policy paperTelemedicina - Um meio para a saúde global. Um caminho para o acesso universal à saúde.

INTRODUÇÃOA Organização Mundial da Saúde (World Health Orga-

nization, WHO) define telemedicina (ou telessaúde) como sendo a “entrega de serviços de cuidados de saúde cuja distância seja um fator crítico, por todos os profissionais de saúde, utilizando as tecnologias de informação e comu-nicação (TIC) para o intercâmbio de informações válidas para o diagnóstico, tratamento e prevenção de doenças e lesões, investigação e avaliação, e para a educação e formação contínua dos prestadores dos cuidados, tudo no interesse de desenvolver a saúde dos indivíduos e das suas comunidades”. O seu caráter rigoroso e científico mas acessível e integrador das TIC permite responder ra-pidamente, ajustando-se às necessidades em saúde de cada contexto social, possibilitando criar soluções inova-doras de prestação do serviço de saúde [1].

A telemedicina deu os seus primeiros passos relevan-tes em meados de 1960, essencialmente na área militar e aeroespacial (e.g. NASA), com exemplos maioritariamente centrados na teleconsulta para segunda opinião de espe-cialidades, através de ligações estabelecidas entre duas estruturas de saúde [1].

Correntemente, a grande aplicação da telemedicina em teleconsulta, telediagnóstico ou teletratamento está maio-ritariamente relacionada com a análise de imagens empre-endida entre médicos para interpretação remota das ima-gens digitais transmitidas pela rede [1,2].

A Telemedicina pode representar uma oportunidade também para responder ao desafio da globalização e do acesso universal aos cuidados de saúde. Com efeito, a telemedicina vem sendo considerada como um dos ins-trumentos para a resolução dos problemas de acesso aos cuidados, enfrentados pelos sistemas de saúde [3]. Con-tudo, constata-se que a adoção e a implementação dessa intervenção nem sempre têm correspondido aos resulta-dos esperados. Dados qualitativos recolhidos através da observação e de entrevistas sugerem uma série de requi-sitos para sua adoção bem-sucedida [4]. Estes incluem: 1) uma relação positiva com a política adotada; 2) uma inte-gração estrutural bem-sucedida da intervenção; 3) coesão na equipa de implementação e 4) integração profissional do conhecimento e da prática da intervenção.

OpORTUNIDaDe NO cONTexTO Da cpLpA telemedicina é uma grande oportunidade de servir quer

os países de baixa e média renda, quer os países indus-trializados, ao nível das regiões mais carentes dos serviços de saúde e de profissionais especializados, permitindo o acesso otimizado e de maior qualidade aos cuidados de saúde essenciais e a partilha de recursos. Por exemplo, a

telemedicina poderia ter feito a diferença no controlo dis-seminação do ébola e de outras doenças nos países mais vulneráveis de África [5]. Angola está já a dar os primeiros passos e Cabo Verde, desde 2009 tem uma experiência de parceria com o Serviço de Pediatria do Centro Hospi-talar de Coimbra, em cardiologia pediátrica que permite teleconsultas para discussão de casos, segunda opinião, diagnóstico e agendamento de evacuações. Além disso, desde 2012, existe uma experiência de telemedicina inter-na, que culminou com a criação do Programa Nacional de Telemedicina, em 2014, tendo já realizado cerca de 1000 teleconsultas, várias teleformações e assistência a ses-sões clínicas, nacionais e internacionais.

A telemedicina representa o quebrar de barreiras e limi-tações existentes nos sistemas nacionais de saúde, permi-tindo estabelecer a ligação à distância (a única possível em muitos casos) entre os prestadores do serviço ao utente e os especialistas, os hospitais de referência ou os centros de cuidados. O grande desafio é a sua integração nos ser-viços de saúde, que implica a organização das consultas e a capacitação de profissionais, entre outros.

