Hemorragia Uterina Disfuncional

e Amenorréia

José Oscar Alvarenga Macedo

Os problemas menstruais perfazem aproximadamente 50% das queixas ginecológicas, sendo que em 90 a 95% das vezes a hemor-ragia

uterina disfuncional é a grande responsável.

Embora trate-se de um diagnóstico de exclusão, é comumente encontrada nas adolescentes, pois nos primeiros 2 anos após a me-narca os ciclos menstruais tendem a ser anovulatórios e nas pacien-tes climatéricas, quando a oferta folicular é praticamente nula.

I-) Conceito:

A hemorragia uterina disfuncional pode ser definida como toda perda sanguínea anormal de origem uterina proveniente da descamação ou da reepitelização inapropriada do endométrio.

II-) Nomeclatura do Desvio Menstrual:

Os distúrbios menstruais podem ser agrupados da seguinte forma: DQI

A-)Alteraçao do Padrão Físico ou Desvios Menstruais:

A-1) Alteração na Duração do Fluxo Menstrual:

Em condições normais , o fluxo menstrual possui uma duração de 3 a 7 dias.

Sendo assim, denominamos:

Hipomenorréia :o fluxo com duração inferior a 3 dias

Hipermenorréia: aquele que possui duração superior a 7 dias

A-2) Alteração na Quantidade do Fluxo:

A quantidade de sangue perdida normalmente durante a menstruação varia entre 20 e 80 ml. Denominamos:

oligomenorréia :a diminuição da quantidade do fluxo sanguíneo e

menorragia :o seu aumento.

Frequentemente, a oligomenorréia associa-se à hipomenorréia e a menorragia a hipermenorréia, resultando em hipooligomenorréia e hipermenorragia, respecti-vamente.

A-3) Alteração no Intervalo do Ciclo Menstrual:

O ciclo menstrual compreende o período que se estende do primeiro dia da menstruação até o dia que precede a próxima menstruação. Sua duração aproximada é de 22 a 35 dias. De forma geral, podemos considerar que mulheres que possuam ciclos com duração inferior a 22 dias ou superior a 35 dias têm baixo percentual de ovulação ou, até mesmo, não ovulem. A partir deste conceito chegaremos às seguintes definições

Proiomenorréia: Encurtamento do ciclo menstrual de 3 a 5 dias.

Polimenorréia: Encurtamento do ciclo menstrual maior que 5 dias,podendoatingir até 12 dias.

Opsomenorréia: Atraso em 5 a 10 dias da menstruação podendo determinarciclos de até 45 dias.

Espanomenorréia: A menstruação ocorre a intervalos de 45-60 dias.

Menóstase: Suspensão brusca da menstruação antes do tempo normal do seu

término.

Metrorragia: Perda sanguínea genital atípica, ou seja, em qualquer períodocompreendido entre uma menstruação e outra.

B-) Amenorréia:

Suspensão da menstruação por um período superior a 90 dias.

C-) Dismenorréia: Manifestações associadas ao ciclo menstrual que representam

a atividade do sistema neuroendócrino e que interferem com o bem estar biopsicossocial da mulher. A dismenorréia propriamente dita é caracterizada por manifestações que aparecem no dia anterior ou no primeiro dia do fluxo menstrual, principalmente dor pélvica em cólicas que melhora com o fim da menstruação.

III-)Epidemiologia:

Adquire importância por ter elevada freqüência. Estima-se que a HUD seja responsável por 1/3 das causas de sangramento genital. Em função do período de evolução genital, observaremos a seguinte distri-buição:

-adolescentes (menores que 21 anos): 5-7%

-menacme( entre 21 e 40 anos): 20-30%

-climatério (maiores que 40 anos): 60-70%

IV-)Classificação:

A HUD pode ser classificada em função do ciclo ovulatório em:

IV-1)Ovulatória:

A fase folicular do ciclo menstrual ocorre normalmente até a ovulação, porém a mulher desenvolve um quadro de insuficiência lútea com produção inadequada de progesterona. Nesta situação, o intervalo entre as menstruações costuma ser mais curto e o fluxo sanguíneo de menor intensidade.

IV-2) Anovulatória:

Corresponde a 80-90% dos casos de HUD, sendo mais comum na adolescência (imaturidade do SHHO) e no climatério (ausência de folículos).

