1 pé diabético - fisiopatologia

Pé diabético Fisiopatologia

Tobias Teles

Introdução

• Pé diabético associado a elevada taxa morbilidade

• Aumenta a mortalidade e diminui a qualidade de vida

• 30% dos custos diabetes – pé diabético e complicações

• 40 a 60% das amputações realizadas por causas não traumáticas

Objetivos

• Neuropatia (Pé neuropático)

• Doença arterial periférica (Pé isquémico)

• Artropatia de Charcot

• Úlcera/Infecção

Neuropatias diabéticas

Neuropatias simétricas Neuropatias simétricas

Sensitiva aguda

Polineuropatia distal simétrica

ou DPN

S.N. Autónomo

Neuropatias focais e multifocais Neuropatias focais e multifocais

Mono-neuropatia

Amiotrofia, radiculopatia

Entrapnemt (ulnar, mediano)

Lesões múltiplas


Neuropatias focais e multifocais Neuropatias focais e multifocais

Mono-neuropatia

Amiotrofia, radiculopatia

Entrapnemt (ulnar, mediano)

Lesões múltiplas


Neuropatias simétricas Neuropatias simétricas

Sensitiva aguda

Polineuropatia distal simétrica

ou DPN

Autonómica

Polineuropatia periférica

Definição: Presença de sintomas e/ou sinais de disfunção periférica nos doentes diabéticos após exclusão de outras causas (1998)

Diagnóstico: História clínica e exame neurológico

Complicação tardia mais prevalente da diabetes (50% diabéticos)

Causa major de morbilidade (amputação dos MI)

Tipos: Sensitiva, Motora, Simpática periférica (SN Autonomo)

50% assintomática- risco aumentado úlcera/amputação


Definição atual (2011):

• Polineuropatia sensitivo-motora simétrica dependente do comprimento das fibras;

• Atribuível a alterações metabólicas e microvasculares que resultam da exposição crónica a hiperglicemia e fatores de risco cardiovasculares;

• Alterações nos testes de condução nervosa, frequentemente subclínica, parece ser o primeiro indicio da doença.


• Degenerescência dos axónios - Início pela parte terminal

• Mais fácil quanto maior o comprimento do axónio (pés) e menor quantidade de mielina (SN Autónomo)

• Pé quente e túrgido- perda tónus simpático nos shunts A-V

• Pé insensível e deformado - perda da função somática, sensitiva e motora

• Efeito na vascularização profunda: Mediocalcinose de Mönckeberg


Diagnóstico diferencial

Metabólico

• Diabetes

• Amiloidose

• Urémia

• Mixedema

• Porfiria

• Deficiência vitamínica (tiamina, B12; B6, piridoxina)

Fármacos /Químicos

• Álcool

• Citotóxicos

• Clorambucil

• Nitrofurantoína

• Isoniazida

Neoplasia

• Carcinoma gástrico ou brônquico

• Linfoma

Infecção/Inflamação

• Lepra

• Sindrome Guillain-Barré

• Doença Lyme

• Polineuropatia desmieliniante crónica inflamatória

Genético

• Doença Charcot–Marie–Tooth

• Neuropatias sensoriais hereditárias

Fatores de risco

• Idade

• Tempo de doença

• Controlo glicémico

• Retinopatia

• Albuminúria

DPN

• Hipertensão arterial

• Dislipidémia (hiperTG)

• Obesidade

• Tabagismo Cardiovasculares

Sintomatologia

Dor

• Dor: Queimadura, lancinante, pontada..

• Parestesias

• Alodinia

• Exacerbação nocturna sintomas

• Depressão associada

Neuropatia autonómica

• Hipotensão ortostática

• Morte súbita;

• Diarreia/obstipação

• Incontinência /retenção urinária

• Disfunção eréctil

• Hiperhidrose

↓Sensibilidade/ fraqueza muscular

• Ulceras do pé

• Amputação

• Ataxia

• Fraqueza

• Queda

• queimaduras

Dor

• 1/3 dos doentes com DPN

• Dor: Queimadura, lancinante, pontada..

