100 95 75 quinta-feira, 28 de junho de 2018 15:38:14 · Jessica Karinne Vieira, Gabriela Xavier Rezende, Lucas de Barros Anastácio, Ronaldo Torres de Freitas Filho, Heral- do Cidrão

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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 77, n. 4, p. 171-230, Jul./Ago. 2018

Artigos Originais 175 Prevalência de baixa acuidade visual em escolares Prevalence of visual disorders in school children

Jessica Karinne Vieira, Gabriela Xavier Rezende, Lucas de Barros Anastácio, Ronaldo Torres de Freitas Filho, Heral-do Cidrão Cavalcante Benevides, Juliano Melo Fonseca, Marcus Vinicius Soares Pereira, Fábio Monteiro Mota

180 Use of compressive suture in the prevention and management of perioperative compli-cations of glaucoma surgeryUso da sutura compressiva na prevenção e manejo das complicações peroperatórias da cirurgia antiglaucomatosaFernanda Spinassé Agostini, Fábio Petersen Saraiva, Ângelo Ferreira Passos, Rodrigo Carvalho Amador, Lívia da Silva Conci

184 Analysis between two optical biometric devices in patients with cataractAnálise entre dois dispositivos de biometria óptica em pacientes com catarata

Francisco Wellington Rodrigues, Luiz Alberto Rosa Barbalho, Marcus Vinícius Batista Machado, Cícero Ricarte Bezerra, Rodrigo Egídio da Silva

189 Uso de drogas antiglaucomatosas em pacientes com glaucoma severo: quantas são necessárias para controle da doença? Use of antiglaucomatous drugs in patients with severe glaucoma: how many are necessary to control the disease?Maria Elizabete Jimenes de Campos, Felipe Biscegli Cid, Álvaro Alves de Campos Neto

194 Análise da microbiota em tonômetros de aplanação de Goldmann Analysis of the microbiota in Goldmann applanation tonometers Rodrigo Macioca Morato, Anna Victória Porfírio Ramos Caiado, Camilla de Magalhães Nardelli Silva, Glenda Maria Gallerani Pacheco, Pedro Henrique de Lima Abreu, Mayra Neves de Melo Carneiro, Gisele Macioca Morato, João Jorge Nassaralla Junior

Sumário - Contents


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197 Identificação e análise das causas responsáveis por reoperações de estrabismo Identification and analysis of the responsible causes for reoperations of strabismus

Jorge Antônio Meireles Teixeira, José Rodolfo Teixeira da Cunha, Lailson Oliveira de Castro, Lyra Priscila Torres Almeida, Thallisso Martins da Silva Rodrigues

Relato de Caso

203 Acometimento de nervos cranianos na granulomatose com poliangeíte (GPA) C-ANCA negativo

Cranial nerve impairment in granulomatosis with polyangeitis (GPA) C-ANCA negative Líncoln de Oliveira Lopes

207 Manejo do astigmatismo residual após implante de lente intraocular Management of residual astigmatism after intraocular lens implantationFaride Waked Tanos, Ícaro Silva Lopes, Allan Wagner, José Carlos Mendes, Sandra Rodrigues-Barros, Israel Rozemberg, Renato Ambrósio Jr.

211 Manifestação ocular incomum em paciente com incontinência pigmentarUnusual ocular manifestation in a patient with incontinentia pigmenti

Carolina Campos Reis, Ramon Públio Martins, Sandro da Silva Gramacho, Hermelino de Oliveira Neto 214 Micropulse laser trabeculoplasty for uncontrolled open angle glaucoma in Peruvian patients

Trabeculoplastia a laser Micropulso para glaucoma de ângulo aberto não controlado em pacientes peruanos

Diego Valera Cornejo, Waldo Loayza Gamboa, Julio Herrera Quiroz, Rosa Alvarado Villacorta, Luis Córdova Crisanto, Vanessa Valderrama Albino, Nahuel Pantoja Dávalos

219 Oftalmomiíase externa External ophthalmomyiasisAbelardo de Souza Couto Junior, Alléxya Affonso Antunes Marcos, Gabriela dos Santos Souza Barros, Gabriella Nogueira Moraes

222 Neurite óptica secundária a infecção pelo Chikungunya Vírus Optic neuritis secondary to chikungunya virus infectionNatalia Torres Giacomin, Nabila Terra Demachki, Paulo Jusenir Giacomin-Junior, Walter José Pitman

Artigo de Atualização

225 Síndrome de Bonnet na Oftalmologia: revisão de literatura Bonnet’s syndrome in ophthalmology: literature reviewAna Lindaura Callou Augusto, Abrahão da Rocha Lucena, Maria Lys Callou Augusto, Alexis Galeno Matos

Instruções aos autores 228 Instruções aos autores


175

Rev Bras Oftalmol. 2018; 77 (4): 175-9

Artigo originAl

Resumo

Objetivo: Avaliar o perfil epidemiológico de disfunção da acuidade visual (AV), possíveis distúrbios oculares e a frequência ao atendimento oftalmológico, de escolares do município de Itaúna, Minas Gerais, Brasil. Posteriormente objetivou-se o encaminhamento ao especialista para correção das anormalidades. Métodos: Estudo transversal, com população avaliada de 432 alunos da rede pública de ensino. Os indivíduos foram avaliados pelo método Snellen e a faixa etária da amostra variou de 4 a 17 anos. Os dados foram colhidos e sistematizados. Foram encaminhados para o serviço de Oftalmologia aqueles que possuíam AV ≤ 0,7 em pelo menos um dos olhos. Resultados: Dos 432 alunos avaliados neste estudo 14,5% apresentaram baixa AV, quando avaliados pelo teste de Snellen. Destes, 61,9 % pertenciam ao sexo feminino. A faixa etária em que houve maior prevalência de baixa visão foram escolares de 15 a 17 anos. A maioria apresentou alteração em ambos os olhos e 60% dos alunos avaliados declararam nunca terem passado por uma consulta oftalmológica. Dos alunos que compareceram às consultas, a maioria foi diagnosticada com erros de refração e necessitou de correção ótica. Conclusão: Os resultados encontrados demonstram que a parcela significativa dos indivíduos avaliados apresentou baixa visão e necessitou de encaminhamento oftalmológico. Além disso, observou-se a inexistência de consultas oftalmológicas anteriores em grande parte dos escolares. Esse fato reforça, diante dos órgãos públicos de saúde, a necessidade de implantar sistemas de triagem visual nas escolas e oferecer assistência a esses estudantes, objetivando melhorias em seu aprendizado e qualidade de vida.

Descritores: Teste de Snellen; Acuidade visual; Saúde ocular; Transtornos da visão; Triagem visual; Saúde escolar; Criança

AbstrAct

Objective: To evaluate the epidemiological profile of visual acuity (VA) dysfunction, the possible ocular disorders and the frequency of ophthalmologic care of school children from the city of Itaúna, Minas Gerais, Brazil. Methods: A cross-sectional study with a population of 432 students in the public schools. The individuals were evaluated by the Snellen method and the sample age ranged from 4 to 17 years. Data were collected and systematized. Those who had VA ≤ 0.7 in at least one eye were referred to the ophthalmology service. Results: Of the 432 students evaluated in this study, 14.5% presented low VA, when evaluated by the Snellen test. Of these, 61.9% were female. The age group with the highest prevalence of low vision were schoolchildren aged 15 to 17 years. The majority presented alteration in both eyes and 60% of the evaluated students stated that they had never had an ophthalmological consultation. Of the students who attended the consultations, most were diagnosed with refractive errors and needed optical correction. Conclusion: The results showed that a significant portion of the individuals evaluated had low vision and required ophthalmologic referral. In addition, there was no previous ophthalmological consultation in most of the schoolchildren. This fact reinforces to public health agencies, the need to implement visual screening systems in schools and offer assistance to these students, with the aim of improvements in their learning and quality of life

Keywords: Snellen Test; Visual acuity; Eye health; Vision disorders; Visual screening; School health; Child

Jessica Karinne Vieira1, Gabriela Xavier Rezende1, Lucas de Barros Anastácio1, Ronaldo Torres de Freitas Filho1, Heraldo Cidrão Cavalcante Benevides1, Juliano Melo Fonseca1, Marcus Vinicius Soares Pereira2, Fábio Monteiro Mota3

1 Faculdade de Medicina, Universidade de Itaúna, Itaúna (MG), Brasil. 2 Centro Oftálmico de Minas Gerais, Itaúna (MG), Brasil. 3 Faculdade de Medicina, Universidade de Itaúna, Itaúna (MG), Brasil.

Prevalência de baixa acuidade visual em escolares

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.Recebido para publicação em 29/09/2017 - Aceito para publicação em 30/03/2018.

Prevalence of visual disorders in school children

Instituição onde foi realizado o trabalho: Universidade de Itaúna.


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IntRodução

A visão é de fundamental importância no desenvolvimento da criança nos primeiros anos de vida. Ela está intimamente ligada ao aprendizado e é responsável pela

maior parte das informações sensoriais que o indivíduo adquire do meio externo.(1)

O desenvolvimento ocular ocorre progressivamente desde o nascimento até 7 anos de idade, período no qual os estímulos visuais (luz e formas) constituem condições fundamentais para sua efetivação. Quando os olhos são privados dos estímulos visuais nos períodos de seu desenvolvimento, este estaciona ou até mesmo regride. O indivíduo evolui, então, para um quadro de baixa acuidade visual (AV).(1,2)

A integridade da visão é essencial para o aprendizado da criança. Com o ingresso na escola, passa-se a desenvolver mais intensamente as habilidades intelectuais e sociais e, tais habilidades são diretamente associadas às capacidades psicomotoras, de desenvolvimento cognitivo e de desempenho de atividades de autocuidado, locomoção e comunicação.(3,4)

Dessa forma, a idade ideal para a detecção e tratamento de deficiências oftalmológicas situa-se entre 0 e 6 anos, quando se completa o desenvolvimento visual. De acordo com estudos, quanto maior o retardamento para detecção das deficiências visuais, menores são as chances de recuperação da visão. Além disso, estudos indicam que os erros de refração não corrigidos são a principal causa de baixa AV entre as crianças no Brasil.(5-7)

Dados publicados pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia estimam que, no Brasil, cerca de 29 mil crianças são cegas devido às disfunções oculares que poderiam ter sido evitadas ou corrigidas de forma precoce. Porém, as condições econômicas e sociais, podem dificultar o acesso da criança ao exame oftalmológico antes de seu ingresso na escola. Portanto, programas de triagem visual realizados nas escolas são importantes, por preencherem essa lacuna.(8,9)

A triagem oftalmológica, por possibilitar a detecção de doenças e, consequentemente, a prevenção da cegueira infantil, permite também avaliar o perfil de erros refracionais na população, sendo de grande relevância do ponto de vista de saúde pública. Os distúrbios visuais levam a onerosos danos ao Estado e à sociedade, por restrições ocupacionais, econômicas, sociais e psicológicas desses indivíduos,(6) sendo sua detecção e tratamento precoce de grande valia. A detecção de problemas visuais em escolares é uma abordagem preventiva que visa a impedir a evolução da doença e melhorar o aproveitamento e o aprendizado escolar.(4,10)

Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo avaliar a prevalência da baixa AV em escolares da rede pública do município de Itaúna, identificando e direcionando para tratamento adequado, os alunos com baixa AV.

métodos

Foi realizado um estudo transversal em uma população de jovens estudantes (entre 4 a 17 anos), advindos de escolas da rede pública de Itaúna, Minas Gerais (MG). A amostra estudada consistiu de 432 escolares. Os dados foram colhidos de junho a agosto de 2016, através de visitas regulares nas Escolas Estadual de Itaúna, Escola municipal Augusto Gonçalves e Escola Estadual Leonardo Gonçalves Nogueira.

Os oito pesquisadores que colheram os dados foram treinados simultaneamente, por um médico oftalmologista

Vieira JK, Rezende GX, Anastácio LB, Freitas Filho RT, Benevides HCC, Fonseca JM, Pereira MVS, Mota FM


titulado, e seguiram um protocolo preestabelecido para a coleta dos dados. O estudo foi realizado com a prévia autorização das instituições e dos responsáveis dos estudantes avaliados. Além da avaliação oftalmológica, foi também aplicado um questionário que averiguava acerca de consultas oftalmológicas prévias, dentre os indivíduos estudados, bem como presença de doenças oftalmológicas pré-existentes e tratamentos pregressos. Os alunos que não encaminharam a autorização aos responsáveis não foram incluídos na pesquisa.

Para medir a AV foram utilizados os seguintes materiais: escala optométrica de Snellen, cartão oclusor, cadeira, fita métrica e impresso para anotação de resultados. Como local do exame foram utilizadas as salas de aula, com boa iluminação (diurna entre 13 e 14 horas), vindo de janelas laterais ao examinado.

A escala foi posta de tal maneira que evitasse reflexo e em uma parede a uma distância de cinco metros do aluno. A preparação para o teste era feita coletivamente, isto é, para todos os alunos da sala, e após individualmente, para que não restassem dúvidas. O examinador explicou e demonstrou o que iria fazer. Colocava-se a criança na cadeira, a uma distância de 5 metros da escala e pedia-se que a mesma indicasse a letra correspondente. As letras indicadas eram iluminadas individualmente na tabela pelo controle que se encontrava com o examinador. Cobria-se o olho da criança sem comprimi-lo, lembrando ao examinando que, mesmo sob o oclusor, os dois olhos deveriam estar abertos. Os alunos que utilizavam lentes de correção e as portavam no momento deveriam fazer o teste utilizando as mesmas.

A AV registrada foi aquela encontrada na menor linha da tabela optométrica de Snellen, em que o aluno tivesse dois ou três erros na leitura das letras. Os encaminhamentos médicos das crianças que apresentaram disfunções ao exame foram entregues à escola. Os critérios para encaminhamento ao oftalmologista adotados na pesquisa foram: valores de acuidade visual ≤ 0,7 na escala de Snellen em um ou ambos os olhos.

O atendimento médico oftalmológico foi realizado por três oftalmologistas, que participaram voluntariamente na pesquisa, atendendo em seus consultórios os indivíduos identificados com baixa visão. Quando se confirmou a necessidade de uso/aquisição de óculos, os mesmos foram doados por entidades sociais.

Resultados

Neste estudo foram avaliados 432 alunos regularmente matriculados na Escola Estadual de Itaúna, Escola Municipal Augusto Gonçalves e Escola Estadual Leonardo Gonçalves Nogueira. Dos alunos examinados verificou-se que 43,7% (n=189) pertenciam ao sexo masculino e 56,2% (n=243) ao sexo feminino, enquanto a idade do grupo estudado variou de 4 a 17 anos. Porém, a maioria dos indivíduos pertencia a faixa etária dos 4 a 8 anos, correspondendo a 58,3% dos alunos avaliados. Dos 432 alunos avaliados neste estudo 14,5% (n=63) apresentaram baixa AV (menor ou igual a 0,7 em pelo menos um dos olhos), quando avaliados pelo teste de Snellen.

Como pode ser observado na figura 1, dos alunos identificados com baixa AV, 61,9 % (n=39) pertenciam ao sexo feminino, o que corresponde a 16,04% das meninas avaliadas. Do total de meninos 12,69% (n=24) apresentaram baixa AV, necessitando de encaminhamento.

Em relação a faixa etária, foi verificado que nas crianças com 4 anos, 20% apresentaram déficit visual, enquanto que nos escolares de 5 anos, o percentual de baixa AV foi de 17,8%. Na


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faixa etária dos 6 anos de idade, foi encontrado um percentual de 13,41 %, enquanto que, nas crianças de 7 anos, 8,69% apresentaram deficiências. Tal achado foi semelhante ao encontrado na faixa dos 8 anos, cujo percentual foi de 9.67%. Nos alunos de 9 a 12 anos, 9,25% apresentaram baixa AV. Dos alunos de 13 a 17 anos o percentual de baixa AV foi de 23,90%. A prevalência de baixa acuidade visual por faixa etária se encontra na tabela 1.

Em relação ao acometimento ocular, observou-se variação entre o lado acometido (Tabela 2). Dos indivíduos acometidos, 23,8% (n=15) apresentaram baixa visão apenas no olho direito, 19.05% (n=12) apenas no olho esquerdo e 57,14% (n=36) em ambos os olhos.

Dos alunos identificados com baixa AV (n=63), apenas 25 responsáveis compareceram às reuniões convocadas nas escolas e todos estes foram encaminhados ao oftalmologista. Em parceria com três oftalmologistas de Itaúna, as consultas foram fornecidas gratuitamente e 16 alunos compareceram às consultas.

Dos escolares que compareceram às consultas, 68,75% foram identificados com algum tipo de erro de refração, e destes, mais de 90% necessitaram de correção ótica. Em relação aos diagnósticos (Tabela 3) observou-se que 18,75% dos indivíduos estudados apresentaram miopia, 25% apresentaram astigmatismo,



Figura 1: Frequência de baixa acuidade visual por sexo

Tabela 1 Prevalência de baixa acuidade visual por faixa etária

Idade Amostra total Crianças com baixa acuidade visual NN

N n %

4 anos 5 1 20,00 5 anos 28 5 17,8 6 anos 82 11 13,41 7 anos 115 10 8,69 8 anos 31 3 9,67 9-12 anos 54 5 9,25 13-17 anos 117 28 23,90

Total 432 63 14,5

25% foram diagnosticados com ambas as patologias, 18,75% não apresentavam alterações significativas e 12,5% foram encaminhados ao neurologista com possível diagnóstico de distúrbio de atenção.

Entre os alunos examinados, 91,2% (n=394) referiram não fazer uso de lentes corretivas, enquanto que apenas 8,8% (n=38) relataram uso de óculos previamente a triagem e nenhum relatou uso de lente de contato. Dos alunos examinados 4 eram portadores de estrabismo.

Ao indagar sobre a frequência com que são avaliados por oftalmologistas, dos 432 alunos avaliados, 259 afirmaram que nunca realizaram consultas oftalmológicas anteriores, 30 foram examinados há menos de um ano, 121 há mais de um ano e 22 alunos não responderam ao questionário, como pode ser observado na figura 2.

dIscussão

A avaliação oftalmológica e a atenção aos problemas oculares devem começar na infância. A maturação do sistema visual ocorre até o oitavo ou décimo ano de vida aproximadamente, sendo que os cinco primeiros anos são os mais importantes. Caso não ocorra a correção antes dessa idade o córtex occipital se adapta ao tipo de visão ao qual está submetido, tornando o quadro de baixa acuidade visual da criança irreversível. Dessa forma, quanto mais precoce a detecção e correção do problema, melhor será a capacidade laborativa futura daquela criança.(11,12)

De acordo a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica, o primeiro exame oftalmológico (conhecido como “teste do olhinho”) deve ser realizado ainda no berçário pelo pediatra. Após essa avaliação, indica-se um exame a cada seis meses nos primeiros dois anos de vida e, em seguida, em casos de normalidade, um exame anual até os 8-9 anos de idade.(13)

A frequência de baixa acuidade visual encontrada nos escolares avaliados neste trabalho (14,5%), encontra-se em concordância com os achados de Granzoto e Colaboradores. Os

Tabela 2 Prevalência de comprometimento ocular

Acometimento N %

Olho direito 15 23,80Olho esquerdo 12 19,05Ambos 36 57,14

Tabela 3 Relação de prevalência entre os diagnósticos

Diagnóstico N %

Miopia 3 18,70Astigmatismo 4 25Miopia e Astigmatismo 4 25Encaminhado para Neurologia 2 12,50Sem alterações 3 18,75

Figura 2: Frequência às consultas oftalmológicas dos escolares


178

pesquisadores avaliaram a acuidade visual, através da Escala de Snellen, de 1502 escolares da rede pública do município de Pelotas, Rio Grande do Sul. Ao exame, 15,1% dos escolares apresentaram baixa acuidade visual em pelo menos um dos olhos.(14)

Por outro lado, resultados mais divergentes também foram encontrados em trabalhos conduzidos por Silva et al. e Neto et al., nos municípios de Curitiba, Paraná, e Pouso Alegre, Minas Gerais. Estes estudos encontraram, respectivamente, 7,03% e 11,4% de crianças com baixa acuidade visual, resultados expressivamente menores em relação aos achados no presente estudo. Tal discrepância pode estar relacionada com a população avaliada por ambos os autores. Os dois estudos avaliaram uma população amostral muito menor do que a avaliada neste estudo (respectivamente 201 e 242 escolares), o que poderia gerar viés nos resultados obtidos.(15,16)

A alta prevalência de baixa acuidade visual entre os alunos de 12 a 17 anos (25%) encontrada neste estudo aponta para a realidade brasileira, em que a grande maioria das crianças brasileiras em idade escolar nunca passou por exame oftalmológico,(17) sendo tal achado convergente com os resultados obtidos no presente estudo, onde 60% dos alunos avaliados nunca haviam realizado atendimento oftamológico.

Semelhante ao presente estudo, Granzotto encontrou resultados semelhantes em relação a distribuição de baixa acuidade visual por sexo. A prevalência encontrada por Granzotto foi de 17% de baixa acuidade visual nas meninas e 13,3 % nos meninos avaliados. Moacir e colaboradores também encontraram resultados semelhantes em estudo realizado em 2003 onde a prevalência foi de 23% para os meninos e 23,3% para as meninas. O maior número de alunos foi do sexo feminino tanto neste estudo como no estudo de Moratelli Junior et al, o que difere do estudo de Granzotto em que a maioria dos alunos avaliados pertencia ao sexo masculino (51,5%).(14,18)

Apesar de estudos revelarem que a grande responsável pelo déficit na acuidade visual na infância é a ambliopia, que chega a atingir 5% das crianças na fase pré-escolar,(13) não foram diagnosticadas crianças portadoras desta patologia no presente trabalho, provavelmente pela baixa prevalência da doença. Acerca das demais patologias oculares, Preslan e Novak e Lu et al. avaliaram que os principais distúrbios oculares encontrados em alunos com baixa visão são os erros de refração, assim como os resultados obtidos neste trabalho.(11,19)

Os distúrbios oftalmológicos destacam-se como uma das causas mais frequentes de problemas de saúde entre escolares, observando- se estreita relação entre os problemas visuais e o rendimento escolar.(15) Em um estudo que envolveu 832 escolares de escola pública de nível primário em Cali (Colômbia), foi encontrado uma prevalência significativamente maior de transtornos visuais entre alunos repetentes, comparado aos alunos não repetentes, o que indica relação entre transtornos visuais e o aproveitamento escolar.(20)

Nota-se que a implementação dos programas de detecção de baixa acuidade visual e de prevenção de complicações oftalmológicas em países desenvolvidos tem demonstrado que os custos dessas ações são incomparavelmente mais baixos do que aqueles representados pelo atendimento a portadores de distúrbios oculares.

Entretanto, devido aos fatores socioeconômicos e culturais de países em desenvolvimento, como o Brasil, menos de 10% das crianças que ingressam na escola receberam exame oftalmológico prévio. Além disso, dados do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) mostram que 20% desses alunos apresentam alguma

perturbação ocular.(8,17) Assim como ocorre no município de Itaúna, em que o sistema de saúde público não proporciona o fácil acesso das crianças a esse exame e não oferece atendimento especializado aos escolares com baixa AV.

conclusão

O desenvolvimento da visão nos primeiros anos de vida pode apresentar alterações que precisam ser corrigidas, mediante terapia adequada, durante os primeiros anos escolares. Este estudo proporcionou o conhecimento acerca da significativa taxa de baixa AV em escolares, dos quais um número considerável apresentou baixa AV. Esta situação, se não tratada, poderia gerar desdobramentos negativos no que tange ao aprendizado e ao desenvolvimento cognitivo das crianças avaliadas.

A baixa AV implica em restrição da qualidade de vida decorrente de limitações intelectuais, sociais e psicológicas. A implementação dos programas de triagem visual tem demonstrado, além de custos incomparavelmente mais baixos, elevada eficácia na identificação e no tratamento precoce de distúrbios oftálmicos.

Contribuição dos autores

As autoras Jessica Karinne Vieira; Gabriela Xavier Rezende tiveram a mesma participação na construção e elaboração deste trabalho.

agRadecImentos

Os pesquisadores da presente pesquisa gostariam de agradecer aos médicos, Dr. Daniel Avides Lopes Cançado de Faria, Dra. Júlia Corradi de Faria Andrade e Dr. Marcelo Pinho Navarro, pelo atendimento gratuito prestado aos escolares, e a entidade beneficente Rotary de Itaúna – Cidade Educativa, pela doação dos óculos às crianças com baixa acuidade visual.

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Vieira JK, Rezende GX, Anastácio LB, Freitas Filho RT, Benevides HCC, Fonseca JM, Pereira MVS, Mota FM



179

Autor correspondente: Fábio Monteiro Mota Rua Pedro Ferreira do Amaral, 33, Padre Libério, Hospital Santa Mônica, Divinópolis, MG. CEP: 35502562. Tel.: (+55) 37 32151788 E-mail: coordenaçã[email protected]

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180

Use of compressive suture in the prevention and management of perioperative complications of glaucoma surgery

Fernanda Spinassé Agostini1, Fábio Petersen Saraiva¹, Ângelo Ferreira Passos¹, Rodrigo Carvalho Amador1, Lívia da Silva Conci1

Resumo

Objetivo: Descrever o uso de sutura compressiva (SC) na prevenção e no manejo de complicações associadas à cirurgia antiglaucomatosa. Métodos: Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, baseado em informações obtidas dos registros de pacientes submetidos à cirurgia de glaucoma entre 1999 e 2012 em um hospital público de referência regional e em uma clínica oftalmológica privada de um dos autores. Somente casos com eventos adversos tratados com SC foram selecionados. Resultados: A SC foi usada com sucesso para proporcionar melhor vedação nas bordas anterior e/ou lateral do retalho conjuntival, para limitar a extensão descendente das bolhas filtrantes, para evitar a filtração excessiva da borda do retalho escleral em casos de fechamento difícil pela sutura convencional, e em pacientes submetidos à trabeculotomia - trabeculectomia. Conclusão: Trata-se de um procedimento de fácil realização, seguro e de baixo custo, bastante útil na abordagem de intercorrências e complicações durante a cirurgia antiglaucomatosa.

