Ortopedia · 2016-07-08 · Técnicas em Ortopedia 2011; 1:4-8 Artroplastia do Disco Vertebral Cervical Frederico Araújo Leite 1, Bartolomeu Ribeiro Coutinho Filho 1, Diogo Barbosa

Técnicas em

Volume 11 - Número 1 - 2011Abril/Maio/JunhoISSN - 1519-4663

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OrtopediaOrtopedia

Sumário

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Técnicasem

ORTOPEDIA

ISSN 1519-4663

Órgão Oficial doServiço de Ortopedia e

Traumatologia do Hospital doServidor Público do Estado de

São Paulo - IAMSPE e Centro deEstudos Ortopédicos

Plínio Souza Dias

EDITOR:Roberto Dantas Queiroz

CORPO EDITORIAL:Cantídio Salvador Filardi FilhoCarlos Eduardo A. S. Oliveira

Cláudio Roberto Martins XavierFabiano Rebouças Ribeiro

Hidero SakakiJuliano Valente Lestingi

Marcelo Itiro TakanoMarcos Hajime Tanaka

Milton IacovoneMônica Paschoal Nogueira

Richard Armelin BorgerRogério Teixeira de Carvalho

Rômulo Brasil FilhoSamir S. Daher

Wellington Farias MolinaWolf Akl Filho

Publicação editada porHypermarcas S/A

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www.ortopediahspe.com.br

ERRATA:

No artigo “Tratamento de Lesão Crôni-ca do Tendão Patelar com Dispositivo de Proteção” na página 11, do volume 10 – número 04- 2010, outubro/novem-

bro/dezembro (ISSN-ISIS – 4663) foi suprimida as referências dos autores: Frutos CFA, Camargo OPA, Severino NS, Cury RPL, Oliveira VM, Aihara T, Avakian R, do artigo “Dispositivo de

Proteção Após Reparação das Ruptu-ras do Mecanisco Extensor do Joelho”,

Rev Bras Ortop, 2009; 44(1):57-60.

Editorial

Artroplastia do Disco Vertebral CervicalFrederico Araújo Leite, Bartolomeu Ribeiro Coutinho Filho, Diogo Barbosa de Carvalho, Thiago Miller Santana Silva, Carlos Eduardo G. Barsotti, Francisco Prado, Jefferson Alves Galves, Carlos Eduardo Algaves Soares de Oliveira

Tratamento Artroscópico de Condromatose Sinovial no QuadrilRafael Mota Marins dos Santos, Rafael Borghi Mortati, Mauricio Morita Sugiyama, Roberto Dantas Queiroz

Tratamento Cirúrgico das Fraturas do Planalto Tibial AO 41C3Rodrigo Pires de Araujo, Caetano Scalizi Junior, Wolf Akl Filho, Rogerio Teixeira de Carvalho, Renato Akira Iwashita, Alexandre Silva Calixto, Lucas Borghi Mortati, Ana Valeria Beatriz Rigolino

Tratamento da Osteonecrose da cabeça do fêmur pela descompressão cirúgica e aspirado de medula ósseaRafael Borghi Mortati, Rafael Mota Marins dos Santos, Rodrigo Angeli, Rodrigo Morette Arantes, Roberto Dantas Queiroz

MIOFLEX-A (diclofenaco sódico, carisoprodol, paracetamol, cafeína). Indicações: reumatismo nas suas formas inflamatório-degenerativas agudas e crônicas; crises agudas de gota; estados inflamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos. Exacerbações agudas de artrite reumatoide e osteoartrose e estados agudos de reumatismo nos tecidos extra-articulares. Coadjuvante em processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos. Contraindicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade; discrasias sanguíneas; diáteses hemorrágicas (trombocitopenia, distúrbios da coagulação); porfiria; insuficiências cardíaca, hepática ou renal graves; hipertensão arterial grave. pacientes asmáticos nos quais o ácido acetilsalicílico e demais inibidores da síntese de prostaglandinas via ciclooxigenase precipitam acessos de asma, urticária ou rinite aguda. o produto não é indicado para crianças abaixo de 14 anos com exceção de casos de artrite juvenil crônica. Advertências: este medicamento deverá ser usado sob prescrição médica. Não use outro produto que contenha paracetamol. A possibilidade de reativação de úlceras pépticas requer cuidadosa anamnese quando houver história pregressa de dispepsia, hemorragia gastrointestinal ou úlcera péptica. Nas indicações do produto por períodos superiores a 10 dias deverão ser realizados hemograma e provas da função hepática antes do início, periodicamente e após o tratamento. a diminuição na contagem de leucócitos e/ou plaquetas ou do hematócrito requer a suspensão do tratamento. Em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, deve-se considerar a possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema. A medicação deverá ser imediatamente suspensa caso ocorram reações alérgicas pruriginosas ou eritematosas, febre, icterícia, cianose ou sangue nas fezes. Gravidez e lactação: embora os estudos realizados não tenham evidenciado efeitos teratogênicos, o uso do medicamento nesses períodos não é recomendado. Uso pediátrico: a segurança e a eficácia do diclofenaco – independentemente da formulação farmacêutica - não foram estabelecidas em crianças. Assim sendo, com exceção de casos de artrite juvenil crônica, o uso do diclofenaco não é recomendado em crianças com idade inferior a 14 anos. Interações medicamentosas: o diclofenaco sódico pode elevar a concentração plasmática de lítio ou digoxina, quando administrados concomitantemente. Alguns agentes antiinflamatórios não esteróides são responsáveis pela inibição da ação de diuréticos da classe da furosemida e pela potencialização de diuréticos poupadores de potássio, sendo necessário o controle periódico dos níveis séricos de potássio. A administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais. A biodisponibilidade do produto é alterada pelo ácido acetilsalicílico quando esses compostos são administrados conjuntamente. Recomenda-se a realização de exames laboratoriais periódicos quando anticoagulantes forem administrados juntamente com o medicamento para verificar se o efeito anticoagulante desejado está sendo mantido. Estudos clínicos realizados com pacientes diabéticos mostram que o produto não interage com hipoglicemiantes orais. Pacientes em tratamento com metotrexato não devem usar o produto 24 horas antes ou após a administração do metotrexato, uma vez que sua concentração sérica pode elevar-se aumentando a toxicidade desse quimioterápico. Reações adversas: podem ocorrer distúrbios gastrointestinais como dispepsia, dor epigástrica, recorrência de úlcera péptica, náuseas, vômito e diarréia. Ocasionalmente, podem ocorrer cefaléia, confusão mental, tonturas, distúrbios da visão, edema por retenção de eletrólitos, hepatite, pancreatite, nefrite intersticial. Foram relatadas raras reações anafilactoides urticariformes ou asmatiformes, bem como síndrome de Stevens-Johnson e síndrome de Lyell, além de leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose e anemia aplástica. O uso prolongado pode provocar necrose papilar renal. Posologia: a dose mínima diária recomendada é de 1 comprimido a cada 12 horas. Entretanto, aconselha-se, individualizar a posologia, adaptando-a ao quadro clínico, idade do paciente e condições gerais. A duração do tratamento, sempre que possível, não deverá ultrapassar 10 dias. Tratamentos mais prolongados requerem observações especiais (vide advertências). Os comprimidos devem ser ingeridos inteiros (sem mastigar) junto com líquidos, às refeições. Venda sob prescrição médica. MS: 1.7817.0044. Referências bibliográficas: 1. Kuntz D, Brossel R. Action antalgique et tolérance clinique de l'association paracétamol 500 mg-caféine 50 mg versus paracétamol 400 mg-dextropropoxyphène 30 mg dans les rachialgies. Presse Med. 1996 Sep 7;25(25):1171–1174. 2. Bula do produto: Mioflex-A. 3. Drug Evaluation. Englewood, Micromedex, Formato eletrônico, 2011. 4. Vaerøy H, Abrahamsen A, Førre O, Kåss E. Treatment of fibromyalgia (fibrositis syndrome): a parallel double blind trial with carisoprodol, paracetamol and caffeine (Somadril comp) versus placebo. Clin Rheumatol. 1989;8(2):245-50. MAIO/2011.

Contraindicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade. Interações medicamentosas: a administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais.

EditorialDr. Cantídio Salvador Filardi Filho

Quando fui convidado a escrever este editorial, depois de muito pensar, resolvi fazer um retrospecto destes 24 anos de Servidor (Hospital do Servidor Público Estadual –SP - IAMSPE).

No inicio,em 1987, foi a descoberta de um mundo novo com tantos pacientes, um grande número de leitos por residente e muito trabalho. A vontade de aprender, de tratar, de operar era tanta que mal notávamos as deficiências. Este sempre foi um hospital pa-drão quanto ao ensino e o atendimento do paciente. Já era o que achávamos há 24 anos e é fato ainda hoje.

Mas analisando o que passou, lembro-me de vazamentos por todo o hospital que também tinha problemas elétricos sérios que nos obrigou a operar nossos pacientes em hospitais conveniados. Salas de atendimento precárias nos ambulatórios. Os materiais que utilizávamos na época, tinham métodos questionáveis de esterilização para os dias de hoje.

O tempo passou e hoje vivemos uma realidade bem melhor. Temos um hospital em ordem, funcionando bem, com padrão de qualidade muitas vezes melhor do que vários hospitais da rede privada. Utilizamos materiais de ponta em nossos procedimentos e mantivemos o mesmo nível acadêmico ou melhoramos ainda mais com colegas mestres e doutores.

A procura por especialização em nossos grupos, como R4 é cada vez maior, refle-tindo o nosso interesse e o padrão no ensino técnico cirúrgico, acadêmico e no atendi-mento ao paciente.

Problemas existiram, existem e sempre existirão. Mas acho que o saldo é positivo e com isso gostaria de passar uma mensagem de otimismo aos colegas do Servidor.

Um abraço,Dr. Cantídio Salvador Filardi Filho

Dr. Cantídio Salvador Filardi FilhoMédico Chefe do Grupo de Ombro e CotoveloHospital do Servidor Público Estadual – SP - IAMSPE

Técnicas em Ortopedia 2011; 1:4-8

Artroplastia do Disco Vertebral CervicalFrederico Araújo Leite 1, Bartolomeu Ribeiro Coutinho Filho 1, Diogo Barbosa de Carvalho 1, Thiago Miller Santana Silva 1, Carlos Eduardo G. Barsotti 1, Francisco Prado 2, Jefferson Alves Galves 2, Carlos Eduardo Algaves Soares de Oliveira 3

1. Médico - Estagiário do Grupo de Coluna do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo2. Médico - Assistente do Grupo de Coluna Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo3. Médico - Chefe do Grupo de Coluna do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São PauloEndereço: Rua Borges Lagoa,1755 - 1º Andar - Sala 180, São Paulo - SP

RESUMO

Os autores descrevem a técnica cirúrgica da artroplastia de substituição do disco verte-bral cervical. Apresentam suas principais indicações e contra-indicações, descrição da técnica, assim como os cuidados pós-operatórios e complicações relacionadas ao procedimento.

Descritores: Disco vertebral cervical/ cirurgia. Artroplastia de substituição.

SUMMARY

The authors describe the surgical technique of replacement of cervical vertebral disc. In this article, they present its main indications and contra indications, technique’s description, post-operative care and complications related to the procedure.

Keywords: Cervical vertebral disc / surgery. Replacement arthroplasty.

INTRODUÇÃO

O disco intervertebral tem um papel essencial nos movimentos da coluna vertebral hu-mana. Alterações no disco intervertebral são comuns, como a herniação do núcleo pulposo, a doença degenerativa e a instabilidade segmentar. Apesar dos avanços recentes nas técnicas de artrodese, o alívio das queixas álgicas ou a ocorrência de falência de uma artrodese sólida continua sendo incerta em até 30% dos pacientes submetidos à cirurgia da coluna(1). Mesmo quando a dor é aliviada e a artrodese sólida é obtida, os pacientes correm o risco de degenera-ção do disco adjacente, dando início a uma sequência de alterações que podem vir a necessitar de procedimentos cirúrgicos.

Devido a todos esses problemas associados à artrodese entre os corpos vertebrais, tem crescido o interesse na substituição artificial do disco intervertebral como alternativa à artro-dese rígida. O objetivo e a vantagem em potencial do disco artificial é fazer a reprodução da

6ARTROplASTIA DO DIScO VERTEbRAl cERVIcAl

biomecânica do disco normal no nível em questão(2).As vantagens na colocação do disco incluiriam resistência e força mecânica, biocom-

patibilidade, estabilidade do implante a longo prazo, geometria do disco normal, cinemática, fixação imediata a facilidade na implantação, com baixo grau de falha(3).

INDIcAÇÕES

As possíveis indicações para artroplastia de substituição do disco vertebral cervical são:• Doença sintomática do disco em um ou mais níveis• Falta de sucesso no tratamento conservador• Degeneração do disco com perda na sua altura• Dor pós-discectomia• Estenose de recesso lateral após redução da altura do disco com ou sem osteófitos• Elementos posteriores intactos permitindo ao disco artificial a capacidade de transferir a carga ao longo das facetas

cONTRA-INDIcAÇÕES

As contra-indicações para o procedimento são:

• Doenças ósseas metabólicas• Infecção• Neoplasia• Espondilolistese• Instabilidade após a perda dos elementos posteriores

TÉcNIcA cIRÚRGIcA

O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal horizontal com um coxim inter-escapular, a fim de manter a coluna cervical em posição neutra, evitando-se a hiperextensão. Realiza-se uma via de acesso anterior clássica de Smith-Robinson. Durante a exposição cirúrgica, uma discectomia é iniciada de maneira padrão (figura 1).

É necessária a remoção do tecido anular para a inserção do dispositivo, liberando o espaço necessário no úncus. Remove-se cuidadosamente qualquer osteófito anterior. O sangramento ósseo excessivo deve ser controlado com o uso de cera óssea.

Realiza-se a inserção do Medidor de largura no espaço discal. A largura deve se estender


Figura 1: Discectomia

Depois do término da compressão, a instrumentação de Caspar pode ser removida. Recomenda-se o uso de cera óssea no local dos pi-nos de Caspar para reduzir o sangramento. A avaliação radiográfica fi-nal confirma o posicionamento correto do implante (figura 7).

cUIDADOS pÓS- OpERATÓRIOS

Após a cirurgia, o paciente é estimulado para a realização de mo-bilização passiva e ativa da coluna cervical. Não há necessidade de imo-bilização cervical com órteses.

cOMplIcAÇÕES

As complicações relacionadas ao implante são:

• Quebra das placas terminais ou falha do núcleo central• Deslocamento ou migração do implante• Afundamento do implante• Posicionamento incorreto do implante• Uso de implante de tamanho incorreto

REcOMENDAÇÕES

• O tamanho do implante não deve exceder a altura dos discos adjacentes saudáveis• A inserção do implante deve ser feita de maneira suave• Recomenda-se a fluoroscopia intra-operatória para verificar o correto posicionamento do implante

REFERÊNcIAS bIblIOGRÁFIcAS

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4 - Yi, Seong et al.: Cervical artificial disc replacement: Part 2: Clinical Experience With the Cervical artificial disc, Neurosurgery Quarterly. 18(2):96-103, June 2008.

5 - Sasso, Rick C. et al.: Artificial Disc Versus Fusion: A Prospective, Randomized Study With 2-Year Follow-up on 99 Patients, Spine. 32(26):2933-2940, December 15, 2007.

6 - Villavicencio, Alan T. et al.: Current Status of Clinical Evidence and Indications for Cervical Arthroplasty, Contem-porary Neurosurgery. 32(2):1-5, February 1, 2010.

7 TÉcNIcAS EM ORTOpEDIA

até os processos unciformes laterais. Uma vez que a largura adequa-da seja selecionada e o Medidor de largura esteja centralizado na vértebra, uma marca de referência pode ser feita na vértebra superior pra identicar a linha média (figura 2).

