11

Memorial da América Latina – São Paulo 2011Memorial da América Latina – São Paulo 2011

O controle da doença de Chagas no O controle da doença de Chagas no BrasilBrasil

História de sucessos e desafios História de sucessos e desafios esperáveisesperáveis

João Carlos Pinto DiasJoão Carlos Pinto DiasFundação Oswaldo Cruz , FM-UFMG e Fundação Oswaldo Cruz , FM-UFMG e

Academia Mineira de MedicinaAcademia Mineira de Medicina

(declara não haver conflitos de interesses)(declara não haver conflitos de interesses)

22

Um contexto fundamental ao longo da históriaA América Latina foi o berço da expansão da DCH

• A circulação do parasito foi complexa e ancestral• O índio brasileiro estava à parte, o inca não;• Densidade demográfica baixa, até meados do século XIX • Concentrações e mosaicos passados e atuais• Desmatamentos, migrações e o rancho como fatores de infestação, domiciliação e

dispersão• Dois modelos principais na domiciliação:

– Espécies autóctones: ação antrópica e espaços abertos– Espécies introduzidas (T.infestans e T. rubrofasciata): carreamento + contiguidade

• O rancho e sua provisoriedade, como produto:– De relações de produção– De escravatura (modelo de construção, quilombos, pobreza)– De nomadismo, perseguições e problemas de terra

33

Antecedentes epidemiológicos

• Evidencias de focos triat. e humanos: Séculos XVIII e XIX;• Expansão de P.megistus yeT. brasiliensis: finais do sécuo XIX;• Invasão de T.infestans: Século XVIII (Sul); expansão: Séculos XIX-XX• 1945 – 1955: prevalências focais até 60% (escolares 40%) /áreas de T. infestans;• 1978 - 1980:

– 2.400 municípios infestados (taxa ID > 15%);– T.infestans em 710 municipios, com infecção natural > 15%– 4,46% população rural infectada (0,3 – 8,8%): > 5 milhões de infectados– Estimada cardiopatia 30% ou mais em adultos (megas até 10%)– Estimada FCI 50% (evolução + 3% a/a)– Mortalidade> 10.000 pacientes/ano– Bancos de sangue controlados < 13,0%– Prevalência em b. sangue + 3,5% (0.1- 17%)

44

Alguns Marcos Históricos (I)

• 1908-9: Chagas descobre o agente e a DCH• 1911-13: Chagas e Neiva intuem a dimensão continental da DCH• 1912-13: xenodiagnóstico, RFC, transmissão congênita e a enzootia• 1918: Profilaxia rural: 1a. Lei sobre a habitação rural (Paraná)• 1922: descrição da CCC, ECG, primeiros inseticidas• 1926: Mazza, Nicolle e Patterson: MEPRA• 1933-35: casos agudos na Argentina e sinal de Romaña• 1940-44: Foco e posto de Bambui• 1947: BCH e CCC (humana e experimental)• 1947-8: primeiro inquérito sorológico/eletrocardiográfico

55

Alguns Marcos Históricos (II)

• 1949-51: Bancos de sangue (problemas e estratégias)• 1950-7: Caracterização da CCC e generalização dos inquéritos; • 1954-9: caracterização das formas digestivas;• 1954-62: sistematização e expansão do controle vetorial;• 1960-70: avanços nos nitrofuranos e benzonidazol• 1970: consolidação do controle vetorial em São Paulo• 1970-80: amiodarone, inibidores de ECA, marcapassos• !980-90: expansão dos programas de controle: prioridade e vigilância• 1991: primeira Iniciativa Intergovernamental (Ti + B sangue)• 1997: certificação do Uruguai, logo a do Chile• 2002 Certificação de 7 Estados Brasileiroa• 2006: certificação do Brasil

66

Ações de controle & câmbios políticos e demográficos no Brasil

• Programa vetorial:• Formatado em 1956• re estruturado 1976• priorizado 1983

• Vigilância: 5% (1980) > 80% (2001) • Bancos de sangue: controle 13% (1981) > 75% (1986) > 98%

(2004) > 99,5% (2009);• Doadores +: 3% (1978) > 0,4% (2009);• População rural: 75% (1950) > 25% (2000)• Ranchos: > 700.000 (1978) < 100.000 (1998)

• (em Bambui MG >70% (1948) >> 0 (2010)

77

O vetor: Principal elemento de transmissão da DCHO vetor: Principal elemento de transmissão da DCH

88

Fonte: Silveira, A. C.. Current situation with the control of vector-borne Chagas’ disease transmission in the Americas. In: Atlas of Chagas’ disease vectors in the Americas. 1999.