Descritores: Glaucoma/cirurgia; Trabeculectomia; Cirurgia filtrante; Complicações intraoperatórias; Técnicas de sutura

1 Specialized Medicine Department, Universidade Federal do Espirito Santo, Vitoria, ES, Brazil.

Recebido para publicação em 05/11/2017 - Aceito para publicação em 18/03/2018.Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Artigo originAl


Uso da sutura compressiva na prevenção e manejo das complicações peroperatórias da cirurgia antiglaucomatosa

AbstrAct

Purpose: To describe the use of compressive suture (CS) in the prevention and management of adverse events associated with glaucoma surgery. Methods: This was a descriptive, retrospective study based on information retrieved from the records of patients submitted to glaucoma surgery between 1999 and 2012 at a regional main public hospital and at a private ophthalmology clinic belonging to one of the authors. Only cases with adverse events treated with CS were eligible. Results: Compressive suture was successfully used to improve the closure of the anterior and/or lateral edge of the conjunctival flap, to limit the downward extension of filtering blebs, to prevent excessive filtration from the scleral flap edge in cases of difficult closure with conventional suture, and in patients submitted to trabeculotomy-trabeculectomy. Conclusion: Safe, low-cost and easy to perform, compressive suture is a useful tool for the prevention and management of adverse events associated with glaucoma surgery.

Key-words: Glaucoma/surgery; Trabeculectomy; Filtering surgery; Intraoperative complications; Suture techniques


181

IntRoductIon

Glaucoma, one of the main causes of blindness in the world, is still treated primarily by lowering of the intraocular pressure.(1) However, glaucoma surgery is delicate and

subject to a number of perioperative complications compromising outcomes.(2-5) The events may be managed in a number of ways, depending on surgical skill and experience.

Compressive suture (CS) has been used to treat a range of complications, such as hyperfiltering blebs, symptomatic blebs and external leakage,(6-16) all of which are known to occur during or after glaucoma surgery. Nevertheless, to our knowledge no study has systematically evaluated the use of CS in this condition.

In this paper we describe the use of CS in the management of adverse events associated with glaucoma surgery, based on experience acquired at ophthalmology services in Southeastern Brazil. The study is intended as a subsidy for ophthalmologists looking to improve surgical outcomes.

methods

This was a descriptive, retrospective study based on information retrieved from the records of patients submitted to glaucoma surgery between 1999 and 2012 at Hospital das Clínicas (Universidade Federal do Espírito Santo/UFES) and at a private ophthalmology clinic belonging to one of the authors (AFP). Only cases with adverse events treated with CS were eligible.

The technique is shown in figure 1. Using mononylon thread size 9.0 or 10.0, the needle is passed through the cornea at half thickness, then through a fixed and firm tissue. All surgeries were performed by the authors (AFP and RCA).

Results

Based on a study population of 139 patients treated with CS, 98 cases were identified in which CS was used to manage adverse events associated with glaucoma surgery.

Use of CS during trabeculectomyA. to seal the anterior and/or lateral edges of the

conjunctival flapDuring trabeculectomy with fornix-based conjunctival flap,

CS was used to prevent excessive leakage of aqueous humor from the flap, sealing either the anterior edge (n=22) or the lateral edge (n=20). The procedure was successful in all cases. Three examples are shown in figure 2.

B. To prevent the downward extension of filtering blebsIn two eyes of two patients, the superior-nasal fistulas

were located lower than desirable, with risk of development of symptomatic filtering blebs. In one of them (submitted to trabeculectomy) (Figure 3), the suture, despite being removed after only 15 days, produced an indelible groove which prevented the downward extension of the filtering bleb. In the other eye, CS was used in a needling procedure with the same purpose, producing an elevated bleb (Figure 4). The suture served its purpose and was removed 40 days later.

C. to prevent excessive filtration from the scleral flap edge in cases of difficult closure with conventional suture.

• In cases of laceration of the scleral flap during trabeculectomy - In two cases, CS was successfully used to prevent excessive leakage from the scleral flap.

• In infants submitted to trabeculotomy-trabeculectomy - At our service, CS is routinely used to treat infants. The great elasticity of the sclera almost always leads to scleral flap retraction, making closure difficult with conventional suture alone. CS was used in 45 cases of trabeculotomy-trabeculectomy for congenital glaucoma. To achieve closure enough to prevent excessive filtration, as a rule CS was performed with supporting stitches on each side of the scleral flap bed, near the edges, allowing for adequate closure with conventional suture (Figures 5 and 6).


Use of compressive suture in the prevention and management of perioperative complications of glaucoma surgery

Figure 1: Two patterns of compressive suture.

Figure 2: Compressive suture performed during trabeculectomy to prevent Seidel positivity. A – Suture used to close the lateral edge of the conjunctival flap (relaxing incision). B – closure of the anterior edge with two sutures and beginning of relaxing incision of conjunctival flap. C – closure of both the lateral and the anterior edge of the conjunctival flap (arrows). In all three cases, the formation of an elevated bleb is evidence of the great containing power of the sutures.

Figure 3. Three months after compressive suture used to prevent nasal extension of the filtering bleb. A and B – grooves created by compressive suture (arrows).

Figure 4: Compressive suture performed immediately before needling. A – after infiltration of mitomycin solution; B – during needling; C – bleb completely contained by the suture.


182

• In infants submitted to infratemporal trabeculotomy: CS was successfully performed in 7 eyes to facilitate hermetic closure of the scleral flap and minimize the risk of infection (Figure 7).

dIscussIon

CS is made with two widely separated supporting stitches. When tractioned, the suture exerts a compressive effect on the tissues between the stitches, potentially shortening the distance between them. Contrasting with other published descriptions of the technique, (7,15) when CS is used to manage adverse events during glaucoma surgery, as in our experience, and especially when a prolonged effect is desired, the supporting stitches should be anchored in fixed and firm tissues, such as the cornea and the sclera (or at least the episclera), rather than in the conjunctiva and the fascia bulbi. When the supporting stitches are placed in the conjunctiva and the fascia bulbi, a conjunctival-bulbar fold is created and the compressive effect of the suture tends to be compromised. In fact, tension may decrease gradually as the tissues give in to the traction of the thread. Passing the needle through the episclera or sclera can be done by exposing the


Agostini FS, Saraiva FP, Passos ÂF, Amador RC, Conci LS

Figure 5: Compressive suture directly above the scleral flap used to shorten the distance between the edges of the flap bed.

Figure 6: Congenital glaucoma. A - Thin and elastic sclera with wide opening between the flap edges and the bed; B – compressive suture with vicryl thread size 8.0 used to close the edges of the flap bed.

Figure 7: Compressive suture used to approximate the lateral edges, facilitating the hermetic closure of the scleral flap during trabeculotomy of the inferior-temporal quadrant.

episclera or by passing through the undissected conjunctiva and fascia bulbi. To minimize the risk of infection, a swab soaked in anesthetics and vasoconstrictor may be pressed against the conjunctiva for some seconds. This procedure increases the visibility of the episclera immediately before the passage of the needle and significantly increases topical anesthesia, making the surgery completely painless.

The suture pattern may be parallel or crossed over. The latter was used in almost all our cases and appears to be more efficient at creating localized compression. Also, the surgeon can make the threads cross over the site where compression is most needed.

During trabeculectomy, CS is an important tool to prevent leakage from the conjunctival flap edge, with practically 100% efficacy due to its excellent containing power, as long as it is anchored in a proper location and tensioned moderately. In addition, as demonstrated in two cases, during trabeculectomy and needling the sutures can often prevent filtering blebs from becoming symptomatic by limiting extension towards the horizontal meridian.

Moreover, during glaucoma surgery CS may be used to prevent excessive drainage from the flap. This was done in two cases of scleral flap laceration. It is also useful in infants with congenital glaucoma because great scleral elasticity and small scleral flap thickness increase the risk of flap retraction, making adequate closure with conventional sutures more difficult. If the purpose is only to reduce drainage, as in trabeculotomy-trabeculectomy, the thread should pass close to the scleral flap bed to allow greater approximation and, consequently, more appropriate flap closure. If the purpose is to completely prevent leakage from the scleral flap, greater compression on the flap may be achieved by passing the thread father from the edges of the bed, thereby creating a larger arch of contact between the thread and the eyeball. As with CS on the conjunctiva, the occlusion of the fistula is facilitated if the suture passes over the site of ocular penetration.

In addition to the scenarios above, CS may be used to stabilize drainage devices implanted on the scleral patch, facilitating the use of conventional sutures and reducing the number of sutures needed. Even more importantly, paralimbal CS is used in implant surgery to prevent contact between the silicone tube and the cornea, as described by Allinson.(16) In our experience, the most adequate position of a paralimbal suture is at the level of the tube’s intrascleral trajectory towards the anterior chamber.

CS can have undesired effects and complications, such as temporary reduction of visual acuity due to astigmatism, especially when at least one of the supporting sutures is anchored in the cornea. This is particularly severe when hypotony persists after suturing as a result of the greater deformity of the eyeball. Knots in or near the cornea may have to be buried. The most frequently reported complications are endophthalmitis (17,18) and bleb rupture, (15) both of which may be induced by removal of the suture (which is therefore often left in place). Upon removal, the suture should be tractioned in the same direction it passed the bleb. Prophylaxis with antibiotic eye drops is recommended.

conclusIon

We described the use of CS in the prevention and management of perioperative adverse events associated with glaucoma surgery. The procedure was found to be efficient at eliminating external leakage, minimizing filtration from fistulas when used in combination with conventional sutures, and


183Use of compressive suture in the prevention and management of perioperative complications of glaucoma surgery

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Corresponding Author: Fernanda Spinassé Agostini Departamento de Medicina Especializada/CCS/UFES. Av. Marechal Campos, 1468, Maruípe, Vitória, ES, Brazil. Zipcode: 29047-105. E-mail: [email protected] Tel: (55)27 3335 7450


preventing excessive downward extension of filtering blebs. CS is safe, low-cost and easy to perform.

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184Artigo originAl

Recebido para publicação em 06/12/2017 - Aceito para publicação em 18/03/2018.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Analysis between two optical biometric devices in patients with cataract

Análise entre dois dispositivos de biometria óptica em pacientes com catarata

Francisco Wellington Rodrigues1, Luiz Alberto Rosa Barbalho2, Marcus Vinícius Batista Machado2, Cícero Ricarte Bezerra1, Rodrigo Egídio da Silva1

1 VER Excellence in Ophthalmology, Goiânia, GO, Brazil. 2 Graduate Medical Course, Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Goiânia, GO, Brazil.

Resumo

Objetivos: Avaliar a correlação da biometria óptica e target com as variáveis idade, profundidade da câmara anterior, comprimento axial, R1/K1 e R2/K2 estabelecidos por dois dispositivos de biometria óptica em pacientes com catarata. Métodos: O trabalho abrangeu a análise de 348 prontuários dos quais foram selecionados 503 olhos com catarata ,que passaram pela avaliação nos dispositivos de biometria óptica IOL Master 700 e Lenstar LS 900 no período de abril a julho de 2017. Os dados colhidos foram: idade, profundidade da câmara anterior, comprimento axial, R1/K1 e R2/K2 . Resultados: A média da biometria obtida utilizando o Lenstar foi de 21,02, variando 3,46 para mais ou para menos, com target médio de -0,02, variando 0,45. Já em relação ao IOL Master foi de 21,19, com variação de 3,40 e target médio de -0,01, variação de 0,11. Pode-se observar que apesar de valores próximos em relação à média, houve significância (p < 0,001). Houve a concordância da biometria em relação ao comprimento axial (p < 0,001) e R1/K1(p < 0,001). Conclusão: Observou-se alto grau de correspondência clínica e estatística entre os resultados obtidos pelos dispositivos de biometria em pacientes com catarata.

Descritores: Biometria; Catarata; Reprodutibilidade; Refração ocular.

AbstrAct

Objective: To evaluate the correlation of optical biometry and target with variable ages, anterior chamber depth, axial length, R1/K1 and R2/K2 established by two optical biometry devices in patients with cataract. Methods: The study included the analysis of 348 medical records, from which 503 cataract eyes were selected, which underwent evaluation by the optical biometric devices IOL Master 700 and Lenstar LS 900 in the period of April to July 2017. Data collected were: age, anterior chamber depth, axial length, R1/K1 and R2/K2. Results: The average of the biometrics obtained using Lenstar was 21.02, varying 3.46, more or less, with an average target of -0.02, varying 0.45. In relation to the IOL Master it was 21.19, with a variation of 3.40 and average target of -0.01, a variation of 0.11. It can be observed that despite close values in relation to the mean, there was significance (p<0.001). Axial length (p<0.001) and R1/K1 (p<0.001) had an influence on the difference of the biometric values between the devices. Conclusion: A high degree of clinical and statistical correspondence was observed between the results obtained by the biometry devices in patients with cataract.

Keywords: Biometry; Cataract; Intraocular lenses; Reproducibility; Refraction, ocular.


Study carried out at Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Goiânia, GO, Brazil.


185Analysis between two optical biometric devices in patients with cataract

IntRoductIon

According to data from the latest WHO survey on blindness, in 2010, 285 million people with visual disabilities worldwide were identified, 90% live in

developing countries and out of 5 individuals with this problem, 4 derive from avoidable causes,(1) such as glaucoma, trachoma, uncorrected refractive errors, diabetic retinopathy and cataract, which is considered the greatest avoidable condition of blindness in the world. (2)

In Brazil, according to data from the Brazilian Council of Ophthalmology (CBO) published in 2012 on ocular health conditions, it is estimated that there are 1,158 million people with reversible blindness in Brazil, with a higher prevalence in the age group over 50 years. Cataract is responsible for approximately 350,000 new cases of reversible blindness per year, and is considered the main cause for the worsening of this condition in our nation. (3)

Cataract is defined as any congenital or acquired opacity of the lens, regardless of its effect on vision. (4) The treatment of this condition is imminently surgical, (5) and a detailed preoperative evaluation is essential for a good postoperative visual acuity. (6)

The development of new technologies has implemented the results obtained in cataract surgery over the last few years, highlighting the procedure that previously had an exclusive role of visual rehabilitation to a panorama of true refractive surgery, (7)

in which the main purpose would not be to overcome morbidity, but rather to obtain a precise postoperative target refraction, clinically translating this result into optimized visual acuity. (8)

Optical biometry is one of the main tools available in the preoperative evaluation of cataract surgery, and one of the ones that has undergone more technological improvements, having as a functional feature in the surgical planning the establishment of an effective site in relation to which the intraocular lens (IOL) would be inserted, in order to increase the power of the lens, reaching a postoperative refraction capable of providing visual acuity probably better for the individual submitted to the procedure. (8,9)

In the calculation of this measurement, biometers released in recent years such as the Lenner LS 900 produced by Alcon and the IOL Master 700 produced by Zeiss, have similar variables that compose the analysis of these ocular parameters, the main ones being: axial length (AL - axial length), anterior chamber depth (ACD – anterior chamber depth), thickness of crystalline lens (LT- lens thickness), central corneal thickness (CCT – central corneal thickness) and corneal rays (R1 - radius of anterior corneal curvature; R2 - radius of the posterior curvature of the cornea). Besides this analysis, some researchers consider other variables, such as the age and gender of the individual, that subjectively influence the final computation. (10)

In the devices under analysis it is important to establish some intrinsic differences to each device, already identified in previous studies. (9,11-13)

• The IOL Master 700: non-contact optical biometer, which uses as a physical principle the partial coherence interferometry (PCI) and an analysis of its variables from 3 scans on each of the 6 reference meridians

• The Lenstar LS 900: non-contact optical biometer, which uses low coherence optical reflectometry (LCOR) as its physical principle, an analysis of its variables from 32 reference points

In view of these different ways of measuring the same measurement, we consider it important to establish the correlation between optical and target biometrics with age, anterior chamber

depth, axial length, R1/K1 and R2/K2 variables, observing the possibility that, despite a similar purpose, statistically significant different results could be found. Nothing that disagreements between the devices under analysis, and generally only one of them is used in the preoperative assessment of cataract surgery, may re-signify the individual’s visual acuity in order to establish a standard of excellence that is increasingly required in this surgical procedure.

methods

This cross-sectional observational study followed the guidelines of the Declaration of Helsinki, and all patients signed an informed consent form approved by the Ethics and Research Committee of the Pontifícia Universidade Católica de Goiás The study covered 348 electronic medical records in a hospital of reference in ophthalmology in the city of Goiânia (Brazil) from April to July 2017 of which 279 adult patients with cataract (total of 503 eyes) underwent evaluation in the devices of optical biometrics IOL Master 700 and Lenstar LS 900 at the same opportunity. The biometric formula used to calculate the intraocular lens of the entire sample in this study was Haigis. The examinations were performed by the same physician in the two biometric devices.

The inclusion criteria were: patients over 18 years of age with cataract, patients without previous surgeries and/or ophthalmologic diseases or associated systemic diseases.

Patients with less than 18 years of age, absence of cataracts, patients with previous ocular and/or systemic diseases, and/or eyes previously submitted to ophthalmologic surgeries did not participate in this study.

Data were typed and handled in Excel for further analysis of data using the Windows Statistical Package for Social Science (SPSS) program (version 21.0). The variables were evaluated by the Kolmogrov-Smirnov test and the Wilcoxon test. Linear regression analysis was used to verify the existence of biometrics and target correlation with age, anterior chamber depth, axial length, R1/K1 and R2/K2 variables. For all tests a 95% confidence level was considered, that is, p<0.05 was considered significant.

Results

In the present study, 503 eyes were evaluated involving 279 patients, 39.4% were male and 60.6% female. In all, 304 right eyes and 199 left eyes were analyzed. Table1 shows the distribution of patients by gender and the eye.


Table 1 Distribuition by sex and age

Parameter f %

Sex

Male 110 39.4 Female 169 60.6Total 279 100.0

Eye

Right 304 60.4 Left 199 39.6Total 503 100.0


186

The mean age was 63 years with a standard deviation of 15 years. Among the several analyzed parameters, we cite the depth of the anterior chamber, the axial length, R1/K1, R2/K2, biometrics and target of Lenstar and IOL Master. The mean value obtained with respect to the depth of the anterior chamber was 3.16 millimeters (mm), while the observed mean value of the axial length was 23.45 mm and of R1/K1, 43.29 mm and R2/K2, 44.53mm. The value of the means obtained can be observed in table 2.

The average of the biometrics obtained using Lenstar was 21.02, varying 3.46 more or less, with an average target of -0.02, varying 0.45. On the other hand, in relation to the IOL Master it was 21.19, with a variation of 3.40 and average target of -0.01, variation of 0.11. It can be observed that despite close values in relation to the mean, there was a significance (p<0.001). These data can be seen in table 3.

Using linear regression to study the variables used, we observed that there was concordance of the biometry in relation to the axial length (p<0.001) and R1/K1 (p<0.001), the only parameters analyzed that demonstrated statistically significant correlations (Table 4).

Applying linear regression of the target difference in relation to the variables, no statistically significant values were exhibited (Table 5).

Regarding R1/K1, there was a negative agreement, that is, the higher R1/K1, the smaller the differences between the biometrics (Figure 2).

Rodrigues FW, Barbalho LAR, Machado MVB, Bezerra CR, Silva RE


Table 2 Parameters of 503 days

Parameters Mean ± SD Medium IC 95%

Age 63.62 ± 15.89 67.00 62.23 - 65.02ACD (mm) 3.16 ± 0.44 3.14 3.12 - 3.20 AL (mm) 23.45 ± 1.27 23.14 22.34 - 23.56R1/K1 (mm) 43.29 ± 2.09 43.48 43.11 - 43.48R2/K2 (mm) 44.53 ± 2.02 44.47 44.35 - 44.71Biometry* 21.02 ± 3.46 21.50 20.71 - 21.32Target* - 0.02 ± 0.45 0.00 - 0.06 - 0.02Biometry** 21.19 ± 3.40 21.50 20.89 - 21.49Target** - 0.01 ± 0.11 0.00 - 0.01 - 0.01

*Lenstar; ** IOL Master.

Table 3 Correlatiom among the devices (biometry and target)

Parameters Lenstar IOL Master P value

Mean ± SD Mean ± SD

Biometry* 21.02 ± 3.46 21.19 ± 3.40 < 0.001Target* - 0.02 ± 0.45 - 0.01 ± 0.11 0.692

Tested used: Wilcoxon - p value < 0,05

Parameters R2 b P value

Age 0.005 -0.003 0.105ACD (mm) 0.007 0.126 0.053AL (mm) 0.042 0.104 <0.001R1/K1 (mm) 0.047 0.067 <0.001R2/K2 (mm) 0.016 -0.041 0.004

R2 - determination coefficient, b - coefficient angular/slope of the line, probability p value < 0.05

Table 4 Linear regression of difference between biometrics

(Lenstar - IOL Master) and parameters

Table 5 Linear regression of difference between target

(Lenstar - IOL Master) and parameters

Parameters R2 b P value

Age 0.000 0.000 0.970ACD (mm) 0.000 0.011 0.803AL (mm) 0.000 0.005 0.756R1/K1 (mm) 0.000 -0.001 0.875R2/K2 (mm) 0.000 -0.004 0.677

R2 - determination coefficient, b - coefficient angular/slope of the line, probability p value < 0.05

A positive concordance of the biometrics in relation to the axial length was observed, shown in figure 1, that is, the larger the axial length, the greater the difference between the biometrics.

Figure 1: Difference of biometry (Lenstar - IOL Master) and axial lenght

Figure 2: Diference of biometry (Lenstar - IOL Master) and R1/K1 (mm)


187Analysis between two optical biometric devices in patients with cataract

dIscussIon

In this study, we evaluated the correlation of biometry and target with the variable ages, anterior chamber depth, axial length, R1/K1 and R2/K2 established by two optical biometric devices. This is one of the first studies to evaluate these parameters using the devices in question and to correlate them with each other, taking as reference individuals living in Brazil.

Cataracts are an important cause of blindness that affects the world, and with the demographic transition, there are projections that demonstrate the relevance of its incidence and prevalence in the Brazilian territory. (3) With the development of machinery and the refinement of surgical techniques, the search for accurate postoperative target refraction became a reality, not only a visual rehabilitation. (8)

In our study, we observed a predominance of the female gender (60%) with similar percentage of impairment in the right eye. A similar result was found in a recent study in the Indian population, (14) with the prevalence of women being referred to the fact that they sought more medical care, a relationship that is repeated in our country, and the predominance on the right did not establish causal relationship.

In relation to the continuous variables, the mean values obtained for anterior chamber depth, axial length, R1/K1, and R2/K2 were similar, even in comparison to recent studies in populations that evade the constitutional and morphological characteristics of Brazilians, such as the population of South Korea(15) and France. (16) However, mean age is a distinct factor, especially in the French sample, where the age was 73.3 years, while in our evaluation the age found was 63.62 years.

Due to the lack of work encompassing a large number of population and the scarcity of data on Brazilian averages of the continuous variables under analysis, the comparisons with data from our own country are given by methodology of inference in comparison with other studies conducted in Brazil. As is the case of the work developed in São Paulo by Crispim et al.,(17) in which 31 patients also showed similarity with the data found in our study, in this case, even finding an average age of 63 years in his sample.

Our study found that the value of the biometry between the Lenstar LS 900 and the IOL Master 700 was statistically significant but clinically non-significant. The axial length in the linear regression analysis when correlated with the biometry obtained positive agreement, ie, the longer the axial length, the greater the difference found. In turn, the value of R1/K1 obtained negative agreement, the higher the value of K, the smaller the difference.

Goebels et al. (18) evaluated three biometric devices, among them an IOL Master and a Lenstar, analyzing a number of 74 patients, trying to establish correlation between the continuous variables in Germany. They also found statistical difference in axial length values when compared to these devices, differences attributed to internal calibrations of the devices. As in a normal eye, a difference of 1 mm in axial length leads to a difference of about 3.4 D in the calculation of IOL potency using the Haigis formula(19); The difference found in this study of 0.01 / 0.06 mm would result in a difference of approximately 0.003 / 0.02 D, clinically unimportant.

Other studies also found small differences in the values of R1/K1, but did not translate into clinical differences and no definitive theoretical or practical substrates were found to explain them. (20,21)

Ventura et al. (22) performed similar work to ours in the city of Recife with 88 patients, but with different devices and other


technological generations. They observed that the continuous variables and the biometric data were similar between the Lenstar LS 500 and Galilei G6 handsets, with no statistical difference between the variables.

In view of the analysis and related studies we can infer the high degree of clinical and statistical correspondence of the results obtained by the biometric devices under analysis. It is also evident that there is the need for more studies that use similar devices and that contemplate the relevant population, so that they can compare the corresponding or different samples and results, contributing to the refinement not only of the preoperative biometric evaluation, but also directly influencing the postoperative result of cataract surgeries.

conclusIon

A high degree of clinical and statistical correspondence was observed between the results obtained by the biometry devices in patients with cataract. However, there is a need for a larger number of studies that use similar devices and that contemplate the relevant population, so that we can compare samples and results, contributing to the refinement of the preoperative biometric evaluation.

acknowlwdgements

The authors thank all the staff of the Hospital VER de Goiânia for the support and assistance granted during the work, especially Luciene Cristina, an employee.

RefeRences

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188

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Corresponding Author: Rodrigo Egidio da Silva Av, Universitária 1.440, Setor Universitária, Goiânia (GO),Brazil. Zip code: 74605-010 E-mail: [email protected]


Rodrigues FW, Barbalho LAR, Machado MVB, Bezerra CR, Silva RE


189Artigo originAl


Uso de drogas antiglaucomatosas em pacientes com glaucoma severo: quantas são

necessárias para controle da doença? Use of antiglaucomatous drugs in patients with severe glaucoma:

how many are necessary to control the disease?

