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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
GUILHERME GUSTAVO RICCIOPPO RODRIGUES
Caracterização clínica e investigação etiológica de 29 pacientes brasileiros com
Fenótipo Doença de Huntington-símile
Ribeirão Preto
2009
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GUILHERME GUSTAVO RICCIOPPO RODRIGUES
Caracterização clínica e investigação etiológica de 29 pacientes brasileiros com Fenótipo
Doença de Huntington-símile
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Neurologia
Área de Concentração: Neurologia Orientador: Prof. Dr. Vitor Tumas
Ribeirão Preto
2009
AUTORIZO A DIVULGAÇÃO E REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO,
PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Ficha Catalográfica
Rodrigues, Guilherme Gustavo Riccioppo Caracterização clínica e investigação etiológica de 29 pacientes
brasileiros com Fenótipo Doença de Huntington-símile. Ribeirão Preto, 2009 110 p.: il.; 30cm Dissertação de mestrado apresentada à Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Área de concentração: Neurologia Orientador: Prof. Dr. Vitor Tumas
1. Doença de Huntington 2. Doença de Huntington-símile 2 3. Coreoacantocitose
FOLHA DE APROVAÇÃO
Guilherme Gustavo Riccioppo Rodrigues Caracterização clínica e investigação etiológica de 29 pacientes brasileiros com Fenótipo Doença de Huntington-símile.
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Neurologia Área de Concentração: Neurologia Orientador: Prof. Dr. Vitor Tumas
Data da aprovação: __________
BANCA EXAMINADORA Prof. Dr.___________________________________________________________________
Instituição:_________________________________________________________________
Assinatura: ________________________________________________________________
Prof. Dr.___________________________________________________________________
Instituição:_________________________________________________________________
Assinatura: ________________________________________________________________
Prof. Dr.___________________________________________________________________
Instituição:_________________________________________________________________
Assinatura: ________________________________________________________________
Dedico este trabalho aos familiares e pacientes
com doença de Huntington e condições
semelhantes.
Agradecimentos especiais:
- Aos meus pais, por terem me dado condições de buscar meus sonhos,
- À minha esposa Daniela, pela companhia e suporte constantes,
- Ao Prof. Dr. Vitor Tumas, pelas orientações imprescindíveis à realização deste trabalho e à
minha formação como neurologista,
- À Profa. Dra. Ruth H. Walker, pela cordial atenção que sempre me dispensou,
- Aos Profs. Wilson Marques Junior e Regina Maria França Fernandes pelo apoio desde o
início deste trabalho,
- À Sandra Nemoto, pela ajuda indispensável em minhas atividades no laboratório,
- Aos amigos do trabalho, Carolina, Daniel, Carla, Fabiana, Juliana, Natalina, Ruth e Rejane,
por estarem sempre presentes,
- Aos colaboradores Profs. Adrian Danek, Alexis Brice, Cecile Cazeuneuve, Benedikt Bader
pela realização dos testes que não dispúnhamos no Brasil.
“Tem a ciência médica, como ela existe nos dias
atuais, com todo o esplendor que a envolve, com toda
a perfeição da qual se gaba, satisfeito a sua
necessidade?” J. F. C. Hecker, 1846
RESUMO
Rodrigues, GGR. Caracterização clínica e investigação etiológica de 29 pacientes brasileiros com Fenótipo Doença de Huntington-símile. 2009. 110 f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Introdução: A DH (Doença de Huntington) é uma doença neurodegenerativa caracterizada por movimentos involuntários, principalmente coréicos, associados a alterações cognitivas e comportamentais, herdada de forma autossômica dominante. É causada por expansões patológicas na seqüência de tripletos (CAG)n do gene Htt. Pacientes com quadro clínico compatível com a DH porém sem a expansão CAG esperada são classificados como portadores de FDHS (Fenótipo Doença de Huntington-símile.). O objetivo deste trabalho é realizar uma avaliação clínica e genética em uma população de pacientes com FDHS atendida no Ambulatório de doenças extrapiramidais do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Metodologia: Todos os pacientes cujo DNA foi analisado para expansões no gene Htt, entre 1998 e 2006, tiveram seus prontuários revisados. Os pacientes foram então classificados em 3 grupos: 1) pacientes com DH; 2) pacientes com FDHS; 3) pacientes sem fenótipo sugestivo de DH. Os pacientes com FDHS foram reavaliados clínica e/ou laboratorialmente pesquisando-se mutações nos genes ATN1 (DRPLA), Htt (expansões muito longas), JPH3 (HDL2), TBP (SCA 17). Alguns pacientes também foram avaliados quando a presença de acantócitos no sangue periférico e níveis de ceruloplasmina. Os casos suspeitos para CAc (Coreoacantocitose) tiveram seus níveis de coreína dosados por Western-blotting. Resultados: Cento e oito pacientes foram submetidos ao teste de DNA no período de 1998 a 2006. Sete foram excluídos por dados insuficientes. Ao todo, 37 (36,6%) pacientes foram diagnosticados como DH e 29 (28,7%) como FDHS. Dos pacientes com FDHS, 3 (10,3%) apresentaram mutação no gene JPH3 e 3 (10,3%) foram diagnosticados como CAc através da detecção de ausência da coreína. Nenhum caso de DRPLA ou SCA 17 foi diagnosticado. Conclusão: Em relação a estudos em outras populações, encontrou-se uma alta proporção de pacientes brasileiros com FDHS. Dentre as etiologias implicadas, a HDL2 aparenta ser a principal causa deste fenótipo no Brasil, devendo ser suspeitada em todo paciente afrodescendente com FDHS. A CAc também foi uma causa importante de FDHS, devendo ser suspeitada no paciente com FDHS associada à presença de acantócitos, elevação dos níveis de CPK, epilepsia e/ou sinais de doença neuromuscular. Ao contrário do observado em estudos prévios, que consideram a SCA17 a principal causa de FDHS, esta condição não foi causa de FDHS nos pacientes estudados. Palavras-chave: Doença de Huntington, Doença de Huntington-símile 2, Coreoacantocitose
ABSTRACT
Rodrigues, GGR. Clinical and etiological studies of 29 Brazilian patients with Huntington’s disease-like phenotype. 2009. 110 f. Dissertation (Master Degree) – School of Medicine of Ribeirao Preto, University of Sao Paulo. Introduction: Huntington’s disease (HD) is a neurodegenerative disorder characterized by involuntary movements, especially chorea, associated with cognitive or behavioral changes, and inherited in an autosomal dominant trait. It is caused by pathological expansions in the sequence of triplets (CAG)n in the Htt gene. Patients with clinical features consistent with HD but without the CAG expansion expected were diagnosed as a Huntington’s disease like phenotype (HDLP). The objective of this study is to evaluate clinical and genetically a population of patients with HDLP attended in the Movement Disorders Service of the School of Medicine of Ribeirao Preto. Methodology: All patients who had DNA analyzed for expansions in Htt gene had their charts reviewed. The patients were then classified into 3 groups: 1) patients with HD, 2) patients with HDLP, 3) patients without a phenotype suggestive of HD. The HDLP patients were reassessed researching for mutations in the genes ATN1 (DRPLA), Htt (long expansions), JPH3 (HDL2), TBP (SCA 17). Some patients had blood samples collected to evaluate the presence of acanthocytes and levels of ceruloplasmin. In the cases that ChAc (Chorea-acanthocytosis) was suspected, chorein levels were determined by Western-blotting. Results: One hundred and eight patients had DNA testing in the period from 1998 to 2006. Seven were excluded for insufficient data. Thirty seven (36.6%) patients were diagnosed as HD and 29 (28.7%) as HDLP. Of the patients with HDLP, 3 (10.3%) had a mutation in the JPH3 gene and 3 (10.3%) were diagnosed as ChAc, through the detection of absent levels of chorein. No cases of DRPLA or SCA 17 were diagnosed. Conclusion: Comparing with studies in other populations, there was a high proportion of Brazilian patients with HDLP. Among the causes enrolled, HDL2 appears to be the main cause of this phenotype in Brazil, and should be suspected in any HDLP patient with an African background. ChAc was also an important cause of HDLP, and should be suspected in patients with HDLP associated with the presence of acanthocytes, increased levels of CPK, epilepsy and / or signs of neuromuscular disease. Contrary to that observed in previous studies that consider SCA17 the main cause of HDL, this condition was not cause of HDL in the patients studied. Keywords: Huntington’s Disease, Huntington’s Disease like 2, Chorea-acanthocytosis
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Sumário dos estudos de screening diagnóstico em pacientes com FDHS................ 27
Tabela 2. Diagnósticos etiológicos encontrados nos pacientes com DNA negativo para
DH e que não foram caracterizados como portadores do fenótipo Huntington-símile ............ 38
Tabela 3. Comparativo entre os dados clínicos e epidemiológicos dos pacientes com DH e
FDHS........................................................................................................................................ 39
Tabela 4. Características clínicas dos pacientes com FDHS.................................................... 41
Tabela 5. Investigação complementar dos pacientes com FDHS............................................. 42
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Língua de paciente com CAc evidenciando mutilações ........................................... 44
Figura 2: Acantócitos em amostra de sangue periférico de paciente com CAc ....................... 44
Figura 3. Western-blotting demonstrando ausência da coreína................................................ 45
Figura 4. RM de encéfalo evidenciando hipersinal em putâmen e atrofia de caudado ............ 45
Figura 5. EEG evidenciando ondas agudas em região frontotemporal esquerda ..................... 47
Figura 6. RM de encéfalo, ponderada em T2, evidenciando atrofia e hipersinal em
putâmen e núcleo caudado........................................................................................................ 48
Figura 7. Heredograma da família dos casos clínicos 2 e 3 ..................................................... 49
Figura 8. RM de encéfalo, ponderada em T1, evidenciando atrofia cerebral leve,
predominando em núcleo caudado ........................................................................................... 51
Figura 9. CT de encéfalo evidenciando atrofia cerebral com predomínio em núcleo
caudado..................................................................................................................................... 52
Figura 10. RM de encéfalo, corte axial, demonstrando atrofia cerebral com predomínio
em núcleo caudado, com progressão acentuada no período de 5 anos..................................... 54
Figura 11. RM de encéfalo, corte coronal, demonstrando atrofia cerebral com predomínio
em núcleo caudado, com progressão acentuada no período de 5 anos..................................... 54
SUMÁRIO
1 - INTRODUÇÃO .................................................................................................................13 1.1 - Coréia ....................................................................................................................................... 13
1.2 - Doença de Huntington .............................................................................................................. 15
1.3 - HDL1........................................................................................................................................ 18
1.4 - HDL2........................................................................................................................................ 19
1.5 - HDL3........................................................................................................................................ 21
1.6 - Ataxias espinocerebelares......................................................................................................... 21
1.7 - DRPLA..................................................................................................................................... 24
1.8 - Neuroacantocitose .................................................................................................................... 24
1.9 - Doença de Wilson..................................................................................................................... 25
1.10 - Outras condições .................................................................................................................... 26
1.11 - Revisão dos estudos de investigação etiológica em pacientes com FDHS............................. 26
2 - JUSTIFICATIVA..............................................................................................................29
3 - OBJETIVOS......................................................................................................................31
4 - METODOLOGIA .............................................................................................................33 4.1 - Casuística.................................................................................................................................. 33
4.2 - Testes laboratoriais ................................................................................................................... 35
4.3 - Testes estatísticos ..................................................................................................................... 36
5 – RESULTADOS .................................................................................................................38 5.1 - População do estudo ................................................................................................................. 38
5.2 - Diferenças entre grupos de pacientes com DH e FDHS........................................................... 38
5.3 - Diagnósticos etiológicos nos pacientes com FDHS ................................................................. 40
5.4 - Descrição dos casos clínicos: ................................................................................................... 43
5.4.1 - Casos diagnosticados como CAc ...................................................................................... 43
5.4.3 - Casos diagnosticados como HDL2 ................................................................................... 50
6 - DISCUSSÃO......................................................................................................................56
7 - CONCLUSÕES .................................................................................................................66
8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................68
APÊNDICES ...........................................................................................................................82 Apêndice A - Termo de consentimento livre e esclarecido .............................................................. 82
Apêndice B - Protocolo de avaliação clínica dos pacientes com FDHS........................................... 84
Apêndice C - Detalhamento dos métodos laboratoriais.................................................................... 88
ANEXO - Artigos publicados
12
INTRODUÇÃO
13
1 - INTRODUÇÃO
1.1 - Coréia
Coréia, palavra de origem grega que significa dança, é um termo que tem sido utilizado em
várias épocas da história para descrever distúrbios orgânicos e psicogênicos do controle motor
(Goetz et al., 2001). Por definição, a coréia é uma síndrome caracterizada por movimentos
involuntários abruptos, causados por contrações musculares randômicas e contínuas (Cardoso et al.,
2006). O Lexicon Medicum (1696) apresenta uma das primeiras descrições da coréia, ao se referir a
“Mania da Dança”, quando grupos de pessoas se reuniam, em plena idade média, e persistiam por
dias dançando em grupos, numa mistura de delírio e autoflagelação. Coube a Paracelso o papel de
diferenciar a coréia de origem psicológica (chorea imaginativa) da coréia de origem orgânica
(chorea naturalis) (Hecker, 1846). O primeiro caso bem documentado de coréia de início no adulto
foi estudado por Coxe em 1805 (Okun, 2003). Tratava-se de um indivíduo com coréia e demência,
cuja macroscopia cerebral revelava dilatação ventricular. Em 1832, John Elliotison já afirmava que
a coréia de início no adulto era geralmente associada à paralisia ou idiotismo, e era provavelmente
incurável (Elliotison, 1832 apud Okun, 2003)1. Em 1841, o reverendo C. O. Waters descreve, em
documento não médico, pacientes adultos com alteração de comportamento e coréia (Dunglison,
1843 apud Okun, 2003)2. Nove anos depois, Sée descreve casos de adultos com quadro de coréia e
alterações mentais, sem fazer referência à hereditariedade. No século XIX, a expectativa de vida era
baixa e muitos doentes faleciam antes de manifestar os sintomas da doença, o que dificultava a
caracterização da hereditariedade nesta doença. Isso explica porque somente a partir de 1860 é que
são descritos casos familiares de pacientes com coréia e alterações cognitivas (Lund, 1860; Lion,
1863 apud Okun, 2003)3.
