Tuberculose: ontem, hoje e sempre? - …admin.infonova.com.br/UserFiles/centrodeestudosh9j.org.br/file... · dos doentes mais destacados e sua repercussão social ... Isolamento do

Ricardo H. BammannRicardo H. Bammann

Tuberculose: ontem, hoje e ... sempre?Tuberculose: ontem, hoje e ... sempre?

Tuberculose: ontem, hoje e ... sempre?Tuberculose: ontem, hoje e ... sempre?24 de mar24 de marçço o –– Dia Mundial de Combate Dia Mundial de Combate àà TuberculoseTuberculose


•• 1882: Koch anunciou a descoberta do bacilo1882: Koch anunciou a descoberta do bacilo

•• 1982: Organiza1982: Organizaçção Mundial da Saão Mundial da Saúúde (WHO) e União de (WHO) e União Internacional contra TB e DoenInternacional contra TB e Doençças Pulmonares as Pulmonares (IUATLD)(IUATLD)


No mundo:No mundo:•• mais pessoas morrem de Tuberculose que de qualquer outra infecmais pessoas morrem de Tuberculose que de qualquer outra infecçção curão curáávelvel•• a cada dia mais de 20 mil pessoas adoecem e 5 mil morrem por TBa cada dia mais de 20 mil pessoas adoecem e 5 mil morrem por TB•• 1/3 da popula1/3 da populaçção estão estáá infectadainfectada•• 3,5 milhões morrerão de TB at3,5 milhões morrerão de TB atéé 20202020•• 22 pa22 paííses respondem por 80% dos casosses respondem por 80% dos casos


No mundo:No mundo:•• mais pessoas morrem de Tuberculose que de qualquer outra infecmais pessoas morrem de Tuberculose que de qualquer outra infecçção curão curáávelvel•• a cada dia mais de 20 mil pessoas adoecem e 5 mil morrem por TBa cada dia mais de 20 mil pessoas adoecem e 5 mil morrem por TB•• 1/3 da popula1/3 da populaçção estão estáá infectadainfectada•• 3,5 milhões morrerão de TB at3,5 milhões morrerão de TB atéé 20202020•• 22 pa22 paííses respondem por 80% dos casosses respondem por 80% dos casos

Brasil:Brasil:•• 1919ºº papaíís com maior ns com maior núúmero de casos da doenmero de casos da doenççaa•• 50 milhões de infectados• média de 80 mil casos novos e 5 mil óbitos por ano•• cerca de 70% dos novos casos são curadoscerca de 70% dos novos casos são curados

24 de mar24 de marçço o –– Dia Mundial de Combate Dia Mundial de Combate àà TuberculoseTuberculose


Tuberculose: ontemTuberculose: ontem24 de mar24 de marçço o –– Dia Mundial de Combate Dia Mundial de Combate àà TuberculoseTuberculose

Tuberculose: ontemTuberculose: ontem

•• Egito, 5.000 AC: mEgito, 5.000 AC: múúmias (faramias (faraóós e sacerdotes)s e sacerdotes)•• Peru, 1.000 AC: mPeru, 1.000 AC: múúmia mia ““espontâneaespontânea””: : ííndia (PCR)ndia (PCR)•• Idade MIdade Méédia: dia: ““toque realtoque real”” para escrofulosospara escrofulosos•• RevoluRevoluçção Industrial: 80% da mortalidade geralão Industrial: 80% da mortalidade geral

““De De éépocas passadas, desde a Antigpocas passadas, desde a Antigüüidade, a maior informaidade, a maior informaçção que nos ão que nos chega sobre as vchega sobre as víítimas da tuberculose timas da tuberculose éé relativa relativa ààs camadas sociais mais s camadas sociais mais altas. Como disse Marx, a histaltas. Como disse Marx, a históória da humanidade ria da humanidade éé a hista históória das classes ria das classes dominantes. Por isso, sabemos muito mais dos dramas e comportamedominantes. Por isso, sabemos muito mais dos dramas e comportamentos ntos dos doentes mais destacados e sua repercussão social (...) do qudos doentes mais destacados e sua repercussão social (...) do que dos e dos milhões de desvalidos que morreram consumidos pela tuberculose, milhões de desvalidos que morreram consumidos pela tuberculose,

tanto no passado como na modernidade tanto no passado como na modernidade -- praticamente nenhuma notpraticamente nenhuma notííciaciase tem relativamente aos seus sofrimentos e dramas. se tem relativamente aos seus sofrimentos e dramas.