Maria Elizabete Jimenes de Campos1, Felipe Biscegli Cid2, Álvaro Alves de Campos Neto3

1 Departamento de Oftalmologia,Faculdades Integradas Padre Albino, Catanduva, SP, Brasil. 2 Pronto Socorro Municipal de Itajobi, São Paulo, SP, Brasil. 3 Curso Acadêmico de Medicina, Universidade Brasil, Fernandópolis, SP, Brasil.

Resumo

Introdução: O glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível no Brasil. Até o momento não se dispõe de uma droga ideal para o controle da pressão intraocular (PIO), geralmente necessitando associar dois ou mais medicamentos hipotensores, com frequentes instilações diárias e má aderência ao tratamento. Objetivos: Descrever quantitativa e qualitativamente as drogas usadas para controle da PIO e a eficácia do tratamento na prevenção da cegueira. Métodos: Estudo transversal retrospectivo, através de revisão de 420 prontuários de portadores de Glaucoma severo acompanhados no ambulatório do Hospital Emílio Carlos, de Catanduva-SP, de janeiro/2014 a dezembro/2016. As variáveis analisadas foram: idade, acuidade visual e medicamentos antiglaucomatosos utilizados: tópicos (colírios) e sistêmicos. Resultados: A média de idade dos participantes foi 62,99±16,29 anos. Foram detectados 68 casos de cegueira, sendo que 3 pacientes (0,7%)perderam a visão no tempo investigado, com referências a períodos sem tratamento/subdose/instilação indevida/uso de 3 ou 4 colírios. Em 73,3% dos casos conseguiu-se estabilização da PIO com o uso de um (38,1%) ou no máximo 02 (35,2%) colírios associados. Houve correlação significativa entre o nº de combinações de hipotensores tópicos e o nº de pacientes em uso de Acetazolamida. O medicamentomais usado foi o Maleato de Timolol (67,1%). Conclusões: Na maioria dos pacientes a PIO foi controlada com 1 ou 2 colírios associados; pequena porcentagem dos casos evoluiu para cegueira; muito provavelmente a evolução para perda de visão foi decorrente da complexidade e má aderência ao tratamento.

Descritores: Glaucoma; Pressão intraocular/tratamento farmacológico; Cegueira/prevenção& controle

AbstrAct

Introduction: Glaucoma is the main cause of irreversible blindness in Brazil. To date, there is no ideal drug for the control of intraocular pressure (IOP), usually requiring the combination of two or more hypotensive drugs, with frequent daily instillations and poor adherence to treatment. Objectives: To describe quantitatively and qualitatively the drugs used to control IOP and the efficacy of treatment in the prevention of blindness. Methods: A retrospective cross-sectional study was carried out through a review of 420 medical records of patients with severe Glaucoma who were followed up at the Emílio Carlos Hospital outpatient clinic in Catanduva, SP, from January 2014 to December 2016. The analyzed variables were: age, visual acuity and antiglaucomatous drugs used: topical (eye drops) and systemic. Results:The mean age of participants was 62.99 ± 16.29 years. Sixty-eight cases of blindness were detected, and three patients (0.7%) lost vision at the time investigated, with references to periods without treatment / subdose / improper instillation / use of 3 or 4 eye drops. In 73.3% of the cases, IOP stabilization was achieved with one (38.1%) or at most 02 (35.2%) associated drops. There was a significant correlation between the number of combinations of topical hypotensive agents and the number of patients taking acetazolamide. The drugmostused was Timolol (67.1%). Conclusions: In the majority of patients IOP was controlled with 1 or 2 associated eye drops; small percentage of cases envolved into blindness; most likely the evolution to loss of vision was due to the complexity and poor adherence to the treatment.

Keywords: Glaucoma; Intraocular pressure/drug therapy;Blindness/prevention & control


Instituição: Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP, Brasil.


190

IntRodução

O glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível no Brasil(1) e no mundo.(2) É uma neuropatia óptica de etiologia multifatorial, assintomática, crônica, hereditária,

bilateral e assimétrica, que conta no seu diagnóstico com três elementos fundamentais: escavação do disco óptico característica, aumento da pressão intraocular (PIO) e perda progressiva do campo visual. O diagnóstico precoce almeja o controle adequado da PIO para a manutenção da integridade do nervo óptico. Em muitos pacientes, é necessária a associação de dois ou mais medicamentos hipotensores para que este controle seja eficaz.(3)

No entanto, ainda não se dispõe de uma droga ideal para o controle do glaucoma; aquela que possa ser usada em todos os tipos de glaucoma e em todos pacientes para interromper a progressão do dano glaucomatoso. Em muitos pacientes, é necessária a associação de dois ou mais medicamentos hipotensores para que o controle da PIO seja eficaz.(3) Para contornar isso, atualmente conta-se com grupos farmacológicos de hipotensores oculares, sendo que cada um deles, possui inúmeros produtos comerciais, que, em muitas vezes, revertem apenas em lucro para as empresas farmacêuticas.É verdade que se combinam drogas com objetivo de aumentar o efeito hipotensivo, ou que são usadas como veículos para produzir um efeito mais prolongado e reduzir assim a frequência de uso, entre outros. No entanto, é bem sabido que os produtos diferentes chegam ao mercado com o mesmo princípio ativo e custo diferente, gerando um dilema para o oftalmologista e seu paciente.(4-6)

Pacientes com perda funcional avançada ou pacientes jovens com doença instalada devem ter um tratamento mais agressivo e um acompanhamento mais próximo do que pacientes com risco menor como, por exemplo, pacientes somente com elevação da PIO sem alterações do disco óptico ou diminuição de campo visual ou outras alterações.(7-8)

Deve ser considerar também, que os indivíduos portadores de hipertensão ocular e glaucoma primário de ângulo aberto que fazem uso diário de colírios, quando comparados à população normal,apresentam maior probabilidade de desenvolver danos à superfície ocular, com sinais e sintomas variados, inclusive com modificações da flora bacteriana conjuntival.(9-12) Sabe-se que tanto o próprio princípio ativo dos hipotensores oculares tópicos (colírios), quanto o conservante utilizado, geralmente o cloreto de benzalcônio (BAK), podem provocar e/ou agravar alterações na superfície ocular.(9,13)

Na rede pública brasileira, são fornecidos medicamentos antiglaucomatosos segundo o programa de alto custo.(14,15)A meta do tratamento do glaucoma é melhorar a qualidade de vida do paciente através da manutenção da visão, com o mínimo de efeitos adversos. O conhecimento dos custos de utilização dos recursos e os padrões de tratamento dos pacientes com glaucoma são condições importantes para se avaliar o impacto deste aumento de prevalência nos recursos destinados à saúde.(1)

Diante da relevância do tema, o estudo teve por objetivo descrever quantitativa e qualitativamente as drogas antiglaucomatosas usadas para controle da PIO e a eficácia do tratamento na prevenção da cegueira.

métodos

Estudo transversal retrospectivo, no qual foram revisados os registros de prontuários de 943 pacientes portadores de doença classificada pelo CID-10 pelo código H40.9 (Glaucoma), listados

pelo Centro de Processamento de Dados do Hospital Padre Albino, de Catanduva-SP e acompanhados no ambulatório de Glaucoma do Hospital Emílio Carlos (HEC), da mesma cidade, no período de janeiro de 2014 a dezembro de 2016. Desta revisão, apenas 420 casos preenchiam os critérios para diagnóstico de Glaucoma Severo (escavação do disco óptico maior que 0,75) e, sendo assim, foram excluídos da pesquisa os 523 casos restantes.

Os pacientes acompanhados no referido serviço foram tratados de acordo com o protocolo do serviço e todos os dados relativos ao tratamento foram registrados em prontuário médico. A periodicidade das consultas de acompanhamento era baseada na gravidade de cada caso.

Os dados coletados foram armazenados em planilha do Microsoft Office Excel as variáveis analisadas foram: idade, procedência, acuidade visual, medicamentos antiglaucoma-tososutilizados (tópicos/colírios e sistêmicos) e cirurgias realizadas.

Os resultados foram expressos em número, porcentagem, média e desvio-padrão (no caso da idade). Para comparação das variáveis foi utilizado o teste Z para Duas Proporções. Considerou-se significante p≤0,05.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa/FIPA sob o parecer nº 2.060.314 e CAAE nº 67665417.7.0000.5430, tendo sido considerada desnecessária a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por se tratar de estudo de levantamento de prontuários.

Resultados

A média de idade dos 420 participantes foi 62,99±16,29 anos (8 a 93 anos).

Em relação à procedência dos pacientes, apenas 63 (15%) residiam em Catanduva, sendo o restante procedente da microrregião composta por 18 municípios vizinhos, situados num raio de 170 km.

A distribuição dos pacientes de acordo com o perfil de resposta visual está demonstrada na Tabela1,onde se observa que 3 (0,7%) pacientes perderam a visão no tempo investigado. Nos registros destes 3casos havia referências ao uso de uso de 3 ou 4 colírios associados e falhas no uso da medicação prescrita (períodos sem tratamento, dose inferiores às recomendadas e instilação inadequada).

A média de idade dos cegos de ambos os olhos foi 66,2±12,7; dos cegos do olho esquerdo 67,3±17,6; dos cegos do olho direito 70,3±16,4.

A figura 1 exibe a distribuição dos participantes segundo o grupo farmacológico do hipotensores tópicos usados e a figura 2 segundo as apresentações destes hipotensores disponíveis no programa de alto custo.(14,15)


Campos MEJ, Cid FB, Neto ÁAC

Tabela 1 Distribuição dos pacientes portadores de glaucoma severo, acompanhados no ambulatório do HEC, de

Catanduva-SP, no período de janeiro de 2014 a dezembro de 2016, segundo o perfil de resposta visual

Acompanhamento ambulatorial* Cegueira** n (%)

Primeira consulta 65 (15,5) Última consulta 68 (16,2)

*420 casos de glaucoma severo; **Um ou ambos os olhos


191

A quantidade de drogas hipotensoras usadas para controle da PIO está apresentada na figura 3. Nele nota-se que 73,3% dos indivíduos estudados conseguiram controle da PIO com o uso de um ou no máximo 2 colírios associados e que houve correlação entre o nº de combinações de hipotensores tópicos -HT (1; 2; 3 e 4) e o nº de pacientes em uso de acetazolamida (0,6%; 2,1%; 11,3% e 50%, respectivamente), comsignificância estatística p<0,001.

Uso de drogas antiglaucomatosas em pacientes com glaucoma severo: quantas são necessárias para controle da doença?


Figura 1: Distribuição dos pacientes portadores de glaucoma severo, acompanhados no ambulatório do HEC, de Catanduva-SP, no período de janeiro de 2014 a dezembro de 2016, segundo o grupo farmacológico dos hipotensores tópicos usados.

Figura 2: Distribuição dos 420 pacientes portadores de glaucoma severo, acompanhados no ambulatório do HEC, de Catanduva-SP, no período de janeiro de 2014 a dezembro de 2016, segundo as apresentações dos hipotensores tópicos disponíveis no programa de alto custo.

Figura 3: Distribuição dos 420 pacientes portadores de glaucoma severo, acompanhados no ambulatório do HEC, de Catanduva-SP, no período de janeiro de 2014 a dezembro de 2016, segundo a quantidade de drogas hipotensoras usadas para controle da PIO.

No que concerne ao registro de cirurgias oftalmológicas, verificou-se que 3(0,7%) pacientes haviam sido submetidos à iridectomia e 2 (0,5%) à trabeculotomia.

dIscussão

O tratamento do glaucoma primário de ângulo aberto, na medida do possível, deverá ser inicialmente clínico. Seu intuito é promover a estabilização e retardar ou evitar o aparecimento das alterações glaucomatosas, por meio da redução da PIO.(16)

A questão fundamental refere-se ao momento de iniciar o tratamento em pacientes com hipertensão ocular. É consenso começar a terapêutica em caso de PIO acima de 26 mmHg em córneas mais finas ou de espessura normal, quando o acompanhamento anatômico e o funcional não podem ser realizados a contento. Em casos com fator de risco, a decisão deve ser específica para cada paciente.(16)

A escolha do agente hipotensor ocular depende de fatores relacionados às particularidades de cada paciente (doenças concomitantes, condição social) e também às características da ação de cada agente antiglaucomatoso e de seus efeitos colaterais. Além disto, é importante que se desenvolva uma boa relação médico-paciente, pois a principal causa de insucesso terapêutico ocorre devido à baixa fidelidade ao tratamento clínico e não pela ineficácia das drogas utilizadas.(16)

Recomenda-se o início do tratamento com monoterapia tópica, visando atingir a PIO-alvo. A escolha da droga inicial deve ser individualizada, mas classicamente inicia-se a terapêutica clínica com um betabloqueador tópico (Maleato de Timolol, Cloridrato de Levobunolol, Cloridrato de Betaxolol e Cloridrato de Metipranol) ou, se as condições socioeconômicas permitirem, uma prostaglandina (Latanoprosta, Bimatoprosta, Travoprosta e Unoprostonaisopropílica).(16)

A efetividade do tratamento deve ser avaliada em tempo variável e de acordo com a droga utilizada, observando-se o nível da PIO, os fatores de risco do paciente e o estádio da doença. Quando a PIO-alvo é atingida, recomendam-se consultas de controle. Nos casos em que não se consegue atingir a PIO-alvo, a decisão entre substituir ou associar outro hipotensor dependerá da magnitude da redução da PIO. Recomenda-se substituir ou associar outro hipotensor quando ocorrer redução da PIO inicial maior do que 10%. Se a redução for inferior a 10%, há consenso em substituir a medicação inicial.(16)

As associações de drogas antiglaucomatosas devem seguir algumas regras básicas, como: não associar drogas do mesmo grupo farmacológico; evitar o emprego de substâncias do mesmo grupo farmacológico por diferentes vias de administração (tópica e sistêmica); considerar o número de instilações exigido pela associação prescrita e sempre considerar com cuidado o impacto na qualidade de vida do paciente sob todos os aspectos (profissionais, sociais, econômicos etc).(16)

Outras drogas disponíveis no Brasil para auxiliar no tratamento do glaucoma são: Simpaticomiméticos - Alfa-agonistas (Brimonidine,Tartarato de brimonidina e Brimonidina), Inibidores de anidrase carbônica (Dorzolamida, Trusopt, Brinzolamida e Acetazolamida) e parassimpáticomiméticos (Pilocarpina.(16)

Segundo a Sociedade Brasileira de Glaucoma (SBG)(16), a escolha da medicação para se iniciar o tratamento desta doença deve ser personalizada, mas geralmente opta-se pelo uso de apenas um hipotensor tópico, podendo ser um betabloqueador ou uma prostaglandina.


192


Campos MEJ, Cid FB, Neto ÁAC

Como pode ser observado na figura 1, os participantes do presente trabalho usaram, com exceção dos parassimpatomiméticos, pelo menos 1 das drogas de cada grupo farmacológico indicado pela SBG para tratamento do Glaucoma(16), sendo que a maior parte deles (67,1%) fazia uso do β BloqueadorTimolol (Figura 2).

A análise da quantidade de drogas hipotensoras necessárias para controlar a PIO (Figura 3), apontou que na maior parte dos casos (73,3%), conseguia-se estabilização da PIOcomo uso de apenas um (38,1%) ou no máximo 02 (35,2%) hipotensores tópicos(HT) associados. Estudo desenvolvido num Setor de Oftalmologia de um Hospital de São José do Rio Preto, SP, em conjunto com um Centro de Referência em Oftalmologia de uma Universidade Federal de Goiás, cujo objetivo foi avaliar a eficácia hipotensora e adversidades do Bimatoprost em substituição às associações Latanoprost/Timolol ou Dorzolamida/Timolol no tratamento do glaucoma, concluiu que o tratamento com Bimatoprost resultou em redução significativa da PIO em comparação com associações Dorzolamida/Timolol e Latanoprost/Timolol.(17)

Na atual pesquisa, a droga mais usada na ocasião do início do tratamento (Figura 2) foi um betabloqueador tópico, ao invés das prostaglandinas, de maior custo. Esta constataçãopode ser justificada pelo fato de que todos os participantes do estudo eram usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) e, embora aos medicamentos recomendados façam parte do Programa de Assistência aos Portadores de Glaucoma.(14,15), é fato conhecido que a logística para usufruir deste benefício é assaz complexa e morosa. Revisão de literatura(4)relata que em Cuba prefere-se usar o timolol principalmente por sua maior disponibilidade, menor custo e por haver demonstrado ao longo do tempo sua segurança e eficácia, apesar de menor efeito hipotensor.

Nosso estudo constatou que a Acetazolamida (hipotensor sistêmico) foi usada em 4,3% dos pacientes, em associação aos medicamentos hipotensores tópicos. Esta droga age inibindo a enzima anidrase carbônica (AC) e impedindo a reabsorção de HCO3-no túbulo contorcido proximal, acarretando uma diurese osmótica como efeito sistêmico. No glaucoma, sua atuação se dá pela diminuiçãoda produção do humor aquoso e, consequente-mente redução da PIO.(18)Diminui eficazmente a PIO durante o dia apresentando menor efeito durante a noite. Entretanto, para que esse mecanismo seja eficaz, é necessária uma inibição de pelo menos 90% da enzima AC(19).De acordo com Wang et al.,(20) os inibidores da AC estão associados à diminuição da PIO entre 18 e 22% podendo ser usados em monoterapia ou, mais frequentemente, em associação com agonistas α2 adrenérgicos ou bloqueador β adrenérgico. Como se pode verificar na figu-ra 3, o uso da do hipotensor sistêmico (acetazolamida)esteve correlacionado de maneira significativa ao uso dos HT, ou seja, quanto maior o número de combinações de hipotensores tópicos (01; 02; 03 e 04 associações), maior foi o uso do fármaco sistêmico (0,6%; 2,1%; 11,3% e 50%, respectivamente). Este fato pode ser justificado, pois a medicação sistêmica geralmente é recomenda-da como coadjuvante no controle da PIO, em associação com a medicação tópica.(20)

Para que o tratamento do glaucoma seja bem sucedido, alguns fatores necessitam ser considerados, dentre eles, a fidelidade do paciente à terapêutica proposta (aderência).(21)A complexidade de um regime terapêutico (número de drogas e freqüência de instilações) pode estar associada a uma diminuição na aderência do tratamento para o glaucoma.(22-24) Publicação recente(25)

evidencia a ausência de uniformidade das gotas dispensadas pelos frascos de colírios disponíveis no mercado e a sua inadequação à

real necessidade, uma vez que as gotas dispensadas são maiores do que o indicado, o que torna-se um problema quando se trata de tratamento prolongado. Pode-se estimar o impacto na vida do paciente levando em consideração que é necessário um intervalo entre o uso dos colírios e que alguns deles devem ser usados 2 ou mais vezes ao dia.(26) Uma alternativa coerente é a prescrição de única droga com posologia única diária,(27) com eficácia hipotensora e tolerabilidade semelhante ou superior a duas ou mais associações.(28) Outro aspecto preponderante para o sucesso da terapia é orientar o paciente quanto ao uso adequado da medicação tópica, principalmente no que concerne à instilação correta dos colírios.(16)Afora isto, deve também ser considerado o valor financeiro do tratamento, pois a cobertura para pacientes com glaucoma em rede pública não atinge toda a população e o custo dos hipotensores tópicos pode representar até cerca de 30% de um salário mínimo.(26)

O acompanhamento dos registros de cada participante desta pesquisa mostrou que 3 pacientes (0,7%) perderam a visão no tempo investigado. Nos registros destes 3 casos havia referências ao uso de uso de 3 ou 4 colírios associados e falhas no uso da medicação prescrita (períodos sem tratamento, dose inferiores às recomendadas e instilação inadequada). Embora o número de indivíduos que evoluíram para cegueira tenha sido restrito, estas constatações sugerem que a complexidade e a má aderência ao tratamento possam ter sido as causadoras do controle ineficaz da PIO e consequente perda de visão.

Salvo o tratamento clínico já comentado, 1,2% dos participantes do nosso estudo foram submetidos a tratamento cirúrgico para o controle do Glaucoma. Um dos procedimentos realizados foi a trabeculectomia,que é uma modalidade de cirurgia antiglaucomatosa,na qual se cria uma via alternativa ao escoamento do humor aquoso para a circulação sistêmica, possibilitando sua absorção pelos vasos sanguíneos subconjuntivais, veias aquosas e vasos linfáticos.(29) É indicada em pacientes com PIO não controlada por ineficiência dos hipotensores empregados ou por falta de condições clínicas ou socioeconômicas para o uso das medicações, ou naqueles em que há necessidade de retardar a cirurgia, desde que não sejam portadores de glaucoma avançado e/ou jovens. Pode reduzir em até 30% a PIO inicial, com perda da eficácia de aproximadamente 10% ao ano. Não é boa opção quando se necessita de redução expressiva da PIO e não costuma ser eficaz em pacientes jovens.(16) Em nossa investigação, apenas 0,5% dos pacientes foram submetidos a este procedimento cirúrgico: um deles, de 30 anos de idade, que usava o hipotensor bromonidina; e o outro, de 63 anos, com perda de visão no olho esquerdo, em uso de timolol, bromonidina, brinzolamida e acetazolamida.

Outro procedimento cirúrgico realizado nos participantes desta investigação foi a iridotomia/iridectomia a laser, que consiste na criação de pertuito que comunica a câmara anterior com a câmara posterior e objetiva igualar a diferença de pressão entre as duas câmaras aliviando o bloqueio pupilar relativo. Suas principais indicações são: profilaxia de glaucoma agudo em pacientes com ângulo oclusível; imediatamente após a resolução clínica de uma crise de glaucoma agudo; nos casos de glaucoma primário de ângulo fechado crônico, para eliminar o bloqueio pupilar relativo e a formação de goniossinéquias; e nos pacientes com síndrome de dispersão pigmentar e glaucoma pigmentar para eliminar o bloqueio pupilar reverso.(29) Na pesquisa em questão, 3 (0,7%) pacientes foram submetidos à esta modalidade de cirurgia: um de 74 anos, em uso de brinzolamida, bromonidina, bimatoprosta e acetazolamida; outro de 75 anos, usando timolol, dorzolamida e travoprosta; e o último, de 65 anos, com perda de


193Uso de drogas antiglaucomatosas em pacientes com glaucoma severo: quantas são necessárias para controle da doença?

Autor correspondente: Maria Elizabete Jimenes de Campos Rua Olinda, 455. Centro – Catanduva-SP. CEP: 15800-310 Tel: (17) 3522-6216 E-mail: [email protected]


visão no olho esquerdo, fazendo uso de timolol, bromonidina, travoprostaeacetazolamida.

Apesar de limitada em sua abrangência devido à casuísticarestrita, os resultados acima discutidos auxiliaram no conhecimento dos fatores envolvidos no tratamento da população atendida no ambulatório de glaucoma do HEC de Catanduva-SP e sugerem a necessidade de ministrar orientações detalhadas aos pacientes e acompanhar amiúde o tratamento, visando minimizar o dano maior, ou seja, a perda irreversível da visão.

conclusão

O presente estudo permitiu concluir quecerca de 3/4 dos pacientes conseguiu controle da PIO com o uso de um ou no máximo dois colírios associados; pequena porcentagem dos casos evoluiu para cegueira;muito provavelmente a evolução para perda de visão foi decorrente da complexidade e má aderência ao tratamento. Este desfecho sugerea necessidade de supervisão mais rigorosa do tratamento desta grave enfermidade, que pode ser feito através do envolvimento de familiares e da equipe multidisciplinar das unidades de saúde públicas de seus municípios, haja vista serem todos usuários do SUS e, em sua maioria, residentes em cidades vizinhas.

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194Artigo originAl


Análise da microbiota em tonômetros de aplanação de Goldmann

Analysis of the microbiota in Goldmann applanation tonometers

Rodrigo Macioca Morato1, Anna Victória Porfírio Ramos Caiado1, Camilla de Magalhães Nardelli Silva1, Glenda Maria Gallerani Pacheco1, Pedro Henrique de Lima Abreu1, Mayra Neves de Melo Carneiro1, Gisele Macioca Morato2, João Jorge Nassaralla Junior3

AbstrAct

Objective: Analyze the microbiota prevalence in the Goldmann applanation tonometers in the clinic of the SUS to define the contamination of the tonometers and the efficacy of asepsis of the applanation tonometer cone. Methods: A cross-sectional study was carried out to collect 60 “swabs” divided into the three aplanation tonometers of SUS clinics at two different times. In the first one, the collection will be performed at the beginning of the visits and at the second moment, the collection will be performed at the end of all the visits. All swabs will be harvested in the Stuart medium and culture was carried to sow bacteria. Results: Of the 60 samples, only one showed pathogen growth, Escherichia coli. Conclusion: Regardless of the various ways the ophthalmologist chooses to perform asepsis, it is essential for the maintenance of good patient eye health, thus avoiding the transmission and propagation of pathogens through ophthalmologic examination, and we also conclude that the method used by our patient seems to be effective in this prophylaxis.

Keywords: Tonometer; Glaucoma; Microbiota


Resumo

Objetivos: Analisar a prevalência da microbiota nos tonômetros de aplanação de Goldmann nos consultórios do SUS e definir o grau de contaminação dos tonômetros e a eficácia da assepsia do cone do tonômetro de aplanação. Métodos: Estudo transversal em que foi realizado a coleta de 60 “swabs”, divididos nos três tonômetros de aplanação dos ambulatórios do SUS em dois momentos distintos. No primeiro realizou-se a coleta no início dos atendimentos e no segundo momento, a coleta foi realizada ao final de todos os atendimentos. Todos “swabs” foram colhidos no meio Stuart e foi realizada a cultura em meio de bactérias. Resultados: Das 60 amostras, apenas uma apresentou crescimento de agente patogênico, a Escherichia coli. Conclusão: Independente dos vários métodos que o oftalmologista escolher para realizar a assepsia, a mesma é imprescindível para a manutenção de uma boa saúde ocular do paciente, evitando assim a transmissão e propagação de patógenos por meio do exame oftalmológico e concluímos também que o método utilizado pelo nosso serviço parece ser eficaz nesta profilaxia.

