INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA ESTESIOLOGIAI – INTRODUÇÃO

1. GeneralidadesO sistema sensorial somático, ou sistema somatos sensorial é responsável pelas

experiências sensoriais evocadas em órgãos sensoriais que não pertencem aos sentido especial. Os receptores sensoriais somestésicos estão espalhados pelo corpo todo, ao contrário dos órgãos especiais, cujos receptores estão restritos na cabeça. O sentido somático geral do corpo (=somestesia) evoca as seguintes as modalidades perceptuais:

Tato/Pressão e Vibração: eliciado por mecanorreceptores da superfície corporal (pele);

Propriocepção: eliciado por deslocamentos mecânicos dos músculos e articulações (tecidos profundos);

Dor: eliciado por vários receptores que respondem a estímulos intensos de outras modalidades (potencialmente lesivos) e devido à lesão tecidual.

Sensação térmica: eliciado por receptores térmico para o calor e frio.

2. Conceitos:

2.1 - Estesiologia - é o estudo das sensibilidades, dos sentidos;2.2 - Sensibilidade - capacidade em sentir/perceber o estímulo;2.3 - Estímulo - é a variação de energia do meio que produz uma

“excitação”;2.4 - Sensação - processo nervoso que se inicia num órgão receptor

quando este reage especificamente a um estímulo externo;2.5 - Percepção - é a capacidade de interpretar/entender/compreender o

estímulo por meio dos sentidos.

3. Fatores condicionantes da percepção:

3.1 - Físicos - depende da integridade da via (cadeia neuronal, receptores...)

3.2 - Emocionais - envolvem fibras de associação (sistema límbico) Condições de repetição

3.3 - Culturais - dependem de variações regionais

II -CLASSIFICAÇÃO DAS SENSIBILIDADES:

1. Segundo Sherrington:

1.1 - Exteroceptivas - sensações superficiais1.2 - Proprioceptivas - sensações profundas, pertinentes ao sistema

músculo-esquelético1.3 - Interoceptivas - sensações viscerais

2. Segundo Déjerine:

2.1 - Gerais - receptores distribuídos por todo organismo2.2 - Especiais - organizados em neuroepitélio, em células que

especializaram-se.

3. Segundo Head:

3.1 - Protopáticas - percepções difusas mal definidas3.2 - Epicríticas - bem definidas

4. Segundo o nível de interpretação:

4.1 - Consciente - no córtex cerebral4.2 - Inconsciente - no córtex cerebelar

5. Segundo a Clínica:

5.1 - Superficiais - exteroceptivas5.2 - Profundas - proprioceptivas e interoceptivas

III - ESTUDO DAS VIAS DAS SENSIBILIDADES GERAIS:

1 - Informações sensoriais percebidas na pele, articulações, ligamentos e músculos

1.1 - Características Gerais:

a - Receptores b - Trajeto periférico c - Trajeto Central d - Área de Projeção Cortical e - Área de Percepção

1.2 - Receptores: mecanorreceptores, nociceptores e termoceptores

1.2.1 - Exteroceptores:a) Terminações nervosas livresb)Discos ou meniscos de Merckelc) Órgãos na terminação dos pelosd) Corpúsculos sensitivos: são mecanorreceptores relacionados ao

tato - pressão, sensação tátil, estereognosia, sensibilidade vibratória. São eles: Krause; Ruffini; Meissner; Water - Paccini

OBS: Cada um dos receptores mecânicos possui uma peculiaridade na maneira de responder aos estímulos adequados (freqüência de estimulação) e possui campos receptivos de tamanhos diferentes. ex: adaptação lenta - disco de Merckel e corpúsculo de Ruffini adaptação rápida - corpúsculo de Meissener e de Paccini

Discriminação de dois pontos:

Com o uso de um compasso, é possível mapear a região da pele com maior e menor capacidade para discriminação entre dois pontos. O mapa ao lado indica que nas costas, a resolução espacial é bastante pequena (42mm) ao contrario do dedo indicador e polegar (2,5mm). Quanto maior a capacidade de resolução espacial maior é a densidade de receptores com campos receptores pequenos e maior a área cortical dedicada para o processamento da informação dessa região do corpo. A sensibilidade que nos permite qualificar precisamente as impressões mecânicas em relação ao local de estimulação é mediada pelo tato fino (ou epicrítico). Já a sensibilidade que cujos estímulos resultam numa sensação de tato grosseiro (ou protopático).