INCOSUL

ANDINOS

CENTROAMERICANOS

México

Bolbodera scabrosaTriatoma rubrofasciataT. maculataT obscuraT. flavidaT. brugneriP.geniculatus???

CARIBE

99

ÁREA COM RISCO DE TRANSMISSÃO VETORIAL DA DOENÇA DE CHAGAS. BRASIL*. 1983

* Com exceção do Estado de SP

Fonte: SILVEIRA A. C., ; REZENDE, D.F. (1984).

Àrea de detecção domiciliarÀrea de detecção domiciliar

1010

Levantamento Triatomínico domiciliar entre 1975 e 1983: Exemplares capturados por espécie, examinados e positivos para T. cruzi.

GÊNERO E ESPÉCIEGÊNERO E ESPÉCIENÚMERO DE EXEMPLARESNÚMERO DE EXEMPLARES

CAPTURADOSCAPTURADOS EXAMINADOSEXAMINADOS POSITIVOSPOSITIVOS % POSITIVDADE% POSITIVDADE

Triatoma sordida 189,260 97,595 2,222 2.3

Triatoma infestans 162,136 92,551 8,079 8.7

Panstrongylus megistus 149,248 114,155 3,988 3.5

Triatoma pseudomaculata 125,634 85,950 1,481 1.7

Triatoma brasiliensis 99,845 57,983 3,904 6.7

Rhodnius nasutus 23,375 21,705 32 0.1

Rhodnius neglectus 3,075 625 17 2.7

Panstrongylus lutzi 186 96 4 4.2

Triatoma rubrofasciata 73 70 0 0

Panstrongylus geniculatus 52 37 0 0

Triatoma melanocephala 52 38 2 5.3

Triatoma rubrovaria 44 23 0 0

Panstrongylus diasi 18 18 0 0

Triatoma vitticeps 13 5 0 0

Rhodnius pictipes 7 1 0 0

Rhodnius brethesi 4 4 0 0

Triatoma petrochii 1 1 0 0

TOTAL 753,030 470,857 19,729 4.2

Apud AC Silveira et al, 1984

111111

Controle e infestação: estratégia e manutenção.

Infestation

Time

Attack phase (mass intervention)

Vigilance phase (selective intervention)

Detection level

Attack threshold

Apud Schofield 1988

11

1212

Área amazônica:

Área de transição

Área não amazônica:Eliminação T. infestans

Vetores principalmente peridomiciliares

Doença de Chagas no Brasil – cenário epidemiológico atualDoença de Chagas no Brasil – cenário epidemiológico atual

Vetores silvestres – não domiciliadosTransmissão oral.Vetores silvestres – não domiciliadosTransmissão oral.

1313

Casa rural não infestada mas palco de transmissão oralApud Neves Pinto, 2011

Um Interregno: A Amazônia

1414

1515

1616

MacapáBarcelos

BelémN. Airão

Acre

Manaus São Luis

Santarém

Epidemiolgical profilesEpidemiolgical profiles

Chagas Disease in the Amazonic Region Chagas Disease in the Amazonic Region

Hypoendemic areas

Hotspot

Detected human cases

Domiciliation fociiApud Junqueira et al 2009

1717Apud Junqueira et al 2009

Um possível modelo de transmissão oral na Amazônia Brasileira a partir da contaminação de suco artesanal de açaí por triatomíneos silvestres advindos de palmeiras vizinhas

17

18181818

Amazônia: será a grande área endêmica do futuro ?

• Retrospecto das últimas décadas:– Áreas desmatadas: não colonização de vetores nativos nem

alóctones;– Bancos de sangue e morbi-mortalidade: baixos e estáveis– Casos agudos: diferentes no perfil clinico/epidemiológico– Inquéritos nacionais: índices muito baixos. Bolsões ?– Microepidemias: ocorrem aleatoriamente. Padrões– T cruzi I exclusivo ou predominante: significado ?

