O paciente teve uma reação adversa ao meu medicamento. E agora?

Dra. Samantha V. Kelmann

Comissão de Farmacovigilância

Reação adversa a medicamentos - RAM

Manifestação clínica indesejável resultante da administração de uma droga em particular, de uma interação de drogas ou até da retirada de um fármacoque mantinha estabilidade clínica.

Vamos aos números:RAM são causa de 3% a 6% das admissões hospitalares em quaisquer idades e em até 24% dos idosos.Onder G, Pedone C, Landi F, Cesari M, Della Vedova C, Bernabei R, et al. Adverse drug reactions as cause of hospital admissions: results from theItalian Group of Pharmacoepidemiology in the elderly (GIFA). J Am Geriatr Soc. 2002;50(12):1962-68.

RAM representa a 4ª - 6ª causa de morte.Brown SDJr, Landry FJ. Recognizing, reporting and reducing adverse drug reactions. South Med J 2011;94:370-3

0,9% de 530 erros de medicação resultam em RAM.Bates DW, et al. Relationship between medication errors and adverse drug events. J Gen Intern Med 1995;10:199-205

68% da RAM fatal poderia ter sido evitada.Kelly WN. Potential risks and prevention. Part 1:fatal adverse drug events. Am J Health Syst Pharm 2001;58:1317-24

Representam 5% a 10% do total dos custos hospitalares.Onder G, Pedone C, Landi F, Cesari M, Della Vedova C, Bernabei R, et al. Adverse drug reactions as cause of hospital admissions: results from theItalian Group of Pharmacoepidemiology in the elderly (GIFA). J Am Geriatr Soc. 2002;50(12):1962-68.

RAM ocorrem em 10.1 por 1000 pacientes e geram custo de € 11.357 por leito hospitalar/ano.Langnaoui R, et al. Adverse drug reactions in a department of systemic disease oriented internalmedicine: prevalence, incidence, direct costs andavoidability. Eur J Clin Pharmacol 2000; 56:181-6

Ou seja:

Turning Adverse Drug Events Into Better Patient CarePatrick J. McDonnell, PharmD, BS. At: http://www.medscape.com/viewarticle/569872_2

aumenta custosafeta negativamente a qualidade de vida do pacienteinfluencia na perda de confiança no médico e na instituição.

óbito

Como reconhecer uma RAM:

Cutaneous adverse drug reactions in hospitalised patients Lee H Y, Tay LK, Thirumoorthy T, Pang S MSingapore Med J 2010; 51(10) : 767

Sempre pensar que um novo sintoma/sinal que apareceu no pacientepode ser uma reação medicamentosa, especialmente se não segue os padrões evolutivos esperados.

Manifestações cutâneas são as mais comuns, cerca de 30% - 43%, mas não são as únicas.

Lembrar sempre que: se está acometendo a pele outros órgãos podem também estar envolvidos

Outras: dispnéia, cianose, tremor, febre, flebite, hematúria, náusea, calafrio, vômito, cefaléia...

Como reconhecer uma RAM:Fatores cronológicos

Documentar todas as drogas utilizadas (início do uso de cada uma)

Data de início da manifestação clínica

Tempo de intervalo entre o uso da droga e a manifestação clínica

Excluir:

Progressão da própria doença

Exantemas virais

Bacteremia

Doenças do tecido conectivo ou auto-imunes

Malignidades

Por que o meu paciente teve uma RAM ?

● Causas evitáveis/ previsíveis(80-90%)● Causas inevitáveis/imprevisíveis(10-20%)

Causas evitáveis /previsíveis

OverdoseEfeitos colateraisCumulação – exposição prolongadaToxicidade atrasada efeitos facultativosAlteração metabólicaTeratogenicidadeExacerbação de doençasDrogas que induzem a dano cromossômicoErros de medicaçãoInteração de drogas

Interação de drogasAntes da entrada no organismo – no equipoIntestinoSangueTecido receptor

Indiretamente:Aceleração ou desaceleração do metabolismo e/ou excreçãoRetirada de uma medicação

Interação: Dipirona + diclofenaco de sódio

Fotos cedidas por Dra. Ana Maria Sortino Rachou

Amoxacilina + omeprazol

Fotos cedidas por Dra. Ana Maria Sortino Rachou

INTERAÇÃO :