1.3 - Proprioceptores: A Propriocepção é uma

modalidade sensorial que se origina dos mecanorreceptores situados nos músculos esqueléticos (fusos musculares), tendões (órgãos tendinosos de Golgi), articulações, aponeuroses e tecido conjuntivo mais profundo. Segundo Sherrington o sentido proprioceptivo é o “nosso sentido secreto, nosso sexto sentido”. De fato, o principal contingente de informações proprioceptivas é projetado no cerebelo que opera em nível inconsciente. O neurologista contemporâneo Sacks, conceitua a Propriocepção como “o continuo, mas inconsciente fluxo sensorial das partes móveis do corpo (músculos, tendões e articulações) por meio do qual a posição e tônus destas são continuamente monitorados e ajustados, porem de um modo que se mantém oculto de nós por ser automático e inconsciente”. No entanto, ainda que de forma relativamente grosseira percebemos continuamente a posição e o movimento do corpo (cinestesia) e quando um paciente apresenta perda da sensibilidade proprioceptiva ele relata como se a área afetada ficasse “desencarnada” ou então inexistente.A Propriocepção combinada com o sentido do tato proporciona-nos a capacidade de manipular e reconhecer os objetos tridimensionalmente sem o auxilio da visão, ou seja,

a estereognosia. Assim, quando enfiamos a mão no bolso, graças a combinação do sentido cutâneo e proprioceptivo podemos discriminar, uma chave, duas moedas, pedaços de papel, etc.Por ora, estudaremos apenas a via da Propriocepção consciente que faz parte do sentido somestésico. Apesar de existirem terminações nervosas livres (nociceptores/termoceptores), aqui é dada atenção para as terminações nervosas encapsuladas. O estímulo adequado para este tipo de receptores é o estiramento do tecido

a - Gerais:a1) Órgão neurotendíneoa2) Fuso neuromuscular

b - Especiais:b1) Nas gonfoses alvéolo-dentáriasb2) Nas articulações temporo-mandibulares

1.4 - Trajeto periférico:1.4.1 - Comportamento das fibras nervosas

a) Neurônio I: localiza-se fora do SNC em um gânglio sensitivo, é um neurônio pseudo-unipolar com prolongamento periférico ligado ao receptor e o prolongamento central ligado ao SNC através das raízes dorsais de nervos espinhais.

a1) No gânglio de nervo craniano ( se for sensibilidade da cabeça)

a2) No gânglio de nervo espinhal1.5 - Trajeto Central:

1.5.1. - Lâminas de Rexed: Medula Espinhala - Lâminas I, II, III e IV (áreas sensitivas)b - Lâminas V e VI (áreas proprioceptivas)c - Lâminas VII, VIII e X (áreas de associação)

1.5.2 - Comportamento das fibras nervosas:a. Tratosb. Fascículosc. Lemniscos

1.5.3 - Neurônios II, III ou IV1.6 - Área de Projeção cortical:

1.6.1 - Nas vias conscientes1.6.2 - Nas vias inconscientes

1.7 - Área de Percepção: Córtex cerebral

1.8 - Número de neurônios:1.8.1 - Vias conscientes: III ou IV1.8.2 - Vias inconscientes: I ou II

1.9 - Alterações da sensibilidade:a. Anestesia - desaparecimento total de uma ou mais modalidades

de sensibilidade. Perda da sensibilidade táctil.b. Hipoestesia - diminuição da sensibilidade.c. Hiperestesia - aumento da sensibilidade.d. Disestesia e. Parestesia - aparecimento de sensações espontâneas sem

estimulação (formigamento)f. Algia - dor em geral.

VIAS SENSORIAIS GERAIS

Generalidades:

As modalidades sensoriais, dentro de sua diversidade, Têm muitas características em comum:

1. Receptor: Transdutor capaz de captar um energia específica (mecânica,

eletromagnética, química) e transformá-la em energia elétrica (conduzida ao longo do nervos ao SNC). Cada receptor é sensível a um tipo de energia sendo, portanto, o responsável pela especificidade das diferentes vias sensoriais. Desta forma, o sistema nervoso só será capaz de captar energias para as quais possua receptores.

