1. PROTOCOLOS E FLUXOGRAMAS DE CLÍNICA MÉDICA NA URGÊNCIA E

EMERGÊNCIA

5.1 Insuficiência Cardíaca Aguda

5.1.1 Conceito e Epidemiologia: Insuficiência Cardíaca (IC) aguda é caracterizada pelo início

ou progressão rápida de sintomas e sinais de IC, que resulta na necessidade de intervenção

urgente e não planejada. Pode decorrer de uma disfunção cardíaca aguda (sem a presença de

diagnóstico prévio de IC) ou de uma exacerbação aguda de um quadro crônico. Constitui

principal causa de internação por doença cardiovascular e a primeira em pessoas com mais de

60anos. Das visitas ao PA por descompensação da IC, 79% são reinternações por novo

episódio de descompensação e apenas 21% se apresentam como primeira descompensação.

As reintervenções ocorrem em 2% dos casos em dois dias, 20% em um mês e 50% em seis

meses.

5.1.2 Etiologia e Fisiopatologia: IC aguda é definida como um estado de inadequação da

capacidade cardíaca em fornecer perfusão adequada para as demandas periféricas, ou ainda

quando o coração consegue fornecer um débito adequado, mas às custas de uma pressão de

enchimento ventricular aumentada.

5.1.3 Competências:

O Enfermeiro realiza o acolhimento com classificação do risco do paciente em até 10

minutos. Não estabelece diagnóstico mas sim, prioridade de atendimento;

O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exame físico + exames

complementares e define diagnóstico, classificação hemodinâmica e conduta.

TERMO DEFINIÇÃO

LARANJA Classificação de Risco (Protocolo de Manchester) - Prioridade Urgente – Tempo Alvo de Atendimento: 10minutos

Noradrenalina concentrada: 4ampolas (16mg/16ml) em 84ml SF0,9% - Dose:0,05 a 1,5mcg/kg/min

Dobutamina concentrada: 4ampolas (1.000mg/80ml) em 170ml SF0,9% - Dose:2,5 a 20mcg/kg/min

Nitroglicerina: 01ampola (50mg/10ml) em 240ml SF0,9% - Dose: titular 5 a 10mcg/min Nitroprussiato: 1ampola (50mg/2ml) em 248ml SG5% - Dose:0,5 a 10mcg/Kg/min

Drogas e

Diluição

Padrão

AMARELO Classificação de Risco (Protocolo de Manchester) - Prioridade Pouco Urgente – Tempo Alvo de Atendimento: 60minutos

História Clínica Duração sintomas, tipo de dispnéia, grau de limitação funcional, ortopnéia e dispnéia paroxística noturna, sintomas associados (febre, tosse, expectoração, dor torácica, dor abdominal), internações prévias, diagnóstico de IC, comorbidades (DPOC, asma, HAS, câncer, doença cerebrovascular, insuficiência renal, doença coronariana, cirrose), medicações e grau de aderência, etilismo, tabagismo.

Exame Físico Dispnéia, cianose, palidez, perfusão periférica, pulso e PA, estase jugular, ausculta pulmonar (sibilos, roncos, estertores, derrame), ausculta cardíaca (sopros, b3/b4), congestão hepática, edema de membros inferiores.

Eletrocardiograma Taquicardia, bradicardia, flutter ou fibrilação atrial, arritmias ventriculares, isquemia ou infarto, bloqueio AV, sobrecarga de VE.

RX de Tórax Cardiomegalia, congestão venosa pulmonar, linhas B de Kerley, derrames pleurais, hipertransparência pulmonar, consolidação pulmonar.

Exames Laboratoriais Creatinina, hematócrito/hemoglobina, natremia, calemia, TGO/TGP, gasimetria arterial, marcadores de necrose miocárdica (suspeita de descompensação isquêmica).

