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1ª costela

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COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 2

Índice

1 – ANATOMIA DA 1ª COSTELA................................................................................. 3

1.1 – Face superior ........................................................................................................ 3

1.2 – Face inferior ......................................................................................................... 4

1.3 – Face externa ......................................................................................................... 4

1.4 – Face interna .......................................................................................................... 4

1.5 – Relações anatômicas relevantes da primeira costela ........................................... 4

2 – FISIOLOGIA ARTICULAR DA 1ª COSTELA ........................................................ 6

2.1 – Movimentos da primeira costela em relação à coluna cervical ........................... 6

2.2 – Movimentos em relação à respiração ................................................................... 7

3 - DISFUNÇÕES DA PRIMEIRA COSTELA .............................................................. 8

3.1 – Disfunções primárias da primeira costela ............................................................ 8

3.1.1 - Disfunção em posterioridade ......................................................................... 8

3.1.2 - Disfunção em anterioridade ........................................................................... 9

3.2 – Disfunções das 1as costelas secundárias à T1 ................................................... 10

3.3 – Disfunções respiratórias da primeira costela ..................................................... 11

REPERCUSSÕES DAS DISFUNÇÕES DA PRIMEIRA COSTELA .................. 12

4 – DIAGNÓSTICO DAS DISFUNÇÕES DA 1ª COSTELA ...................................... 12

4.1 – Teste respiratório da primeira costela ................................................................ 12

4.2 – Teste de Gillet da primeira costela..................................................................... 13

4.3 – Teste de Mitchell para primeira costela ............................................................. 13

5 – TÉCNICAS DE CORREÇÃO DA 1ª COSTELA .................................................... 15

5.1 – Técnica de thrust para 1ª costela posterior - paciente sentado ........................... 15

5.2 - Técnica de thrust para 1ª costela posterior - paciente em DV ............................ 16

5.3 – Técnica de energia muscular para 1ª costela posterior ...................................... 17

5.4 – Técnica de energia muscular para primeira costela anterior .............................. 18

5.5 – Técnica indireta para o diafragma escapular ..................................................... 19

6 – REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS ........................................................................ 20

Costelas


A primeira costela apresenta sua anatomia e também sua fisiologia de

movimento diferenciada das outras onze costelas.

Será descrito no texto abaixo algumas importantes características e relações das

primeiras costelas que devem ser consideradas quando é feita a avaliação funcional das

mesmas.

1 – ANATOMIA DA 1ª COSTELA

A primeira costela é a mais curta, mais plana e a mais forte das costelas. A

cabeça da costela é pequena e redonda.

Apresenta somente uma faceta articular com o corpo de T1 (articulação

costovertebral). O tubérculo se articula com a apófise transversa de T1 (articulação

costotransversa).

1.1 – Face superior

Voltado para cima e para frente, apresenta um sulco posterior atrás do tubérculo

dos escalenos, por onde passa a artéria subclávia, e um sulco anterior pela frente do

tubérculo, que passa a veia subclávia e o tronco do plexo braquial.

Sobre o corpo da costela se inserem:

- na parte posterior o músculo iliocostal.

- na parte média os músculos serrátil menor póstero-superior, serrátil anterior e escaleno

médio.

- na parte anterior os músculos subclávio, escaleno anterior e ligamento costo-

clavicular.

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1.2 – Face inferior

Inserção do primeiro intercostal interno.

1.3 – Face externa

Inserção do primeiro intercostal externo.

1.4 – Face interna

Inserção dos ligamentos costopleurais

1.5 – Relações anatômicas relevantes da primeira costela

Alguns fatores relevantes que devem ser considerados:

A face superior da primeira costela está em relação, por meio de sulcos, com a

artéria e veia subclávia, assim como o plexo braquial. Junto com a clavícula

forma um dos três desfiladeiros escapulotorácicos - o costoclavicular.

Disfunções de mobilidade da primeira costela e/ou clavícula causam congestão

Face superior da primeira costela

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do conteúdo neurovascular que atravessa a região: artéria e veia subclávia e

ramos do plexo braquial.