Descritores: Tonômetro; Glaucoma; Microbiota

Pesquisa desenvolvida no Instituto de Olhos de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil.

1 Instituto de Olhos de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil. 2 Visão Instituto Oftalmológicos Associados, Brasília, Brasília, DF, Brasil 3 Departamento de Retina do Instituto de Olhos de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil.


195

IntRodução

O glaucoma é uma das principais causas de cegueira irreversível no mundo, sendo definida por uma neuropatia óptica irreversível na qual há perda das células ganglionares

e o seu principal fator de risco é o aumento da pressão intraocular (PIO). (1)

A PIO de um indivíduo pode ser determinada por meio da tonometria de aplanação de Goldman, em que sua técnica original foi descrita em 1957 por Goldmann e Schimdt.Baseia-se no princípio de Imbert-Fick, em que a pressão (P) aplicada é igual à força (F) necessária para aplanar uma superfície dividida pela área (A) de aplanação (P=F/A).(2) Apesar de existirem diversas novas técnicas para a avaliação, essa continua sendo a técnica padrãoouro de aferição da PIO.

Para tal, é utilizado um cone plástico em que se contém dois prismas cuja extremidade livre encosta diretamente na córnea do paciente, tornando possível a aferição.(3) O uso de fluoresceína para esta é primordial,(4) porém não é obrigatório. Devido ao contato direto do cone plástico com a córnea, o mesmo torna-se potencialmente contaminado, uma vez que tanto o saco conjuntival pode conter bactérias e fungos,(5) como a fluoresceína pode estar contaminada com a Pseudomonas aeroginosa.(6,7)

O objetivo do trabalho foi analisar a prevalência e o tipo da microbiota nos tonômetros de aplanação de Goldmann, definir o grau de contaminação dos tonômetros, assim como a eficácia da assepsia do cone do tonômetro de aplanação.

métodos

Trata-se de um estudo transversal, cuja coleta foi realizada com “swabs” nos três tonômetros de aplanação dos ambulatórios do SUS em dois momentos distintos. No primeiro momento a coleta foi realizada no início dos atendimentos, para que se pudesse quantificar a prevalência e o tipo da microbiota presente nos tonômetros. No segundo momento, a aferição foi feita ao final de todos os atendimentos, para que a eficácia da assepsia ao longo do dia e a mudança da microbiota durante o dia fosse analisada.

Todas as coletas foram realizadas entre os dias 13 de novembro de 2017 e 20 de novembro de 2017, totalizando 20 períodos de coletas e 60 amostras. As amostras foram separadas em três grupos, Consultório I, II e III, que são divididas de acordo com a sala em que se encontra o tonômetro.

Todas as amostras foram coletadas por meio de “swabs” estéreis envoltos em meio de Stuart, que possuem a conservação de microrganismos patogênicos como: Haemophilus spp., Pneumococcus, Salmonella spp., Shigella spp., entre outros(8). Depois de 24h da coleta o material foi encaminhado ao laboratório creditado para ser semeado em meio de cultura para bactérias, que ocorreu em 48h após a coleta. Antes de cada coleta foi realizada a assepsia dos aparelhos com o uso de lenços de papel, embebidos em álcool 70%, seguido de fricção no local de contato com o paciente, desde o suporte para a cabeça na lâmpada de fenda até o cone do tonômetro de Goldmann.

Resultados

Todos os “swabs” do Consultório I e do Consultório II não apresentaram crescimento de bactérias. Enquanto que no Consultório III houve crescimento de Escherichia coli em apenas


Análise da microbiota em tonômetros de aplanação de Goldmann

uma amostra, resistente a ciprofloxacina e a trimetoprima + sulfadiazina e sensível às demais classes de antimicrobianos. Tal amostra foi conseguida no primeiro momento, antes do início dos atendimentos no consultório (Tabela 1).

dIscussão

Há vários produtos para a assepsia do tonômetro de Goldmann, que consistem desde água e sabão, algodão seco, algodão com álcool e soro, água corrente, algodão com colírio antibiótico, Soapex®, radiação ultravioleta, álcool mais éter, germikil, xampú, soro fisiológico, Methiolate®, hipoclorito de sódio a 1%, água oxigenada a 3 %até produtos para lentes de contato e éter. (9,10) Existem também diversos modos de higiene, que vão desde a fricção do cone com algodão ou lenço, até a imersão do cone do tonômetro em solução asséptica.(3)

A Academia Americana de Oftalmologia recomenda para a assepsia ideal, a imersão do cone durante 5 a 10 minutos em uma solução de peróxido de hidrogênio a 3% ou de hipoclorito de sódio a 0,5% precedido de enxague e secagem.(11)

Nosso estudo demonstrou que apenas uma amostra teve a cultura de bactéria e esse resultado vai ao encontro do estudo de Netto et al.(11), que também demonstrou que a maioria dos tonômetros não apresentaram crescimento de nenhum agente patogênico.

Contudo, nosso estudo difere-se dos outros em relação ao agente patogênico da amostra. No estudo de Netto et al.(11) e de Norn et al.(12), o Stapyhylococcus sp coagulase negativo era o microrganismo mais prevalente, enquanto que em nosso estudo, só obtivemos o crescimento de Escherichia coli e somente em uma amostra isolada.

Em nosso estudo utilizamos o meio de cultura de Stuart, considerado o mais ideal para coletas de materias que demoraram a ser semeados (8,13) e descartamos qualquer alteração devido à má utilização do meio de cultura .Sabe-se que para a viabilidade da microbiota no meio Stuart, o mesmo pode esperar até 72 h para a semeadura(13) e em nosso estudo a semeadura foi realizada em ate 48 h após a coleta do material.

Como o “swab” que apresentou crescimento era do primeiro momento de coleta, acreditamos que esse resultado pode demonstrar contaminação da amostra, já que esta não é a microbiota normal da conjuntiva. O achado pode sugerir ainda

Tabela 1 Resultados das culturas

Consultório I Consultório II Consultório III 1º mom. 2º mom. 1º mom. 2º mom. 1º mom. 2º mom. 1 SC SC SC SC SC SC2 SC SC SC SC SC SC3 SC SC SC SC SC SC4 SC SC SC SC SC SC5 SC SC SC SC SC SC6 SC SC SC SC SC SC7 SC SC SC SC SC SC8 SC SC SC SC SC SC9 SC SC SC SC Eschericia SC Coli10 SC SC SC SC SC SC

SC = sem crescimento


196


Morato RM, Caiado AVPR, Silva C MN, Pacheco GMG, Abreu PHL, Carneiro MNM, Morato GM, Nassaralla Junior JJ

Autor correspondente: Rodrigo Macioca Morato Rua 9-B, nº48 Setor Oeste. Goiânia, GO, Brasil. E-mail: [email protected]

que essa bactéria estava presente no saco conjuntival do último paciente atendido no dia anterior à coleta, demonstrando um potencial de contaminação caso não seja realizada a correta assepsia do tonômetro.

conclusão

Independente dos vários métodos que o oftalmologista possui para realizar a assepsia, a mesma é imprescindível para a manutenção de uma boa saúde ocular do paciente, evitando assim a transmissão e propagação de patógenos por meio do exame oftalmológico. E por último, concluímos também que o método utilizado pelo nosso serviço parece ser eficaz nesta profilaxia.

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197


Artigo originAl

Identificação e análise das causas responsáveis por reoperações de estrabismo

Identification and analysis of the responsible causes for reoperations of strabismus

Jorge Antônio Meireles Teixeira1, José Rodolfo Teixeira da Cunha3, Lailson Oliveira de Castro3, Lyra Priscila Torres Almeida2, Thallisso Martins da Silva Rodrigues3

AbstrAct

Introduction: The difficulty in obtaining predictable results is a great challenge on the strabismus surgery field. Procedures can lead to an undesirable development in about 51% of patients, and this difficulty may be due to surgery being perfomed on soft periocular tissues in which anatomical structure can be tricky to locate. Objective: Identify and analyse the main causes of reoperation on strabismus surgery patients treated at Centro Oftamológico do HUUFMA, in São Luís-MA. Methods: A retrospective documental research based on institutional registries, through data collection from physical and eletronic patient records of HUUFMA’s ambulatorial internal system. Results: The analysed reoperation rates were in about 7,31%. 89 patients under 15-year-old (72,35%), 23 patients aged between 15 to 30 (18,69%), and 11 patients over the age of 30 (8,94%) were submitted to surgery, with total number of 123 patients and mean age of 10,32 years. Female patients have prevailed in the population (58,53%). Conclusion: Esotropic deviation was the most common deviation in the reoperated group. The unexpected results and greatest deviations occurred on patients with reported comorbidities and/or syndromes associated with strabismus, such as dissociated horizontal deviation (DHD), which was prevalent among the presented complaints. General anesthesia was most reported in lower age patients. The average time elapsed between the first and the second procedure was 10,54 months, and a relative prevalence of the undercorrections occurred on reoperations procedures.

Keywords: Reoperations; Strabismus; Child

Resumo

Introdução: A dificuldade na obtenção de resultados previsíveis é um grande desafio atual da cirurgia corretiva de estrabismo. Os resultados não desejados podem ocorrer em cerca de 51% dos procedimentos e a dificuldade pode ser devida ao fato da cirurgia ser realizada sobre tecidos perioculares bastante moles e com difícil referência para a localização anatômicas das estruturas. Objetivo: Identificar e analisar as principais causas responsáveis por reoperações nos usuários submetidos à cirurgia corretiva de estrabismo, atendidos no Centro de Oftalmológico do HUUFMA, em São Luís-MA. Métodos: Estudo do tipo pesquisa documental retrospectiva dos registros institucionais, por meio da coleta de dados dos prontuários físicos e eletrônicos no sistema ambulatorial interno do HUUFMA. Resultados: A taxa de reoperação analisada foi de 7,31%. Foram operados 89 pacientes menores de 15 anos (72,35%), 23 na faixa de 15 a 30 anos (18,69%) e 11 pacientes maiores de 30 anos (8,94%). A média da idade dos 123 operados foi de 10,32 anos. O sexo feminino foi prevalente na população (58,53%). Conclusão: O desvio Esotrópico (ET) foi o tipo de desvio mais comum no grupo de reoperados. Os resultados inesperados e os maiores desvios foram nos pacientes com relatos de comorbidades e/ou síndromes associadas ao estrabismo, assim como o desvio horizontal congênito (Dhc) foi prevalente entre as queixas apresentadas. A anestesia geral foi mais relatada em pacientes de menor faixa etária. O tempo médio decorrido entre a primeira e a segunda cirurgia foi de 10,54 meses e houve relativa prevalência das subcorreções nas reoperações.

Descritores: Reoperações; Estrabismo; Criança


1 Departamento de Medicina, Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, Brasil. 2 Curso Acadêmico de Medicina, Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE, Brasil. 3 Curso Acadêmico de Medicina, Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, Brasil.


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IntRodução

A dificuldade na obtenção de resultados previsíveis é um grande desafio da cirurgia corretiva de estrabismo.(1) Mesmo com a prevenção adotada no plano cirúrgico,

muitos resultados inesperados justificam a necessidade de outras abordagens.(2)

Paralelamente, destaca-se que: operações secundárias são comuns, os fatores que as justificam são controverso(3) e há poucos relatos científicos que abordem especificadamente os motivos das reintervenções.

métodos

Essa pesquisa foi desenvolvida no Centro Oftalmológico do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA) em São Luís -MA, através da coleta de dados dos prontuários físicos e eletrônicos no sistema ambulatorial interno do setor, por meio de informações arquivadas entre o período de agosto de 2012 a julho de 2016. Foi desenvolvido um estudo do tipo pesquisa documental retrospectiva dos registros institucionais.

O levantamento inicial dos dados foi traçado verificando-se, no mapa geral de procedimentos cirúrgicos, o quantitativo de todos os pacientes que foram submetidos à cirurgia de estrabismo durante o período já citado. Em seguida, os prontuários que se repetiam foram categorizados e excluídos os casos de cirurgias suspensas ou canceladas. No seguimento, os prontuários foram divididos em dois grupos baseados nos seguintes critérios:

Grupo 1 os que não necessitaram de reoperação no período abordado;

Grupo 2 os que necessitaram de reoperação no período abordado.

O universo da pesquisa possui como população todos os usuários do serviço que tiveram registro no mapa de cirurgia do setor durante o período referido e a amostra foi extraída dos prontuários que relataram casos de reoperação e/ou que necessitaram de recorreções após o primeiro procedimento, não importando a quantidade extra de cirurgia realizada. Foram excluídos da coleta os casos em que alguma intervenção não ocorreu no local do estudo ou que os prontuários não foram encontrados.

O instrumento da coleta foi uma planilha no programa Microsoft Office Excel, com o levantamento e ordenamento de hipóteses relevantes, tais como: identificação, dados pré-cirúrgicos, achados clínicos, planejamento cirúrgico, principais justificativas e dados pós cirúrgicos. Após a organização e a tabulação dos dados, baseadas no objetivo da pesquisa, foi confrontado, extraído, deduzido e comparado os variados elementos que poderiam justificar as reoperações. Foi uma análise estatística descritiva quanti-qualitativa.

Primeiramente os resultados foram interpretados com cálculos de médias, frequências e variantes e, em seguida, demonstrado em figuras e tabelas. Posteriormente, o conjunto de informação foi profundamente analisado, discutido e comparado com as hipóteses e premissas de outros estudos importantes na área.

Ética

Essa pesquisa constou com a devida tramitação legal, assim como foi submetida e aprovada no Comitê de Ética em Pesquisa–CEP-HUUFMA, de acordo com as atribuições

definidas na Resolução CNS nº.466/2012 e Norma Operacional nº. 001 de 2013 do CNS sobre pesquisa envolvendo seres humanos, com o seguinte número de parecer: 1.960.618, na data de 12 de março de 2017.

Resultados

Foram identificados no total 123 prontuários. Desse quantitativo, 9 (7,31%) descrevem a necessidade de reintervenções e 114 (92,68%) não informam cirurgias extras corretivas.

Conforme figura 1, foram operados 89 pacientes menores de 15 anos (72,35%), 23 na faixa de 15 a 30 anos (18,69%) e 11 pacientes maiores de 30 anos (8,94%). A idade média dos 123 operados foi de 10,32 anos. Além disso, 51 (41,46%) pacientes submetidos à cirurgia de estrabismo eram do sexo masculino e 72 (58,53%) eram do sexo feminino.

Entre todos os prontuários identificados, 67 (54,47%) indicaram a realização de cirurgias unilaterais, ora somente em olho direito, ora apenas em olho esquerdo e 56 (45,52%) descrevem procedimentos cirúrgicos bilaterais. No Grupo 2 (pacientes que necessitaram de reoperação no período abordado) obtém-se que dois realizaram a primeira cirurgia unilateralmente e que sete a realizaram em ambos os olhos, conforme destaca a figura 2.

A tabela 1 expõe que, entre o grupo de pacientes reoperados, 55,55% dos pacientes são do gênero masculino, a idade média é de 11,04 anos, com variação de 1 a 40 anos. Ao se selecionar as porcentagens das idades dos menores de 15 anos e as dos maiores de 30 anos, obtêm-se 77,77% e 11,11%, respectivamente. Além disso, seis, identificados por 1, 2, 3, 5, 8 e 9, relatam a presença de sinais e sintomas de comorbidades e/ou diagnósticos de síndromes e três (4, 6 e 7) não relataram esses aspectos.

Quanto ao tipo de desvio estudado no pré-cirúrgico da primeira operação, seis (66,66%) apresentaram esotropia (ET) e três (33,33%) exotropia (XT), com desvio médio de ET = 50,63di e XT = 79,92di, com variação de 40 a 65di e de 60 a 90 di, respectivamente. A idade média de cada grupo de pacientes por desvio antes da primeira cirurgia foi de 5,31 anos para os que apresentaram ET e 22,66 anos para o grupo com XT.

Ao se analisar a tabela 1, os dados do Krimsky na posição primária do olhar (PPO) dos 3 prontuários que não descrevem

Figura 1: Relação quantitativa total de operados por faixa de idade

Figura 2: Perfil comparativo entre o quantitativo e a lateralidade dos procedimentos cirúrgicos

Teixeira JAM, Cunha JRT, Castro LO, Almeida LPT, Rodrigues TMS


199Identificação e análise das causas responsáveis por reoperações de estrabismo


a presença de comorbidades ou síndromes no pré-operatório da primeira intervenção (4, 6 e 7), possuem a média do desvio de 43,30di, com ET50, ET40 e ET40di, respectivamente. Já o resultado do Krimsky em PPO apresentado entre os 6 prontuários que referem a presença de comorbidades e/ou síndromes (1, 2, 3, 5, 8 e 9) possuem desvio médio de 68,89di, com XT90, XT60, ET65, ET50, XT90 e ET60di, respectivamente.

Os resultados do Krimsky em PPO dos prontuários 4, 6 e 7 informam posição ortotrópica (ORTO) no final, isto é, sem

desvios residuais, já os dos prontuários 1, 2, 3, 5, 8 e 9 citam desvios residuais mínimos de XT20, XT10, XT15, ET8, XT10 e XT15 di, respectivamente.

Com relação as queixas associadas às consultas do pré-operatório da primeira intervenção, os prontuários 3, 4, 6, 7, 8 e 9 descrevem sinais e sintomas de desvio horizontal congênito, o prontuário 1 cita hipertropia (HtD) e hipotropia (HtoD), já o 2 relata histórico de crises convulsivas com déficit neurológico e o identificado por 5 cita a presença de cefaléia crônica.

Tabela 1 Principais aspectos pré-cirúrgicos da primeira intervenção nos pacientes

que foram submetidos à reoperação de estrabismo

ID 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sexo M F F F F M M M MIdade (anos) 40 26 1 3 8 7 9 2 4Comorbidades S S S N S N N S Se/ou SíndromesQueixas associadas HtD Convulsão e Dhc Dhc Cefaleia Dhc Dhc Dhc Dhc HotD déficit sensitivo crônica Krimsky nm PPO XT90 XT60 ET65 ET50 ET50 ET40 ET40 XT90 ET60(Dioptrias)

Quando se avalia os aspectos pós-cirúrgicos da primeira intervenção presentes na tabela 2, o grupo de prontuários identificados por 1 e 2 e o grupo de prontuários 3, 4, 5, 6, 7, 8 e 9 descrevem que a anestesia utilizada no procedimento foi o bloqueio peribulbar e a anestesia geral, nessa ordem. Ou seja, nos pacientes que foram reoperados, o bloqueio peribulbar foi predominante no grupo de usuários com a maior média de idade (1 e 2) e, paralelamente, a anestesia geral foi a mais utilizada no grupo de menor faixa etária (3, 4, 5, 6, 7, 8 e 9), conforme análise das tabelas 1 e 2.

ID= identificação; M=masculino; F=feminino; S=sim; N=não; XT=exotropia; ET= esotropia; HtD= hipertropia; HoD= hipotropia; PPO= posição primária do olhar; Dhc= desvio horizontal congênito.

Tabela 2 Principais aspectos pós-cirúrgicos da primeira intervenção nos pacientes que foram submetidos à reoperação de estrabismo

ID 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tipo de anestesia Peribulbar Peribulbar Geral Geral Geral Geral Geral Geral GeralRisco cirúrgico (ASA) 1 1 1 1 1 1 1 1 1Lado operado U U B B B B B B B RsRMD 7,0mm RcRME 6,0mm RcRMD Duplo Duplo TxRLD DuploPlano cirúrgico + auto-Tx RLD RcRLD +RsRLE 6,0mm 5U Btx 6,5mm RcRM RcRM para RcRMexecutado +Tenectomia 6,0mm + RcRMD 5,0mm RM AO +RcRME 6,0mm 6,0mm+ RMD 6,0mm + OSD8,0mm 6,0mm RsRLD preguea- 6,0mm + mento RsRLE RLD 5,0mm 5,0mm

ID = identificação; ASA= American Society of Anesthesiologists; AO = ambos os olhos; U = unilateral; B = bilateral; PPO = posição primária do olhar; XT= exotripia; ET= esotropia; RsRMD = ressecção de reto medial direito; OSD = oblíquo superior direito; RcRLD = recuo do reto lateral dieito; RcRME = recuo do reto medial esquerdo; RsRLE= ressecção do reto lateral esquerdo; RcRMD = recuo do reto medial direito; RM = reto medial; RcRM = recuo do reto medial; RsRLD = ressecção do reto lateral direito; TxRLD = transposição de reto lateral direito; RMD = reto medial direito; Btx = botox;U= unidades; Tx= transplante.

Todos os prontuários do Grupo 2 citam risco cirúrgico baixo, com ASA 1 (American Society of Anesthesiologists) para os procedimentos cirúrgicos na primeira intervenção, conforme tabela 2.

Quanto ao tipo de desvio estudado no pós-cirúrgico da primeira operação, dos 9 reoperados, quatro apresentaram esotropia (ET) e cinco exotropia (XT), com desvios residuais médios de ET = 27,5 di e XT = 28 di, variando de 15 a 35di e de 10 a 40 di, respectivamente. No Grupo 2, em cada período cirúrgico, a razão entre o total de pacientes com ET e XT (ET/XT) foi de 6:3, 4:5 e 1:8, nessa sequência, conforme interpretação da tabelas 1, 2 e 3.


200


Com relação ao lado operado, a interpretação da tabela 3 informa que na primeira cirurgia do Grupo 2, os pacientes com a maior média de idade (1 e 2) realizaram a intervenção unilateralmente, enquanto que os pacientes com menor idade média (3, 4, 5, 6, 7, 8 e 9) submeteram-se à cirurgia bilateralmente. A média do tempo decorrido entre a primeira e a segunda cirurgia foi de 10,54 meses, com variação de 2 a 34 meses. Tem se que 8 prontuários (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 e 9) descrevem apenas uma reoperação e que o prontuário do paciente 1 informa uma nova reintervenção.

As justificativas encontradas para a nova intervenção cirúrgica foram subcorreção e desvio vertical dissociado (DVD) no prontuário 1, subcorreções nos prontuários 2, 3, 4, 5, 6 e 8 e supercorreção nos prontuários 7 e 9.

Todas as reoperações apresentaram desvios horizontais maiores que 40di e média de desvio de 60,49di na primeira cirurgia. Na segunda intervenção, a média do desvio foi de 23,85di e o maior desvio registrado foi de 40di.

Na descrição técnica dos músculos manipulados e abordados no plano cirúrgico da primeira intervenção no grupo de reoperados, há descrição de recuos dos retos mediais em cinco prontuários (3, 5, 6, 7, e 9); ressecções dos retos laterais em 2 prontuários (3 e 7); transplantes de retos laterais em dois (1 e 8); ressecção do reto medial no 1; recuo dos retos laterais no 2 e tenectomia, aplicação de botox e pregueamento nos prontuários identificados por 1, 4 e 9, respectivamente. Na mesma descrição técnica, a média dos recuos nos retos mediais e laterais foram de 5,89 e 6,00mm, nessa ordem e a média das ressecções nos retos mediais e laterais foram 7 e 5,66mm, na devida sequência.

conclusão

A taxa de reoperação encontrada foi de 7,31% e a média da idade da população de operados (Grupo 1 e 2 juntos) foi de 10,32 anos, enquanto a da amostra de reoperados (Grupo 2) foi de 11,04 anos. O sexo feminino foi prevalente na população do estudo (58,53%).

ID= identificação; U= unilateral; B= bilateral; AO= ambos os olhos; PPO= posição primária do olhar; XT= exotripia; ET= esotropia; RsRMD= ressecção de reto medial direito; RcRME= recuo do reto medial esquerdo; RLD= reto lateral direito; RsRLE= ressecção do reto lateral esquerdo; RcRMD= recuo do reto medial direito; RcRLE= recuo do reto lateral esquerdo; RM= reto medial; RcRM= recuo do reto medial; RsRLD= ressecção do reto lateral direito; TxRLD= transposição de reto lateral direito; RMD= reto medial direito; TPP= tenectomia parcial posterior; Btx= botox; U= unidades; ORTO= ortotropia; mm= milímetros

Tabela 3 Principais aspectos pós-cirúrgicos da segunda intervenção nos pacientes que foram submetidos à reoperação de estrabismo

ID 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Lado reoperado U B U B U B U U BTempo entre a 1° 2 3 11 11 16 3 34 8 7e a 2° cirurgia (meses) Explorado RLD + RsRMD Duplo RcRME Plano cirúrgico RsRMD 5,0mm + RcRMD RcRM Explorado 5U Btx 5,0mm+ 5U Btx Explorado executado 5,0mm + RcRLE 6,0mm 5,0mm RME RM AO RsRLE RLD RM AO TPP AO 5,0mm 5,0mmQuantidade de reoperações 2 1 1 1 1 1 1 1 1 Krimsky Em ppo XT20 XT10 XT15 ORTO ET8 ORTO ORTO XT10 XT15(dioptrias)

Mesmo considerando subestimada a taxa de reoperação desse trabalho comparativamente com outros trabalhos,(4, 5) há equivalência com vários resultados, entre eles, um estudo paulista(6) que avaliou reoperações em esotropias congênitas e essenciais não adquiridas, assim como outro levantamento realizado no Hospital de Base do Distrito Federal,(7) os quais obtiveram variações nas taxas de reoperação de 9,9% a 10,2% e 10,7%, respectivamente. Por outro lado, há referências que destacam variações bem maiores, como o trabalho internacional que cruzou dados de correções realizadas por suturas ajustáveis e não ajustáveis,(5) o qual cita variações de taxas de 9,7% a 20%, ou seja, se sobrepondo à taxa de reoperação encontrada.

