ,086 37,778 ,000
Stroop
Leitura 412 0 3 ,00 5,498 ,139 1,340 ,512
Stroop
Cores 409 0 5 ,00 11,183 ,011 10,605 ,005
Stroop
Interferência 408 0 7 ,00 23,419 ,000 16,199 ,000
Nota. K-Wi: Teste Kruskal Wallis idade
Nota. K-We: Teste Kruskal Wallis escolaridade
Podemos constatar que existem diferenças estatisticamente significativas entre
os quatro grupos de idade, no que se refere ao número de erros na prova das cores do
Stroop (X2(3)=11,183; p= ,011) e na interferência (X
2(3)=23,419; p= ,000). De acordo
com a comparação múltipla de médias, os mais velhos tendem a fazer
significativamente mais erros. Em relação à escolaridade, o número de erros no Symbol
Search (X2(2)=37,778; p= ,000), na prova das cores do Stroop (X
2(2)=10,605; p= ,005)
e na interferência (X2(2)=16,199; p= ,000 é significativamente inferior nos sujeitos mais
escolarizados.
Considerámos pertinente correlacionar os erros obtidos, em cada uma das
provas, entre si (Tabela 25). Verificaram-se correlações estatisticamente significativas e
positivas entre os erros do Stroop interferência e as restantes provas (p < ,000). As
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 65
correlações são de magnitude fraca a moderada, sendo a maior entre a prova da cor e da
interferência (r = ,405; p = ,000). Verificámos ainda, uma correlação entre o Stroop
leitura e o Stroop cores (r = ,341; p = ,000).
Tabela 25. Correlação de Spearman entre os Erros nas Provas
Symbol search Stroop Leitura Stroop Cores Stroop Interferência
Symbol search 1,000 ,038 ,070 ,172**
Stroop Leitura 1,000 ,341** ,293**
Stroop Cores 1,000 ,405**
Stroop Interferência 1,000
**. Correlação Significativa para α = .01 (2-tailed).
*. Correlação Significativa para α = .05 (2-tailed).
4.8 Sensibilidade e Especificidade Clínica
4.8.1 Caracterização do Grupo Clínico
O grupo clínico é constituído por 26 doentes, 17 do sexo feminino (65,4%) e
nove do sexo masculino (34,6%), com idade média de 72,9 anos (±8,4 anos), e
variabilidade entre os 50 e os 87 anos. Apresenta uma média de 6,2 anos (±4,2 anos), e
com variabilidade entre zero e 17 anos.
Da amostra clínica fazem parte 20 doentes com o diagnóstico de DCL (76,9%) e
seis doentes (23,1%) que realizaram avaliação neuropsicológica a pedido do
neurologista, por apresentarem queixas de dificuldades mnésicas, mas que revelaram
um exame normal.
Na Tabela 26, encontram-se as médias e os desvios-padrão das pontuações
obtidas pelo grupo de doentes (N=26) nos testes Symbol Search e Stroop.
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Tabela 26. Médias e desvios-padrão dos grupos clínicos no Symbol Search e no Stroop
Para avaliar a Sensibilidade e Especificidade dos testes no rastreio da disfunção
cerebral, emparelhamos os grupos por idade e escolaridade. Categorizámos os
elementos desta amostra como “Sem Defeito” nos testes, sempre que a pontuação obtida
foi igual ou superior a um desvio-padrão, relativamente à média para o respectivo grupo
etário e de escolaridade, e “Com Defeito”, sempre que as pontuações obtidas nos dois
testes fossem inferiores ao mesmo ponto de corte.
4.8.2 Estudo da Sensibilidade e da Especificidade
Sensibilidade
Para estudar a sensibilidade utilizámos os dois grupos de sujeitos, o grupo de
DCL e o grupo de sujeitos com Exame Normal, assim foi-nos possível analisar a
capacidade que os testes, do presente trabalho, têm para separar os indivíduos sem
defeito cognitivo dos que apresentam compromisso da capacidade cognitiva. A
sensibilidade do teste refere-se assim, ao poder que este tem para identificar sujeitos
doentes. Valores de sensibilidade superiores a 80% são considerados bons.
DCL (N=20) Exame Normal (N=6)
M D.P. M D.P.
