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Revista Neuropsicologia Latinoamericana
Revista Neuropsicologia Latinoamericana
ISSN 2075-9479 Vol 8. No. 2. 2016, 01-15
__________________________________________________________________________________________________________
Perfil desenvolvimental das funções executivas utilizando o NEPSY-II em crianças de 5 a 8 anos
Evidencia de validez de la subprueba Aritmética del TDE-II: de la psicometría moderna a la neuropsicología cognitiva
Profil de développement des fonctions exécutives utilisant NEPSY-II chez les enfants entre 5-8 ans
Developmental profile of executive functions using NEPSY-II in children between 5-8 years
Priscila Magalhães Barros1, Luana Reis Metta
1, Camila Tomé Peralba
1,
Carolina Borba Vilar1, Amanda Bernardo Guerra
1, Artemis Paiva de Paula
1,
Nayara Silva Argollo2 & Izabel Hazin
1
¹ Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN, Brasil 2 Universidade Federal da Bahia - UFBA, Brasil
Agradecimento: ao orgão de fomento Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
Resumo
As funções executivas (FE) são um conjunto de habilidades cognitivas superiores especialmente relevantes diante de
situações novas que exijam adaptação, como no contexto escolar. Ainda há pouca compreensão quanto às trajetórias de
desenvolvimento de tais funções, além de carência de medidas desenvolvimentais adequadas para populações pediátricas.
Nesse sentido, este estudo objetiva estabelecer o perfil desenvolvimental de componentes executivos na infância utilizando
a bateria NEPSY-II. Trata-se de estudo correlacional, comparativo, transversal, de natureza predominantemente
quantitativa. Foram avaliadas 80 crianças entre cinco e oito anos, de ambos os sexos, estudantes de escolas públicas e
particulares da cidade de Natal. A amostra foi segmentada em intervalos de seis meses. Os instrumentos utilizados são os
subtestes do domínio “Atenção/ Funções Executivas” que avaliam atenção seletiva, controle inibitório motor e cognitivo,
categorização, flexibilidade cognitiva, organização e planejamento. Foram realizadas análises de variância multivariada e
univariada e testes post hoc (Tukey e Games-Howell) para verificar o efeito das variáveis sexo, idade e tipo de escola sobre
o desempenho nas tarefas. Identificou-se diferença significativa do tipo de escola nas tarefas que avaliam controle
inibitório e categorização. A ANOVA de uma via foi significativa no intervalo de seis meses para a melhora no
desempenho nas tarefas que avaliam atenção auditiva e inibição. A avaliação da flexibilidade, especialmente nas tarefas
que exigem a manutenção de duas ou mais regras, apresentou notável variabilidade. Para essa função, observa-se longa
trajetória de desenvolvimento, representada por uma curva ascendente e ausência de pico em todas as faixas etárias. Os
demais componentes possuem diferenças significativas apenas entre os extremos da amostra. Foram identificadas
correlações significativas entre todos os subtestes, o que sugere que as habilidades avaliadas fazem parte da mesma função
superior. A compreensão do desenvolvimento das FE pode auxiliar na identificação de fatores preditivos na aquisição da
leitura, escrita e habilidades aritméticas.
Palavras-chave: avaliação neuropsicológica; desenvolvimento típico; funções executivas; infância; NEPSY-II.
Resumen
La relación entre el rendimiento escolar y los mecanismos cognitivos establecidos por la neuropsicología cognitiva puede
contribuir a la evidencia de la investigación de los dominios de validez de los instrumentos de evaluación del aprendizaje
formal. Sin embargo, esta interfaz es todavía poco explorado en relación a las conexiones entre las matemáticas, el
lenguaje y las funciones ejecutivas. En este marco, este estudio tuvo como objetivo investigar la evidencia de validez
convergente de la subprueba Aritmética del del Test de Desempeño Escolar-segunda edición (TDE-II), a la luz de la
relación entre la aritmética y las FFEE (funciones ejecutivas). Para eso, se analizaron las puntuaciones de las subpruebas de
TDE-II (puntuación theta) basados en la Teoría de Respuesta (IRT). El estudio incluyó a 111 estudiantes brasileños de 1º a
9º grado de la escuela elemental (EF). Para cada año escolar, la muestra posee entre 10 y 14 estudiantes, emparejados en
Artigo recebido: 28/04/2016; Artigo revisado (1a revisão): 20/05/2016; Artigo revisado (2a revisão): 27/07/2016; Artigo aceito: 22/08/2016. Correspondências relacionadas a esse artigo devem ser enviadas a Priscila Magalhães Barros, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes (CCHLA). Departamento de Psicologia - Campus Universitário / Lagoa Nova, CEP: 59078-
970, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. E-mail: [email protected] DOI: 10.5579/rnl.2016.0295
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sexo, siendo la mitad de la escuela pública. Los resultados muestran que tanto la versión de la subprueba Aritmética (1º a
5º grado de EF) y la versión B (6º a 9º grado de EF) obtienen un alto grado de correlación con la subprueba Aritmética del
WISC-IV. La versión también obtuvo correlaciones altamente significativas con la lectura y la escritura y un nivel
moderado de correlación con las funciones ejecutivas (memoria de trabajo y control inhibitorio). La versión B presenta
débiles correlaciones con las calificaciones de lectura, escritura y funciones ejecutivas. Por lo tanto, las funciones
ejecutivas parecen contribuir más específicamente con el proceso de aprendizaje matemático inicial. Se concluye que la
subprueba Aritmética del TDE-II proporciona evidencia adecuada de validez convergente y se caracteriza por ser una
herramienta potencial para la evaluación del rendimiento académico en la escuela y el contexto clínico. Esto sugiere
nuevos estudios con niños con problemas de aprendizaje y otros trastornos del desarrollo neurológico en busca de una
comprensión más exacta de la relación entre el desarrollo matemático y las funciones ejecutivas.
Palabras clave: Test de desempeño escolar, aritmética, teoría de respuesta al ítem, Neuropsicología Cognitiva, funciones
ejecutivas.
Résumé
Les fonctions exécutives (EF) sont un ensemble de compétences cognitives supérieures particulièrement pertinentes dans
de nouvelles situations qui nécessitent l'adaptation, comme dans le contexte scolaire. Il y a encore peu de compréhension
sur les trajectoires de développement de ces fonctions, et le manque de mesures de développement adéquates pour les
populations pédiatriques. Cette étude vise à établir le profil de développement dans les cadres composants dans l'enfance en
utilisant la batterie NEPSY-II. Il est au sujet d'une étude corrélationnelle, comparative de la nature, en coupe transversale,
essentiellement quantitative. On a évalué quatre-vingts enfants, entre cinq et huit ans, des deux sexes, des écoles publiques
et privées de Natal. L'échantillon a été divisé en intervalles de six mois. Les instruments de collecte de données sont les
sous-tests de «l'attention et le fonctionnement exécutif" domaine NEPSY-II qui évaluent l'attention sélective, le moteur et
le contrôle inhibiteur cognitive, la catégorisation, la flexibilité cognitive, l'organisation et la planification. Analyse de
variance multivariée et univariée et des tests spéciaux de poste (Tukey et Jeux-Howell) ont été effectués pour vérifier l'effet
du sexe, l'âge et le type d'école. A été identifié une différence significative dans le type d'école sur les tâches qui évalu ent
le contrôle inhibiteur cognitif et la catégorisation. L'ANOVA à une voie a été significative dans l'intervalle pour
l'amélioration des performances de six mois sur les tâches qui évaluent l'attention auditive et de l'inhibition. L'évaluation de
la flexibilité, en particulier dans les tâches qui nécessitent le maintien de deux ou plusieurs règles, a révélé une variabilité
remarquable. Pour cette fonction, une longue trajectoire de développement a été observée, représentée par une courbe
ascendante de la performance et pas de pic à tous les groupes d'âge. Les composants restants ont recherché les différences
importantes entre les extrémités de l'échantillon. Des corrélations significatives ont été identifiées entre tous les sous-tests
de l'instrument, ce qui suggère que les compétences évaluées font partie de la même fonction. Comprendre le
développement de FE peut aider à identifier les facteurs prédictifs dans l'acquisition de la lecture, l'écriture et
l'arithmétique.
Mots-clés: évaluation neuropsychologique; développement; fonctions executives; enfance; NEPSY-II.