Nada de lirismo, pobre não tem possibilidades de ser romântico.Nada de lirismo, pobre não tem possibilidades de ser romântico.””José Rosemberg


Tuberculosos cTuberculosos céélebres que figuram nas principais encicloplebres que figuram nas principais enciclopéédias: dias: •• 16 reis e imperadores, 2 rainhas, 53 nobres16 reis e imperadores, 2 rainhas, 53 nobres•• 101 escritores101 escritores•• 110 poetas110 poetas•• 40 cientistas40 cientistas•• 8 fil8 filóósofossofos•• 16 m16 múúsicos sicos •• 9 pintores9 pintores•• 9 santos cat9 santos catóólicoslicos

Rafael, Eduardo VI, LuRafael, Eduardo VI, Luíís XIII, Rembrandt, Molis XIII, Rembrandt, Molièère, re, Schiller, Richelieu, Paganini, Simon Bolivar, Lord Schiller, Richelieu, Paganini, Simon Bolivar, Lord Byron, Champollion, Edgar A. Poe, Braille, Chopin, Byron, Champollion, Edgar A. Poe, Braille, Chopin, Grieg, Dom Pedro I, Castro Alves, JosGrieg, Dom Pedro I, Castro Alves, Joséé de Alencar, de Alencar, Gaugin, Thomas Mann, George Orwell, Stravinsky, Gaugin, Thomas Mann, George Orwell, Stravinsky,

Noel Rosa, Kafka, Manuel Bandeira, CamusNoel Rosa, Kafka, Manuel Bandeira, Camus


•• Alexandre Dumas, 1848Alexandre Dumas, 1848““Tossia elegantemente, atTossia elegantemente, atéé que a morte inocente e dque a morte inocente e dóócilcilde um cisne a alcande um cisne a alcanççavaava””

1907, 1909, 1912, 1921, 1934, 1936, 1953, 1980


1907, 1909, 1912, 1921, 1934, 1936, 1953, 1980


•• Giuseppe Verdi, 1853Giuseppe Verdi, 1853


1907, 1909, 1912, 1921, 1934, 1936, 1953, 1980


•• Giuseppe Verdi, 1853Giuseppe Verdi, 1853

•• Thomas Mann, 1924Thomas Mann, 1924

Casimiro de Abreu, 1858Casimiro de Abreu, 1858

””Eu desejo uma doenEu desejo uma doençça grave, perigosa, longa mesma, a grave, perigosa, longa mesma, pois jpois jáá me cansa essa monotonia da boa same cansa essa monotonia da boa saúúde. Mas de. Mas queria a tqueria a tíísica com todas as suas peripsica com todas as suas peripéécias, queria cias, queria ir definhando liricamente, soltando sempre os ir definhando liricamente, soltando sempre os úúltimos cantos da vida e depois expirar no meio de ltimos cantos da vida e depois expirar no meio de perfumes debaixo do cperfumes debaixo do cééu azulado da Itu azulado da Itáália (...)." lia (...)."


Manuel Bandeira, 1930Manuel Bandeira, 1930

Febre, hemoptise, dispnFebre, hemoptise, dispnééia e suores noturnos. ia e suores noturnos. A vida inteira que podia ter sido e que não foi. A vida inteira que podia ter sido e que não foi. Tosse, tosse, tosse. Tosse, tosse, tosse. Mandou chamar o mMandou chamar o méédico: dico: -- Diga trinta e três. Diga trinta e três. -- Trinta e três... trinta e três... trinta e três... Trinta e três... trinta e três... trinta e três... -- Respire. Respire. -- O senhor tem uma escavaO senhor tem uma escavaçção no pulmão esquerdo e o pulmão ão no pulmão esquerdo e o pulmão direito infiltrado. direito infiltrado. -- Então, doutor, não Então, doutor, não éé posspossíível tentar o pneumotvel tentar o pneumotóórax? rax? -- Não. A Não. A úúnica coisa a fazer nica coisa a fazer éé tocar um tango argentino. tocar um tango argentino.



•• DoenDoençça infectocontagiosa (1882)a infectocontagiosa (1882)•• NotificaNotificaçção compulsão compulsóória (Inglaterra, 1884)ria (Inglaterra, 1884)•• SanatSanatóórios (1900)rios (1900)•• PolPolííticas de Saticas de Saúúde Pde Púública (Inglaterra, 1913)blica (Inglaterra, 1913)

IUATLD, 1920IUATLD, 1920


•• DoenDoençça infectocontagiosa (1882)a infectocontagiosa (1882)•• NotificaNotificaçção compulsão compulsóória (Inglaterra, 1884)ria (Inglaterra, 1884)•• SanatSanatóórios (1900)rios (1900)•• PolPolííticas de Saticas de Saúúde Pde Púública (Inglaterra, 1913)blica (Inglaterra, 1913)•• Tratamento cirTratamento cirúúrgico (pneumotrgico (pneumotóórax, 1930)rax, 1930)•• AntibiAntibióóticos eficazes (estreptomicina, 1946)ticos eficazes (estreptomicina, 1946)



•• DoenDoençça infectocontagiosa (1882)a infectocontagiosa (1882)•• NotificaNotificaçção compulsão compulsóória (Inglaterra, 1884)ria (Inglaterra, 1884)•• SanatSanatóórios (1900)rios (1900)•• PolPolííticas de Saticas de Saúúde Pde Púública (Inglaterra, 1913)blica (Inglaterra, 1913)•• Tratamento cirTratamento cirúúrgico (pneumotrgico (pneumotóórax, 1930)rax, 1930)•• AntibiAntibióóticos eficazes (estreptomicina, 1946)ticos eficazes (estreptomicina, 1946)•• Ressurgência (Nova Iorque, 1980) Ressurgência (Nova Iorque, 1980) •• AIDS e Resistência (1988)AIDS e Resistência (1988)•• Estado de Emergência no mundo (OMS, 1993)Estado de Emergência no mundo (OMS, 1993)•• ParticipaParticipaçção da comunidade, ativismo socialão da comunidade, ativismo social•• Parceria Stop TB (DOTS, 2000)Parceria Stop TB (DOTS, 2000)