Inevitáveis imunológicasSomente 6-10% das RAMs são imunologicamente mediadas

Gruchalla RS. Drug Allergy. J Allergy Clin Immunol 2003;111 (2 suppl.): S548-S559

anafilática / IgE - dependente (tipo I) – prurido, urticária, broncoespasmo, edema de laringe, choque anafilático com hipotensão

citotóxico (tipo II) – púrpura, anemia hemolítica

imunocomplexos (tipo III) – urticária e anafilaxia, doença do soro, vasculites

celular ou tardio (tipo IV) – dermatites de contatoImprevisíveisIntolerância Idiossincrasia

Corticóide tópico Dipirona

Ciprofloxacina

Floxacina Amoxacilina

Sinvastatina

Diclofenaco Imipenen

MetotrexateAntiinflamatório

Hidantal

Fenitoína

Lamotrigina

Carbamazepina

CianoseAmiodarona, Flutamida, Dapsona, Intoxicação por nitratos e

nitritos, Envenenamento com cloreto de potássio

DispnéiaAdenosina, Beta-bloqueadores, AINHs, Aspirina, Amiodarona, Bleomicina, Clorambucil, Ciclofosfamida, Melfalan, Metotrexato, Nitrofurantoína, Flutamida

HematúriaDiltiazem, Vancomicina, Loratadina, Carbamazepina,

Mesalazina, Rifampicina, Vitamina B

TremorCafeína,Carbonato de Lítio, Ciclosporina,Metilxantinas,

Tacrolimus, Broncodilatadores, Ácido valpróico, Antidepressivos, Neurolépticos, Antieméticos, Reserpina,

Prednisona, Amiodarona, Estimulantes, Metronidazol

TendênciaBiomarcadores farmacogenBiomarcadores farmacogenééticos das reaticos das reaçções ões adversas medicamentosas adversas medicamentosas – detecção de polimorfismos

HLA-B* 5801 : alopurinolHLA-B* 5701 : abacavirHLA-B* 1502 : carbamazepinaHLA-A* 3303 : ticlopidinaHLA-B* 3505 : nevirapina

Prediction of Severe Adverse Drug Reactions Using Pharmacogenetic Biomarks TOHKIN M, AkihiroISHIGURO A,KANIWA N.Drug Metab. Pharmacokinet. 25 (2): 122–133 (2010).

Pacientes de Risco -IDOSOS

Dificuldade em seguir o regime de tratamento por

incompreensão ou esquecimento

Polimedicação (média 10 a 13 drogas por idoso)

Aumento da hipersensibilidade

▼ absorção

▼ metabolização hepática

▼ fluxo renal

▼ massa muscular

▲ tecido adiposo

Critérios de Beers – Fick medicamentos impróprios para idosos

Outros Pacientes de Risco

Children and ADRs (Adverse Drug Reactions).Ettore N. Italian Journal of Pediatrics 2010, 36:4Cutaneous drug reactions in human immuno-defierncy virus infection. Coopman SA, Stern RS. Arch Dermatol 1991;127:714-7

CrianCrianççasas – quanto mais novas maior os riscos – mais pele e trato gastrointestinal e os medicamentos mais implicados são vacinas, antibióticos eanti-piréticos e drogas off-label para crianças.Estatísticas de 6-17%Maior parte das ocorrências se dá por OVERDOSE.

MulheresMulheresGrGráávidasvidasSSííndrome de ndrome de SjSjöögrengrenHIVHIV

Deficiência G6PDDeficiência G6PD – herança dominante queleva ao risco de hemólise aguda por exposição a certos medicamentos.

O paciente teve uma reação adversa ao meu medicamento. E agora?

1º SUSPENDER A DROGA SUSPEITAOU TODAS AS POSSÍVEIS

Se é uma reação cutânea é fundamental : Intervenção médica necessária – adrenalina /intubação /UTI/ biópsia posterior

Cuidados locais –curativos e tratamentostópicos : conforto máximo possível ao paciente

CT sistêmicos? Outros imunossupressores?IVIG??

O paciente teve uma reação adversa ao meu medicamento. E agora?