Abstract
Executive functions (EF) are a set of higher cognitive skills especially relevant in new situations that require adaptation, as
in the school context. There is still few understanding about the developmental trajectories of such functions, and lack of
adequate developmental measures for pediatric populations. This study aims to establish the developmental profile in
executives components in childhood using NEPSY-II battery. It's about a correlational study, comparative, cross-sectional,
of predominantly quantitative nature. Were evaluated eighty children, between five and eight years, of both genders, from
Natal’s public and private schools. The sample was divided into six-month intervals. The data collection instruments are
the subtests of the NEPSY-II “Attention and Executive Functioning” domain that evaluate selective attention, motor and
cognitive inhibitory control, categorization, cognitive flexibility, organization and planning. Analyzes of multivariate and
univariate variance and post hoc tests (Tukey and Games-Howell) were performed to check the effect of gender, age and
type of school. Was identified a significant difference in the type of school on tasks that assess cognitive inhibitory control
and categorization. The one-way ANOVA was significant in the six months interval for performance improvement on tasks
that assess auditory attention and inhibition. The evaluation of flexibility, especially in tasks that require maintaining two
or more rules, showed remarkable variability. For this function, a long trajectory of development was observed, represented
by an upward curve of performance and no peak at all age groups. The remaining searched components have significant
differences only between the extremes of the sample. Significant correlations were identified between all subtests of the
instrument, which suggests that the skills evaluated are part of the same function. Understanding the development of FE
can assist in identifying predictive factors in the acquisition of reading, writing and arithmetic skills.
Keywords: neuropsychological assessment; development; executive functions; childhood; NEPSY-II.
Introdução
As funções executivas (FE) são um conjunto de
habilidades cognitivas superiores que permitem ao sujeito
engajar-se em comportamentos orientados a objetivos,
realizando ações voluntárias, independentes, auto-organizadas
e direcionadas a metas. Estas habilidades são especialmente
importantes diante de situações novas ou em circunstâncias que exigem ajustamento, adaptação ou flexibilidade do
comportamento para as demandas do ambiente. Segundo Lezak, Howieson e Loring (2004), tais funções são
fundamentais ao direcionamento e regulação de habilidades
intelectuais, emocionais e sociais, como, por exemplo, em
situações de aprendizagem.
O desenvolvimento das FE pode ser analisado ao
longo da ontogênese, atingindo seu ápice de maturação
neurológica por volta dos 20 anos de idade e estendendo-se
até o envelhecimento (Papazian, Alfonso, & Luzondo, 2006).
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A progressão do desenvolvimento das FE não ocorre de maneira linear, mas por surtos ou “picos de
desenvolvimento”. A explicação para esse fenômeno está em
sua natureza multimodal e nas diferentes trajetórias de
desenvolvimento das habilidades executivas, sendo que
habilidades mais simples (como a requerida em uma atividade
de detecção de alvo) parecem ter cursos desenvolvimentais
mais curtos se comparados a habilidades mais complexas
(Davidson, Amso, Anderson, & Diamond, 2006; Huizinga,
Dolan, & Molen, 2006).
A recenticidade da emergência de tais habilidades na
espécie humana parece contribuir igualmente para a
susceptibilidade desta região diante de variações genéticas e de aspectos socioambientais (Hackman, Farah, & Meaney,
2010; Sbicigo, Abaid, Dell´Aglio, & Salles, 2011). Cada vez
mais os impactos das condições de vida sobre o
desenvolvimento cognitivo, notadamente os contextos de
risco e vulnerabilidade, estão sendo considerados e
investigados, procurando sempre entender como essa relação
ocorre. Aspectos como escolaridade da mãe, ocupação do pai
e renda familiar, bem como, o acesso a recursos, já na
primeira infância, que possam funcionar como ferramentas
facilitadoras para o processo de aprendizagem, são
considerados fatores de interferência no curso desenvolvimental das FE, principalmente memória
operacional, atenção seletiva e flexibilidade cognitiva (Engel
de Abreu et al., 2015; Noble et al., 2015).
Atualmente, identifica-se na literatura relativo
consenso de que tais habilidades constituem um construto
multidimensional. Ou seja, os processos componentes das FE
são operações distintas, ainda que relacionadas (Miyake et al.,
2000). Essa visão multifacetada é corroborada por pesquisas
realizadas com baterias de avaliação neuropsicológica e
técnicas de neuroimagem, as quais têm sugerido evidências da
existência de diferentes FE relacionadas a diferentes regiões
do córtex pré-frontal (Dias, Menezes, & Seabra, 2010; Huizinga et al., 2006; Miyake et al., 2000). Tal hipótese é
fundamentada na expressão clínica de lesões em diferentes
regiões dos lobos frontais que produzem quadros clinicamente
diferentes, o que corrobora a ideia de diversidade funcional e
complexidade da região (Dias et al., 2010).
As perspectivas que defendem a
multidimensionalidade do construto relacionam as FE a uma
ampla variedade de funções cognitivas: atenção,
concentração, seletividade de estímulos, capacidade de
abstração, planejamento, flexibilidade de controle mental,
autocontrole, memória de trabalho, fluência verbal, organização e planejamento (Hamdan & Pereira, 2009). É
indiscutível a relevância teórica da construção de um modelo
único de conceituação das FE. No entanto, outro grande
desafio da neurociência atual consiste em identificar os
componentes executivos mais básicos, a partir das quais
poderiam se desenvolver as funções cognitivas mais
complexas.
Os componentes de inibição (controle inibitório e
interferência), memória de trabalho e flexibilidade cognitiva
são considerados os principais domínios das FE (Miyake et
al., 2000). Embora, ainda não haja consonância acerca da
organização desses e como contribuem para a solução de tarefas. Nesse sentido, Dias e colaboradores (2015) propõem a
existência de três principais modelos de FE: o primeiro
modelo, proposto por Miyake e Friedman (2012) defende a
presença de um fator geral e de componentes específicos; o
modelo hierárquico, proposto inicialmente por Miyake et al.
(2000) propõe a influência de um componente geral sob o
qual se agrupam os três componentes básicos e subordinados:
inibição, flexibilidade e memória de trabalho. Estes, apesar de
correlacionados, apresentariam também relativa
independência. E por fim, o modelo de Diamond (2013) que
considera como componentes centrais das FE: o controle
inibitório (inibição de respostas e controle de interferências), a memória operacional e a flexibilidade cognitiva.
Os autores concluem que apesar dos três modelos se
mostrarem satisfatórios, o segundo mostrou-se superior aos
demais (Dias et al., 2015). Este constitui um modelo
hierárquico, no qual se identifica um fator FE geral e
componentes específicos que contribuem para o desempenho
em tarefas simples e complexas, sob o qual se agrupam os três
componentes básicos: inibição, flexibilidade e memória de
trabalho, que por sua vez, contribuem para o desempenho nas
diversas tarefas. Esse modelo aproxima-se mais da primeira
sugestão de Miyake et al. (2000) que delimitaram a unidade e a diversidade das FE, ou seja, apesar de relativamente
correlacionadas entre si, as três habilidades básicas de
inibição, memória de trabalho e flexibilidade cognitiva
apresentam também relativa independência.
Atualmente, a compreensão da complexidade das FE
e seus subdomínios admitem uma avaliação integrativa de
múltiplos instrumentos, ou tarefas que podem estar agrupados
em uma bateria fixa, ou em tarefas flexíveis e adaptadas. No
contexto da avaliação neuropsicológica infantil, há uma
escassez de baterias especificas para a avaliação das FE,
sendo a maioria dos instrumentos adaptações ou aplicações de
medidas inicialmente desenvolvidas para adultos (Natale, Teodoro, Barreto, & Haase, 2008). Outro obstáculo para a
análise comparativa dos achados refere-se à escassez de
pesquisas com crianças de desenvolvimento típico,
confirmado em revisão sistemática da literatura (Barros &
Hazin, 2013), especialmente estudos que avaliem a primeira e
segunda infância.
Em virtude dessa crescente demanda, a última
década foi marcada pelo desenvolvimento de testes destinados
a avaliar o funcionamento executivo em populações
pediátricas (Elage, 2016; Uehara, Mograbi, Charchat-
Fichman, & Landeira-Fernandez, 2016). Nesse sentido, destaca-se o uso da bateria NEPSY, e sua versão mais recente
o NEPSY-II, elaborada com base nos pressupostos funcionais
lurianos (Korkman, 1999; Vargens, 2012) para a compreensão
do funcionamento cognitivo, principalmente em grupos
clínicos como, por exemplo, no Transtorno do Espectro
Autista (Rosenthal et al., 2013); Transtorno do Déficit de
Atenção com Hiperatividade (Rajendran et al., 2013), e
crianças com epilepsia (Bender, Marks, Brown, Zach, &
Zaroff, 2007).
O NEPSY-II (Korkman, Kirk, & Kemp, 2007) é a
segunda edição da Developmental Neuropsychological
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Assessment (Korkman, Kirk, & Kemp, 1998). A nova edição foi revista e ampliada para tornar-se mais sensível e
contemplar uma faixa etária mais ampla (03 a 16 anos),
preenchendo lacuna crítica em termos de disponibilidade de
instrumentos de avaliação neuropsicológica. São 32 subtestes
e quatro tarefas de avaliação tardia, divididos em seis
domínios: atenção e funções executivas, linguagem, memória
e aprendizagem, sensório-motor; processamento visoespacial
e percepção social.