1 Elliotson J. St. Vitus’ dance. Lancet. 1832;1:162–164. 2 Dunglison R. Practice of Medicine, Vol. 2, 1st ed. Philadelphia: Lee and Blanchard; 1843:312. 3 Lund JC. Beretning om sundhedstilstanden og medicinal forholdene i norge. 1860;4(137).
Lyon IW. American medical times. 1863;7:289.
14
Em 1872, George Huntington publica seu importante trabalho sobre coréia de início
no adulto e, de forma completa e concisa, demonstra o caráter familiar, sem pular gerações. A
comunidade científica internacional teve sua atenção voltada então para a coréia crônica
hereditária, porém sob um clima de controvérsia. Charcot, por exemplo, acreditava que a
Coréia de Huntington era apenas uma variação da Coréia de Sydenham (Charcot, 1887 apud
Goetz et al., 2001)4. Anos depois, William Osler (1894), baseado em sua extensiva
experiência na Filadélfia, acrescenta maiores evidências a favor da idéia de que a Coréia de
Huntington (CH) e a Coréia de Sydenham seriam condições distintas. Em 1896, Anton
encerra esta questão ao documentar os achados anatomopatológicos de atrofia de caudado nos
pacientes com a Coréia de Huntington (Anton, 1896 apud Goetz et al., 2001)5, dados
posteriormente confirmados por Marie e Lermitte (1914 apud Okun, 2003)6, demonstrando
que a Coréia de Huntington tem sua origem na degeneração de estruturas cerebrais. Com o
tempo, relatos de casos de Coréia de Huntington têm mostrado que nem sempre a coréia está
presente e que outras manifestações clínicas como demência, parkinsonismo e distonia podem
predominar; desta forma, o termo Coréia de Huntington tem sido substituído por Doença de
Huntington (DH) (Penney et al., 1998).
Atualmente, além da Coréia de Sydenham e da DH, muitas outras causas de coréia
foram descritas, como: alterações metabólicas, medicações, infecções do sistema nervoso
central, doenças autoimunes, lesões estruturais dos núcleos da base e doenças genéticas
(Cardoso et al., 2006). Apesar dessa extensa lista de possíveis etiologias distintas, a Coréia de
Sydenham e a DH continuam sendo as principais causas de coréia nas clínicas especializadas
que atendem pacientes com distúrbios do movimento (Mendes et al., 1996).
4 Charcot J-M. Leçons du mardi: policliniques: 1887–1888. Paris: Bureaux du Progrés Médical 1888. In English: Goetz CG. Charcot the clinician: the Tuesday lessons. New York: Raven Press; 1987. 6. 5 Anton G. Über die Beteiligung der grossen basalen Gehirnganglien bei Bewegungstörungen und insbesondere bei Chorea. Jahrbüncher Psychiatr Neurol 1896;14:141-181 6 Marie P, Lhermitte J. Les lesions de la choree chronique progreassive: La degeneration atrophique cortico-striee. Ann Med. 1914;1:18–48.
15
1.2 - Doença de Huntington
A DH é uma desordem neurodegenerativa hereditária, caracterizada por distúrbios
motores, manifestações psiquiátricas e perda cognitiva progressiva (Martin et al., 1986).
A prevalência da DH é estimada em 5 a 7 casos por 100000 habitantes na Europa e
nos Estados Unidos (Walker, 2007). A DH é relativamente rara nos países asiáticos e entre
negros africanos (Biglan et al., 2002). As maiores prevalências do mundo foram encontradas
na Venezuela, com 52 casos por 100.000, e na Escócia, com 560 casos por 100.000 habitantes
(Harper, 1992), regiões que provavelmente tiveram seu caso índice há muito tempo e que
apresentam pouca atividade migratória.
A DH manifesta-se tipicamente entre os 35 e 50 anos de idade, porém a idade de início
pode variar desde a infância até após os 80 anos de idade. O curso é invariavelmente
progressivo com óbito após 15 a 20 anos de doença (Margolis et al., 2003). O distúrbio motor
mais encontrado neste pacientes é a coréia, atingindo cerca de 90% dos pacientes (Biglan et
al., 2002). Além da coréia, as manifestações mais comuns em ordem decrescente de
freqüência são: dificuldade para deambular, desequilíbrio, irritabilidade, depressão,
dificuldade para fala, perda de memória, perda de motivação, paranóia, declínio intelectual,
distúrbios do sono, alucinações e perda de peso (Foroud et al., 1999). Alterações da
motilidade ocular, principalmente do olhar sacádico, são manifestações clínicas comuns na
HD e que tendem a ocorrer precocemente e até mesmo em indivíduos pré-sintomáticos
(Golding et al., 2006). Outras manifestações menos comuns como ataxia, distonia,
mioclonias, parkinsonismo e epilepsia podem ocorrer principalmente nos casos de início
juvenil, levando a uma maior dificuldade diagnóstica nestes casos (Stevanin et al., 2003). O
grau de acometimento cognitivo na DH é variável entre os pacientes. Geralmente há prejuízo
da memória, função executiva, velocidade cognitiva, concentração e habilidades
visuoespaciais, com preservação inicial de funções corticais como linguagem e gnosia (Brandt
16
et al., 1988). Concomitantemente, há um amplo espectro de alterações psiquiátricas na DH,
que incluem irritabilidade, agressividade, apatia, distúrbios do humor, obsessões, compulsões
e psicose (Caine et al., 1983). Ressalta-se ainda que nos casos de início juvenil, alterações
cognitivas ou comportamentais são as manifestações iniciais mais comuns (Ribai et al., 2007).
As alterações anatomopatológicas na DH são limitadas ao cérebro e consistem
principalmente em atrofia do caudado, putâmen e córtex cerebral. Microscopicamente,
observa-se uma vulnerabilidade neuronal seletiva, com perda inicial de neurônios
encefalinérgicos no estriado (Ferrante et al., 1985) e de grandes neurônios nas camadas III, V
e VI do córtex cerebral (Hedreen et al., 1991). A coréia se relaciona com a perda de neurônios
estriatais espinhosos de tamanho médio que projetam eferências para o globo pálido lateral,
enquanto as manifestações rígido-acinéticas se correlacionam com a perda de neurônios
estriatais que projetam eferências para a substância negra e globo pálido interno (Albin,
1995). São observadas também inclusões intraneuronais ricas em ubiquitina e huntingtina,
entre outras proteínas (DiFiglia et al., 1997). Estes agregados tendem a prejudicar o transporte
intra-axonal, o que pode ser uma possível causa para a morte neuronal na DH (Szebenyi et al.,
2003).
A atrofia do caudado é o achado classicamente associado à DH em exames de
neuroimagem. Estudos têm demonstrado que esse achado se correlaciona bem com o número
de repetições CAG (Rosas et al., 2001) e com o grau de comprometimento cognitivo
(Bamford et al., 1995). Nas formas acinético-rígidas, além da atrofia, pode ser encontrado
hipersinal no estriado em sequências de ressonância magnética (RM) T2 e FLAIR (Oliva et
al., 1993). Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) e Tomografia por Emissão de Fóton
Único (SPECT) demonstram hipometabolismo e hipoperfusão em gânglios da base nos
indivíduos com DH (Kuwert et al., 1990; Nagel et al. 1991). Vários estudos com RM, RM
funcional e Imagem por Tensor de Difusão têm sido realizados para avaliação da DH,
17
inclusive em fases pré-sintomáticas. Possivelmente essas técnicas, quando usadas em
combinação, serão úteis para avaliação da progressão da doença ainda em fases pré-
sintomáticas e servirão de marcadores para potenciais terapias neuroprotetoras (Bohanna et
al., 2008).
Até 1983 o diagnóstico da DH era presumido pela somatória das características
clínicas conhecidas com um padrão autossômico dominante de herança familiar. Em 1983, ao
se estudar uma família venezuelana com mais de cem membros afetados, determinou-se que o
lócus 4p16.3 continha o gene responsável pela DH (Gusella et al., 1983). Nos 10 anos
seguintes, seria possível estabelecer o diagnóstico provável da DH através de complexos
estudos de ligação genética, utilizando-se de determinados marcadores de DNA. (Hayden et
al.,1988; Brandt et al.,1989). Em 1993 foi identificado o gene responsável pela DH, nomeado
IT15 (posteriormente conhecido como Htt). Este gene tem aproximadamente 210kb e codifica
uma proteína até então desconhecida, de aproximadamente 348-kDa, que foi denominada
Huntingtina. Este gene possui uma seqüência (CAG)n que se repetiria 11 a 35 vezes na
população em geral. Nos pacientes das 75 famílias com DH deste estudo, este tripleto se
repetia mais que 42 vezes. Quanto maior o número de repetições, mais precoce seria o início
das manifestações clínicas (The Huntington’s Disease Collaborative Research Group, 1993).
Atualmente se sabe que os indivíduos com 36 a 39 cópias apresentam penetrância variável
para DH. Acima de 39 repetições, a penetrância é completa (Margolis et al., 2003; Biglan et
al., 2002). Sabe-se também que, além do número de repetições CAG, outros fatores genéticos
e ambientais também são responsáveis pela idade em que as manifestações motoras da DH
terão seu início (Rosenblatt et al., 20 01). Ainda é desconhecido o mecanismo pelo qual a
Huntingtina mutada promove a morte celular (Zheng-hong et al., 2004).
Logo após a descoberta do gene responsável pela DH, grandes estudos multicêntricos
estabeleceram que a cerca de 3% dos indivíduos com fenótipo similar ao da Doença de
18
Huntington não apresentam a mutação esperada para a doença, ou seja, são pacientes com
uma FDHS (Kremer et al., 1994, Andrew et al., 1994). Posteriormente, algumas séries de
casos confirmaram a ocorrência de casos de FDHS, com freqüências variando de 0,9 a 33%
de suas populações (Rosenblatt et al., 1998; Silva et al., 2000; Vuillaume et al., 2005; Ramos-
Arroyo et al., 2005). Atualmente, os principais diagnósticos etiológicos das FDHS são:
Doença de Huntington like (HDL) 1 e 2, as Ataxias Espino-Cerebelares (SCAs) , Atrofia
Dentatopalidoluysiana (DRPLA), a Neuroacantocitose e a doença de Wilson (Biglan et al.,
2002; Rosenblatt et al., 1998; Wild et al., 2008).
1.3 - HDL1
Em 1998, uma família oriunda da Suécia em que 7 membros apresentavam fenótipo
sugestivo de DH foi estudada. O quadro clínico era caracterizado por início dos sintomas
entre 23 e 41 anos, quadro progressivo com óbito em aproximadamente 15 anos, presença de
coréia, alteração cognitiva e epilepsia, porém sem a detecção da expansão CAG esperada. Por
estudo de ligação genética determinaram a existência de uma forte associação da doença com
uma região no cromossomo 20p (Xiang et al., 1998). Três anos depois, quatro membros desta
família foram avaliados e em todos os casos foi encontrada uma expansão de 192bp no gene
PRNP, lócus 20p12, responsável pela codificação da proteína priônica (PrP). Tal mutação
produz uma PrP com oito octapeptídeos extras que é a responsável pela manifestação da
doença nestes indivíduos (Moore et al., 2001). Outras mutações no gene PrP estão
relacionadas com doenças priônicas hereditárias: a substituição E200K é encontrada em cerca
de 70% dos pacientes com doença de Creutzfeldt-Jakob familiar (Lee et al., 1999); a
substituição P102L na doença de Gerstmann-Straussler-Scheinker (Young et al., 1995) e a
mutação D178N associada ao polimorfismo M129 encontrado na Insônia Familiar Fatal
(Petersen et al., 1996).
19
1.4 - HDL2
Em 2001, uma família de americanos afrodescendentes com dez membros
diagnosticados como FDHS foram submetidos à pesquisa de mutações de outros possíveis
diagnósticos como: DRPLA, SCAs 1, 2, 3, 6, 7, 8, 12 e 17 . Também foi pesquisada a
presença de expansões do trinucleotídeo (CAG)n não patogênicas, ocasionalmente
encontradas nos genes MAB21L1, SEF2-1 e Dir1/ERDA1. Todos esses testes foram
negativos. Então, aplicou-se um método para detecção de expansões repetidas (RED) sem o
conhecimento prévio do lócus alvo. O resultado foi a identificação de uma seqüência
CAG/CTG com 50 a 60 repetições nos afetados da família, enquanto os indivíduos sãos
tinham todos menos de 40 repetições. Após um estudo de ligação genética, verificou-se que a
expansão localizava-se na região 16q23-24 (Margolis et al., 2001). A mutação responsável
pela doença foi então localizada no exon 2A do gene da Junctofilina-3 (JPH3), por técnica de
hibridização in situ com fluorescência (Holmes et al., 2001).