No recente levantamento do Hospital de Base do Distrito Federal,(8) a idade média dos operados foi de 12,7 anos, com prevalência de 54,4% de mulheres e do total de esotropias operadas, 49% foram em crianças e 16% delas eram menores de 2 anos. Achados esses que se relacionam com um estudo em Natal.(9) Isto é, há similaridade na predominância de crianças do gênero feminino em cirurgias para correção de estrabismo, conforme nossos resultados.

Ao se analisar a figura 2, o quantitativo de procedimentos unilaterais foi maior na primeira cirurgia, enquanto que nas reoperações ocorreram mais procedimentos bilaterais. Não foram encontrados muitos trabalhos na literatura que justifiquem tal fato, todavia há, um estudo de resultados da técnica de Carlson-Jampolsky,(10) que expõe taxa de sucesso semelhantes entre procedimentos bilaterais e unilaterais.

Quando se avalia a presença de comorbidades/ síndromes na tabela 1, afere-se que, mesmo a amostra estudada sendo relativamente pequena ao se comparar com estudos internacionais, os resultados inesperados e os maiores desvios em PPO foram nos pacientes com relatos de comorbidades e/ou síndromes associadas ao estrabismo. Há relatos de queixas associadas na seguinte proporção: seis de desvio horizontal congênito (Dhc), uma de hipertropia/hipotropia (HtD/HotD), uma de cefaleia crônica e uma de convulsão com déficit sensitivo e neurológico associado.



201Identificação e análise das causas responsáveis por reoperações de estrabismo

Essa associação é relativamente descrita numa publicação do Irã,(4) a qual estudou fatores de risco relacionados à reoperações e obteve que o estrabismo está associado a síndromes complexas raras, todavia destaca que, a maioria dos casos registrados no mundo não são de estrabismo sindrômico. Nesse mesmo trabalho iraniano, concluiu-se que desvios acima de 30 di e a ação do músculo reto lateral foram fatores de risco para reoperar e podem determinar reabordagens.

Outra publicação, na Turquia,(3) enumerou e avaliou com estudo também retrospectivo por 2 anos, fatores epidemiolágicos e características clínicas pré-operatórias que afetaram a taxa de sucesso cirúrgico no estrabismo e concluiu que apenas a preferência de fixação pré-operatória sem ambliopia e o desvio médio inicial foram fatores de risco para a falência das reoperações.

Dessa forma, entende-se que o predomínio de 6 dos 9 reoperados manifestarem comorbidades/ síndromes, conforme tabela 1, esteja associado aos grandes desvios, visto que os 6 pacientes dessa condição possuem desvios médios de 68,89 di em comparação aos 43,3 di dos prontuários que não referem essa condição pré-cirúrgica, isto é, os maiores desvios médios foram nos portadores de comorbidades/síndromes. Infere-se ainda que a etiologia do grande desvio pode, indiretamente, estar relacionada ao maior comprometimento de estruturas(1) adquiridas nas comorbidades e/ou síndromes.

Comparativamente à população total de operados, há singela inversão do padrão de gênero, com discreto predomínio de homens (55,55%) na 2° intervenção. Ressalta-se um trabalho realizado em São Paulo,(11) no qual expõe semelhanças de gênero em um grande subgrupo amostral de pacientes submetidos à cirurgia de estrabismo. Não houve mudança no padrão etário grupo reoperado do presente trabalho, ou seja, a maioria das reabordagens (Grupo 2) permaneceram em crianças, similarmente à população total operada (Grupo 1 e Grupo 2).

Ao se comparar os tipos de desvios mais prevalentes no estudo, tem-se que XT possui maior média no ângulo do desvio (79,92 di), assim como a maior média de idade (22,66 anos). Observou-se ainda que, de acordo com as tabelas 2 e 3, o mesmo padrão de prognóstico se repete e, nos pacientes com menores desvios, obteve-se a posição ortostática no final, enquanto que no grupo de maior desvio, ainda são citados desvios residuais mínimos.

Além disso, de acordo com publicações nacionais,(8, 12)

observou-se similaridades na relação ET/XT com a faixa etária, a qual tende para a redução com o aumento da idade dos grupos amostrais. Desse modo, tem-se que ET é o desvio mais prevalente na infância e o XT prevalece no grupo de maior média de idade. Por outro lado, obteve-se também a redução do número de desvio residuais ET em contrapartida ao aumento dos desvios residuais XT, cronologicamente com a realização das intervenções.

O bloqueio peribulbar foi mais descrito nos pacientes de maiores faixas etárias, enquanto que a anestesia geral em crianças. Infere-se que, mesmo o bloqueio peribulbar sendo cientificamente descrito como seguro no trans e pós operatório,(13) torna-se inviável em crianças e adultos jovens, pois exige grande cooperação do paciente.(14) Desse modo, justifica-se o predomínio da anestesia geral na amostra de reoperados.

O tempo médio decorrido entre a primeira e a segunda cirurgia no grupo de reoperados foi de 10,54 meses. Encontrou-se pouca referência comparativa dessa característica, visto que a grande parte dos estudos, cruza o tempo decorrido da primeira cirurgia com segmentos e características pré-estabelecidas, tal como o trabalho iraniano(5) que cita, exclusivamente em crianças com esotropia residual acima de 15 di, a indicação de reoperação

após 3 meses da primeira cirurgia. Por outro lado, uma publicação cubana,(15) expõe o risco da correção de esotropias em crianças com menos de 12 meses.

Houve relativa prevalência das subcorreções nas reoperações, fato semelhante na literatura nacional e internacional.(6, 16) Extrai-se que todos os nove reoperados possuem grande desvio, assim como demostrado em trabalho similar,(6) desses, três descrevem ortotropia no pós-cirúrgico e os restantes relatam desvios residuais mínimos, variando de 8 a 20 DP (Dioptria Prismática). Ao se considerar como sucesso cirúrgico ortotropia, eso ou exodesvio de até 10 DP no pós-operatório,(17) destaca-se a efetividade de seis reintervenções nesse estudo.

Paralelamente, mesmo não enquadrados, os três reoperados restantes que não se enquadraram no sucesso cirúrgico,(17)

obtiveram significativa melhora do grande desvio inicial, o qual sugere o benefício da reintervenção, como visto na publicação brasileira, a qual demonstrou que o estrabismo interfere na qualidade de vida do paciente.(18)

Infere-se ainda, em conformidade com a literatura, que a difícil previsibilidade das correções no estrabismo está motivada por diversos fatores intrínsecos e de características teciduais próprias,(1) como coloca um trabalho que usou 10 macacos de espécies diferentes e submetidos à experimentos com ressonância magnética dos nervos e estruturas dos músculos extra-oculares.(19)

Nesse nosso trabalho, não se encontrou relatos institucionais da presença ou não de amblioplia nos nove reoperados, nem sobre os tipos de fios de sutura envolvidos.

conclusão

Portanto, a taxa de reoperação foi abaixo das principais referências brasileiras. A maioria das cirurgias foram realizadas em crianças, nas quais a anestesia geral foi a mais utilizada. Todas as reoperações visaram a corrigir grandes ângulos de desvios e obtiveram significativa melhoria dos desvios iniciais. Predominou o XT, com maior média de idade e ângulo de desvio, em contrapartida do desvio ET, que apresentou menor ângulo e em pacientes de menor faixa etária. Além disso, todos do grupo de reoperado que relataram presença de síndromes e/ou comorbidades possuíam os maiores desvios iniciais e os três pacientes que não relataram a presença de síndrome e/ou comorbidade apresentaram a melhor PPO no final das intervenções. Destaca-se que em todos os reoperados o desvio inicial era grande e as subcorreções foram mais incidentes.

Ao longo da pesquisa, evidenciou-se variações das técnicas de abordagem, diferentes padronizações que podem ter subestimado a delimitação da amostra estudada. Toda via, a identificação e análise dos principais fatores responsáveis por reoperações no Centro Oftalmológico do HUUFMA, possibilitou conhecer as principais características clínica dos desvios, correções e reoperações oculares dos pacientes de um grande centro de referência em estrabismo no Maranhão.

Dentre os principais impactos desse trabalho, espera-se a curto e médio prazo, lapidar protocolos e técnicas já existentes nos serviços de estrabismo do HUUFMA, assim como a longo prazo, contribuir para o aumento da previsibilidade dessa abordagem, com isso reduzir o número de cirurgias extras, gastos, complicações futuras e paralelamente melhorar a logística dos sistemas de referência para a detecção precoce dos principais fatores responsáveis por reoperações de estrabismo no Brasil.



202

Colaborações - Jorge Antônio Meireles Teixeira: Concepção, execução do

projeto, orientação, supervisão, redação do artigo, revisão crítica e aprovação final da versão a ser publicada.

- José Rodolfo Teixeira da Cunha: Concepção, execução do projeto, redação do artigo, interpretação de dados, revisão crítica e aprovação final da versão a ser publicada.

- Lailson Oliveira de Castro: Análise e interpretação de dados, redação do artigo e aprovação final da revisão a ser publicada.

- Lyra Priscila Torres Almeida: Análise e interpretação de dados, redação do artigo, traduções e aprovação final da revisão a ser publicada.

- Thallisso Martins da Silva Rodrigues: Análise e interpretação de dados, redação do artigo e aprovação final da revisão a ser publicada.

agRadecImentos

Destaca-se o que o Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) da Universidade Federal do Maranhão (UFMA), com a disponibilização de bolsa voluntária (PIBIC-V) foi essencial para a concepção, desenvolvimento e conclusão desse trabalho.

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Autor correspondente: Jorge Antônio Meireles Teixeira Departamento de Medicina I - Universidade Federal do Maranhão. Praça Gonçalves Dias, 267(98)32729603 – São Luís, MA, Brasil. Tel: +5598 81246776 E-mail: [email protected]




203


relAto de CAso

Acometimento de nervos cranianos na granulomatose com poliangeíte

(GPA) C-ANCA negativo

Cranial nerve impairment in granulomatosis with polyangeitis (GPA) C-ANCA negative

Líncoln de Oliveira Lopes¹

Resumo

O presente relato tem o objetivo de mostrar um caso incomum de Granulomatose com Poliangeíte (GPA), que previamente era denominada Granulomatose de Wegener. Trata-se de é uma doença multissistêmica, caracterizada por inflamação granulomatosa necrotizante e vasculite que envolve principalmente o trato respiratório superior e inferior, embora não raramente, exista comprometimento neurológico.

Descritores: Granulomatose com poliangeíte; Manifestações neurológicas; Nervos cranianos

AbstrAct

This report aims to show an unusual case of granulomatosis with polyangeitis (GPA), previously known as Wegener’s granulomatosis. It is a multisystemic disease characterized by necrotizing granulomatous inflammation and vasculitis involving mainly the upper and lower respiratory tract, although not infrequently, there is neurological impairment.

Keywords: Granulomatosis with polyangeitis; Neurological manifestations; Cranial nerves

1. Neurofisiologia Clínica pelo Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), Brasília, DF, Brasil.



204

IntRodução

Embora inicialmente descrita na literatura por Kilinger(1) em 1931, apenas em 1936 com Friedrich Wegener,(2) em uma revisão de três pacientes com granuloma nasal, que

a doença hoje conhecida como Granulomatose com Poliangeite (Previamente conhecida como Granulomatose de Wegener), fora isolada e caracterizada como entidade distinta, das demais vasculites sistêmicas ate então já descritas. Em 1939, Fiemberg(3) em conjunto com Carrington e Liebow,(4) descreveram a GW limitada, doença com patologia restrita a um ou mais órgãos. Godman e Churg(5) em 1954 publicaram o acometimento sistêmico da GPA, com a definição dos três critérios clássicos: lesões granulomatosas necrotizantes no trato respiratório, vasculite sistêmica e glomerulonefrite.

A GPA é uma doença/afecção rara, com provável mecanismo auto-imune, de etiologia desconhecida e de acometimento sistêmico, que cursa com vasculite necrosante de pequenos e médios vasos (Ex.: Capilares, vênulas, arteríolas, artérias e veias), com formação de granuloma.(6) Glomerulonefrite necrotizantes é comum, além de vasculite ocular e capilarite pulmonar. Associa-se a inflamação granulomatosa e não granulomatosa extravascular, embora formas limitadas ou restritas a um único órgão ou sistema possam ocorrer. Acomete igualmente homens e mulheres, predominando em indivíduos da quarta a quinta década de vida. (7). A prevalência estimada é de 3 a 5 casos para cada 100 mil habitantes. (8,9)

O diagnóstico da GPA é baseado em critérios clínicos, radiológicos, sorológicos e anatomopatológicos. A Academia Americana de Reumatologia define como critérios de classificação,(10) publicados em 1990, os seguintes:

(1) Inflamação nasal ou oral (Ex.: Úlceras orais coloridas ou não; Corrimento nasal sanguinolento);

(2) Radiografia de tórax anormal, com nódulos, infiltrados fixos ou cavitações;

(3) Sedimento urinário com micro-hematúria ou cilindros hemáticos;

(4) Inflamação granulomatosa em biópsia (Ex.: Parede arterial, região perivascular ou extravascular das arteríolas ou artérias).

A presença de dois ou mais critérios define o diagnóstico de GW, com uma sensibilidade de 88,2% e uma especificidade de 92,0%.(10)

A presença do C-ANCA(11) (Auto-anticorpo dirigido contra o citoplasma de neutrófilos) no exame sorológico do paciente pode auxiliar no diagnóstico, com sensibilidade de 91% (Pode chegar a 97% em caso de Síndrome clínico-radiológica típica) e especificidade de 99%.(12) Atualmente é imprescindível a confirmação de um C-ANCA positivo, a realização de anticorpo-antiproteinase-3. No entanto a sensibilidade depende da atividade e da extensão da doença.(12,13) Infelizmente o padrão C-ANCA e seu anticorpo correlato acima citado, não são uteis para acompanhamento da atividade da doença e previsão de recidivas.

O reconhecimento das complicações neurológicas tornou-se evidente em 1936, quando Drachman(14) analisou o espectro das manifestações neurológicas separando-as em anormalidades do sistema nervoso central e periférico. Nishino et. al, em 1993, analisou o envolvimento neurológico em 324 pacientes com diagnóstico de GPA e evidenciou que 109 (33,6%) tinham alterações neurológicas evidentes, sendo 53 (16,3%) com neuropatia periférica, 21 (6,4%) com acometimento de nervos cranianos, principalmente II, VI e VII(15), 16 (4,9%) com oftalmoplegia externa, 13 (4,01%) com eventos cerebrovasculares, 10 (3,08%) com epilepsia, 5 (1,5%)


com cerebrite e 25 (7,7%) com manifestações diversas. Das neuropatias periféricas, 42 (12,9%) dos pacientes apresentaram mononeuropatia múltipla, 6 (1,8%) mononeuropatia simétrica distal e 5 (1,5%) não foi possível sua classificação.

A descrição do caso que se segue, tem como objetivo a descrição e a divulgação de um caso atípico de GPA, com manifestação inicial de esclerite necrosante unilateral associado a cefaléia secundária refratária, que com a evolução clínica e acompanhamento nos meses subsequentes, progrediu para quadro com múltiplas síndromes neurológicas pouco usuais.

Relato de caso

Paciente de 34 anos, sexo feminino, branca, casada, avaliada no Pronto Socorro da Oftalmologia com história de há 7 dias ter iniciado cefaléia hemicraniana à direita, do tipo latejante, de forte intensidade, sem alívio com uso de dipirona, associado à otalgia, parestesia em hemilíngua direita, febre, epistaxe, disfagia, odinofagia e disúria.

Histerectomia há 3 meses da admissão devido a quadro de endometrite. Realização de transplante de esclera há 35 dias da admissão devido a esclerite necrotisante em olho direito.

No exame físico geral foi evidenciado: regular estado geral, mucosas coradas e hidratadas, acianótica, anictérica, afebril no momento e edema bipalpebral. Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, sem ruídos adventícios, FR: 14ipm, eupneica em ar ambiente. Ausculta cardíaca: Bulhas rítmicas e normofonéticas á 2 tempo, sem sopro audível, FC 132bpm, PA 110x85. Exame do abdome: semi-globoso, normotenso, ruídos hidroaéreos presentes, sem vísceromegalia palpável, doloroso a palpação de região epigástrica. Exame de membros: sem edema evidenciado, panturrilhas livres, sem alterações evidentes.

Exame neurológico: orientação: vigil, auto e alo orientada. Equilíbrio e coordenação: Romberg negativo, eudiacodocinética e eumétrica. Motilidade: Força preservada globalmente, tremores em ambas mãos de intenção e tônus preservado. Sensibilidade: parestesia em hemilíngua direita, sensibilidade tátil e profunda preservada. Refletividade: reflexos hipoativos em membros inferiores e hiperativos grau 3 em membros superiores. Nervos cranianos: diminuição da acuidade visual a direita, estrabismo convergente bilateral, hipoestesia da hemilíngua direita, apagamento do sulco nasolabial à esquerda, paresia de língua direita, diminuição da acuidade auditiva a direita (Weber a direita, padrão de condução). Sistema neurovegetativo: preservado. Troficidade: preservado. Palavra e linguagem: preservado. Esfíncteres: perda urinária involuntária. Funções mentais: nervosismo, labilidade emocional.

Exame oftalmológico: equimose bipalpebral, transplante de esclera vascularizada e tópico, suturas tópicas íntegras e córnea transparente. Acuidade visual sem correção 20/70 e 20/20. Fundo de olho sem alterações.

Exames de entrada: Hemograma: série vermelha: Hb 4,5 Hc 13,4 Ht 49,0; Série branca: Lc 13.300 (Diferencial: 2-65-3-0-24-6); Série plaquetária: 421.000. PCR 335,2 e VHS 43,0. Uréia 23,4 creatinina 0,62 sódio 141 potássio 4,02. Exame de urina: turva, pH 6,0 densidade 1.030 Hc 250.000 Lc >1.000.000, proteína 3+, hemoglobina 3+, bilirrubina 1+, nitritos ausente. Urocultura sensível a E. coli.

Foi realizado diagnóstico sindrômico de Síndrome álgica a/e, Síndrome infecciosa (ITU de repetição), Síndrome deficitária

Lopes LO


205Acometimento de nervos cranianos na granulomatose com poliangeíte (GPA) C-ANCA negativo


Motora (Tetraparesia de predomínio à direita), Síndrome de pares cranianos e Síndrome inflamatória (aumento de VHS e PCR).

Iniciou-se investigação para doença sistêmica e para melhor elucidação do caso foram solicitados exames complementares que evidenciaram:

Auto-anticorpos: Anti-ANCA (P-ANCA e C-ANCA), Anti-RNP, Anti-3M, Anti-CCP, HLA-B27, Anti-Mi 2, Anti-SSO, Anti-TPO, Anti-Tireoglobulina, Anti-TSH trab, Anti-LA/SSB, Anti-Jo1 e FAN sendo todos negativos. O Fator Reumatoide foi de 17. Tireoglobulina de 8,79.

Líquor: Límpido incolor, 0 células, glicose 51, proteínas 33, cloreto 691, lactato 16, VDRL negativo, Tinta da china negativo e GRAM negativo.

Sorologias: HBsAg, Anti HBS, HIV 1 e 2 e VDRL não reagentes. Toxoplasmose IgG positivo e IgM negativo. Anti HCV indeterminado. CMV IgG e IgM positivos (Índex CO = 1,15).

Exames complementares de imagem descritos nas figuras 1, 2 e 3.Eletroneuromiografia (ENMG): O exame evidenciou

neuropatia periférica sensitivo-motora estável de predomínio motor (Quadro 1).

Quadro 1 Estudo da neurocondução dos nervos sensitivos e motores

Estudo de condução dos nervos sensitivos

Nervos Ponto de estímulo Ponto de registro Amplitude uV Latência ms Distância cm VCS m/s Mediano direito II dedo punho 36,7 2,68 12,5 46,6Ulnar direito V dedo punho 12 2 10 50Mediano esquerdo II dedo punho 30 2,4 12,5 52,1Ulnar esquerdo V dedo punho 10 2 10 50Sural direito panturrilha tornozelo 20 3,16 13,5 42,7Sural esquerdo panturrilha tornozelo 18 3,12 13,5 43,3

Estudo de condução dos nervos motores

Nervos Ponto de estímulo Ponto de registro Amplitude uV Latência ms Distância cm VCS m/s

Mediano direito punho APB 9,13 3,24 cotovelo APB 8,13 7,84 25 54,3Onda-F 26 Ulnar direito punho ADM 7 1,92 cotovelo ADM 6 6,9 25 50,2Onda-F 26 Mediano esquerdo punho APB 11 3,04 cotovelo APB 10,7 7,24 25 59,5Onda-F 26,2 Ulnar esquerdo punho ADM 7 2 cotovelo ADM 6,5 6,76 25 52,5Onda-F 26

Estudo de condução dos nervos motores

Nervos Ponto de estímulo Ponto de registro Amplitude uV Latência ms Distância cm VCS m/s

Fibular direito tornozelo EDB 5,4 4,08 cabeça da fibula EDB 4,73 11,8 32 41,7Onda-F 44 Fibular esquerdo tornozelo EDB 3,6 4,44 cabeça da fíbula EDB 2,9 12,3 32 40,7Onda-F 44,5 Reflexo-H direito NO Reflexo-H esquerdo NOOnda-F 26

Evilução ClínicaA paciente realizou biópsia de nódulo pulmonar sendo

evidenciado: Áreas de necrose parenquimatosa circundadas por granulomas malformados. Focos de pneumonia lipo-ídica (macrófago + gordura), hiperplasia de pneumócitos tipo II e hemorragia alveolar. Excluído doenças infecciosas.

Evoluiu com melhora do estado geral com o tratamento instituído, antibioticoterapia (ceftriaxona e tazocin), para a infecção urinária em curso e após correlação clínica com achados de TC de tórax, RNM de crânio e ENMG, foi levantado a hipótese de Granulomatose com Poliangeite ANCA-negativo.

A Paciente fora tratada com esquema de pulsoterapia com


206

ciclofosfamida e metilprednisolona, sendo mantido corticoterapia de manutenção, recebendo alta hospitalar, 27 dias após a internação, para acompanhamento ambulatorial, em bom estado geral, sem queixas álgicas, mantendo incontinência urinária e exame neurológico alterado.

dIscussão

Trata-se de uma doença rara cujo acometimento pode envolver qualquer órgão ou sistema. O acometimento neurológico na Granulomatose com Poliangeite é uma característica rara da mesma e tende a ser primariamente uma neuropatia de nervos cranianos, associado ou não a neuropatia periférica. Neuropatia periférica ocorre em ate 67 % dos casos, na forma de polineuropatia periférica sensitivo-motora ou Mononeuropatia Múltipla secundário a vasculite de vasa nervorum, e podem representar a primeira manifestação da doença. (16)

O envolvimento neuro-oftalmológico é comum no decorrer do quadro, podendo o acometimento de nervos cranianos ser de forma isolada ou de múltiplos pares. Tipicamente envolvidos estão os nervos ópticos e olfatórios (27% dos pacientes), acometimento daqueles envolvidos na motilidade ocular extrínseca, porém todos podem ser comprometimentos, principalmente em seu trajeto extracraniano periférico, por processo inflamatório localmente destrutivo e/ou granulomatoso. Destes, massas granulomatosas orbitais tendem a ser mais frequentes, determinando neuropatias cranianas compressivas. (14)

Figura 1: Tomografia computadorizada de tórax: Nódulos e massas pulmonares distribuídos perifericamente em campos pulmonares médios e, principalmente superiores, com áreas escavadas centrais, bilateralmente. Associado a historia clinica, considerar vasculite no diagnóstico diferencial (Granulomatose com Poliangeíte?).

Figura 2: Ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio: Aparente realce paquimeníngeo anômalo ao redor dos hemisférios cerebrais e mastoidopatia à direita.

Apesar de imunossupressão potente e agressiva, as taxas de morbidade, dano e comprometimento do sistema nervoso tendem a ser altas, enfatizando necessidade de seu reconhecimento e tratamento precoces, visando minimizar as sequelas crônicas. (16)

RefeRêncIas

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Autor correspondente: Lincoln de Oliveira Lopes. Universidade Federal do Triângulo Mineiro E-mail: [email protected]

Lopes LO


207relAto de CAso

Recebido para publicação em 18/09/2017 - Aceito para publicação em 09/11/2017.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Manejo do astigmatismo residual após implante de lente intraocular

Management of residual astigmatism after intraocular lens implantation

Faride Waked Tanos1,2, Ícaro Silva Lopes1,3, Allan Wagner1,4, José Carlos Mendes5,6,7, Sandra Rodrigues-Barros8, Israel Rozemberg1,9, Renato Ambrósio Jr.1,2,10,11

Resumo

Relatamos um caso de astigmatismo residual, após cirurgia de catarata com implante de lente intra-ocular (LIO) tórica (Acrysof Toric, Alcon, Frot Worth TX). A refração residual (+1,25 -2,50 x 105º) e o posicionamento da LIO implantada neste olho, foram correlacionados com a aberrometria total obtida por ray tracing de pontos individuais integrada à da face anterior da córnea obtida por topografia de Plácido, para cálculo das aberrações internas (iTrace, Tracey, Technologies, Houston TX). O cálculo do eixo ideal da LIO, para minimizar a refração residual foi realizado de acordo com Berdahl & Hardten (astigmatismfix.com). A rotação da LIO foi realizada com sucesso 5 meses após a cirurgia inicial para o eixo indicado, reduzindo o erro residual para +0,25 -0,25 x 61º e promovendo reabilitação visual sem correção de 20/20.

Descritores: Lentes intraoculares; Astigmatismo; Facoemulsificação; Aberrometria; Relatos de casos

AbstrAct

We report a case of residual astigmatism after cataract surgery with toric intraocular lens (IOL) implantation (Acrysof Toric, Alcon, Frot Worth TX). Residual refraction (+1,25 -2,50 x 105º) and IOL positioning were correlated with total ray-tracing wavefront aberrometry integrated with anterior corneal surface Placido-based topography to calculate internal aberrations (iTrace, Tracey Technologies, Houston TX). The ideal IOL axis to minimize residual refraction was calculated with Berdahl & Hardten (astigmatismfix.com). IOL rotation to the indicated axis was successfully performed 5 months after initial surgery, reducing residual error to +0,25 -0,25 x 61º, promoting visual reabilitation, with final uncorrected distance visual acuity 20/20.