Além das FE básicas (flexibilidade, memória
operacional e controle inibitório), o NEPSY-II também avalia
FE consideradas complexas por diversos modelos, a saber:
planejamento e organização. O planejamento consiste na capacidade de estabelecer a melhor maneira de alcançar um
dado objetivo, considerando a hierarquização dos passos
necessários para alcançar satisfatoriamente este fim
(sequenciamento) (Fuentes, Malloy-Diniz, Camargo, &
Cosenza, 2008). Para Dias (2010), o planejamento é um
componente cognitivo central a qualquer tarefa de resolução
de problemas, principalmente as que envolvem soluções
originais ou não rotineiras.
Dentre as razões da escolha deste instrumento para
essa pesquisa, destacam-se os seguintes aspectos: (a) cada
domínio do NEPSY-II compreende um conjunto de subtestes que pode ser selecionado a depender das necessidades da
criança e ênfase do examinador. Ou seja, a avaliação pode
centrar-se em um domínio específico; (b) o uso do
instrumento é sensível para delinear o perfil neuropsicológico
de crianças sem patologias do neurodesenvolvimento, como
as participantes deste estudo; (c) a bateria foi desenvolvida
com base no método clínico de A. R. Luria, bem como na
proposição dos sistemas funcionais, e em tradições mais
recentes da Neuropsicologia Infantil. A inspiração luriana da
bateria permite a adição de dados qualitativos advindos das
observações comportamentais
Essa perspectiva desenvolvimental positiva no âmbito das FE ainda é pouco explorada, se comparada às
pesquisas envolvendo outros domínios cognitivos e suas
relações com lesões e disfunções. Ressalta-se ainda a
relevância de estudos que avaliem a emergência das FE.
Atualmente, habilidades executivas são apontadas como
preditores de sucesso escolar e preparação para alfabetização,
inclusive sendo considerado que tais funções possuem maior
impacto para o processo de aprendizagem que o coeficiente
de inteligência (QI) ou o nível de leitura e raciocínio
matemático (Engel de Abreu et al., 2015; Hackman & Farah,
2009; Mawson, Hook, Hackman, & Farah, 2014). Nesse contexto, pesquisas dessa natureza têm o
potencial de auxiliar intervenções precoces e propostas
curriculares que auxiliem tanto no desenvolvimento típico das
FE como na consolidação de outras habilidades cognitivas
relacionadas. Destaca-se ainda a possibilidade de
desdobramento dos resultados que discutem a relação entre as
habilidades executivas e a avaliação destes componentes
através de instrumentos padronizados, validados e
normatizados para a população pediátrica brasileira.
Diante do exposto, este estudo objetiva estabelecer o
perfil desenvolvimental de componentes executivos na
infância utilizando a bateria desenvolvimental NEPSY-II. Para tanto, busca avaliar o desempenho de crianças nas tarefas
considerando as variações desenvolvimentais em curtos
intervalos de tempo. Pretende ainda discutir a relação entre
variáveis sociodemográficas - tipo de escola, sexo e idade – e
as trajetórias de desenvolvimento das habilidades executivas
pesquisadas, bem como a relação destas últimas com os
índices estabelecidos.
Método
Participantes
Trata-se de estudo correlacional, comparativo,
transversal e de caráter predominantemente quantitativo.
Foram avaliadas 80 crianças entre 5 e 8 anos de idade, de
ambos os sexos, distribuídos aleatoriamente entre os
subgrupos. Participaram deste estudo 4 escolas particulares e
3 escolas públicas de ambas as regiões administrativas (sul e
norte) da cidade de Natal. Ao todo foram recrutadas 273
crianças, das quais 92 submeteram-se à avaliação. Porém,
doze crianças não concluíram o protocolo de avaliação e
foram excluídas das análises.
A escolha da faixa etária do estudo justifica-se pela coincidência de esperados picos de desenvolvimento das FE,
sendo o primeiro por volta dos cinco anos e os seguintes após
os sete anos. Visando uma maior compreensão da curva
desenvolvimental das FE, segmentou-se a amostra em
intervalos de seis meses, de modo a preencher um continuum
desenvolvimental. Desse modo, foram constituídos oito
subgrupos de 10 sujeitos cada.
A distribuição de participantes de escola pública e
particular foi equilibrada por subgrupo, sendo cinco crianças
de cada tipo de escola por subgrupo de pesquisa. Destaca-se
aqui a segmentação da amostra por tipo de escola, uma vez
que, no Brasil há reconhecida variação na qualidade de ensino entre as modalidades (INEP, 2015). Dessa forma, o tipo de
escola apresenta-se como uma variável importante,
especialmente se considerado o impacto no desenvolvimento
das FE.
Instrumentos
Utilizou-se como instrumentos de coleta de dados os
subtestes do domínio Atenção/ Funções Executivas da bateria
neuropsicológica desenvolvimental NEPSY-II. O domínio
“Atenção/Função Executiva” é composto por sete subtestes, sendo cada atividade voltada para avaliar componentes
específicos das FE. Os subtestes do NEPSY-II são
diversificados em termos de apresentação do estímulo,
requisitos de administração, tipo de resposta e pontuação. Os
subtestes utilizados avaliam as habilidades: atenção seletiva,
controle inibitório motor e cognitivo, flexibilidade cognitiva;
categorização; organização e planejamento, e são detalhados a
seguir:
Atenção Auditiva (AA) e Conjunto de Respostas (CR)
– o subteste AA, planejado para avaliar a atenção auditiva na
faixa etária de 5-16 anos, propõe que o respondente ouça uma
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lista de palavras-alvo e vocábulos distratores, com intervalo fixo de 1 segundo entre elas, através de um estímulo sonoro
pré-gravado. A atividade consiste em apontar para o círculo
correspondente à palavra-alvo escutada. Por exemplo, ao
escutar a palavra-estímulo (“vermelho”), a criança deverá
indicar o círculo de cor correspondente. No subteste CR,
aplicado em sequência, a criança deve inibir a resposta
preponderante aprendida na primeira atividade, recebendo
nova instrução para os mesmos estímulos visuais. Esse
subteste é indicado para avaliar memória operacional da faixa
etária de 7-16 anos, também envolve a reprodução em áudio
de uma série de palavras. Essa etapa inclui a manutenção de
três regras, sendo que em duas delas a palavra-estímulo e a ação são contrastantes. Desse modo, a criança recebe a
instrução de indicar o círculo vermelho ao ouvir a palavra-
estímulo “amarelo”, o círculo amarelo ao ouvir a palavra-
estímulo “vermelho” e o círculo azul, ao escutar a palavra-
estímulo “azul” (subteste CR). Para a correção dos subtestes
são considerados três tipos de erros: erros de ação (tocar o
círculo correto após um intervalo superior a dois segundos ou
tocar qualquer círculo após uma palavra que não seja a
palavra-alvo); erros de inibição (tocar um círculo incorreto
após ouvir a palavra-alvo) e erros de omissão (não tocar o
círculo correspondente após a palavra-alvo). Inibindo Respostas (IR) – este subteste planejado
para avaliar controle inibitório cognitivo, possui três etapas.
Na primeira etapa (Nomeação), o examinando deve identificar
formas geométricas (círculos, quadrados e setas apontando
para cima e para baixo), nomeando-as na ordem de
apresentação no caderno de estímulos. Na segunda etapa
(Inibição), deve nomeá-las a partir de um critério de inversão
(cima-baixo/ quadrado-círculo). Por exemplo, ao visualizar
setas apontando para cima, deve nomeá-las como “baixo”, e
ao visualizar círculos deve nomeá-los como “quadrado”. Por
fim, na terceira etapa (Mudança), deve nomear as figuras a
partir de duas regras simultâneas, invertendo a forma ou nomeando-a corretamente, a depender da cor de apresentação
das formas no caderno de estímulos (Figura 1). As etapas de
nomeação e inibição são formuladas para o intervalo de 5-16
anos. A terceira etapa é prevista para avaliação da faixa etária
de 7-16 anos. Nesse subteste são registrados dois tipos de
erro, erros totais (quando o respondente não obedece a regra)
e erros autocorrigidos. A análise dos resultados dessa tarefa
também considera o tempo total de execução de cada uma das
etapas.