Tuberculose: hojeTuberculose: hoje24 de mar24 de marçço o –– Dia Mundial de Combate Dia Mundial de Combate àà TuberculoseTuberculose

•• Parceria Stop TB (DOTS, 2000)Parceria Stop TB (DOTS, 2000)

Tuberculose: hojeTuberculose: hoje

•• Parceria Stop TB (DOTS, 2000)Parceria Stop TB (DOTS, 2000)•• Fundo Global (2007)Fundo Global (2007)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Milhões

9.36.3 5.2

13.6

27.4 29.7

44.3

58.8

71.674.0

Fonte:MS / SVS / PNCT

Ano

US$

74.0

Tuberculose: hojeTuberculose: hojeRecursos disponRecursos disponííveisveis

O representante do FO representante do Fóórum ONGs TB do Estado do Rio de rum ONGs TB do Estado do Rio de Janeiro, Carlos BasJaneiro, Carlos Basíília, lembrou a comolia, lembrou a comoçção causada pela ão causada pela dengue, que em 2007 matou 142 pessoas no Estado, dengue, que em 2007 matou 142 pessoas no Estado, enquanto as 700 mortes por tuberculose, ocorridas no enquanto as 700 mortes por tuberculose, ocorridas no mesmo permesmo perííodo, não causaram impacto equivalente na odo, não causaram impacto equivalente na opinião popinião púública. blica.

““Corremos o risco de voltarmos ao sCorremos o risco de voltarmos ao sééculo 19, culo 19, quando a tuberculose era uma sentenquando a tuberculose era uma sentençça de morte. a de morte. Hoje, alguns tipos mais resistentes da doenHoje, alguns tipos mais resistentes da doençça a

são literalmente incursão literalmente incurááveisveis””. .

Tuberculose: hojeTuberculose: hojeRecursos disponRecursos disponííveisveis

Tuberculose: sempre?Tuberculose: sempre?Realidade complexaRealidade complexa

•• EpidemiologiaEpidemiologia•• FisiopatologiaFisiopatologia•• ManifestaManifestaçções clões clíínicasnicas•• DiagnDiagnóósticostico•• LaboratLaboratóóriorio•• TratamentoTratamento•• AdesãoAdesão•• CoCo--morbidadesmorbidades•• PolPolííticas pticas púúblicasblicas•• ImplicaImplicaçções sociaisões sociais

Tuberculose: o que você tem a ver com isso?

Revista Época 23/03/2009

Imunidade na TBImunidade na TBImunidade na TBSinalização MHC1Sinalização MHC2

L.T-CD3/8

L.T-CD3/4

Macrófago

4L.T-CD8

Ativação

L.T-CD4

Th 0Ativação

Ativação do macrófagoprodução de peróxidoslimitação das lesões

IL 2 + 12γγγγIt e outras

L.Tm

Th 1 Th 2

Diferenciação

Apoptose-citoxicidade,hipersensibilidade

IL 4, 10e outras

Ativação

Grânulosbactericidas

Grânulosbacteriostáticos

ExposiExposiççãoão

HistHistóória Natural da ria Natural da TUBERCULOSETUBERCULOSE

= Inalação de partículas infectantes aerolizadas por tosse, espirro ou fala, pequenas o suficiente para permitir que

ressequem no ar, permaneçam em suspensão por longos períodos e alcancem as vias aéreas terminais

• Tosse / falar por 5 minutos: 3.000 partículas infectantes• Contagiosidade: pacientes com TB pulmonar bacilífera

Com InfecCom InfecççãoãoComplexo PrimComplexo Primááriorio

(~30%)(~30%)

Sem InfecSem Infecççãoão

(~70%)(~70%)



ReativaReativaççãoão

(~10%)(~10%)

SilenteSilente

(~90%)(~90%)


(~70%)(~70%)

TuberculoseTuberculose

LatenteLatente

(~90%)(~90%)

Tuberculose Tuberculose

PrimPrimááriaria

(~10%)(~10%)> 2 anos> 2 anos

(~50%)(~50%)

< 2 anos< 2 anos

(~50%)(~50%)




(~30%)(~30%)

ATENÇÃO:

cuidado com

a literatura!


(~10%)(~10%)

SilenteSilente

(~90%)(~90%)


(~70%)(~70%)


LatenteLatente

(~90%)(~90%)


PrimPrimááriaria

(~10%)(~10%)> 2 anos> 2 anos

(~50%)(~50%)

< 2 anos< 2 anos

(~50%)(~50%)

não tratada:não tratada:

MORTEMORTE

(~50% em 2 anos )(~50% em 2 anos )

tratada:tratada:

CURACURA




(~30%)(~30%)

ReinfecReinfecççãoão

ExExóógenagena

PATOGENIA da TUBERCULOSEPATOGENIA da TUBERCULOSE

Vias de disseminaVias de disseminaçção: ão:

�� LinfoLinfo--hematogênicahematogênica

�� HematogênicaHematogênica

�� ContigContigüüidadeidade

�� IntraIntra--canalicularcanalicular

Tuberculose ExtrapulmonarTuberculose Extrapulmonar

PleuralPleural

•• BioquBioquíímicamica•• pH, protepH, proteíínas totais, DHL, glicosenas totais, DHL, glicose, , ADA,ADA,amilase, triglicamilase, triglicééridesrides

•• CitologiaCitologia•• LeucometriaLeucometria•• Citologia oncCitologia oncóóticatica•• CCéélulas LElulas LE

•• MicrobiologiaMicrobiologia•• Bacterioscopia, cultura geralBacterioscopia, cultura geral•• Baciloscopia e cultura p/BAARBaciloscopia e cultura p/BAAR•• Pesquisa direta e cultura para fungosPesquisa direta e cultura para fungos


PleuralPleural

•• BioquBioquíímicamica•• pH, protepH, proteíínas totais, DHL, glicosenas totais, DHL, glicose, , ADA,ADA,amilase, triglicamilase, triglicééridesrides

•• CitologiaCitologia•• LeucometriaLeucometria•• Citologia oncCitologia oncóóticatica•• CCéélulas LElulas LE

•• MicrobiologiaMicrobiologia•• Bacterioscopia, cultura geralBacterioscopia, cultura geral•• Baciloscopia e cultura p/BAARBaciloscopia e cultura p/BAAR•• Pesquisa direta e cultura para fungosPesquisa direta e cultura para fungos


PleuralPleural

Mulher de 34a, HIVMulher de 34a, HIV--positiva hpositiva háá 4 anos. 4 anos. Não faz uso de antirretrovirais.Não faz uso de antirretrovirais.

Refere febre hRefere febre háá cerca de 10 dias, mas antes jcerca de 10 dias, mas antes jáá vem sentindo vem sentindo ““fraquezafraqueza””. Nega emagrecimento ou sudorese.. Nega emagrecimento ou sudorese.

Tuberculose no H9JTuberculose no H9J

Caso ClCaso Clíínico #1nico #1

Submetida Submetida àà toracocentese direita: amarelo citrino, exsudato.toracocentese direita: amarelo citrino, exsudato.60% neutr60% neutróófilos e ADA = 40 no lfilos e ADA = 40 no lííquido pleural.quido pleural.

PPD = 10 mm. Persiste febre.PPD = 10 mm. Persiste febre.



Submetida Submetida àà videotoracoscopia direita: pleurite granulomatosa.videotoracoscopia direita: pleurite granulomatosa.Encontrado nEncontrado nóódulo pulmonar, ressecado com grampeador dulo pulmonar, ressecado com grampeador

endoscendoscóópico. Congelapico. Congelaçção: granuloma.ão: granuloma.Dreno pDreno póóss--operatoperatóório, alta no 5rio, alta no 5ºº PO.PO.




Mulher de 42 anos, auxiliar de enfermagem Mulher de 42 anos, auxiliar de enfermagem no H9J hno H9J háá 17 anos, evolui com febre e 17 anos, evolui com febre e

dor tordor toráácica hcica háá 5 dias. 5 dias. Nega tosse ou expectoraNega tosse ou expectoraçção.ão.



Mulher de 60 anos, evolui com febre e dor Mulher de 60 anos, evolui com febre e dor tortoráácica hcica háá 8 dias, sem melhora com atbc. 8 dias, sem melhora com atbc.

Nega tosse ou expectoraNega tosse ou expectoraçção.ão.



Homem de 42 anos, tabagista, evolui com tosse Homem de 42 anos, tabagista, evolui com tosse e febre sem melhora com atbc, he febre sem melhora com atbc, háá 20 dias. 20 dias.

Internou para a Oncologia.Internou para a Oncologia.


www.thelancet.com/infection Vol 8 August 2008


GanglionarGanglionar


Partes MolesPartes Moles

Abscesso tuberculoso cerebral em paciente com AIDS: Abscesso tuberculoso cerebral em paciente com AIDS:

relato de caso e revisão da literaturarelato de caso e revisão da literaturaJosJoséé E. VIDAL, SE. VIDAL, Séérgio CIMERMAN, Paula R. Marques da SILVA, Jaques SZTAJNBOK, Joãorgio CIMERMAN, Paula R. Marques da SILVA, Jaques SZTAJNBOK, João F.G.S. COELHO, Diogo L.M. LINSF.G.S. COELHO, Diogo L.M. LINS

Rev Inst Med Trop S Paulo 2003; 45(2):111Rev Inst Med Trop S Paulo 2003; 45(2):111--114114


CerebralCerebral

• LESÕES ULCERADAS

• ERITEMA NODOSO

• HIPERSENSIBILIDADE


CutâneaCutânea

�� HIPERSENSIBILIDADEHIPERSENSIBILIDADE

�� ÚÚVEA: REGIÃO MAIS COMPROMETIDAVEA: REGIÃO MAIS COMPROMETIDA

�� COROIDITECOROIDITE

�� CONJUNTIVITE FLICTENULARCONJUNTIVITE FLICTENULAR

�� DIAGNDIAGNÓÓSTICO DE EXCLUSÃOSTICO DE EXCLUSÃO


OcularOcular

40~80% TB extrapulmonar entre pacientes HIV+40~80% TB extrapulmonar entre pacientes HIV+x x