Participa diretamente do desfiladeiro interescalênico pela fixação do escaleno

anterior e médio na sua margem superior. Dessa forma, as disfunções da

primeira costela podem modificar a densidade da fascia desses músculos

afetando o conteúdo desse desfiladeiro.

O colo da costela está em relação com o gânglio estrelado, que participa do

controle vasomotor das artérias vertebral e subclávia. Por isso suas disfunções

podem gerar repercussões sobre a vascularização craniana e do membro

superior. Além disso, o gânglio estrelado participa da inervação simpática de

importantes órgãos como coração e pulmões.

O orifício do tórax apresenta um “diafragma” formado por fascias transversais

que se inserem sobre a primeira costela, C7-T1 e esterno. Tem como papel

proteger a cúpula pleural. Importantes estruturas atravessam esse diafragma,

como veias, artérias, traquéia, esôfago, nervos vagos e frênicos.

A primeira costela esta em relação direta com a pleura através dos ligamentos

costopleurais. Além da relação neurológica com os pulmões, existe esta relação

mecânica direta.

Tem impacto direto na mecânica:

o Transição cervicodorsal

o Coluna cervical

o Cintura escapular

Apresenta fixação do músculo subclávio e sua aponeurose:

o Relevante para a mecânica da clavícula

o Essa aponeurose tem continuidade com a aponeurose cervical média e a

fascia clavipeitoral

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2 – FISIOLOGIA ARTICULAR DA 1ª COSTELA

A primeira costela faz dois tipos de movimentos:

- derivados da mobilidade da coluna cervical

- derivados da respiração diafragmática.

2.1 – Movimentos da primeira costela em relação à coluna cervical

Nos movimentos da coluna

cervical, a primeira costela segue a

primeira vértebra torácica, a qual se

articula:

na flexão cervical, T1 leva as

primeiras costelas posteriormente.

Além disso, sua região posterior é

deslocada cefalicamente e a região

anterior é deslocada caudalmente.

Relações anatômicas da primeira costela

Movimentos da primeira costela durante a flexão

cervical

Costelas


na extensão cervical, T1 leva as

primeiras costelas anteriormente.

Além disso, sua região posterior é

deslocada caudalmente e a região

anterior é deslocada cefalicamente.

na inclinação cervical, T1 se inclina

e obriga a primeira costela

homolateral a baixar, e a

contralateral a subir.

na rotação cervical, T1 faz uma rotação no mesmo sentido: do lado da rotação a

primeira costela posterioriza, do lado oposto anterioriza.

2.2 – Movimentos em relação à respiração

Existem dois tipos de movimentos, em braço de bomba e alça de balde:

- O movimento em braço de bomba, que ocorre no plano sagital, se realiza no sentido

ântero-posterior (para aumentar o diâmetro torácico ântero-posterior).

Movimentos da primeira costela durante a extensão cervical

Movimentos da primeira costela durante a rotação

cervical

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Na inspiração a costela vai para cima e para frente.

Na expiração a costela vai para baixo e para trás.

- O movimento em alça de balde, que ocorre no plano frontal, é um movimento que

permite aumentar o diâmetro lateral do tórax:

Na inspiração a costela sobe fazendo uma eversão.

Na expiração a costela desce fazendo uma inversão.

As costelas superiores têm um predomínio do movimento em braço de bomba

enquanto as inferiores o movimento em alça de balde.

Na primeira costela também predomina o movimento em braço de bomba, o

movimento em alça de balde é mínimo apesar da presença do escaleno que tende a levar

a primeira costela em eversão, este movimento está restringido pela pequena

possibilidade de deformação óssea, assim como a presença da clavícula na parte anterior

da costela.

3 - DISFUNÇÕES DA PRIMEIRA COSTELA

3.1 – Disfunções primárias da primeira costela

Geralmente ocorre devido:

gesto brusco realizado pela coluna cervical ou cintura escapular

trauma direto ou indireto

adaptação à disfunções de segmentos/estruturas vizinhas.

