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Um pouquinho de ciência…
• O espectro eletromagnético solar impediu a vida na superfície da Terra por milhões de anos;
• Início: algas/fundo do mar;
• Produção crescente de O2 para a superfície da Terra;
• Reação O2 + RUV = Ozônio (O3);
• Camada de Ozônio: 1. Permite passagem de raios ultravioleta A e B (UVA e UVB);
2. Impede a passagem dos raios UV tipo C, incompatíveis com a vida;
3. Atualmente, redução na camada de Ozônio: aumento da radiação;
Cuidados com a peleSociedade Brasileira de Dermatologia
•“ A incidência dos raios ultravioletas está cada vez mais maior em todo o planeta, portantopessoas de todos os fototipos devem estar atentas e se protegerem quando expostas ao sol.
•Os grupos de maior risco são os do fototipo I e II, ou seja: pele clara, sardas, cabelos clarosou ruivos e olhos claros. Além destes, os que possuem antecedentes familiares com históricoda doença, queimaduras solares, incapacidade para bronzear e pintas.
•A Sociedade Brasileira de Dermatologia recomenda que todas as medidas de proteção sejamadotadas na ocasião da exposição ao sol: uso de chapéus, camisetas e protetores solares.
•Também deve ser evitada a exposição entre 10 e 16h (horário de verão). É importanteressaltar que as barracas usadas na praia sejam feitas de algodão ou lona, que absorvem50% da radiação ultravioleta. As barracas de nylon formam uma barreira pouco confiável:95% dos raios UV ultrapassam o material.•Para o uso de filtros solares, é sugerida a reaplicação a cada duas horas. O ideal é que o
Fator de Proteção Solar (FPS) seja de, no mínimo, 15. "
Radiação solar
- Molécula que absorve a radiação: cromóforo;
-DNA: principal cromóforo da pele;
-Efeitos da radiação na pele:
1.Formação de fotoprodutos: oxidação de fosfolipídeos de membrana;
2.Modificações bioquímicas: ex. : síntese de prostaglandinas;
3.Alterações celulares: Apoptose;
4.Alterações teciduais visíveis: bolha, eritema, pigmentação;
5.Indução de mutações celulares e neoplasias;
Radiação solar
A radiação ultravioleta (RUV) é o principal carcinógeno para a
pele e age de duas maneiras:
• Fase de iniciação: gerando dímeros de timina;
• Fase de promoção: causando depleção de células de Langerhans epidérmicas e estimulando o aparecimento de clones de linfócitos supressores, facilitando o crescimento tumoral.
Radiação solar
Tipos de raios ultravioletas:
A: 320-400nm
B: 290-320nm
C: 200-290nm – não atingem a ionosfera
1- Intensidade da radiação solar :-geografia/latitude-Exposição da pele : hábitos de vestimentas, cultura-Profissão
2- Cor da pele
Radiação solar
Fatores de influência:
•Horário: ao meio-dia, a radiação está na menor distância da Terra;
•Latitude: a radiação aumenta gradualmente dos pólos para o Equador;
•Estação do ano: o ângulo de incidência da radiação é maior no verão;
•Altitude: a radiação é mais intensa nas grandes altitudes pois há menos atmosfera para absorvê-la;
•Nuvens: diminuem a radiação entre 10 e 80%;
COR DA PELE:
CLASSIFICAÇÃO DE FITZPATRICK
TIPOS DE PELE(FOTOTIPO)
SENSIBILIDADE À LUZ SOLAR
I Queima-se sempre; nunca se bronzeia
II Queima-se sempre;Bronzeado mínimo
III Queima-se moderadamente;Bronzeado progressivo
IV Queima-se eventualmente;Bronzeia-se sempre
V Dificilmente se queima;Bronzeado difícil
VI Nunca se queima;Pele muito pigmentada
Tipos mais vulneráveis: I e II
A observação clínica e estatística comprovam a relevância destes fatores...
• 90% cânceres de pele, incluindo carcinomas e melanomas, têm localização em áreas expostas ao sol;
• Suécia, Dinamarca (Lat >60º): incidência < 5-19/100.000 habitantes;
• Sidney e Cidade do Cabo (Lat 20-35º): incidência 800/100.000 habitantes;
• Independente da latitude, a incidência de câncer de pele na raça negra é muito menor que na raça branca em áreas de pele expostas ao sol;
• Causa: genética (racial) x pigmento ?