1919

Problema prioritário: o controle do Triatoma infestans.

Levantamento entomológico de base (situação “ inicial”) . Brasil *. 1975-1983.

DISPERSÃO: 13 estados e 726 municípios (desconsiderando-se achados isolados e únicos em SC,SE e MA)

Fonte: Silveira AC, Feitosa VR, Borges R. (1984)

* à exceção do estado de São Paulo

2020

Doença de Chagas – sequência da luta contra o principal transmissor no Brasil

1996

1989/92

1999

2121

Doença de Chagas no Brasil– a vitória sobre o Triatoma infestans

Resíduos do T.infestans no Brasil. 2003.

Resíduos do T.infestans no Brasil. 2003.

Certificação do Brasil: 2006Certificação do Brasil: 2006

Fonte: MS/SVSFonte: MS/SVS

: últimos focos

2222

ÁREA CONHECIDA DE INFESTAÇÃO RESIDUAL. Triatoma infestans. Brasil. 2007.

Fonte: SVS/MS

Municípios: 11Localidades: 13Unidades domiciliares: 14Exemplares capturados: 63

Municípios: 2Localidades: 4Unidades domiciliares: 7Exemplares capturados: 142

2323

Número das principaies espécies de triatomineos capturadas e percentual de redução. Brasil, 1983 a 2001.

1983 2001

Triatoma infestans 162.163 93 -99,9

Panstrongylus megistus 149.248 2.597 -98,6

Triatoma pseudomaculata 125.634 63.694 -49,3

Triatoma sordida 189.260 32.474 -82,8

Triatoma brasiliensis 99.845 67.972 -31,9

Ano

(%)

Percentual de ReduçãoEspécie

Fonte: MS/SVS/G.T. Controle de vetores

2424

Exemplares de triatomíneos capturados por espécie. Dados acumulados para o período 2004 a 2008. Brasil.

307.203

135.642130.902

20.41810.822 7.184 4.698 3.557 3.457 3.265 508

7.417

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

T sordida T.pseudomaculata T.brasiliensis P.megistus P.lutzi R.neglectus

T.rubrovaria R.nasutus T.rubrofasciata P.geniculatus T.infestans Outras

Fonte: SVS/ Ministério da Saúde

2525

Evolução epidemiológica da DCH no Brasil entre 1978 e 2004

Parâmetros consideradosParâmetros considerados 19781978 20042004Municípios c/ transmissão vetorialMunicípios c/ transmissão vetorial 2.8002.800 <100<100

Municípios com Municípios com T. infestansT. infestans > 700> 700 <10<10

Incidência anual estimadaIncidência anual estimada

________________________________________________

Prevalência estimadaPrevalência estimada

100.000100.000

__________________

5.000.0005.000.000

< 200 (??< 200 (??

____________________

2.000.0002.000.000

Controle vetorialControle vetorial IncipienteIncipiente Em vigilânciaEm vigilância

Controle de bancos de sangueControle de bancos de sangue ++ 8% 8% >98%>98%

Incidência anual em b. sangue Incidência anual em b. sangue

__________________________________________________________________

Mortalidade Anual específicaMortalidade Anual específica

10.000-1500010.000-15000

________________________

>7.000>7.000

<20<20

______________________________

++ 4.000 4.000

Mediana da idade de morteMediana da idade de morte 45 anos45 anos 65 anos65 anos

População rural População rural 75%75% <25%<25%

2626

IN IC IA T IV A D E L C O N O S U R IN IC IA T IV A D E L C O N O S U R B R A S ILB R A S IL : : E lim in a c io nE lim in a c io n d e d e la T ra n s m is io nla T ra n s m is io nd e d e la E n fe rm e d a dla E n fe rm e d a d d e C h a g a s , 1 9 8 2d e C h a g a s , 1 9 8 2 -- 9 8 .9 8 .

"

"

"

18,5

0,2

0

!

!!

26

4,82,7

80 85 90 95 20000

0,1

1

10

100Tasas x 100

Infestacion domiciliar

Incidencia (7-14 anos)!"

