1- Princípios Básicos Da Estimulação Cardíaca Artificial

7/25/2019 1- Princpios Bsicos Da Estimulao Cardaca Artificial

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57Revista da SOCERJ - Abr/Mai/Jun 2002

1Artigo de

Reviso

Histrico

Todas as publicaes sobre a histria domarcapasso listam uma srie de nomes que foramcontribuindo durante os anos para termos oconhecimento e a aparelhagem de que dispomoshoje. A primeira citao de uma ressuscitaocom a aplicao de choque eltrico no precrdio de Aldini, em 17745. Adams, em 18276, e RobertStokes, em 1846 7, descreveram as crises

apoplticas associadas bradicardia que ficaramconhecidas como crises de Stokes-Adams. Em1819, Aldini e Bichat utilizaram coraes deprisioneiros decapitados para realizarem osprimeiros experimentos com estimulao eltricaem coraes humanos. Mas s em 1932 foi queAlbert Hyman8construi o primeiro marcapassoe utilizou-o para ressuscitar vrios pacientes,iniciando realmente a histria da estimulaocardaca artificial. Em 1958, na Sucia, Senning9

e Elmquist implantaram pela primeira vez ummarcapasso num ser humano, que funcionou por

muito pouco tempo devido precariedade de suafonte geradora. Chardack, em 1965, introduziucomercialmente o marcapasso endovenoso. Desteano em diante o crescimento e o desenvolvimentona bioengenharia foram metericos.

Unidades cada vez mais sofisticadas e compossibilidades de tratar vrias arritmiasdiferentes vm sendo desenvolvidas. Otratamento das taquiarritmias potencialmentemalignas e da Insuficincia Cardaca Congestivaso os mais novos campos da terapia eltricacardaca artificial e sero abordados nos captulos

prprios.

Componentes do marcapasso

Na realidade o marcapasso um sistema deestimulao eltrica artificial que fornece descargasou pulsos eltricos ao corao. Ele composto poruma unidade geradoraque armazena os circuitoseletrnicos e a bateria, alm de ser ligado ao coraopor um ou mais cabos eletrodos ou catteres.

Os eletrodos apresentam na extremidade distal

aletas que ajudam na sua fixao passiva strabculas do ventrculo direito ou delicadosparafusos que so fixados ativamente ao coraopor uma rotao do eletrodo ou de sua guia, apsposicionados no local escolhido. So feitos desilicone ou poliuretano que revestem um conjuntode fios em paralelos ou coaxiais que se conectam ponta ou ao anel do cateter.

Estes eletrodos so muito maleveis sendonecessrio um guia de metal que passe por dentrodeles e d sustentao e torque para poderem ser

manipulados durante o seu posicionamento. O guia retirado aps a fixao do eletrodo.

Atualmente todos os catteres so bipolares, isto ,os dois plos esto dentro do corao, a pontasempre o plo negativo e o anel, positivo. O cateterunipolar s tem a ponta dentro do corao, o plopositivo a unidade geradora ou a caixa domarcapasso. Isto acarreta uma diferena, tanto naestimulao quanto na sensibilidade do aparelho,como veremos a posteriori. Ainda h em usoeletrodos epimiocrdicos que eram suturados ouaparafusados no lado externo ou epicrdico do

corao, tcnica abandonada devido menormorbidade da tcnica endocrdica, com acesso pelaveia ceflica, subclvia ou jugular.

Principios bsicos da estimulao cardaca artificial

Jos Carlos B M RibeiroHospital da Lagoa / Hospital Pr-Cardaco


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A unidade geradora (UG) alojada no subcutneoabaixo das clavculas, direita ou esquerda,conforme o desejo do paciente ou do cirurgio. Nosimplantes epimiocrdicos, praticamente

abandonados em nosso meio, a unidade geradoraera alojada no abdome e ainda podemos encontrarvrios pacientes com sistemas epi emfuncionamento. Sua indicao atual se restringe scrianas de baixo peso e de forma temporria emps- operatrios de cirurgia cardaca.