Symbol Search 11,06 4,58 14,33 7,82
Stroop Leitura 62,21 21,41 70,33 17,19
Stroop Cores 37,37 8,90 46,50 11,79
Stroop Interferência 17,37 6,34 21,17 10,07
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
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Especificidade
Tal como fizemos para a sensibilidade, também utilizámos dois grupos de
sujeitos, grupo de DCL e grupo de sujeitos com Exame Normal. A especificidade do
teste refere-se ao poder que o teste tem para identificar sujeitos não doentes. Para a
especificidade consideram-se bons os valores superiores a 80%, que nem sempre são
conseguidos.
Seguidamente apresentam-se as tabelas relativas ao cálculo de Sensibilidade e
Especificidade dos testes (Tabelas 27 e 28).
Tabela 27. Cálculo da sensibilidade e da especificidade do Symbol Search
Sensibilidade 50,00%
Especificidade 50,00%
VPP 75,00%
VPN 25,00%
Tabela 28. Cálculo da sensibilidade e da especificidade do Stroop Interferência
Doente
Não
Doente Total
Teste Positivo 9 2 11
Teste Negativo 10 4 14
Total 19 6 25
Sensibilidade 47,37%
Especificidade 66,67%
VPP 81,82%
VPN 28,57%
Doente Não
Doente Total
Teste Positivo 9 3 10
Teste Negativo 9 3 14
Total 18 6 24
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 68
Analisando os valores de sensibilidade e especificidade calculados para cada
uma das variáveis do teste, verificamos que um desvio-padrão é a melhor medida para
detectar defeito no Symbol Search e no Stroop Test interferência, uma vez que
apresentam uma sensibilidade e especificidade que entre todas as restantes medidas, são
os mais concordantes e adequados.
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 69
5. DISCUSSÃO
A presente investigação teve como objectivo calcular os valores
normativos do Symbol Search e do Stroop Test numa amostra da população saudável,
portuguesa, com idade igual ou superior a 50 anos e, ainda, analisar os efeitos de
género, idade e escolaridade no desempenho das provas. Pretendeu-se também
determinar a sensibilidade e especificidade dos testes numa amostra clínica.
5.1 Estudo Psicométrico do Symbol Search e do Stroop Test
Na análise estatística efectuada no capítulo dos resultados, foi-nos possível
estudar algumas propriedades psicométricas dos testes.
O coeficiente de consistência interna do Stroop, revelou uma boa fidelidade,
sugerindo que, as três provas do Stroop medem capacidades idênticas. No Symbol
Search, uma vez que só tivemos em conta a sua nota total, não nos foi possível analisar
a sua consistência interna, indicando uma limitação relevante.
Quando estudámos a validade convergente, os dois testes neuropsicológicos
revelaram correlações significativas entre si, o que indica que parecem medir o mesmo
tipo de funções. Durante a análise dos resultados, verificámos, ainda, que estas
correlações eram moderadas e positivas, sendo a de maior magnitude entre o Symbol
Search e o Stroop cores. À partida era esperado este tipo de associação entre as provas,
uma vez que ambas medem, entre outros aspectos, a atenção e velocidade de
processamento, o que vai ao encontro da descrição realizada por outros autores
(Weinstein et al., 1999). Em relação à associação entre o Symbol Search e a prova de
interferência do Stroop, podemos considerar que o controlo inibitório também depende
da velocidade de processamento, o que é corroborado por Troyer, Leach e Strauss
(2006). Estudámos, também, as correlações entre as três provas do Stroop (leitura, cor,
interferência), as quais revelaram-se significativas, positivas, moderadas a fortes, sendo
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
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a de maior magnitude entre a cor e a interferência, o que se deve ao facto de as provas
avaliarem capacidades semelhantes. Os nossos achados corroboram os de Chafetz e
Matthew (2004) em que as correlações entre as provas do teste também tendem a ser
moderadas a fortes, na versão prosposta por Golden (Golden & Freshwater, 2002).
5.2 Influência das Variáveis Demográficas no Desempenho das provas
Verificámos também que, os factores sociodemográficos, tais como, a idade, a
escolaridade e o género são determinantes para podermos classificar um desempenho
em testes neuropsicológicos como normal ou alterado.
