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27 de Outubro de 2011
Aline BertoniCecília VidalFlávia CappelliGabriel MonteiroIgor GomesNathalia Thompson
Vias Biliares
Vias Biliares
Metabolismo da BilirrubinaDEGRADAÇÃO DO ERITRÓCITO
HEMOGLOBINAHEME
BILIVERDERDINA
BILIRRUBINA INSOLÚVEL NÃO-CONJUGADA(ALBUMINA)
CAPTAÇÃO
CONJUGAÇÃO
EXCREÇÃO DA BILIRRUBINA CONJUGADA
IcteríciaÉ a pigmentação amarela da pele, da
esclerótica e do frênulo da língua pela bilirrubina.
Mínimo MáximoIndireta 0,2 mg/dL 0,8 mg/dLDireta 0 mg/dL 0,2 mg/dLTotal 0,3 mg/dL 1,0 mg/dL
Valores normais de bilirrubina
IcteríciaTipo Causa PredomínioSuperprodução Hemólise Indireta
Captação Medicamentos, jejumDoença hepatocelular
Indireta
Conjugação Deficiencias de gliconoril-transferase e icterícia natal fisiológica
Indireta
Alteração da excreção Hepatite viral, hepatite alcoolica, hepatite por drogas, cirrose, gravidez
Direta
OBSTRUÇÃO BILIAR ESTENOSETUMORCALCULOSECORPO ESTRANHO
Direta
Icterícia com Predomínio de Bilirrubina Direta
Coledocolitíase?!
Tumor periampular?!
Hepatite?! Colangite Esclerosante?!
Obstrução extrínseca?! Obstrução por
ascaris?!
DiagnósticoAspectos clínicos
Avaliação laboratorial
Exames de imagem
Aspectos clínicosSíndrome colestática:
IcteríciaColúriaAcolia fecalPrurido
Há dispepsia prévia, intolerância a alimentos gordurosos ou cólica biliar?!?! -> Pensar em coledocolitíase
Houve cirurgia prévia nas vias biliares?! -> Cálculo residual; Estenose traumática
Há queda progressiva do estado geral, emagrecimento e icterícia progressiva em paciente com mais de 50 anos?! Pensar em neoplasia
Vesícula palpável indolor no exame físico-> Pensar em neoplasia periampular
Aspectos Clínicos
Avaliação laboratorialHemograma completo
Perfil hepático:Bilirrubina total e fraçõesFosfatase alcalina marcador mais sensível de
obstrução biliarGama GTTransaminases
Amilase/lipase
Exames de imagemConstituem a chave para o diagnóstico de icterícia
obstrutiva e sua etiologia
Seguir raciocínio lógico, evitando-se gastos desnecessários e erro diagnóstico
USG de abdomePrimeiro exame a ser solicitado
Identifica a dilatação das vias biliares Extrahepáticos > 10mm Intrahepáticos > 4mm
Pode visualizar o ponto de obstrução e, algumas vezes, sua causa
Sensível para o diagnóstico de ascite
Detecta sinais de hepatopatia crônica
USG de abdomeVantagens:
Exame de maior sensibilidade para diagnóstico de colelitíase
Acessível em todo paísBaixo custoNão usa radiaçãoPode ser repetido
quantas vezes forem necessárias
TC de abdomeAumento da acessibilidade
Ótimo exame para avaliação global do abdome
Menos sensível que a USG para detecção de colelitíase
Mais eficaz para identificação do local e da causa da obstrução biliar extrahepática
Útil no estadiamento de neoplasias e na suspeita de lesões extrínsecas
TC de abdome
TC x USG Suspeita de obstrução por cálculos biliares: iniciar avaliação com USG
Suspeita de tumores periampulares: a TC é o método inicial de escolha
Colangiorressonância Reconstrução das vias biliares, sem necessidade de
cateterização, o que poderia levar à colangite
Imagem semelhante à da TC com relação aos demais órgãos abdominais
Não usa radiação
Excelente método para diagnóstico de colangiocarcinoma e tumores intra-hepáticos
CPRE
Procedimento invasivo, mas oferece a oportunidade de intervenção terapêutica
É útil na avaliação por imagem dos pacientes com tumores periampulares e coledocolitíase
USG EndoscópicaIdentifica pequenas lesões na parede duodenal e
região periampular
Permite punção para citologia
Pouca visão do restante do abdome
Realizado em poucos centros
Altamente dependente do operador
Custo elevado
Tratamento da Icterícia Obstrutiva
Riscos X Benefícios
CPRE
O objetivo é avaliar radiologicamente a anatomia das vias biliares e do ducto de Wirsung, pela administração de contraste radiopaco pelo cateter injetor seguida de radiografias seriadas do abdômen
Complicações da CPRERelacionadas a anestesia
Relacionadas a intervenção:
- dor
- distensão abdominal
- pancreatite
- sangramento digestivo
- perfuração duodenal
- colangite
Indicações da CPREDiagnóstico
Terapêutico
Seguimento
Indicações Terapêuticas
Retirada de cálculos em vias biliares e pancreáticas.
Tratamento paliativo de tumores em vias biliares e pancreáticas: colocação de próteses e drenos
Tratamento de estenoses: passagem de um dilatador ou balão plástico sobre um fio guia posicionado por endoscopia
Cirurgia Laparoscópica X Aberta
LaparoscópicaMenos invasiva → menos complicações
Deve ser evitada quando houver suspeita de neoplasia ou quando as estruturas biliares não puderem ser bem definidas e visualizadas
Tumor de Cabeça de PâncreasTratamento cirúrgico com
pancreatoduodenectomia (Whipple): ressecção da vesícula biliar, colédoco, jejuno proximal, todo duodeno, cabeça do pâncreas, estomago distal e piloro.
No pré-operatório de Whipple, pacientes com sepse biliar e desnutrição avançada se beneficiam de descompressão biliar endoscópica ou transepática.
Tumor de Cabeça de PâncreasA cirurgia destina-se aos pacientes com
tumores estadiados em até II b (T1-3 N1 M0)
O tratamento paliativo da obstrução de vias biliares nesses pacientes é realizado com derivação bilio-digestiva cirúrgica ou, de preferência, por colocação de endopróteses metálicas ou plásticas.
Obstrução do colédocoColedocolitíase
- Método de escolha do tratamento é a papilotomia endoscópica. Caso não seja possível a realização, a abordagem cirúrgica deve ser empregada.
- Casos mais complexos de litíase da via biliar podem necessitar de derivação bilio-digestiva (cálculos intra-hepáticos, esfíncter de Oddi estenosado).
ColangiocarcinomaTumores intra-hepáticos apresentam indicação de
ressecção hepática
Tumores peri-hilares dependem do estudo da preservação da estrutura vascular adjacente. Se não houver invasão vascular, pode-se optar por ressecção dos segmentos IV e V( hepatectomia central) e anastomose bilio-digestiva bilateral.
Referências http://www.google.com.br/search?hl=pt-BR&rlz=1T4SKPB_pt-BR
BR362BR368&q=sindrome+colestatica&btnG=Pesquisar&oq=sindrome+colestatica&aq=f&aqi=&aql=&gs_sm=s&gs_upl=0l0l0l146032l0l0l0l0l0l0l0l0ll0l0
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/36/36v71n06a13032455pdf001.pdf
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-69912010000200012&script=sci_arttext
Sabiston, Tratado de cirurgia, 18ª edição, vol. 2, páginas 1457-1464, 1464, 1498, 1513