Keywords: Intraocular lenses; Astigmatism; Phacoemulsification; Aberrometry; Case reports

1 Rio de Janeiro Corneal Tomography and Biomechanics Study Group, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 VisareRIO, Refracta Personal Laser, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 3 Hospital da Piedade, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 4 Oftalmoclínica São Gonçalo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 5 Hospital de Braga, Braga, Portugal. 6 Instituto de Investigação em Ciências da Vida e Saúde, Universidade do Minho, Portugal. 7 ICVS/3B’s - PT Government Associate Laboratory, Braga/Guimarães, Portugal; 8 Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal. 9 Jardim de Alah Cirurgia Ocular, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 10 Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 11 Departamento de Oftalmologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro, RJ, Brasil.


Conflitos de interesse: Dr. Renato Ambrósio é consultor da OCULUS Optikgeräte GmbH (Wetzlar, Germany) e da Alcon (Fort Worth, Texas EUA)


208

IntRodução

D iversos avanços nas áreas de cirurgia refrativa nas últimas décadas aumentaram significativamente as expectativas dos pacientes para obter uma correção

refracional na ocasião da cirurgia de catarata. De fato, a cirurgia de catarata se tornou o procedimento refrativo mais comum. Novos dispositivos, fórmulas e materiais permitem aos cirurgiões melhorar a medida e tratar melhor o astigmatismo. Estima-se que, em torno de 74% dos casos de catarata, os pacientes apresentam astigmatismo igual ou superior a 0,50 dioptrias cilíndricas (DC).(1,2) Cerca de 34,8 a 41,3% apresentam astigmatismo maior ou igual a 1 DC, 8 a 9,67% dos casos maior que 2,0 DC e 1,68 a 3,31% superior a 3,0 DC.(1-4) O implante da LIO tórica desempenha um papel importante para isso, com resultados superiores aos obtidos com incisões relaxantes.(5,6)

A correção cirúrgica do astigmatismo durante a cirurgia de catarata, tem como objetivo tornar o paciente menos dependente do uso de correção visual. A utilização de lentes tóricas apresenta boa previsibilidade e estabilidade refracional e torcional, se apresenta também como solução refrativa em um único ato cirúrgico.(6) Uma grande vantagem desta abordagem é a reversibilidade e ajustabilidade do procedimento, pois podemos rodar a LIO ou eventualmente substituí-la em caso de necessidade.

Entretanto a correção total e perfeita do astigmatismo ainda não é obtida em todos os casos. Enquanto cerca de 90% dos casos apresentam astigmatismo residual menor ou igual a 1,0 DC, 91% dos casos de LIO tórica apresentam uma rotação média em torno de 5° e 99% apresentam rotação menor do que 10°.(7,8) O presente relato apresenta uma paciente que evoluiu com astigmatismo residual elevado em um dos olhos, após implante de LIO tórica em olho esquerdo, destacando-se a importância da propedêutica complementar e do estudo avançado com modelagem óptica, para o manejo da correção por meio de ajuste da posição rotacional da LIO com o objetivo de melhorar a qualidade visual do paciente.

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 65 anos, procurou atendimento queixando-se de baixa acuidade visual e embaçamento em ambos os olhos. História oftalmológica não apresentou nada digno de nota, em uso de colírio lubrificante. O exame oftalmológico revelou acuidade visual sem correção de 20/50 em olho direito (OD) e 20/40 em olho esquerdo (OE). A acuidade corrigida foi 20/40 em OD (+1,75 esférico -1,00 cilindro x 90°) e 20/30 em OE (+2,00 esférico -2,75 cilindro x 80°). A biomicroscopia revelou catarata em ambos os olhos, a tonometria e o fundo de olho não apresentaram alterações. O estudo do astigmatismo mostrou que este caso era predominantemente corneano, de acordo com os achados topométricos e tomográficos (Figura1) e também destacados por outro métodos propedêuticos conforme a tabela 1 . Os dados do comprimento axial são apresentados na tabela 2. O cálculo da LIO foi feito com as fórmulas Haigis e Hoffer Q de acordo com o IOL Master.

Procedeu-se com a cirurgia de catarata por facoemulsificação em olho direito com implante de lente intraocular tórica AcrySoft IQ toric +29,00 SN6AT4 à 37° (Alcon Laboratories, Fort Worth, EUA). O procedimento transcorreu sem intercorrências, com


alinhamento da LIO de acordo com marcação realizada na lâmpada de fenda. A acuidade visual sem correção, uma semana após a cirurgia foi de 20/20, com refração pós-operatória plano -0,25 cilindro x 75° que permaneceu estável.

O olho esquerdo foi submetido ao mesmo procedimento com implante da lente AcrySoft IQ toric +29,50 SN6AT5 à 165°. No primeiro dia de pós-operatório (PO), observou-se aumento de pressão intraocular, com IOPcc (corneal compensated Intraocular pressure) igual a 27,3mmHg aferida pelo Ocular Response Analyzer (ORA; Reichert, Buffallo, USA). Foi realizada descompressão pela paracentese com redução da IOPcc para 10mmHg.

Figura 1: A. Disco de Plácido; B. Curvatura axial da topografia baseado no disco de plácido; C. Topografia axial anterior pela imagem de scheimpflug; D. Mapa paquimétrico; E. Mapa de poder total da córnea pelo Pentacam; F. Estudo avançado da óptica da córnea pelo Pentacam;

Tabela 1 Avaliação pré-operatória comparativa do grau de

astigmatismo por diferentes métodos propedêuticos no planejamento de implante de lente intraocular tórica

Avaliação Astigmatismo CorneanoPré-Operatória Olho Direito Olho Esquerdo

Pentacam® - Sim Value 1,1 @ 45o 1,9 @ 162o

Pentacam® - Total Corneal 1,0 @ 37o 2,0 @ 166o

Refractive Power (TCRP)Keratograph®SM 1,0 @ 37o 1,8 @ 167o

I-Trace® 0,9 @ 55o 1,98 @ 163o

IOL Master® 1,12 @39o 2,24 @ 170o

Lenstar® 1,0 @ 43o 2,0 @ 170o

Tabela 2 Avaliação pré-operatória comparativa do comprimento axial avaliado por diferentes métodos propedêuticos

Avaliação Comprimento Axial Comprimento Axial Pré-Operatória Olho Direito Olho Esquerdo

Pentacam - AXL 21,336 mm 21,295 mmIOL Master 21,18 mm 21,30 mmLenstar 21,35 mm 21,30 mm

Além do pós-operatório usual com uso de combinação fixa de quinolona de quarta geração e corticoide a cada três horas (Vigadexa, Alcon Laboratories), foi mantido uso de maleato de timolol 0,5% duas vezes ao dia, até o quinto dia pós-operatório, quando a IOPcc se mantinha 11mmHg. A acuidade visual sem correção era 20/80 para

Tanos FW, Lopes ÍS, Wagner A, Mendes JC, Rodrigues-Barros S, Rozemberg I, Ambrósio Jr. R


209Manejo do astigmatismo residual após implante de lente intraocular


longe e J3 para perto, sendo a refração residual em olho esquerdo de +0,50 esférico -1,50 cilindro x 101°. Procedeu-se com a redução do corticoide e uso de anti-inflamatório não hormonal uma vez ao dia (Nevanac Uno; Alcon). Seis semanas após a cirurgia, a avaliação da biomicroscopia sob midríase, revelou um posicionamento da lente intraocular no eixo de 133°, com o software Imagecam (Oculus; Wetzlar, Alemanha; Figura 2). A paciente foi orientada sobre a possibilidade de nova intervenção cirúrgica, para reposicionamento por rotação da LIO e encaminhada para exame de aberrometria.

O exame de aberrometria foi realizado com o iTrace (Tracey Technologies, Houston TX), que integra a aberrometria total por ray tracing de 256 pontos individuais e a corneana por discos de Placido para calcular as aberrações internas. O exame do wavefront possibilitou correlacionar os achados da aberrometria total com a refração residual e da aberrometria interna com o posicionamento da LIO observado na imagem da lâmpada de fenda com sistema Imagecam. Nota-se o RMS do astigmatismo (segunda ordem) interno de 0,783 x 44º, o que corrobora com o eixo complementar da posição da LIO a 133º (Figura 3).

O cálculo do eixo ideal da LIO foi realizado de acordo com Berdahl & Hardten (astigmatismfix.com), que considera as características da LIO implantada, o eixo no qual ela está posicionada e a refração manifesta residual. O software calcula a

Figura 2: Biomicroscopia sob midríase após facoemulsificação revelando posicionamento e eixo da LIO tórica à 133°.

Figura 3: iTrace: Avaliação pós operatória com LIO tórica (scan de 4mm). A. Aberrações do sistema óptico interno (aberrações totais subtraídas das aberrações da córnea anterior); B. Aberrações da córnea; C. Aberrações totais; D. Refratometria média e estudo anatômico.

refração residual de acordo com a rotação da LIO, determinando a melhor posição desta, para minimizar o erro refracional residual, que no caso seria a 169º (Figura 4 A).

O reposicionamento da lente foi realizado com sucesso 5 meses após a cirurgia inicial (Figura 4 B), sem intercorrências. Após realização de paracentese, o saco capsular foi dissecado com uso de viscoelástico de alto peso molecular Healon 5 (Johnson & Johnson Vision; Jacksonville, EUA), de modo a liberar a LIO das aderências, para possibilitar rotação até a posição planejada de acordo com marcação realizada.

Uma semana após a cirurgia, observou-se excelente correção refracional e reabilitação da visão sem correção para 20/20 e refração manifesta de +0,50 esférico -0,25 cilindro x 70º. Novo exame de aberrometria foi realizado e correlacionado com os achados clínicos (Figura 5), observando-se o eixo da LIO (cilindro positivo) nas aberrações internas a 167º.

dIscussão

O caso clinico mostra o manejo do erro refracional, após implante de LIO tórica por meio de rotação da LIO de acordo

Figura 4: A. Cálculo da rotação de LIO tórica de acordo com o Toric Results Analyzer *John Berdahl MD e David Hardten MD, determinado reposicionamento da LIO para o eixo de 169° afim de neutralizar o astigmatismo corneano; B. Imagem no per-operatório mostrando posicionamento final da LIO no eixo marcado.

Figura 5: iTrace: Avaliação pós rotação de LIO tórica (scan de 4mm). A. Aberrações do sistema óptico interno (aberrações totais subtraídas das aberrações da córnea anterior); B. Aberrações da córnea; C. Aberrações totais; D. Refratometria média e estudo anatômico.


210

Autor correspondente: Renato Ambrósio Jr Rua Conde de Bonfim 211/712 – Rio de Janeiro, RJ – Brasil Cep:20.520-050 Tel/fax +5521 2234-4233 E-mail: [email protected]


com os achados da aberrometria ocular integrada a da Topografia de Plácido e os cálculos descritos por Berdahl & Hardten. O reposicionamento com rotação da LIO foi realizado com sucesso cinco meses após a cirurgia. A LIO tórica Acrysof IQ toric SN6AT5 com poder de + 29,5 dioptrias foi implantada sem intercorrências com seu eixo orientado a 165º. Observamos no quinto mês do PO, uma refração manifesta de +1,25 esférico -2,5 cilindro x 105º e ao exame da lâmpada de fenda, o eixo da LIO estava orientado a 133º. Não foram utilizados sistemas de orientação digital ou de aberrômetria intra-operatória, que são tecnologias para aumentar a previsibilidade da posição LIO. Entretanto, o aumento da PIO no pós-operatório inicial, possivelmente foi relacionado com presença de material viscoelástico que poderia ter ficado no saco capsular de modo a dificultar a aderência da LIO, possibilitando a rotação no pós-operatório imediato.

O mau posicionamento da LIO tórica de acordo com seu eixo, seja por rotação pós-operatória ou por erro no tempo do implante, pode ser corrigido com a rotação da LIO em nova intervenção cirúrgica. Entretanto, o planejamento da rotação deve ser feito de acordo com as características de cada caso, incluindo o poder da LIO implantada, sua posição e o erro refracional residual. De acordo com o teorema de Euler, um desvio do eixo de respectivos 5, 10 ou 15º resultaria numa redução de 17, 33 e 50% da magnitude do seu efeito, respectivamente. Numa LIO tórica, quando o eixo do cilindro está fora do eixo correto sem que altere a sua magnitude, existe hipocorreção até um limite a partir do qual é induzido astigmatismo residual. O efeito do desalinhamento do cilindro é essencialmente o mesmo, que se observa no cilindro cruzado oblíquo. Para simplificação em termos de cálculos, admite-se que um erro de magnitude de 3,5% ocorre por cada 1º de rotação da lente, sendo que aos 45º de rotação a sua influência é neutralizada, e acima de 45º astigmatismo adicional é induzido.(9)

Em 2008, Chang descreveu 3 casos de mais de 15 graus de fora do eixo alvo e LIO tórica, que foram submetidos à reposição cirúrgica.(10) Para entender como a LIO tórica fora do eixo poderia afetar a redução do astigmatismo, Filipe e colaboradores propuseram analisar o erro refracional residual de acordo com a variação do eixo da LIO tórica.(11) Em resposta, Berdahl e Hardten descreveram um caso clínico de uma LIO tórica com refração manifesta pós-operatória de +1,00 esférico + 1,75 cilindro x 175°, submetido a um programa de análise vetorial descrito no site astigmatismfix.com,(12) que é disponibilizado no site da ASCRS gratuitamente. Mais recentemente, Berdahl, Hardten et al. (12) revisaram retrospectivamente os dados introduzidos no website. Estimaram 12.812 casos em que a LIO se orientava > 5º do eixo ideal, sendo correspondente a menos de 1% de todas as LIO tóricas implantadas no mundo. A maioria dos casos encontrava-se descentrado no sentido anti-horário. O astigmatismo refrativo pós-operatório médio foi de 1,89 dioptrias (D). Curiosamente, 30% das LIOs que não se encontravam no eixo ideal estavam orientadas em conformidade com as indicações do cálculo tórico pré-cirurgia. A realização de rotações de acordo com os resultados da plataforma permitiria uma redução média no cilindro residual de 50% ± 31% e 37% dos casos pós rotação teriam uma magnitude de astigmatismo residual final a <0,5D.(13,14)

No presente caso clínico, a LIO tórica encontrava-se a 133º, com refração manifesta de +0,50 esférico -1,50 cilindro x 101°. Os dados foram colocados na plataforma astigmatismfix.com, de modo a entender se o reajuste do eixo poderia beneficiar a

refração final. A plataforma simulou a magnitude do astigmatismo de acordo com o eixo de orientação da LIO tórica sugeriu que a centralização a 169º resultaria num valor otimizado de astigmatismo na magnitude de 0,12D (Figura 4A). O estudo objetivo da aberrometria por ray tracing (iTrace), corroborou com o planejamento, bem como com a avaliação do resultado final.

RefeRêncIas

1. Ferrer-Blasco T, Montes-Mico R, Peixoto-de-Matos SC, Gonzalez-Meijome JM, Cervino A. Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2009;35(1):70-5.

2. Hoffmann PC, Hutz WW. Analysis of biometry and prevalence data for corneal astigmatism in 23,239 eyes. J Cataract Refract Surg. 2010;36(9):1479-85.

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4. Khan MI, Muhtaseb M. Prevalence of corneal astigmatism in patients having routine cataract surgery at a teaching hospital in the United Kingdom. J Cataract Refract Surg. 2011;37(10):1751-5.

5. Torres Netto Ede A, Gulin MC, Zapparoli M, Moreira H. Patients with astigmatism who underwent cataract surgery by phacoemulsification: toric IOL x asferic IOL? Arq Bras Oftalmol. 2013;76(4):233-6.

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7. Ahmed, II, Rocha G, Slomovic AR, Climenhaga H, Gohill J, Grégoire A, et al. Visual function and patient experience after bilateral implantation of toric intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2010;36(4):609-16.

8. Bauer NJ, de Vries NE, Webers CA, Hendrikse F, Nuijts RM. Astigmatism management in cataract surgery with the AcrySof toric intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2008;34(9):1483-8.

9. Morlet N, Minassian D, Dart J. Astigmatism and the analysis of its surgical correction. Br J Ophthalmol. 2001;85(9):1127–38

10. Chang DF. Repositioning technique and rate for toric intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2009;35(7):1315-6.

11. Felipe A, Artigas JM, Diez-Ajenjo A, Garcia-Domene C, Alcocer P. Residual astigmatism produced by toric intraocular lens rotation. J Cataract Refract Surg. 2011;37(10):1895-901.

12. Berdahl JP, Hardten DR. Residual astigmatism after toric intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2012;38(4):730-1; author reply 731-2.

13. Kramer BA, Berdahl JP, Hardten DR, Potvin R. Residual astigmatism after toric intraocular lens implantation: Analysis of data from an online toric intraocular lens back-calculator. J Cataract Refract Surg. 2016;42(11):1595-601.

14. Potvin R, Kramer BA, Hardten DR, Berdahl JP. Toric intraocular lens orientation and residual refractive astigmatism: an analysis. Clin Ophthalmol. 2016;10:1829-36.

Tanos FW, Lopes ÍS, Wagner A, Mendes JC, Rodrigues-Barros S, Rozemberg I, Ambrósio Jr. R


211relAto de CAso


Manifestação ocular incomum em paciente com incontinência pigmentar

Unusual ocular manifestation in a patient with incontinentia pigmenti

Carolina Campos Reis¹, Ramon Públio Martins², Sandro da Silva Gramacho³, Hermelino de Oliveira Neto2

1 Programa de Residência em Otalmologia, Hospital dos Olhos de Feira de Santana, Feira de Santana, BA, Brasil. 2 Departamento de Retina e Vítreo, Hospital dos Olhos de Feira de Santana, Feira de Santana, BA, Brasil. 3 Departamento de Glaucoma, Hospital dos Olhos de Feira de Santana, Feira de Santana, BA, Brasil.

Resumo

Incontinência pigmentar, também conhecida como síndrome de Bloch-Sulzberger, é uma doença rara de herança dominante ligada ao X cujas manifestações clínicas incluem lesões dermatológicas típicas combinadas com acometimento neurológico, oftalmológico e dentário. Alterações oculares são comuns e variadas, sendo o acometimento da retina o mais frequente e associado a perda visual severa. Foi relatado um caso de uma criança com perda visual grave decorrente de glaucoma, sem alteração retiniana significativa.

Descritores: Incontinência pigmentar/diagnóstico; Incontinência pigmentar/genética; Glaucoma; Retina; Relatos de casos

AbstrAct

Incontinentia pigmenti, also known as Bloch-Sulzberger syndrome, is a rare dominant X-linked inheritance disease whose clinical manifestations include typical dermatological lesions combined with neurological, ophthalmic and dental involvement. Ocular involvment is common and diverse and retinal changes are the most frequent and associated with serious visual loss. We reported a case of a child with severe visual loss due to glaucoma, with no significant retinal changes.

Keywords: Incontinentia pigmenti/diagnosis; Incontinentia pigmenti/genetics; Glaucoma; Retina; Case reports


Instituição onde foi realizado: Hospital dos Olhos de Feira de Santana, Feira de Santana, BA, Brasil.


212

IntRodução

A incontinência pigmentar é um transtorno raro cuja herança dominante ligada ao cromossomo X justifica a grande prevalência em mulheres, tendendo à letalidade

nos fetos do sexo masculino. Também conhecida como síndrome de Bloch-Sulzberger, a doença acomete estruturas de origem ectodérmica, como pele, dentes, cabelo, sistema nervoso central e olhos.(1,2)

O diagnóstico pode ser feito através do teste genético para detecção da mutação NEMO (modulador essencial NF-kB), mas, principalmente, é baseado em critérios clínicos, dentre os quais estão incluídas alterações oculares (Tabelas 1 e 2).(3,4) O acometimento ocular está presente em pelo menos 21% dos pacientes(5), podendo chegar até 77%.(1) O principal sítio de alteração ocular na incontinência pigmentar é a retina, geralmente envolvendo alterações no epitelio pigmentar (EPR) e retinopatia proliferativa, incluindo neovascularização, hemorragias e isquemia periféricas, sendo menos comum o envolvimento do polo posterior.(2,6) Outros achados oculares tem sido descritos nos portadores da doença, incluindo catarata, atrofia óptica, phitisis bulbi, estrabismo, alterações corneanas, dentre outros, sendo incomum o aparecimento de glaucoma nesses pacientes.(1,2,7)

Trata-se de um relato de paciente portador de incontinência pigmentar diagnosticada por critérios clínicos com quadro de glaucoma juvenil e sem acometimento retiniano típico.

Relato de caso

Paciente T.V.S., feminina, sete anos de idade, com diagnóstico de incontinência pigmentar por critérios clínicos


Tabela 1 Critérios diagnósticos de incontinência pigmentar na ausência de história familiar (Landy e Donnai, 1993)(4)

Critérios maiores-Rash vesicular neonatal típico (eritema, vesículas, eosinofilia)-Hiperpigmentação típica (principoalmente em tronco; linhasde Blaschko, com desaparecimento na adolescência)

-Lesões atróficas lineares associadas a alopécia

Critérios menores:-Anomalias dentárias-Alopécia-Anomalias em unhas, cabelo lanoso/“wooly hair”-Desordens retinianas

Tabela 2 Critérios diagnósticos de incontinência pigmentar em

pacientes com história familiar (Landy e Donnai, 1993)(4)

Critérios

-História sugestiva ou evidência de rash típico-Manifestações cutâneas da IP: hiperpigmentação, lesões cicatriciais, lesões atróficas e lesões lineares atróficas associadas a alopécia, alopécia no vértice do couro cabeludo-Anomalias dentárias-Cabelo lanoso/ “wooly hair”-Abortos sucessivos de fetos masculinos-Desordens retinianas

devido à presença de hiperpigmentação típica na pele, alopécia, cabelo lanoso, anormalidades dentais e em unhas (Figura 1), sem história familiar, cursou com aumento da pressão intraocular (PIO) em olho esquerdo detectada em consulta oftalmológica de rotina, posteriormente sendo identificado dano glaucomatoso em nervo óptico correspondente.

Iniciou uso de colírio de cloridrato de dorzolamida 2,0% e maleato de timolol 0,5% associados, mantendo este tratamento hipotensor inalterado por 3 anos por alcance de PIO-alvo. Cursou, aos 10 anos, com piora progressiva da acuidade visual em olho esquerdo, procurando novo acompanhamento oftalmológico.

Ao exame, apresentava acuidade visual com correção (tabela de Snellen) de 20/100 no olho direito (OD) e conta dedos a 30 cm no olho esquerdo (OE), nistagmo horizontal, ptose palpebral e PIO de 16mmHg em OD e 28mmHg em OE, aferida com tonômetro de Goldmann. Adicionado colírio de bimatoprosta ao esquema hipotensor tópico prévio.

A paciente evoluiu com manutenção da PIO elevada em OE (14mmHg em OD e 40mmHg em OE), sendo prescrito acetazolamida via oral conforme o peso da criança. O exame do segmento anterior foi sem alterações e fundo de olho evidenciando escavação de 0,5 em OD e total em OE, além de atrofia do epitélio pigmentar da retina (Figura 2). No exame de gonioscopia indireta foi observado ângulo da câmara anterior aberto em 360 graus de ambos os olhos.

Figura 1: Foto colorida evidenciandohiperpigmentação típica em região cervical e antebraço, além de anomalias dentárias e cabelo lanoso

Figura 2: Retinografia simples com visualização de atrofia de EPR difusa em OE

Reis CC, Martins RP, Gramacho SS, Oliveira Neto H


213Manifestação ocular incomum em paciente com incontinência pigmentar

Autor correspondente: Carolina Campos Reis Avenida Sampaio, 543, Centro, Feira de Santana, BA. CEP 44001-575 E-mail: [email protected]


A paciente foi submetida à cirurgia de trabeculectomia com uso de mitomicina 0,02% em OE, evoluindo, no pós-operatório, com bom controle pressórico (8 mmHg), analgesia adequadamente manejada com anti-inflamatórios não hormonais via oral, câmara anterior formada, além de bolha filtrante elevada e vascularizada e esclerotomia pérvia vista à gonioscopia.

dIscussão

Apesar de ser uma doença rara, a incontinência pigmentar vem sendo mais estudada na última década e, consequentemente, caracterização do acometimento ocular de forma mais completa. Desde que foi descrita em 1906 pela primeira vez, numerosos casos de anomalias oculares foram detectados.(8)

Em estudo de Carney et al.,(2) dentre todos os casos estudados de IP entre 1906 e 1975, 286 anomalias oculares foram encontradas em 160 pacientes portadores da doença, sendo este o maior estudo do período relacionando a IP com alterações oftalmológicas. Entre o período de 1976 e 2010, foram descritos em literatura 1931 pacientes, sendo as alterações oculares encontradas em 60% destes.(7) Nesta metanálise, levando em consideração os dois períodos descritos acima, um total de 972 alterações oculares foram descritas, sendo as alterações retinianas as mais frequentes, além de principais ameaças à visão.

As manifestações oculares na IP são descritas em 2 grupos de pacientes: aqueles com manifestações brandas e os com manifestações severas, incluindo descolamento de retina, roturas, alta miopia, fibrose macular e catarata.(1)

Neste caso relatado a paciente apresentou apenas rarefação do epitélio pigmentar da retina, além das alterações glaucomatosas encontradas no disco óptico. Foi observada baixa visão importante em olho esquerdo, porém, decorrente não das alterações retinianas ou vítreas e sim do dano nervoso decorrente do mau controle da pressão intraocular.