2. Vias Sensoriais: Dentro do SNC são ,em geral, cruzadas e envolvem vários neurônios

dispostos em série. Assim, um hemisfério recebe, geralmente, informações sensoriais provindas do lado oposto do corpo. A existência de sinapses ao longo da via indica que nestes locais a informação pode ser modificada, através, por exemplo, da ação de centros nervosos (poderá ocorrer a interação entre processos sensoriais e motores) .

3. Neurônio sensitivo (Primeira ordem / neurônio I) Situado em um gânglio (fora do SNC), transmite a informação sensorial a um neurônio de segunda ordem.

4. Segunda ordem ( Neurônio II)Situado no medula espinhal ou no tronco encefálico. Seu axônio é que geralmente cruza a linha mediana dirigindo-se ao tálamo.

5. Área de Projeção Cortical (Área Primária/ Área somestesica) sensação.6. Área de Percepção(Área secundária/Área psicosomestesica) compreensão

do estímulo.

VIAS SOMESTÉSICAS / VIAS AFERENTES

Os impulsos aferentes somestésicos originados nos receptores do corpo (pescoço para baixo) são conduzidos pelas fibras aferentes primárias via sensorial, cujos neurônios estão localizados nos gânglios da raiz dorsal e penetram a medula pelas raízes dorsais. Os que são originados na cabeça são conduzidos principalmente pelo V par (trigêmeo) de nervo craniano.

Vias Ascendentes: Vias aferentes que penetram no Sistema Nervoso Central por Nervos Espinhais

1. Vias da dor e temperatura e dor (Trato espino-talâmico)a. Receptores: terminações nervosas livres, corpúsculos de Krause e Ruffinib. Neurônio I: gânglio da raiz dorsalc. Neurônio II: corno posterior da medula (lâminas I, IV e V de Rexed)d. Neurônio III: tálamo (Via neospinotalâmica) formação reticular (Via

paleoespinotalâmico-talâmica)

• Via neospinotalâmica (Trato espino-talâmico lateral): Principal via que medeia a sensibilidade dolorosa e térmica; envolve uma cadeia de três neurônios. O neurônio de 1a. ordem penetra a medula e o prolongamento central bifurca-se numa ramificação ascendente longa (que termina na coluna dorsal) e uma outra descendente, mais curta. A sinapse com o neurônio de 2a.ordem (da substancia gelatinosa).. Os neurônios de 2a.ordem cruzam o plano mediano pela comissura branca, ganham o funículo lateral do lado oposto e ascendem cranialmente até o tálamo. Do tálamo, os neurônios de 3a. ordem (Núcleo ventral póstero lateral=VPL) partem para o córtex somestésico primário situado no giro pós-central e se dirigem para a área secundária Lóbulo Parietal Superior. Através desta via sensações térmicas e nociceptivas são trazidas dos membros e do tronco do lado oposto, sendo que esta via medeia a sensação de dor rápida e bem localizada (somatotopia).

• Via paleoespinotalâmico-talâmica (Trato espino-retículo-talâmico): possui mais neurônios na cadeia, sendo que os neurônios periféricos penetram a medula do mesmo modo que a via anterior. Os neurônios de 2a.ordem estão localizados na coluna posterior da medula e seus axônios cruzam o plano mediano, ganham o funículo lateral do lado oposto, e projetam-se para vários pontos da formação reticular (neurônios de 3a.ordem), onde ocorrem várias sinapses antes dos neurônios reticulares projetarem-se para os núcleos intra laminares do tálamo. Os neurônios de 2a ordem também sobem pelo funículo lateral do mesmo lado. Do tálamo, os neurônios projetam-se para várias regiões corticais, sendo que a sensação dolorosa mediada por esta via se torna consciente já ao nível do tálamo. Esta via ao contrário da anterior, não estabelece somatotopia e a sensibilidade dolorosa mediada é a difusa e crônica.

Misturadas às fibras espinotalâmicas, sobem na medula e tronco encefálico as fibras espinotectais que terminam na substância cinzenta periaquedutal que se localiza no mesencéfalo e que fazem parte dos circuitos nervosos envolvidos na analgesia.