Figura 1. Exemplo da folha de estímulo do subteste Inibindo
Respostas (série Setas)
Estátua (EST) – esta atividade avalia controle inibitório motor (persistência motora e inibição) em pré-
escolares (3 a 6 anos). A criança deve manter uma posição
corporal pré-estabelecida durante 75 segundos, permanecendo
em silêncio e com os olhos fechados. Neste intervalo de
tempo, o avaliador promove estímulos sonoros distratores,
como tossir e derrubar uma caneta no chão. São feitos
registros de três tipos de erros de inibição motora
(movimentos corporais; abertura de olhos e vocalizações), em
intervalos de 5 segundos. A pontuação é feita pelo somatório
dos pontos de todos os intervalos. Devem ser atribuídos dois
pontos por intervalo pela ausência de respostas inapropriadas
e um ponto para apenas uma resposta inapropriada. Não são pontuados dois ou mais erros de inibição por intervalo.
Fluência em Desenhos (FD) – tarefa de conexão de
pontos planejada para avaliar a fluência pictórica de crianças e
adolescentes de 5 a 16 anos. Possui duas séries: estruturada
(cinco pontos dispostos linearmente na grade) e aleatória
(cinco pontos dispostos aleatoriamente). Em ambas as séries,
o avaliando deve conectar os pontos em linha reta utilizando
lápis, de modo a criar desenhos originais no tempo limite de
60 segundos. Cada série inicia após o treino de quatro
desenhos, sendo dois realizados pelo avaliador e dois pelo
participante. Para pontuação, cada desenho deve ser analisado a posteriori com um crivo de correção. Deve ser pontuados os
desenhos realizados com linhas predominantemente retas (são
admitidas distorções de até 4mm) e abertura entre os pontos
da matriz inferior a 2mm. Não são pontuados desenhos
repetidos.
Classificando Animais (CA) – atividade desenvolvida
para avaliação de crianças e adolescentes de 7 a 16 anos,
baseada no paradigma clássico de categorização de cartas, que
avalia a habilidade de formular conceitos, transformá-los em
ação e alternar de um conceito criado para outro novo. São
dispostos oito cartões com configurações diferentes de cor
(azul ou amarelo), forma (animais e paisagens) e número (animais em dupla, trios, etc.). O avaliando deve estabelecer
dois grupos de quatro cartas cada, a partir de um critério de
classificação próprio, em um tempo limite de seis minutos. A
atividade inicia após o treino da primeira classificação
estabelecida pelo avaliador (animais grandes x animais
pequenos).
Relógios (REL) – desenvolvido para crianças e
adolescentes de 7 a 16 anos através de atividades visuais e
executivas planejadas para avaliar o conceito de tempo
relacionado a relógios analógicos, habilidades visoespaciais,
bem como organização e planejamento. As tarefas são gradativamente simplificadas, desse modo, a primeira etapa é
a de maior demanda executiva. Inicialmente, o avaliando deve
desenhar relógios analógicos com horários pré-determinados
(03:00 e 11:10, respectivamente) em uma folha em branco.
Na etapa posterior, a criança deve basear-se no horário
apresentado pelo relógio digital do caderno de estímulos para
completar um relógio analógico, cujo circulo externo já está
fixado, com números e ponteiros correspondentes (Figura 8).
A terceira etapa consiste na nomeação dos horários de quatro
relógios-estímulos, sendo dois apenas pela posição dos
ponteiros. Já a última atividade consiste na cópia de um
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relógio analógico apresentado no caderno de estímulos. Dentro do domínio de “Atenção e Funções Executivas”, esse
é o subteste com mais critérios de avaliação a posteriori. São
considerados para pontuação a simetria dos desenhos, a
acomodação dos números no círculo-base do relógio e a
inclusão de ponteiros dentro dessa circunferência.
Procedimentos
O presente estudo obedeceu às diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.
Sua execução foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (parecer nº 221.596). Após o consentimento formal de pais/responsáveis,
foram inclusas na amostra apenas crianças sem histórico
clínico de lesões e/ou disfunções neurológicas, déficits
auditivos e visuais não corrigidos, bem como déficits motores,
que comprometessem a execução das atividades propostas,
para garantir a ausência de tais alterações tais aspectos foram
investigados junto à escola e aos pais.
Apesar de cada subteste possuir faixa etária
especifica, os oito subtestes que compõem o domínio
pesquisado foram respondidos por todas as crianças da
amostra, independente de adequação à idade. Essa escolha metodológica permitiu a análise pormenorizada das
estratégias e erros nos diferentes grupos de pesquisa
avaliados, permitindo a análise do processo desenvolvimental
das FE. A realização dos subtestes foi conduzida
individualmente, efetivando-se em sessão única de
aproximadamente 1 (uma) hora de duração.
As análises estatísticas inferenciais dos dados foram
realizadas com auxílio de software estatístico. Adotou-se
p<0,05 como nível de significância em todas as análises. A
análise de variância multivariada (MANOVA) foi utilizada
para verificar efeito de interação entre as variáveis
independentes (sexo, idade e tipo de escola), seguidas de análises de variância univariada (ANOVA) para verificar
diferenças de desempenho entre as variáveis independentes.
Foi utilizado o teste post hoc de Tukey para as variáveis que
tiveram homogeneidade de variâncias, para as demais foi
utilizado o post hoc Games-Howell. A intensidade da relação
linear entre o desempenho dos subgrupos nos diferentes
subtestes da bateria NEPSY-II foi avaliada através do
coeficiente de correlação de Pearson (r).
Resultados
Os resultados globais dos escores ponderados
obtidos nos subtestes da bateria NEPSY-II se mantiveram
dentro da variabilidade da normatização americana (10 +-3 pontos). O desempenho dos participantes da pesquisa foi
avaliado com base nos escores brutos de acertos e erros em
cada subteste, tendo em vista que os escores ponderados
representam uma uniformização dos dados ajustados por
idade. O uso deste escore dificultaria a avaliação processual
em pequenos intervalos de tempo, objeto deste estudo.
Os resultados indicam que não há efeito de interação
significativo entre as variáveis: idade, sexo e tipo de escola
(V=2,88; F=1,10; p=0,30). Igualmente, não houve interação
significativa entre as variáveis: sexo e idade (V=3,14; F=0,93;
p=0,66), sexo e tipo de escola (V=0,60; F=1,00; p=0,50) e
idade e tipo de escola (V=3,19; F=0,96; p=0,58). A ANOVA de uma via confirmou a ausência de
efeito da variável Sexo sobre o desempenho das crianças para
todos os índices pesquisados, (p>0,05). Com relação a
variável tipo de escola, a análise de variância univariada
revelou desempenho significativamente inferior dos alunos de
escola pública comparado ao desempenho dos participantes
de escola privada em quatro dos sete subtestes, mais
especificamente nos seguintes índices: Conjunto de Respostas
– erros de omissão [F(1,79)=4,75; p=0,036]; Fluência em
Desenhos – total de acertos [F(1,78)=4,01; p=0,049]; Inibindo
Respostas – erros na série Mudanças [F(1,72)=351,35; p=0,004].
A mesma análise indicou efeito da variável Idade
sobre o desempenho em todos os subtestes avaliados,
especificamente nos seguintes índices: Atenção Auditiva –
total de acertos [F(7,79)=4,36; p=0,000); Atenção Auditiva –
erros de omissão [F(7,79)=4,73; p=0,000]; Conjunto de
Respostas – total de acertos [F(7,79)=4,57; p=0,000);
Conjunto de Respostas – erros de omissão [F(7,79)=3,31;
p=0,004]; Classificando Animais – total de acertos
[F(7,79)=3,24; p=0,005]; Estátua – total de acertos
[F(7,78)=3,96; p=0,001]; Estátua – movimento do corpo
[F(7,78)=3,30; p=0,004]; Estátua – abertura de olhos [F(7,78)=2,68; p=0,016]; Fluência em Desenhos – total de
acertos [F(7,78)=3,16; p=0,006]; Fluência em Desenhos –
série Estruturada [F(7,78)=3,40; p=0,003]; Inibindo Respostas
– série Nomeação [F(7,78)=2,37; p=0,001] e Relógios – total
de acertos [F(7,79)=11,77; p=0,000).
Os dados sugerem significativa melhora em todas as
habilidades executivas avaliadas com o avanço da idade,
sendo este o fator que melhor explica a variabilidade no
desempenho das tarefas. As médias e desvio-padrão por idade
e tipo de escola, fundamental para uma visão global do
desempenho ao longo das faixas etárias nos diferentes testes/índices, estão apresentadas na Tabela 1.