A implementação da telemedicina em países de bai-xa renda tem mostrado bons sinais de obtenção de melhorias ao nível da qualidade e acessibilidade aos cuidados médicos por parte dos utentes, permitindo o acesso a avaliações clínicas, diagnósticos, tratamen-tos e consultas de acompanhamento. Também ao nível dos profissionais, têm-se conseguido concretizar for-mação com sucesso, alargado o acesso a informação técnica essencial à atividade e ainda permitido obter segundas opiniões de colegas. Nos estudos conside-rados por Piette [6]:

30% de 82 estudos demonstram benefícios para os pacientes;13% de aumento, em média, dos serviços disponibilizados de cuidados preventivos recomendados pelas normas como resultado direto da adesão dos clínicos ao sistema de registo médico eletrónico;57% de 91 estudos demonstram a melhoria do desempenho do profissional de saúde.

Mélanie Raimundo Maia, Artur Jorge Correia, Luís Velez Lapãooutubro 2015

MaIS aceSSO À SaÚDeA telemedicina pode ser um meio para atingir um fim

essencial à humanidade que é a saúde global. Almeja-se uma saúde global que, segundo os princípios de Alma--ata, requer um estado de saúde social e económica, de modo a garantir qualidade de vida, devendo-se desenvol-ver medidas centradas nos cuidados primários de saúde, enquanto base para o desenvolvimento de uma população com justiça social [7]

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Contudo, poucos são os projetos consolidados com resultados a longo-termo [8], como o Réseau en Afrique Francophone pour la Télémédecine (RAFT), programas que já duram há aproximadamente 11 anos, como por exemplo. Na sua maioria, os projetos existentes são pilo-to ou com resultados a curto-prazo, não se conseguindo determinar, apesar das boas oportunidades para dar con-tinuidade às iniciativas, se a sustentabilidade das mesmas fica assegurada, no sentido da autodeterminação e da au-tosustentabilidade dos programas, princípios defendidos na declaração de Alma-ata. A falta de um plano de desen-volvimento dos serviços é das principais razões para este problema [9]. Cabo Verde, inaugurou no passado dia 23 de julho o seu Centro Nacional de Telemedicina para apoiar uma equipa de utilização da mesma nos serviços de saú-de, sobretudo no apoio às evacuações internas e externas. Desde há três anos em funcionamento, já permitiu realizar mais de 1000 consultas à distância, com uma consequen-te redução das evacuações interilhas. No entanto existem recomendações no sentido de ser necessário melhorar a eficácia da coordenação do processo de evacuação [10].

As principais barreiras à implementação da telemedici-na na região do continente africano, apuradas pelo estudo conduzido para o relatório da WHO Global Observatory for eHealth [1] são as inerentes a maior carência em serviços essenciais de saúde, em profissionais de saúde e restantes recursos necessários à prestação do serviço, assim como ao acesso a esses mesmos serviços prioritários.

Organismos como a WHO eHealth Technical Advisory Group (eTAG), deixam a recomendação aos Países de Baixo e Médio Rendimento (PBMR) de adotar e imple-mentar estratégias de eHealth por forma a fortalecer os sistemas nacionais de saúde, mediante utilização das TIC e da telemedicina [11]. A telemedicina pode ter um pa-pel integrador no sentido da coordenação dos serviços de

SAÚDE GLOBAL

TIC e Infraestruturas

Instalação de sistemas (Hard e Software) Infraestruturas (eletricidade e comunicações) Manuseamento e Manutenção

Instituições

Desenvlovimento científico, Avaliação e Documentação

Recursos Humanos

Conhecimento/Informação por:

Capacitação – Formação / Educação e

Colaboração/Partilha em rede

Gestão e Governança Medidas, Estratégias e Políticas

Profissional Saúde

Cidadão

Sistema Saúde (Local, Nacional)

e Serviços

Cultura

Cuidados Primários de Saúde Desenvolvimento

e Justiça Social

Apoio Financeiro

Fundos externos para arranque e implementação

Apoio Técnico

Recursos humanos e outros pontuais

Auto-sustentabilidade e auto-determinação

Continuidade

a Longo-termo

Motivação e Procura Recursos

outros

TELEMEDICINA

Figura 1. Sistema de Telemedicina com os objetivos de autossustentabilidade e autodeterminação para a continuidade da prestação dos serviços, em sistemas de saúde com contextos de reduzido rendimento, rurais e remotos.