Critérios de Framingham – 02 Critérios maiores ou

02 critérios menores + 01 critério maior

estabelecem diagnóstico de IC

Critérios Maiores: a)dispnéia paroxística noturna; b)turgência jugular; c)crepitações pulmonares; d)cardiomegalia (rx); e)edema agudo de pulmão; f)terceira bulha; g)aumento PVC (>16cmH2O); h)refluxo hepatojugular; i)perda de peso>4,5kg em 5dias de tratamento. Critérios Menores: a)edema maleolar; b)tosse noturna; c)dispnéia aos esforços corriqueiros; d)hepatomegalia; e)derrame pleural; f)taquicardia (FC>120bpm).

Fatores Precipitantes Não aderência terapêutica, dieta, álcool, tabagismo, arritmias, hipertensão, embolia pulmonar, isquemia, infecções, anemia, diabetes, insuficiência renal, depressão, falta de acesso à atenção primária, falta de acesso à medicação, tratamento farmacológico inadequado.

Congestão Ortopnéia, pressão venosa jugular elevada, B3, edema, ascite, crepitações.

Má-perfusão Pressão de pulso reduzida, membros frios e pegajosos, sonolência, hipotensão sintomática, oligúria, piora da função renal.

Ventilação Não Invasiva (VNI) / Intubação

Orotraqueal (IOT)

Considerar sinais de desconforto respiratório: freqüência respiratória > 25irpm, SatO2<90%, batimento asa de nariz, uso de musculatura acessória, retenção de CO2 à gasometria arterial.

Considerar Internação Hospitalar

IC recorrente associada à história de IAM, EAP, arritmias; PAS<110mmHg; FC>100bpm; FR>28irpm; edema>+++; uréia aumentada; não aderência terapêutica; suporte social limitado.

Classificação Hemodinâmica

Define as condições de volemia e perfusão nos pacientes com IC aguda. A estimativa se faz por meio da avaliação de sinais e sintomas de hipervolemia ou hipovolemia e de baixa perfusão periférica à beira do leito. Tem importância não somente na determinação da estratégia terapêutica, como também tem valor prognóstico.

Alvo Terapêutico Diminuir sinais e sintomas, adequação da oxigenação (satO2>90%), manter diurese adequada, normalização hidroeletrolítica, diminuição de uréia e creatinina, melhora do débito cardíaco, investigação de causas tratáveis de descompensação, redução do tempo de internação, prevenção de re-hospitalização, diminuição de mortalidade.

6 Tópicos de Alta 1)Dieta hipossódica e ingesta hídrica; 2)Orientação medicamentosa; 3)Reforçar aderência ao tratamento clínico; 4)Titular IECA/Beta-bloqueador/Diurético; 5)Garantir acompanhamento clínico especializado; 6)Orientar condutas se piora de sintomas.

Regulação Municipal Via SUSFÁCIL – WWW.susfacil.mg.gov.br

Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Insuficiência Cardíaca

Paciente na

recepção do PA

Abrir ficha

Classificar o Risco

(Enfermeiro)

Realizar

Atendimento

Médico

O diagnóstico

ICI e IISim

Ajustar drogas

conforme

protocolos

Garantir consulta de

cardiologia e notificar a

UAPS de referência

Não

Manter em

observação com

medicação clínica

otimizada

Paciente

compensado

em até 12 hs

Sim

SimGarantir consulta de

cardiologia e notificar a

UAPS de referência

Não

Acionar a Central

de Regulação

1

1

Existe leito

disponível

Sim

Não

Encaminhar paciente com

ficha de transferência

preenchida e Fugulin

Etiologia já

definida

Solicitar exames

específicos na

Central de

Regulação

Não

Aguardar vaga

mantendo atualizado

o SUSfácil

5.2 Pneumonia Adquirida pela Comunidade

É a infecção aguda pulmonar adquirida na comunidade, isto é, extra-hospitalar. É aquela que se

manifesta tipicamente na comunidade ou dentro das primeiras 48 horas da internação.

O Enfermeiro realiza a triagem do paciente, classificando o risco em até 10 minutos, não

estabelecendo diagnóstico e sim, prioridade clínica;

O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exames complementares (com

ênfase à radiografia torácica).