5.2.1 Idade
A variável idade contribuiu, no nosso estudo, para a predição de todas as
pontuações nas provas, pontuações essas que vão diminuindo com o avançar da idade,
sendo mais evidentes as diferenças entre os grupos etários mais extremos.
O efeito da idade sobre o desempenho nos testes neuropsicológicos tem sido
alvo de bastante estudo. A maioria das investigações mostra um declínio no
desempenho dos testes, associado à idade (Salthouse & Meinz, 1995; Shilling et al.,
2002). Os nossos resultados vão ao encontro do que está descrito na literatura, isto é, no
sentido de existir efeito negativo da idade sobre o desempenho nas provas.
Em relação ao Stroop, no nosso estudo, verificámos que os quatro grupos de
idade diferiam significativamente nas pontuações, tal como se verificou numa
compilação de seis bases de dados com 440 adultos, a qual revelou uma grande
variabilidade nos desempenhos na prova de interferência com a idade (Mitrushina et al.,
2005). Este achado pode indicar que nos adultos, o envelhecimento parece estar ligado a
um retardar da nomeação da cor e a um aumento do efeito da interferência, isto é, as
pessoas mais velhas apresentam maior dificuldade para inibir a resposta “automática” e
mais frequente (leitura de palavras com significado) em detrimento de uma resposta
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 71
menos frequente (nomeação de cores). De acordo com Salthouse & Meinz (1995), nos
indivíduos mais velhos, 85 % da variação relacionada com a idade na condição
incongruente do Stroop, pode ainda dever-se sobretudo à velocidade de processamento.
O córtex pré-frontal parece ser altamente sensível ao aumento da idade (Weste
& Bellm, 1997). Sendo esta região crítica para o desempenho no Stroop (Brown et al.,
1999), percebe-se, desta forma, que haja um aumento do efeito da interferência com a
idade. Esta condição encontra-se reflectida nos nossos resultados, onde um aumento da
idade se associa a um declínio no controlo inibitório. No entanto, alguns estudos de
envelhecimento e interferência no Stroop mostram-se contraditórios. Graaf e
colaboradores (1995), por exemplo, não encontraram efeitos da idade, num grupo com
idades superiores a 65 anos. Por sua vez, Uttl e Graaf (1997), num grupo com idades
compreendidas entre os 12 e os 83, encontraram uma pequena influência da idade na
condição incongruente do Stroop. Shilling e colaboradores (2002) sugeriram que
declínios relacionados com a idade na inteligência fluida, enquanto capacidade de
raciocínio, poderão explicar, igualmente, as alterações na prova de Stroop.
Relativamente ao subteste Symbol Search, os resultados revelaram que a idade
contribuiu, para o desempenho, o que vai de encontro ao descrito na literatura, uma vez
que os subtestes que medem a velocidade de processamento da informação mostram
maiores diferenças com o avançar da idade (Heaton et al., 2003). Quando observámos
as médias das pontuações em cada faixa etária, verificámos a tendência para a sua
diminuição. No entanto, o facto de apenas termos utilizado como medida de teste, o
total de acertos obtidos pelos participantes, a interpretação dos nossos resultados torna-
se insuficiente em relação à literatura.
5.2.2 Escolaridade
A escolaridade, no nosso estudo, também contribuiu significativamente para a
predição de todas as pontuações dos testes, e como refere a literatura, a variável
escolaridade é bem mais significativa, por vezes, do que a idade, na execução de
baterias ou provas neuropsicológicas (Ardilla, 2000; Garcia, 1984; Guerreiro, 1998;
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 72
Ostrosky et al., 1998). Uma vez que a escolaridade parece apresentar efeito nos
resultados das provas, salientamos a necessidade de se ter em consideração o grau de
escolaridade da população que é sujeita à avaliação neuropsicológica, tanto na selecção
de testes, como na utilização de valores de referência estrangeiros.