Atenção com aquilo que não éconsiderado medicamento: ervas, poções caseiras de origem animal, produtos da MedicinaTradicionalChinesa (3122 casos em 6 anos)

Analysis of the adverse reactions induced by natural product-derived drugs Zhi-Ping Z.,Jian-Guo J. British Journal of Pharmacology (2010), 159, 1374–1391

O paciente teve uma reação adversa ao meu medicamento. E agora?

1º SUSPENDER A DROGA SUSPEITAOU TODAS AS POSSÍVEIS

2º INVESTIGAR O PORQUE ISTO ACONTECEU

3º NOTIFICAR A EQUIPE DE FARMACOVIGILÂNCIA

PÁGINA DE NOTIFICAÇÃO

PÁGINA DE NOTIFICAÇÃO

PÁGINA DE NOTIFICAÇÃO

ITEM DE PRESCRIÇÃO

NOTIFICAR EQUIPE DE FARMACOVIGILÂNCIA

Farmacovigilância“ O relato espontâneo de suspeita de reações adversas é o pilar da farmacovigilância –que é a busca sistemática de sinais de efeitos indesejados causados por fármacos. Quando um sinal é detectado, este deve ser verificado, explorado e compreendido ...”

Texto baseado no livro Pharmacovigilance1

Resultados do H9J

Resultados do H9JBUSCA ATIVA DE PACIENTES EM USO DE HIDROXIZINE

Resultados do H9JBUSCA ATIVA DE PACIENTES EM USO DE HIDROXIZINE

Resultados do H9J

ATENÇÃO AO PRONTUÁRIO

Preencher corretamente o prontuário, além de ser a melhor arma de defesa do médico, da enfermagem e de toda aequipe, é fundamental para a coleta de dados que serão analisados e darão a resposta mais fidedigna do medicamento responsável pela reaçãoadversa.

Resultados do H9J

Resultados do H9J

Resultados do H9J

Resultados do H9J

% Notificação de Flebite por setor (Jan - Dez/2010)

0% 6%4%

5%

2%

1%

3%

2%

1%

6%

2%

18%5%0%

11%

9%

6%

5%2%

10%

2ºA 3ºA 3ºD 4ºA 4ºD 5ºA 6ºA 7ºA P.S. 8ºA

8ºB UTI 9º UCE 9º 9ºD 10ºA UTI 10º UTI 11ºD 11ºB 12ºB 13ºB

UTI 9º

UTI 11D

UTI 10º

13ºB

10ºA

0 5 10 15 20 25

Ancoron

Cefepime

Cipro 400mg

Clindamicina

Klaricid

Meronem

Noripurun

Novalgina

NPP

Pantozol

Propofol

Rocefin

Soro manutenção (SF)

Soro manutenção (SG)

Targocid 400mg

Nº ocorrências de Flebite por Medicamento (Jan - Junho/2010)

Jan Fev Mar Abril Maio Jun

FLEBITES

AÇÕES• Cadastro da droga no sistema• Acompanhamento do paciente• Aviso ao médico• Entrega de cartão de aviso de reaçãoalérgica• Notificação para Vigilância Sanitária• Recall de medicamentos

• Acompanhamento das novasdrogas cadastradas no hospital.• Desenvolvimento de produtofornecedor • Treinamento com a equipe de Enfermagem

CARTÃO DE RAM

Drogas retiradas do mercado depois de aprovadas

www.mhra.gov.uk

www.cvs.saude.sp.gov.br

www.cvs.saude.sp.gov.br

Rumos da FarmacovigilânciaMundial:

� Estar menos focada em encontrar danos. Ampliar seu conhecimento em medidas de segurança.

� Decisões de risco-benefício complexas devem ter como base o uso de análises formais – protocolos

� A farmacovigilância deve sempre operar juntamente com o desenvolvimento científico – ter bases científicas.

� A “prática da boa farmacovigilância” auditoria sistemática e normas acordadas.

Ana Paula MikulenasAndréia CordeiroAndrea BaldinCristiane MasselliDeborah BritesÉrica MacedoFernando A. MachadoJuliana A. Torres

Juliana Patrícia ZappullaMaria Adriana LivaniMaria Cristina MateusMinerva Isume TaninagaPaula Regina TognasiniRenata Garrido MendesRubineide O. XavierSamantha Vernaschi Kelmann

COMISSÃO DE FARMACOVIGILÂNCIA