Insere-se o Pino de Caspar de maneira centralizada pelo me-nos 5 mm acima/abaixo das placas terminais (figura 3).

Posiciona-se os pinos paralelamente às placas terminais ver-tebrais para assegurar a tração paralela. Realiza-se uma radioscopia para verificar a linha média correta e o posicionamento correto do Pino de Caspar. Após a confirmação do posicionamento do pino, o Retrator de Caspar já pode ser fixado aos pinos. Após a obtenção da tração paralela da placa terminal, o Retrator de Caspar é apertado para manter a tração.

A finalização da discectomia é realizada com o cuidado na remoção de todos os osteófi-tos (figura 4). Realiza-se a preparação do leito do implante com a fresagem da placas terminais. Em seguida, determina-se a medida do tamanho do implante e coloca-se o implante de prova (figura 5).

Faz-se o teste do pressfit para assegurar a boa estabilidade do implante. Realiza-se a montagem do implante conforme a medida prévia. Introduz-se o implante no espaço discal e verifica-se o correto posicionamento sob fluoroscopia. Libera-se-se a tração dos pinos de caspar a fim de permitir a compressão e fixação dos dentes do implante no corpo das vértebras (figura 6).

8ARTROplASTIA DO DIScO VERTEbRAl cERVIcAl

Figura 3: Pino de Caspar Figura 4: Remoção de osteófitos

Figura 6: Prótese discal cervicalFigura 5: Colocação do implante de prova

Figura 7: Radiografiapós-operatória

Técnicas em Ortopedia 2011; 1:4-8 Técnicas em Ortopedia 2011; 1:4-8

Figura 2: Determinação da largura

Tratamento Artroscópico de Condromatose Sinovial no QuadrilRafael Mota Marins dos Santos1, Rafael Borghi Mortati1, Mauricio Morita Sugiyama1, Roberto Dantas Queiroz2

1 Médico Estagiário do Grupo de Quadril do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo – IAMSPE2 Médico do Grupo de Quadril e Diretor do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo - IAMSPEEndereço para correspondência: Rua Borges Lagoa, 1755 - 1º andar - São Paulo - SP - CEP 04038-034

RESUMO

Os autores apresentam o relato da técnica utilizada no tratamento artroscópico da condromatose sinovial no quadril. Demonstram a técnica cirúrgica, indicações, contra-indicações, complicações e os principais cuidados.

Descritores: artroscopia/ Condromatose sinovial

SUMMARY

The author report the technique for treatment of Chondromatosis of the hip. It describes the surgery technique, indications, contraindications, complications and post-operative care.

Keywords: arthroscopy / Chondromatosis, synovial

INTRODUÇÃO

A condromatose sinovial é descrita como uma metaplasia benigna da cartilagem intrasinovial, originando a formação de corpos livres cartilaginosos no espaço articular. É doença que acomete mais homens do que mulheres (3:1), entre a terceira e quinta décadas de vida, mais freqüentemente no joelho (40%), cotovelo (35%), quadril (15%) e ombro (5%), com predomínio monoarticular1-4.

Os achados cirúrgicos revelam espessamento sinovial e fragmentos cartilaginosos de diversos tamanhos, aderidos à membrana sinovial ou livres dentro da articulação. Quando essa condição envolve o quadril, há normalmente demora no diagnóstico correto

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e do início do tratamento devido à sua apresentação clínica insidiosa. Os sintomas iniciais incluem a dor e leve restrição do movimento. Para agravar o atraso no diagnóstico, radio-grafias mostram a presença de corpos livres periarticulares em apenas 50% dos casos4-5.

O tratamento da doença baseia-se na premissa de que os corpos livres dentro dos limites apertados da articulação causam danos na cartilagem do quadril e nas estruturas intra-articulares. Quando a doença é proliferativa, o paciente pode se apresentar com extensas erosões cartilaginosas, luxação do quadril, degeneração articular secundária, formação de massa intrapélvica e fratura patológica6-9.

INDIcAÇÕES

Apesar da publicação de Burman, em 1931, do primeiro relato de artroscopia do quadril em cadáveres, ela ganhou impulso somente a partir do início da década de 1980, com a melhora dos instrumentais realizada por James Glick e Thomas Sampson10.

A artroscopia possui algumas vantagens em relação a cirurgia aberta, entre elas o fato de ser menos invasivo, a não necessidade de luxação e assim, o menor risco de vascularização da cabeça femoral. Além disso, permite uma reabilitação e alta hospitatal mais precoce11.

As indicações da artroscopia no quadril estão aumentando devido a melhora no desenho do instrumental e ao aumento da experiência dos cirurgiões10-11. Entre as indi-cações temos: retirada de corpos livres intra-articulares12, impacto fêmoro-acetabular13, lesões labrais14.

A artroscopia pode ser utilizada como exame diagnóstico, para biopsias e abor-dagem de estruturas periarticulares, como bursa e banda iliotibial15-16.

plANEJAMENTO pRÉ-OpERATÓRIO

Na avaliação de uma artralgia monoarticular é indispensável uma boa anamnese e exame físico e uma investigação laboratorial adequada do paciente. É necessária a investigação radiográfica básica com incidência em anteroposterior e perfil (figura 1). Na suspeita de patologia intra-articular, com característica de dor insidiosa e limitação do arco de movimento, pode-se solicitar também uma artrografia (figura 2), ressonância nuclear magnética e artroressonância ( figura 3) para visualização de estrutruras intra-articulares.

TRATAMENTO ARTROScÓpIcO DE cONDROMATOSESINOVIAl NO QUADRIl


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Figura 1: A) radiografia de quadril esquerdo em incidência anteroposterior; B) radiografia de quadril esquerdo em incidência de perfil

A B

Figura 2: A) Artrografia de quadril esquerdo em incidência anteroposterior; B) artrografia de quadril esquerdo em incidência de perfil. Ambas evidenciando falhas de enchimento que estão associadas a corpos livres intra-articulares.

A B

Figura 3: A) Corte sagital de artroressonância de quadril esquerdo; B) Corte axial de artroressonância de quadril esquerdo. Apresentam evidências de corpos livres intra-articulares em compartimento central e periférico do quadril.

A B

TÉcNIcAS EM ORTOpEDIA

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TÉcNIcA cIRÚRGIcA

O paciente é posicionado em decúbito dorsal na mesa ortopédica com o poste da mesa colocado de forma excêntrica. É importante forrar o poste da mesa com gran-de quantidade de algodão hidrófilo ou espuma para evitar lesões nervosas e da região perineal do paciente (figura 4). É realizada tração da extremidade a ser operada para abertura de espaço articular. O espaço obtido deve ser confirmado pela visualização radioscópica (figura 5).

Os três portais utilizados na abordagem do compartimento central são o anterior, anterolateral e acessório. O portal ântero-lateral é o primeiro a ser estabelecido e deve ser posicionado com o auxilio da radioscopia a fim de evitar lesões labrais e cartilagi-nosas. A partir deste portal é possível ver um triangulo na região anterior da articulação, formado pela cabeça femoral e lábio acetabular, cujo assoalho é a capsula articular por onde é realizado o acesso para o portal anterior (figura 6 e 7).

Figura 5: Visualização radioscópica do espaço articular após tração do membro.

Figura 4: A) Vista lateral do posicionamento do paciente; B) Vista frontal do posicionamento do paciente. Observar espuma que reveste o pino central da mesa e sua posição excêntrica.

A

B


O portal anterior deve ser realizado com fio guia posicionado 45̊ no sentido cefá-lico e 30̊ em direção a linha média (Figura 6). A partir desses portais é possível visua-lizar e tratar as lesões no compartimento central (Figura 8).

Após abordagem do compartimento central, pode-se retirar a tração do membro do paciente, colocá-lo em flexão e com auxilio de um portal acessório, visualizar e tratar as lesões no compartimento periférico da articulação.

Figura 8: A) Vista artroscópica de lesões no compartimento central; B) Retirada de corpo livre com pinça artroscópica (“Grasper”).