Tabela 1. Média de acertos e erros (desvio-padrão) nos subtestes agrupados por idade e tipo de escola
Idade
(em anos)
Tipo
de
escola
AA CR CA EST FD IR REL
Acertos Erros
(ação) Acertos
Erros
(ação) Acertos Acertos Acertos
Erros
(Nomeação)
Erros
(Inibição)
Erros
(Mudança) Acertos
5 Privada
24,20
(±3,34)
2,20
(±2,49)
21,00
(±13,54)
5,20
(±4,97)
1,40
(±1,51)
20,00
(±6,27)
6,00
(±4,24) 7,00 (±4,54)
11,67
(±7,50)
9,67
(±5,03)
11,60
(±9,20)
Pública 19,00
(±7,87) 2,40
(±2,60) 19,80
(±6,14) 5,00
(±2,23) 1,20
(±1,09) 23,00
(±4,89) 8,00
(±3,46) 7,60 (±2,51)
17,60 (±3,78)
17,67 (±8,50)
16,00 (±11,48)
PERFIL DESENVOLVIMENTAL DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS
Revista Neuropsicologia Latinoamericana, 8(2), 01-15
7
Continuação Tabela 1
Idade
(em anos)
Tipo
de
escola
AA CR CA EST FD IR REL Idade
(em anos)
Tipo de
escola
AA CR
Acertos Erros
(ação) Acertos
Erros
(ação) Acertos Acertos Acertos Acertos
Erros
(ação)
5,6 Privada
28,80
(±1,64)
1,00
(±1,73)
32,00
(±2,34)
4,20
(±4,26)
2,00
(±1,41)
25,40
(±4,93)
13,60
(±4,61) 2,60 (±1,14)
9,40
(±7,76)
8,75
(±0,95)
26,80
(±18,80)
Pública 25,80
(±4,71) 3,20
(±4,65) 28,20
(±4,60) 5,00
(±4,00) 2,20
(±1,78) 22,40
(±4,56) 8,80
(±5,45) 3,00 (±3,39)
6,80 (±4,02)
12,40 (±6,30)
30,00 (±10,97)
6 Privada
22,40 (±5,50)
2,60 (±3,05)
25,60 (±4,61)
8,40 (±8,23)
1,20 (±0,44)
26,00 (±4,84)
13,80 (±5,26)
6,00 (±5,19) 13,40
(±9,58) 16,20
(±5,26) 33,40
(±14,97)
Pública 26,60
(±1,00) 1,00
(±0,70) 26,80
(±8,01) 3,60
(±3,78) 3,20
(±1,30) 25,40
(±4,39) 11,40
(±2,60) 3,60 (±2,40)
10,00 (±2,23)
13,25 (±9,35)
28,40 (±6,30)
6,6 Privada
26,40 (±2,96)
0,40 (±0,54)
29,20 (±7,29)
4,00 (±5,61)
2,20 (±1,09)
25,40 (±6,38)
14,80 (±5,80)
3,80 (±3,56) 9,60
(±9,94) 12,00
(±4,63) 41,80
(12,98)
Pública 27,00
(±3,31) 3,80
(±4,38) 21,60
(±7,50) 5,60
(±3,36) 1,80
(±2,49) 27,40
(±2,40) 11,60
(±7,30) 7,60 (±5,32)
12,00 (±8,45)
17,40 (±8,87)
35,60 (±6,91)
7 Privada
28,80 (±1,64)
1,20 (±0,83)
27,60 (±5,85)
4,20 (±1,30)
2,20 (±1,09)
30,00 (±0,00)
19,20 (±5,76)
3,80 (±3,56) 10,00
(±11,81) 10,60
(±7,23) 51,20
(±8,98)
Pública 28,60
(±1,67) 1,20
(±1,64) 26,20
(±6,76) 6,40
(±7,50) 2,20
(±2,16) 27,20
(±3,56) 13,80
(±6,14) 3,60 (±3,05)
7,80 (±5,71)
14,80 (6,14)
44,40 (19,06)
7,6 Privada
29,20 (±1,30)*
0,80 (±0,83)
32,80 (±3,34)
3,20 (±3,34)
3,60 (±1,51)
28,20 (±4,02)
17,60 (±4,45)
4,20 (±5,07) 7,80
(±7,56) 11,80
(±4,02) 52,00
(±4,06)
Pública 27,00
(±1,00) 1,60
(±1,51) 29,60
(±3,20) 4,80
(±3,11) 2,40
(±1,67) 27,00
(±4,47) 12,40
(±2,88) 5,20 (±2,58)
8,80 (±8,84)
17,00 (±6,28)
50,80 (±5,58)
8 Privada
27,40 (±3,13)
0,40 (±0,89)
32,40 (±2,88)
1,40 (±1,51)
4,00 (±2,34)
28,40 (±1,51)
16,00 (±8,03)
1,80 (±1,09) 5,60
(±3,78) 11,60
(±4,39) 43,60
(±11,26)
Pública 26,20
(±4,26)
0,20
(±0,44)
32,60
(±2,79)
2,00
(±2,44)
2,60
(±1,81)
26,20
(±4,02)
17,20
(±8,31) 3,00 (±3,93)
9,60
(±9,29)
17,20
(±8,16)
34,30
(±18,54)
8,6 Privada
29,80 (±0,44)**
0,00 (±0,00)
31,60 (±1,67)
2,60 (±1,14)
5,00 (±1,22)
29,20 (±1,09)
16,80 (±6,41)
3,60 (±3,28) 7,20
(±4,26) 11,00
(±6,48) 56,60
(±4,82)
Pública 27,40
(±1,51) 0,60
(±0,54) 31,00
(±5,14) 1,20
(±0,83) 3,40
(±0,54) 29,80
(±0,44) 14,80
(±3,96) 1,60 (±1,81)
10,80 (6,26)
18,60 (±8,56)
25,84 (±25,84)
Nota. Em destaque, as diferenças estatisticamente significativas entre o desempenho na variável Tipo de Escola (pública e privada).
*p<0,05 e ** p<0,01.
Relação entre desempenho e idade nos subtestes Atenção
Auditiva (AA) e Conjunto de Respostas (CR)
Há diferença significativa entre o desempenho das
crianças de 5 anos quando comparado aos desempenhos
obtidos pelas demais faixas etárias pesquisadas, em favor
destas últimas, com exceção apenas das crianças de 6 anos
(p=0,636). Ressalta-se que essa diferença também foi encontrada no intervalo de seis meses que separam os
subgrupos 1 e 2 (p=,017), compostos pelas crianças de cinco
anos e cinco anos e seis meses, respectivamente. Com relação
ao subteste CR, que avalia controle inibitório, verifica-se
estabelecimento de platô quanto ao número de acertos a partir
dos sete anos e meio, o que indica relativa estabilidade no
desenvolvimento do controle inibitório avaliado por esta
tarefa entre os pré-escolares. Padrão semelhante foi
encontrado no desempenho relativamente homogêneo dos seis
anos em diante em AA, conforme apresentado na Figura 1.
Figura 2. Média de acertos (desvio-padrão) por idade nos
subtestes Atenção Auditiva (AA) e Conjunto de Respostas
(CR)
Nota. A ANOVA de uma via revelou efeito da idade sobre o
desempenho para 5 e 5,6 anos em ambos os testes; *p<0,05
(teste post hoc de Tukey).
Por sua vez, o subteste Conjunto de Respostas possui
média global de 28,00 acertos (±6,86) dentre o escore total de
PERFIL DESENVOLVIMENTAL DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS
Revista Neuropsicologia Latinoamericana, 8(2), 01-15
8
36 pontos. Houve equilíbrio na média global de erros de ação e omissão (4,18 e 4,08, respectivamente), já os erros de
inibição tiveram média de 3,04 (±3,60). O subteste Conjunto
de Respostas indica características semelhantes ao subtestes
Atenção Auditiva quanto à diferença estatisticamente
significativa entre as crianças de cinco e cinco anos e seis
meses (p= 0,012). A análise dos tipos de erros em ambos os
subtestes sugere direções de análise que culminam em
conclusões similares. Há diferença significativa apenas para
os erros de omissão, uma vez que estes naturalmente
restringem a quantidade de acertos na tarefa - neste caso, os
erros de omissão podem ser considerados indicadores diretos
de desempenho, assim como os acertos, pois indicam os estímulos não respondidos pela criança.
No subteste Atenção Auditiva observa-se diminuição
no número de erros de omissão a partir do subgrupo 4 (seis
anos e meio). Por sua vez, os erros de ação e inibição -
indicadores indiretos no escore final - também sofrem
alterações com o avanço da idade. Já em Conjunto de
Respostas, o platô referente à quantidade de erros só é
alcançado a partir dos sete anos e meio. Além disso, observa-
se maior variabilidade de desempenho nas crianças de cinco
anos, com desvio padrão superior ao encontrado em Atenção
Auditiva. Ambas as atividades possuem pico de desenvolvimento aos cinco anos e seis meses e melhor
desempenho aos oito anos e meio.
Relação entre desempenho e idade no subteste Inibindo
Respostas (IR)
O registro do subteste Inibindo Respostas contempla
apenas escores de erros, divididos nas categorias Formas
(estímulos apresentados na forma de círculos e quadrados) e
Setas (estímulos são setas em direções diferentes) e nas séries
nomeação, inibição e mudança. Há relativa homogeneidade
entre as categorias, com discreto aumento no número de erros na categoria Setas, muito provavelmente devido a maior
complexidade de nomear e alterar entre estímulos visualmente
similares (setas apontando para cima e setas apontando para
baixo).