• Parestesias

• Alodinia

• Exacerbação nocturna sintomas

• Depressão associada

Dor

“Positiva” • Queimadura persistente, moinha

• Dor lancinante, pontada, choque eléctrico

• Parestesias dolorosas,

• Hiperalgesia, alodinia

“Negativa” • Hipoalgesia, analgesia

• Hipostesia, anestesia

↓Sensibilidade/ fraqueza muscular

• Inicia pelos dedos dos pés com evolução proximal

• Afeta posteriormente os MS de forma semelhante

• Padrão de distribuição em “LUVAS e MEIAS”

• Ulceras do pé

• Amputação

• Ataxia

• Fraqueza muscular – Sintoma tardio

• Queda

• queimaduras


Características do pé neuropático:

• Quente

• Rosado

• Pele seca e fissurada

• Deformações • Insensível à dor

• Pulsos amplos

• Veias ingurgitadas

• Edemaciado

• Se úlceras: 1º e 5º metacarpo e calcâneo,

circulares com anel queratósico

Doença arterial periférica Pé isquémico

• Doença aterosclerótica obstrutiva que reduz fluxo sanguíneo distal e a pressão de perfusão

• Fator de risco para o aparecimento de ulceras no pé diabético

• Doença arterial periférica é uma doença difusa

• Afeta sobretudo vasos de grande calibre (artérias tibiais)

• Compromete a vascularização- Isquemia (diferente da neuropatia)

• Avaliação da presença e da severidade– terapêutica cirúrgica

Pé isquémico

Características do pé isquémico:

• Frio

• Pálido cm elevação, cinosado com declive

• Pele fina e brilhante

• Com sensação dolorosa

• Pulsos diminuídos ou ausentes

• Aumento do tempo de reperfusão capilar

• Sem edema

Pé isquémico

Critérios de diagnóstico:

• Claudicação ou dor em repouso

• Ausência de pulsos distais à palpação

• Ausência ou sinal Doppler monofásico numa ou ambas artérias do pé

• ITB é < 0.9

• Índice hallux-braço <0.7 sugere DAP no pé

Pé de Charcot

• Alterações progressivas da biomecânica do pé

• Traumatismo(s) inicial/repetidos inadvertidos – Inflamação/reação osteoblástica

• Alterações autónomas – hiperperfusão – desmineralização

• Luxações e fracturas patológicas múltiplas com formação de fragmentos ósseos e de cartilagem, com um mecanismo de reparação exuberante, e que podem levar a deformações do pé.

• Risco de ulceração

Pé de Charcot

Neuropatia

Autónoma

Hiperperfusão

Osteopenia

Entorse Luxação Fratura

Motora

Desequilíbrio muscular Deformidade postural

Sensitiva

Sensibilidade

Pé de Charcot

Ulceração

• 1/4 dos diabéticos hospitalizados

• 25-50% com infeção sofrem amputação

• Fator mais importante - Neuropatia

• Associada a isquémia (49%) ou infeção (58%)

Tipos: • Neuropática,

• Isquémica,

• Neuroisquémica.

Ulceração

NEUROPATIA

Sensitiva Motora SN Autónomo

Deformação

Aumento da pressão plantar

Neuroartropatia (Charcot)

Deformação + Trauma

Infeção Isquemia

Neuropatia

Microangiopatia Macroangiopatia

Redução fluxo

Isquemia

Pé em risco

Úlcera

Extensão da lesão Necrose

FATORES DESENCADEANTES

FATORES DE AGRAVAMENTO

Funcional Estrutural

Úlcera/infeção

Formação de calosidades

Hemorragia subcutânea

Ulceração

Infeção profunda com osteomielite

Bibliografia

• N. C. Schaper, G. Andros, J. Apelqvist, K. Bakker, J. Lammer, M. Lepantalo, J. L. Mills, J. Reekers, C. P. Shearman9 R. E. Zierler, R. J. Hinchliffe Diagnosis and Treatment of PAD in Diabetic Patients with Foot Ulcer A progress report of the International Working Group on the Diabetic Foot Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 218–224.

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• S.Tesfaye, D. Selvarajah Advances in the epidemiology, pathogenesis and management of diabetic peripheral neuropathy Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 8–14

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• NICE clinical guideline 119 Inpatient management of diabetic foot problems-www.nice.org.uk/guidance/CG119

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