• Resposta: elevada incidência de câncer cutâneo em Albinos;
• Diferença de incidência entre os sexos: atividade laboral;
• Explicação da alta incidência de câncer de pele nas últimas décadas da vida: o efeito cancerígeno da radiação solar é cumulativo;
Tumores malignos da pele
• Fatores carcinogênicos:
- Físicos: RUV (290-320nm)
- Raios ionizantes (raios X, raios Grenz)
- Calor
- Traumatismos
- Químicos: alcatrão, arsênico
- Biológicos: vírus e hormônios
Epidemiologia
Carcinoma Basocelular :70% ( 90% Cabeça )
Pele: 50% Carcinoma Espinocelular: 20%
Tumores
malignos Melanoma: 10%
Demais sistemas juntos: 50%
Carcinoma Basocelular
• Conceito: Tumor constituído por células morfologicamente semelhantes às células basais da epiderme, de crescimento muito lento, com capacidade invasiva/destrutiva localizada, sem, entretanto, originar metástases.
Carcinoma Basocelular
• Clínica: a lesão mais característica do CBC é a pérola: pápula translúcida e brilhante, de cor rósea, presente em quase todas as formas, única ou localizada na borda da lesão;
• Rodeada por pele sã: o CBC não causa inflamação ao seu redor;
• Ausência de comprometimento ganglionar ou sistêmico;
Carcinoma Basocelular
• Formas clínicas:
• Nodulocística
• Ulcerada
• Terebrante
• Plano-cicatricial
• Superficial, eritematosa ou pagetóide
• Esclerodermiforme
• Pigmentada
• Vegetante
• Fibroepitelial
Carcinoma Basocelular
Diagnóstico: A suspeita da lesão é clínica e deve ser confirmada sempre por biópsia.
Lesão papulosa ou com crostas localizada geralmente em áreas fotoexpostas de crescimento indolente que sangra espontaneamente e que ”nunca cicatriza”.
BIÓPSIA DE PELE
Carcinoma Basocelular
Evolução e Prognóstico:
• A evolução é lenta e o prognóstico só passa a ser sério dependendo da localização e da forma clínica:
• Ex:
- Destruição da órbita ou do maciço central da face nas formas terebrantes;
- Maiores chances de recidiva: Tumores localizados nos planos de fusão da pele: sulco nasogeniano, nasolabial e prega pré-auricular;
Carcinoma Basocelular
Terapêutica:
• Padrão ouro: exérese completa da lesão com margens;
• Rotação de retalho e enxertia: lesões grandes;
• Cirurgia Micrográfica de Mohs: Casos recidivantes, localizados em planos de sutura e CBC esclerodermiforme;
• Terapia Fotodinâmica: CBC superficial
• Outros: radioterapia, quimioterapia, Laser, Citostáticos localizados: 5- Fluoracil, Imiquimod.
Carcinoma Espinocelular (CEC)
Conceito: neoplasia maligna originária das células epiteliais do tegumento (pele e mucosa) com capacidade de invasão local e à distância ( metástases);
Epidemiologia:•Ocorre em todas as raças;•Acomete mais sexo masculino (54%);•Ocorre após a 6ª década de vida;
Etiopatogenia: relaciona-se diretamente com a exposição solar e é o mais frequente dos tumores relacionados à imunossupressão.
Carcinoma Espinocelular (CEC)
Clínica: • Mais comum: início da lesão sobre pele lesada: ceratose actínica,
radiodermite, úlcera crônica, dças cutâneas crônicas, cicatrizes antigas, cicatrizes de queimadura (Úlcera de Marjolin) e genodermatoses;
• Pode surgir em pele sã;
• Lesão inicial: pequena pápula com certo grau de ceratose com crescimento mais rápido que os CBC, longitudinal;
• Preferencialmente em face e MMSS;
• Acometem mais mucosas que os CBC;
• Queilite actínica : superfície labial erosiva, sangrante porém com infiltração à palpação CEC;
• Leucoplasias: placas esbranquiçadas decorrentes de fumo ulceradas e sangrantes CEC.