10~20% TB extrapulmonar entre pacientes HIV10~20% TB extrapulmonar entre pacientes HIV--

Chaisson RE, Schechter GF, Theuer CP, Rutherford GW, Echenberg Chaisson RE, Schechter GF, Theuer CP, Rutherford GW, Echenberg DF, Hopewell PC. Tuberculosis DF, Hopewell PC. Tuberculosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome: clinicain patients with the acquired immunodeficiency syndrome: clinical features, response to l features, response to therapy, and survival. therapy, and survival. Am Rev Respir Dis 1987; 136:570Am Rev Respir Dis 1987; 136:570––574574


Impacto do HIVImpacto do HIV


(~10%)(~10%)

SilenteSilente

(~90%)(~90%)


(~70%)(~70%)


LatenteLatente

(~90%)(~90%)


PrimPrimááriaria

(~10%)(~10%)> 2 anos> 2 anos

(~50%)(~50%)

< 2 anos< 2 anos

(~50%)(~50%)

não tratada:não tratada:

MORTEMORTE

(~50% em 2 anos )(~50% em 2 anos )

tratada:tratada:

CURACURA



HIV+: ~10% ao ano!HIV+: ~10% ao ano!

HIV+: ~70%HIV+: ~70%

HIV+: ~30%HIV+: ~30%


(~30%)(~30%)

ReinfecReinfecççãoão

ExExóógenagena

CoinfecCoinfecçção TB/HIVão TB/HIV

MortalidadeMortalidade

MinistMinistéério da Sario da Saúúde, 2008de, 2008

MinistMinistéério da Sario da Saúúde, 2008de, 2008

Sorologia?Sorologia?Sempre!Sempre!

DURAÇÃO INFECÇÃO HIV (ANOS)

MÉDIA DE CD4 (céls/mm3) 0

100

200

300

400

500

De Cock KM, et al. J Am Med Assoc 1992;268:1581-7

TUBERCULOSE PULMONAR

TUBERCULOSE GANGLIONAR, PLEURAL

TUBERCULOSE DE SNC

TB DISSEMINADA


RelaRelaçção com CD4ão com CD4

ReaReaçção Paradoxal = SIRI = IRISão Paradoxal = SIRI = IRIS�� Piora transitPiora transitóória dos sintomas e das lesões tuberculosas que ria dos sintomas e das lesões tuberculosas que

pode ocorrer por reconstituipode ocorrer por reconstituiçção do sistema imuneão do sistema imune•• Ocorre 36,0% dos pacientes com HAARTOcorre 36,0% dos pacientes com HAART•• Ocorre 28,7% dos pacientes sem HAARTOcorre 28,7% dos pacientes sem HAART•• Ocorre geralmente 2 semanas apOcorre geralmente 2 semanas apóós o ins o iníício da HAARTcio da HAART•• Expansão das subpopulaExpansão das subpopulaçções de linfões de linfóócitos TCD4+, que possuem citos TCD4+, que possuem

receptores especreceptores especííficos para antficos para antíígenos micobacterianos genos micobacterianos --reatividade reatividade –– reareaçção inflamatão inflamatóóriaria

�� TratamentoTratamento•• CorticosterCorticosteróóideide•• Inibidores do TNF Inibidores do TNF -- αααααααα (talidomida)(talidomida)


RelaRelaçção com CD4ão com CD4

�� Isolamento do agenteIsolamento do agente–– Pesquisa diretaPesquisa direta–– CulturaCultura–– IdentificaIdentificaçção de espão de espééciescies–– Testes de sensibilidadeTestes de sensibilidade–– Biologia molecularBiologia molecular

BARNES et al., 1991; DE COCK et al., 1991; MIRO et al., 1992; PERLMAN et al., 1997


DiagnDiagnóósticostico

Ziehl-NeelsenZiehl-Neelsen

Löwenstein-JensenLöwenstein-Jensen





BactecBactec

Löwenstein-JensenLöwenstein-Jensen


�� Exame anatomopatolExame anatomopatolóógicogico


granulomagranuloma



BactecBactec


�� Exame anatomopatolExame anatomopatolóógicogico

�� DiagnDiagnóóstico por imagemstico por imagem–– RaioRaio--X de TX de Tóórax rax —— 20% normal20% normal–– Tomografia ComputadorizadaTomografia Computadorizada(T(Tóórax / Abdome / SNC / Colunarax / Abdome / SNC / Coluna))




outros exemplos - diagnósticos diferenciais

tuberculose varicela

histoplasmose micrometástases

Fonte: Sopterj

MCL, masculino, 29 a MCL, masculino, 29 a

•• Tosse produtivaTosse produtiva•• Febre vespertinaFebre vespertina•• Emagrecimento Emagrecimento •• InapetênciaInapetência

Qual a conduta?Qual a conduta?