Com relação às três séries que compõem as duas
categorias, a ANOVA indicou aumento no número de erros
por série, com média de 4,22 (±3,65) erros na série
Nomeação; 9,83 (±7,22) erros na série Inibição e 13,86
(±6,61) na série Mudança. Este acréscimo de dificuldade por
série segue padrão esperado, uma vez que o subteste apresenta
níveis de dificuldades progressivos, uma vez que inicia com tarefas de nomeação simples e segue até a manipulação de
duas instruções simultâneas.
Os resultados desse subteste são heterogêneos e
possuem grande variabilidade, por essa razão o teste post hoc
de Tukey não revelou diferenças significativas entre os
subgrupos de pesquisa. Foi identificada diferença entre os
subgrupos apenas nos erros autocorrigidos da série nomeação,
com diminuição significativa do número de erros, em favor do
segundo, dos subgrupos entre 5 e 5,6 anos (p=0,026). As
séries Nomeação e Inibição possuem similaridades quanto ao
decréscimo de erros por idade, sendo que a maior diferença
ocorre entre os subgrupos 1 e 2, mas diferem na média de erros e variabilidade intergrupos. A série Mudança, por sua
vez, apresenta notável variabilidade em todos os subgrupos
pesquisados. A Figura 2, a seguir, apresenta estabilidade no
número de erros a partir dos seis anos, para Inibição e
Mudança.
Figura 3. Média de erros (desvio-padrão) por idade no
subteste Inibindo Respostas (IR), nas séries Nomeação e
Inibição (A) e comparativo com a série Mudança (B)
Nota. A ANOVA de uma via não revelou efeito da idade
sobre o desempenho para as três séries analisadas (p>0,05 para todas as comparações). Há diferença estatisticamente
significativa no número de erros autocorrigidos (série
Nomeação) entre crianças de 5 e 5,6 anos; ). *p<0,05 (teste
post hoc de Tukey).
Relação entre desempenho e idade no subteste Relógios
(REL)
O subteste Relógios teve média global da amostra
de 38,35 (±17,96) acertos. Diferenças significativas em favor
das crianças mais velhas comparadas ao subgrupo 1 (cinco anos) surgem somente a partir dos sete anos (p=0,000) (ver
Figura 3). Foram encontradas diferenças de desempenho
significativas também entre as faixas etárias: 5,6 anos e 7
anos (p=0, 025), 5,6 e 7,6 anos (p=0,004) e 8 e 8,6 anos
A B
PERFIL DESENVOLVIMENTAL DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS
Revista Neuropsicologia Latinoamericana, 8(2), 01-15
9
(p=0,000). As crianças de 6 anos diferem estatisticamente das de 7,6 (p=0,014) e 8,6 (p=0,001), sendo que as mais velhas
possuem desempenho significativamente superior, enquanto
que as de 6,6 anos possuem desempenho estatisticamente
inferior apenas se comparadas às de 8,6 anos (p=0,046).
Destaca-se que o intervalo de seis meses adotado na
segmentação da amostra foi significativo para diferença entre
os desempenhos das crianças de 8 e 8,6 anos (p=0,043) nessa
tarefa que avalia organização e planejamento.
A estratégia de autoregulação por vocalização
entre os pré-escolares também foi empregada para auxílio nas
demandas de organização e planejamento. Em tarefas de
desenho à mão livre de relógios analógicos, as crianças de 5-6 anos desenharam a partir de um sequenciamento em voz alta
dos números em ordem crescente.
Figura 4. Média de acertos (desvio-padrão) por idade no
subteste Relógios (REL)
Nota. ANOVA de uma via revelou efeito da idade sobre o
desempenho de 5 anos comparado a 7 anos; 7 anos e seis
meses, oito anos e oito anos e seis meses. O desempenho no
intervalo de seis meses entre 8 anos e 8,6 foi estatisticamente
significativo (#p<0,05 pelo teste post hoc de Tukey);
**p<0,05; ***p<0,01.
Relação entre desempenho e idade no subteste Classificando Animais (CA)
A média global de classificações corretas foi de
2,54 (±1,7), sendo que o melhor desempenho no subteste foi
de 7 (sete) classificações, do total de 12 possibilidades
previstas pelo instrumento. Considerando o desempenho entre
grupos de pesquisa, há diferença significativa apenas entre os
extremos da amostra, 5 anos e 8,6 anos (p=0,003). Houve
incremento não significativo de duas classificações no
intervalo que vai dos 5,6 aos 7 anos. Nos intervalos de sete
anos e sete anos e seis meses e oito anos e oito anos e seis
meses há aumento de uma classificação, em média, revelando ganho qualitativo progressivo.
De modo geral, a relação entre desempenho e
idade no subteste Classificando Animais indica progressão no
número de classificações corretas realizadas, com teste post
hoc indicando aumento significativo apenas entre os extremos
da amostra (p=0,003). A mesma relação linear não foi
observada nos tipos de erros cometidos no subteste (erros
originais e repetições), havendo grandes flutuações na média de erros para todos os subgrupos.
Os pré-escolares também apresentaram
dificuldades em estabelecer categorias previstas pelo
instrumento ou originais que relacionassem os animais a partir
de critérios funcionais ou semânticos (classificações
abstratas). As classificações produzidas nesta faixa etária
baseavam-se em critérios concretos e perceptuais, como a cor
da carta e a existência de grama ou montanhas no ambiente.
Com frequência, as crianças mais novas estabeleciam grupos
de apenas duas ou três cartas, mesmo após a repetição da
instrução pelo avaliador e o treino do subteste. Estas
classificações originais incompletas eram tentativas de relacionar as cartas por critérios funcionais concretos. A
frequência de classificações repetidas (erro perseverativo)
também foi maior entre os pré-escolares.
Relação entre desempenho e idade no subteste Estátua (EST)
Com relação ao subteste Estátua, que avalia
inibição motora, houve relativa homogeneidade na média de
erros cometidos durante a execução da atividade - pouco mais
de um erro para cada uma das três modalidades previstas.
Com relação às diferenças entre idades, a ANOVA de uma via revelou efeito da idade sobre o desempenho no subteste e
o post hoc de Games-Howell confirmou variação significativa
apenas entre os extremos da amostra (p=0,030). Considerando
que esse subteste foi planejado para avaliar apenas crianças de
5 e 6 anos, ressalta-se que o efeito de teto só foi alcançado
pelas crianças de oito anos e meio da amostra.
A quantidade de movimentos corporais e abertura
de olhos nessa tarefa de persistência motora diminuem
significativamente quando se compara o desempenho das
crianças de 5 e 7 anos (p=0,032 e p=0,025). Os três tipos de
erros decaem com o avanço da idade, sendo essa diferença
entre os subgrupos 1 e 8 estatisticamente significativa (movimento do corpo p=0,028; abertura de olhos p=0,010 e
vocalização p=0,021).
Relação entre desempenho e idade no subteste Fluência em
Desenhos (FD)
Por sua vez, o subteste Fluência em Desenhos
apresentou média global de 13,58 (±6,09) desenhos originais
corretos. Houve equilíbrio no desempenho em ambas as séries
avaliadas – série estruturada, na qual os cinco pontos da
matriz estão dispostos de modo equilibrado e na série aleatória, onde os pontos da matriz estão dispersos, sendo
média de 6,65 (±3,00) acertos na série estruturada e 6,97
(±3,83) na série aleatória. A diferença de desempenho por
idade foi constatada pela análise de variância univariada. O
teste post hoc de Games-Howell indicou efeito da idade sobre
o desempenho para 5 e 7,6 anos, 5 e 8 anos e 5 e 8,6 anos na
série estruturada (p=0,003 em todas as comparações) com
melhor entre os mais velhos.
Já na série aleatória, houve diferença significativa
apenas entre 5 e 7 anos (p=0,38), com desempenho inferior
entre os mais novos. O maior ganho qualitativo nesse subteste
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
#
PERFIL DESENVOLVIMENTAL DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS
Revista Neuropsicologia Latinoamericana, 8(2), 01-15
10
ocorreu no intervalo entre os dois subgrupos mais novos, 5 e 5,6 anos, com acréscimo do total de quatro desenhos para os
mais velhos. Dos 7 anos em diante, observa-se um platô de
desenvolvimento, com média de acertos variando entre 15 e
16 desenhos, sendo produzidos, em média, oito desenhos em
cada uma das séries (estruturada e aleatória).
A representação gráfica do desempenho (média de
acertos) nos subtestes avaliados no estudo pode ser
visualizada na Figura 5, a seguir.