Carcinoma Espinocelular (CEC)
Metástases de CEC:
Local de origem: Mucosas > semimucosas > pele
Lesão de origem:
• Ceratose actínica: 0,5%
• Cicatriz de queimadura: 17%
• Radiodermite crônica: 20%
• Fístula de Osteomielite crônica: 31%
Carcinoma Espinocelular (CEC)
• Diagnóstico:
Lesão ceratósica de crescimento progressivo,que se instala em pele sã e/ou, preferencialmente em pele já comprometida, em pessoas adultas
BIÓPSIA DE PELE
Carcinoma Espinocelular (CEC)
Terapêutica:
•Tratamento de escolha: remoção cirúrgica;
•Quimioterapia e radioterapia podem ser utilizados no tratamento de lesões maiores;
•Esvaziamento ganglionar: indicado apenas quando houver comprometimento ganglionar e possibilidade de cura;
Melanoma
Conceito:
•Tumor maligno originário dos melanócitos, em geral de sítio primário cutâneo, porém podendo, eventualmente, surgir em outras áreas: mucosas, olho, dentre outras;
•Elevado potencial metastático e consequente letalidade;
•Número razoável origina-se de nevo pré-existente.
Melanoma
Epidemiologia:• Ocorre em todas as raças porém raro na raça negra;
• Mais comum quanto mais branca a pele, mais claros os olhos e cabelos e maior a quantidade de efélides (sardas);
• Maior incidência em áreas próximas ao Equador, sugerindo forte correlação com maior incidência dos RUV;
• Austrália: maior índice de Melanoma do mundo: 150 por milhão para homens e 190 por milhão para mulheres;
• Inglaterra: 18 e 26, respectivamente;
• A incidência do Melanoma vem aumentando mais que qualquer outro tipo de câncer em indivíduos da raça branca e a a mortalidade perde apenas para o Câncer de pulmão;
• 90% das mortes por câncer de pele em indivíduos da raça branca entre 15-50anos de idade são causados por Melanoma.
Melanoma
Etiopatogenia:
• Não está totalmente esclarecida;
• Principais: genética, exposição solar exagerada pp//com queimadura, pequenos e repetidos traumatismos;
• A idade de início de exposição solar tem participação fundamental na determinação da chance de desenvolver Melanoma: quanto mais cedo, maior a chance de desenvolver um Melanoma na idade adulta
• Difícil precisar a frequência de transformação névica pré-existente em Melanoma, pois nem sempre é possível saber se a lesão inicial era ou não um melanoma desde o início;
• A histologia mostra que em cerca de 30% dos Melanomas há características névicas remanescentes;
• Genética: 5-12% dos Melanomas ocorrem em indivíduos com HF+ para Melanoma.
Melanoma
Imunidade:
• Tanto a imunidade humoral como a celular manifestam-se nos casos iniciais de Melanoma mas vão se tornando ausentes à medida que o tumor evolui (anergia);
• Fenômeno haloimune, vitiligo, regressão parcial e total do Melanoma (Melanoma de sítio primário desconhecido) e o infiltrado de lesões na derme: indicativos de um esforço imunológico contra a agressão tumoral
Melanoma
Formas clínicas:
1- Lentigo Maligno Melanoma:
• Incidência entre os melanomas: 5%
• Idade média: 70 anos
• 2F/1M
• Duração média: 5-20 anos
• Cabeça, pescoço, dorso e mãos
• Lesão: mácula irregular, grandes diâmetros
• Cor: Vários tons, do castanho ao preto, hiperpigmentação frequente.
Melanoma
Formas clínicas:
1- Melanoma Extensivo Superficial:
• Incidência entre os melanomas: 60-70%
• Idade média: 45-55anos
• F=M
• Duração média: 1-5 anos
• Dorso em homens e MMII em mulheres
• Lesão: mácula ou pápula menor que 2,5cm
• Cor: Vários tons, do castanho ao preto, hipopigmentação frequente.
Melanoma
Formas clínicas:
1- Melanoma Nodular:
• Incidência entre os melanomas: 15%
• Idade média: 45 anos
• 2F/1M
• Duração média: meses
• Cabeça, pescoço, dorso
• Lesão: nódulo ou lesão ulcerovegetante
• Cor: Negra.