As Junctofilinas (JP) foram descritas e seus genes seqüenciados em 2000 (Takeshima
et al., 2000; Nishi et al.,2000). Elas são proteínas responsáveis pela ligação do retículo
endoplasmático/sarcoplasmático à membrana celular e podem estar envolvidas no controle do
influxo de Ca++ intracelular (Holmes et al., 2001). A Junctofilina-1 (JP1) é expressa no
músculo esquelético, a JP2 é expressa na musculatura esquelética, lisa e cardíaca e a JP3 é
expressa exclusivamente no cérebro. O rato mutante para JP1 morre no período pós-natal por
incapacidade de mamar. Os ratos com mutação na JP2 morrem intra-útero devido à
insuficiência cardíaca (Ito et al., 2001). Os ratos mutantes para JP3 apresentam incoordenação
motora leve (Nishi et al., 2002).
Clinicamente, a HDL2 é uma doença de herança autossômica dominante, com início
entre os 26 e 48 anos, caracterizada por disartria, rigidez, bradicinesia, hiperreflexia, coréia,
distonia, perda de peso, demência e sintomas psiquiátricos. Exames de neuroimagem
20
demonstram atrofia cerebral de predomínio no estriado. O declínio funcional é progressivo
com óbito após 10 a 15 anos de doença. (Margolis et al., 2001; Walker et al., 2003a).
Aparentemente não há correlação entre o número de repetições CAG e a migração para o
fenótipo parkinsoniano ou coréico (Walker et al., 2003). Recentemente foram relatados os
casos de 3 pacientes com Neuroacantocitose autossômica dominante em que se encontrou a
mutação no gene da JP3 em todos os três (Walker et al., 2003b). Neste estudo, avaliou-se em
seguida 6 pacientes com esta mutação e encontrou-se acantocitose em 1 caso. Os autores
acreditam que, possivelmente, a acantocitose faça parte do espectro clínico da mutação da JP3
(Walker et al., 2003b). Em 2004, Margolis et al.. avaliaram a incidência de mutações no gene
JPH3 numa população de 538 pacientes americanos e 44 pacientes japoneses com fenótipo
similar ao da DH. Encontraram a expansão no gene JPH3 em 6 pacientes americanos (1,1%
do total de casos). Não foi encontrado nenhum caso nos pacientes japoneses. Observou-se que
quanto maior o número de repetições, mais cedo começava a doença nesses pacientes. Nesta
amostra, nenhum sujeito com menos de 35 repetições apresentou a doença. Entre 40 e 43
repetições ocorreu penetrância incompleta. Todos os casos com mais de 43 repetições
manifestaram a doença.
À necropsia, pacientes com HDL 2 apresentam atrofia cerebral difusa, predominante
no estriado (Rudnick et al., 2008 ). À microscopia, observam-se agregados protéicos
nucleares que se ligam a anticorpos 1C2 (anti-poliglutamina) e anti-ubiquitina e agrupamentos
de RNA intranucleares que não se co-localizam com os agrupamentos protéicos (Rudnick et
al., 2008). Os agregados protéicos nucleares não se ligam a anticorpos anti-huntingtina
(Rudnick et al., 2008). O mecanismo pelo qual a JP3 mutada leva a morte neuronal nos
pacientes acometidos ainda é desconhecido. Especula-se se pela formação de uma proteína
anormal com muitas repetições polialanina ou polileucina ou pela toxicidade direta da
repetição CUG expandida, a nível do RNA, como ocorre na distrofia miotônica (Jiang et al.,
21
2004). Outra possibilidade é que a expansão altere a expressão da JP3, possivelmente
alterando o influxo de cálcio intracelular (Margolis et al., 2003).
1.5 - HDL3
Em 2000 foi estudada uma família com 12 indivíduos (pai e mãe eram primos de
primeiro grau e 10 filhos) em que 5 dos filhos apresentavam síndrome involutiva de início
após os 4 anos de idade, caracterizada por coreoatetose, ataxia, distonia, espasticidade, crises
epilépticas, mutismo e demência. O diagnóstico de DH foi excluído por análise genética.
Através de estudo por ligação genética encontrou-se o possível lócus no 4p15.3, com padrão
de herança autossômico recessivo (Kambouris et al., 2000). A metodologia empregada neste
estudo foi contestada por alguns autores (Lesperance et al., 2000).
Após consulta ao Comitê de Nomenclatura da Organização Genoma Humano
(Nomenclature Committee of Human Genome Organization), convencionou-se que a doença
descrita por Xiang seria denominada Doença de Huntington-símile 1 (HDL1), a descrita por
Margolis seria denominada HDL2 e a descrita por Kambouris seria denominada HDL3
(Margolis et al., 2001).
1.6 - Ataxias espinocerebelares
As SCAs são um grupo de doenças genéticas que causam um fenótipo clínico
heterogêneo, na maioria das vezes levando a um quadro de ataxia cerebelar com ou sem
outras manifestações neurológicas, como piramidalismo, alteração de motilidade ocular,
distonia, coréia, mioclonia, tremor, alterações cognitivas e psiquiátricas (Klockgether, 2007).
Até o momento, existem 28 tipos diferentes de SCAs descritas e, em 6 delas (SCA1, 2, 3, 6, 7
e 17), a mutação responsável é uma expansão CAG como encontrada na DH (Klockgether,
2007).
22
Estudos realizados em pacientes brasileiros sugerem que, das SCAs conhecidas, a
SCA3 (também conhecida como doença de Machado Joseph) é a mais comum. Lopes-Cendes
e cols (1997) investigaram a ocorrência de SCA 1, 2 e 3 em 328 pacientes com sintomas
sugestivos . Diagnosticaram SCA 1 em 3% dos casos, SCA 2 em 6% dos casos e SCA 3 em
30% dos casos. Jardim e cols (2001) estudando 66 pacientes, sendo 52 deles com historia
familiar, diagnosticou SCA3 em 48 casos, SCA 7 em 1 caso e SCA 8 em 1 caso. Não
observaram nenhum caso de SCA2, SCA6 e DRPLA, também investigados. Silveira e cols
(2002) analisaram 202 pacientes com ataxia, sendo 57 brasileiros e 145 portugueses,
pesquisando as mutações responsáveis pelas SCA1, 2, 3, 6, 7, 8, 12, 17, DRPLA e Ataxia de
Friedreich(FRDA). Do total de pacientes, 114 apresentavam SCA3, 36 tinham FRDA, 8
foram diagnosticados como SCA8, 6 como SCA2, 5 como DRPLA, 3 como SCA 7, 1 como
SCA 6 e 1 como SCA17. Trott e cols (2006) estudaram 114 famílias brasileiras com ataxia e
encontraram 96 casos de SCA3, 5 casos de SCA2, 2 casos de SCA10, 1 caso de SCA1 e 1
caso de SCA7. Nenhum caso de SCA17 foi encontrado.
Diversos estudos tem associado a FDHS com o espectro de manifestações das SCAs.
Namekava e cols (2001) relatam um caso bem documentado de uma paciente de 51 anos, com
o diagnóstico de SCA1, que apresentava quadro de ataxia, movimentos coréicos de
extremidades e demência. Em um estudo com 47 famílias com histórico de ataxia
autossômico dominante (Geschwind et al.., 1997), o diagnóstico de SCA2 foi encontrado em
6. Destas, 3 continham membros cuja manifestação clínica incluía coréia, totalizando 38% dos
casos diagnosticados. Demência também foi uma manifestação notável, acometendo 37% dos
pacientes estudados. Cancel e cols (1995) estudaram 4 famílias francesas com SCA3 e
observaram que em 1 uma predominava o fenótipo atáxico-coréico. Estudo com 167 pacientes
chineses com ataxia (Tang et al.., 2000), diagnosticou SCA 2 em 12 e SCA 3 em 83 pacientes.
Coréia foi encontrada em 1 (8,3%) dos pacientes com SCA 2 e 3 (3,6%) dos pacientes com
23
SCA3 e demência foi encontrada em 5 (41,6%) dos pacientes com SCA2 e 5 (6%) dos
pacientes com SCA3. Uma pesquisa do diagnóstico de SCA 8 (expansão CTA/CTG no
13q21) foi realizada em 137 pacientes com suspeita de HD, sendo encontrada em 2 casos
(Zeman et al., 2004). Uma avaliação de 10 pacientes com diagnóstico de SCA 12 (expansão
CAG no 5q31-33) evidenciou tremor de ação em todos os casos, bradicinesia em 9, transtorno
do humor em 4, alteração cognitiva em 2 e distonia em 2 pacientes (O´Hearn et al., 2001).
A SCA 17 é causada por uma expansão CAG no gene TBP, cromossomo 6q27
(Nakamura et al., 2001), indivíduos com mais de 43 repetições estão propensos a desenvolver
a doença, embora um caso tenha sido relatado com 41 repetições (Nanda et al., 2007).
Clinicamente, além da ataxia, observa-se nesses casos disfagia, disartria, tremor, epilepsia,
coréia, parkinsonismo, alterações psiquiátricas e demência (Rolfs et al., 2003), sobrepondo-se
portanto, com o fenótipo Huntington-símile. Vários estudos têm diagnosticado SCA 17 em
indivíduos com FDHS. Em seu artigo sobre o tema, Rolfs e cols (2003) realizaram a
caracterização clínica de uma família com 15 pacientes com o diagnóstico de SCA 17 e cinco
foram considerados portadores de uma FDHS. No ano seguinte, investigou-se o diagnóstico
de SCA17 em 1712 pacientes alemães em que o diagnóstico de DH foi cogitado, porém não
confirmado pela análise molecular. A expansão CAA/CAG foi encontrada em 9 pacientes,
sendo que 5 destes casos foram considerados FDHS (Bauer et al., 2004). No mesmo ano,
Toyoshima e cols (2004) descreveram um caso de SCA 17, homozigoto, cujo fenótipo se
caracterizava predominantemente por demência e coréia. Schneider e cols (2006) relataram
uma família em que os 5 membros acometidos apresentavam alterações cognitivas e coréia.
Em 2008, um estudo inglês (Wild et al., 2008) que pesquisou a ocorrência de SCAs 1, 2, 3 e
17 em 285 pacientes com FDHS encontrou 5 casos de SCA 17. Seus autores propuseram
então que, até o momento, o diagnóstico etiológico mais comum na FDHS é a SCA 17.
24
1.7 - DRPLA
Descrita em 1982, a DRPLA classicamente tem sido associada com o fenótipo Huntington-
símile. A DRPLA é uma doença neurodegenerativa autossômica dominante caracterizada por
sintomas como ataxia, coréia, epilepsia, mioclonias e demência (Naito et al., 1982). Esta doença é
causada por uma expansão CAG no cromossomo 12, que causa uma mutação na proteína Atrofina-
1. Num indivíduo normal, o número de repetições varia entre 6 e 35. No paciente com DRPLA este
valor varia entre 48 e 88 repetições (Koide et al., 1994; Nagafuchi et al., 1994). Embora acometa
quase que exclusivamente orientais, alguns estudos têm demonstrado sua ocorrência em países
europeus como Portugal e Inglaterra (Martins et al., 2003; Wardle et al., 2008).
1.8 - Neuroacantocitose
Neuroacantocitose (NA) é o termo utilizado para designar o grupo de doenças que levam a
acometimento do sistema nervoso e que se associam a presença de hemácias morfologicamente
anormais. O termo acantócitos deriva do grego, em que acanta significa espinho, recebendo o nome
de acantócitos as hemácias com protuberâncias com formato de espinho em sua superfície (Danek
et al., 2005). As principais causas de NA são: CAc, Síndrome de Mcleod, Abetalipoproteinemia,
Neurodegeneração associada a Pantotenato Kinase e HDL2 (Walker et al., 2007).
A CAc é uma doença genética rara, progressiva, caracterizada pela presença de coréia,
epilepsia, tourettismo, parkinsonismo e neuropatia periférica. Aparentemente é mais comum
em orientais (Hirose et al., 2008). Associa-se a alterações nos níveis de creatina fosfoquinase
(CPK), lactato desidrogenase e transaminases hepáticas (Rampoldi et al., 2001). Exames de
neuroimagem revelam que a CAc acarreta atrofia cerebral, predominantemente em caudado
(Henkel et al., 2006). É causada por mutações no gene VPS13A, localizado no lócus 9q21
(Rampoldi et al. 2001; Ueno et al., 2001), relacionado à produção de uma proteína
ubiquitinamente expressa e de função desconhecida, denominada coreína (Dobson-Stone et
25
al., 2004; Kurano et al., 2007). Como existem mais de 100 diferentes mutações já descritas
(Dobson-Stone et al., 2002) e o gene constitui-se de 73 éxons, o seqüenciamento do gene para
investigação diagnóstica nem sempre é factível. Para contornar este problema, Dobson-Stone
et al. (2004) desenvolveram um método para detectar os níveis de coreína na membrana de
hemácias através de Western-blot, o qual se tornou o procedimento de escolha para
confirmação diagnóstica na CAc. Embora classicamente a CAc seja considerada uma doença
de herança autossômica recessiva, casos com padrão autossômico dominante têm sido
relatados (Ishida et al., 2008), gerando controvérsia sobre o tema (Bader et al., 2008).