saúde e resultar na diminuição do efeito de iniquidade na disponibilização dos serviços de saúde apresentada pela “lei da inversão dos cuidados” de Hart [12]. Alguns casos demonstram que a telemedicina contribui ainda para a re-dução da inequidade assente nas disparidades entre as intervenções dadas por países de diferente rendimento à mesma condição grave de saúde, como por exemplo o Infarte Agudo do Miocárdio [13].

Na Figura 1 estão esquematizados os principais atores, elementos e sinergias, associados à telemedicina. Propõe--se um serviço de telemedicina funcional que garanta a autossustentabilidade e autodeterminação necessárias à continuidade da prestação dos serviços e que faça par-te integrante de sistemas de saúde que sirvam contextos de reduzido rendimento, rurais e remotos. Para o efeito, é preciso o desenvolvimento de um plano detalhado para os serviços de telemedicina.

O papeL DaS TIc, INfRaeSTRUTURaS e RecURSOS

As TIC são a base da implementação física e virtual de suporte e apoio ao funcionamento da telemedicina. Para que se desenvolvam serviços sustentáveis, é necessário a criação de infraestruturas (eletricidade e comunicações) quando inexistentes, insuficientes ou ineficientes, a instala-ção dos sistemas (hardware e software) e ainda a capaci-dade técnica para a manutenção e utilização dos sistemas. A boa utilização das TIC permitem assegurar informação aos utentes e cuidadores, melhorando a qualidade dos cuidados prestados. Facilitam a integração de equipas multidisciplinares e as instituições, e permitem um melhor planeamento dos serviços de saúde, tendo por base as investigações e resultados epidemiológicos. É necessário algum investimento inicial mas estas tecnologias permitem reduzir custos inerentes à produção, tratamento e difusão da informação. Por exemplo, no Nepal foram implemen-tados programas de vigilância epidemiológica em medici-na geral e familiar baseados em sistemas TIC, para além de ter sido formulado e posto em prática um sistema de disponibilização de informação e conhecimento (HealthNet Nepal) adequado às necessidades e ao perfil de saúde do país e dos seus profissionais.

O eSTaDO Da TeLeMeDIcINaAs soluções de telemedicina que têm sido implementadas

com adequadas infraestruturas e suporte financeiro e clíni-co, em PBMR, mesmo enfrentando algumas limitações e restrições, têm sido efetivas no cumprimento dos objetivos da prestação dos serviços de cuidados de saúde, para além de ter impacto positivo nos profissionais na sua capacitação ao nível de novas práticas médicas [11].

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Melhorias sentidas pelos médicos [Bataar in 1]:• Diminuição da sensação de isolamento por parte de profissionais colocados em postos de trabalho remotos,

• Promoção dum ambiente de partilha e coaprendiza-gem entre colegas de zonas rurais e colegas de zonas urbanas, reduzindo algumas diferenças e antagonias existentes entre estes grupos.

Melhorias possíveis com a quebra do isolamento dos profissionais de saúde [14]:• Redução de dificuldades na transferência de pacientes,

• Melhorias na atualização e na partilha da informação,

• Redução de deficiências nos equipamentos clínicos,

• Quebra das barreiras culturais com as comunidades locais.

África Subsariana

Wamala e Augustine [18] apresentam uma meta-análise de iniciativas de telemedicina implementadas e a funcionar nos países assinalados nesta região. Todas elas com excelentes resultados, de acordo com os respetivos objetivos traçados.

CPLP - Projetos globais:

RAFT [22], entra nos PALOP em 2014 com a implementação do projeto em Angola com teleformação possibilitando a teleconsulta e a comunicação direta entre os profissionais, para partilha de experiências e resolução de casos mais complexos.