Figura 5. Comparativo da média de acertos nos subtestes do
domínio “Atenção/Função Executiva” do NEPSY-II
Nota. O desempenho em Inibindo Respostas não foi
representado, pois registra apenas média de erros.
Análise dos índices em função do tipo de escola
A análise do desempenho dos subgrupos indicou
diferença significativa em função da variável Tipo de Escola
(pública ou privada), nas tarefas que demandavam controle
inibitório e conceitualização. Nesse comparativo, também
merece destaque o desempenho em Inibindo Respostas para o
número de erros cometidos na execução das três etapas do
subteste – média de 4,82 erros cometidos a mais pelas
crianças de escola pública – e erros na etapa Mudança – 4,39 erros de diferença cometidos pelos participantes de escolas
públicas. Observou-se ainda diferença significativa entre
escola pública e privada em todos os subtestes verbais
adotados, especialmente nas tarefas que avaliam controle
inibitório. Além disso, as crianças de escola pública geraram
menos elementos gráficos e fonêmicos nas tarefas de fluência.
Análises correlacionais entre subtestes
Inicialmente, foram investigadas as correlações
entre subtestes que avaliam o mesmo componente executivo,
como é o caso de Atenção Auditiva (AA) e Conjunto de Respostas (CR) (avaliação de atenção seletiva); Conjunto de
Respostas (CR) e Inibindo Respostas (IR) (controle
inibitório); Conjunto de Respostas (CR) e Estátua (ES)
(controle inibitório). Identificou-se correlação positiva entre
AA e CR (p=0,000/ r=0,579). Estes resultados indicam que há
correlação moderada entre o desempenho de ambos os pares de subtestes. CR e IR possuem correlação negativa moderada
apenas entre os itens CR (acertos) e IR (Nomeação – total de
erros) (p=0,000/ r= -0,467) e CR e EST (abertura de olhos)
(p=0,000/ r=-0,532). O subteste CA possui correlação positiva
moderada com Fluência em Desenhos, apenas para a série
Aleatória (p=0,000/ r=0,423).
Análises correlacionais apresentadas na Tabela 2,
indicam correlações fracas ou moderadas entre todos os
subtestes, com destaque para existência de correlação
significativa entre subtestes que não avaliam a mesma
habilidade executiva. Foram encontradas correlações
significativas moderadas entre os subtestes Estátua (EST) e Relógios (REL) (p= 0,000/ r=0,523), que avaliam controle
inibitório motor e organização/ planejamento,
respectivamente.
(visualizar Tabela 2 na próxima página)
Correlações significativas entre todos os subtestes
sugerem que as habilidades avaliadas fazem parte da mesma
função superior, as FE. Identificou-se força de correlação
moderada apenas entre os subtestes que avaliam habilidades
executivas relacionadas hierarquicamente (ex.: atenção seletiva e controle inibitório; controle inibitório motor e
cognitivo, etc.). Tais achados corroboram as teorias de
processamento múltiplo das FE - teorias integradoras que
postulam as FE não como uma função unitária específica e
sim um conjunto de habilidades distintas e interligadas.
Discussão
De forma global, os resultados indicam que não há
influência da variável sexo sobre o desempenho executivo de
crianças de escolas públicas ou particulares na faixa etária
pesquisada. Assim, não foram identificadas diferenças significativas entre os desempenhos de meninos e meninas,
tanto no que se refere à média global de acertos, quanto à
média global de erros nas habilidades executivas pesquisadas.
Resultado similar foi encontrado em outros estudos avaliando
habilidades atencionais, em um grupo de mesma faixa etária
(Breckenridge, Braddick, & Atkinson, 2013).
Em pesquisa de perfil neuropsicológico do
funcionamento executivo típico avaliando 267 crianças com o
NEPSY-II também não foi identificado efeito do sexo para as
tarefas do domínio Atenção/Função Executiva (Vargens,
2012). Estudo desenvolvimental avaliando o funcionamento executivo no desenvolvimento típico de crianças portuguesas,
de 6 a 11 anos de idade, corrobora a ausência de efeito da
variável sexo (Pinto, 2008) neste contexto.
A análise do desempenho dos subgrupos revelou que
houve diferença significativa em função da variável Tipo de
Escola (pública ou privada), nas tarefas que demandavam
controle inibitório e categorização. O desempenho de
estudantes de escola pública foi significativamente inferior
nestes subtestes. Além disso, as crianças geraram menos
elementos gráficos e fonêmicos nas tarefas de fluência.
PERFIL DESENVOLVIMENTAL DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS
Revista Neuropsicologia Latinoamericana, 8(2), 01-15
11
Tabela 2. Correlações de Spearman e nível de significância entre os subtestes do domínio “Atenção/Função Executiva” do NEPSY-II
1. AA
(corretos)
2. CR
(corretos)
3. CA
(corretos)
4. EST
(escore
total)
5. FD
(escore
total)
6. IR
(total
erros)
7. REL
(escore
total)
8. AA
(erros
ação)
9. AA
(erros
omissão)
10. AA
(erros
inibição)
11. CR
(erros
ação)
12. CR
(erros
omissão)
13. CR
(erros
inibição)
14. CA
(total
erros)
15. EST
(mov.
corpo)
16. EST
(abertura
olhos)
17. EST
(vocaliz.)
18. FD
(acertos/
série
estrut.)
19. FD
(acertos/
série
aleat.)
20. IR
(Nomeação/
erros)
21. IR
(Inibição
/ erros)
22. IR (Mudança/
erros)
1 1,00 0,58** 0,37** 0,41** 0,41** -0,20 0,36** -0,45** -0,97** -0,34** -0,38** -0,55** -0,34** 0,22* -0,42** -0,38** -0,19 0,33** 0,40** -0,44** -0,37** -0,21
2
1,00 0,39** 0,40** 0,35** -0,15 0,38** -0,44** -0,55** -0,34** -0,52** -0,80** -0,53** 0,30** -0,34** -0,53** -0,23* 0,30* 0,32** -0,46** -0,35** -0,10
3
1,00 0,20* 0,38** -0,03 0,36** -0,42** -0,30** -0,20 -0,24* -0,35** -0,22* 0,05 -0,27* -0,21 -0,02 0,23* 0,42** -0,22 -0,18 -0,13
4
1,00 0,34** -0,08 0,52** -0,28** -0,40** -0,06 -0,32** -0,23* -0,23* 0,19 -0,83** -0,77** -0,77** 0,33** 0,29** -0,34** -0,31** -0,17
5
1,00 0,05 0,39** -0,38** -0,37** -0,24* -0,13 -0,34** -0,11 0,18 -0,32** -0,26* -0,28** 0,87** 0,92** -0,14 -0,13 -0,13
6
1,00 0,06 0,05 0,21 0,03 0,19 0,12 0,12 0,01 0,05 0,13 0,10 0,11 -0,03 0,64** 0,77** 0,65**
7
1,00 -0,28** -0,35** -0,12 -0,20 -0,35** -0,16 0,28** -0,49** -0,40** -0,36** 0,36** 0,34** -0,25* -0,27* -0,05
8
1,00 0,29** 0,62** 0,56** 0,29** 0,58** -0,08 0,38** 0,24* 0,14 -0,33** -0,34** 0,26* 0,25* 0,09
9
1,00 0,24* 0,32** 0,57** 0,27* -0,22* 0,39** 0,40** 0,21 -0,29** -0,37** 0,43** 0,35** 0,21
10
1,00 0,41** 0,20 0,58** -0,25* 0,05 0,14 0,05 -0,19 -0,24* 0,23* 0,17 -0,05
11
1,00 0,12 0,89** -0,14 0,27* 0,29** 0,23* -0,10 -0,13 0,35** 0,36** 0,10
12
1,00 0,13 -0,29** 0,29** 0,37** 0,12 -0,27** -0,33** 0,29** 0,29** 0,10
13
1,00 -0,20 0,18 0,23* 0,17 -0,09 -0,10 0,32** 0,24* 0,02
14
1,00 -0,14 -0,23* -0,18 0,16 0,15 -0,22* -0,16 0,01
15
1,00 0,56** 0,56** -0,31** -0,27* 0,22* 0,29** 0,25*
16
1,00 0,56** -0,18 -0,27* 0,36** 0,27* 0,19
17
1,00 -0,27* -0,25* 0,24* 0,27* 0,11
18
1,00 0,62** -0,18 -0,11 -0,06
19 1,00 -0,10 -0,13 -0,16
20 1,00 0,69** 0,39**
21 1,00 0,51**
22
1,00
Nota. Foi adotado como critério para interpretação dos coeficientes de correlação os seguintes intervalos: ρ =0 a 0,20 (nula); ρ = 0,20 a 0,40 (baixa); ρ =0,40 a 0,60 (moderada); ρ=0,60 a 0,80
(alta) e ρ= 0,80 a 1,00 (muito alta). Correlações moderadas a muito altas, em destaque (negrito). *Correlação significativa a 5% de probabilidade. ** Correlação significativa a 1% de
probabilidade.