A UG composta em seu maior volume pela bateria,ou fonte geradora, (Figura 1) que alimenta umcircuito eletrnico sofisticadssimo com inmerascapacidades de funcionamento, circuitos dememria fantsticos que armazenam at o

eletrograma intracavitrio durante uma arritmiacardaca prvia e circuitos eltricos que levam oimpulso eltrico at o corao durante toda a vidatil do aparelho. H ainda vrios outroscomponentes que protegem o aparelho de descargaseltricas, por exemplo, os que revertem ao modoassincrnico quando acionados e outros quepermitem a troca de informaes com umcomputador externo, por exemplo, umprogramador de marcapassos. Atravs desteprogramador podemos, por meio de ondas de radiofrequncia, modificar a frequncia do marcapasso,sua energia de sada, seu modo de funcionamentoe dezenas de parmetros cada vez mais especficosna sua aplicao, facilitando sua adaptao eacompanhamento. Podemos tambm monitorar suaenergia restante, sua vida til e extrair informaesde sua memria que podem ser impressas em papelou gravadas em discos para posterior anlise.

Figura 1Imagem radiogrfica de uma unidade geradora de marcapassomostrando metade de seu volume ocupado pela bateria. Vrioscomponentes eltricos e eletrnicos so vistos.

A unidade geradora trocada quando se esgota suabateria. Apresenta uma vida til de 5 a 15 anos,dependendo de sua programao e modo defuncionamento e este desgaste acompanhado porrevises peridicas. Os eletrodos, se bemimplantados, tm uma vida til longa, mais de 15anos, alguns ainda em uso por mais de 20 anos. Sso retirados em ocasies especiais e com tcnica ematerial especfico para o procedimento. Quandofora de uso so em geral abandonados e sepultadosisoladamente dentro da bolsa do marcapasso.

Figura 2Comando e demanda. O terceiro QRS um batimentoespontneo. O MP sente esta despolarizao e recicla a partirdele. Os demais so estimulados ou comandados pelo MP, coma espcula precedendo o QRS.


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A estimulao cardaca artificial possui umanomenclatura prpria que deve ser entendidainicialmente para facilitar o resto da aprendizagem.Vamos tentar nas prximas linhas explicar esses

termos de uma maneira bem simples.

Comando

a capacidade de um foco eltrico de despolarizaro corao. Normalmente o comando do corao sinusal, por isto o ritmo normal o sinusal. Numataquicardia ventricular o comando de um focoventricular. Num ritmo de marcapasso dizemos queh comando ou o comando do MP se em seguidaao estmulo do MP houver uma despolarizaocardaca (Figura 2). Podem haver ocasies em que

a energia cedida pelo MP insuficiente para tal,ento dizemos que h uma perda ou uma falha decomando. uma falha grave, pois num pacientedependente pode causar graves sintomas.

Esta energia gerada por uma fonte ou bateria,manuseada pelos circuitos eletrnicos, enviadaatravs do eletrodo; vence, ento, uma barreira nainterface eletrodo-corao e por fim despolariza ocorao. Qualquer problema em todo este caminhopode acarretar uma perda de comando (Figura 3).Esgotamento de bateria, aumento de limiar e fraturade eletrodo so as causa mais comuns.

Figura 3Falha de comando ventricular. Algumas espculas so seguidasde QRS e outras no, mostrando falha intermitente de comandodo MP.

Limiar de comando ou de estimulao a menorenergia necessria para despolarizar o corao. Estepulso de energia que o marcapasso fornece tem umaamplitude (medida em Volts) e uma durao do

estmulo, ou largura de pulso (medida emmilisegundos). Podemos variar ambos os fatorespara conseguir uma maior ou menor quantidadede energia em cada pulso. Quanto maior a

amplitude aplicada a um pulso eltrico, menor alargura de pulso necessria para manter a mesmaenergia e vice-versa.