Tratamento:

Estratificação de risco: idade acima de 50 anos; doenças concomitantes (neoplasia;

hepatopatia; insuficiência cardíaca; disfunção renal; doenças cerebrovasculares);

alteração de exame físico; achados laboratoriais (incluindo radiografia torácica com

presença de derrame pleural).

Sem fatores de risco para Streptococcus pneumoniae: macrolídeos (azitromicina ou

claritromicina) ou doxiciclina.

Com fatores de risco para Streptococcus pneumoniae: quinolonas (levofloxacina) ou

betalactâmicos (amoxicilina).

Encaminhar para o hospital de referência:

Sinais e sintomas significativos;

Processo pneumônico “arrastado”, com possibilidade de outros diagnósticos;

Suspeita de neoplasia, obstrução brônquica, corpo estranho;

Empiema pleural;

Infecção multirresistente a antibióticos;

Pneumonia com hipoxemia e insuficiência respiratória.

Critérios de alta do ambulatório de especialidades para Unidade Básica de Saúde:

Casos tratados e compensados;

Processo pneumônico em resolução, com boa evolução clínica e afebril.

Exames complementares:

RX de tórax (suficiente nos pacientes de tratamento ambulatorial, sem outros exames);

Hemograma;

Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Pneumonia Comunitária

Paciente na

recepção do PA

Abrir ficha

Classificar o Risco

(Enfermeiro)

Realizar

Atendimento

Médico

Realizar exames

Score < 70 Sim

Medicar, dar alta e

notificar UAPS de

referência

Medicar e

observação até

12h

Paciente

estávelSim

Score > 90

1

1

Acionar a

Regulação

Socore de 70 a 90

Não

Sim

Medicar, dar alta e

notificar UAPS de

referência

Não

Existe leito

disponivel

Encaminhar paciente com

ficha de transferência

preenchida e Fugulin

Aguardar vaga

mantendo atualizado

o SUSfácil

Não

5.3 Dor Torácica

Sua etiologia pode variar de acordo com a faixa etária, fatores de risco, nível cultural, nacionalidade

e presença de comorbidades associadas. O principal objetivo foca na exclusão de patologias de

maior gravidade, com risco imediato à vida, como as síndromes coronarianas agudas, pneumotórax

hipertensivo, dissecção de aorta e TEP.

A recepção deverá estar orientada a informar a enfermagem quando a queixa do paciente for

dor torácica. O Enfermeiro iniciará a classificação de risco e, imediatamente realizará um

ECG;

O Médico realizará o atendimento, avaliando de imediato o ECG feito pela enfermagem;

Avalia a causa da dor torácica:

Pulmonares: pneumonia, pneumotórax; pleurites; traqueobronquites; neoplasias do

pulmão;

Caixa torácica: dor muscular; dor óssea; dor articular; trauma torácico;

Cardiovasculares: angina; IAM; pericardite; miocardite; doenças orovalvulares;

Gastrintestinais: esofagite; espasmo de esôfago; úlcera péptica; distensão gástrica;

pancreatite; litíase biliar;

Psicogênicas: pânico e ansiedade.

Tratamento: Dirigido à causa.

Garantir consulta com clínico, notificando a Unidade de Atenção Primária de referência.

Exames recomendados:

RX de tórax;

Marcadores de Necrose Miocárdica;

Função Renal;

Hemograma;

Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Dor Torácica

Paciente na

recepção do PA

Abrir ficha e

encaminhar

imediatamente

para a enfermeira

Classificar o Risco

(Enfermeiro)

Realizar

Atendimento

Médico

ECG com supra ou

BRE novo

(> que 1mm em duas

derivações)

Não

Definir origem da

dor

IAM

História de dor

toráxica < de 12h

SimSala de

emergência

Acionar

Regulação

Angioplastia

em 90minATC primáriaSim

Realizar

Trombolítico na

Unidade

Realizar exames (RX

do tórax, marcadores

cardíacos,

hemograma, função

renal)