3.1.1 - Disfunção em posterioridade

A primeira costela se bloqueia numa posição alta e posterior devido à

obliquidade das fibras dos escalenos. É fixada nesta posição pelo aumento da densidade

da fascia dos escalenos anterior e médio.

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O mecanismo disfuncional pode envolver movimentos de outros segmentos.

Abdução ou flexão máxima do membro superior e elevação da escápula são

movimentos que podem levar uma costela em disfunção, assim como os movimentos

tridimensionais da coluna cervical.

O diagnóstico dessa disfunção segue os seguintes parâmetros:

Assimetria palpatória das primeiras costelas. Palpando as costelas

bilateralmente (anteriormente às fibras superiores do músculo trapézio),

se percebe uma mais alta que a outra;

Restrição respiratória na expiração, pois a costela em disfunção superior

recusa realizar seu deslocamento caudal fisiológico na expiração;

Aumento da densidade da fascia dos escalenos (anterior e médio) no lado

em disfunção.

Restrição ao deslizamento caudal durante os movimentos impostos no

teste de Gillet.

Teste de Mitchell costal: a assimetria (posterioridade) se mantém em

posição neutra e em extensão, e desaparece na flexão.

3.1.2 - Disfunção em anterioridade

Menos frequente, associada à uma debilidade dos escalenos no lado em

disfunção.

A etiologia pode ser:

um trauma direto na região superior e posterior da primeira costela

ou um trauma indireto (tração caudal sobre o membro superior)

adaptação à disfunções de segmentos/estruturas vizinhas.

Costelas


O diagnóstico dessa disfunção segue os seguintes parâmetros:

Assimetria palpatória das primeiras costelas. Palpando as costelas

bilateralmente (anteriormente às fibras superiores do músculo trapézio),

se percebe uma mais alta que a outra;

Restrição respiratória na inspiração, pois a costela em disfunção inferior

recusa realizar seu deslocamento cefálico fisiológico na inspiração;

Teste de Mitchell costal: a assimetria (anterioridade) se mantém em

posição neutra e em flexão, e desaparece na extensão.

3.2 – Disfunções das 1as costelas secundárias à T1

São adaptações secundárias a uma disfunção primária de T1 em ERS, FRS ou

NSR:

Por exemplo - ERS

- do lado da posterioridade de T1, a primeira costela está posteriorizada na palpação.

- do lado oposto a posterioridade de T1, a primeira costela está anteriorizada na

palpação.

Para saber se a disfunção ocorre em T1 ou nas 1as costelas, é necessário realizar

alguns testes de mobilidade, em especial o teste de Mitchell.

TESTE DE MITCHELL (diagnóstico diferencial)

Tomar contato com as primeiras costelas lateralmente ás transversas de T1 e

observar se existe uma mais posterior que a outra.

Solicitar os movimentos de flexão/extensão cervical e se a assimetria desaparece

na posição de flexão e de extensão, evidencia uma disfunção secundária da primeira

costela em relação a uma disfunção primária de T1.

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Exemplos práticos:

Ex 1

- Posição neutra: assimetria - 1ª costela direita posterior e esquerda anterior.

- Extensão: assimetria – 1ª costela direita posterior e esquerda anterior.

- Flexão: simetria das 1as costelas.

Nesse caso, a 1ª costela direita está fixada pois recusa-se anteriorizar na fase de

extensão.

Ex 2

- Posição neutra: assimetria - 1ª costela direita posterior e esquerda anterior.

- Extensão: simetria das 1as costelas.

- Flexão: 1ª costela direita posterior e esquerda anterior.

Nesse caso, a 1ª costela esquerda está fixada pois recusa-se posteriorizar na fase

de flexão.

+++ É necessário realizar também o teste de Mitchell em T1 para ter o

diagnóstico diferencial.

3.3 – Disfunções respiratórias da primeira costela

São disfunções de origem fascial que podem ou não estar associadas a

disfunções articulares.