Neste estudo, constituímos, três grupos de escolaridade, e com esta divisão
verificámos que existem diferenças significativas nos testes entre os três grupos de
escolaridade, ou seja, os participantes com mais escolaridade possuem melhores
desempenhos do que os participantes com menos escolaridade. Por outro lado, um
maior declínio das pontuações associa-se a uma escolaridade mais baixa, e neste grupo
de escolaridade, o declínio também se inicia em idades mais jovens. Alguns estudos
revelam que pessoas com um nível educacional médio a elevado, embora não difiram
significativamente entre si no desempenho cognitivo, apresentam desempenhos
melhores em testes do que os grupos de literacia mais baixa (Van Hooren et al., 2007).
No entanto, apesar de se poder concluir de alguns estudos que a escolaridade influencia
o desempenho em testes neuropsicológicos, os relatos não são consistentes, o que faz
com que a contribuição desta variável seja pouco clara. Existem estudos em que o
número de anos de escolaridade mostra uma correlação modesta com o efeito de Stroop
na prova da interferência, em adultos (Anstey et al, 2000; Steinberg et al, 2005). Nos
afro-americanos, Moering et al. (2004) constataram que a literacia tem um efeito mais
acentuado nas pontuações do Stroop que outras variáveis demográficas.
Os nossos resultados estão de acordo com o estudo, que afirma que a
escolaridade tem efeito no desempenho de testes neuropsicológicos em sujeitos mais
velhos, nomeadamente em testes que avaliam as funções executivas, atenção e
velocidade de processamento (Avila, 2009).
No nosso trabalho, as pessoas com um nível de literacia superior, além de
apresentarem melhores desempenho nas provas, apresentam também menos erros. A
escolaridade tem, de facto, um impacto no desempenho da prova, o mesmo acontecendo
em amostras clínicas (Strong et al., 2005).
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 73
5.2.3 Interacção entre Idade e Escolaridade
Ardila (2000) refere que a escolaridade, apesar de ser uma variável
marcadamente mais significativa que a idade, na maioria das vezes interage com ela.
Assim, na constituição dos grupos para o presente estudo teve-se em consideração esta
interacção entre a idade e a escolaridade, e foi baseado nesta junção de efeitos que
propusemos tabelas de valores normativos para o Symbol Search e para o Stroop Test.
Assim, podemos inferir que indivíduos com escolaridade elevada apresentam, de um
modo geral, melhores desempenhos. Isto poderá traduzir um declínio menos acentuado
em situações de defeito cognitivo ou de envelhecimento, quando comparado com
pessoas com a mesma idade ou mais velhas, cujo grau de escolaridade seja inferior.
Uma possível explicação para os resultados encontrados poderá estar relacionada com o
facto de que, por não terem frequentado o ensino formal ou terem frequentado pouco
tempo, estas pessoas com níveis educacionais mais baixos, se encontrem pouco
habituadas a tarefas de natureza escolar. Assim, poderão apresentar maiores
dificuldades devido à inexperiência e ausência de habituação a situações de avaliação de
conhecimentos e competências escolares sem saber o que é esperado deles em situações
de avaliação. Por outro lado, o seu desempenho objectivo poderá ser influenciado por
variáveis psicológicas como a falta de motivação resultante do confronto com tarefas
percepcionadas pelo próprio como difíceis. Este confronto pode levar a uma desistência
precoce na resolução das tarefas propostas.
Nos nossos resultados, um nível menor de educação e uma maior idade
encontram-se associados a desempenhos mais fracos nos testes. Estes achados parecem
indicar que, as funções executivas, como a velocidade de processamento da informação
diminuem com a idade e que este declínio é atenuado por um maior nível de
escolaridade, tal como reportado por outros autores (Seo et al., 2008). Esta constatação
vai ainda, de encontro à hipótese da reserva cognitiva (Stern, 2002). De acordo com esta
hipótese, indivíduos com maior nível de escolaridade têm uma maior capacidade de
reserva cognitiva e baseiam-se numa utilização mais eficiente das redes neuronais ou
numa maior capacidade de recrutar redes neuronais alternativas à medida das
necessidades.