A Síndrome de Mcleod é uma forma de neuroacantocitose ligada ao X, causada por
mutação no gene XK. Além da presença de acantócitos, alterações psiquiátricas e coréia,
nestes pacientes observa-se ausência de expressão do antígeno Kell na superfície das
hemácias (Danek et al., 2001). Seu quadro clínico se assemelha ao da CAc, exceto pelo início
mais tardio e acometimento muscular mais acentuado (Hewer et al., 2007).
1.9 - Doença de Wilson
A Doença de Wilson (DW), também conhecida por degeneração hepatolenticular
progressiva, é um erro inato do metabolismo do cobre causado por mutação no gene ATP7B
(Bull et al. 1993). Herdado por herança autossômica recessiva, acarreta acúmulo progressivo
de cobre no fígado, cérebro, olhos, entre outros tecidos. Clinicamente se manifesta por sinais
de dano e insuficiência hepática e distúrbios do movimento, principalmente distonia e
parkinsonismo, de início na segunda década de vida (Das Ray, 2006). Ocasionalmente pode
manifestar-se com coréia (Kwamura et al., 2004). A RM de encéfalo revela hipersinal em
seqüências TR longo em núcleo caudado, putâmen, tálamo e tegmento mesencefálico (Page et
al., 2004). O diagnóstico da DW pode ser confirmado pela presença de baixos níveis de
ceruloplasmina sérica e aumento da excreção urinária de cobre.
26
1.10 - Outras condições
Outras condições clínicas têm sido ocasionalmente associadas ao fenótipo Huntington-
símile. A Neuroferritinopatia, doença autossômica dominante causada por mutação no gene
da cadeia leve da ferritina (FTL), acarreta disfunção progressiva em gânglios da base,
associada com distúrbios do movimento tipo coréia, distonia, parkinsonismo e também
declínio cognitivo (Curtis et al., 2001). A ataxia de Friedreich (FRDA) é uma doença
autossômica recessiva que acarreta ataxia progressiva, arreflexia, anormalidades cardíacas
entre outras manifestações (Delatycki et al., 2000) e que raramente tem sido associada com
coréia (Hanna et al., 1998). A Síndrome de tremor e ataxia associada à Síndrome do X-frágil
(FXTAS) ocorre nos pacientes com premutação no gene FMR1, relacionado à síndrome do X
frágil. Normalmente inicia-se após os 50 anos com ataxia, tremor, parkinsonismo e declínio
cognitivo (Jacquemont et al., 2007). A Aceruloplasminemia (Logan et al., 1994) é uma
doença autossômica recessiva, causada por mutação no gene da ceruloplasmina, que acarreta
quadro de demência, ataxia, coréia, distonia, diabetes mellitus e degeneração retiniana, de
início predominantemente entre os 30 e 50 anos de idade. Em geral, esses pacientes
apresentam, além da deficiência de ceruloplasmina, baixos níveis de ferro sérico, altos níveis
de ferritina e sinais de deposição de ferro à RM de encéfalo (Takahashi et al., 1996).
1.11 - Revisão dos estudos de investigação etiológica em pacientes com FDHS
Vários estudos para investigação etiológica em pacientes com fenótipo Huntington-
símile têm sido conduzidos na última década (Rosenblatt et al., 1998; Vuillaume et al., 2000;
Holmes et al., 2001; Bauer et al., 2002; Stevanin et al., 2003; Bauer et al., 2004; Margolis et
al., 2004; Cellini et al., 2004; Keckarevi et al., 2005; Krause et al., 2005; Costa et al., 2006;
Rodriguez-Revenga et al., 2008; Wild et al., 2008; Sułek-Piatkowska et al., 2008). As
etiologias mais investigadas foram a HDL1 e 2, as SCAs, especialmente a SCA 17, e a
27
DRPLA. A freqüência de diagnóstico de HDL2 variou entre 0,4 a 30%, sendo maior em
pacientes de origem africana. A SCA 17 foi diagnosticada com uma freqüência de 0,005 a
3,3%, sendo mais comum em pacientes caucasianos. Os principais achados destes estudos
estão sumarizados na tabela 1.
Tabela 1- Sumário dos estudos de screening diagnóstico em pacientes com FDHS.
Ano Autor N População Avaliação Resultados 1998 Rosenblatt A 15 Norte americanos
e Ingleses SCA 1, 2, 3, 6 e DRPLA
0
2000 Vuillaume I 32 Franceses SCA 1, 2, 3, 6, 7, DRPLA. Teste RED
1 paciente com expansão CAG desconhecida
2001 Holmes SE 330 Afrodescendentes americanos
HDL2 4 HDL2
2002 Bauer I 1600 Alemães e austríacos
HDL2 0
2003 Stevanin G 252 Franceses HDL 1, 2, SCA 17 e DRPLA
HDL2 = 2 (3,3% dos casos típicos); SCA 17= 2 (3,3% dos casos típicos)
2004 Bauer P 1712 Alemães e austríacos
SCA 17 9 (0,005%)
2004 Margolis RL 538 (EUA) e 44 (Japão)
Norte americanos, japoneses e mexicanos
HDL2 América do Norte 6/538 (1,1%); Japão 0/44
2004 Cellini E 98 Italianos SCA 17. HDL2 excluída previamente
1 caso possível (43 repetições)
2005 Keckarevi M 48 Iugoslavos HDL1, 2, SCA 1, 2, 3, 17, DRPLA, NFP
0
2005 Krause A 50 Sul-africanos HDL2 15 (30%) 2006 Costa MC 107 Portugueses HDL1, 2, SCA
17, DRPLA, NFP
0
2008 Rodriguez- Revenga L
95 Espanhóis FXTAS 1 (1,6%)
2008 Wild EJ 285 Ingleses HDL1, HDL2, SCA 1, 2, 3, 17, DRPLA, NFP, FRDA
SCA 17 = 5(1,8%); HDL1 = 1(0,4%); FRDA=1(0,4%); HDL2 = 1(0,4%)
2008 Sułek-Piatkowska A
224 Poloneses HDL2, SCA17, DRPLA
SCA 17= 1 (0,44%)
28
JUSTIFICATIVA
29
2 - JUSTIFICATIVA
Embora de ocorrência global, existem apenas 14 estudos de screening etiológico com
pacientes com FDHS publicados até o momento. Destes, 10 são com pacientes europeus
(Vuillaume et al., 2000; Bauer et al., 2002; Stevanin et al., 2003; Bauer et al., 2004; Cellini et
al., 2004; Keckarevi et al., 2005; Costa et al., 2006; Rodriguez-Revenga et al., 2008; Wild et
al., 2008; Sułek-Piatkowska et al., 2008), 1 com pacientes japoneses e norte-americanos
(Margolis et al., 2004), 1 com pacientes europeus e norte-americanos (Rosenblatt et al., 1998),
1 apenas com pacientes norte-americanos (Holmes et al., 2001) e 1 com pacientes sul-
africanos (Krause et al., 2005). Como não existem estudos com pacientes latino-americanos,
não sabemos a real freqüência da ocorrência do fenótipo Huntington-símile na nossa
população nem quais os principais diagnósticos etiológicos envolvidos. Uma conseqüência
prática de tal conhecimento pode ser vista na África do Sul, onde o DNA para HDL2 é
fornecido de rotina para todo paciente com suspeita de DH, visto sua alta incidência naquela
localidade (Krause et al., 2007).
Além de um perfil epidemiológico, uma análise das doenças responsáveis pelo FDHS
é importante visto serem, na maioria dos casos, doenças classicamente muito raras. O estudo
destas condições possivelmente gerará novos conhecimentos sobre o funcionamento dos
núcleos da base e sobre os mecanismos de morte neuronal relacionados às doenças
neurodegenerativas. Algumas delas, como a HDL2, com características clínicas e
anatomopatológicas muito semelhantes à DH (Rudnick et al., 2008), podem trazer mais dados
para elucidar processos fisiopatológicos envolvidos na DH.
30
OBJETIVOS
31
3 - OBJETIVOS
1. Realizar uma caracterização fenotípica dos pacientes com FDHS atendidos no
ambulatório de Doenças Extrapiramidais do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo.
2. Determinar a etiologia dos casos de FDHS através de:
a. Pesquisa da presença de grandes expansões do tripleto CAG no gene Htt, causa
conhecida de testes falso-positivos nos pacientes com DH (Warner et al., 2006)
b. Pesquisa da presença das mutações responsáveis pelas seguintes doenças:
DRPLA, SCA 17 e HDL2
c. Pesquisa da existência de anormalidades bioquímicas que indiquem o
diagnóstico de Doença de Wilson e CAc.
32
METODOLOGIA
33
4 - METODOLOGIA
4.1 - Casuística
O Setor de Distúrbios do Movimento do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto
(HCRP) é um centro terciário que atende casos de distúrbios do movimento do interior do
estado de São Paulo. Possui um ambulatório destinado ao atendimento de pacientes com DH e
oferece gratuitamente o teste genético aos indivíduos sintomáticos, desde 1998. Neste
ambulatório, todos os pacientes com DH ou FDHS são periodicamente avaliados por
especialistas em distúrbios do movimento através de entrevista não estruturada, exame clínico
e avaliação estruturada através de uma versão validada no Brasil da Unified Huntington
Disease Rating Scale - UHDRS (Tumas et al., 2004).
Para a realização deste estudo, após aceitação do protocolo de pesquisa e do termo de
consentimento livre e esclarecido (Apêndice A) pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCRP
(processo 6579/2006) , foi feito um levantamento de todos os exames de DNA para pesquisa
de DH realizados no período entre 1998 e 2006, ano da coleta dos dados. Todos os
prontuários foram revisados e os dados clínicos dos pacientes foram anotados de acordo com
protocolo em anexo (Apêndice B). Nesta etapa do trabalho, foram excluídos do estudo os
pacientes que não tinham prontuário médico no HCRP e que não retornaram para uma
segunda avaliação. Os pacientes restantes foram então divididos em dois grupos:
1- DNA positivo para DH (ou seja, mais que 35 repetições do tripleto CAG no gene
Htt);
2- DNA negativo para DH.
Os pacientes do grupo 2 foram novamente divididos em 2 grupos:
2.1 - Pacientes com fenótipo Huntington-símile (FDHS);
2.2 - Pacientes sem fenótipo Huntington-símile.
34
A determinação do que seria um fenótipo típico de FDHS foi feito arbitrariamente,
visto não haver esta definição na literatura até o momento, de acordo com os critérios que se
seguem:
• Doença progressiva;
• Presença de distúrbio do movimento de origem inexplicada: coréia, distonia,
ataxia, tremor, mioclonia, parkinsonismo;
• Presença de alteração cognitiva ou psiquiátrica;
Todos os pacientes com FDHS e que diagnósticos alternativos não foram confirmados
por outros meios (exames bioquímicos, anatomopatológicos, etc) foram chamados para nova
avaliação clínica e laboratorial, que consistia de hemograma, TSH, FAN, TGO, TGP, Uréia,
Creatina, Glicemia, pesquisa de Acantócitos, Ceruloplasmina sérica e CPK. Não foi repetida a
coleta de DNA já que todos os pacientes já o tinham colhido previamente, durante o exame
diagnóstico para DH. Os pacientes que apresentavam clinicamente sinais de miopatia ou
neuropatia periférica, ou que laboratorialmente apresentavam presença de acantócitos ou
elevação de CPK, tiveram sangue coletado e enviado para pesquisa da presença de Coreína
através de Western-blot, na Ludwigs-Maximilians-Universitat, Munique, Alemanha. A
extração do DNA e os testes diagnósticos para DH e DRPLA foram realizados no Laboratório
de Neurologia Experimental e Aplicada da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (LNEA-
FMRP). Alíquotas de DNA foram enviadas para o Laboratório de Genética do INSERM,
Paris, França, para realização da pesquisa de expansões amplas do tripleto CAG, e das
mutações responsáveis pela HDL2 e SCA17.
Como alguns testes que podem ser realizados com amostras de DNA estocado e outros
testes são dependentes de amostras de sangue fresco, e nem todos os pacientes deste estudo,
35
por vários motivos, retornaram para uma nova avaliação clínica e coleta de exames, o braço
de diagnósticos etiológicos deste trabalho foi divido em dois grupos:
1) Pesquisa sistemática: testes foram realizados em todos os pacientes, como DNA
para HDL2, DRPLA, SCA 17 e expansões muito longas no gene Htt.
2) Pesquisa amostral: testes foram realizados apenas nos pacientes que já tinham
colido o exame previamente ou que retornaram para nova avaliação e coletaram-no nesta
ocasião, como dosagem ceruloplasmina, acantócitos e exame de imagem. A lista dos testes
realizados em cada paciente será apresentada nos resultados.