Repetir ECG

Paciente

estavel

Garantir consulta com

clínico na UAPS de

abrangência

Sim

IAM sem supra

Realizar ECG 12

derivações

Existe leito

disponível

Encaminhar paciente com

ficha de transferência

preenchida e Fugulin

Aguardar vaga

mantendo atualizado

o SUSfácil

Não

Não

5.4 Acidente Vascular Encefálico (AVE)

AVE resulta da restrição de irrigação sanguínea no cérebro, causando lesão celular e danos nas

funções neurológicas.

O Enfermeiro realiza o acolhimento com classificação do risco do paciente em até 10

minutos. Não estabelece diagnóstico e, sim, prioridade de atendimento.

O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exames complementares;

Tratamento: Suporte clínico até esclarecimento do diagnóstico.

No caso de AVEH: a referência é o HC UFU (avaliar a possibilidade de contratar a rede

privada se não houver disponibilidade de vagas no HC)

Exames recomendados:

Hemograma;

TC Crânio;

Coagulograma;

Ionograma;

Função Renal.

Classificar o Risco

(Enfermeiro)

Realizar

Atendimento

Médico

Sim

Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Acidente Vascular Encefálico

Supeita de AVE

(Critérios de Los

Angeles)

Sala de

Emergência

ECG < que 8 IOT ImediatoSim

TC crânio

Não

TC NormalAvaliar outras

causas

Observação

neurológica

Alteração

neurológica

TC com AVEI

Não

Grarantir consulta com

especialista e notificar a

UAPS de Referência

Não

TC com AVEH

Checar Glicemia

Capilar, PA,

Monitorização e

Oximetria

Não AVC

Observação

Clínica (sinais

neurológicos)

SimAlteração

neurológica

Grarantir consulta com

especialista e notificar a

UAPS de referência

Não

Não

Acionar a

Regulação

Sim

Existe leito

disponível

Encaminhar paciente

com ficha de

transferência

preenchida e Fugulin

Aguardar vaga

mantendo

atualizado o

SUSfácil

Sim

Sim

Abrir ficha

Paciente na

recepção do PA

5.5 Insuficiência Renal

Definida como condição patológica em que há queda abrupta da função renal, medida pelo ritmo

de filtração glomerular, com retenção de compostos nitrogenados, cursando, em sua maioria, com

oligúria.

O Enfermeiro realiza a triagem do paciente, classificando o risco em até 10 minutos , não

estabelecendo diagnóstico e sim prioridade clínica;

O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exames complementares;

Tratamento: Dirigido à causa.

Encaminhar para o ambulatório de especialidades da sua referência:

Todos os pacientes, para investigação clínica.

Critérios de alta do ambulatório de especialidades para Unidade Básica de Saúde:

Os pacientes compensados.

Exames recomendados:

Uréia;

Creatinina;

Sódio;

Hemograma;

Potássio;

Urinálise;

Paciente na

recepção do PA

Abrir ficha

Classificar o Risco

(Enfermeiro)

Realizar

Atendimento

Médico

Realizar exames

IR Dialítica

Sim

Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Insuficiência Renal

EstabilizarNão

Alta com

notificação UAPS

de referência

Estabilizar

Acionar a

Regulação

Existe leito

disponivel

Aguardar vaga

mantendo atualizado

o SUSfácil

Não

Encaminhar paciente com

ficha de transferência

preenchida e Fugulin

2. FLUXOGRAMAS DE CLÍNICA MÉDICA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PARA

CENTRAL DE REGULAÇÃO MUNICIPAL

Paciente com CF III e IV

Solicitar vaga

Acionar o

Transporte

Sanitário

Transferência

HMMDOLC

Sistema SUSFácil

aguardar

transferência

Vaga presente

Fluxograma - Solicitação de vaga para insuficiência cardíaca

Realizar exames

especificos

solicitados (ECO e

s/n cateterismo)

