AVALIAO NEUROLGICA DO PACIENTE INCONSCIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

INTRODUO

A conscincia um ente abstruso que requer muitas atividades cerebrais trabalhando sistematicamente. A contrafao da conjuntura de conscincia sugere algum grau de falncia cerebral, que pode ser decorrente de leso estrutural, desordem metablica ou psicolgica.Na avaliao do nvel de conscincia do paciente o diagnostico oscila dentro de um intervalo cujos extremos so a conscincia e o coma, e diversos nveis so arbitrariamente estabelecido.

As alteraes do nvel de conscincia podem variar entre dois extremos, desde uma desorientao tmporo-espacial at um estado de coma profundo. Coma seria denido como o estado de inconscincia de si mesmo e do ambiente, mesmo aps estmulos de diversas modalidades e intensidades, em que o paciente permanece de olhos fechados. Estados intermedirios de alterao da conscincia podem anteceder a instalao do quadro e precisam ser reconhecidos. A sonolncia ou letargia considerada um estado de diminuio do nvel de conscincia em que o paciente consegue ser acordado com estmulos brandos. O estupor considerado um estado de sonolncia mais profunda em que o indivduo precisa receber estmulos vigorosos e repetidos para despertar.

Entre os estados que levam a alterao do contedo da conscincia encontra-se o delirium. Caracteriza-se por desorientao, dcit de ateno, sensao de medo, irritabilidade e alteraes da percepo de estmulos sensoriais, como as alucinaes visuais. As alteraes so mais evidentes no contedo da conscincia, embora os pacientes possam inverter o seu ciclo sono-viglia e alternar perodos de alerta e agitao com perodos de sonolncia. A demncia seria caracterizada como um quadro de perda permanente e progressiva, em geral, evoluindo em meses a anos, das funes cognitivas, sem alterao do estado de alerta ou nvel de conscincia..1. AVALIAO NO NVEL DE CONSCINCIA

Conscincia definida como a capacidade do indivduo de reconhecer a si mesmo e aos estmulos do ambiente. As alteraes da conscincia podem se dar no estado de alerta ou nvel de conscincia ou no contedo da conscincia, que englobariam as funes mentais e cognitivas do indivduo. A avaliao do nvel de conscincia deve englobar uma descrio do estado de alerta do paciente, em resposta a estmulos verbais e dolorosos. O objetivo determinar o grau de alterao do nvel de conscincia, e ter um parmetro clnico evolutivo e prognstico. Deve ser feita de forma seriada e seguindo critrios semelhantes entre os examinadores para efeito comparativo.

O sistema de classificao a seguir proporciona diferentes categorias do estado de conscincia. Estado de Alerta: Acordado e com resposta adequada a perguntas

Estado Sonolncia ou Letargia: Sonolento, acorda ao chamado e responde s perguntas normalmente.

Estado Obnubilao: Sonolncia mais profunda, responde a perguntas com voz alta e/ou aps estmulo moderado (balanar). Estado Torpor ou Estupor: Sonolncia profunda, responde parcialmente somente a estmulo doloroso (abre olhos, emite grunhidos).

Estado Coma: No abre os olhos nem emite sons verbais sob estmulo verbal ou doloroso.Em fim, segundo Medina (1984) o coma pode ser definido como estado de abolio de respostas ou um estado de resposta reduzia, alteradas e/ou destitudas de finalidades e compreenso, em que o paciente tem perda completa da percepo do meio ambiente e de si prprio e do qual no pode ser despertado.2. COMA

Coma definido ausncia completa ou quase completa de resposta a estmulos, com impossibilidade de se induzir uma resposta propositada.

Representa falncia global da funo cerebral. Existem muitas causas de coma, muitas delas reversveis. A responsabilidade do mdico cuidando de um paciente em coma garantir respirao e circulao, determinar a causa do coma e tratar apropriadamente as causas reversveis.

O diagnstico inicial sobre o estado de conscincia de um paciente sindrmico e no etiolgico. Independente da etiologia a presena de alterao da conscincia sempre indicativa de gravidade

Dois componentes da conscincia devem ser analisados: o nvel (relacionado ao grau de alerta) e o contedo (relacionado a funes cognitivas e afetivas)

O contedo relaciona-se funo do crtex cerebral sendo alterado por leses restritas a estas estruturas

O nvel depende de projeo para todo o crtex oriundas do sistema reticular ativador ascendente (SARA) situado na poro posterior da transio ponto mesenceflica.2.1. TIPOS DE COMA

Segundo Plum e Posner (1977), o coma pode ser dividido em neurolgico e metablico. Neurolgico Pode decorrer de patologias como: AVC, TCE, tumores cerebrais, etc.

Metablico Pode ser denominado de acordo com a patologia causadora ex: coma diabtico, coma heptico, coma urmico.

2.2. CLASSIFICAO DOS ESTGIOS COMA Grau I ou Vigil O paciente mantm resposta dor, reflexos e sinais vitais presentes;

Grau II ou Leve A resposta dor est ausente, no entanto, os reflexos e sinais vitais esto presentes;

Grau III ou Profundo - A resposta dor e os reflexos esto ausentes, sinais vitais presentes;

Grau IV ou depass A resposta dor, os reflexos e os sinais vitais esto ausentes.