4.2 - Testes laboratoriais
A extração de DNA foi feita pelo método “Salting out” (Miller et al., 1988) após coleta de
amostra de sangue periférico. A amplificação do DNA foi realizada pela reação em cadeia de
polimerase (PCR), usando os primers [5´-ATGAAGGCCTTCGAGTCCCTCAAGTCCTTC -3´ e
5´-GGCGGTGGCGGCTGTTGCTGCTGCTGCTGC -3´] para o gene Htt (ACHG/ASHG,
1998), [5´- GGTTCCCTGCACAGAAACCATC -3´ e 5´- AGATGCCACCGCATTCGG -3´]
para o gene JPH3 (Holmes et al., 2001), [5´- CCTTATGGCACTGGACTGAC -3´ e 5´-
GTTCCCTGTGTTGCCTGCTG -3´ ] para o gene TBP (Nakamura et al., 2001) e [5´-
CACCAGTCTCAACACATCACCATC -3´ e 5´- GAGCATTTCCC CACCCACTGGAGG -3´]
para o gene ATN1 (Koide et al., 1994). Como o protocolo de PCR para HD não detecta alelos
com expansões CAG muito grandes, todos os pacientes que não heterozigotos ao lócus da DH
tiveram seu DNA testado para repetições muito grandes, pela técnica de PCR com primers por
tripletos repetidos (Warner et al., 1996). Os produtos foram separados por eletroforese em gel de
poliacrilamida e o número de repetições CAG foi determinado com ABI 377 e analisado usando o
software Genescan®.
36
A detecção de coreína foi realizada através de Western-blotting, com proteínas
extraídas de hemácias (Dodge et al., 1963), conforme técnica descrita por Dobson-Stone e
cols (2004), usando o anticorpo policlonal Anti-chor1.
Detalhes da metodologia destes testes podem sem encontrados no Apêndice C.
4.3 - Testes estatísticos
A análise estatística foi feita em parte com o programa Minitab e em parte com o
programa SPSS versão 10.0. Utilizou-se o teste de Shapiro-Wilk para se verificar a
normalidade das variáveis contínuas. Posteriormente, a comparação de médias foi realizada
com o teste “t” de Student. Para a análise de variáveis categóricas, utilizou-se o Teste χ2 ou o
Teste exato de Fisher, quando indicado.
37
RESULTADOS
38
5 - RESULTADOS
5.1 - População do estudo
No período entre 1998 e 2006, o LNEA-FMRP realizou 108 testes de DNA para o
diagnóstico de DH. Destes, sete casos foram excluídos deste trabalho por dados insuficientes
e impossibilidade de se realizar nova avaliação. Do total restante, 101 casos, 37 (36,6%)
foram classificados com portadores de DH, 29 (28,7%) como portadores de FDHS e 35
(34,7%) não apresentavam nem a mutação nem o fenótipo Huntington-símile. A lista de
diagnósticos etiológicos deste último grupo está na tabela 2.
Tabela 2. Diagnósticos etiológicos encontrados nos pacientes com DNA negativo para DH e que não foram caracterizados como portadores do fenótipo Huntington-símile.
Diagnóstico Número de pacientes Discinesia Tardia 15 (42,8%) Coréia de Sydenham 2 (5,7%) Paralisia Cerebral 1 (2,8%) Lupus Eritematoso Sistêmico 1 (2,8%) Neurossífilis 1 (2,8%) Discinesia Paroxística Cinesiogênica 1 (2,8%) Encefalite crônica (pós biópsia cerebral) 1 (2,8%) Degeneração corticobasal 1 (2,8%) Doença de Parkinson de início Juvenil 1 (2,8%) Distonia Idiopática 1 (2,8%) Doença de Charcot–Marie–Tooth 1 (2,8%) SCA 3 (sem acometimento neuropsiquiátrico) 1 (2,8%) Inconclusivo 8 (22,8%) Total 35 (100%)
5.2 - Diferenças entre grupos de pacientes com DH e FDHS
Nos pacientes com DH, a idade média de início dos sintomas foi de 35,1 ± 12,8 anos,
sendo 16 do sexo masculino e 21 do sexo feminino. Trinta e sete pacientes (100%)
apresentavam coréia, 17 (45,9%) apresentavam alterações psiquiátricas e 25 (65,7%)
apresentavam demência. História familiar autossômica dominante foi observada em 34 casos.
39
Nos pacientes com FDHS, a idade média de início dos sintomas foi de 30,07 (± 17,8) anos,
sendo 14 do sexo masculino e 15 do sexo feminino. Vinte e dois pacientes (75,8%)
apresentavam coréia, 15 (51,7%) apresentavam distúrbios psiquiátricos e 20 (68,9%)
apresentavam demência. Epilepsia foi observada em 4 (13,7%) casos e ataxia em 16 (55,1%)
casos. Dezenove casos (65,5%) tinham história familiar conhecida, destes 13 (44,8%) com
padrão autossômico dominante, ou seja, acometimento de gerações consecutivas. O número
de tripletos CAG no gene Htt variou entre 15 e 27 repetições e em nenhum caso observou-se a
presença de expansões muito amplas neste gene. Os dados epidemiológicos e clínicos estão
sumarizados nas tabelas 3, 4 e 5. Ao compararmos a presença de história familiar
autossômica dominante nos indivíduos com DH e FDHS, observamos que a mesma apresenta
uma sensibilidade de 91%, especificidade de 51%, valor preditivo positivo de 70,8% e valor
preditivo negativo de 83,3% para o diagnóstico da DH na população deste estudo.
Tabela 3. Comparativo entre os dados clínicos e epidemiológicos dos pacientes com DH e FDHS.
DH FDHS p Número de casos 37 29 Idade de início 35,1 ± 12,8 30,7 ± 17,6 0,25† Masculino: Feminino 16:21 14:15 0,68‡ Coréia 37 (100%) 22 (75%) 0,002# Ataxia 7 (18,9%) 8 (27,5%) 0,40‡ Mioclonia 0 2 (6,8%) 0,19# Distonia* 0 2 (6,8%) 0,19# Tremor 0 1 (3,4%) 0,43# Distúrbios psiquiátricos 17 (45,9%) 15 (51,7%) 0,64‡ Demência 25 (65,7%) 20 (68,9%) 0,90‡ Epilepsia 4 (10,8%) 4 (13,7%) 0,72# História Familiar 34 (91,8%)
AD:34 19 (65,5%) AD: 14 (48,2%) AR: 5 (17,2%)
0,007‡
Variação (CAG)n no gene Htt 37-87 15-27 - * Distonia como manifestação predominante †Teste t de Student ‡ Teste do χ2 # Teste exato de Fisher’s
40
5.3 - Diagnósticos etiológicos nos pacientes com FDHS
Dos 29 pacientes estudados, foi possível diagnosticar a etiologia de 6 (20,6%) casos.
Em três casos (10,3%) foram observadas expansões patológicas no gene JPH3. Em outros 3
casos, devido à homozigose, pesquisou-se a presença de expansões muito amplas neste gene,
a qual foi ausente. Dos 26 pacientes restantes, em dois casos foram observados acantócitos no
sangue periférico e sinais de envolvimento do sistema nervoso periférico. Ambos tiveram
amostras de sangue enviadas para a dosagem de Coreína na Ludwigs-Maximilians-
Universitat, Munique, e ambos apresentaram níveis muito baixos ou ausentes da proteína,
confirmando o diagnóstico de CAc. Um dos casos de CAc era irmã de uma paciente que foi
seguida no ambulatório de Distúrbio do Movimento do HCRP, porém faleceu antes de se
concluir o diagnóstico. Apesar de não existir a confirmação laboratorial, a presença de quadro
clínico típico associado à presença de história familiar torna o diagnóstico de CAc o mais
provável, totalizando o terceiro caso desta casuística. Não se encontrou expansões patológicas
no gene TBP (SCA 17) na população estudada. A dosagem de ceruloplasmina foi possível de
ser realizada em 18 pacientes e em todos os casos foram observados níveis normais da
proteína.
41
Tabela 4. Características clínicas dos pacientes com FDHS
N II DM PQ DC EP MOE IP PR HF 1 28 MC e AX N S N N S S S 2 47 COR N N N N N N S 3 28 COR N N N N N N S 4 28 COR S S N N S N N 5 48 COR N S N S N N N 6 68 COR N S N S S S S 7 19 MC S N N N N N S 8 18 COR N S N S S N S 9 42 COR N S S N S N N 10 34 COR S S N S S N S 11 3 COR e AX N N N S S N N 12 37 TMR S N N N N N S 13 39 COR N S N N N N N 14 60 COR S S N N S N N 15 33 COR S S N N S N S 16 23 COR e AX N S N S N N S 17 2 COR N N N S N N S 18 4 COR e AX N N N S S N S 19 45 COR S S N S S S N 20 30 COR S S S S S N S 21 30 COR S N S N N N N 22 47 COR S S N N N N S 23 22 COR S S N S S S S 24 2 COR e AX N N N S S N N 25 50 Dy e AX S S N S S S S 26 2 AX S S N S S N S 27 12 Dy S S N N S N N 28 45 AX e COR S S N S S S S 29 26 COR S S S S S N S
Legenda: N: número do caso; II: idade de início da doença; DM: Distúrbio do Movimento; COR: coréia; Dy: distonia; AX: ataxia; MC: mioclonia, TMR: tremor; PQU: distúrbios psiquiátricos; DC: demência; EPI: epilepsia; MOE: alteração de motilidade ocular extrínseca; IP: instabilidade postural; PR: piramidalismo; HF: história familiar; S: Sim; N: Não.
42
Tabela 5. Investigação complementar dos pacientes com FDHS.
N CLP ACT Neuroimagem HD JPH3 SCA17 1 NL NR RM: ATF 18-19 14 / 14 37/38 2 NL AUS RM: ATF 15-21 14 / 16 30/38 3 NR NR NR 18-26 11 / 14 38/38 4 NR NR RM: ATF +FT 15-23 14 / 16 36/37 5 NL AUS RM: ATF 23-25 13 / 16 36/37 6 NR AUS RM: ATF +CRB 13-17 14 / 14 36/38 7 NR AUS RM: ATF 15-24 16 / 18 36/36 8 NL NR RM: ATF 17-30 14 / 17 37/38 9 NR AUS RM: ATF 15-17 14 / 15 36/38 10 NR NR RM: ATF + STD 17-20 13 / 47* 37/37 11 NL AUS RM: ATF 19-19 14 / 17 35/37 12 NL NR CT: NL 17-17 14 / 14 35/38 13 NL AUS RM: ATF 16-24 14 / 17 34/38 14 NR AUS RM: ATF +STD 18-18 16 / 46* 35/36 15 NL AUS RM: ATF 15-18 14 / 16 37/38 16 NL AUS RM: ATF 17-17 13 / 16 33/38 17 NR NR RM: NR 18-18 14 / 19 35/37 18 NR AUS RM: ATF 24-25 14 / 19 36/38 19 NL AUS RM: ATF 14-20 11 / 16 37/38 20 NL PRES RM: ATF + hipersinal STD 16-17 14 / 16 29/32 21 NL PRES RM: ATF + hipersinal STD 15-15 14 / 16 35/37 22 NR NR CT: ATF 20-21 12 / 14 38/39 23 NL AUS CT: ATF +STD 17-18 17 / 59* 36/39 24 NL AUS RM: ATF 15-27 14 / 17 36/38 25 NL AUS RM: ATF CRB 14-23 14 / 14 36/36 26 NL AUS RM: hipossinal palidal T2 17-18 14 / 16 35/38 27 NL AUS RM: NL 16-17 15 / 16 37/38 28 NL AUS RM: ATF + hipersinal tronco
cerebral T2 17-18 14 / 16 32/35
29 NR AUS NR 16-17 14 / 16 32/38 Legenda: N: número do caso; CLP: ceruloplasmina; NL: normal; NR: não realizado; ACT: acantócitos; AUS: ausentes; PRES: presente; RM: Ressonância Magnética; CT: Tomografia computadorizada; ATF: atrofia; + FTP: predomínio frontotemporal; +CRL: predomínio cerebelar; +STD: predomínio em estriado; *: pacientes com expansão patológica.
43
5.4 - Descrição dos casos clínicos:
5.4.1 - Casos diagnosticados como CAc
Caso clínico 1
Paciente de 33 anos, sexo masculino, sapateiro, divorciado, sem antecedentes médicos
significantes, foi atendido com história de movimentos involuntários generalizados e
dificuldade para falar, com início por volta dos 30 anos e piora progressiva. Tais movimentos
acometiam principalmente a região orofacial, levando a mordeduras constantes em língua
(figura 1) e dificuldade acentuada para deglutir. Ao exame neurológico observavam-se
movimentos coréicos generalizados, acentuados, difusos e de predomínio axial, acarretando
dificuldades para a marcha. Exibia fraqueza proximal, com reflexos e tônus levemente
diminuídos. Negava alterações de sensibilidade. Motilidade ocular normal. Provas
cerebelares, prejudicadas pelos movimentos coréicos, aparentemente normais. Avaliação
cognitiva evidenciava escore de 26 no miniexame do estado mental (MEEM) (normal > 24)
(Brucki et al., 2003), Escore na bateria de testes frontais (FAB) de 15 (normal > 13)
(Rodrigues et al., 2009), escala de independência da UHDRS (UHDRSi) de 70%. Exames
laboratoriais revelaram leve acantocitose (figura 2), CPK de 1410 U/l (normal < 170U/L).
Fenotipagem para antígenos Kell evidenciou Kp(b) e Cellano presentes. Eletroneuromiografia
(ENMG) foi sugestiva de miopatia e biópsia muscular demonstrou alterações não específicas.