A assimetria dos achados oculares descrita no caso é condizente com os achados em literatura, estando a visão do olho direito preservada até então. A média de idade do primeiro exame ocular nestes pacientes é de 8 anos(9) e, mesmo a paciente do caso tendo realizado exame oftalmológico mais precocemente, houve progressão rápida da lesão glaucomatosa apesar do acompanhamento oftalmológico. Mesmo diante de apenas um caso, vê-se, portanto, o benefício do follow up oftalmólógico ainda mais rigoroso para os portadores de IP.

Não há relato em literatura de portadores de IP desenvolvendo glaucoma juvenil e evoluindo com perda visual significativa mesmo em uso de terapia farmacológica máxima. A avaliação minunciosa do disco óptico se faz necessária a fim de buscar identificação da lesão glaucomatosa que muitas vezes pode estar mascarada ou ser confundida com a atrofia de papila, achado já amplamente descrito em literatura.

RefeRêncIas

1. Holmström G, Thorén K. Ocular manifestations of incontinentia pigmenti. Acta Ophthalmol Scand. 2000;78(3):348-53.

2. Carney RG. Incontinentia pigmenti. A world statistical analysis. Arch Dermatol. 1976; 112(4):535-42.

3. Scheuerle A, Ursini MV. Incontinentia pigmenti. In: Pagon RA, Bird TD, Dolan CR, Stephens K, Seattle WA, editors. Gene reviews. Seattle (WA): University of Washington; 1999..

4. Landy SJ, Donnai D. Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberger syndrome). J Med Genet. 1993; 30(1):53–9.

5. Portaleone D, Taroni F, Micheli S, Moioli M, Pedrazzini A, Cognizzoli P, et al. Proposal for a protocol for the staging of incontinentia pigmenti in pediatric age. Minerva Pediatr. 2007; 59 (3):255-65.

6. Goldberg MF, Custis PH. Retinal and other manifestations of incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberger syndrome). Ophthalmology. 1993;100(11):1645-54.

7. Minić S, Obradović M, Kovacević I, Trpinac D. Ocular anomalies in incontinentia pigmenti: literature review and meta-analysis. Srp Arh Celok Lek. 2010;138(7-8):408-13.

8. Garrod AE. Peculiar pigmentation of the skin of an infant. Trans Clin Soc London. 1906; 39:216.

9. O’Doherty M, Mc Creery K, Green AJ, Tuwir I, Brosnahan D. Incontinentia pigmenti ophthalmological observation of a series of cases and review of the literature. Br J Ophthalmol. 2011;95(1):11-6.


214

abstRact

Objective: We describe the pressure lowering effect of micropulse laser trabeculoplasty (MLT) in patients with uncontrolled open angle glaucoma (OAG). Design: Retrospective case series. Methods: We retrospective reviewed 30 eyes with Open angle Glaucoma (OAG) at the Vista Clinic in Lima, Peru. A single session of MLT treatment was delivered using a 532 nm Frequency doubled Nd. YAG laser to 360° of the trabecular meshwork with a power of 1000 mW, 25 % of duty cycle, and 300 ms. of exposure. The intraocular pressure (IOP) was measured at baseline and at 1 day, 1 week, 3, 6 months post-treatment and were followed up for one last control. Results: The mean baseline IOP was 15.6 mmHg and in the last control was12.8 mmHg, mean follow up time of 19 months (+/- 10 SD). The mean reduction of IOP in the first day was 1.6 mmHg (± 2.6 SD) and 1.2 mmHg (± 3.3 SD) in the last follow up. The mean percentage of IOP reduction was 17.9% and 7 eyes (40%) had IOP reduction greater than 20%. No statistical difference in relation to demographics characteristics of the patients. The greatest reduction was achieved in the first day with a median of 2.00 (P 0.001). A tendency to achieve higher reduction of IOP in patients with higher baseline IOP was found, but was not statistical significant. No adverse reactions occurred. Conclusions: Micropulse laser trabeculoplasty can temporarily be effective in reducing the IOP in some patients with uncontrolled Open angle glaucoma and appears to be safe.

Keywords: Glaucoma, open-angle; Trabeculectomy/methods; Lasers, semiconductor/therapeutic use

The abstract of this paper was presented at the 33rd Pan American Congress held in Lima, Peru, as a Free Paper presentation. The actual paper, however, has never been published.

relAto de CAso


Micropulse laser trabeculoplasty for uncontrolled open angle glaucoma

in Peruvian patientsTrabeculoplastia a laser Micropulso para glaucoma de ângulo

aberto não controlado em pacientes peruanos

Diego Valera Cornejo1,4, Waldo Loayza Gamboa1,2,4, Julio Herrera Quiroz1,4, Rosa Alvarado Villacorta1,3,4, Luis Córdova Crisanto1,5, Vanessa Valderrama Albino1,2,4, Nahuel Pantoja Dávalos1,2,5

1 Vista Medical Eye Center, Lima, Peru. 2 National Institute of Ophthalmology, Lima, Peru. 3 Huancavelica General Hospital, Lima, Peru. 4 Cayetano Heredia National University, Lima, Peru. 5 San Marcos National University, Lima, Peru.


Resumo

Objetivo: Descrevemos o efeito redutor de pressão da trabeculoplastia com laser de micropulso (MLT) em pacientes com glaucoma de ângulo aberto (OAG) descontrolado. Design: Série de casos retrospectiva. Métodos: Foram revisados retrospectivamente 30 olhos com glaucoma de ângulo aberto (OAG) na Clínica Vista em Lima, Peru. Uma única sessão de tratamento com MLT foi administrada usando uma Nd de frequência duplicada de 532 nm. Laser YAG a 360 ° da malha trabecular com uma potência de 1000 mW, 25% do ciclo de trabalho e 300 ms. de exposição. A pressão intra-ocular (PIO) foi medida no início e em 1 dia, 1 semana, 3, 6 meses após o tratamento e foram seguidos por um último controle. Resultados: A média da PIO basal foi de 15,6 mmHg e no último controle foi de 12,8 mmHg, com tempo médio de seguimento de 19 meses (+/- 10 DP). A redução média da PIO no primeiro dia foi de 1,6 mmHg (± 2,6 DP) e 1,2 mmHg (± 3,3 DP) no último seguimento. A porcentagem média de redução da PIO foi de 17,9% e 7 olhos (40%) tiveram redução da PIO superior a 20%. Nenhuma diferença estatística em relação às características demográficas dos pacientes. A maior redução foi obtida no primeiro dia com mediana de 2,00 (P 0,001). A tendência de atingir uma redução maior da PIO em pacientes com PIO basal mais alta foi encontrada, mas não foi estatisticamente significativa. Nenhuma reação adversa ocorreu. Conclusões: A trabeculoplastia a laser Micropulse pode ser temporariamente eficaz na redução da PIO em alguns pacientes com glaucoma de ângulo aberto descontrolado e parece ser segura.

Descritores: Glaucoma de ângulo aberto; Trabeculectomia/métodos;Lasers semicondutores/uso terapêutico


215

IntRoductIon

Glaucoma is the second leading cause of blindness worldwide and the leading cause of irreversible blindness, accounting for 8 % of all blindness, affecting an estimated

3.12 million blind people in the world.(1) The World Heatlh Organization (WHO) estimated that 12.3 % of blindness was cause by glaucoma in 2002 .(2) There will be 79.6 million with glaucoma by 2020, and of these, 74% will have Open angle glaucoma (OAG). Women will comprise 55% of OAG, 70% of angle closure glaucoma (ACG), and 59% of all glaucoma in 2020. Asians will represent 47% of those with glaucoma and 87% of those with ACG. Bilateral blindness will be present to 5.9 and 5.3 million people in 2020, respectively .(3) The prevalence of OAG in hispanic subjects was 1.97% (CI 95%), increasing from 0.50% at the age of 41 - 49 years to 12.63% at the age of 80 years.(4) In Peru the prevalence was 2% (CI 95%).(5)

The main aim of the treatment is to lower the intra ocular pressure (IOP) in order to stop the retinal nerve fiber layer damage and visual field loss. Topical antiglaucoma medications are used before surgery since this last one is related to some complications, despite his efficiency to lower the IOP. The use of laser in the trabeculum was initially described by Wise and Witter in 1979 with the Argon Laser trabeculoplasty (ALT),(6)

and then in 1995 Latina and Park begin to use the Selective Laser trabeculoplasty (SLT).(7,8) Since then they become widely use for the treatment of OAG, and demonstrated to have similar efficacy to lower the IOP in comparison to topical medications avoiding their side effects.(9) Other Several studies demonstrated the same efficacy between these two procedures, however SLT has the advantage that it does not leave a noticeable scar on the trabeculum and is repeatable .(10-16)

More recently, Micropulse laser trabeculoplasty (MLT) has been introduced, and its effects were compared with ALT,(17) despite the few data reported, it showed promising results.(18-20) This technology use a dutycycle algorithm that delivers subthreshold treatment to ocular tissues without scar formation, making it safe to apply the laser even directly over the fovea and its widely use for the treatment of several maculopathies.(21-23) It minimizes time in which laser induced heat can spread to adjacent tissues resulting in absence of collateral damage with an induced biological response to the trabecular meshwork that decrease the IOP (24-27) and like SLT it doesn’t damage the trabeculum but its efficiency it’s still on debate.

We report on the pressure lowering effect of micropulse laser trabeculoplasty (MLT) in patients with uncontrolled open angle glaucoma of Peruvian eyes in Lima, Peru.

methods

Study designThis study is a retrospective chart review of patients who had

undergone micropulse laser trabeculoplasty at the Vista Clinic, Lima, Peru. 32 MLT patients were treated between august and december 2014.

Eligibility and exclusion criteria

The study complied with the Declaration of Helsinki. The ethics committee of San Marcos University approved the study, and written informed consent was obtained from the patients before the procedure. Data abstracted from medical records was anonymized and approved by the ethics committee.


We analyze the pressure lowering effect and safety of the procedure and compared to vari¬ous criteria such as age, sex, baseline IOP, and previous surgery on the outcome. Complications such as hipotony, loss of vision, IOP spikes, and anterior uveitis were also evaluated

The inclusion criteria included those with more than 40 years of age that had uncontrolled OAG (including pseudoexfoliation and pigmentary glaucoma as long as angles were open) that was defined as a persistently high IOP (or failing to achieve target IOP) or progression of visual field/retinal nerve fiber layer loss that were with medical therapy (application of one or a combi¬nation of two to four topical medications and/or with oral hypotensive medical treatment) and/or had previous glaucoma surgery. Exclusion criteria included failure to obtain consent, patients with poor access to the angle on gonioscopy (two or more quadrants with iridotrabecular contact), patient who received prior laser trabeculoplasty, laser iridotomy, con¬comitant infection or inflammation, and infirmity sufficient to prevent adequate application of the laser.

Subjects, follow up and measure outcomeThe procedure was explained to the patients, and the

consent was obtained in writing. Patients were evaluated at 1 day, 1 week, 1 month, 3 months, 6 months, and one last follow up. At each visit, anterior segment examination, best corrected visual acuity and IOP measurements were performed. The IOP was measured by the Goldmann applanation tonometry (AT900, HaagćStreit, Köniz, Switzerland). The definition of MLT success on the other hand is defined as an IOP reduction of > 20% after MLT.

Laser techniqueWe did MLT with the frecuency doubled Nd. YAG laser

(Supra 532 Laser System; Quantel Medical, Clermont-Ferrand, France). The micropulse laser settings, were as follows: 300 µm spot size diameter, 1000 mW power, and 300 ms duration with 15% duty cycle.

All MLT procedures were performed by a single surgeon. After a drop of topical anesthetic (Proximetacaine 0.5% ), the patient was seated at the slit lamp and a laser antireflective coated Goldmann three-mirror lens (Ocular Instruments, Bellevue, WA, USA) was placed on the eye to be treated. The laser was focused on the anterior trabecular meshwork and confluent applications were administered over 360°. Since no visible laser induced tissue change endpoint is produced at the TM, we relied on the surgeon’s judgment and skill, resulting in a variable number of confluent and even overlapping spots. The total number of laser applications delivered to each eye was recorded after each treatment. Immediately after the treatment, diclofenac 0.1% eye drops were administered and continued three times daily for five days. The patients were maintained on their pre-treatment drug regimen because most of the patients had advanced optic nerve damage. Patients received a single MLT treatment and no retreatment was done. In patients with previous surgery, the procedure was done sparing the tube shunt or the trabeculectomy area.

StatisticsCentral tendency and dispersion values were determined for

quantitative variables, as well as absolute and relative frequencies for categorical variables. The post-treatment values were compared with the baseline values using the Wilcoxon signed-rank test with significance corresponding to a p-value of <0.05. The Spearman rank correlation coefficient was used to assess the relationship between baseline IOP and the percent reduction on the last follow up. Data were collected in a retrospective fashion from chart reviews and were analyzed using Stata® version 14 (StataCorp. 2015, Stata Statistical Software: Release 14. College Station, Texas, US: StataCorp LP.)

Micropulse laser trabeculoplasty for uncontrolled open angle glaucoma in Peruvian patients


216


Results

The baseline demographic characteristics are listed in Table 1. In all, 30 eyes were evaluated in the study. The mean age of the patients was 70 years, with a female/male ratio of 3:1. The average pretreatment cup–disc ratio was 0.85, 86.7 % of the patients were on medications, 26.7 % (n=8) of patients has previous glaucoma surgery and 76.7% of patients were phakic. From the eyes that had previous glaucoma surgery only 4 (50%) were off medications. The mean follow-up period was 19 months (SD ± 10) with a maximum follow-up of 36 months (Table 1).

An average of 120 burns was applied per session. The mean pre laser IOP was 15.6 mmHg (SD± 3.5) and the post-laser IOP at 1 day, 1 week, 1 month, 3 months, 6 months and in the last follow up, was 14.0, 14.7, 14.9, 15.2, 14.4 and 12.8 mmHg respectively (Figure 1). The average absolute reduction in IOP at the first day, 3 months, and last follow up was 1.60, 1.1 and 1.2 mmHg respectively (Table 2). Thus, post laser immediate drop (at the first day) has a median of 2.00 mmHg and was statistical significant (CI -3.00 – 0, P,0.0012) (Table 3). At first day, the IOP was reduced by 10.3% and in the last follow up was 17.9 %. Table 4 shows the distribution of the percentage of eyes with IOP reduction > 20%, and < 20% through the entire follow up. 30 % (N= 9) of the eyes had an IOP reduction >20% at the first day and 41% (n= 7) in the last control (Figure 2). Some patients were lost in the follow-up. Additionally, there was a trend towards greater IOP reduction with higher base

line IOP but this was not statistically significant due to the small sample and design of the study. (Figure 3)

The patients were maintained on their pre-treatment drug regimen and no changes were applied in their medications. None of the patients had significant inflammatory reaction that was documented at the next follow-up. There were no pressure

Characteristics Mean SD

Age (years) 70.20 ± 10.5Cup/Disc ratio 0.85 ± 0.12Follow up (months) 19.00 ± 10

n %

Sex Female 22 73.3Male 8 26.7

Previous Glaucoma surgery

None 22 73.3Trabeculectomy 6 20.0Drainage device 2 6.7

Number of glaucoma medication

0 4 13.31 drop 8 26.72 drops 8 26.73 drops 6 20.04 drops 4 13.3

Lens status

Phakic 23 76.7Pseudophakic 7 23.3

Table 1 Baseline demographic characteristics (n =30)

Baseline 1 day 1 week 1 month 3 months 6 months Last follow up N = 30 N = 30 N = 26 N = 22 N =20 N = 20 N = 17

Mean IOP (mm Hg) 15.6 14 14.7 14.9 15.2 14.4 12.8Standard Deviation ± 3.5 ± 3.2 ± 3.5 ± 4.9 ± 5.3 ± 3.2 ± 2.6Min - Max 10 - 25 9 - 22 10 - 24 10 - 30 10 - 30 11 - 24 08 - 20IQR (13-17) (12-16) (12-16) (12-15) (12-16) (12-16) (12-14)Mean IOP reduction % 10.2 5.7 4.4 2.5 7.7 17.9

Table 2 Mean intraocular pressure (IOP) with standard deviation and mean IOP reduction

from baseline at various time points up to the last follow up

IQR: interquartile range

IOP Reduction Median IQR p-value*

1 day (mmHg) -2.00 (-3 a 0) 0.0011 week (mmHg) -1 (-3 a 1) 0.09971 months (mmHg) -1 (-3 a 0) 0.02633 months (mmHg) -2 (-3 a 1) 0.31916 months (mmHg) 0.5 (-1,5 a 2) 0.986Last follow up (mmHg) -2 (-3 a 1) 0.1106

Table 3 IOP reduction from baseline (median and IQR) at various

time points up to the last follow up and P value

* Wilcoxon signed rank test, IQR: interquartile range

spikes. At the last follow-up no patient had peripheral anterior synechiae. Visual acuity were unchanged in all eyes. There was no statistically significant difference in IOP reduction between groups (age, cup to disc ratio, phakic state, number of medications, previous glaucoma surgery)

IOP Reduction % *

Follow up n >=20% <20%

1 day 30 9 (30) 21 (70)1 week 26 7 (27) 19(73)1 month 22 6 (27) 16 (73)3 months 20 7 (35) 13 (65)6 months 20 2 (10) 18 (90)Last follow up 17 7 (41) 10 (59)

Table 4 Distribution of the percentage of eyes with IOP reduction

> 20%, and < 20% through the entire follow up

Cornejo DV, GamboaWL, Quiroz JH, Villacorta RA, Crisanto LC, Albino VV , Dávalos NP


217Micropulse laser trabeculoplasty for uncontrolled open angle glaucoma in Peruvian patients

dIscussIon

MLT does not result in any cellular destruction, scarring, or collateral damage because it uses a pulsed laser treatment (15% duty cycle) rather than a continuous laser wave (100% duty cycle) into the trabeculum.(24) Despite the few data demonstrating the safety and potential that MLT has to decrease the IOP, its use is still debatable.

The mean drop in IOP was 17.9 % in the last follow up and is lower than that obtained in previous studies, Ingvoldstad et al. (17) and Detry-Morel et al.(26), reported IOP reductions of 18.3% and 12.2 % respectively with MDLT in three months. Gossage et al. (18) obtained a drop of 18% in IOP at 4 months. Fea et al.(20) carried out MDLT in a cohort of 20 patients, with a follow up time of 12 months, they achieve an IOP reduction of 21.3% and ten of the 15 eyes (66.7%) had an IOP reduction >20% in comparison with other studies that only 35.7% of patients achieved such a reduction.(26) Others like Lee et al.(27) had an IOP reduction of

Figure 1: Mean intraocular pressure (IOP) at various time points up to the last follow up

Figure 2: Percentage of eyes with intraocular pressure (IOP) reduction > 20% from baseline

Figure 3: Baseline IOP and Percentage of reduction

19.5% at 6 months with an IOP reduction higher than 20% at the first month of 72.9% (n=35) of the patients. Unlike other studies, we only achieved an IOP reduction higher than 20% in 35% (n=7) at three months and 41% (n=7) at the last follow up. In a retrospective case series carried out by Babaloba(28) the average drop in IOP was 17.2% and was sustained trough time with a mean follow up of 5 months.

Additionally we found a trend towards greater IOP reduction with higher base line IOP but this was not statistically significant due to the small sample and design of the study; at least 29 patients would be needed in the last control to have a statistically significant result, considering a moderate lineal correlation (r=0.5), with a 95% of confidence level and 80 % of power which means no loss to follow-up. This finding is correlated with several studies that evaluated the predictive factors for success with SLT. (29, 30) Unlike other studies, we did not observe significant inflammatory response.(20,26)

One major limitation of this study is the absence of a comparison group, to standard SLT or medical treatment, other



218

Corresponding author: Cayetano Heredia National UniversityDiego Alejandro Valera Cornejo Attending Ophthalmologist of the Vista Eye medical CenterLima - PeruJirón Caracas 2410 Jesús María Lima Perú,wwwclinicavista.com.pe Phone: 51 (01) 6413217 - 51 1 987017264 E-mail: [email protected]

several limitations were, a small number of patients, retrospective nature, not all patients were examined at specific time intervals, there was a considerable loss of the number of patients through the follow up. 26.7% of the patients had a previous glaucoma surgery and most of the patients were on topical medical treatment, so there are many confounding effects.

Randomized clinical trials are needed to compare MLT with current IOP-lowering laser therapies, or antiglaucoma medications. The effect may not be long lasting in all cases, and some patients will not respond to the therapy. It is, however, repeatable because damage to the trabeculum is minimal.

In our opinion subthreshold micropulse laser device can also be used for other ophthalmic applications, thus reducing the economic burden of treatment.

conclusIon

MLT can temporarily be effective as an adjunct conservative treatment in order to decrease the IOP in some patients with uncontrolled OAG and appears to be safe.

RefeRences

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Cornejo DV, GamboaWL, Quiroz JH, Villacorta RA, Crisanto LC, Albino VV , Dávalos NP


219relAto de CAso


Oftalmomiíase externa

External ophthalmomyiasis

Abelardo de Souza Couto Junior1, Alléxya Affonso Antunes Marcos2, Gabriela dos Santos Souza Barros2, Gabriella Nogueira Moraes2

1 Faculdade de Medicina de Valença, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 Instituto Benjamin Constant, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Resumo

O objetivo deste resumo é relatar um caso de portador de oftalmomiíase externa, discorrendo sobre o quadro clínico, os diagnósticos diferenciais e as opções de tratamento. As informações foram obtidas por meio de revisão do prontuário, entrevista com o paciente e registro fotográfico dos métodos diagnósticos e terapêuticos aos quais o paciente foi submetido. Dados foram analisados junto a uma extensa revisão da literatura. O nosso artigo relata um caso de um paciente que foi inicialmente diagnosticado e tratado como celulite pré -septal e após avaliação de especialista em oculoplástica foi realizado o diagnóstico e tratamento adequado para oftalmomiíase. Também revela a importância deste diagnóstico, infrequente nos grandes centros urbanos, seu tratamento e evolução.

Descritores: Hipodermose; Infecções oculares; Blefaroptose; Ivermectina; Relatos de casos

AbstrAct

The purpose of this report is to describe a case of external ophthalmomyiasis, discussing the clinical picture, differential diagnoses and treatment options. The information was obtained by means of a review of the medical record, an interview with the patient and a photographic record of the diagnostic and therapeutic methods to which the patient was submitted. Data were analyzed together with an extensive review of the literature. Our article reports a case of a patient who was initially diagnosed and treated for pre-septal cellulitis and after evaluation by a specialist in oculoplastics, the diagnosis and appropriate treatment for ophthalmomyiasis was performed. It also reveals the importance of this diagnosis, infrequent in large urban centers, its treatment and evolution.

Keywords: Hypodermose; Eye infections; Blepharoptosis; Ivermectin; Case reports



220

IntRodução

Entende-se por Miíase a infestação dos órgãos e tecidos do homem e outros vertebrados de larvas dípteras que completam seu ciclo ou pelo menos parte do seu

desenvolvimento dentro ou sobre o corpo do hospedeiro, alimentando-se dos tecidos vivos ou mortos deste. (1) Os dípteros que causam a miíase em humanos podem ser divididos em 3 grupos: (1) obrigatórias: larvas que naturalmente se desenvolvem sobre ou dentro de vertebrados vivos. Nestes, o homem pode ser o hospedeiro principal ou incidental; (2) facultativas: larvas de dípteros que se desenvolvem em matéria orgânica em decomposição. Podem atingir tecido necrosado no corpo do hospedeiro; (3) pseudomiíase ocasionadas por larvas de díptero ingeridas com alimentos.

A maioria dos casos de miíase primária em humanos é causada por duas espécies: Dermatobia hominis e Cordilobia antrophaga.(2) A miíase provocada pela Dermatobia hominis geralmente é causada por uma só larva, enquanto a causada pela Callitroga hominivorax promove inflamação menos localizada, com inúmeras larvas, que possuem movimentação ativa, no mesmo sítio de infestação.(1) As manifestações clínicas dependem do espécime, órgão ou tecido infectado. A larva pode ser encontrada em cavidades corporais e no trato gastrointestinal e geniturinário. O envolvimento da região óculo-palpebral é raro, podendo acontecer em aproximadamente 5% dos casos, resultando em acometimento variável, desde irritação local até cegueira, desfiguração e morte.(1)

A oftalmomiíase refere-se a invasão das pálpebras, conjuntiva, córnea, segmento anterior, segmento posterior ou orbitário pela larva.(3) Desta forma, a infecção pode ser classificada como: (1) oftalmomiíase externa, quando acomete a órbita ou os tecidos oculares anexos; (2) oftalmomiíase interna anterior, quando há envolvimento da câmara anterior do olho; (3) oftalmomiíase interna posterior, quando a larva acomete o segmento posterior.(1) O objetivo deste é relatar um caso de portador de oftalmomiíase externa, discorrendo sobre o quadro clínico, os diagnósticos diferenciais e as opções de tratamento.

O relato de caso teve o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelo paciente e, foi previamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Medicina de Valença - Rio de Janeiro.

Relato de caso

MAOL, masculino, 44 anos, casado, caseiro de sitio, diabético insulino-dependente, natural de Mangaratiba/RJ, residente na zona rural, iniciou há 01 mês quadro de sinais oculares irritativos associado a edema palpebral e saída de secreção sero-sanguinolenta em olho direito. Procurou atendimento médico em Posto de Saúde da Família, próxima a sua residência, sendo iniciado tratamento com Tobradex® Colírio (Tobramicina 3 mg/ Dexametasona 1 mg) de 6/6h sem melhora do quadro apresentado. Com essa apresentação, o paciente procurou o Ambulatório Geral de Oftalmologia do Instituto Benjamin Constant, quando foi realizado o provável diagnóstico de Celulite pré -septal e iniciado tratamento com Cefalexina 500mg 6/6h e compressas “quentes”. O paciente foi encaminhado ao Departamento de Oculoplástica, após o sétimo dia de tratamento, já com redução do quadro inflamatório (Figura 1). Nesse momento, foi possível realizar a eversão da pálpebra superior, sendo realizado o diagnóstico de


oftalmomiíase externa devido à apresentação de um orifício de drenagem externa em canto palpebral superior e observação direta da larva (Figura 2). Foi indicado uso de Ivermectina via oral em dose única de 150-200 µg/kg de peso e exérese da larva por procedimento cirúrgico, associado a reconstrução dos tecidos afetados, agendado para o primeiro dia útil. Nesse período o paciente apresentou expulsão espontânea da larva. O paciente evoluiu com regressão do edema palpebral e com adequado funcionamento palpebral não sendo necessário abordagem cirúrgica (Figuras 3 e 4).