Drug Resource Enhancement against AIDS and Malnutrition Programme (DREAM) [19], presente em Angola, Guiné-Bissau e Moçambique, para concretizar teleconsultas e apoio em saúde.

CPLP - Projetos específicos:

Plataforma de Teleconsulta Medigraf nos países Angola, Cabo Verde e São Tomé e Príncipe, com o objetivo de contribuir para a redução da mortalidade infantil [10].

Em São Tomé e Príncipe, colaboração entre o Departamento de Pediatria do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca (HFF) e o Instituto Marquês de Valle-Flôr (IMVF), Portugal [20], desde 2008, para evacuações de crianças.

No Brasil, o “Programa Mãe Paulistana”, do “Sistema Integrado” (São Paulo, Brasil), desde 2006, aumenta as coberturas de consultas efetivamente do programa de consultas pré-natal para mulheres grávidas de 10% para 80% e da consulta para recém-nascidos de 15 dias, de 15% para 82%. Diminui também a

transmissão da sífilis, assim como a mortalidade materna [6]. O curso universitário de formação clínica por telemedicina [21], destinado a prestadores de cuidados primários de saúde de Manaus e Parintins, Amazónia, melhora as competências de diagnóstico da lepra (endémica na região).

África Subsariana

Wamala e Augustine [18] apresentam uma meta-análise de iniciativas de telemedicina implementadas e a funcionar nos países assinalados nesta região. Todas elas com excelentes resultados, de acordo com os respetivos objetivos traçados.

CPLP - Projetos globais:

RAFT [22], entra nos PALOP em 2014 com a implementação do projeto em Angola com teleformação possibilitando a teleconsulta e a comunicação direta entre os profissionais, para partilha de experiências e resolução de casos mais complexos.

Drug Resource Enhancement against AIDS and Malnutrition Programme (DREAM) [19], presente em Angola, Guiné-Bissau e Moçambique, para concretizar teleconsultas e apoio em saúde.

CPLP - Projetos específicos:

Plataforma de Teleconsulta Medigraf nos países Angola, Cabo Verde e São Tomé e Príncipe, com o objetivo de contribuir para a redução da mortalidade infantil [10].

Em São Tomé e Príncipe, colaboração entre o Departamento de Pediatria do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca (HFF) e o Instituto Marquês de Valle-Flôr (IMVF), Portugal [20], desde 2008, para evacuações de crianças.

No Brasil, o “Programa Mãe Paulistana”, do “Sistema Integrado” (São Paulo, Brasil), desde 2006, aumenta as coberturas de consultas efetivamente do programa de consultas pré-natal para mulheres grávidas de 10% para 80% e da consulta para recém-nascidos de 15 dias, de 15% para 82%. Diminui também a

transmissão da sífilis, assim como a mortalidade materna [6]. O curso universitário de formação clínica por telemedicina [21], destinado a prestadores de cuidados primários de saúde de Manaus e Parintins, Amazónia, melhora as competências de diagnóstico da lepra (endémica na região).

Cada consulta de telemedicina, tem ainda um impacto educacional positivo no médico recetor, sentida por 85% dos profissionais [15]. Na maioria dos casos reportados na literatura, a formação, a educação ou o treino que são rea-lizados através das plataformas de telemedicina, decorrem como sendo ações de suporte à teleconsulta, ao telediag-nóstico e ao teletratamento e não especificamente como sendo ações unicamente destinadas a formação contínua para valorização e melhoria da prática do profissional de

saúde, sendo reportada a necessidade de implementar esta mesma formação contínua dos recursos humanos [2].

Existem bons exemplos de iniciativas implementadas em África e, em geral, em países com poucos recursos [16]. O Projeto Pan-Africano e-Network visa ligar os 53 Estados membros da União Africana através de uma rede de saté-lites e de fibra ótica para a Índia, permitindo o acesso e a partilha de conhecimentos entre a Índia e os países africa-nos nas áreas de tele-educação, telemedicina, voice over Internet Protocol, infotainment, mapeamento de recursos, os serviços meteorológicos, e-governança e serviços de e--commerce [17]. O projeto é muitas vezes descrito como o maior da África de sempre no setor das TIC. O projeto tem sido aclamado como um exemplo de cooperação Sul-Sul, ajudando a superar o fosso digital em África e Cabo Verde está inserido nessa rede.