Coreína não foi detectada no sangue periférico (figura 3 – coluna 1). Paciente manteve
seguimento com medicações anticoréicas, apresentando a primeira crise epiléptica com a
idade de 36 anos, sendo iniciado carbamazepina com controle adequado. Três meses após a
primeira crise, paciente tentou suicídio ao ingerir veneno de rato e medicações, sendo
diagnosticado episódio depressivo maior e iniciado tratamento com inibidor seletivo da
44
recaptação da serotonina. Sua última RM de encéfalo revelou discreta atrofia difusa,
predominando em caudado e putâmen, associado à hipersinal em T2 e FLAIR nestes locais
(figura 4).
Figura 1. Língua de paciente com CAc evidenciando mutilações.
Figura 2. Acantócitos (seta) em amostra de sangue periférico de paciente com CAc.
45
Figura 3. Western-blotting demonstrando ausência da coreína (seta)
Figura 4. RM de encéfalo (FLAIR) evidenciando hipersinal em putâmen e atrofia de caudado.
46
Caso clínico 2
Paciente de 60 anos, com antecedente de crises parciais complexas desde os 29 anos
de idade, para as quais recebeu inúmeras drogas antiepilépticas com controle parcial. Após os
40 anos de idade, apresentou vários episódios psicóticos, levando a repetidas internações em
hospital psiquiátrico. Aos 52 anos, a paciente começou a apresentar perdas cognitivas,
principalmente esquecimento e alentecimento cognitivo. A partir dos 56 anos, a paciente
iniciou movimentos involuntários e em um ano iniciou instabilidade de marcha e fraqueza
proximal. Com a idade de 59 anos ela era incapaz de andar sem auxílio. Seu exame
neurológico evidenciava coréia generalizada discreta, atrofia muscular proximal, fraqueza
proximal, hiporreflexia difusa, sinal de Babinski bilateral e fala disártrica. Apresentava escore
de 26 no MEEM e 11 no FAB. Seu nível de independência era de 50% (UHDRSi). Testes
laboratoriais revelavam acantocitose leve e dosagem de CPK de 617 U/L (normal <170 U/L).
Uma ENMG de quatro membros foi compatível com miopatia. Seu EEG demonstrava
descargas frontotemporais a esquerda (figura 5) e RM demonstrava atrofia global, de
predomínio em caudado e putâmen, com hipersinal nestas regiões em sequências ponderadas
em T2 (figura 6). Realizado dosagem da coreína, a qual foi indetectável (figura 3 – coluna 3).
47
Figura 5. EEG evidenciando ondas agudas (setas) em região frontotemporal esquerda.
48
Figura 6. RM de encéfalo, ponderada em T2, evidenciando atrofia e hipersinal em putâmen e núcleo caudado.
A história familiar desta paciente merece ser mencionada. A irmã mais nova será
descrita como caso clínico 3 (abaixo). Uma irmã mais velha (figura 7 – indivíduo II-1
heredograma) apresenta crises epilépticas desde a idade de 15 anos, adequadamente
controlada com drogas antiepilépticas. Sua última crise aconteceu há 9 anos e a paciente
mantém uso regular de carbamazepina para controle de crises. Até a idade de 63 anos seu
exame neurológico é normal. Seu EEG apresenta descargas frontotemporais, porém RM de
encéfalo e níveis de coreína são normais (figura 3, coluna 4). Um irmão da paciente (figura 7
– indivíduo II-2 heredograma) foi inicialmente avaliado com história de 6 meses de evolução
de fraqueza, atrofia muscular e fasciculações, que começaram no braço esquerdo, progredindo
para o braço direito e membros inferiores. Exame neurológico demonstrava fraqueza e
hiporreflexia global, sem alterações sensitivas. ENMG revelava desnervação global com
49
velocidade de condução normais. Biópsia de nervo sural foi normal. Com 46 anos, o paciente
desenvolveu dispnéia ortostática e fraqueza de pescoço, falecendo alguns meses após por
insuficiência ventilatória. O diagnóstico clínico considerado foi Atrofia Muscular Progressiva,
porém autópsia não foi realizada.
Figura 7. Heredograma da família dos casos clínicos 2 e 3.
Caso clínico 3
Paciente 46 anos (figura 7 – indivíduo II-5 heredograma), branca, funcionária pública,
com antecedente de crises epilépticas e alteração do humor desde a idade de 26 anos. Com 43
anos ela começou a apresentar tics motores, parcialmente controlados com haloperidol. Em
um ano, ela começou a apresentar alucinações visuais, ideação suicida e compulsão alimentar,
a qual a fez engordar 52 Kg nesse período. Com 45 anos ela precisou ser hospitalizada 3
vezes devido a comportamento agressivo e transtorno obsessivo compulsivo. A paciente
50
faleceu aos 46 anos por morte súbita, de causas indeterminada. Não foi submetida à necropsia.
Em seu último exame neurológico, aos 46 anos de idade, ela apresentava movimentos faciais
tipo careteamento, tics vocais, fraqueza proximal e hiporreflexia difusa. Avaliação cognitiva
evidenciava MEEM de 27 e FAB de 11. Escore de independência de 80% (UHDRSi). Nunca
foi observado acantócitos em seu sangue periférico. Seu último valor de CPK foi de 718 U/L.
Pelo óbito precoce, a dosagem de coreína não pode ser realizada.
5.4.3 - Casos diagnosticados como HDL2
Caso clínico 4
Paciente de 48 anos, sexo feminino, negra, foi vista pela primeira vez com 41 anos de
idade por uma história de movimentos involuntários generalizados iniciados por volta dos 34
anos. Tais movimentos apresentaram piora progressiva prejudicando sua marcha e atividades
diárias. Com 39 anos de idade, ela apresentou depressão e alentecimento progressivo. Nesta
época, exame neurológico evidenciava coréia generalizada e fala disártrica, sem outras
anormalidades ao exame neurológico, exceto desorientação temporal e perda de memória
leve. Foi prescrito haloperidol com melhora da coréia, a qual permaneceu estável por alguns
anos. Seu quadro cognitivo, entretanto, evoluiu progressivamente até demência grave. Não
havia história familiar de coréia, embora houvesse vários casos de distúrbio psiquiátrico tanto
na linhagem materna quanto paterna. Ressonância magnética de encéfalo demonstrou atrofia
cerebral, principalmente em núcleo caudado (figura 8). Teste genético para HDL2
demonstrou a presença de 47 repetições do tripleto CAG em um alelo do gene JPH3.
51
Figura 8. RM de encéfalo, ponderada em T1, evidenciando atrofia cerebral leve, predominando em núcleo caudado.
Caso clínico 5
Um paciente 32 anos, negro, desenvolveu movimentos involuntários desde a idade de
22 anos. Estes movimentos eram inicialmente caracterizados por sua família como sendo tics,
afetando principalmente braços e face, e que progressivamente se tornaram contínuos e
generalizados. Ao mesmo tempo, foi notada perda de memória, comprometimento da
compreensão e comportamento agressivo. Sua família relatava história de movimentos
semelhantes em sua mãe e avô materno, com comprometimento progressivo levando a óbito.
Seu primeiro exame neurológico, realizado aos 28 anos, revelava comprometimento cognitivo
moderado, fala disártrica, coréia generalizada, marcha instável sem sinais nítidos de disfunção
cerebelar. Foi prescrito haloperidol com controle parcial da coréia, com piora gradual nos
anos seguintes. Em sua última avaliação, aos 32 anos, havia distonia em membros superiores,
52
rigidez leve, bradicinesia, comprometimento cognitivo grave e fala ininteligível. Não foi
observada coréia. Tomografia de crânio evidenciava atrofia generalizada, de predomínio em
núcleo caudado (figura 9). Teste genético para HDL2 demonstrou a presença de 59 repetições
do tripleto CAG em um alelo do gene JPH3.
Figura 9. CT de encéfalo evidenciando atrofia cerebral com predomínio em núcleo caudado.
Caso clínico 6
Paciente de 70 anos, negro, foi atendido pela primeira vez aos 62 anos de idade devido
à dificuldade para deambular e desequilíbrio desde os 60 anos. Com 61 anos, sua família
observou movimentos involuntários e um ano após ele começou a apresentar alterações
cognitivas e agressividade. Sabia-se que seus pais eram primos de segundo grau, mas mais
detalhes de sua história familiar são desconhecidos, visto que ele não mantinha contato com
53
sua família desde os 18 anos. O exame neurológico inicial revelava coréia generalizada e
comprometimento da marcha e equilíbrio. A primeira RM de encéfalo, realizada aos 63 anos,
mostrava atrofia generalizada, pior em núcleo caudado. Cinco anos após, nova RM
demonstrava atrofia cerebral grave, e quase desaparecimento do núcleo caudado (figura 10 e
11). A partir dos 65 anos se tornou restrito ao leito, anártrico e gravemente demenciado. Seu
último exame evidenciava demência profunda, incapacidade de colaboração com o
examinador, coréia discreta, espasticidade generalizada, hiperreflexia e sinal Babinski
presente bilateralmente. O teste genético para HDL2 demonstrou a presença de 46 repetições
do tripleto CAG em um alelo do gene JPH3.
54
Figura 10. RM de encéfalo, corte axial, demonstrando atrofia cerebral com predomínio em núcleo caudado, com progressão acentuada num período de 5 anos.
Figura 11. RM de encéfalo, corte coronal, demonstrando atrofia cerebral com predomínio em núcleo caudado, com progressão acentuada num período de 5 anos.
55
DISCUSSÃO
56
6 - DISCUSSÃO
Nosso estudo demonstrou que quase de 30% dos pacientes com fenótipo similar ao da
DH, atendidos num centro terciário brasileiro, não apresentavam a mutação no gene Htt.
Dessa população de 29 pacientes, foi possível definir o diagnóstico em apenas 6 pacientes, o
que significa dizer que 80% dos casos permaneceram sem diagnóstico. Cerca de 10% dos
pacientes com FDHS receberam o diagnostico de HDL2 e 10% o diagnóstico de CAc. Todos
os casos de CAc e HDL2 apresentaram manifestações clínicas típicas destas doenças, sendo
observada em todos os casos a presença de coréia e alterações cognitivas ou comportamentais.
Neste estudo, por motivos de disponibilidade e economia, optou-se por realizar os
testes moleculares para diagnosticar as condições mais comumente associadas à FDHS.
Portanto, condições muito raras como HDL1 e FRDA com coréia, respectivamente presentes
em 0,24% e 0,35% da população de FDHS no maior estudo já realizado (Wild et al., 2008),
não foram analisadas. Neuroferritinopatia aparenta ser ainda mais rara nesta população, com
pequeno número de famílias relatadas, e nenhum caso encontrado em coortes de pacientes
com FDHS (Keckarevi et al., 2005; Costa et al., 2006; Wild et al., 2008). Ainda assim, este
diagnóstico poderia ser suspeitado com a presença de alterações típicas ao exame de
neuroimagem. Condições como Doença de Wilson e Aceruloplasminemia também puderam
ser investigadas nos pacientes que já tinham colhido ou que colheram a dosagem sérica de
ceruloplasmina. Embora a FXTAS tenha sido testada em um estudo (Rodriguez - Revenga et
al., 2008), até onde sabemos, não existe nenhum caso relatado de FXTAS associado com
coréia, não sendo incluída a pesquisa da pré-expansão do gene FMR1 neste estudo. A DRPLA
tem sido sistematicamente testada em estudos prévios (Rosenblatt et al., 1998; Stevanin et al.,
2003; Keckarevi et al., 2005; Costa et al., 2006; Wild et al., 2008; Sułek-Piatkowska et al.,
2008), porém não se encontrou nenhum caso nas populações estudadas. Classicamente
57
associada ao fenótipo da DH, a DRPLA é de ocorrência predominantemente em países
orientais. Como o Brasil abriga a maior população japonesa fora do Japão (IBGE, 2000),
justificou-se adicionar a pesquisa por esta patologia ao painel de testes moleculares
realizados. Finalmente, a CAc é uma condição que se relaciona bem ao fenótipo da DH e que
pode ser facilmente suspeitada nos pacientes com FDHS e envolvimento do sistema nervoso
periférico, presença de acantócitos no sangue periférico ou elevação de CPK. Como a triagem
desta condição é facilmente exeqüível e o exame diagnóstico está disponível gratuitamente,
optou-se por realizar a dosagem da coreína nos casos em que houve evidencia clínica, pela
presença de neuropatia periférica ou miopatia, ou laboratorial, pela presença de acantócitos ou
aumento da CPK sérica.
Neste estudo observou-se que, dos 101 casos submetidos ao teste molecular para a
DH, 64 (63,4%) pacientes obtiveram resultado negativo. Este dado é discrepante com os
primeiros estudos realizados para se testar a sensibilidade e especificidade das repetições
CAG do gene Htt no diagnóstico da DH, em que a freqüência de indivíduos com resultado
negativo era aproximadamente de 1% (Kremer et al., 1994; Andrew et al., 1994). Na tentativa
de se entender esses dados, pode-se alegar que 35 (34,7%) indivíduos submetidos à análise do
DNA na realidade não tinham um fenótipo compatível com DH. Esta indicação equivocada
do teste molecular pode ser explicada por não existirem, no HCRP, critérios específicos que
recomendem a realização do teste, sendo a mesma baseada exclusivamente na suspeita clínica
do examinador. Some-se a isto o fato do Ambulatório de Doenças Extrapiramidais do HCRP
ser um centro terciário, que recebe muitos casos atípicos, inserido num ambiente acadêmico e
onde há facilidade para se solicitar o teste molecular. Ainda assim restam 29 (28,7%)
indivíduos com FDHS, uma freqüência quase 30 vezes maior que a encontrada nos estudos
referencia na área (Kremer et al., 1994; Andrew et al., 1994). Por outro lado, em estudos mais
recentes, proporções significativas de pacientes com FDHS também foram encontradas, como
58
33% (Krause et al., 2005), 35,5% (Costa et al., 2006) e 36,3% (Keckarević et al., 2005). O
trabalho Krause e cols. (2005) esclarece em parte este problema. Dados obtidos pelos mesmos
pesquisadores e com a mesma metodologia demonstram que apenas 16% dos pacientes
brancos apresentam FDHS, em contraste com a taxa de 64% encontrada nos pacientes negros.