Acionar o

Transporte

Sanitário

Paciente não

estabilizado

Encaminhar para

serviço contratado

Transferência HCU/

Santa Catarina

Clínico Sim

Não

TARM colhe

dados do paciente

Médico regulador

avaliar o caso

Aguardar

transferência

1

1

Sim

Não

Paciente com PNM instável

hemodinamicamente

Vaga solicitada

Acionar o

Transporte

Sanitário

Transferir para

HMMDOLC

Sistema SUSFácil

Solicitação

aguardando

transferência

Vaga presente

Não

Sim

Fluxograma - Solicitação de vaga para PNM instável hemodinamicamente

Paciente

ECG com Supra

ou BRG

Vaga solicitada

Sistema SUSFácil

Angioplastia

em 90 min

Aciona o

Transporte

Sanitário

Trombolítico no

PA

Vaga no

HMMDOLC?

Contato prévio

com a equuipe

assistencial

Aciona o

transporte

sanitário

Transferência

HMMDOLC

Sim

Permanece na

sala de

emergência a

espera de vaga

SimNão

Fluxograma - Solicitação de vaga para Dor Toracica

Solicitação

aguardando

transferência

Não

ATC PrimáriaHCH

H. Santa Catarina

Paciente com AVE

Vaga solicitada

UTI

Sistema SUSFácil

Vaga presente

Contatar

préviamente a

equipe

assistencial

Acionar o

transporte

sanitário

Encaminhar para

HMMDOLC

Sim

Permanecer na

sala de

emergência a

espera de vaga

Fluxograma - Solicitação de vaga para AVE

Solicitação

aguardando

transferência

Não

Paciente

Com

ECG < 8

Sim

Autorizar TC

crânioNão

Acionar o

Transporte

Sanitário

TC com AVEI

Não

Encaminhar para

HMMDOLC ou

Hospital contratado

TC com AVEH

Encaminhar para

HMMDOLC

Transferir para

HCU e Hospital

Contratado

Realizar

tomografia

TC com AVEI

Manter internacção HCU

ou Hospital contratado

Não

Sim

Realizar TC no

HCU ou

HMMDOLC

Serviços

contratados

Sim

Paciente com Insuficiência

Renal Crônica agudizada ou

Insuficiência Renal Aguda

Vaga solicitada

Acionar o

Transporte

Sanitário

Transferir

Hospital

contratado

Solicitação

aguardando

transferência

Fluxograma - Solicitação de vaga para insuficiência renal crônica agudizada

ou insuficiência renal aguda

Sistema SUSFácil

Vaga

presente

Sim

Não

3. FLUXOGRAMA DE ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES PARA O

HMMDOLC

Paciente na sala de

emergência da UAI

Será transferido para o

HMMDOLC

Sim

NãoObservação até

12h

Acionar a Central de

Regulação

Existe leito disponivel Não

Permanecer na

sala de

emergência

Acionar o transporte

sanitário

Transferência

HMMDOLC

Paciente

estabilizadoSim

Não

Fluxograma – Encaminhamento de pacientes de Clínica Médica do PA para o HMMDOLC

Encaminhar com

contra referência

para UAPS

Alta

Contactar

previamente a

equipe assistencial

Sim

Fluxograma – Encaminhamento de pacientes da Rede SUS para SADT no HMMDOLC

Médico da AP e/ou

especialista solicita

exames de média

complexidade

Agendar o exame na

Central de Marcação

de Consultas

Existe vaga Aguardar vagaNão

Realizar o exame

Sim

Retornar para a UAPS de

referência com exame

laudado

Médico especialista

solicita exames de

alta complexidade

Solicitar

agendamento na

Central de Alta

Complexidade

Existe vaga Não Aguardar vaga

Sim

Agendar o exame na

Central de Alta

Complexidade

Realizar o exame

Retorna para

UAPS de

referência com

exame laudado

Médico especialista realiza

consulta de retorno faz contra-

referência para UAPS