Estes programas, não são no entanto contemplados por um sistema claro e efetivo de recolha e tratamento de dados, de forma a poder fazer-se a devida avaliação do seu impacto e resultados, como custos e benefícios, para a saúde da população [6]. Ao nível da Comunidade dos Países de Língua Portuguesa (CPLP), a telemedicina já tem reunidos alguns programas com bons resultados em saúde, a que tem sido dada continuidade. A Figura 2 apresenta alguns desses exemplos.

Figura 2. Exemplos de Países de África Subsariana e CPLP com telemedicina [6,10,18–22]

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policy paperTelemedicina - Um meio para a saúde global. Um caminho para o acesso universal à saúde.

DeSafIOS qUe Se IMpõe ReSpONDeR Uma grande porção de países africanos tem instituições

científicas envolvidas em iniciativas de telemedicina e no entanto, são tão poucas as avaliações publicadas destas mesmas iniciativas, principalmente quanto à relação custo--benefício das ações implementadas. Este é um fator que é apontado como sendo uma das grandes barreiras à te-lemedicina, tanto em PBMR como em países de alta ren-da. A maior parte das publicações científicas diz respeito à orgânica da implementação da telemedicina, não focando tanto nos resultados em saúde obtidos [11].

PROCURAR EVIDÊNCIA OBJETIVA E TRANSPARENTE FOCADA NA COBERTURA UNIVERSAL

A grande falta de evidência objetiva e transparente é uma das maiores fraquezas da telemedicina que tem vindo a ser implementada, estando a sua força centrada no facto de que realmente consegue melhorar o acesso aos serviços de saúde pelos mais necessitados [23]. Conhecer quais as iniciativas implementadas e os respetivos resultados per-mite perceber quais são as boas práticas bem sucedidas, de modo a poder transferir esse conhecimento adquirido e construir modelos otimizados e sustentáveis, adaptando--os a novos programas.

ACESSO A INFORMAÇÃO E CONHECIMENTODevem reunir-se esforços em proporcionar melhor aces-

so à informação e ao conhecimento científico, através da disponibilização de materiais de formação adequados e a publicações eletrónicas, a preços mais acessíveis. O difícil acesso à informação científica é frequentemente referen-ciado por estudantes de medicina [24].

CAPACITAÇÃO FOCADA NAS NECESSIDADES LOCAISComo recomendações de grande parte dos projetos e

de acordo com a respetiva documentação consultada, é comum surgir a referência quanto à necessidade de inten-sificar a formação e treino dos profissionais de saúde.

A educação à distância já é bem aceite e reconhecida na comunidade académica, sendo uma via válida para o desenvolvimento dos sistemas de prestação de serviços de educação e formação nos PBMR, com a colaboração de universidades e instituições internacionais, e para a qual o sistema RAFT é uma referência [25]. A formação à dis-tância pode contribuir para a nova estratégia de recursos humanos da WHO [26].

A frequência em formação contínua contribui para a re-dução de eventuais riscos associados à comunicação, as-sim como à interpretação dos dados e da informação téc-nica acedida, para além de ter efeito ao nível da motivação do profissional. As ações de formação contínua devem ser curtas e estar disponíveis, nas mais diferentes temáticas relacionadas com a atividade (relacionadas com os esta-

dos prevalentes de saúde locais, práticas clínicas, gestão, sistemas TIC, etc), procurando responder às necessidades educacionais locais [14].