Nas avaliaes peridicas que os portadores demarcapassos realizam, so aferidos o limiar deestimulao, e a energia ofertada pelo marcapassopode ser diminuida ou aumentada conforme anecessidade.

Demanda, circuito de sensibilidade

O MP tem um circuito de sensibilidade que percebeo sinal da despolarizao cardaca espontnea erecicla seu tempo de espera para emitir ou no umpulso de energia. Se houver um ritmo mais rpido

que o programado no marcapasso, este pode ficarem demand ou em espera de uma freqncia maislenta para poder estimular o corao (Figura 2). Afreqncia em um minuto dos estmulos domarcapasso chama-se freqncia de pulso e otempo entre um batimento sentido e o prximoestimulado o intervalo de escape. Em geral estesvalores so iguais, mas podem ser programadosdiferentemente em situaes especiais. Quando ointervalo de escape maior que o intervalo entredois batimentos estimulados, dizemos que h umahisterese, ou a histerese de tantos batimentos amenos que a freqncia de pulso (Figura 4). Aprogramao da histerese permite que o marcapassoespere mais tempo por um ritmo intrnseco dopaciente permitindo mais tempo de estimulaonatural do corao.

Figura 4Histerese. O perodo de escape aps uma estimulao anterior(after pace) correspondente freqncia do marcapasso. Operodo de escape, aps um sense anterior (after sense), pode ser

programado independentemente, sendo chamado de histerese.

O MP apresenta um perodo, logo aps adeflagrao do pulso eltrico, em que fica


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momentaneamente cego, sem sentir sinais naquelemomento (blanking period). Geralmente esteperodo de 40 a 100ms. Depois h um perodo emque o MP sente os sinais mas no reage a eles; operodo refratrio ventricular, ou atrial (PRA-perodo refratrio atrial, PRV- perodo refratrioventricular, PVARP perodo refratrio atrial psventrculo). Todos estes tempos podemevidentemente ser programados conforme anecessidade (para impedir uma taquicardiamediada pelo marcapasso, por exemplo).

O potencial produzido pelo estmulo eltrico do MPchama-se potencial evocado. Na maioria dos MPeste potencial (QRS) no sentido, pois est dentrodo blanking ventricular. Alguns MP so dotados decircuitos que sentem este potencial evocado apscada batimento, sabendo, portanto, quando hcomando do MP ou no. O software inserido nos

seus circuitos fazem com que ele execute uma

medida de limiar periodicamente e corrija suavoltagem de sada conforme o valor achado. Destaforma o MP cicla com a menor energia possvel eeconomiza muito sua bateria. Caso haja umaperda de comando durante a medida de limiar, oMP envia, 40 a 100ms aps o impulso semcomando, um novo impulso com 5 V querecupera o comando sem praticamente interferirna freqncia cardaca. Novamente procede mesma medida e assim vai periodicamenteajustando-se (mecanismo de auto captura)(Figura 5).

Figura 5MP executando o processo de medida de limiar pelo processode autocaptura. A voltagem de cada estmulo vai diminuindoprogressivamente at que haja perda de comando de doisestmulos seguidos. Imediatamente aps (40ms), o MP envia um

estmulo de segurana de 5 Volts.

1 letra 2 letra 3 letra 4 letra 5 letraCavidade Cavidade Modo Capacidade Terapia deestimulada sentida de funcionamento de programao arritmias

trio A O Programvel PacingVentrculo V Inibido Multiprogramvel Shock

Duplo (AeV) D Trigado Comunicao Dpacing+shock

Onenhuma O Duplo Resposta de freqncia O


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Unipolar e Bipolar

Na realidade toda estimulao bipolar, pois aenergia eltrica necessita de dois pontos, negativo

e positivo para poder fluir. Quando os dois plosesto dentro do corao, isto , um plo negativona ponta do eletrodo e o plo positivo em umanel posicionado um pouco mais afastado daponta, chamamos esta estimulao de bipolar.Quando o plo positivo a prpria caixa do MPou unidade geradora, chamamos de unipolar(Figura 6).