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
Mestrado em Neurociências, 2011 74
Ao contrário de outros estudos (Seo et al., 2008), o nosso trabalho demonstrou
uma maior influência da escolaridade nas três pontuações de Stroop mais do que
qualquer outra variável demográfica. Os nossos resultados implicam que as funções
executivas, como por exemplo, a flexibilidade cognitiva (medida pelo teste de Stroop)
seja mais influenciada pelo nível de educação e pelo género do que pelo
envelhecimento. Estes achados podem explicar-se pelo facto de que nos idosos com
baixa escolaridade, a leitura de palavras não ser uma resposta automática e, por isso,
não interferir significativamente na nomeação de cores na página da interferência (Seo
et al., 2008).
5.2.4 Género
A variável género não contribuiu significativamente para a variação do
desempenho nas provas quando se utilizou o método de análise de regressão. No
entanto, quando se utilizou uma análise mais detalhada aplicando o método de
comparação de médias, verifica-se que as mulheres obtiveram melhores desempenhos
no Stroop Cores, enquanto os homens, por sua vez, apresentaram desempenhos
superiores no Symbol Search e no Stroop leitura. Em relação à prova da interferência, os
nossos resultados mostram desempenhos idênticos entre os sexos.
No que se refere ao Stroop Test, de facto, não se verificaram diferenças entre os
sexos em outros estudos (Amato et al., 2006; Pena-Casanova et al., 2009) e, tal como
descrito por Strickland e colaboradores (1997), embora as mulheres tenham uma maior
tendência para obterem melhores resultados em tarefas que envolvem capacidades
relacionadas com a nomeação de cores, as diferenças entre os sexos na interferência
nem sempre estão presentes (Anstey et al., 2000; Moering et al., 2004) ou então são
mínimas (Lucas et al., 2005). Efectivamente, na literatura, ainda não existe um consenso
sobre a influência do género no teste de Stroop. Enquanto alguns investigadores relatam
um efeito mínimo ou inexistente nesta prova (Golden & Freeshwater, 2002; Lucas et al.,
2005), outros revelam uma vantagem significativa nas mulheres (Moering et al., 2004;
Van der Elst et al., 2006). Na sua análise, Seo e colaboradores (2008), verificam que a
influência do género é significativa no desempenho da prova, uma vez que as mulheres
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desempenham melhor nas três partes do teste. Além disso, verificaram também, uma
interacção entre o género e a escolaridade na nomeação das cores, indicando que as
mulheres com mais escolaridade tiveram melhores resultados no Stroop cores do que os
homens, precisamente o que encontrámos na nossa amostra. A superioridade das
mulheres detectada neste estudo é concordante com estudos anteriores, nos quais os
indivíduos do sexo feminino se revelaram melhores em tarefas verbais (Lezak, 1995).
Tal como Stroop sugeriu em 1935, isto pode dever-se a uma maior facilidade por parte
das mulheres em reacções verbais e ao facto de estarem mais familiarizadas a responder
a estímulos coloridos do que os homens.
Embora no manual original da WMS-III sejam referidos efeitos de género no
desempenho no Symbol Search (Wechsler, 1997), existem alguns estudos na literatura
que apontam o contrário, o que confirma os nossos resultados. De facto, na opinião de
Heaton e colaboradores (2003), os efeitos de género no Symbol Search são, na sua
maioria, triviais, mas as maiores diferenças entre sexos favorecem as mulheres,
traduzindo, todavia, apenas 5% de diferenças específicas (Spreen, 1998). Num estudo
português acerca da WAIS-III (Afonso, 2003), não foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas entre os sexos.
5.2.5 Análise dos Erros nas provas
Na análise dos erros nas provas observamos um efeito significativo da idade
apenas na prova das cores e da interferência do Stroop, o que nos indica que, com o
aumento da idade, existe também um aumento no número de erros. Este nosso resultado
está de acordo com Delis e colaboradores (2001), os quais também encontraram maior
número de erros associado a maior idade, acrescentando que a diminuição no
desempenho no Stroop está, assim, relacionada com processos cognitivos.
No que se refere á escolaridade, esta tem efeito significativo em todas as provas
em estudo, excepto na prova de leitura do Stroop, o que nos permite dizer que quanto
menor a escolaridade, maior o número de erros.
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Mestrado em Neurociências, 2011 76
5.3 Influência da Sintomatologia depressiva e das queixas de memória nas
provas
No capítulo dos resultados, procurámos estudar a presença da sintomatologia
depressiva e das queixas subjectivas de memória no desempenho das provas.