Figura 1: Blefaroedema

Figura 2: Eversão palpebral evidenciando a larva

Figura 3: Conjuntiva tarsal após remoção da larva

Couto Junior AS, Marcos AAA , Barros GSS, Moraes GN


221Oftalmomiíase externa


Figura 4: Dermatobia hominis

dIscussão

Muitas espécies diferentes de moscas podem produzir miíase. O tecido ocular pode ser afetado por transmissão mecânica e/ou pela atividade parasitária da larva.(4) A larva consegue invadir tanto o tecido necrosado, quanto o saudável. Muitas pessoas tornam-se infectadas por ingestão acidental de ovos ou larvas, ou ainda, por contaminação ou ferida externa da pele.(5) O paciente apresentado é morador de zona rural e diabético insulino-dependente. É conhecido que bebês e crianças pequenas, alcoólatras, pacientes debilitados não tratados, como diabéticos e deficientes mentais, pessoas de nível socioeconômico menos privilegiado, e habitantes de zona rural são alvos comuns a infestação com as moscas produtoras de miíase.(1,4,6) No presente caso, a forma clínica de apresentação assemelha-se a forma furunculóide, caracterizada pela formação de nódulos subcutâneos típicos onde, ocasionalmente, podem ocorrer infecções bacterianas e formação de abscessos.(7) No caso relatado, a infestação se deu por uma única larva, sendo inferido tratar-se de Dermatobia hominis, visto que não foi realizado identificação entomológica. O tratamento de miíase não é tarefa simples, pois muitas vezes há necessidade de manipulação de tecidos necróticos. O tratamento definitivo consiste na retirada da larva. (1) Existem várias formas de tratamento da miíase descritas e a escolha do tratamento varia a cada caso, segundo o número de larvas e o tecido envolvido.(8) São muitas as opções de tratamento para essa afecção, sendo a mais simples a retirada mecânica com pinça sob anestesia local. (1,8,9) Se a larva for retirada incompletamente, o remanescente pode produzir reação inflamatória, infecção ou granuloma.(8) A retirada mecânica da larva também pode ser realizada por desbridamento cirúrgico.(1) Outras alternativas incluem hábitos folclóricos com a utilização de várias substâncias para bloquear a via de respiração da larva, fazendo esta migrar para a superfície para a posterior retirada mecânica.(1,8,9) Optou-se no presente caso por uma desbridamento cirúrgico, associado ao uso de Ivermectina, utilizada por via oral, em dose única, como recomendado pela literatura.(4)

O desbridamento cirúrgico não mostrou-se necessário pela expulsão espontânea da larva. A Ivermectina é um derivado semi-sintético da família dos macrolídeos.(8) Anti-helmíntico sistêmico, introduzido em 1980 como a droga antiparasitária de mais amplo espectro fabricada até então, é efetiva contra a maioria dos parasitas intestinais, a maioria dos artrópodes e alguns nematódeos.(9) A droga foi aprovada pelo FDA em 1997. O uso da Ivermectina por via oral propicia a eliminação da larva. O combate a mosca e a melhoria das condições de saneamento básico seriam fatores importantes na prevenção. Como se trata de um parasita de animais, e recomendado o tratamento dos animais. Uma grande contribuição na prevenção é o esclarecimento do paciente e seus familiares sobre a “bicheira” e os cuidados para evitá-la.(1) Os autores enfatizam a importância do diagnóstico da oftalmomiíase externa, afecção incomum nos grandes centros urbanos, seu tratamento e evolução.

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Autor correspondente: Alléxya Affonso Antunes Marcos Endereço Avenida Pasteur 350 Urca Rio de Janeiro E-mail: [email protected]


222relAto de CAso


Neurite óptica secundária a infecção pelo Chikungunya Vírus

Optic neuritis secondary to chikungunya virus infection

Natalia Torres Giacomin1, Nabila Terra Demachki2, Paulo Jusenir Giacomin-Junior3, Walter José Pitman1

1 Universidade Federal do Maranhão, Imperatriz, MA, Brasil. 2 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 3 Universidade de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Resumo

Apresentamos um caso de um paciente de 46 anos, sexo masculino com diagnóstico de neurite ótica em olho direito associado a infecção aguda por Chikungunya. Os sintomas iniciais eram dor e baixa acuidade visual em olho direito associado a febre e poliartralgia simétrica há uma semana. Ao exame a acuidade visual era de 20/60 em olho direito e 20/20 em olho esquerdo, fundoscopia evidenciou edema de papila à direita. Foi iniciado imediatamente pulsoterapia com metilprednisolona por 7 dias e foi observada melhora do quadro de neurite no seguimento de 1, 3 e 12 meses, porém melhora parcial da acuidade visual, Dentre as causas investigadas identificou-se sorologia anti Chikungunya IgM positivo.

Descritores: Vírus Chikungunya; Neurite óptica; Infecções por arbovírus

AbstrAct

We present a case of optic neuritis secondary to Chikungunya virus infection. Male, 46 yo, initial symptoms were pain and low visual acuity in the right eye associated to fever and symmetrical polyarthralgia one week ago. At the examination the visual acuity was 20/60 in the right eye and 20/20 in the left eye, fundoscopy showed papillo edema on the right eye. Immediately initiated pulse therapy with methylprednisolone for 7 days and improvement of the neuritis was observed in the follow-up of 1, 3 and 12 months, but partial improvement of the visual acuity. Among the investigated causes, Chikungunya IgM positive serology was identified.

Keywords: Chikungunya virus; Optic neuritis; Arbovirus infections



223

IntRodução

A Chikungunya é uma arbovirose emergente causada pelo vírus Chikungunya (CHIKV) e transmitida, principalmente, pelo mosquito Aedes infectado.(1-7) O vírus é um Alfavírus

que pertence a família Togaviridae, originário da África tropical e Ásia,(2-5,7-9) atualmente endêmico em áreas tropicais das Américas.7 Relata-se mais de 2 milhões de casos de chikungunya entre 2014-2016 no continente americano.(7)

A infecção pelo CHIKV pode causar doença aguda, sub-aguda e crônica.(7) O envolvimento sistêmico da doença inclui febre, cefaleia, fadiga, mialgia, erupção maculopapular difusa, epistaxe, gengivorragia, edema periférico, sinais neurológicos, insuficiência hepática aguda e falência múltipla de órgãos.(1,3-5, 6, 9, 10) O sintoma mais característico é a poliartralgia incapacitante.(2,4) Os sintomas oftalmológicos podem ser observados nas fases aguda ou crônica,(7) entretanto a fotofobia e dor retro-orbital são mais característicos da fase aguda do chikungunya.(8)

As células do epitélio e endotélio corneano, assim como os queratócitos corneanos e esclerais são descritos como alvos preferenciais do CHIKV. Já os fibroblastos da esclera, corpo ciliar e estroma iriano são infectados pelo vírus devido alta taxa de replicação celular.(7)

O envolvimento ocular é comum e pode manifestar-se como episclerite, conjuntivite, ceratite, panuveíte,(8) paralisia de pares cranianos (quinto,(5) sexto,(3,7) nono, décimo (5), glaucoma secundário,(3) uveíte anterior, lagoftalmo, retinite, retino-coroidite, vitreite leve, vasculite oclusiva, oclusão da artéria central da retina, descolamento exsudativo da retina e envolvimento do nervo óptico.(1,6,7,10) A uveíte anterior, granulomatosa ou não granulomatosa é o sintoma ocular mais comumente associado à doença. Já as afecções de nervo óptico são menos comuns, e tem prognóstico pobre quando comparado ao prognóstico de afecções de segmento anterior.(8)

A neuropatia óptica é uma das causas mais importantes de perda de visão aguda em pacientes com Chikungunya. Pode ocorrer simultaneamente com infecção sistêmica, sugerindo um mecanismo viral direto(1) ou mais tarde no curso da doença, sugerindo uma reação imunomediada.(1, 2, 6, 10) A neurite óptica é caracterizada por perda aguda ou sub-aguda de visão, dor com movimentos oculares e defeitos de visão de cor.(7)

Várias formas clínicas de neuropatia óptica foram descritas incluindo papilite unilateral ou bilateral, neurite retrobulbar e neuroretinite.(1,4) O prognóstico visual da neurite óptica causada pela Chikungunya é bom, e a terapia com corticosteroides parece acelerar a recuperação quando iniciada em um estágio inicial da doença.(1,6) Não existe medicamento antiviral específico disponível para tratamento da infecção(8) ou mesmo vacina pra prevenir doença.(7)

Este relato descreve um caso de neurite óptica secundária a infecção pelo Chikungunya vírus, achado raro e pouco descrito na literatura.

Relato de caso

AAN, gênero masculino, 46 anos, fazendeiro, natural do Maranhão (nordeste do Brasil), hipertenso, procurou o serviço de oftalmologia devido a dor e baixa acuidade visual (BAV) em olho direito (OD) há 3 dias. Relatava ainda quadro de febre e poliartralgia simétrica há 15 dias. Ao exame, apresentava acuidade visual corrigida de 20/60 em OD e 20/20 em olho esquerdo (OE), biomicroscopia de segmento anterior e tonometria dentro da normalidade, e fundoscopia com edema de disco em OD (Figura 1) e sem alterações em OE.


O campo visual computadorizado (SITA- Standard 24-2) demonstrou redução geral da sensibilidade, com escotoma arqueado inferior e superior em OD (Figura 2). A ressonância nuclear magnética (RNM) de órbita evidenciou nervo óptico direito com aumento do calibre e acentuado realce difuso, denotando processo inflamatório (Figura 2). Dentre as sorologias solicitadas, evidenciou-se positividade para anticorpo anti Chikungunya IgM. Os demais testes sorológicos, incluindo anticorpo anti HIV, anti dengue IgG e IgM, Fta-Abs, VDRL e anti Chikungunya IgG foram negativos.

Na ocasião, foram prescritos metilpredinisolona 1,5mg/dia por 3 dias, albendazol 400mg/dia por 3 dias, e prednisona 1mg/kg/dia por 7 dias. Um mês após início do tratamento proposto, paciente evoluiu com melhora do quadro álgico e do aspecto disco óptico, ainda com borramento temporal e inferior. Apresentou leve melhora da AV corrigida (20/40 em OD), e nervo óptico com calibre preservado e ausência de hiperrealce ao contraste em nova RNM de órbita (Figura 3). Aos três meses de seguimento, houve remissão completa do edema de disco óptico em OD (Figura 4), e manteve a última AV em OD mesmo após 1 ano do tratamento.

Figura 1: Retinografia de ambos os olhos. A. Retinografia de olho direito evidenciando edema de disco óptico; B. Retinografia de olho esquerdo sem alterações.

Figura 2: A. Campimetria computadorizada de olho direito demonstrando escotoma arqueado inferior e superior. B. Ressonância nuclear magnética de órbita evidenciando aumento de calibre do nervo óptivo a direita com realce difuso.

Figura 3: Ressonância nuclear magnética de órbita. A. Ressonância incial; B. Ressonância após 1 mês de tratamento.

Neurite óptica secundária a infecção pelo Chikungunya Vírus


224


dIscussão

Uma grande variedade de transtornos infecciosos é capaz de causar envolvimento do nervo óptico e comprometimento visual. Tal quadro pode apresentar-se como neurite óptica anterior (papilite), neurite óptica retrobulbar (disco óptico normal), neurorretinite (edema de disco com estrela macular), neuropatia óptica isquêmica anterior ou como outra forma de neuropatia óptica.(1, 11) Diante da crescente incidência de Chikungunya, este passou a ser um importante diagnóstico diferencial em casos de comprometimento de nervo óptico.

As manifestações oculares mais comuns da infecção pelo vírus da Chikungunya são uveite anterior granulomatosa e não granulomatosa.(2)

No caso apresentado, o paciente apresentou quadro febril e artralgia simétrica, associado a quadro de neurite ótica, sem demais sintomas. Casos semelhantes a este foram encontrados no estudo realizado por Mittal et al.(4) em 2007 no sul da Índia, onde os mesmos sintomas foram associados a acometimento do nervo óptico.

De acordo com um estudo observacional desenvolvido por Rose et al.,(6) a maioria dos pacientes com acometimento do nervo óptico secundário a Chikungunya desenvolve neurite óptica unilateral. Tal evidência corresponde ao quadro descrito neste relato de neurite óptica em OD, sem comprometimento de olho contralateral.

A terapia com esteroides é usada para controlar a inflamação na uveíte posterior, panuveíte e neurite óptica. Em alguns casos de febre de chikungunya com manifestações oculares envolvendo o segmento posterior foram utilizados empiricamente o aciclovir e esteroides sistêmico, embora eficácia duvidosa do aciclovir. Ainda não existe droga antiviral específico contra o vírus Chikungunya.(7,8) Porém, sabe que o uso precoce do corticosteroide está relacionado a um melhor prognóstico.(3,7) A recuperação visual depende ainda da localização da afecção ocular, sendo as de segmento posterior de pior prognóstico quando comparadas as de segmento anterior.(7)

Figura 4: Retinografia de olho direito. A. Retinografia incial; B. Retinografia após 1 mês de tratamento; C. Retinografia após 3 meses de tratamento;

No caso descrito, foi realizado corticoterapia com metilpredinisolona 1,5mg/dia por 3 dias e prednisona 1mg/kg/dia por 7 dias no momento do diagnóstico, o que possibilitou melhora do aspecto inflamatório do nervo óptico visto a RNM, melhora do edema de disco óptico visto a fundoscopia e melhora parcial na AV.

Salienta-se a abordagem imediata de neuropatias ópticas com a exclusão de infecções, dando-se importância devida as arboviroses, principalmente a chikungunya. Deve-se atentar para a necessidade de anamnese sistêmica, questionamentos epidêmicos, exame neurológico focal, sorologias e exames de imagem, a fim de diagnóstico e tratamento precoce, possibilitando melhor prognóstico visual.(5)

RefeRêncIas

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Autor correspondente: Natalia Torres Giacomin Universidade Federal do Maranhão Rua Alagoas, 596. Imperatriz, MA, Brasil. Cep: 65900-490 Tel: 99 3525 8381 E-mail: [email protected]

Giacomin NT, Demachki NT, Giacomin-Junior PJ, Pitman WJ


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Artigo de AtuAlizAção

Síndrome de Bonnet na Oftalmologia: revisão de literatura

Bonnet’s syndrome in ophthalmology: literature review

Ana Lindaura Callou Augusto1, Abrahão da Rocha Lucena2, Maria Lys Callou Augusto³, Alexis Galeno Matos4

¹ Curso de Especialização em Oftalmologia, Escola Cearense de Oftalmologia, Fortaleza, CE, Brasil . ² Escola Cearense de Oftalmologia, Fortaleza, CE, Brasil. (ORCID: 0000-0002-0426-640X) ³ Disciplina de Saúde Mental, Curso de Enfermagem, Faculdade Leão Sampaio, Juazeiro do Norte, CE, Brasil. (ORCID: 0000-0001-9405-7996) 4 Escola Cearense de Oftalmologia, Fortaleza, CE, Brasil. (ORCID:0000-0002-2064-9320 )

AbstrAct

With the increase of longevity and the quality of life, the number of people with low vision due to senility tends to grow up. Charles Bonnet’s syndrome (SCB) was cited in the XVIII century by Bonnet, when his grandfather blinded by cataracts and psychologically healthy cites visions of men, women, birds, and buildings. The main risk factor is low vision. Several ocular diseases may be involved as cataract or use of some medications. Although known, it is poorly diagnosed by neurologists, ophthalmologists and psychiatrists. To date there is no consensus on the treatment of Charles Bonnet’s syndrome.

Keywords: Low vision; Hallucination; Elderly health

Resumo

Com o aumento da longevidade e da qualidade de vida da população, o número de pessoas com baixa visão pela senilidade tende a crescer. A síndrome de Charles Bonnet (SCB) foi citada no século XVIII por Bonnet, quando seu avô, psicologicamente saudável e cego por catarata, citava visões de homens, mulheres, pássaros e construções. O principal fator de risco é visão diminuída. Algumas doenças oftalmológicas podem estar envolvidas como catarata ou uso de algumas medicações. Apesar de ser conhecida, é pouco diagnosticada por neurologistas, oftalmologistas e psiquiatras. Até o momento não existe um consenso no tratamento da síndrome de Charles Bonnet.

Descritores: Baixa visão; Alucinação, Saúde do idoso



226

IntRodução

A baixa da visão é uma das causas mais incapacitantes do homem. Nos idosos as estruturas oculares sofrem mudanças e o declínio da função visual é inevitável,

sendo a terceira causa de incapacidade funcional nesta população.(1,2) Grande parte não refere queixa da visão por considerarem essa debilidade típica da idade avançada, sendo pouco detectado na prática clínica.(3,4)

No século XVIII, o filósofo Charles Bonnet relatou sintomas referidos por seu avô, Charles Lullin, um idoso com quase 90 anos de idade, cego pela catarata, descrevendo visão de homens, mulheres, animais, plantas e objetos. Com exceção da cegueira pela catarata, não apresentava quaisquer outras patologias. O próprio Bonnet, com o envelhecimento, apresentou quadro clínico parecido e posteriormente, seu nome descreveu a síndrome.(5–8)

A síndrome de Charles Bonnet (SCB) é mais frequente em idosos e em associação a redução da acuidade visual. Estes pacientes, em sua maioria, não possuem distúrbios cognitivos ou psiquiátricos e tem consciência da natureza irreal dos fatos.(5,7,9)

Esta doença é pouco diagnosticada por médicos psiquiatras, oftalmologistas e neurologistas, embora já seja citada desde o século XVIII. (5,6,10) Em geral, a população acometida chega de 0,5% a 1,4%, dependendo do estudo, e se fala na população asiática ser mais afetada. No Japão, precisamente na cidade de Kitakyushu, realizou-se um estudo, que o diagnóstico de SCB em pacientes idosos com baixa visão foi de 0,8%. Já na Nova Zelândia, em 500 pacientes que atendidos em um serviço de oftalmologia, a incidência foi de 11%. (6,10,11)

A SCB caracteriza-se pela presença de alucinações visuais complexas e isoladas, persistentes ou repetitivas, coloridas em que se visualizam pessoas, árvores, animais em movimento, mas não podem ser tocadas e nem emitem som. A duração pode ser de segundos até o dia inteiro, estendendo-se por dias ou anos e variando quanto à frequência e complexidade. Alguns tipos podem ou não desaparecem ao fechar os olhos, principalmente associada à baixa acuidade visual. As patologias oftálmicas mais comuns associadas são: degeneração macular relacionada com a idade (DMRI), seguida de glaucoma e catarata. Todavia, os doentes que sofrem de um início súbito de perda de visão e de campo visual associado à doença cerebral possuem maior probabilidade de experimentar alucinações do que aqueles que tiveram gradual perda de visão. (5,10,12–15)

O principal fator desencadeante é a baixa iluminação. O isolamento social, fadiga, condições de luz fraca horas à noite e estados de sonolência ou relaxamento têm sido associados a maiores taxas de recorrência. Há relatos também de alucinações com uso de alguns fármacos como antibióticos, hormônios e de ação cardiovascular. O tartarato de brimonidina, colírio frequentemente usado no tratamento do glaucoma, também foi relatado ter precipitado crises, sendo resolvido após suspensão da droga. (6,14,15)

Um estudo publicado em 2015 descreve mulheres acima de 80 anos e com visão de contar dedos a 1 metro como as mais acometidas e que 40% dos pacientes que apresentaram alucinações não tinham um fator desencadeante. (8)

Dentre as teorias que tentam explicar as alucinações visuais na SCB, a mais aceita é de que a redução ou ausência de estímulos visuais iniciariam os distúrbios pela diminuição de supressão de centros corticais superiores promovendo a liberação da percepção, o que resulta em visões fantasmas. Aventou-se também a possibilidade de “deprivação sensitiva”

Augusto ALC, Lucena AR, Augusto MLC, Matos AG


somada à liberação das vias tálamo-corticais e por alterações moleculares e bioquímicas que podem afetar os receptores GABA A e GABA B7. (5,6,10,16)

O diagnóstico diferencial pode ser feito diversas patologias neurológicas e psiquiátricas, tais como: demência por corpos de Lewys, Alzheimer, Parkinson, delirium, esquizofrenia, transtorno bipolar, epilepsia, enxaqueca com áurea, histeria, psicoses, arterite temporal, lesões corticais, estados de exaustão extrema.(5,6,8,17)

A abordagem é multidisciplinar: psiquiatria, oftalmologia e neurologia. O receio do estigma de doenças psiquiátricas faz com que os pacientes escondam seus sintomas dificultando o diagnóstico. O conhecimento, por parte do paciente, que a SCB não é uma doença mental, reduz a ansiedade dele e de sua família. (6,18,19)

O tratamento busca cessar as alucinações. Entretanto, até o presente momento não existe um consenso terapêutico para esta condição. As visões de alguns pacientes desaparecem sem intervenção. Autores sugerem que o tratamento seja realizado caso as alucinações sejam frequentes, causando ansiedade ou que alterem a qualidade de vida dos pacientes. Medidas como a melhora da iluminação em domicílio e do contato social, uso de lentes corretivas, cirurgia de catarata ou tratar outra condição que busquem melhorar a visão podem ser eficaz. Porém, em alguns casos as alucinações cessam à medida que a visão piora ou desaparece completamente. (18,20)

Alguns acusam beneficio com medicamentos como risperidona, cisaprida, valproato, carbamazepina, clonazepam, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, gabapentina e olanzapina. Nos casos de pacientes que desenvolveram a síndrome após uso de medicamentos específicos, se faz necessário a suspensão do uso. (6,18,20)

conclusões fInaIs e PeRsPectIvas

A função visual diminuída está associada com alterações na qualidade de vida e atividades funcionais reduzidas nos pacientes idosos, podendo ocasionar condições de isolamento, perturbação, perda de saúde e dignidade.

Com o aumento da longevidade, o número de pessoas afetadas pela SCB tende a crescer. O diagnostico e esclarecimento precoce desta forma de alucinação benigna é essencial na tentativa de amenizar o impacto na vida do paciente e de seus familiares.

Atualmente, os profissionais de saúde não estão preparados para a diferenciação de outras patologias alucinatórias senis, prejudicando o inicio do tratamento ou até instituindo tratamento errado.

Campanhas educativas entre oftalmologistas, geriatras e profissionais que lidam com pacientes senis implementando uma busca ativa em pacientes com queixas visuais associados a baixa visão seria medida eficaz na melhora da condução. Porém uma maior quantidade de estudos é necessária para melhorar o conhecimento da causa e formação de uma rotina padronizada de tratamento.

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Autor correspondente: Alexis G. Matos, M.D. Escola Cearense de OftalmologiaAv. Oliveira Paiva, 1599 Cidade dos Funcionários, Fortaleza - CE, 60821-802 Fone: +55.85. 3271-2501 Cel: +55.85.99685-2005 E-mail: [email protected]


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estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.

Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendo uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um determinado tema e apresentar as conclusões importantes, baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências.

Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências.

Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de relevada importância, quer pela raridade como entidade nosológica, quer pela não usual forma de apresentação. Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e Keywords e Referências.

Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com a respectiva réplica quando pertinente.

Preparo do Manuscrito:A) Folha de Rosto deverá conter:• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre dez e

doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do conteúdo do trabalho;

• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações, deve informar à secretaria da revista;

• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem ser indicadas.

• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.

B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,

com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho. Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*

C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria

de manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores

no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão ser numeradas sequencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e o motivo do trabalho.


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Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais de Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados em Tabelas, Gráficos ou Figuras.

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discutidos e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de

pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a inclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no texto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível, na “List of Journal Indexed in Index medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals.

Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da expressão et al.

Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central

optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate intraocular lens: clinical report with pathological correlation. Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.

Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, Sasaki

H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol. 2006;142(3):419-28.

Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura

Médica; 2003.

Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns

aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1990.

Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das

vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado 2006 jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em: www.sboportal.org.br

Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word (r) e as demais em arquivos Microsoft Excel (r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde foram utilizadas colorações e técnicas especiais serão consideradas para impressão colorida, sendo o custo adicional de responsabilidade dos autores.

Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendas das tabelas e figuras.

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada.

O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via, acompanhado de CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa “Word for Windows 6.0.

A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios acima formulados.

Versão português-inglês: Seguindo os padrões dos principais periódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologia contará com uma versão eletrônica em inglês de todas as edições. Desta forma a revista impressa continuará a ser em português e a versão eletrônica será em inglês.

A Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dos artigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez que tenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versão final para o inglês, está será publicada na versão eletrônica antecipadamente a publicação impressa (ahead of print).

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.

O número de identificação deverá ser registrado abaixo do resumo.

Os trabalhos poderão ser submetidos pela Internet, pelo site - rbo.emnuvens.com.br


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Declaração dos Autores (é necessária a assinatura de todos os autores)

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado

pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a Sociedade Brasileira

de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscrito............................................................. .

Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor

(es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal,

que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por

ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o

assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________


Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________





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100 95 75 quinta-feira, 28 de junho de 2018 15:38:14 · Jessica Karinne Vieira, Gabriela Xavier Rezende, Lucas de Barros Anastácio, Ronaldo Torres de Freitas Filho, Heral- do Cidrão