A disfunção esta relacionada com a fase folicular sendo que a ovulação não chega a ocorrer. Neste caso temos uma ação persistente do estrogênio resultando em proliferação excessiva do endométrio, seguida de queda dos níveis deste hormônio.

Tal evento determina um sangramento por deprivação. Os intervalos entre as menstruações e a intensidade do fluxo sanguíneo costumam ser maiores.

A HUD pode ainda ser classificada em aguda, esporádica ou crônica.

-Aguda: Condição caracterizada como urgência médica, sendo necessária uma conduta ativa e imediata.

-Esporádica: O sangramento ocorre 1-2 vezes por ano.

-Crônica: O sangramento ocorre 3 ou mais vezes no período de 1 ano

V-)Diagnáotico Diferencial:

Devemos considerar como possíveis diagnósticos:

• Afecções sistêmicas: discrasias sanguíneas (púrpura trombocitopênica, síndrome de Minot von Villebrand, anemia, deficiência de plaquetas, leucemias, deficiência de protrombina e outros fatores da coagulação...).

• Mal-formações do aparelho genital, traumatismos genitais (conseqüentes, por exemplo, a abuso sexual), presença de corpo estranho.

• Cervicouterinas: pólipo cervical, câncer de colo uterino, cervicite

• Uterinas Corpóreas:

Gestacionais (aborto, doença trofoblástica gestacional, restos placentários, infecção puerperal, prenhez ectópica,...) e

Não Gestacionais (pólipo endometrial, leiomioma, adenomiose, miohiperplasia, tuberculose genital câncer de endométrio, hiperplasia endometrial atípica, DIU,...).

• Anexiais e/ou peritoneais: endometriose, câncer de ovário, prenhez ectópica, doença inflamatória pélvica, tuberculose genital,...

VI-) Diagnóstico:

Em primeiro lugar, não podemos nos esquecer que a HUD trata-se de um diagnóstico de exclusão. O diagnóstico é essencialmente clínico e baseia-se nos dados obtidos na anamnese, exame físico e exame ginecológico

Na anamnese, as principais informações a serem colhidas são:

-idade,

-influência ambiental,

-medicamentos em uso (ex: hormônios exógenos, ácido acetilsalicílico, -anticoagulantes, anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos e digitáli-cos),

-antecedentes menstruais (regularidade ou não dos ciclos menstruais, dura-ção da menstruação, intensidade do fluxo.)

O exame físico geral e ginecológico deve ser efetuado minuciosa-mente para identificarmos a presença de doenças orgânicas.

O exame clínico ainda pode revelar sinais de coagulopatias como petéquias e equimoses, endocrinopatias (hirsutismo, alterações de cabelo, virilização, bócio) que podem revelar hipo ou hipertireoidismo, hiperplasia de supra-renal, Cushing, diabete mellitus e ovários polícisticos entre outros.

O exame pélvico pode ser realizado mesmo nas pacientes virgens com material adequado com o objetivo de encontrar outras causas de sangra-mento, como cervicites, tumores, doenças sexualmente transmissíveis, bem como complicações da gravidez.

O exame dos órgãos genitais internos geralmente revela útero aumentado de volume.

Exames complementares poderão auxiliar na elaboração do diagnós-tico. Em uma avaliação inicial, os exames a serem solicitados irão depender da intensidade do sangramento:

1. Sangramento leve ou moderado

- Hemograma

- Ultra-sonografia pélvica/ transvaginal

- BHCG (vida sexual)

2. Sangramento intenso ou recidivante

(além dos exames acima incluir) :

- Hemograma completo + contagem de plaquetas

- Coagulograma

- Dosagens hormonais (FSH, LH, PRL, TSH, T4)

- Provas de função hepática: transaminases e bilirrubinas

- Estudo do endométrio (Curetagem ou histeroscopia)

Se diante de toda esta pesquisa não for identificada nenhuma causa orgânica de sangramento uterino, efetuamos o diagnóstico de HUD.

VI-) Tratamento:

O tratamento da HUD pode ser medicamentoso ou cirúrgico, depen-dendo da intensidade do sangramento e da característica aguda ou crônica da anormalidade .