a. pedir pesquisa de BK no escarro. Se negativa, aguardar o resua. pedir pesquisa de BK no escarro. Se negativa, aguardar o resultado da culturaltado da cultura

b. antibioticoterapia parab. antibioticoterapia para pneumonia comunitpneumonia comunitáária e pedir pesquisa de BK no escarroria e pedir pesquisa de BK no escarro

c. pedir pesquisa de BK no escarro, PPD ou IGRA, sorologia para c. pedir pesquisa de BK no escarro, PPD ou IGRA, sorologia para HIV e fazer TC de tHIV e fazer TC de tóóraxrax

d. iniciard. iniciar logo o tratamentologo o tratamento para diminuir opara diminuir o alto risco de transmissão da tuberculose alto risco de transmissão da tuberculose

representado por este tipo de pacienterepresentado por este tipo de paciente

e. broncoscopia com lavado broncoalveolar e bie. broncoscopia com lavado broncoalveolar e bióópsia transbrônquica para confirmar TBpsia transbrônquica para confirmar TB

MCL, masculino, 29 a MCL, masculino, 29 a

•• Tosse produtivaTosse produtiva•• Febre vespertinaFebre vespertina•• Emagrecimento Emagrecimento •• InapetênciaInapetência

Qual a conduta?Qual a conduta?

a. pedir pesquisa de BK no escarro. Se negativa, aguardar o resua. pedir pesquisa de BK no escarro. Se negativa, aguardar o resultado da culturaltado da cultura

b. antibioticoterapia parab. antibioticoterapia para pneumonia comunitpneumonia comunitáária e pedir pesquisa de BK no escarroria e pedir pesquisa de BK no escarro

c. pedir pesquisa de BK no escarro, PPD ou IGRA, sorologia para c. pedir pesquisa de BK no escarro, PPD ou IGRA, sorologia para HIV e fazer TC de tHIV e fazer TC de tóóraxrax

d. iniciard. iniciar logo o tratamentologo o tratamento para diminuir opara diminuir o alto risco de transmissão da tuberculose alto risco de transmissão da tuberculose

representado por este tipo de pacienterepresentado por este tipo de paciente

e. broncoscopia com lavado broncoalveolar e bie. broncoscopia com lavado broncoalveolar e bióópsia transbrônquica para confirmar TBpsia transbrônquica para confirmar TB

Casos novos de TB pulmonar:Casos novos de TB pulmonar:PBAAR+, PBAARPBAAR+, PBAAR-- e PBAAR não realizadoe PBAAR não realizado

0

10

20

30

40

50

60

70

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

% BK + % BK neg % BK não realizado

%

FONTE: MS/SVS/SINAN e IBGEBase Atualizada: jul/09

Infiltrados intersticiais Infiltrados intersticiais

CondensaCondensaççõesões

NNóódulosdulos

CavitaCavitaççõesões

DoenDoençças infecciosasas infecciosas

inflamatinflamatóórias rias

neoplneopláásicassicas

de depde depóósitosito

DiagnDiagnóóstico diferencial stico diferencial na coinfecna coinfecçção TB/HIVão TB/HIV


Infiltrados intersticiais Infiltrados intersticiais

CondensaCondensaççõesões

NNóódulosdulos

CavitaCavitaççõesões

DoenDoençças infecciosasas infecciosas

inflamatinflamatóórias rias

neoplneopláásicassicas

de depde depóósitosito

Bammann, R.H.; Fernandez, A.; VBammann, R.H.; Fernandez, A.; Váázquez, C.M.P.;zquez, C.M.P.;

AraAraúújo, M.R.E.; Leite, K.R.M.jo, M.R.E.; Leite, K.R.M.

BRONCOSCOPIA NO DIAGNBRONCOSCOPIA NO DIAGNÓÓSTICOSTICO

DE TUBERCULOSE: PAPEL DADE TUBERCULOSE: PAPEL DA

BIBIÓÓPSIA TRANSBRÔNQUICA EMPSIA TRANSBRÔNQUICA EM

IMUNOCOMPETENTES E HIVIMUNOCOMPETENTES E HIV--POSITIVOSPOSITIVOS

Instituto de Infectologia Emílio Ribas / Hospital Sírio Libanês

Hospital São Camilo Pompéia / Hospital Alemão Osvaldo Cruz

J Pneumol 25:207-12, 1999


ConclusãoConclusão

““Tudo pode ser tuberculoseTudo pode ser tuberculose

e nem tudo e nem tudo éé tuberculosetuberculose””

Anônimo (ou DomAnônimo (ou Domíínio Pnio Púúblico!)blico!)Tratar sem saber?Tratar sem saber?(Quase) NUNCA!(Quase) NUNCA!


ConclusãoConclusão

““Tudo pode ser tuberculoseTudo pode ser tuberculose

e nem tudo e nem tudo éé tuberculosetuberculose””

Anônimo (ou DomAnônimo (ou Domíínio Pnio Púúblico!)blico!)Tratar sem saber?Tratar sem saber?(Quase) NUNCA!(Quase) NUNCA!