Figura 6Sistema unipolar com um plo na caixa do MP e outro na pontado eletrodo e bipolar com os dois plos, ponta (negativo) e anel(positivo).

A estimulao unipolar apresenta uma espcula noeletrocardiograma de maior amplitude, muito maisfcil de ser observada. Entretanto pode estimulartambm a musculatura peitoral ou estruturas quese coloquem dentro de seu campo eltrico. Aestimulao bipolar no produz esta estimulaoindesejada, mas produz uma espcula de mnimaamplitude, muito difcil de ser observada, alm dealguns estudos mostrarem que pode ser uma fontede arritmias ventriculares.

A sensibilidade unipolar tem um poder muito maiorde sentir os fenmenos eltricos, no entanto podesentir atividades eltricas musculares esquelticasque podem fazer o MP ciclar erroneamente. Asensibilidade bipolar restringe o campo deobservao dos fenmenos eltricos a uma antenaintracardaca de 1 a 3 cm, que a distncia entre osplos dos eletrodos, sendo muito mais difcil o sensede um sinal eltrico extracardaco, da musculaturado indivduo ou uma interferncia externa.

Modernamente todos os eletrodos so bipolares eatravs de programao podemos estimular emunipolar e sentir em bipolar, por exemplo(configurao mais utilizada).

Tipos de marcapassos

Os marcapassos podem ser atriais, quando oeletrodo s fixado no trio; ventriculares, os mais

comuns e o trio ventricular (bicameral ou duplacmara), com um cateter no trio e outro noventrculo. Neste ltimo o comando e o senseacontecem em ambas as cmaras cardacas como sefossem dois marcapassos, interligados por umintervalo AV programvel. Assim, se o trio no sedespolarizar espontaneamente, o MP o estimula eespera o intervalo AV programado; se nesteintervalo o ventrculo no se despolarizar, ele oestimular e assim comear outro ciclo cardaco.

Com o intuito de normatizar estes conceitos duas

sociedades, americana e europia, desenvolveramum quadro de referncia de 5 letras com ossignificados abaixo especificados.

No uso corriqueiro, s as trs primeiras letras soutilizadas. VOO um marcapasso fixo que no senteo ventrculo, s o estimula. AAI o marcapassoque estimula o trio, sente o trio e se inibe quandopercebe uma onda P (despolarizao atrial)(Figura 7). VVIR o marcapasso ventricular comresposta de freqncia, ou biosensor. DDD omarcapasso que estimula e sente o trio e oventrculo e triga o estmulo ventricular ao triosentido ou estimulado. um MP trio ventricularou dupla cmara ou bicameral e o mais implantadoatualmente. H um modo de estimulao VDD emque o MP s sente o trio, no o estimula e, emseguida, a um intervalo AV sente ou estimula oventrculo. Neste ltimo tipo de estimulao, utiliza-se um cateter semelhante ao cateter ventricular, masna metade do seu comprimento existem dois anisque ficam encostados no trio apenas sentindo-o,sem estimul-lo. A vantagem que s se coloca umeletrodo ao invs de dois como num aparelho DDD.Caso o trio no seja sentido, ele funcionar como

um VVI comun, ciclando na sua freqnciaprogramada.

Em relao capacidade de programao, todos osmarcapassos hoje em dia so multiprogramveis etm telemetria bidirecional (C) que permite umatroca de informaes entre o programador e omarcapasso.

Nos marcapassos mais modernos, h um parmetrochamado Automatic Mode Switch que pode sertraduzido para Mudana Automtica do modo de

funcionamento. Um MP DDD ou DDDR, quandosente uma taquiarritmia atrial, acima de umdeterminada freqncia que programamos, reverteautomaticamente ao modo VVI ou VVIR, evitando


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Figura 7MP AAI com a espcula do MP se mostrando antes da onda P econduo AV e despolarizao ventricular espontneas.