A escolha do tratamento dependerá da intensidade do sangramento e de suas repercussoões clínicas.

Estrogenios conjugados de 20 mg deverão ser infundidos por via endovenosa de 4/4 hs,podendo ser substituídos por 2,5 mg de 6/6 hs ,até

diminuição significativa do sangramento ou por um período de até 24 hs.

Se não houver respsota satisfatória após estrogenioterapia endoveno-sa,o diagnóstico de HUD deve ser reavaliado e considerada a possibilidade

de dilatação e curetagem uterina, a exceção de pacientes jovens. O US é

um método complementar indicado nestes casos.

Após o tratamento inicial de emergencia a terapia com ac.combinado oral pode ser instituída administrando-se uma pilula de 12/12 hs ou 1,25 mg

de estrogenios conjugados com 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por 10 dias.

O uso de antiprostaglandinas diminui o sangramento uterino por exercer sobre ação sobre a hemostasia do endometrio,reduzindo o sangramento em 30 a 50%.Acido mefenâmico,ibuprofen são muito utilizados.

A liberação contínua sob o endométrio de levonorgestrel através do Mirena, mostrou-se eficaz.Após 12 meses 96% apresentaram redução do fluxo ,com alguma milheres amenorréicas.

O tratamento cirurgico,a dilatação e a curetagem,devem ser reservadas aos casos em que o tratamento clínico não obteve sucesso.

VII-) Terapia de Manutenção:

O tratamento de manutenção aplicado aos casos de HUD tem duração média de 3 meses.

Controlada a hemorragia deve -se manter o ac. oral cíclico de baixa dose pos 3 meses consecutivos.

Hemorragia Uterina Disfuncional

com repercussão hemodinâmica sem repercussão hemodinâmica

estabilização clínica AMP 10 mg 10 a 14 dias

ou

Anticoncepcional. oral cíclico

ou

Estrogenio conjugado 1,25mg +AMP 10 mg por 10 dias

Estrogenios Conjugados 20m g 4/4 hs

Diminuição do sangramento

Tratamento de manutenção por 3 meses

Sem resposta a terapia hormonal

Correção da anemia

I-) Introdução:

Amenorréia é a ausência do período menstrual. Podemos classificar a amenorréia em dois tipos:

Amenorréia primária: aquela que ocorre em mulheres que nunca mens-truaram.

Amenorréia secundária: aquela que ocorre em mulheres que já tiveram períodos menstruais, porém deixaram de ter. Ocorre por intervalo de tempo maior do que 3 meses

O presente estudo é sobre amenorréia em pacientes com caracterís-ticas sexuais presentes e completas.

Dados da história e exame físico orientam para o diagnóstico, deven-do a investigação proposta ser adaptada a cada paciente.

Em qualquer situação, a gravidez deve ser descartada ou confirmada, por meio de dosagem de β-Hcg.

Três grupos devem ser considerados, de acordo com o mecanismo

fisiopatológico básico:

-insuficiência ovariana primária,

-alterações anatômicas e

- anovulação crônica, com ou sem estrógeno presente

Clássicamente, após descartar a gravidez, a avaliação se inicia com

a determinação do estado estrogênico da mulher e da integridade das estruturas

anatômicas envolvidas no sangramento menstrual.

Isso pode ser feito por meio da administração de progestágeno ace-

tato de medroxiprogesterona na dose de 10mg/dia, por cinco dias consecutivos. Se a concentração de estrógeno endógeno for adequada e não houver

anormalidades anatômicas, ocorrerá sangramento, indicando que o endométrio

estava adequadamente estrogeneizado.

Se a concentração de estrógeno endógenofor adequada e não houver anormalidades anatômicas, ocorrerá sangramento, indicando que o endomé-trio estava adequadamente estrogeneizado.

Já nas pacientes com insuficiência ovariana e defeitos anatômicos não haverá sangramento, enquanto que nas com anovulação crônica, se houver sangramento, o fluxo é mínimo.

II-)Amenorréia Por Defeitos Anatômicos:

A amenorréia primária é regra nesse grupo.

Uma vez que o eixo gonadotrófico apresenta-se funcionalmente ínte-gro (=avaliado laboratorialmente por meio de dosagem de FSH normal ) , ocorre ovulação, podendo se manifestar através de dor abdominal ou sinto-mas pré-menstruais.