27272727

DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS EXAMINADOS E POSITIVOS PARA INFECÇÃO CHAGÁSICA SEGUNDO FAIXA

ETÁRIA. ESTADO DE SÃO PAULO, 1990 A 1999.

DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS EXAMINADOS E POSITIVOS PARA INFECÇÃO CHAGÁSICA SEGUNDO FAIXA

ETÁRIA. ESTADO DE SÃO PAULO, 1990 A 1999.

Faixa Etária Nº de examinados Nº de positivos %

0 - 5 591 0 0,0

6 - 9 814 0 0,0

10 - 14 802 4 0,5

15 - 19 569 1 0,2

20 - 29 851 3 0,4

30 - 39 810 12 1,5

40 - 49 639 28 4,4

50 (+) 903 47 5,2

TOTAL 5979 95 1,6

Faixa Etária Nº de examinados Nº de positivos %

0 - 5 591 0 0,0

6 - 9 814 0 0,0

10 - 14 802 4 0,5

15 - 19 569 1 0,2

20 - 29 851 3 0,4

30 - 39 810 12 1,5

40 - 49 639 28 4,4

50 (+) 903 47 5,2

TOTAL 5979 95 1,6

Fonte: LABORATÓRIO DE SOROEPIDEMIOLOGIA/SUCEN Fonte: LABORATÓRIO DE SOROEPIDEMIOLOGIA/SUCEN

2828

PercentualProgramados Trabalhados Estimado Recebidas Examinadas Positivas de positividade

Acre 8 0 993 0 0 0 ...Alagoas 41 41 4.174 3.742 3.742 4 0,11Amapá 6 456Amazonas 25 3.857Bahia 168 166 21.257 15.451 14.823 19 0,13Ceará 77 73 10.303 10.150 9.839 5 0,05Distrito Federal 1 1 443 324 323 0 0,00Espírito Santo 31 2.494Goiás 88 62 4.958 1.185 1.053 0 0,00Maranhão 87 13.737Mato Grosso 50 0 3.057 0 0 0 ...Mato Grosso do Sul 31 28 2.255 771 452 0 0,00Minas Gerais 341 341 19.331 11.299 11.244 30 0,27Pará 65 35 8.813 3.897 1.403 0 ...Paraíba 89 89 4.712 3.024 3.024 3 0,10Paraná 160 8.349Pernambuco 74 45 11.944 3.436 2.233 0 0,00Piauí 89 4.874Rio de Janeiro 37 2.174Rio Grande do Norte 65 3.156Rio Grande do Sul 189 188 9.402 4.564 4.319 16 0,37Rondonia 21 2.142Roraima 7 5 311 136 0 0 ...Santa Catarina 118 4.777São Paulo 258 8.308Sergipe 30 31 2.188 2.733 1.880 0 0,00Tocantins 55 56 1.738 1.080 1.080 0 0,00

Total 2.211 1.161 160.203 61.792 55.415 77 0,14

Municípios Número de amostrasEstado

Inquérito Nacional de Soroprevalência da Infecção Chagásica – Relatório Preliminar (2005)

Em 2005 era praticamente nula a prevalência de DCH abaixo dos 5 anos de idade

2929

19641974

19841994ANO

Artigas

Bambuí0

5

10

15

20

25

pre

valê

nci

a (%

) Prevalência da infeção chagásica entre doadores de sangue

de Artigas (Uruguai) e Bambuí (MG-Brasil), por ano.

3030

Correlação entre a prevalência da infeção chagásica e a idade entre doadores de

sangue latino-americanos em anos recentes (Wendel, 1997)

(r= 0,993, p=0,001)

pre

valê

nci

a (%

)

IDADES (ANOS)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

22 32 42 52 62

3131

Soroprevalência da infecção por Trypanosoma cruzi entre gestantes – Departmento de Artigas – Uruguai

28,8

15,6

10,3

3,3

0

5

10

15

20

25

30

So

rop

rev

alê

nci

a (%

)

1966 1973 1983 1993

Anos

3232

Coeficiente de mortalidade específica por Coeficiente de mortalidade específica por doença de Chagas/100.000 HABS. Brasil, 1980 doença de Chagas/100.000 HABS. Brasil, 1980

> 2006> 2006..