BA

Figura 6: Visualização dos locais onde são realizados portais anterolateral e anterior

Figura 7: Vista artroscópica do triângulo por onde se estabelece o portal anterior

CABEÇA

FIO-GUIA

LÁBIO

TRATAMENTO ARTROScÓpIcO DE cONDROMATOSESINOVIAl NO QUADRIlTÉcNIcAS EM ORTOpEDIA

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cUIDADOS pÓS-OpERATÓRIOS

A reabilitação pós operatória deve seguir os princípios básicos de controle de edema e dor, recuperação precoce do arco de movimento, inicio imediato da deambula-ção com progressão de carga conforme o conforto do paciente. É necessário o trabalho para inibir atrofia muscular.

Figura 9: A) Foto da abordagem do compartimento periférico – observar membro fletido; B) Imagem radioscópica do estabelecimento do portal acessório.

Figura 10: A) Tratamento das lesões do compartimento periférico com lâmina de “shaver”; B) Tratamento das lesões do compartimento periférico com aparelho de radiofreqüência.

A B

BA


cOMplIcAÇÕES

O maior índice de complicações ocorre no posicionamento do portal anterior, que pode, ocasionalmente, provocar a uma lesão do nervo cutâneo femoral lateral da coxa. Pode ocorrer a lesão dos nervos pudendo, femoral ou ciático devido a tração excessiva do membro. Acontece, eventualmente, edema da vulva ou bolsa escrotal por trauma na tração. Ainda pode haver lesão labral e cartilaginosa iatrogênica. Por último, síndrome compartimental na coxa secundária a intensa infiltração de partes moles.

REFERÊNcIAS

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TRATAMENTO ARTROScÓpIcO DE cONDROMATOSESINOVIAl NO QUADRIlTÉcNIcAS EM ORTOpEDIA

Tratamento Cirúrgico das Fraturas do Planalto Tibial AO 41C3Rodrigo Pires de Araujo¹, Caetano Scalizi Junior², Wolf Akl Filho³, Rogerio Teixeira de Carvalho², Renato Akira Iwashita¹, Alexandre Silva Calixto¹, Lucas Borghi Mortati4, Ana Valeria Beatriz Rigolino4

1-Médico Estagiário do Grupo do Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo - IAMSPE2-Médico Assistente do Grupo do Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo - IAMSPE3-Chefe do Grupo do Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo - IAMSPE 4-Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo - IAMSPE

RESUMO

As fraturas do planalto tibial apresentam uma ampla variedade de opções tera-pêuticas. Os autores descrevem a técnica da redução aberta e fixação interna com duas placas na fratura 41C3, seu manejo pré-operatório e os cuidados no pós-operatório.

SUMMARY

The tibial plateau fractures present a wide variety of treatment options.The authors describe the technique of open reduction and internal fixation with

two plates in fracture 41C3, its handling preoperative and postoperative care.

DEScRITORES

Fratura da Tíbia/Cirurgia, Fixação Interna de Fraturas

INTRODUÇÃO

As fraturas do planalto tibial representam um complexo espectro de lesões que envolvem a superfície de suporte de peso da tíbia. Segundo Hohl, as fraturas do planalto tibial totalizam 1% de todas as fraturas e 8% das fraturas sofridas por pessoas idosas.

As fraturas do planalto tibial são decorrentes de consideráveis forças em valgo ou varo, combinadas com solicitação axial1. Schatzker classificou as fraturas do planalto tibial em seis tipos, sendo que os tipos I, II e III são descritas como fraturas de baixa

energia e os tipos IV, V e VI de alta energia. As fraturas de alta energia são responsáveis por cerca de 30% das fraturas do planalto tibial e estão freqüentemente associadas a lesões ligamentares e meniscais.

O tratamento conservador é indicado para as fraturas com degrau articular menor que 5 mm na ausência de instabilidade. O tratamento cirúrgico se impõe nos casos de fraturas com degrau articular maior que 5 mm, instabilidade do joelho maior do que 10°, fraturas expostas, síndrome compartimental e lesão vascular associada2.

A redução aberta e fixação interna é o principal método de tratamento das fra-turas do planalto tibial e é o único método capaz de restaurar as depressões articulares. O correto manejo e planejamento pré-operatório são determinantes no resultado e na prevenção de complicações no tratamento das fraturas do planalto tibial de alta energia.

AVAlIAÇÃO NO pRONTO-SOcORRO

Nas fraturas de alta energia a ava-liação inicial das condições de partes moles e o seu manejo são de fundamen-tal importância. A utilização do fixador externo para o controle de danos é in-dicado na maioria dos casos. (figura 1)

ExAMES DE IMAGEM

A solicitação das radiografias frente, perfil, túnel e obliquas do joelho associadas à avaliação tomográfica são fundamentais para a caracterização da fratura (fi-guras 2 e 3). A solicitação da ressonância nuclear mag-nética (RNM) é controversa, mas auxilia na identifica-ção de lesões ligamentares e meniscais. A utilização do fixador externo na emergência para controle de danos contra-indica a realização da RNM.

pROGRAMAÇÃO cIRÚRGIcA

A) Quando realizar a cirurgia definitiva?

20TRATAMENTO cIRÚRGIcO DAS FRATURAS DO plANAlTOTIbIAl AO 41c3

Figura 1: Fixador Externo Trans-articular para controle de danos

Figuras 2 - 3: Radiografia Frente e Perfil do Joelho


19

A realização da cirurgia definitiva estará indicada quando o envelope de partes moles estiver em boas condições. O enrugamento da pele e a ausência de flictenas são excelentes parâmetros.

B) Qual via de acesso realizar?Existe descrito as vias de acesso anterior e a dupla via. A via de aceso anterior faci-

lita uma posterior abordagem para artroplastia total de joelho, mas esta associada a uma grande desvitalização, maior risco de deiscência e uma pior abordagem aos fragmentos posteriores.

C) Fixação com placa lateral bloqueada única X Fixação com placa lateral e medial

A utilização da placa bloqueada lateral com estabilidade angular para a fixação dos dois planaltos poderá ser indicada na presença de um fragmento medial grande, pouco cominuto, e de boa qualidade óssea. A redução do planalto tibial medial será indireta, com auxílio de ligamentotaxia, o que poderá ser dificultada nos casos de fixação retar-dada. A utilização da fixação com duas placas ainda é a mais utilizada, apesar de mais agressiva.

TÉcNIcA cIRÚRGIcA

Paciente em decúbito dorsal horizontal, com preparo da crista ilíaca e um coxim na região poplítea. Inicia-se a redução do compartimento medial, geralmente o menos cominuto, através da via medial ou posteromedial. Realizado a redução aberta e a fixa-ção com placa de grandes fragmentos. (Figura 4). O fragmento medial reduzido servirá como parâmetro para a fixação do planalto lateral.

Após incisão lateral e liberação dos ligamentos meniscotibiais é identificado o foco de fratura e a superfície articular. A abertura “em livro” da fratura facilita a visualização e a elevação da depressão articular (foto 6).

Figura 4: Redução aberta e fixaçãodireta planalto medial

Figura 5: Visualização da redução na radioscopia

Foto 6: Abertura “em livro” da fratura com identificação do fragmento articular

TÉcNIcAS EM ORTOpEDIA


Correção da depressão articular com fixação provisória com fio Kischner e poste-rior colocação de enxerto esponjoso da crista ilíaca no defeito ósseo. ( Figura 7-8).

Fixação definitiva com placa lateral (figura 9) e avaliado a integridade dos liga-mentos colaterais (figura 10-11). Realizado posteriormente radiografias frente e perfil. (figura 12 - 13)

pÓS-OpERATÓRIO

O paciente deve ser estimulado à realização de mobilização passiva no joelho no primeiro pós-operatório com posterior progressão para a mobilização ativa e fortaleci-mento muscular. A carga parcial é iniciada após seis semanas, com descarga progressiva de peso. A avaliação seriada das condições das partes mole é imprescindível.