2. Vias do tato epicrítico, estereognosia, sensibilidade vibratória e Propriocepção consciente (funículo posterior)

a. Receptores: corpúsculos de Paccini, Meissner, terminações livres articulares,órgãos tendinosos de Golgi

b. Neurônio I: gânglio da raiz dorsalc. Neurônio II: núcleo grácil e cuneiformed. Neurônio III: tálamo (VPL)

Os receptores para tato, pressão e vibração são terminações nervosas, geralmente encapsuladas, encontradas na pele. Os receptores para a Propriocepção estão presentes nas cápsulas das articulações, nos tendões e na musculatura esquelética.Relacionado ao tato epicrítico e à Propriocepção consciente dos membros, as fibras aferentes primárias penetram a medula, mas só realizam sinapse com os neurônios de 2a ordem no bulbo (núcleo grácil e cuneiforme).. Os sentidos de Propriocepção consciente (dos membros), tato epicrítico e de vibração, são transportados até o tronco encefálico pelos fascículos cuneiforme e grácil. Só então, os neurônios dos núcleos homônimos (os neurônios de 2a ordem) cruzam o plano mediano e atingem o tálamo (VPL) através dos lemniscos mediais. Do tálamo (neurônios de 3a ordem) projetam-se para o córtex somestésico primário no giro pós-central e se dirigem para a área secundária Lóbulo Parietal Superior. Ao longo desse trajeto, há evidências de que as informações sensoriais sofrem modificações, em particular, influências inibitórias que ajudam a contrastar os estímulos, modificando a percepção em função da experiência passada.

3. Vias da pressão e tato protopático (trato espino-talâmico anterior)a. Receptores: corpúsculo de Ruffini e Meissnerb. Neurônio I: gânglio da raiz dorsalc. Neurônio II: corno posterior da medula (lâminas I, IV e V de Rexed)d. Neurônio III: tálamo (VPL)

● Trato espinotalâmico anterior: semelhante à via neoespinotalamica medeia a sensibilidade de pressão e do tato protopático (grosseiro). Como na via paleoespinotalâmica, a sensação se torna consciente no tálamo (VPL)

4. Via da Propriocepção inconsciente (tratos espinocerebelares)a. Receptores: fuso neuromuscular, órgão tendinoso de Golgib. Neurônio I: gânglio da raiz dorsal

c. Neurônio II: substância cinzenta medular - projetam-se para o Cerebelo.

As fibras aferentes proprioceptivas primárias realizam sinapses com um outro grupo de neurônios medulares no corno posterior cujos axônios projetam-se para o cerebelo.

Vias Ascendentes: Via aferente que penetram no Sistema Nervoso Central por Nervo Craniano

1. Vias para a sensibilidade somática da cabeça (vias trigeminais)

Os receptores para dor e temperatura na região da cabeça estão ligados a fibras nervosas do nervo trigêmeo (na sua grande maioria). Os neurônios sensitivos estão presentes no gânglio trigeminal e enviam um prolongamento central que atinge o núcleo do trato espinhal do trigêmeo, onde fazem sinapses com neurônios de Segunda ordem.

Os receptores para tato e pressão na região da cabeça também se ligam a fibras sensitivas pertencentes a neurônios do gânglio trigeminal. O prolongamento central desses neurônios termina em contato com neurônios de Segunda ordem situados no núcleo sensitivo principal do trigêmeo (as fibras relacionadas com apropriocepção na região da cabeça têm o neurônio sensitivo localizado no interior do CNC, no núcleo mesencefálico so trigêmeo; estes neurônios se ligam à formação reticular, que repassa a informação ao tálamo).

Os axônios dos neurônios de Segunda ordem dos núcleos trigeminais cruzam o plano mediano e sobem através do lemnisco trigeminal, em direção ao núcleo ventral-póstero-medial do tálamo, onde terminam. Os neurônios deste núcleo talâmico projetam-se para a porção inferior do giro pós-central, onde se encontra a representação somestésica da face.

Homúnculos

VIAS DA SENSIBILIDADE VISCERAL

Os receptores viscerais são na sua grande maioria terminações livres e medeiam a sensação inconsciente, com a exceção daquelas que medeiam a dor visceral. As fibras aferentes acompanham os nervos simpáticos e parassimpáticos. Os neurônios de 1a ordem estão localizados nos gânglios sensitivos espinhais. Com relação à sensibilidade dolorosa, os neurônios de 2a ordem acompanham o Trato neospinotalâmico de ambos os lados.