5,2

5,45

4,8 4,9 4,7 4,6 4,4 4,5 4,34,1

3,7 3,8 3,8 3,5 3,5 3,4 3,4 3,3 3,23 2,8 2,8 2,8

2,7 2,7 2,7

0

1

2

3

4

5

6

80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 2000 2002 2004 2006

Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM

1980 2006

3333

3434

Mortalidade por Doença de Chagas por Região do Brasil em 2006

(Fonte: SIM ( datasus.gov.br ) acessado 24/8/2010)

RegiãoRegião Taxa Taxa mortalidade*mortalidade*

Total de Total de óbitosóbitos

Óbitos por Óbitos por DChDCh

% óbitos % óbitos

DCh/TotalDCh/Total

% óbitos/DCh % óbitos/DCh

no Paísno País

BrasilBrasil 6,16,1 1.031.6911.031.691 4.9304.930 0,480,48 100,00100,00

NorteNorte 6,56,5 55.87255.872 6666 0,120,12 1,331,33

NordesteNordeste 6,56,5 256.139256.139 1.0571.057 0,410,41 21,4421,44

SudesteSudeste 5,95,9 493.850493.850 2.5192.519 0,510,51 51,1051,10

SulSul 5,85,8 163.388163.388 267267 0,160,16 5,425,42

C. OesteC. Oeste 5,85,8 62.44262.442 1.0211.021 1,641,64 20,7120,71

*: Taxa de óbitos padronizada/1.000 habitantes

353535

Hospitalization due to HCD in Brazil, by age groups, Hospitalization due to HCD in Brazil, by age groups, between January 2006 & December 2007between January 2006 & December 2007.. Siurce: datasus.gov.br Siurce: datasus.gov.br

(acess: 25/10/2010)(acess: 25/10/2010)

Age groups No. Hospitalizations ( %)Age groups No. Hospitalizations ( %) 0–190–19 156 156 4.83 4.83 20-2920-29 138 138 4.27 4.27 30-3930-39 212212 6.57 6.57 40-4940-49 390 12.09390 12.09 50-5950-59 534 16.54534 16.54 60-6960-69 683683 21.15 21.15 70 & + 1.116 35.56 70 & + 1.116 35.56

TOTAL 3.229 100.00 TOTAL 3.229 100.00

Observation: for the total 22,668.135 hospitalization, the general Observation: for the total 22,668.135 hospitalization, the general proportion due to HChD (3.229) was 0.014%proportion due to HChD (3.229) was 0.014%

85.34%

35

3636

DCH: Principais razões para a redução da incidência no

Brasil• Ações específicas:

– Aumento das ações de controle químico desde os anos 1975– Progressivo aumento da vigilância epidemiológica– Progressiva melhoria de casas rurais– Seleção de doadores nos bancos de sangue, mormente após advento HIV– Redução consequente de doadores e gestantes infectados, nos últimos 30 anos

• Razões contextuais– Migração rural urbana com redução da densidade demográfica rural– Progressiva mudança do modelo de produção rural :

– Economia de sobrevivência para larga escala agro industrial– Desflorestamento extensivo e intensificação de ações antrópicas

36

3737

Cinco marcos importantes na moderna epidemiología da doença de Chagas

humana no Brasil I. Curto prazo: virtual controle da transmissão vetorial e

transfusional, com manutenção de vigilância epidemiológica;

II. Médio prazo:

a) Redução significativa das princiais formas de transmissão;

b) Progressiva redução da morbi-mortalidade

c) Progressivo deslocamento demográfico de chagásicos para idades mais elevadas;

d) Superposição de agravos (HIV e crônico-degenerativos).

3838

Discussão sobre a morbi-Discussão sobre a morbi-mortalidademortalidade

• Inequivocamente os dados indicam Inequivocamente os dados indicam regressão;regressão;

• Não foi impacto do tratamento específico;Não foi impacto do tratamento específico;

• Pode ter sido impacto de:Pode ter sido impacto de:– Melhor cobertura e qualidade da atenção médica Melhor cobertura e qualidade da atenção médica

(assistência e insumos); (assistência e insumos); – Idem da seguridade social;Idem da seguridade social;– Urbanização como fator de menor sobrecarga de Urbanização como fator de menor sobrecarga de

trabalho;trabalho;– Efeito positivo da redução de reinfeções exógenas.Efeito positivo da redução de reinfeções exógenas.