5.3.1 Sintomatologia Depressiva
No nosso estudo, constatámos que a sintomatologia depressiva apresenta efeito
significativo no desempenho do Stroop interferência e no Symbol Search. Quando
dividimos os participantes com sintomatologia depressiva dos que não têm, constatámos
que os primeiros obtiveram pontuações significativamente mais baixas em ambas as
provas. Os nossos resultados vão assim no sentido de outros estudos, que afirmam que a
presença de sintomatologia depressiva se encontra associada a desempenhos reduzidos
em testes de funções executivas (Egeland et al., 2005), nomeadamente, aqueles que
avaliam a velocidade de processamento, como é o caso do Symbol Search e do Stroop
(Hartog et al., 2003). A sintomatologia depressiva, de acordo com os nossos resultados,
parece influenciar o desempenho dos mais velhos em testes neuropsicológicos. Tal
também se verificou num estudo em que a sintomatologia depressiva influencia
medidas, tais como, as de atenção, funções executivas e velocidade de processamento, e
ainda, que existe uma interacção entre a baixa escolaridade e a sintomatologia
depressiva (Avila, 2009). De acordo com este mesmo autor, esta combinação entre
escolaridade e depressão influencia efectivamente, de forma negativa, o desempenho na
interferência do Stroop. Deparando-nos com esta possibilidade, parece-nos pertinente
ter em linha de conta a escolaridade no desempenho dos mais velhos deprimidos, e criar
testes nos quais a escolaridade tenha baixo impacto. A disfunção executiva é comum na
depressão geriátrica (Alexopoulos et al., 2005) e, em quadros como o defeito cognitivo
ligeiro, encontra-se associada a uma maior gravidade dos sintomas (Rosenberg et al.,
2009).
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Mestrado em Neurociências, 2011 77
5.3.2 Queixas Subjectivas de Memória
Na nossa análise, constatámos que as provas executivas não exercem efeito nas
queixas subjectivas de memória. Todavia, quando comparámos os participantes de
acordo com a presença ou ausência de queixas subjectivas de memória, verificámos que
os primeiros obtiveram pontuações significativamente mais baixas não só no Symbol
Search, mas também na interferência do Stroop. Os nossos resultados vão no sentido de
outros estudos, que afirmam que a presença de queixas subjectivas de memória se
encontra associada a desempenhos reduzidos em testes cognitivos (Pálsson, Johansson,
Berg, & Skoog, 2000), nomeadamente aqueles que avaliam as funções executivas
(Newson e Kemps, 2006; Miranda et al., 2010).
Tal como sucede para a sintomatologia depressiva, também a questão da
associação entre queixas mnésicas e desempenho cognitivo é controversa. As queixas de
memória têm sido associadas a declínio cognitivo objectivo (Miranda et al., 2008), em
particular, em provas como a memória de trabalho (Newson e Kemps, 2006).
Miranda e colaboradores (2010) referem que sujeitos com queixas apresentam
piores desempenhos em testes de memória e funções executivas, o que vai ao encontro
da perspectiva de Ylikosky (1993). Parece-nos, assim, importante realçar a necessidade
de ter em consideração as queixas de memória, uma vez que poderão ser um sinal
precoce de futuro declínio cognitivo. Contrariamente a esta perspectiva, existem autores
que defendem não existir associação entre estas duas variáveis (Mendes et al., 2008).
No nosso estudo, constatámos que o efeito das queixas de memória se fez sentir nas
provas de velocidade de processamento e controlo inibitório, onde o grupo com queixas
apresenta pontuações significativamente mais baixas. Até à data, não se encontram
descritos na literatura resultados semelhantes, parecendo-nos possível que as funções
executivas sejam explicativas deste achado.
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5.3.3 Associação entre os itens do QSM e as provas
Tendo em conta que, as queixas subjectivas de memória são frequentes na
população adulta saudável (Miranda et al., 2008), procurámos estudar no capítulo
anterior, se numa escala de queixas subjectivas de memória, existem itens que poderão
ser mais sensíveis a avaliar outros domínios que não a memória.
