PLAQUETOPENIA: INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA E MANEJO CLÍNICODra. Fernanda de Oliveira

Dra. Fabiana S. GhanameLanche Clínico 25 de agosto de 2010

GRUPAC - Hematologia

DEFINIÇÕES

� Contagem de plaquetas em um adulto varia de 150 a 450 mil, com média de 237mil para homens e 266mil para mulheres

� A queda abrupta da contagem plaquetária pela metade, mesmo em níveis considerados normais pode levar a complicações clínicas

� Trombocitopenia é definida como contagem de plaquetas menor que 100mil

SANGRAMENTO RELACIONADO A TROMBOCITOPENIA

1 - Cirúrgico – usualmente ocorre apenas com plaquetas abaixo de 50mil

2 - Espontâneo – usualmente com plaquetas abaixo de 10 a 20 mil

3 - Auto limitado – usualmente com plaquetas <40mil

4 - Espontâneo com necessidade de compressão (ex tampão para epistaxe) – usualmente com plaquetas < 12mil

5 - Severo – Usualmente com plaquetas < 6mil

MECANISMOS DA TROMBOCITOPENIA

�Pseudotrombocitopenia

�Diminuição da produção plaquetária

�Aumento da destruição plaquetária

�Plaquetopenia dilucional

�Alteração na distribuição da plaqueta

PSEUDOTROMBOCITOPENIA

� Amostra inadequada

� Aglutinação da plaqueta ao anticoagulante EDTA (ocorre em 0,1% dos indivíduos normais)

� Após administração de Abciximab

Sem tratamento necessário

DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO

� Infecção viral, álcool, deficiência vitamínica (B12/folato), quimioterapia, radioterapia, aplasia ou hipoplasia, mielodisplasia, aplasia pura de megacariócitos

� Avaliação medular mostra hipocelularidade, usualmente há pancitopenia

Identificar causa e corrigir se possívelSuporte transfusional se necessário

AUMENTO DA DESTRUIÇÃO

� PTI / LES – presença de anticorpo anti plaqueta. Na PTI pode ocorrer produção de plaquetas ineficientes.

� Aloimune (pós transfusional)

� PTT

� SAAF

� HELLP

� CIVD

� Medicamentos: heparina, quinidina, acido valproico

� Sindromes Mono Like

� Destruição fisica – Bypass/ hemangioma/ Aneurismas

Identificar causa, remover se possível e iniciar terapêutica específica, quando indicado

DILUCIONAL

� Transfusão maciça

� Gestação pode ter plaquetas até 70mil, embora raro

DISTRIBUIÇÃO

• Hiperesplenismo – usualmente um terço das plaquetas circulantes é sequestrada no baço, porém pode atingir a 90% das plaquetas se houver esplenomegalia.

A plaqueta transfundida também vai para o baço.

ABORDAGEM INICIAL

� História clínica, presença e inicio dos sintomas

� Uso de medicações, realização de procedimentos

� Viagens para áreas endêmicas

� Num paciente assintomático repetir o exame para confirmar o diagnóstico

� História do sangramento

PRINCIPAIS DROGAS RELACIONADAS A TROMBOCITOPENIA

� Heparina

� Acido Valproico

� Sais de ouro

� Quinina e Quinidina

� Sulfametoxazol/trimetropim

� Interferon

� Inibidor glicoproteina IIb/IIIAa

� Vancomicina

� Ranitidina

http://www.annals.org/content/129/11_Part_1/886.full.pdf+html

TROMBOCITOPENIA NO PACIENTE DE UTI

� Sepsis, choque

� Heparina

� CIVD

� Transfusão maciça

� Púrpura pós transfusional

� RCP

� SIRS

� TEP

� Uso de cateter vascular

� Drogas

EXAME FÍSICO

� Exame físico geral com atenção especial para:� Fundo de Olho – excluir sangramento

� Palpação de linfonodos, hepatoesplenomenagalia ou outras massas palpáveis

� Observação das fezes – excluir sangramento

� Pele – avaliar extensão e tipo de sangramento: petéquias, púrpuras e equimoses

http://www.medicinageriatrica.com.br/tag/purpuras/http://pt.wikipedia.org/wiki/Púrpura_(sintoma)

Purpura

Equimose

Petéquias

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Purpura_Schonlein_Henoch.JPG

EXAME LABORATORIAL

� Excluir pseudoplaquetopenia e artefatos

� Anormalidades plaquetárias (May-Heggin; Alport; Bernard-soulier e Wiskot-Aldrich)

� Excluir blastos, reação leucoeritroblástica, hipersegmentação dos neutrófilos

� Excluir esquizócitos

� Sorologias para hepatite, HIV e outras sind MonoLike, pesquisa de autoimunidade, dosagem de vitaminas

�Mielograma/ Biópsia de medula óssea se indicado

ESQUIZÓCITOS

Thrombocytopenia and thrombosis in disseminated intravascular

coagulation (DIC) Craig S. Kitchens1, 2009 – 240

RECOMENDAÇÕES FINAIS

� A trombocitopenia pode ser manifestação de diversas doenças sistêmicas, infecções, drogas e disfunções hematológicas primárias.

� Paciente HIV pode apresentar plaquetopenia em qualquer fase da doença (40%), ela pode ser a manifestação inicial em 10% dos casos novos, mais frequente nos não aderentes ao tratamento e na coinfecção pelo virus C

� O mielograma/ biópsia de medula é indicado em todo paciente que tem uma plaquetopenia inexplicável.

� Fonte www.uptodate.com

� Aula disponível no site do centro de estudos:

� www.centrodeestudosh9j.org.br