Este objetivo pode ser dificultado pelas disparidades existentes ao nível de recursos de diagnóstico e terapêuti-ca disponíveis, assim como de literacia e competências lin-guísticas nos diferentes domínios comunicacionais, entre os vários pontos de conexão [27]. As próprias iniciativas de telediagnóstico e teletratamento podem encontrar esta di-ficuldade de não haver, ao nível do recetor da consulta, os recursos necessários para as práticas recomendadas ao nível do emissor. Dar resposta às necessidades em saúde e prioridades de forma efetiva pode passar por criar uma oferta prévia de ações de formação e informação técnica que, de acordo com evidência científica (isto é, doenças e estados de saúde prevalentes na região), se suspeite que poderá servir a procura, por aproximação do contexto dos destinatários. Tratando-se de oferta e procura de informa-ção em saúde, frequentemente associada a inovações desconhecidas dos destinatários, a oferta é que determi-nará a procura, sendo constituída por informação e ações periódicas produzidas [28]. A longo prazo, será expectável que a procura provoque um ajustamento da oferta, ao ní-vel das temáticas mas não restringindo o conhecimento disponibilizado.

ACEITAÇÃO E MOTIVAÇÃO DOS PROFISSIONAIS PARA A TELEMEDICINA

Os médicos utilizadores da telemedicina reconhecem benefícios incontornáveis, trazendo resultados muito po-sitivos à saúde da sua população. Adicionalmente, é re-conhecido que a interação com os colegas de profissão em rede é um fator preferencial e muito valorizada pelos utilizadores da telemedicina.

Então, porque não há mais procura dos médicos e enfermeiros pelos serviços de telemedicina, mesmo em situações onde já existem todas as condições para se concretizar a comunicação entre os profissionais, e também a colaboração internacional de qualidade que garante esta cobertura?

Alguns fatores têm sido apontados como causa provável para a resistência:

• As conhecidas barreiras culturais que atuam desenco-rajando o médico a pedir apoio a um colega, associadas à decisão da governação de que o sistema de telemedicina é uma ameaça às suas políticas, ou que pode estar na ori-gem da desacreditação dos serviços públicos em relação aos privados.

• Sobrecarga do profissional de saúde em trabalho físi-co, não sobrando tempo para comunicações eletrónicas.

• Problemas associados ao processo de seleção dos especialistas consultores mais indicados para determina-do caso específico.

policy paper

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Telemedicina - Um meio para a saúde global. Um caminho para o acesso universal à saúde.

Figura 3. MOMENTUM Shamrock. Possibilitando a implementa-ção do serviço de telemedicina - 18 fatores críticos de sucesso. Adaptado de Christiansen et al [9].

Os fatores críticos de sucesso podem ser agrupados em 4 áreas:

OS ReLacIONaDOS cOM a eSTRaTÉGIa e GeSTÃO 1. Verificar se há predisposição cultural e necessidade para a telemedicina;2. Assegurar liderança através de um responsável; 3. Identificar uma necessidade imperativa; 4. Disponibilizar os recursos necessários para a implemen-tação e sustentabilidade (Recursos financeiros e humanos, informação e tempo disponível).

OS ReLacIONaDOS cOM a ORGaNIzaÇÃO e GeSTÃO5. Atender às necessidades dos clientes internos interessados; 6. Envolver os profissionais de saúde e os com poder de decisão; 7. Elaborar e implementar um plano de negócios (i.e., fazer análise custo-benefício); 8. Elaborar e implementar um plano de gestão de mudança; 9. Desenvolver um serviço centrado no paciente.

OS ReLacIONaDOS cOM a LeGaLIDaDe e SeGURaNÇa10. Estabelecer um serviço de telemedicina legal, autori-zado pelas autoridades competentes e de acordo com as práticas de medicina recomendadas; 11. Aconselhar-se com especialistas quanto à legalidade, ética, privacidade e segurança, a nível local, nacional e in-ternacional; 12. Aplicar as normas relevantes em legalidade e segurança; 13. Assegurar uma consciência de privacidade nos pres-tadores e utilizadores de telemedicina, de acordo com o atual princípio ético e legal.