As 1as costelas podem ser encontradas fixadas em inspiração pela tensão dos

escalenos, ou expiração pelos primeiros intercostais situados entre a primeira e segunda

costela.

A primeira costela é às vezes a costela chave de disfunções inspiratórias de

grupo de superior (1 – 5), como descrito na apostila de costelas. Se a disfunção é

expiratória, a costela chave é a inferior do grupo. Estas disfunções não são sintomáticas,

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mas geram desequilíbrio mecânico e gasto energético excessivo, por isso deve-se

corrigi-las.

REPERCUSSÕES DAS DISFUNÇÕES DA PRIMEIRA COSTELA

Hipermobilidade adjacentes

Adaptação da clavícula e distúrbio mecânico na cintura escapular.

Repercussão sobre os pulmões pelos ligamentos suspensores.

Repercussões relacionadas com o gânglio estrelado:

- artéria subclávia

- artéria vertebral

Repercussões neurológicas:

- plexo braquial: nevralgias cérvicobraquiais.

- nervo frênico: diafragma.

4 – DIAGNÓSTICO DAS DISFUNÇÕES DA 1ª COSTELA

4.1 – Teste respiratório da primeira costela

Com o paciente sentado, solicitar inspiração/expiração profundas palpando as

primeiras costelas bilateralmente (anterior às fibras superiores dos escalenos). Na

inspiração a costela deve subir, e na expiração deve descer.

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Quando a costela não sobe na inspiração, existe uma disfunção em expiração.

Quando a costela não desce na expiração, existe uma disfunção em inspiração. Para

saber se está ou não associada a uma disfunção articular, deve-se realizar o teste de

Gillet.

4.2 – Teste de Gillet da primeira costela

Com o paciente sentado, o avaliador fica em pé atrás e palpa a primeira costela

na sua região superior e induz os movimentos de: extensão, inclinação homolateral e

rotação contralateral. Este movimento deve fazer com que a costela desça e seja

deslocada anteriormente. Caso contrário, existe uma disfunção posterosuperior da

primeira costela.

4.3 – Teste de Mitchell para primeira costela

Com o paciente sentado, o osteopata se posiciona atrás e palpa o tubérculo da

primeira costela de forma bilateral com a cervical em posição neutra na busca de uma

assimetria (posterioridade).

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Caso encontre uma posterioridade, o avaliador deve solicitar ao paciente que

realize os movimentos de flexão e extensão cervical.

Se existe uma posterioridade costal – ex: direita posterior e esquerda anterior –

que se mantém em posição neutra e em extensão, e desaparece na flexão: indica

disfunção posterior da 1ª costela direita.


que se mantém em posição neutra e em flexão, e desaparece na extensão: indica

disfunção anterior da 1ª costela esquerda.

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que se mantém em posição neutra, e desaparece na flexão e na extensão: indica

disfunção primária de T1 adaptando as 1as costelas.

5 – TÉCNICAS DE CORREÇÃO DA 1ª COSTELA

5.1 – Técnica de thrust para 1ª costela posterior - paciente sentado

Exemplo: 1ª costela posterior à direita

Paciente sentado. Osteopata em pé atrás do paciente com sua mão direita

posicionando a articulação metacarpo falangeana do 2º dedo na região superior da

primeira costela em disfunção, o mais próximo possível da coluna cervical. O antebraço

fica quase vertical, voltado para o quadril do lado oposto.

A mão esquerda fica na região lateral do crânio do mesmo lado e o cotovelo pela

frente do ombro contralateral do paciente.

Levar a coluna cervical em extensão, inclinação homolateral e rotação

contralateral com a mão que fica no crânio, até que se perceba esses parâmetros na

costela disfuncional.

Com o contato que está na primeira costela, levar nos sentidos inferior e medial,

na direção do quadril contralateral.

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Aumentar os parâmetros mencionados até encontrar uma barreira e em seguida

solicitar respiração profunda. Realizar o thrust no final da expiração com um impulso

explosivo realizado pela mão que está em contato com a primeira costela na direção do

quadril contralateral.