Verificou-se, de facto, uma associação estatisticamente significativa entre o
questionário de queixas subjectivas de memória (QSM) e o desempenho nos testes de
funções executivas, sendo a mais forte, entre o QSM e o Symbol Search. E na análise
dos itens do QSM as correlações mais fortes verificaram-se com os Itens 8 (“Acha que
anda a pensar mais devagar do que antes?”) e 9 (“Sente que as suas ideias por vezes
ficam confusas/baralhadas?”). As correlações mantêm-se mesmo após correcção para
sintomatologia depressiva. O presente estudo mostra, assim, que as dificuldades
executivas, assim como as queixas depressivas, contribuem para a percepção subjectiva
de defeito de memória. Estes resultados sugerem que a escala não está dirigida apenas à
memória, envolvendo também aspectos relacionados com funções executivas. Além de
existir uma associação entre as queixas de memória e a sintomatologia depressiva, o
QSM apresenta ainda um efeito no desempenho do Symbol Search. A escala QSM
parece-nos mais uma medida de funções executivas do que de memória (Maruta,
Freitas, Guerreiro & Martins, 2009).
5.3.4 Associação entre as Queixas Subjectivas de Memória e a Presença de
Sintomatologia Depressiva
Obtivemos, na nossa análise, uma associação significativa, moderada e positiva,
entre a presença de sintomatologia depressiva e queixas de memória, ou seja, os
participantes com mais queixas de memória apresentavam significativamente mais
sintomas depressivos. Os mais velhos, com queixas de memória, mas sem alterações
cognitivas objectivas, apresentam frequentemente maior taxa de sintomatologia
depressiva (Turvey, Schultz, Ardnt, Wallace & Herzog, 2000). De facto, a associação
entre estas duas variáveis tem sido claramente estabelecida (Jungwirth, Fischer,
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Weissgram, Kirchmeyr, Bauer & Tragl, 2004), tendo-se procurado encontrar a causa
desta associação. Mendes e colaboradores (2008) examinaram os determinantes da
presença de queixas de memória, tendo concluído que a pontuação na escala, utilizada
para avaliar as queixas, foi apenas influenciada pela presença de sintomas depressivos.
Os dados sugerem que os participantes mais deprimidos apresentam avaliações mais
negativas acerca das suas capacidades mnésicas, apresentam uma opinião mais
desfavorável acerca da sua memória e, por isso, tendem a queixar-se mais. Miranda e
colaboradores (2010), referem que sujeitos com mais queixas de memória obtêm
pontuações mais altas em escalas de depressão geriátrica, e que, têm pior desempenho
no domínio da memória, funções executivas e controlo velocidade/motor. No entanto,
noutro estudo, Shen e colaboradores (2010), relatam que não existe discrepância
significativa entre o grau de depressão nos sujeitos com queixas subjectivas de memória
e sujeitos com defeito cognitivo ligeiro, o que indica que a sintomatologia depressiva
poderá não ser causa específica de queixas mnésicas.
5.4 Sensibilidade e Especificidade Clínica dos testes
O último objectivo deste trabalho, pretendia estudar a sensibilidade e
especificidade do Symbol Search e do Stroop Test, num grupo clínico com defeito
cognitivo ligeiro, e assim perceber se estes testes seriam sensíveis e específicos na
detecção de defeito nas funções executivas, podendo assim contribuir para o diagnóstico
neuropsicológico neste grupo de doentes.
O Symbol Search, revelou valores de sensibilidade de 50,00% e uma
especificidade de 50,00%. Assim, de acordo com os nossos dados, o Symbol Search
mostrou-se pouco específico e sensível para a detecção de defeito cognitivo ligeiro. De
acordo com a nossa consulta da bibliografia, até à data, não foram encontrados artigos
que tenham procurado efectuar esta análise do Symbol Search de forma isolada. Mais
estudos neste âmbito e com amostras mais alargadas serão necessários para confirmar os
nossos achados.