O ajuizamento neurolgico realizado pelo enfermeiro em UTI tem por finalidade de identificar os sintomas e sinais relativos ao desequilbrio de funes neurolgicas do paciente e quais so suas consequncias sobre as necessidades bsicas do mesmo.3. AVALIAO DO NVEL DE CONSCINCIA

Koizumi (1977) fala que o nvel de conscincia do paciente avaliado pelas suas respostas aos estmulos verbais e nociceptivos, refletindo o grau de relacionamento que o cliente mantm com o meio ambiente ao seu redor.Em c ambiente hospitalar tem se utilizado com frequncia as escalas de avaliao e aqui neste labor nos deteremos em abordar a escala de Glasgow e Ramsey.3.1. ESCALA DE GLASGOW

Desenvolvida em 1974 por Jennet e Teasdale na Universidade de Glasgow, com finalidade avaliar e definir o estado de conscincia e utilizado na contemporaneidade para avaliao neurolgica em leses cerebrais, diagnsticos, gerenciamento, previso de resultados e comunicao do nvel de conscincia.A escala de coma de Glasgow uma escala padronizada utilizada para avaliao do nvel de conscincia em pacientes vtimas de traumatismo cranienceflico. Consiste em uma tabela de sustentes que pode variar entre 3 (ausncia de abertura ocular, da resposta verbal e da movimentao de extremidades, aps estmulos dolorosos) e 15 (sem alterao do nvel de conscincia). Os parmetros avaliados so a abertura ocular (escore de 1-4), padro de resposta motora (escore de 1-6) e padro de resposta verbal (escore de 1-5). Os estudos tm mostrado que, para que a pontuao seja convel, os prossionais precisam completar a pontuao com consistncia ao avaliar os efeitos do tratamento clnico. O prossional precisa lembrar que a escala apenas um parmetro de avaliao; entretanto, at com suas limitaes, ela tem dado uma linguagem.

3.1.1. ELEMENTOS DA ESCALAA escala compreende trs testes: respostas de abertura ocular, fala e capacidade motora. Os trs valores separadamente, assim como sua soma, so considerados.

123456

OcularNo abre os olhosAbre os olhos em resposta a estmulo de dorAbre os olhos em resposta a um chamadoAbre os olhos espontaneamenteN/AN/A

VerbalEmudecidoEmite sons incompreensveisPronuncia palavras inapropriadasConfuso, desorientadoOrientado, conversa normalmenteN/A

MotorNo se movimentaExtenso a estmulos dolorososFlexo anormal a estmulos dolorososFlexo / Reflexo de retirada a estmulos dolorososLocaliza estmulos dolorososObedece a comandos

Abertura ocular (AO)

Existem quatro nveis:

1. Olhos se abrem espontaneamente.

2. Olhos se abrem ao comando verbal. (No confundir com o despertar de uma pessoa adormecida; se assim for, marque 4, se no, 3.)

3. Olhos se abrem por estmulo doloroso.

4. Olhos no se abrem.

Melhor resposta verbal (MRV)

Existem 5 nveis:

1. Orientado. (O paciente responde coerentemente e apropriadamente s perguntas sobre seu nome e idade, onde est e porqu, a data etc)

2. Confuso. (O paciente responde s perguntas coerentemente mas h alguma desorientao e confuso)

3. Palavras inapropriadas. (Fala aleatria, mas sem troca conversacional)

4. Sons ininteligveis. (Gemendo, sem articular palavras)

5. Ausente.

Melhor resposta motora (MRM)

Existem 6 nveis:

1. Obedece a ordens verbais. (O paciente faz coisas simples quando lhe ordenado.).2. Localiza estmulo doloroso.

3. Retirada inespecfica dor.

4. Padro flexor dor. (decorticao)

5. Padro extensor dor. (descerebrao)

6. Sem resposta motora.

Interpretao

Pontuao total: de 3 a 15

3 = Coma profundo; (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo)

4 = Coma profundo;

7 = Coma intermedirio;

11 = Coma superficial;

15 = Normalidade.

Classificao do Trauma cranienceflico (ATLS, 2005).

3-8 = Grave; (necessidade de intubao imediata). 9-13 = Moderado;

14-15 = Leve.

Paciente considerado comatoso quando no obedece s ordens, no emite palavras, no abre os olhos.

Juntamente com o nvel de conscincia, necessrio avaliar outros parmetros como: as pupilas, o reflexo oculoceflico e oculovestibular, a motilidade, padro respiratrio, a presso arterial, temperatura, presso intracraniana e o hematometabolismo cerebral, completando assim a avaliao neurolgica. 4. AVALIAO DAS PUPILAS

Observa-se o tamanho, simetria e reatividade pupilar luz. As alteraes das pupilas so geralmente encontradas no coma devida leso cerebral.5. AVALIAO DOS REFLEXOS

Oculoceflico Realiza um giro horizontal da cabea para um lado, ocasionando desvio conjugado do olhar para o lado oposto, isto mostra que no h leso cerebral, se forem observados movimentos oculares assimtricos, desconjugados ou ausentes so indicativos de leso cerebral. Oculovestibular Consiste na irrigao de gua gelada em cada ouvido com a cabeceira do leito a 30. No paciente acordado a resposta a presena de nistagmo, na presena de leso cerebral ocorre um desvio dos olhos para o lado que est sendo irrigado ou ausncia de reao.

Sinais de Barbinsk Est presente em grande parte das leses neurolgicas. Faz-se uma frico na planta do p, ocorrendo a dorsoflexo do 5 dedo e abertura como leque dos outros dedos.

6. AVALIAO DE RESPOSTAS MOTORAS

Utiliza-se estmulo verbal ou doloroso. (leito ungueal). O paciente pode apresentar reao aos estmulos em todos os membros apresentando fora normal, paresia, plegia, postura de decorticao (o paciente flete os membros superiores e estende os inferiores, representa leso cerebral), postura de descerebrao (o paciente estende tanto os membros superiores como inferiores, representa leso neurolgica grave) e arreflexivo (sem responder a qualquer estmulo).

7. AVALIAO DO PADRO RESPIRATRIORealizada atravs da observao da frequncia, do ritmo e da amplitude da respirao.

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