3939

Consequências mediatas do controle

Um novo perfil clínico

• Tendências visíveis no Brasil desde os anos 1980:– Drástica redução de casos agudos e de incidência– Redução da prevalência abaixo dos 20 anos de idade– Progressivo decréscimo de quadros clínicos mais graves (CCC e

formas digestivas)– Consequente redução de mortalidade e hosppitalização– Aumento da expectativa de vida dos infectados (manejo??)– Consequente ddeslocamento de formas graves e mortalidade

para grupos etários mais elevados– Superposição à DCH por outras doenças e agravos (HIV e

desordens crônico degenerativas)

4040

Epidemiologia clínica atual no Brasil – Dimensões genéricas esperáveis (20 anos)

• Ainda eventuais agudos e congênitos, demandando atenção sobre febris prolongados e RN sugestivos (5-10% ??)

• Pelo menos 50% de crônicos indeterminados a partir de bancos de sangue e inquéritos/programas;

• Demanda espontânea priorizando até 40% de cardíacos iniciais;

• Predomínio de casos avançados nos hospitais, com redução progressiva de intensidade;

• Recordar que até 50% de crônicos digestivos apresentam cardiopatia chagásica associada.

4141

Rotas migratórias desde a América Latina e estimativas do número de infectados por DCH em regiões não endêmicas

                                          

Fonte: Coura JR & Albajar-Viñas Nature 465, S6—S7 (24 June 2010)

41

4242

Futuro, perspectivas....

METAS POSSÍVEIS :Interromper progressivamente a transmissãoReduzir la morbidade e a mortalidade

DESAFÍOS:• Manter a vigilância sobre o vetor e a transfusão de sangue. • Política ambiental e cuidado com áreas naturais• Manejo adequado da doença de Chagas congênita

• Atenção médica e seguridade social para os já infectados;

• Na Academia e Serviços: • Pesquisas adicionais e capacitação de Recurso Humano• Desdobramentos em Educação Formal• Estímulo continuado ao poder público

4343

Horizontes gerais da DCH no Brasil (20 anos)

• Redução e focalização de vetores domiciliados• Modificações e redução da densidade triatomínico/tripanossômica

em ecótopos naturais (mosaico e concentração)• Possíveis (mas pouco prováveis) áreas novas de

expansão/domiciliação (Amazônia, fronteiras agrícolas) • Êxodo rural e remanescência de bolsões de pobreza• Aumento da população urbana marginal sem infestação pelo vetor• Consolidação do programa de prevenção transfusional• Persistência de casos esporádicos de transmissão oral• Progressiva redução de recursos em pesquisa e controle

4444Fonte: SVS

4545

Doença de Chagas – cenário epidemiológico atual

Casos de DCA segundo UF / Brasil

Período: 2005 a 2010

Casos de DCA segundo UF / Brasil

Período: 2005 a 2010

UF 2005 2006 2007 2008 2009 2010 TOTAL Óbitos % LET AC - - - - 01 - 01 - AM - - 28 - 03 18 49 01 AP - 05 19 20 15 - 59 - CE - 08 - 01 - - 09 - BA - 13 - - - - 13 02 MA 02 02 02 05 01 - 12 01 MT - 01 01 - - - 02 - PA 07 85 109 99 236 10 546 11 PI - 01 01 01 - - 03 - SC 24 - - - - - 24 03 SP - 03 - - - - 03 01 TO - - 01 05 - - 06 -

TOTAL 33 118 161 131 256 28 727 19 2,6

Fonte: SVS/MSFonte: SVS/MS

Observação: 92,57% na Amazônia ( 75,10% no Pará)Observação: 92,57% na Amazônia ( 75,10% no Pará)

4646

Doença de Chagas – cenário epidemiológico atual

AnoAno CasosCasos OralOral %% VetorialVetorial %% IgnoradaIgnorada %%

20052005 3333 2727 82%82% 00 0%0% 66 18%18%20062006 118118 107107 91%91% 33 3%3% 88 7%7%