Figura 8Mudana automtica de modo de funcionamento (Mode Switch).O marcapasso DDD reverte ao modo VVI quando sente um ritmoatrial rpido, neste caso um flutter atrial. Quando cessa ataquiarritmia, o MP volta ao funcionamento inicial (DDD).

assim que o ventrculo alcance freqncias elevadas.Quando o ritmo volta ao normal, o MP volta aofuncionamento inicial (Figura 8).

Em relao ao tratamento das arritmias, j h umcdigo prprio para desfibriladores-cardioversores;desta forma a ltima letra quase no utilizadaatualmente. No vamos neste captulo tratar detaquiarritmias ou aparelhos antitaqui.


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Biosensores

Biosensor um mecanismo que existe em certosmarcapassos que detecta uma demanda metablica

aumentada e automaticamente acelera ou alenteceos seus batimentos. Podem sentir o movimento dopaciente (mecanismo mais comun), suamovimentao respiratria (volume minuto), atemperatura, intervalo QT e vrios outrosparmetros que demonstrem a necessidade de umamaior freqncia cardaca. H um mecanismo quepode medir a contratilidade cardaca (mecanismode ala fechada) e continuamente corrigir afreqncia de estimulao. Podem ser programadosvrios parmetros desta resposta de freqncia, suaacelerao, desacelerao, limiar de sensibilidade,

freqncia mnima e mxima e outros fatores quepodem melhorar e adaptar a interao domarcapasso ao paciente. Os mecanismos maisutilizados nos MP atuais so os de movimento evolume minuto e alguns MP tm incorporadosambos os tipos de sensores, sendo mais sensveisna sua curva de variao de freqncia.

Freqncia magntica, influncia do im sobre omarcapasso

Existem vrios tipos de freqncias em ummarcapasso. A freqncia de demanda ou basalou freqncia mnima (lower rate) a menorfreqncia em que o marcapasso estimula ocorao. A freqncia mxima (upper rate) amaior freqnca em que o corao estimulado.Por exemplo, em um marcapasso DDDprogramado em 60 e 120 bpm respectivamente,se o corao se despolariza abaixo de 60 bpm, eleestimula o trio nesta freqncia mnima e, se oventrculo no o fizer espontaneamente, o MPdespolarizar o ventrculo. Se a freqnciaintrnseca sinusal for aumentando, num esforofsico por exemplo, o marcapasso sentir o trio

e estimular o ventrculo, sempre acompanhandoa freqncia atrial at um mximo de 120 bpm.Acima deste valor de freqncia atrial, ele nomais triga o ventrculo ao trio na razo 1:1,mantendo uma freqncia mxima ventricular de120 bpm. Num marcapasso com biosensor (AAIR,VVIR, DDDR) sempre programamos a freqnciamnima e mxima com que a estimulao poderser realizada, alm de determinarmos a curva deacelerao, a sensibilidade do sensor, adesacelerao e vrios outros parmetros.

Existem marcapassos que so dotados de umfreqncia especial de repouso que passa afuncionar noite no horrio que for programadoou quando o nvel de movimento cair abaixo de um

valor mnimo por um perodo mais prolongado.Esta freqncia passa a valer independente dasoutras anteriores.

Quando se coloca um im sobre o marcapasso,este passa a no reconhecer os sinais eltricos queso captados pelo eletrodo (sinais cardacos ouextracardacos), passando a funcionarassincronicamente, f ixamente, independente dehaver um QRS prprio ou no (VOO). Em algunsmarcapassos, h um aumento de freqnciaenquanto o im estiver posicionado sobre aunidade geradora. Em outros este aumentoocorre s por alguns pulsos, voltando depois sua freqncia normal. Vrios fabricantesutilizam esta freqncia magntica para

modificar a sada de energia em alguns destespulsos, permitindo ao mdico saber se a energialiberada para aquele paciente tem uma faixa desegurana ou no. Embora em algunsmarcapassos esta propriedade de se manterassincrnico, quando sobre a ao de um campomagntico possa ser desprogramada, a noo quese deve ter de que sempre que se coloca umim sobre o marcapasso ele fica assincrnico (poristo se recomenda a utilizao de um im sobre oMP quando um bisturi eltrico usado). Narealidade o funcionamento do im muito maiscomplexo que isto e diferente em cada marca deaparelho; uma excelente e bem completadescrio pode ser encontrada na publicao daREBLAMPA n 13.2 de abril/junho de 2000.1