1. Green, D.P., Heckman, J.D. et al: Fractures, 5th ed., Philadelphia, J.B. Lippincott, 2001.

2. Canale, S.T., colaboradores. Campbell’s Operative Orthopaedics Vol. III. New York, 2003

3. Jackson, D. W., editores. Cirurgia do Joelho, Segunda Edição, 2005.

4. Hohl M. Part I: fractures of the proximal tíbia and fíbula. In: Rockwood C, Green D, Bucholz R, eds. Fractures in adults, 5rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1991.

Figura 7-8: Redução do planalto lateral e fixação provisória com fios Kischner

Figura 9 – Visualização da reduçãona radioscopia

Figura 10-11 – Stress em varo e valgo sem abertura interlinha articular Figura 12 - 13 – Radiografia pós - operatória


ciclobenzaprina

Cizax é ciclobenzaprina,a escolha dos especialistas.5

Melhora significanteda dor local e namobilidade em pacientescom lombalgia e/ou cervicalgia.1

Melhora do funcionamentoglobal e da qualidade do sonoem pacientes com fibromialgia.2,3

que o medicamento referência9

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Custo acessível e qualidadeMantecorp-Farmasa.4

Contraindicações: pacientes que apresentem glaucoma ou retenção urinária. Interações medicamentosas: a ciclobenzaprina pode aumentar os efeitos do álcool, dos barbituratos e dos outros depressores do SNC. CIZAX é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

Tratamento da Osteonecrose da cabeça do fêmur pela descompressão cirúgica e aspirado de medula óssea Rafael Borghi Mortati1, Rafael Mota Marins dos Santos1, Rodrigo Angeli1, Rodrigo Morette Arantes2, Roberto Dantas Queiroz3

1 Médico Estagiário do Grupo de Quadril do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo – IAMSPE.2 Médico do Grupo de Quadril do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo – IAMSPE.3 Médico do Grupo de Quadril e Diretor do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo – IAMSPE.Endereço para correspondência: Rua Borges Lagoa, 1755 - 1º andar - São Paulo - SP - CEP 04038-034.

RESUMO

Os autores apresentam o relato da técnica de descompressão cirúrgica utilizada no tratamento da osteonecrose avascular da cabeça femoral no quadril, demonstrando a técnica cirúrgica, indicações, contra-indicações, complicações e os principais cuidados.

INTRODUÇÃO

Para definir a doença, temos varias terminologias (osteonecrose femoral, necrose isquêmica, idiopática, traumática, doença de CHANDLER). Porem a mais usada é oste-onecrose femoral, pois não define a etiologia da doença, que tem causa variada e incerta, caracterizando apenas a morte óssea.

A osteonecrose foi identificada e descrita pela primeira vez por Alexander Munro em 17381 e desde então vem sendo estudada por diversos autores.

É uma doença freqüente que causa incapacidade devido a dor, restrição de movi-mento e impotência funcional para atividades cotidianas em pacientes jovens, principal-mente, na quarta e quinta década de vida. Incidência crescente devido ao uso inadvertido e por indicação de cortisona, abuso de álcool, doenças hepáticas, do colágeno, drepano-citose e DM.

A fisiopatologia se baseia na microvascularização da cabeça femoral, e nas conse-

24

qüências da oclusão dessa circulação. As teorias citadas acima, acabam por diminuir a fluxo arterial pelo aumento da pressão, ocasionando isquemia, e posteriormente a necrose femoral. Ocorrerá uma tendência de reparo podendo ocorrer a estabilização ou perda da integridade estrutural ocasionando o colapso da cabeça femoral.

O diagnóstico da osteonecrose na fase precoce é de suma importância2,3,4. Steinberg e col. relataram que 92% de 48 quadris com tratamento conservador progrediram para colapso da cabeça5. Foi observado que as técnicas de tratamento biológico têm melhor re-sultado nessa fase. A ressonância magnética e a cintilografia óssea5,6 são de extrema valia, sendo a ressonância magnética, atualmente, o método mais sensível para o diagnóstico da doença5,6.

Diversas técnicas cirúrgicas foram descritas para o tratamento da NACF em sua fase inicial. Phemister, em 19477,8, e Bonfiglio, em 19699,10, propuseram a colocação de enxerto ósseo através do colo femoral até a área de necrose na cabeça. Ficat & Arlet, em 198011, Ficat, em 198512, e Hungerford, em 198313,14(9,10), descreveram bons resultados após a perfuração do colo femoral para obtenção de material para biópsia, constatando que havia uma redução significativa da pressão venosa intraóssea que, sem exceção, es-tava aumentada.

A medula óssea aspirada da crista ilíaca contém células progenitoras mesenquimais, com potencial osteogênico e condrogênico, além de células progenitoras endoteliais, ca-pazes de contribuir com angiogênese, providenciando o reparo vascular. Estes atributos foram explorados por vários grupos que desenvolveram estudos experimentais e clínicos empregando o implante autólogo de células mononucleares da medula óssea (CMMO) na cicatrização, recuperação da citoarquitetura óssea e regeneração do fluxo sanguíneo local de tecidos lesionados e isquêmicos15.

INDIcAÇÕES:

A descompressão está indicada em quadril em estádios iniciais, baseada na exis-tência de pressão elevada dentro da cabeça femoral necrótica. A descompressão permite alivio imediato da dor e permite que ocorra uma revascularização no trajeto da descom-pressão.

As indicações são:• Lesões classificadas como FICAT de 0 – 2.

• Área de envolvimento < do que 160 graus (ângulo de KERBOUL < 160 – menor risco de prolapso).

TRATAMENTO DA OSTEONEcROSE DA cAbEÇA DO FÊMUR pElADEScOMpRESSÃO cIRÚGIcA E ASpIRADO DE MEDUlA ÓSSEA


• Pacientes não obesos e que não fazem uso de bebida alcoólica ou uso de corticói-des.

As contra indicações para realização da descompressão são:

• Pacientes idosos mais que 65 anos.

• Lesões que apresentem sinal do crescente com fratura subcondral e perda da es-fericidade da cabeça.

• Doença tromboembólica preexistente.

• Risco de sangramento ou trombocitopenia.

TÉcNIcA OpERATÓRIA:

O paciente é colocado em mesa ortopédica e em decúbito dorsal. Sob técnica as-séptica é identificado o local da osteonecrose com auxilio de intensificador de imagem e fio guia. No nosso paciente a necrose se localizava na região superior, lateral e posterior da cabeça femoral.


Com auxilio de uma trefina de 8 mm diâmetro foi retirado uma janela oval da cortical lateral do fêmur proximal será usada posteriormente para oclusão da janela de descompressão.

Com auxilio de uma broca de 6 mm de diâmetro foi realizado descompressão da cabeça femoral no local da osteonecrose.

Realizado acesso de 0,5 cm em região anterior de crista ilíaca, cerca de 1 cm pos-terior em relação a espinha ilíaca anterosuperior. Com auxilio de agulha de biópsia tipo tru – cut foi realizado punção de medula óssea. Foi obtido cerca de 40 ml de aspirado de medula óssea.

O aspirado obtido foi introduzido no túnel de descompressão que foi fechado com fragmento de janela ósseo obtido da cortical lateral do fêmur através do uso da trefina.

cUIDADOS pÓS – OpERATÓRIO E cOMplIcAÇÕES:

No pós – operatório imediato foi permitida movimentação ativa livre e marcha sem carga para o membro operado até completar seis semanas. A partir de então, foi per-mitido carga parcial com auxílio de muletas até completar três meses de pós-operatório.

26

Figura 1: Ressonancia de quadril direito evidenciandonecrose da cabeça femoral.

Figura 2A e 2B: Imagem radioscópica com fio guia direcionado no local da osteonecrose.

Figura 4A e 4B: Descompressão da cabeça femoral com broca de 6 mm de diametro.

Figura 3: Imagem radioscópica mostrando trefina de 8mm para obter janela óssea para ocluir orificio da descompressão.

Figura 5A e 5B: Imagem mostrando agulha de biópsia para obtenção de aspiradode medula óssea.

Figura 6 – Imagem radioscópica mostrando janelaóssea inserida na cortical lateral após introduçãodo aspirado de medula óssea.