20072007 161161 119119 74%74% 33 2%2% 3939 24%24%20082008 131131 7474 56%56% 44 3%3% 5353 40%40%20092009 256256 165165 64%64% 66 2%2% 8585 33%33%2010*2010* 2828 2121 75%75% 11 4%4% 66 21%21%

TotalTotal 727727 513513 71%71% 1717 2%2% 197197 27%27%

*até 30/05/2010 *até 30/05/2010

Casos de DCA por tipo de transmissão - Brasil, 2005 a 2010*Casos de DCA por tipo de transmissão - Brasil, 2005 a 2010*

4747

Doença de Chagas – desafios

• Manter a interrupção da transmissão vetorial pelo Triatoma infestans e impedir a domiciliação de outras espécies através de vigilância sustentada

• Buscar, identificar e tratar os portadores crônicos da doença de Chagas com possibilidades de se beneficiar com o tratamento específico:

• Fomentar pesquisa e desenvolvimento de novas drogas para o tratamento específico e suportivo, especialmente em ICC e arritmias graves

•ASSEGURAR ATENÇÃO PRECOCE E CONTINUADA AOS INFECTADOS!!!!

• Pesquisa e desenvolvimento de testes rápidos para diagnóstico laboratorial da doença de Chagas e de teste indicativo de cura

• Manter a interrupção da transmissão vetorial pelo Triatoma infestans e impedir a domiciliação de outras espécies através de vigilância sustentada

• Buscar, identificar e tratar os portadores crônicos da doença de Chagas com possibilidades de se beneficiar com o tratamento específico:

• Fomentar pesquisa e desenvolvimento de novas drogas para o tratamento específico e suportivo, especialmente em ICC e arritmias graves

•ASSEGURAR ATENÇÃO PRECOCE E CONTINUADA AOS INFECTADOS!!!!

• Pesquisa e desenvolvimento de testes rápidos para diagnóstico laboratorial da doença de Chagas e de teste indicativo de cura

4848

Doença de Chagas – desafios

• Estabelecer estratégias de identificação dos pacientes com co-infecção HIV/Chagas

• Criar mecanismos de encaminhamento para a assistência, e acompanhamento dos casos positivos para T. cruzi na triagem sorológica dos hemocentros e do SUS

• Caracterizar o perfil desejável dos serviços para definir uma rede assistencial de referência para tratamento dos pacientes com cardiopatia chagásica

• Estabelecer estratégias de identificação dos pacientes com co-infecção HIV/Chagas

• Criar mecanismos de encaminhamento para a assistência, e acompanhamento dos casos positivos para T. cruzi na triagem sorológica dos hemocentros e do SUS

• Caracterizar o perfil desejável dos serviços para definir uma rede assistencial de referência para tratamento dos pacientes com cardiopatia chagásica

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Doença de Chagas – desafios

• Capacitação de profissionais da atenção básica para tratamento dos pacientes crônicos com forma indeterminada da doença de Chagas

•Criar mecanismos efetivos de vigilância epidemiológica na Região Amazônica

• Fortalecer a vigilância sanitária na cadeia de extração produção e comercialização do açaí e outras fontes de sucos na Amazônia

• Aprimoramento e atualização do sistema nacional de epidemiologia.

• Capacitação de profissionais da atenção básica para tratamento dos pacientes crônicos com forma indeterminada da doença de Chagas

•Criar mecanismos efetivos de vigilância epidemiológica na Região Amazônica

• Fortalecer a vigilância sanitária na cadeia de extração produção e comercialização do açaí e outras fontes de sucos na Amazônia

• Aprimoramento e atualização do sistema nacional de epidemiologia.

5050

Doença de Chagas – desafios técnicos

• Como prevenir a domiciliação de novas espécies?

• Como manter o domicílio livre de espécies nativas antropofílicas e vetores que ocupam o peridomicílio?

• Como realizar o controle de mecanismos excepcionais de transmissão vetorial?

• Como manter a sustentabilidade das ações de controle na ausência de transmissão vetorial?

• Como fazer a vigilância (epidemiológica, entomológica e de reservatórios) na Região Amazônica?

• Como prevenir a domiciliação de novas espécies?