MelanomaFormas clínicas:
1- Melanoma Acral:
• Incidência entre os melanomas: 10%
• Idade média: 50-60 anos
• F=M
• Duração média: 1-10 anos
• Extremidades digitais: polegar e 1o PD, peri ou subungueal e palmoplantar
• Lesão: mácula negra irregular que evolui para nódulo ou ulceração
• Cor: Negra
Melanoma- Considerações:
• Melanoma Amelanótico, Melanoma Primário de mucosas, Melanoma de órgõs internos e Melanoma Congênito;
• Fatores prognósticos relevantes: Presença de ulceração e o índice de Breslow;
• Índice de Breslow: medida com um micrômetro ocular do topo da camada granulosa ao ponto de maior profundidade do tumor ou até a base da úlcera, nos melanomas ulcerados;
• Quanto mais espesso ou se ulceração + : prognóstico pior;
• No Melanoma in situ, a sobrevida de 5 anos é de quase 100%;
• Lesões com < 1mm de espessura resultam em Metástases em apenas 5% casos;
Melanoma
Quando suspeitar:
- Aparecimento de mancha ou nódulo de crescimento rápido;
- Alteração na cor e tamanho de nevos pré existentes;
- Presença de sintomas: dor, ardência, sangramento espontâneo;
Regra do ABCD para pintas
• Assimetria: uma metade da pinta "não casa"com a outra;
• Bordas: a pinta apresenta uma borda irregular;
• Cor: pinta com mais de uma cor;
• Diâmetro: pinta > 0,5cm;
• Exame complementar eficaz e rápido;• Permite identificar de imediato a origem celular da
lesão;• Se lesão melanocítica, se benigna ou maligna;• Não substitui o exame anatomopatológico;
DERMATOSCOPIA
NEVO DISPLÁSICO
MelanomaBiópsia:
•Deve ser excisional;
•Se incisional (nas lesões grandes): parte mais elevada ou escura;
Imunohistoquímica:
•Proteína S-100 e o HMB-45;
•Identifica a natureza da linhagem celular;
•Tumores primários ou metastáticos pouco diferenciados;
•Linfonodo sentinela:
•Considerado a principal ferramenta de estadiamento do Melanoma
•Sua detecção e o esvaziamento não estão associados a aumento da sobrevida
•Indicações:
•Melanoma = ou > 0,76 mm espessura;
•Presença de ulceração na lesão;
•Fenômeno da regressão;
•Nível de Clark > IV ou V;
Melanoma
LOCALIZAÇÃO ESTÁGIO SOBREVIDA
PELE (< 1mm) IaIb
95%90%
PELE (1,01-2mm) IIaIIb
78%65%
LINFONODOS IIIa (micrometástases)IIIb (micrometástases ou tumor primário ulcerado)IIIc
63%50%25%
METÁSTASE À DISTANCIA IVa (pele e linfonodo dist.)IVb (pulmão)IVc (outras vísceras)
18,8%6,7%9,5%
MelanomaEstadiamento Tratamento Seguimento
In situ Ampliação de margem em 0,5cm EF 6/6m – 2 anos12/12m - em diante
I Breslow < 0,76mmBreslow > 0,76mm, ulceração, regressão, Clark = ou > IV
Ampliação de margem em 1 cmAmpliação de margem em 1 cm e LNS
EF, Rx tórax, LDH, FA3/3m – 2 anos6/6m – 2 anos12/12m- em diante
II Ampliação de margem em 2,0cm e LNS
Idem acima
III Excisão, infusão/perfusão, RT, clinical trial, tratamento sistêmico
EF, Rx tórax, USG abdome3/3m-2anos4/4m-1ano6/6m-2anos12/12m- em diante
IV Excisão, vacina, clinical trial, interferon
EF, Rx tórax, USG abdome3/3m- 3 anos4/4m-2anos6/6m-2anos12/12m- em diante
PREVENÇÃO
• Educar as populações para evitar superexposição solar desde o início da vida;
• Crianças com menos de 6 meses não devem fazer uso de filtros solares;
• Uso adequado de filtros solares: início da aplicação, quantidade adequada, frequencia de aplicação e de reaplicação;
• Evitar os horários de maior radiação solar;
• Não fazer uso de câmaras de autobronzeamento;
• Usar roupas e chapéus ao se expor ao sol;
• Auto-exame;
Campanha Nacional de Prevenção ao Câncer da Pele
PRÓXIMA CAMPANHA: DIA 26 DE NOVEMBRO DE 2011
VEJA O POSTO DE ATENDIMENTO MAIS PRÓXIMO DA SUARESIDÊNCIAOs especialistas da Sociedade Brasileira de Dermatologia(SBD) advertem: a exposição ao sol de forma inadequada pode trazerinúmeros prejuízos à pele, além de ser responsável pelo câncer de maiorincidência no Brasil - o da pele.
Preocupada com os números alarmantes da doença no país, a SBD criou,em 1999, o Programa Nacional de Controle do Câncer da Pele (PNCCP).
Há 13 anos a Campanha Nacional de Prevenção ao Câncer da Pele leva aos