CONTRIBUTO DE DOIS TESTES DE FUNÇÕES EXECUTIVAS NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO
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O Stroop Interferência mostrou valores de sensibilidade e especificidade de
47,37% e 66,67 %, respectivamente. Estes resultados estão de acordo com estudos
semelhantes, já publicados, para outros grupos clínicos, onde o Stroop Test apresentou
baixa sensibilidade, embora nesses mesmos estudos a especificidade se encontre dentro
dos valores aceitáveis (Egeland & Langfjaeran, 2007; Wildgruber, Kischka, Fassbender
& Ettlin, 2000). Analisando os dois testes em conjunto, também não obtivemos
resultados satisfatórios quanto à sensibilidade e especificidade na detecção de defeito
nas funções executivas no nosso grupo clínico. Mas, no entanto, o Stroop interferência
mostrou-se mais específico do que sensível, apesar de não atingir valores considerados
bons. A baixa sensibilidade que encontrámos nos testes indica um baixo poder dos
mesmos para classificar sujeitos com defeito nas funções executivas.
Os nossos resultados devem ser vistos com precaução. Primeiro, devido ao
reduzido número de doentes e ao seu quadro clínico, que, apesar de diagnosticados
como defeito cognitivo ligeiro, não especificamos os diferentes tipos (amnéstico,
múltiplos domínios, um domínio único que não a memória), o que torna a amostra
heterogénea. As dificuldades ao nível das funções executivas são transversais a muitas
patologias cerebrais, podendo ser um sinal importante, em paralelo com os defeitos
mnésicos, no defeito cognitivo ligeiro. Pensamos que a fraca sensibilidade encontrada
reflecte a heterogeneidade dentro da amostra. O grupo de defeito cognitivo ligeiro é, por
si só, extremamente heterogéneo, com perfis neuropsicológicos muito díspares, nos
quais pode existir ou não defeito nos testes em questão, associado a defeitos noutros
domínios cognitivos. O Symbol Search e o Stroop Test isoladamente, não parecem
sensíveis ao defeito cognitivo ligeiro, no entanto, com uma amostra mais homogénea
talvez os resultados se mostrassem mais adequados. No futuro seria necessário estudar,
numa amostra com defeito cognitivo ligeiro, de diferentes subtipos, estudar novamente,
a sensibilidade e a especificidade, sendo até possível que a primeira aumentasse.
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6. CONCLUSÕES E LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Em termos de conclusão, consideramos que o presente trabalho de investigação
é relevante, não só pelos resultados obtidos, mas também porque no nosso país são
pouco frequentes estudos desta natureza. Estudos futuros do Symbol Search e do Stroop
Test, com amostras clínicas, poderão contribuir para uma melhor precisão do
diagnóstico neuropsicológico, quer para a clínica, quer para a área da investigação.
Ao longo da realização do presente trabalho de investigação, deparámo-nos com
algumas limitações, as quais descrevemos de seguida.
Em primeiro lugar, e durante a recolha da nossa amostra de controlo nos centros
de saúde, fomos percebendo que a dimensão do protocolo, do qual fazem parte os
nossos dois testes neuropsicológicos, era demasiado extensa, o que conduzia a tempos
de aplicação longos, o que poderá ter provocado nos sujeitos algum cansaço, e assim
levar a desempenhos menos eficazes. Por outro lado, o nosso grupo de controlo, tendo
sido, maioritariamente recolhido, na área metropolitana de Lisboa, não nos permite
afirmar que a nossa amostra é representativa da população a nível nacional. Seria
importante, recrutar indivíduos saudáveis, a nível nacional, e assim, abranger também
meios rurais. Outra limitação com que nos deparámos foi a falta de indivíduos jovens
com escolaridade baixa e de idosos com mais escolaridade, o que fez com que alguns
dos nossos grupos de idade e escolaridade ficassem aquém das nossas expectativas em
termos de número. Queremos ainda referir que consideramos que a utilização do MMSE
como instrumento de rastreio pode ter sido insuficiente e ter permitido a inclusão de
indivíduos com deterioração cognitiva ligeira no grupo de controlo.
Em relação à nossa amostra clínica, é importante salientar dois factores. O
primeiro relaciona-se com a dimensão, a qual se revelou demasiado pequena. O segundo
problema, advém da heterogeneidade do nosso grupo de doentes com o diagnóstico de
“Defeito Cognitivo Ligeiro”. Ambos os factores, poderão ter contribuído para os valores
baixos de sensibilidade e de especificidade encontrados.
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