• Como manter o domicílio livre de espécies nativas antropofílicas e vetores que ocupam o peridomicílio?

• Como realizar o controle de mecanismos excepcionais de transmissão vetorial?

• Como manter a sustentabilidade das ações de controle na ausência de transmissão vetorial?

• Como fazer a vigilância (epidemiológica, entomológica e de reservatórios) na Região Amazônica?

51515151

Transmissão oral: que Transmissão oral: que fazer ?fazer ?• Praticamente imprevisível, mas em geral Praticamente imprevisível, mas em geral

dependente de vetor próximo;dependente de vetor próximo;

• Afastamento de ecótopos nativos e Afastamento de ecótopos nativos e proteção mecânica;proteção mecânica;

• Generalidades no manejo alimentos;Generalidades no manejo alimentos;

• Detecção precoce do caso:Detecção precoce do caso:– Diagnóstico em lâminas e hemogramasDiagnóstico em lâminas e hemogramas– Tratamento específicoTratamento específico

• Investigação de contatos e convivas;Investigação de contatos e convivas;

• Notificação e estudo da transmissão.Notificação e estudo da transmissão.

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Sumarizando a SITUAÇÃO ATUAL: RISCOS E PERSPECTIVAS

RISCO de transmissão Vetorial: improvável, mínimo ou acidental, por espécies

nativas e invasoras. SE PARAR A VIGILÂNCIA VOLTA LENTAMENTE.

Transfusional: mínimo, por eventuais falhas na triagem de doadores;

Congênita: possível, em determinadas áreas, como parece ser no Rio G do Sul;

Oral: possível, endêmica na Amazônia e esporádica e “imprevisível” em outras áreas;

Outras vias: possíveis mas esporádicas e acidentais; RISCO de adoecimento e morte: sim, tendendo à

progressiva redução.

PERSPECTIVAS (ou “expectativas”) completa eliminação de T. infestans, com interrupção

“definitiva” da transmissão vetorial em áreas em que é espécie exclusiva;

manutenção de baixos níveis de infestação e eliminação de colônias intradomiciliares de espécies autóctones;

esgotamento progressivo da transmissão transfusional; ocorrência “ inevitável” e decrescente de casos por

transmissão congênita, em áreas localizadas; ocorrência em “parte evitável” por via oral e por outras

formas de dependentes do ciclo enzoótico de transmissão.

5353

PARA PENSARPARA PENSARAlguns elementos atuais nos planos sociais e políticosAlguns elementos atuais nos planos sociais e políticos

(Cenário Latino Americano)(Cenário Latino Americano)

• Políticas públicas e sociais ainda frágeis:Políticas públicas e sociais ainda frágeis:– Instabilidade de autoridades, prioridades e financiamento. Instabilidade de autoridades, prioridades e financiamento. – Redução de referências centrais; Redução de referências centrais;

• Dificuldades na transição de sistemas verticais Dificuldades na transição de sistemas verticais para horizontais de controle: periferia para horizontais de controle: periferia multiformemultiforme

• Excelente desempenho nos bancos de sangue Excelente desempenho nos bancos de sangue

• Não inserção da DCH nas leis globais de Não inserção da DCH nas leis globais de mercado:mercado:– Mercado dependente do setor públicoMercado dependente do setor público– Lucro pequeno nos setores de inseticidas e drogasLucro pequeno nos setores de inseticidas e drogas– Anomia e baixo valor da população em riscoAnomia e baixo valor da população em risco– Baixíssima prioridade rural (habitação) e educacional Baixíssima prioridade rural (habitação) e educacional

• Progressiva perda de interesse no âmbito Progressiva perda de interesse no âmbito científico e políticocientífico e político

5454

... Entre nós, a iniciativa de medidas sanitárias justifica-se, sem duvida, em considerações bem mais elevadas: é o futuro de um grande povo que se deverá zelar; são deveres de humanidade e patriotismo que devem actuar no espírito progressista dos homens de estado; é a vida humana, é progresso material, o aperfeiçoamento de uma raça que degenera, o obstáculo productivo à grandeza econômica do paiz . ... (Carlos Chagas, 1912)

(Carlos Chagas, agosto de 1911)