TRATAMENTO DA OSTEONEcROSE DA cAbEÇA DO FÊMUR pElADEScOMpRESSÃO cIRÚGIcA E ASpIRADO DE MEDUlA ÓSSEA


cOMplIcAÇÕES:

A principal complicação em relação ao tratamento realizado é o risco de fratura transtrocanteriana. A realização do túnel enfraquece a cortical óssea e aumenta a pro-babilidade de fratura. A fim de diminuir o risco de fratura, optamos por realizar a des-compressão com brocas de 6 mm e não de 10 mm como recomenda a literatura. Outras complicações incluem risco de necrose com colapso da cabeça femoral e conseqüente osteoartrose, sangramento intra e pós – operatório, infecção.


1. Luck, J.V.: Bone and joint diseases, Springfield, Charles C. Thomas, 1950.

2. Marcus, N.D., Enneking, W.F. & Massan, R.A.: The silent hip in idiopathic necrosis. J Bone Joint Surg [Am] 55: 1351-1366, 1973.

3. Springfield, D.S. & Enneking, W.F.: Idiopathic aseptic necrosisin bone and joints. Baltimore, Williams & Wilkins, 1976. Chap.5, p. 61-87.

4. Tooke, S. M. T., Nugent, P. J., Basset, L. W., Nottingham, P., Mirra, J. & Tinnah, R.: Results of core decompression for femoral head osteonecrosis. Clin Orthop 228: 99-104, 1988.

5. Chun – Chieh – Chen, MD.Chun – Li Lin, PHD, Wei – Chih Chein, MD, Hsin – Nung Shih, MD. J Bone Joint Surg. [AM] Volume 91-A numero 10, outubro, 2009.

6. Basset, L.W., Gold, R.H., Reicher, M. & col.: Magnetic resonance imaging in the early diagnosis of ischemic necrosis of the femoral head. Preliminary results. Clin Orthop 214: 237-248, 1987.

7. Mitchell, M.D., Kundel, H. L., Steinberg, M.E. & col.: Avascular necrosis of the hip: comparison of MR, CT, and scintigraphy. AJR 147: 67-71, 1986.

8. Drumond, S.N., Magalhães, M.J., Oliveira, D.J. & Bessa, I.S.S.: Tratamento da necrose isquêmica não traumática da cabeça femoral. Rev Bras Ortop 19: 163-168, 1984.

9. Phemister, D.B.: Treatment of the necrosis head of the femur in adults. J Bone Joint Surg [Am] 31: 55, 1947. Boet-tcher, W.G., Bonfiglio, M., Hamilton, H.H., Sheets, R.F. & Smith, K.: Non-traumatic necrosis of the femoral head. Part I: Relation of altered hemostasis to etiology. J Bone Joint Surg [Am] 52: 312, 1970.

10. Bonfiglio, M. & Voke, E.M.: Aseptic necrosis of the femoral head and non-union of the femoral neck. J Bone Joint Surg [Am]50: 48, 1968.

11. Ficat, R.P. & Arlet, J.: Necrosis of the femoral head, in Hungerford, D.S. (ed): lschemia and necrosis of bone, Balti-more, Williams & Wilkins, 1980. Chap. 4.

12. Ficat, R.P.: Idiopathic bone necrosis of the femoral head. Early diagnosis and treatment. J Bone Joint Surg [Br] 67: 3-9, 1985.

13. Hungerford, D.S.: Treatment of ischemic necrosis of the femoral head, in Evarts, C.N. (ed): Surgery of the muscu-loskeletal system,New York, Churchill Livingstone, 1983. Vol. 3, chap. 1.

14. Hungerford, D.S.: Bone marrow pressure, venography and core decompression in ischemic necrosis of the femoral head, in The hip: Proceedings of the Seventh Open Scientific Meeting of the Hip Society, St. Louis, CV Mosby, 1979. p. 218-237.

15. Srivastava D, Ivey KN. Potential of stem-cell-based therapies for heart disease. Nature. 2006; 441:1097-9.



Potência anti-inflamatória 1-2

Não exerce toxicidade cardiovascular 2,6

Segurança do receituário simples

Concentração sinovial semelhante à plasmática 4Útil no tratamento de artrites, artroses e outrasdoenças degenerativas das cartilagens5