Nas pacientes que apresentam endométrio íntegro,dor pélvica pode estar presente decorrente do refluxo da descamação do endométrio para a

cavidade pélvica.

Já nas pacientes com endométrio ausente ou pouco desenvolvido, a

dor pélvica cíclica estará ausente.

Embora dados de história e achados no exame físico possam sugerir o diagnóstico, a presença de defeitos anatômicos deve ser confirmada com o auxílio de métodos apropriados de imagem.

IV-) Insuficiencia Ovariana Prematura:

Consiste na ocorrência de amenorréia e hipogonadisno hipergonado-trófico antes dos 40 anos de idade.

A associação de amenorréia e FSH > 40 UI/L, em duas dosagens separadas, deve alertar para esse diagnóstico.

Caso o processo desencadeante da insuficiência ovariana se instale antes da maturação completa do eixo gonadotrófico, teremos um quadro de amenorréiaem um paciente com características sexuais secundárias ausentes ou incompletas.

Quando o comprometimento ovariano ocorrer após a maturação com-pleta do eixo gonadotrófico, teremos uma paciente com amenorréia secun-dária e características sexuais secundárias presentes,embora possa ocorrer, dependendo do tempo de evolução,regressão parcial das mesmas.

Apesar de um número significativo dessas pacientes apresentar um

desaparecimento de folículos em uma velocidade acelerada sem causa aparente,

as seguintes etiologias e métodos diagnósticos devem ser considerados:

-Anormalidades cromossômicas, que podem ser detectadas em uma minoria de pacientes, especialmente 45X, 47XXY

-Secundária à quimioterapia, radioterapia ou infecções.

-Ooforite auto-imune,

V-) Anovulação Crônica:

É a causa mais comum de amenorréia com características sexuais presentes, podendo ser subclassificada de acordo com a resposta à admi-nistração de progestágeno, em anovulação crônica com estrógeno presente (quando ocorre sangramento) ou com estrógeno ausente (sangramento míni-mo ou ausência de sangramento).

V-I)Anovulação Crônica Com Estrogenio Presente:

-Síndrome dos ovários policísticos: Presença de 2 dos 3 requisitos:

-distúrbio menstrual,

-.hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acne, alopecia androgênica) ou hiperandrogenia

- ovários policísticos ao ultra-som.

- Síndrome de Cushing: cortisol urinário elvado.

-Disfunções tireoidianas: TSH elevado(hipotireoidismo) ou suprimido

(tireotoxicose).

- Tumores virilizantes do ovário ou adrenal, estando presentes as manifestações

de hiperandrogenismo com virilização (acne, hirsutismo, alopecia androgênica,

amenorréia, clitoromegalia, hipertrofia muscular com distribuição masculina e

engrossamento da tonalidade da voz) e testosterona total > 200ng/dL

V-II)Anovulação Crônica Com Estrogenio Ausente:

- Síndrome de Sheehan: história do início da amenorréia no período pós-parto associado a agalactia. A deficiência hormonal é múltipla, estando caracteristicamente presente a hipoprolactinemia, e o hipogonadismo é clinicamente de moderada a importante intensidade.

Secundário à radioterapia, situação em que o hipogonadismo, assim como outras deficiências hormonais, se instala de maneira lenta e progressi-va, estando caracteristicamente ausente o diabete insípido ou trauma, com instalação súbita da amenorréia no período pós-trauma, podendo-se acom-panhar de diabetes insípido

Deficiência isolada de gonadotrofinas ou associada a anosmia /hipos mia (Síndrome de Kallmann), podendo esta última hipótese ser confirma-da pela ressonância nuclear magnética (ausência de bulbos olfatórios).

Secundária a hiperprolactinemia: Das diversas causas de hiperpro-lactinemia, as mais freqüentes têm por etiologia o uso de medica-ções,tumores hipofisários secretores de prolactina e idiopática.

Secundária a distúrbio alimentar ou atividade física intensa.

-Amenorréia funcional, também denominada de amenorréia hipotalâmica funcional, sendo um diagnóstico de exclusão e responsável por

1/3 dos casos de amenorréia.