Desta forma, a etnia de cada população deve ser um dos fatores responsáveis pela variação de
freqüência de indivíduos com FDHS entre os estudos.
Na população não portadora de DH e FDHS, o diagnóstico mais comumente
observado foi discinesia tardia. Muitos dos pacientes com discinesia são portadores de
moléstias psiquiátricas de longa data e que, após o uso crônico de medicações neurolépticas,
desenvolvem movimentos involuntários, clinicamente similares aos da DH. Nestes casos a
descontinuação ou substituição do neuroléptico típico por um atípico tende a levar a melhora
dos sintomas a longo prazo, descaracterizando a suspeita de uma doença neurodegenerativa
em que a piora é progressiva. Outros diagnósticos apresentados não foram categorizados
como FDHS por não apresentarem piora progressiva (Coréia de Sydenham, Paralisia
Cerebral, Discinesia Paroxística Cinesiogênica), por não apresentarem acometimento
cognitivo ou psiquiátrico na época de inclusão no estudo (Parkinson juvenil, Distonia
Primária, SCA 3) ou porque diagnósticos alternativos já tinham sido estabelecidos (Lúpus
Eritematoso Sistêmico, Neurossífilis, Encefalite crônica, Degeneração ganglionar córtico-
basal, Doença de Charcot-Marie-Tooth). Nesta população, cerca de 8 (22%) pacientes
apresentavam diagnóstico inconclusivo até o final deste estudo.
Quando se comparou as populações de DH com FDHS, observou-se que não houve
diferença entre a predominância de gênero, a ocorrência de alteração psiquiátrica, de
demência e de outros distúrbios do movimento além da coréia. Nota-se que a presença de
coréia foi mais comum na população com DH do que com FDHS, devido à coréia ser uma
manifestação muito comum na DH e os critérios diagnósticos deste estudo permitirem a
59
inclusão de pacientes com FDHS sem coréia. Em nossa população, a presença de história
familiar autossômica dominante foi mais comum nos pacientes com DH do que nos pacientes
com FDHS. Num paciente com fenótipo compatível com DH, a ausência de história familiar
autossômica dominante prediz uma chance de 83% de que esse paciente não apresente DH. A
ocorrência de epilepsia foi similar nos grupos com DH e FDHS. Entretanto ressalta-se que,
dos 4 pacientes com epilepsia no grupo com FDHS, 3 apresentaram o diagnóstico de CAc, ou
seja, 100% dos casos de CAc. Desta forma, na população deste estudo, a ocorrência de
epilepsia foi 10 vezes mais comum nos indivíduos com CAc do que nos indivíduos com DH.
Dos pacientes com FDHS, 3 casos foram diagnosticados como HDL2. Ao somarem-
se estes com os casos relatados por Teive e cols. (2007) e por Santos e cols. (2008) observa-se
que a HDL2 é, até o momento, a principal causa de FDHS no Brasil, quadro semelhante ao
que ocorre na África do Sul (Krause et al., 2005) e contrário ao observado nos estudos
Europeus, em que a SCA17 é a principal etiologia envolvida (Bauer et al., 2004; Wild et al.,
2008; Sułek-Piatkowska et al., 2008). Justifica-se essa diferença porque a HDL2 é mais
comum em negros e cerca de 44% da população brasileira é formada por afrodescendentes
(IBGE, 2000).
O paciente relatado no caso clínico 5 apresentou 59 expansões do tripleto CAG no gene
JPH3, valor idêntico à maior expansão identificada até o momento (Bardien et al., 2007), e sua
idade de início, 22 anos, está entre as menores já relatadas, confirmando a idéia que, assim como
ocorre na DH, quanto maior o número de expansões CAG, mais precoce é a instalação da doença
(Margolis et al., 2004). Apesar da idade precoce em que começaram os sintomas, a família
relatava um fenótipo clínico em que predominava movimentos hipercinéticos, confirmando a
idéia atual de que na HDL2, ao contrário do que ocorre na DH, aparentemente não há correlação
entre o fenótipo parkinsoniano ou coréico e a idade de início dos sintomas (Walker et al., 2003). A
idade de início dos sintomas no paciente do caso clínico 6, sessenta anos, é a maior encontrada até
60
hoje em pacientes com HDL2. Seu número de expansões, 46, está no limite inferior do corte
patológico. Ao contrário do que era esperado, este paciente apresentou uma evolução da doença
muito rápida, ficando restrito ao leito apenas 5 anos após o início dos sintomas. Suas ressonâncias
magnéticas de encéfalo (figuras 10 e 11), ao demonstrarem uma perda volumétrica vigorosa com
um intervalo de 5 anos, refletem o avanço rápido da doença neste paciente. Todos os casos
relatados neste estudo corroboram que a HDL2 é muito parecida com a DH, sendo uma hipótese
muito importante a ser considerada no paciente afrodescendente com FDHS. Entretanto, mesmo
nos casos em que o paciente não seja negro, a possibilidade de se tratar de HDL2 deve ser
suspeitada (Santos et al., 2008), principalmente em países com grande proporção de
afrodescendentes, como o Brasil.
Além dos 3 casos de HDL2, este estudo identificou 3 casos de CAc. A CAc pode, ao
apresentar coréia com alterações cognitivas ou psiquiátricas, simular um quadro de DH.
Entretanto, vários aspectos da CAc, também presentes em nossos casos, podem ser notados
para auxiliar na diferenciação destas duas doenças.
Os casos de CAc apresentados não tinham padrão de herança autossômico dominante,
o que condiz com o diagnóstico proposto já que, classicamente e ao contrário da DH, a CAc é
uma doença autossômica recessiva. Alguns autores, entretanto, têm levantado anátema a esta
idéia, baseado na identificação de indivíduos heterozigotos para mutação no gene VPS13A e
que apresentam sintomas compatíveis com a CAc (Dobson-Stone et al., 2002) e em relatos
como o estudo anatomopatológico de uma família com possível CAc autossômica dominante
(Ishida et al., 2008). Por outro lado, como são muito raros os casos heterozigotos frente ao
número de homozigotos, acredita-se que muitos dos chamados heterozigotos são na realidade
erros de laboratório ou produto de uma avaliação molecular incompleta (Bader et al., 2008).
Existem raros relatos de DH com envolvimento do sistema nervoso periférico (SNP)
(Kanzato et al., 1998; Kanai et al. 2008). Quando um paciente com FDHS apresenta
61
manifestações periféricas, o diagnóstico de CAc deve ser considerado (Walker et al., 2007).
Os casos identificados neste estudo apresentavam hiporreflexia, mas o sintoma neuromuscular
mais exuberante foi a fraqueza proximal com atrofia muscular proeminente. A suspeita clínica
se refletiu no aumento de CPK observado em todos os casos, e na EMG realizado em dois dos
casos, em ambos compatível com miopatia, o que caracteriza a topografia muscular como
sendo a mais envolvida nas manifestações periféricas da CAc neste estudo.
Embora o caso 1 tenha apresentado uma forma de CAc de evolução típica, as
pacientes 2 e 3 apresentaram um intervalo considerável (37 e 17 anos, respectivamente) entre
o início da epilepsia e dos distúrbios psiquiátricos e o desenvolvimento dos distúrbios do
movimento. De forma semelhante, Al-Asmi e cols. (2005) relataram duas famílias portadoras
de CAc com quadro de epilepsia e alterações psiquiátricas antecedendo entre 6 e 15 anos o
início dos distúrbios do movimento. Embora incomum, este intervalo de tempo pode gerar
confusão diagnóstica, devendo-se estar atento para a possibilidade de CAc em casos
familiares com epilepsia e distúrbios psiquiátricos, mesmo sem a presença de coréia. Nestes
casos um simples esfregaço de sangue periférico pode ser elucidativo.
O paciente descrito no caso clínico 1 apresentava acantócitos desde a primeira amostra
de sangue solicitada. Entretanto a paciente do caso 2, a despeito de várias tentativas de
determinação, somente apresentou acantócitos após 28 anos de doença. Sua irmã, caso clínico
3, nunca apresentou acantócitos. Possíveis explicações para estes resultados seriam o não uso
de um método de screening padronizado, com aumento da sensibilidade por adição do EDTA
(Feinberg et al., 1991; Storch et al., 2005), ou a ocorrência variável de acantócitos, que podem
aparecer apenas em fases tardias da doença (Sorrentino et al., 1999).
Embora a paciente descrita no caso clínico 3 não tenha realizado o teste da coreína,
pois foi a óbito antes da disponibilização do mesmo, e nem tenha apresentado acantócitos nas
amostras de sangue colhidas, seu quadro clínico caracterizado por epilepsia, alterações
62
psiquiátricas e movimentos coréicos, associado à elevação nos níveis de CPK, é consistente
com o diagnóstico de CAc, principalmente depois de constatado a ocorrência de CAc em sua
irmã mais velha. O fato de a paciente não ter apresentado perda de peso, comum na CAc, e ao
contrário, ter apresentado ganho de 52 Kg em um ano, não é algo inédito na CAc, já tendo
sido previamente relatado (Ichiba et al., 2007).
Os pacientes com CAc demonstraram comprometimento cognitivo inferior ao
esperado nos pacientes com DH. Seus exames de imagem tendem a apresentar menos atrofia
cortical, a despeito de vários anos de doença, como no caso clínico 2. Esses dados sugerem
uma maior vulnerabilidade dos neurônios estriatais à mutação do gene VPS13A.
Os irmãos do caso 2 apresentaram manifestações interessantes embora sem significado
claro. A irmã mais velha desenvolveu crises parciais complexas a partir dos 15 anos de idade,
mantendo crises esporádicas por toda a vida. Seu EEG sugeria crises focais e sua RM de encéfalo
não tinha alterações. Em 2007 foi realizado o teste da coreína nesta paciente, o qual apresentou
níveis normais da proteína. A causa da epilepsia desta paciente não foi esclarecida, podendo não
ter relação com a CAc. Outras possíveis explicações seriam a possibilidade desta paciente ser
heterozigota para a mutação no gene VPS13A e este genótipo influenciar discretamente a
fisiologia cerebral, levando a crises ocasionais, sem afetar os níveis de coreína, ou, por outro lado,
é possível que esta paciente apresente uma mutação que co-segregue com o gene VPS13A e esta
seja a responsável pela epilepsia, como defendem alguns autores (Muller-Vahl et al., 2007; Al-
Asmi et al., 2005). A elucidação destas questões poderia ser alcançada com o seqüenciamento do
gene VPS13A, o que não foi disponível na época da realização do estudo. A paciente descrita no
caso 2 também apresentou um irmão que faleceu devido à insuficiência respiratória, causada por
Atrofia Muscular Progressiva (AMP). Infelizmente o paciente foi a óbito há mais de 15 anos e
exames complementares que pudessem auxiliar no diagnóstico diferencial com CAc não foram
realizados. Até o momento não existe nenhum relato de pacientes com CAc com doença do
63
neurônio motor, portanto essa associação entre AMP e CAc é especulativa, embora exista um
relato de doença do neurônio motor associada à acantocitose (Spitz et al., 1985) e a mutação num
gene da família do VPS13A, conhecido como VPS54, causar doença do neurônio motor em ratos
(Schmitt-John et al., 2005).
A SCA 17 tem sido descrita como a principal causa de FDHS no mundo. Wild e cols
(2008) elaboraram um fluxograma de diagnóstico em que esta doença seria a primeira a ser
testada no caso de FDHS. Estudos europeus têm pesquisado pela mutação na TBP em suas
populações (Stevanin et al., 2003; Bauer et al., 2004; Cellini et al., 2004; Keckarevi et al.,
2005; Cosa et al., 2006; Wild et al., 2008; Sułek-Piatkowska et al., 2008) e até o momento 18
casos foram identificados. Embora este estudo tenha pesquisado sistematicamente a presença
de mutações na TBP em sua população de pacientes com FDHS, nenhum caso foi encontrado.
Sugere-se, portanto, que o fluxograma proposto por Wild e cols (2008) seja revisto ao se
abordar pacientes brasileiros, testando-se inicialmente o gene JPH3, principalmente nos casos
que afrodescendência for evidente ou suspeitada.
Embora feita por amostragem, mas digno de citação, a pesquisa de alterações que
sugerissem Doença de Wilson, Aceruloplasminemia e Neuroferritinopatia não encontrou
casos sugestivos, sugerindo que possivelmente tais diagnósticos não sejam causas importantes
de FDHS no Brasil, como acontece em outras partes do mundo (Keckarevi et al., 2005; Cosa
et al., 2006; Wild et al., 2008), embora há que se reconhecer que não foram estudados
sistematicamente todos os pacientes com FDHS nem se realizou todos os testes necessários
para confirmação do diagnóstico, como a dosagem do cobre urinário na Doença de Wilson e a
pesquisa de mutações nos genes CP da Aceruloplasminemia e FTL da Neuroferritinopatia.