Intervalo AV (AV delay)

o intervalo eletrnico entre o estmulo atrial (pacedAV delay) ou o sense de uma despolarizao atrialprpria (sensed AV delay) e o estmulo ventriculara seguir (Figura 9). Pode ser comparvel ao intervaloPR no ECG. Nos modelos atuais h uma correo

automtica deste intervalo, encurtando-o com oaumento da freqncia cardaca (intervalo AVdinmico). Pode ser programado um valor mnimo(para as maiores freqncias), um valor mximo(para a freqncia mnima) e a velocidade deencurtamento deste intervalo. Existem modelossofisticados que fazem uma caa automtica aobatimento ventri cular prprio, alongando ointervalo AV para permitir uma despolarizaoventricular espontnea, a justando-seautomaticamente aos novos valores.


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Figura 9MP DDD. No segundo batimento a onda P sentida e aps ointervalo AV (sentido) deflagrada a espcula ventricular. Noquarto batimento tanto o trio como o ventrculo so estimulados(Intervalo AV estimulado).

Bateria

As primeiras baterias foram de uma liga demercrio e zinco, depois vieram as bateriasrecarregveis e atmicas, mas as baterias de ltio /iodo deram o melhor resultado e so as utilizadasatualmente. No produzem gases, so seladas epequenas o suficientes para permitir um tamanhoreduzido do marcapasso. No so recarregveis, poristo, quando acaba a fonte energtica, necessrio

trocar a unidade geradora e no somente sua bateria.Conhecendo a capacidade da bateria e o gasto deenergia do gerador, o marcapasso pode nos informarqual a vida til que ainda resta.

Podemos, atravs dos programadores, saber aimpedncia do eletrodo, seu limiar de comando esense, corrigindo qualquer falha que haja. Sempreque possvel, e desde que haja uma boa faixa desegurana, o marcapasso deve ser programado parafornecer uma energia menor, pois assim h umamaior durao da bateria, aumentando a

longevidade do marcapasso. Estas medidas sorealizadas novamente em cada avaliao peridicapara checar a integridade do sistema.

Os circuitos eletroeletrnicos do MP compensam aqueda da energia cedida pelas baterias, mantendouma oferta fixa ao eletrodo-corao. Quando estaenergia vai chegando ao final, em geral a freqnciamagntica e a freqncia de estimulao comeama cair at 10% de seu valor inicial. Este o perodopara a troca da unidade geradora. Durante asrevises peridicas pode ser medida a impednciada bateria e diretamente sua voltagem e consumo,facilitando o acompanhamento.

Eletrocardiografia de Marcapasso

O MP se mostra no traado eletrocardiogrfico comouma espcula ou uma inscrio rpida antes da ondaP (MP atrial) ou R (MP ventricular). s vezes dificil

de serem notadas, havendo a necessidade de seremprocuradas em todas as derivaes, pois podem teruma orientao espacial tal que em uma derivaaono se mostrem, enquanto em outra, so facilmenteobservadas. Quando a estimulao unipolar, aespcula muito mais facilmente visvel do que naestimulao bipolar e isto uma causa freqentede falha na interpretao dos traados deeletrocardiografia dinmica.