�� Associar vAssociar váários medicamentos com arios medicamentos com açção em ão em diferentes fases do metabolismo do bacilo diferentes fases do metabolismo do bacilo

�� Tempo prolongado de tratamento visando atingir Tempo prolongado de tratamento visando atingir bacilos de crescimento lento bacilos de crescimento lento ““persistentespersistentes””

�� Regularidade na ingestão das drogas para Regularidade na ingestão das drogas para manter as concentramanter as concentraçções necessões necessááriasrias

�� CertificarCertificar--se da absorse da absorçção dos medicamentos ão dos medicamentos quando necessquando necessáário rio

Tratamento da TuberculoseTratamento da TuberculosePrincPrincíípiospios

Tratamento da TuberculoseTratamento da TuberculosePrincPrincíípiospios

�� I InquI Inquéérito Nacional (1995 a 1997) X II Inqurito Nacional (1995 a 1997) X II Inquéérito de resistência aos rito de resistência aos ffáármacos antirmacos anti--TB (2007TB (2007--2008):2008):–– Aumento da resistência primAumento da resistência primáária ria àà isoniazida (de 4,4 para 6,0%)isoniazida (de 4,4 para 6,0%)–– Resistência primResistência primáária: isoniazida + rifampicina (de 1,1 para 1,4%)ria: isoniazida + rifampicina (de 1,1 para 1,4%)

Tratamento da TuberculoseTratamento da TuberculosePor que mudou?Por que mudou?

Resistência Pósprimária:seleção de mutantes resistentes

Resistência PResistência Póósprimsprimáária:ria:seleseleçção de mutantes resistentesão de mutantes resistentes

bacilo resistente naturalbacilo resistente naturalbacilo sensívelbacilo sensível

DrogaDrogaDroga

Resistência Pósprimária:seleção de mutantes resistentes

Resistência PResistência Póósprimsprimáária:ria:seleseleçção de mutantes resistentesão de mutantes resistentes

bacilo resistente naturalbacilo resistente naturalbacilo sensívelbacilo sensível

DrogaDrogaDroga

bacilos comresistência secundária

bacilos combacilos comresistência secundresistência secundááriaria

Goble M, Iseman et al. N Engl J Med 1993;328:572Frieden T, Sterling et al. N Engl J Med 1993;328:521

Donald PR and van Helden PD - N Engl J Med 2009;360(23):2393-2395 Jassal M and Bishai WR - The Lancet Infectious Diseases,2009; 9(1)1:19-30

Tratamento da TuberculoseTratamento da TuberculoseMultirresistênciaMultirresistência




�� Quatro fQuatro fáármacos: rmacos: –– mundialmente utilizado, com excelentes resultados quanto mundialmente utilizado, com excelentes resultados quanto àà

efetividade, maior adesão ao tratamento. efetividade, maior adesão ao tratamento. –– sucesso terapêuticosucesso terapêutico–– evitar o aumento da multirresistência (Rifampicina + Isoniazida)evitar o aumento da multirresistência (Rifampicina + Isoniazida)

•.Blomberg B and Fourie B. Drugs 2003;63(6):535-53• Chung WS et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2007; 11(1):59-64

•Guidelines for the pragmatic management of drug-resistant tuberculosis – emergency update – WHO 2008


DFC (dose fixa combinada) DFC (dose fixa combinada) ““4 em 14 em 1””Vantagens:Vantagens:

–– acrescenta Etambutolacrescenta Etambutol–– maior conforto (redumaior conforto (reduçção do não do núúmero de comprimidos)mero de comprimidos)–– impossibilidade de tomada isolada de fimpossibilidade de tomada isolada de fáármacos rmacos –– simplificasimplificaçção da gestão farmacêuticaão da gestão farmacêutica–– Custo do COXCIP:Custo do COXCIP:

•• Hoje: Hoje: 40 d40 dóólares/6 meses lares/6 meses (menos 7 d(menos 7 dóólares/mês) lares/mês) •• DFC: DFC: menos 30 dmenos 30 dóólares/6 meses lares/6 meses (menos 5 d(menos 5 dóólares/mês) lares/mês) •• Tempo de duraTempo de duraçção e efeitos colaterais semelhantesão e efeitos colaterais semelhantes


•• Potente indutor da produPotente indutor da produçção hepão hepáática de tica de enzimas do sistema CYP450, responsenzimas do sistema CYP450, responsááveis veis pelo metabolismo e eventual clearance de pelo metabolismo e eventual clearance de diversas drogas.diversas drogas.

•• DiminuiDiminuiçção do não do níível svel séérico e de sua eficrico e de sua eficáácia cia terapêutica.terapêutica.

•• IP: reduIP: reduçção dos não dos nííveis sveis séérico e tissular em rico e tissular em atatéé 80%). 80%).

•• Efavirenz reduz em atEfavirenz reduz em atéé 13% e a nevirapina 13% e a nevirapina em 37%.em 37%.

CoinfecCoinfecçção TB/HIVão TB/HIVInteraInteraçção Medicamentosaão Medicamentosa

�� 22 pa22 paííses OMS (80% dos casos de TB no mundo)ses OMS (80% dos casos de TB no mundo)•• ÚÚltimos 3 anos = Brasil 14ltimos 3 anos = Brasil 14ªª para a 19para a 19ªª posiposiçção (ranking mundial)ão (ranking mundial)•• No Brasil atNo Brasil atéé 2007:2007:

•• 26% incidência TB26% incidência TB•• 32% mortalidade TB32% mortalidade TB

�� Em 2006 (segundo MS):Em 2006 (segundo MS):–– 73% de cura e 9% de abandono73% de cura e 9% de abandono–– 57% de cura e 14% de abandono (infectados pelo HIV)57% de cura e 14% de abandono (infectados pelo HIV)–– HIV/TB em 6,2% dos casos:HIV/TB em 6,2% dos casos:

•• realizarealizaçção antião anti--HIV em menos da metade dos casos de TbHIV em menos da metade dos casos de Tb•• 44ªª causa de morte = doencausa de morte = doençça infecciosaa infecciosa•• 11ªª causa de morte = pacientes com aidscausa de morte = pacientes com aids

Tuberculose no BrasilTuberculose no BrasilEpidemiologiaEpidemiologia

Tratamento Supervisionado Tratamento Supervisionado –– DOTSDOTS(Directly Observed Treatment Short(Directly Observed Treatment Short--Course) Course)

�� Em 2008 investidos 69,1 milhões de dEm 2008 investidos 69,1 milhões de dóólares no lares no programa de controle da tuberculoseprograma de controle da tuberculose

�� Fundo Global contra a Tuberculose, Aids e MalFundo Global contra a Tuberculose, Aids e Maláária ria (Genebra) (Genebra)

��ObjetivoObjetivo::�� garantir tratamento completogarantir tratamento completo�� reduzir abandono para 5% reduzir abandono para 5%

Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report (WHO)

Tuberculose no BrasilTuberculose no BrasilTratamentoTratamento

Tratamento Supervisionado Tratamento Supervisionado –– DOTSDOTS(Directly Observed Treatment Short(Directly Observed Treatment Short--Course) Course)

Tuberculose no BrasilTuberculose no BrasilTratamentoTratamento

Casos novos com tratamento

supervisionado. Brasil, 2001 a 2008

Tuberculose no BrasilTuberculose no BrasilPrevenPrevenççãoão

�� VACINAVACINA BCGBCG (bacilo de Calmette(bacilo de Calmette--GuGuéérin)rin)obrigatobrigatóória, mas proteria, mas proteçção varião variáávelvel

contraindicada para imunodeprimidoscontraindicada para imunodeprimidos



contraindicada para imunodeprimidoscontraindicada para imunodeprimidos�� BUSCA ATIVA DE CASOSBUSCA ATIVA DE CASOS

iniciar precocemente o tratamento parainiciar precocemente o tratamento paradiminuir a chance de transmissão!!diminuir a chance de transmissão!!



contraindicada para imunodeprimidoscontraindicada para imunodeprimidos�� BUSCA ATIVA DE CASOSBUSCA ATIVA DE CASOS

iniciar precocemente o tratamento parainiciar precocemente o tratamento paradiminuir a chance de transmissão!!diminuir a chance de transmissão!!

�� QUIMIOPROFILAXIAQUIMIOPROFILAXIAapapóós avalias avaliaçção clão clíínica e AFASTADA a nica e AFASTADA a possibilidade de tuberculosepossibilidade de tuberculose--doendoenççaa


Raio-x + PPD (ou IGRA)

–– Leitura 48 a 72 h apLeitura 48 a 72 h apóós a aplicas a aplicaçção, medindo ão, medindo com rcom réégua milimetrada o maior diâmetro gua milimetrada o maior diâmetro transverso da transverso da áárea endurada palprea endurada palpáávelvel

–– Resultado, em milResultado, em milíímetros:metros:

•• 0 a 4 mm : não reator0 a 4 mm : não reator

•• 5 a 9 mm : reator (imunodeprimidos)5 a 9 mm : reator (imunodeprimidos)

•• ≥≥ l0 mm: reatorl0 mm: reator

Quimioprofilaxia da Tuberculose Quimioprofilaxia da Tuberculose Prova TuberculProva Tuberculíínicanica

-- QuantiferonQuantiferon--TB test FDA 2001 (Cellestis)TB test FDA 2001 (Cellestis)-- QuantiferonQuantiferon--TB Gold test 2005TB Gold test 2005-- QuantiferonQuantiferon--TB Gold in tubeTB Gold in tube

-- T SPOTT SPOT--TBTB-- ELISPOTELISPOT-- DeterminaDeterminaçção de IFNão de IFN--gama de linfgama de linfóócitos citos perifperifééricos apricos apóós ests estíímulo com ESATmulo com ESAT--6 e CFP6 e CFP--10 (RD1)10 (RD1)

Quimioprofilaxia da Tuberculose Quimioprofilaxia da Tuberculose IGRA (Interferon Gamma Release Assay)IGRA (Interferon Gamma Release Assay)


Tuberculose: o que você tem a ver com isso?

Revista Época 23/03/2009

Sorologia?Sorologia?Sempre!Sempre!

b. antibioticoterapia parab. antibioticoterapia para pneumonia comunitpneumonia comunitáária ria

e pedir pesquisa de BK no escarroe pedir pesquisa de BK no escarro

Tratar sem saber?Tratar sem saber?(Quase) NUNCA!(Quase) NUNCA!

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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Casos novos com tratamento

supervisionado. Brasil, 2001 a 2008

�� BUSCA ATIVA BUSCA ATIVA DE CASOSDE CASOS

�� QUIMIOPROFILAXIAQUIMIOPROFILAXIA

Prevenir Prevenir éé o melhor remo melhor reméédiodio


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Tuberculose: ontem, hoje e sempre? - …admin.infonova.com.br/UserFiles/centrodeestudosh9j.org.br/file... · dos doentes mais destacados e sua repercussão social ... Isolamento do