5.2 - Técnica de thrust para 1ª costela posterior - paciente em DV

Exemplo: 1ª costela posterior à direita.

Paciente em decúbito ventral.

Osteopata em pé ao lado esquerdo do paciente, em finta anterior na direção da

sua cabeça - contralateral à disfunção.

Colocar a cervical do paciente em extensão, rotação contralateral e inclinação

homolateral à disfunção. O osteopata posiciona seu centro de gravidade sobre a

disfunção.

A mão interna (direita) toma o mesmo contato da técnica anterior e o antebraço

também fica na direção do quadril contralateral à disfunção.

A mão externa (esquerda) fica na face lateral do crânio, do lado que está para

cima.

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Aumentar os parâmetros mencionados até encontrar uma barreira e em seguida

solicitar respiração profunda. Realizar o thrust no final da expiração com um impulso

explosivo realizado pela mão direita na direção do quadril contralateral.

5.3 – Técnica de energia muscular para 1ª costela posterior

Exemplo: 1ª costela superior à direita.

Paciente sentado. Osteopata atrás do paciente com contato da polpa dos dedos da

mão direta na região superior da primeira costela.

A mão esquerda repousa sobre a cabeça do paciente do outro lado para controlar

as alavancas. Colocar parâmetros de extensão, inclinação homolateral e rotação

contralateral percebendo o movimento chegar à costela em disfunção.

Encontrada a barreira funcional, é necessário solicitar contrações isométricas de

3-5 segundos no sentido da inclinação contralateral à disfunção. Nesta técnica é

utilizado o princípio de inervação recíproca de Sherington – contração do agonista inibe

o antagonista. A contração dos escalenos contralaterais à disfunção inibe os que fixam a

disfunção.

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No final de cada contração deve-se aumentar abarreira motriz cervical e também

empurrar a costela no sentido anterior e caudal.

5.4 – Técnica de energia muscular para primeira costela anterior

Exemplo: 1ª costela anteroinferior à esquerda.

Paciente sentado. Osteopata em pé atrás do paciente. Sua mão esquerda toma

contato sensitivo com a polpa dos dedos na região superior da primeira costela em

disfunção.

A mão toma direita toma contato na face superior da cabeça do paciente para

impor os parâmetros de flexão, inclinação contralateral e rotação homolateral à

disfunção. Estes parâmetros fazem com que a costela seja levada na direção da

correção.

Realizar a quantidade de ciclos necessários até que a mobilidade tenha sido

restaurada.

Solicitar contrações potentes de 3-5 segundos em inclinação homolateral à

disfunção, enquanto se mantém a isometria. Isso faz com que os escalenos tracionem a

costela na direção superior.

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Esta técnica utiliza os princípios miotensivos da técnica de energia muscular –

utiliza-se a contração potente de um músculo para auxiliar na correção da mobilidade de

um segmento articular. Ao final de cada contração, aumentar a barreira motriz.

Realizar a quantidade de ciclos necessários até que a mobilidade tenha sido

restaurada.

5.5 – Técnica indireta para o diafragma escapular

Paciente em decúbito dorsal. Osteopata sentado atrás do paciente com os

cotovelos bem apoiados na maca. Toma contato bilateral dos polegares nas lâminas de

C7-T1. As palmas das mãos ficam sobre as fibras superiores dos trapézios e os últimos

quatro dedos ficam sobre as clavículas.

Buscar a facilidade dos parâmetros em todos os planos de movimento possíveis:

deslizamento lateral direita/esquerda

deslizamento anterior/posterior

rotação horária/anti-horária.

Manter todos os parâmetros na direção da facilidade numa posição de tensão

minimizada – still point; e solicitar respirações lentas e profundas. Voltar à posição

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inicial quando se perecebrem indícios de relaxamento fascial. Isso pode demorar alguns

minutos. No final da técnica, é interessante testar novamente a mobilidade que deve

estar mais simétrica em todos os planos de espaço.

6 – REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS

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