Como o MP est estimulando o ventrculo de umamaneira totalmente antinatural, criando uma frente

de onda que parte da ponta do eletrodo, o QRSestimulado sempre alargado, como umaextrasstole ventricular. O ECG de 12 derivaes no muito importante para a observao do MP, mas


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nos d uma visualizao da espcula caso seja difcilde v-la numa s derivao e uma noo de ondeest posicionado o eletrodo. Quase sempre D1 e aVLtm o padro de BRE. D2, D3 e aVF negativos

mostram um posicionamento na ponta de VD(Figura 10), enquanto que um QRS positivo nestasderivaes mostram uma posio em trato de sadade VD. Geralmente V1 tem padro de BRE, pois aestimulao em VD, mas certos pontos do septointerventricular produzem um padro de BRDquando estimulados. Outro aspecto interessante doECG completo observado no pacientecoronariopata, em que uma isquemia ou mesmo uminfarto pode no ser notado no ECG, pois aaberrao que a estimulao artificial provoca nocomplexo QRS mascara as alteraes agudas. Se o

mdico dispuser de um traado antigo do pacientecom o MP e puder compar-lo com o da fase aguda,diferenas no QRS e no segmento ST podemcorroborar a suspeita clnica. No entanto a derivaomais utilizada para a anlise do MP mesmo D2.

Figura 10Fibrilao atrial com MP VVI. Nota-se o padro de BRE e o eixopara cima, mostrando estar o eletrodo em ponta de VD.

Deve sempre ser procurado a espcula e o QRSestimulado. Quando o MP exclusivamenteventricular (VVI) h uma dissociao AV com umritmo atrial independente do ventricular. Quando

o MP bicameral (Figura 11), trio ventricular, aonda P natural pode ser observada antes da espculaventricular. Caso a freqncia atrial seja inferiorquela programada no MP, h tambm uma espculaantes da onda P, mostrando que o trio comandadopelo MP. Seguindo-se despolarizao atrial naturalou comandada, ocorre um intervalo AV (delay AV)e depois a estimulao ventricular. s vezes a frentede onda ventricular produzida pelo MP colide coma frente de onda natural conduzida pelo n AV euma parte do corao despolarizada pelo MP,enquanto outra parte, pela conduo normal. Assim

o QRS resultante um batimento de fuso, maisparecido com o batimento do MP, se esta frente deonda despolarizar maior massa cardaca do que afrente de onda natural; ou mais parecido com obatimento espontneo, se a frente de onda naturalfor predominante (Figura 12). A fibrilao atrial,devido irregularidade do QRS espontneo, omaior exemplo de batimentos de fuso. Quando oritmo espontneo for mais rpido que oprogramado, o MP se inibe e passa a se reciclar apscada batimento.


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Figura 11 (acima)MP DDD. Observa-se uma espcula antes da onda P e do QRS. Oquinto QRS da tira do meio uma extrasstole ventricular e oMP sente-a e se recicla tanto no trio como no ventrculo.

Figura 12 (abaixo)Marcapasso VVI. O quarto complexo QRS apresenta umaespcula inicial seguida de um complexo QRS resultante da fusode uma despolarizao espontnea e um QRS estimulado.


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Um dos problemas graves da estimulao cardacaartificial a perda de comando, pois pode haveruma pausa prolongada sem batimentos cardacos.No ECG vemos uma ou vrias espculas soltas, que

no so seguidas da despolarizaao ventricular(QRS) (ver Figura 3).

A perda de sensibilidade (perda de sense oudemanda) pode ser diagnosticada quando h umaespcula numa posio em que no deveria ocorrera estimulao, pois o MP deveria estar em tempoespera. Se esta espcula cair fora do perodorefratrio ventricular, poder comandar o coraoe s vezes causar arritmias perigosas (Figura 13).

No h aqui a pretenso de detalhar os achados

eletrocardiogrficos em uma exposio to curta; hinmeros detalhes em cada modelo diferente deunidade e novidades permanentes. Mesmo assim,os conceitos bsicos discutidos acima norteiam estefuncionamento.

Bibliografia

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Figura 13Falha de sensibilidade. O quarto complexo QRS um batimentoespontneo, no deveria existir a espcula do MP logo aps suainscrio, mostrando uma baixa sensibilidade do MP emreconhecer o batimento e reciclar.

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1- Princípios Básicos Da Estimulação Cardíaca Artificial