Melhor perfil de eficácia e segurança em relação aos coxibes* 1,6

* Em comparação ao celecoxibe e ao rofecoxibe

SCAFLAM® (nimesulida). INDICAÇÕES: SCAFLAM® é indicado como analgésico, antitérmico e anti-inflamatório no tratamento de processos inflamatórios dolorosos, estados febris e infecciosos das vias aéreas superiores (sinusites, faringoamigdalites, otites, laringotraqueítes, bronquites e estados gripais), sendo usado também após amigdalectomias e/ou adenoidectomias. SCAFLAM® tem indicação em processos osteoarticulares, como mialgias, miosites, lombociatalgias e dores pós-operatórias. Em ginecologia é utilizado na dismenorreia. Pode ser usado em adultos para reduzir a febre ou aliviar os sintomas relacionados a gripes e resfriados. CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade conhecida à nimesulida ou a qualquer excipiente do SCAFLAM®; histórico de reações de hipersensibilidade (exemplo: broncoespasmo, rinite, urticária e angioedema) em resposta ao ácido acetilsalicílico ou a outro anti-inflamatório não-esteroidal; histórico de reações hepáticas ao produto; úlcera péptica em fase ativa, úlcera gástrica ou duodenal, histórico de ulcerações recorrentes com hemorragia gastrintestinal ou doença intestinal inflamatória ou outra desordem hemorrágica ativa; distúrbios cerebrovasculares ou outros distúrbios hemorrágicos ativo; pacientes com distúrbios graves de coagulação; falência cardíaca grave; insuficiência renal grave; insuficiência hepática; crianças menores de 12 anos; gravidez e lactação. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Os efeitos indesejáveis podem ser reduzidos com o uso da menor dose efetiva durante o menor período possível. Raramente, SCAFLAM® tem sido associado com reações hepáticas sérias, incluindo raríssimos casos fatais. Pacientes que apresentarem sintomas associados à lesão hepática durante o tratamento com a nimesulida (ex. anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal, fadiga, urina escura ou icterícia) deverão descontinuar o tratamento. Administração concomitante com drogas hepatotóxicas e abuso de álcool devem ser evitados durante o tratamento com nimesulida, pois podem aumentar o risco de reações hepáticas. O uso simultâneo de um diferente anti-inflamatório não-esteroidal não é recomendado. Caso ocorra sangramento gastrintestinal ou ulceração, o tratamento deverá ser descontinuado. A nimesulida deverá ser utilizada com precaução em pacientes com distúrbios gastrintestinais, incluindo histórico de úlcera péptica, de hemorragia gastrintestinal, colite ulcerativa ou doença de Crohn. Deve-se ter cautela em pacientes com insuficiência renal ou com problemas cardíacos, pois o uso de AINEs pode levar à deterioração da função renal. No caso de ocorrer deterioração renal, o tratamento deve ser descontinuado. Como os AINEs podem interferir na agregação plaquetária, estes devem ser utilizados com cautela em pacientes com diátese hemorrágica. Adolescentes não devem ser tratados com medicamentos que contenham nimesulida caso estejam presentes sintomas de infecção viral, pois a nimesulida pode estar associada com a Síndrome de Reye em alguns pacientes. Os pacientes idosos são particularmente suscetíveis aos efeitos adversos dos AINEs, incluindo hemorragia e perfuração gastrintestinal, insuficiência renal, cardíaca e hepática. Portanto, monitoração clínica apropriada é recomendada e seu uso prolongado não é recomendado. AINEs podem mascarar a febre relacionada à infecção bacteriana. Uso durante a gravidez e a lactação) uso de SCAFLAM® é contra-indicado durante a gravidez. O uso de SCAFLAM® pode prejudicar a fertilidade feminina, não é recomendado a mulheres tentando engravidar. SCAFLAM® é contraindicado durante a lactação. SCAFLAM® é contraindicado durante a lactação. Atenção: SCAFLAM® Suspensão e Granulado contém açúcar, portanto, devem ser usados com cautela em portadores de Diabetes. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: SCAFLAM® não deve ser administrado concomitantemente com drogas potencialmente hepatotóxicas. A ingestão de alimentos não interfere na absorção e biodisponibilidade da droga. O uso da nimesulida deve ser evitado em pacientes que estão recebendo tratamento com outros medicamentos contendo ácido clavulânico ou que receberam esta medicação a menos de 2 meses. Os pacientes deverão ser advertidos a evitar usar outros analgésicos. O uso simultâneo de um diferente antiinflamatório não-esteroidal não é recomendado. A administração concomitante com anticoagulantes, inclusive o ácido acetilsalicílico, pode gerar efeitos aditivos, portanto, não é recomendada e é contraindicada em pacientes com distúrbio severo de coagulação. A nimesulida pode antagonizar os efeitos dos diuréticos e, em particular, bloquear o aumento da atividade da renina plasmática induzida pela furosemida. Se a nimesulida for prescrita para um paciente em tratamento com lítio, seu nível no organismo deverá ser cuidadosamente monitorado. SCAFLAM® inibe a CYP2C9. A concentração plasmática de drogas metabolizadas por esta enzima deve aumentar quando são administradas concomitantemente com nimesulida. É necessário cautela se SCAFLAM® for utilizado antes ou após 24 horas de tratamento com metotrexato. Inibidores da prostaglandina sintetase, como SCAFLAM®, devem aumentar a nefrotoxicidade das ciclosporinas. A administração concomitante da nimesulida com salicilatos, ácido valpróico ou tolbutamida pode afetar o seu nível sérico e, conseqüentemente, a resposta terapêutica. SCAFLAM® não deve ser administrado concomitantemente com drogas potencialmente hepatotóxicas. REAÇÕES ADVERSAS: Comuns (>1%, <10%): diarreia, náusea, vômito, aumento de enzimas hepáticas. Incomuns (>0,1%, <1%): vertigem, hipertensão, dispneia, constipação, flatulência, gastrite, prurido, erupção cutânea, aumento de suor e edema. Raros (>0,001%, <0,01%): anemia, eosinofilia, hipersensibilidade, hipercalemia, ansiedade, nervoso, pesadelo,visão turva, taquicardia, hemorragia, flutuação da pressão arterial, onda de calor, eritema, dermatite, disúria, hematúria, retenção urinária, mal-estar, astenia. Muito raros (<0,0001%): trombocitopenia, púrpura, pancitopenia, anafilaxia, cefaleia, sonolência, encefalopatia (Síndrome de Reye), distúrbios visuais, vertigem, asma, broncoespasmo, dor abdominal, dispepsia, estomatite, melena, sangramento gastrintestinal, perfuração e úlcera duodenal, perfuração e úlcera gástrica, hepatite, hepatite fulminante (incluindo casos fatais), icterícia, colestasia, urticária, edema angioneurótico, edema facial, eritema multiforme, síndrome da Stevens Johnson, necrose epidérmica tóxica, falência renal, oligúria, nefrite intersticial e hipotermia. POSOLOGIA: Adultos e Crianças acima de 12 anos – Comprimidos ou granulados: 100 mg duas vezes por dia, após as refeições. Gotas (pacientes com 40 Kg ou mais): 100 mg (40 gotas) a cada 12 horas. Suspensão (pacientes com 40 Kg ou mais): 100 mg (10 ml ou 2 colheres de chá) duas vezes por dia. No caso do granulado, dissolver o conteúdo de um envelope em um pouco de água. Este medicamento não pode ser guardado após sua reconstituição, devendo ser imediatamente consumido. Em caso de insuficiência renal moderada, não há necessidade de redução da dose. A dose oral diária pode ser dividida em duas ou três administrações, baseando-se em idade, peso corporal e aderência do paciente. A duração do tratamento não é superior a 5 dias, dependendo da indicação. Geralmente não se deve exceder a 7 dias no tratamento da dor aguda e febre. Para o tratamento da osteoartrite, devem-se instituir ciclos recorrentes de tratamento durante os ataques dolorosos. Assim como em todos os AINEs, recomenda-se usar a menor dose possível durante o menor tempo possível. MS 1.0093.0174. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Mais informações à disposição da classe médica no departamento científico da Mantecorp. Distribuição exclusiva à classe médica. (MB-SCA21)

Contraindicações: hipersensibilidade conhecida à nimesulida ou a qualquer excipiente do Scaflam®. Interações medicamentosas: durante o tratamento com Scaflam®, os pacientes deverão ser advertidos a evitar usar outros analgésicos. Scaflam® é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

Qualida

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Mantecorp

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Instruções aos Autores

Revista publicada trimestralmente, pelo Serviço de Ortopedia e Traumato-logia e pelo Centro de Estudos Ortopédicos do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) - São Paulo, com o objetivo registrar a produção científica em descrever as técnicas cirúrgicas de todas as sub-especialidades em or-topedia e traumatologia, desde as mais tradicionais até as mais inovadoras, ressaltando principalmente a experiência de cada cirurgião, em seus casos. São aceitos trabalhos originais, em português, inglês ou espanhol. Todos os trabalhos, após aprovação pelo Conselho Editorial, serão encaminhados para e análise e avaliação de dois revisores, sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. As normas que se seguem foram baseadas no formato proposto pelo International Committee of Medical Journal Editors e publicado no artigo: Uniform requiremenrs for manuscriprs submitted to biomedical journals. Ann Intern Med 1997; 126:36-47, e atualizado em maio de 2000. Disponível no endereço eletrônico http://www.acponline.orgljournals/annals/Oljan97/ unifreqr.htm.

Requisitos técnicos: Devem ser enviadas:a) duas cópias, em papel tamanho ISOA4 (212x297mm), digitadas em es-paço duplo, fonte tamanho 12, margem de 2,5cm de cada lado, com páginas numeradas em algarismos arábicos, iniciando cada seção em uma nova pá-gina na sequência: Página de título, resumo e descritores, texto, agradeci-mentos, referências, tabelas e legendas;b) permissão para reprodução do material;c) aprovação de um Comitê de Ética da Instituição onde foi realizado o trabalho, quando referente a intervenções em seres humanos.O trabalho deve ser enviado com cópia gravada em CD-ROM, contendo ar-quivo digitado no programa Microsoft Word (texto completo). Para manter a qualidade das imagens é necessário o envio das mesmas salvas diretamente no CD-ROM, nunca utilizando outros programas da Microsoft para tal.Os originais não serão devolvidos. Somente a “Técnicas em Ortopedia” po-derá autorizar a reprodução dos artigos nela contidos.

PREPARO DO MANUSCRITO

Página de identificação: Deve conter:a) Título do artigo, em português (ou espanhol) e inglês, que deverá ser conciso, porém informativo;b) nome completo de cada autor, com o seu grau acadêmico e afiliação ins-titucional;c) nome do departamento e Instituição aos quais o trabalho deve ser atribuído;d) nome, endereço. Fax e e-mail do autor responsável e a quem deve ser encaminhada correspondência;e) fontes de auxilio à pesquisa, se houver.

Resumo e descritores: A segunda página deve conter o resumo, em português (ou espanhol) e inglês, de não mais que 150 palavras. Deverá ser estrutura-do, contendo os objetivos do estudo, metodologia principal indicações e con-traindicações da técnica as mais significativas. Abaixo do resumo, especificar 5 descritores que definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS (Descritores em Ciências da Saude) publicado pela Bireme que é uma tradução do MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine e disponível no endereço elerrônico: hrrp://www.bireme.br/decs

Texto: Deverá apresentar as seguintes partes: Introdução. Indicações /Con-traindicações, Planejamento pré-operatório. Técnica Cirúrgica, Conduta pós-operatório, Reabilitação, Complicações. Recomendações, Caso ilus-

trativo. Referências. Cartas ao editor, Comentários, também são aceitos. A citação dos autores no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos.