PERFIL DESENVOLVIMENTAL DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS
Revista Neuropsicologia Latinoamericana, 8(2), 01-15
12
Vargens (2012) encontrou resultados semelhantes de desempenho inferior entre as crianças de escolas públicas nas
habilidades de atenção seletiva, controle inibitório e
categorização. Menor número de classificações originais de
cartas entre os tipos de escola também foi identificado na
amostra do presente estudo, porém não representou uma
diferença significativa estatisticamente.
Tal resultado pode ser explicado pelo possível
impacto da cultura na realidade socioeconômica brasileira –
mais estritamente relacionada à variável tipo de escola – e o
funcionamento cognitivo. Esta análise corrobora outros
estudos que apontam variáveis socioeconômicas e tipo de
escola como preditivas de desempenho em avaliações cognitivas (Duncan et al., 2007; Rosselli & Ardila, 2003).
Tais variáveis são de extrema importância em estudos
realizados no Brasil, mais especificamente no Nordeste, uma
vez que as escolas públicas, em sua maioria, congregam
crianças oriundas de famílias de baixa renda, com moradias
localizadas nos bairros de periferia, marcados por contextos
de violência (Guareschi et al., 2001). Dessa forma, recentes
achados neurocientíficos buscam compreender o papel do
estresse tóxico, resultante dessa vida em situação de
vulnerabilidade (Shonkoff & Garner, 2012), sobre o
desenvolvimento e funcionamento do córtex pré-frontal, relacionado à repetição de experiências adversas e o
desenvolvimento da cognição emocional, memória
operacional, flexibilidade cognitiva e controle inibitório,
componentes executivos com déficit em alunos provenientes
de escola pública na amostra desta pesquisa (Diamond, 2014;
Shonkoff & Levitt, 2010; Shonkoff, 2012).
Análises de variância univariada indicam efeito da
idade sobre a média de desempenho em todos os subtestes
avaliados. O efeito da idade sobre o desempenho se observa
ao longo dos grupos, na comparação entre eles, variando de
acordo com o índice avaliado. De maneira geral, há uma
melhora no desempenho das crianças com a natural progressão da idade. Tais resultados corroboram outros
estudos ao apontar a natural progressão desenvolvimental das
FE com o avanço dos anos e do nível escolar em crianças
(Breckenridge et al., 2013; Dias et al., 2010; Küpeli et al.,
2011; Pereira, Seabra, Dias, Trevisan, & Prado, 2012;
Vargens, 2012). Por essa razão, o desempenho da amostra é
significativamente maior entre as crianças mais velhas,
caracterizado por uma maior facilidade em seguir instruções e
cometer menos erros perseverativos, de inibição e omissão.
A flexibilidade cognitiva foi avaliada através de três
medidas: desempenho em “Classificando Animais”, “Conjunto de Respostas” e na série Mudança do subteste
“Inibindo Respostas”. A primeira atividade baseia-se no
paradigma de classificação de cartas e avalia a capacidade de
categorização. Os resultados dessa função indicam trajetória
longa de desenvolvimento, representada por uma curva
ascendente de desempenho e pela ausência de pico em todas
as faixas etárias. Esses achados sugerem que a habilidade de
conceptualização avaliada provavelmente acompanha os picos
de desenvolvimento e se consolida apenas anos mais tarde, na
adolescência ou inicio da vida adulta (Papazian, Alfonso,
Luzondo, et al., 2006).
Mesma conclusão foi feita por Davidson et al. (2006) quando níveis de desempenho semelhantes aos dos
adultos nessas habilidades não foram alcançados mesmo aos
13 anos de idade. Segundo Diamond (2013), dificuldades em
tarefas de flexibilidade cognitiva são esperadas na faixa etária
pesquisada, uma vez que esta habilidade requer e se baseia em
outras habilidades executivas que devem estar consolidadas
na vida adulta, como é o caso do controle inibitório e da
memória operacional. No presente estudo, a frequência de
classificações repetidas (erro perseverativo) também foi maior
entre os pré-escolares. O recurso da comparação simples foi
largamente empregado pelos pré-escolares da amostra, uma
vez que estes produziram classificações baseadas estritamente na impressão gráfica e atributos físicos dos animais
representados nas cartas, isolando propriedades concretas de
cor, forma ou tamanho e comparando apenas dois objetos com
base nessas propriedades.
As demais medidas de flexibilidade cognitiva citadas
anteriormente exigem a manutenção de duas ou mais regras
simultâneas que variam conforme a apresentação do estímulo
(cor). Foram projetadas para avaliar a capacidade de mudar e
manter um novo repertório de informações, envolvendo,
portanto, a inibição de respostas previamente aprendidas
quanto à combinação de estímulos. Esta condição de flexibilidade cognitiva apresentou notável variabilidade em
todos os subgrupos pesquisados, com instabilidade no número
de acertos globais e erros cometidos em todas as faixas
etárias, possivelmente indicando dificuldade em flexibilidade
inclusive entre os mais velhos da amostra.
Os achados desta pesquisa abarcaram três medidas
de inibição (controle inibitório, autoregulação e perseverança
motora) e a flexibilidade cognitiva através de tarefas de
alternância de regras e fluência verbal e semântica. Conforme
esperado, as crianças mais velhas tiveram facilidade na
habilidade de controle inibitório motor. Dado representado
pela semelhança no número de acertos dos sete anos em diante (efeito teto). O pico de desempenho nessa habilidade só
foi atingido aos oito anos e seis meses, o que aponta a
necessidade de investigar a persistência motora para além
dessa idade. Para isso, sugere-se adaptar a atividade para essa
faixa etária através da ampliação no tempo de persistência
motora exigida (115 segundos) para verificar diferenças de
desempenho entre as crianças mais velhas.
Já no que se refere ao controle inibitório cognitivo,
este representou o pior desempenho global das crianças
avaliadas. Houve flutuação no desempenho mesmo entre as
mais velhas da amostra e a mais alta variabilidade dentre as médias globais. Esse resultado tem relações com a dificuldade
dos pré-escolares nas tarefas que exigem a atuação conjunta
da memória operacional e inibição, especialmente na retenção
de duas regras simultâneas. Estaria, portanto, relacionado à
demanda da tarefa – como, por exemplo, Inibindo Respostas,
que não avalia somente controle inibitório cognitivo, mas
flexibilidade cognitiva em alternar aleatoriamente entre cores
e formas inibindo uma resposta prepotente.
Nesse sentido, a dificuldade dos pré-escolares era
esperada e sugere a maturação tardia da habilidade de
flexibilidade cognitiva. Essa condição de alternância também
PERFIL DESENVOLVIMENTAL DAS FUNÇÕES EXECUTIVAS
Revista Neuropsicologia Latinoamericana, 8(2), 01-15
13
produziu os piores desempenhos em estudo realizado com bateria computadorizada de avaliação das FE (Davidson et al.,
2006). Segundo os autores citados, até mesmo as crianças
mais novas são capazes de armazenar informações em mente,
inibir uma resposta dominante e combinar estas enquanto as
regras permanecem constantes. Contudo, a habilidade de
alternar entre regras, mesmo com a demanda mnemônica
minimizada, possui progressão mais lenta, alcançando níveis
adultos de desempenho somente após os 13 anos.
Com relação à organização e planejamento, estudos
recentes apontam a linguagem nos pré-escolares como um
importante preditor de crescimento da memória de trabalho
para informações verbais, capacidade associada teórica e empiricamente com a transição da autoregulação na infância
(Fuhs & Day, 2011a, 2011b). Os resultados desses estudos
sugerem que a participação das habilidades verbais (tanto
expressivas quanto receptivas) norteia o desenvolvimento das
FE em pré-escolares, especialmente do discurso de
autoregulação – considerado mecanismo primário para a
condição de "prontidão escolar".
Foi possível identificar dois picos de
desenvolvimento a partir da segregação dos subgrupos da
pesquisa, diferenciados a partir de intervalo de seis meses:
diferença significativa entre os subgrupos de crianças de 5 anos e 5 anos e seis meses em atenção seletiva auditiva e
controle inibitório cognitivo, com melhor desempenho para
estas últimas em ambas as habilidades. As demais habilidades
avaliadas possuem relativa homogeneidade no intervalo de
tempo adotado, com ganhos significativos identificados em
intervalos de tempo maiores. Esse resultado sugere a
importância da segmentação de seis meses em estudos
futuros, especialmente para pesquisas que objetivem avaliar
controle inibitório e autorregulação em pré-escolares.
Também aponta relativo paralelismo (ou sincronia) das
trajetórias de desenvolvimento das habilidades executivas
pesquisadas durante os primeiros anos de vida.
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