• Há resistência dos profissionais de saúde à adoção de soluções eletrónicas para a sua atividade clínica [29]. Geralmente, perante uma nova tecnologia, o profissional aceita-a ou rejeita-a de forma pragmática. Ele vai decidir de acordo com a sua utilidade e não tanto com a facilida-de de utilização [30]. A perceção da utilidade das TIC tem grande impacto na decisão da sua aceitação ou rejeição por parte do médico. Uma vez que aparentemente, esta perceção de utilidade está correlacionada com a perce-ção de facilidade de utilização, fatores como o design das aplicações, o perfil das ações e a formação e informação de suporte ao utilizador, deverão assegurar ambas as con-dições de utilidade e facilidade de utilização para facilitar a adesão [31]. A primeira, na medida de que deve servir para obter importantes resultados, e a segunda, garantindo um perfil user-friendly (simples, atraente e intuitivo). Um aspeto importante que contribui ainda para a resistência é o de-senvolvimento de processos inadequados de implementa-ção (i.e., capacitação e liderança).

• Quando se está perante um contexto de parcos re-cursos financeiros, com prioridades como adquirir medi-camentos e equipamentos médicos essenciais à atividade e necessidade de cada região, a telemedicina surge como algo dispensável com custos muito elevados, já que des-viará orçamento destinado aos outros fins.

• Outros como autonomia reduzida, ansiedade e fraco suporte da governação.

O QUE FAZER PARA ULTRAPASSAR AS BARREIRAS E GARANTIR O SUCESSO A LONGO PRAZO?

Gagnon et al. [32] sugerem que para uma correta, oti-mizada e bem sucedida implementação de uma rede de telemedicina, que sirva regiões rurais e remotas, a sua di-fusão deve ser objeto de planeamento e estratégia e ser ainda de natureza progressiva a longo-termo, dado que os benefícios da telemedicina, por norma, só são visíveis ao fim de um longo período de tempo, enquanto é necessário possibilitar o investimento imediato, de curto-prazo. Deve ser incluída no processo, ao nível da tomada de decisão, a participação dos próprios profissionais de saúde. Devem ainda ser assegurados os recursos humanos e materiais necessários. O projeto MOMENTUM propõe mesmo 18 fatores críticos de sucesso (Figura 3) [9]. Reconhecida-mente, as práticas tradicionais devem ser integradas ade-quadamente de forma a garantir a proximidade com os costumes, proporcionando bem estar à população, e ir de encontro às melhores práticas da cultura holística [33]. Esta ideia dá o mote ao primeiro critério a assegurar se-gundo MOMENTUM.

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policy paperTelemedicina - Um meio para a saúde global. Um caminho para o acesso universal à saúde.

OS ReLacIONaDOS cOM TecNOLOGIa e MeRcaDO(aBORDaNDO aSpeTOS TÉcNIcOS e De INfRaeSTRUTURaS)14. Garantir as infraestruturas de TIC e de e-saúde necessárias; 15. Certificar-se de que a tecnologia é user-friendly; 16. Monitorizar o serviço, tendo em conta as necessidades do utilizador; 17. Manter boas práticas nas relações com fornecedores; 18. Garantir de que a tecnologia tem o potencial para au-mentar a escala de ação (isto é, “think big”).

cONSIDeRaÇõeS fINaISA utilização da telemedicina deve ser encarada como um

meio, uma ferramenta, que permite a prestação de serviços de cuidados de saúde que respondem às necessidades mais críticas e prioritárias para cada região, no contexto de cada país. Assim, a telemedicina, para funcionar, deve ser integrada, de forma sustentável e suportada, com outros serviços, recursos e infraestruturas já existentes, promo-vendo o desenvolvimento dos sistemas nacionais de saú-de. Devem ser redobrados os esforços de sensibilização, formação e motivação dos profissionais para a utilização da telemedicina, mitigando ao mesmo tempo as dúvidas e mitos que poderão estar na origem do insucesso de várias iniciativas. Os casos de Angola e Cabo Verde são já bons exemplos de melhoria no acesso universal.