Agradecimentos: Inclui colaborações de pessoas que merecem reconheci-mento, mas que não justificam sua inclusão como autor; agradecimentos por apoio financeiro, auxílio técnico, etc..

Referências: Devem ser numeradas consecutivamente, na mesma ordem que foram citadas no texto e identificadas com números arábicos. A apre-sentação deverá estar baseada no formato denominado “Vancouver Sryle”, conforme exemplos abaixo, e os títulos de periódicos deverão ser abrevia-dos de acordo com o estilo apresentado pela Ust of Joumal Indexed in Index Medicus. da National Library of Medicine e disponibilizados no endereço: h[tp:l/www.ncbi.nlm.nih.gov/enrrez/journals/lonexcnoprov.htmlPara todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima de seis, cite os seis primeiros, seguidos da expressão et al.

ARTIGOS DE PERIÓDICOSRamalho Jr A, Cipola wwv. Jardim IF, PegotarO M. Epifisiolisrese proximal do femue: fixação “in sitUO com um único parafuso canulado. Rev Bras Ortop 1995;30:31-8.

LIVROSRockwood CAJr, Marsen III FA lhe Shoulder. Philadelphia: Saunders; 1990.

CAPÍTULOS DE LIVROS:BiglianiLU. Fracrures ofthe proximalhumerus.ln: Rockwood CAJr, Matsen m FA lhe Shoulder. Philaddphia: Saunders; 1990. p. 278-334.

TESESQueiroz, RD. Análise do desgaste do polietileno do componente acetabular da prótese total do quadril, utilizando o método de elementos finitos de si-mulação computadorizada. [Tese] São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999.

Tabelas: A numeração deve ser seqüencial, em algarismos arábicos, na or-dem que foram citadas no texto. Todas as tabelas deverão ter título e cabe-çalho para todas as colunas. No rodapé da tabela deve constar legenda para abreviaturas e testes estatísticos utilizados.

Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações): As figuras devem gravadas em CD-ROM e deverão estar no formato JPG em alta resolução (300 DPI).Se as ilustrações já tiverem sido publicadas em outro local, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor/editor e constando a fonte na legenda da ilustração.

Legendas: Imprimir as legendas para as ilustrações usando espaço duplo. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada ilustração e na ordem que foram citadas no trabalho.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez. Nas legendas das tabelas e figuras devem ser acom-panhadas de seu significado. Não devem ser usadas no título e no resumo.

ENVIO DO MANUSCRITOOs documentos deverão ser enviados pelo correio, ao endereço: Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE - IAMSPE Rua Borges Lagoa, 1755 - 1º andar - sala 180. CEP: 04034-038 - Vila Clementino - São Paulo - Brasil Fone: (11) 5088-8271 / Fax (11) 5573-3087.

TÉCNICAS EM ORTOPEDIA

MIOFLEX-A (diclofenaco sódico, carisoprodol, paracetamol, cafeína). Indicações: reumatismo nas suas formas inflamatório-degenerativas agudas e crônicas; crises agudas de gota; estados inflamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos. Exacerbações agudas de artrite reumatoide e osteoartrose e estados agudos de reumatismo nos tecidos extra-articulares. Coadjuvante em processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos. Contraindicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade; discrasias sanguíneas; diáteses hemorrágicas (trombocitopenia, distúrbios da coagulação); porfiria; insuficiências cardíaca, hepática ou renal graves; hipertensão arterial grave. pacientes asmáticos nos quais o ácido acetilsalicílico e demais inibidores da síntese de prostaglandinas via ciclooxigenase precipitam acessos de asma, urticária ou rinite aguda. o produto não é indicado para crianças abaixo de 14 anos com exceção de casos de artrite juvenil crônica. Advertências: este medicamento deverá ser usado sob prescrição médica. Não use outro produto que contenha paracetamol. A possibilidade de reativação de úlceras pépticas requer cuidadosa anamnese quando houver história pregressa de dispepsia, hemorragia gastrointestinal ou úlcera péptica. Nas indicações do produto por períodos superiores a 10 dias deverão ser realizados hemograma e provas da função hepática antes do início, periodicamente e após o tratamento. a diminuição na contagem de leucócitos e/ou plaquetas ou do hematócrito requer a suspensão do tratamento. Em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, deve-se considerar a possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema. A medicação deverá ser imediatamente suspensa caso ocorram reações alérgicas pruriginosas ou eritematosas, febre, icterícia, cianose ou sangue nas fezes. Gravidez e lactação: embora os estudos realizados não tenham evidenciado efeitos teratogênicos, o uso do medicamento nesses períodos não é recomendado. Uso pediátrico: a segurança e a eficácia do diclofenaco – independentemente da formulação farmacêutica - não foram estabelecidas em crianças. Assim sendo, com exceção de casos de artrite juvenil crônica, o uso do diclofenaco não é recomendado em crianças com idade inferior a 14 anos. Interações medicamentosas: o diclofenaco sódico pode elevar a concentração plasmática de lítio ou digoxina, quando administrados concomitantemente. Alguns agentes antiinflamatórios não esteróides são responsáveis pela inibição da ação de diuréticos da classe da furosemida e pela potencialização de diuréticos poupadores de potássio, sendo necessário o controle periódico dos níveis séricos de potássio. A administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais. A biodisponibilidade do produto é alterada pelo ácido acetilsalicílico quando esses compostos são administrados conjuntamente. Recomenda-se a realização de exames laboratoriais periódicos quando anticoagulantes forem administrados juntamente com o medicamento para verificar se o efeito anticoagulante desejado está sendo mantido. Estudos clínicos realizados com pacientes diabéticos mostram que o produto não interage com hipoglicemiantes orais. Pacientes em tratamento com metotrexato não devem usar o produto 24 horas antes ou após a administração do metotrexato, uma vez que sua concentração sérica pode elevar-se aumentando a toxicidade desse quimioterápico. Reações adversas: podem ocorrer distúrbios gastrointestinais como dispepsia, dor epigástrica, recorrência de úlcera péptica, náuseas, vômito e diarréia. Ocasionalmente, podem ocorrer cefaléia, confusão mental, tonturas, distúrbios da visão, edema por retenção de eletrólitos, hepatite, pancreatite, nefrite intersticial. Foram relatadas raras reações anafilactoides urticariformes ou asmatiformes, bem como síndrome de Stevens-Johnson e síndrome de Lyell, além de leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose e anemia aplástica. O uso prolongado pode provocar necrose papilar renal. Posologia: a dose mínima diária recomendada é de 1 comprimido a cada 12 horas. Entretanto, aconselha-se, individualizar a posologia, adaptando-a ao quadro clínico, idade do paciente e condições gerais. A duração do tratamento, sempre que possível, não deverá ultrapassar 10 dias. Tratamentos mais prolongados requerem observações especiais (vide advertências). Os comprimidos devem ser ingeridos inteiros (sem mastigar) junto com líquidos, às refeições. Venda sob prescrição médica. MS: 1.7817.0044. Referências bibliográficas: 1. Kuntz D, Brossel R. Action antalgique et tolérance clinique de l'association paracétamol 500 mg-caféine 50 mg versus paracétamol 400 mg-dextropropoxyphène 30 mg dans les rachialgies. Presse Med. 1996 Sep 7;25(25):1171–1174. 2. Bula do produto: Mioflex-A. 3. Drug Evaluation. Englewood, Micromedex, Formato eletrônico, 2011. 4. Vaerøy H, Abrahamsen A, Førre O, Kåss E. Treatment of fibromyalgia (fibrositis syndrome): a parallel double blind trial with carisoprodol, paracetamol and caffeine (Somadril comp) versus placebo. Clin Rheumatol. 1989;8(2):245-50. MAIO/2011.

Contraindicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade. Interações medicamentosas: a administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais.

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Ortopedia · 2016-07-08 · Técnicas em Ortopedia 2011; 1:4-8 Artroplastia do Disco Vertebral Cervical Frederico Araújo Leite 1, Bartolomeu Ribeiro Coutinho Filho 1, Diogo Barbosa