Estudos internacionais têm alcançado taxas variáveis de diagnóstico. Schneider e cols
(2007) afirmam, em recente revisão sobre o tema, que a média de identificação da etiologia
em pacientes com FDHS é de 3% dos casos. Se computarmos os dados de todos os 14 estudos
64
de screening realizados até hoje (tabela 1), excluindo-se o trabalho de Bauer e cols (2002)
porque sua casuística se repete em outro trabalho do mesmo grupo, 2 anos após (Bauer et al.,
2004), teremos um total de 3830 pacientes investigados. Nestes, o diagnóstico etiológico foi
alcançado em apenas 50 pacientes, ou seja, 1,3% da amostra. O presente estudo foi capaz de
diagnosticar 6 (20,6%) pacientes, tornando-se o segundo estudo em freqüência de
diagnósticos até o momento, atrás apenas da pesquisa realizada na África do Sul por Krause e
cols (2005), que atingiu 30% de diagnóstico. A taxa de diagnóstico deste trabalho, alta se
comparada com outros estudos, provavelmente se deve aos critérios mais restritos para se
definir o que seria um paciente com FDHS, já que alguns autores consideram que apenas a
indicação do exame diagnóstico para DH já torna o paciente portador do fenótipo Huntington-
símile (Holmes et al., 2001; Bauer et al., 2002; Bauer et al., 2004; Keckarevi et al., 2005;
Krause et al., 2005; Costa et al., 2006; Rodriguez-Revenga et al., 2008; Wild et al., 2008;
Sułek-Piatkowska et al., 2008). Além disso, a alta taxa de afrodescendência na população
brasileira contribuiu para o aumento do número de casos de HDL2, o que influi na freqüência
total de diagnósticos. Ainda assim, 79,4% da população de pacientes com FDHS deste estudo
permanecem sem diagnóstico, sugerindo que o painel de exames realizados foi insuficiente e
que a heterogeneidade genética na FDHS é ampla e em boa parte desconhecida.
Desta forma, mais estudos abordando o tema são necessários, ampliando o número de
pacientes com FDHS e o painel de exames a serem realizados. A identificação destes
diagnósticos poderá trazer contribuições para o entendimento da fisiopatogenia de doenças
neurodegenerativas, especialmente aquelas que têm predileção pelos núcleos da base. Além
disso, a despeito de sua raridade, essas doenças acometem famílias de seres humanos, que
merecem ter respondidas as suas angústias e interrogações em relação ao diagnóstico exato,
hereditariedade, prognóstico e possibilidades terapêuticas.
65
CONCLUSÕES
66
7 - CONCLUSÕES
Neste estudo encontrou-se uma alta proporção de pacientes com fenótipo compatível
com a DH, porém sem a expansão CAG no gene Htt esperada nestes casos. Clinicamente,
possíveis preditores do diagnóstico de FDHS seriam a ausência de história familiar
autossômica dominante e a ausência de coréia. A presença de epilepsia, associada com
alterações neuromusculares, elevação da CPK e presença de acantócitos sugere o diagnóstico
de CAc.
Na população estudada, grandes expansões do tripleto CAG não foram causa de falso
negativo para o diagnóstico de DH. Também não se observou casos de SCA 17 e DRPLA
entre os pacientes analisados, demonstrando que causas importantes de FDHS na Europa e na
Ásia não estão entre as principais causas deste diagnóstico no Brasil. Estudo por amostragem
também sugere que a Doença de Wilson, Aceruloplasminemia e Neuroferritinopatia não
parecem ser causas importantes de FDHS nesta população.
A CAc, doença mais comum em orientais, se revelou uma importante causa de FDHS
no Brasil. Infelizmente, os estudos internacionais já realizados em coortes de pacientes com
FDHS não estudaram sistematicamente a presença de coreína nestas populações, o que
impossibilita uma comparação com nossos dados. A mutação no gene JPH3, a qual tem sido
estudada com freqüência e sem resultados positivos em países caucasianos e asiáticos, foi
encontrada em cerca de 10% dos pacientes com fenótipo Huntington-símile deste estudo,
provavelmente devido aos 44% de afrodescendentes que constituem a população brasileira.
Possivelmente, a HDL2 é a principal causa de FDHS no Brasil, merecendo ser mais
frequentemente investigada nos pacientes suspeitos.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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81
APÊNDICES
82
APÊNDICES
Apêndice A - Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pesquisa: “Estudo clínico e genético em pacientes com fenótipo similar ao da Doença de
Huntington que apresentam teste genético negativo para a Doença.”
A doença de Huntington é distúrbio cerebral progressivo, que causa movimentos
involuntários, alterações mentais (como problemas de memória, de raciocínio, de
compreensão, etc...) e alterações psiquiátricas (como irritação, alucinações, etc...). Na grande
maioria dos casos é transmitida de pais para filhos e é possível obter o diagnóstico preciso
através de um exame de sangue. Ainda não há nenhum tratamento eficaz para retardar ou
impedir a progressão da doença.
Nos últimos anos, a comunidade científica tem estudado pacientes que apresentam um quadro
clínico semelhante ao da doença de Huntington, porém sem a alteração esperada no exame de sangue.
Esses pacientes foram classificados como portadores de “doença de Huntington-símile”.
O estudo destes casos é importante porque permitirá conhecermos as causas que
provocam sintomas semelhantes aos da doença de Huntington nesses pacientes. No futuro,
isso poderá ajudar no desenvolvimento de formas eficientes de diagnóstico e tratamento.
A pesquisa que você irá participar tem dois objetivos: o primeiro é determinar quais
são as reais características clínicas destes pacientes com “doença de Huntington-símile”. O
segundo é procurar por algumas alterações no exame de sangue, ainda não analisadas no seu
caso, que possam determinar qual doença provoca esses sintomas em você.
Para a participação neste trabalho, você será examinado por um médico neurologista
(pesquisador) e seu sangue poderá ser coletado para a realização de exames. Se necessária, a
coleta será feita em um dos seus braços por punção venosa, realizada com material
descartável, por profissional treinado. Serão retirados cerca de 10 ml do seu sangue. Este
volume de sangue é cerca de 40 (quarenta) vezes menor do que o volume retirado quando um
indivíduo doa sangue para bancos de sangue.
83
Durante todo o período do trabalho, você manterá o seguimento no ambulatório de
doenças extrapiramidais. Todas as suas dúvidas poderão ser esclarecidas em qualquer
momento, bastando para isso que você retorne ao ambulatório para consulta. Caso você deseje
parar de participar da pesquisa poderá fazê-lo a qualquer momento, sem qualquer prejuízo
para o seu seguimento clínico no ambulatório de doenças extrapiramidais.
Não haverá qualquer tipo de despesa, nem a pesquisa lhe gerará qualquer dano físico ou
material. Você terá direito a assistência integral e a indenização proporcional caso a pesquisa lhe
acarrete algum prejuízo imprevisto. É garantido o sigilo absoluto dos resultados do estudo.
Eu, _____________________________________________________________, abaixo assinado, declaro que
fui devidamente informado em detalhes pelo pesquisador responsável no que diz respeito ao objetivo da
pesquisa, aos procedimentos que serei submetido, aos riscos e benefícios e aos meus direitos. Declaro que tenho
pleno conhecimento dos direitos e das condições que me foram asseguradas e acima relacionadas.
Declaro, ainda, que concordo inteiramente com as condições que me foram
apresentadas e que, livremente, manifesto a minha vontade de participar do referido projeto.
Ribeirão Preto, _______ de ______________ de ______.
_________________________________
Assinatura ou impressão datiloscópica
do(a) voluntário(a) ou responsável legal
_________________________________
Guilherme G. R. Rodrigues CRM 107200
Pesquisador Responsável – Tel: 3602 2616
84
Apêndice B - Protocolo de avaliação clínica dos pacientes com FDHS.
AEXP – DOENÇA DE Huntington-símile
Nome: data de nascimento: Peso: Estatura: Sexo data do caso novo nível educacional: Ocupação prévia: ocupação atual: Parou de trabalhar por causa da doença H.M.A.: →idade de início dos sintomas: →duração da doença: →sintomas iniciais: →evolução dos sintomas: →sintomas motores: desequilíbrio , lentidão , dificuldades na marcha , quedas ,
incoordenação , movimentos involuntários :
→sintomas cognitivos Perda de memória , perda de concentração
→sintomas da linguagem: disartria , disprosódia (prosódia= pronúncia regular das palavras, com a devida acentuação) , palilalia(repetição de palavras) , disfagia , outro
→sintomas oculomotores: olhar paralisado , outro →outros sintomas: insônia , perda de peso , crises epilépticas , incontinência
urinária , incontinência fecal , atrofia muscular , perda de peso , outro
→sintomas psiquiátricos Idéias tentativas de suicídio, nervosismo , depressão , delírios , alucinações , compulsão , obsessão , agressividade
85
ANTECEDENTES PESSOAIS: sofreu cirurgia com anestesia (____________) apresentou doença grave:
neonatal, tipo: (anóxia trauma infecção kernicterus outra __________________), na infância até 12 anos, tipo: (______________________________________________), na adolescência (13 a 17 anos), tipo: (________________________________________), adulto(≥18 anos), tipo: (___________________________________________________).
→ uso de fumo: fuma há ___anos, atualmente fuma___cigarros/dia, fumou por___anos, fumava muito /pouco , cessou há___anos → uso de álcool: bebe há ___anos, atualmente bebe muito /pouco (_______________) bebeu por___anos e bebia muito /pouco , cessou há___anos → uso de drogas: ainda usa tipo(________________), usa muito /pouco , já usou tipo(_______________), usava muito /pouco , → Intoxicação aguda por substâncias tóxicas tipo (_______________) ou agrotóxicos → exposição crônica a substâncias tóxicas tipo (_________________) ou agrotóxicos → usou neurolépticos (________________) pouco /muito , antes do início dos movimentos involuntários ou apenas após OUTROS PROBLEMAS: pulmonares cardiovasculares renais hepáticos gastrointestinais endócrinos oftalmológicos dermatológicos neurológicos urológicos ginecolócicos (_________________________________________________) HISTÓRIA OBSTÉTRICA: G P A
estéril, fértil, usando método contraceptivo do
tipo:
DROGAS EM USO NO MOMENTO DOSE/DIA
1. 2. 3. 4. 5. DROGAS USADAS PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA DROGAS USADAS ATÉ 3 ANOS ANTES DO INÍCIO DOS SINTOMAS:
86
ANTECEDENTES FAMILIARES: caso semelhantes ao paciente , parkinson , demência , doença psiquiátrica , depressão grave , suicídio epilepsia , ataxia , outros HEREDOGRAMA: (geração I, II, III.; =masculino, =feminino, ou = acometidos,
= portador da mutação, Ø= falecido, numerar em cada geração, anotar no rodapé: (i)idade de início dos sintomas, (m)idade da morte, principais sintomas, indicar se é paciente já examinado/acompanhado por nós
87
EXAMES: anotar os exames realizados resultado normal (N) anormal (A) TOMOGRAFIA DE CRÂNIO N A VHS E OUTRAS PAI N A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA N A FAN N A LÍQUOR N A ANTI HIV N A CONTAGEM ACANTÓCITOS N A WASSERMAN/VDRL N A CPK N A ECOCARDIOGRAMA N A FUNÇÃO TIREOIDEANA N A CERULOPLASMINA N A FUNÇÃO HEPÁTICA N A COBRE URINÁRIO N A FUNÇÃO RENAL N A ANEL KAYSER-FLEISCHER N A ULTRASSOM ABDOMINAL N A GLICEMIA N A ELETRÓLITOS N A HEMOGRAMA N A ASO N A outro: N A outro: N A ANÁLISE DA REPETIÇÃO CAG NO GENE IT15, realizada na data: número do DNA: número de repetições:
EXAME FÍSICO: peso: altura: PA: FC: estado geral (________), emagrecimento , sinais piramidais , atrofia muscular , alterações de sensibilidade , ataxia , tremores , mioclonias , tiques , nistagmo
88
Apêndice C - Detalhamento dos métodos laboratoriais
Extração DNA- Método “Salting-out”:
1- Coletar 10ml de sangue anticoagulado com EDTA;
2- Transferir o sangue total para um tubo de 50ml e adicionar tampão de lise de glóbulos
vermelhos (0,3M sacarose, 10mM TRIS-HCL, 5mMMgCl e TRITON X100 a 1%);
3- Misturar e centrifugar por 5 minutos a 2400g a 4⁰C;
4- Desprezar o sobrenadante e ressuspender o precipitado em 5ml de tampão de lise de
glóbulos brancos (NaCl 0,075M, Na-EDTA 0,024M e SDS a 2,5%), agitando a
prepraração em vortex por 30 segundos;
5- Centrifugar a 2400g por 10 minutos a 4⁰C, recolhe-se o sobrenadante e adiciona-se
7mL de isopropanol absoluto, misturando cuidadosamente até precipitação do DNA;
6- Remover o DNA precipitado com uma pipeta Pasteur selada e retirar o excesso de
isopropanol;
7- Lavar o DNA 3 vezes em 3mL de etanol a 70% e redissolvê-lo em 100 a 300uL de TE
(10mM Tris-HL e 1mM Na-EDTA), incubando-se a 55⁰C por 10 a 20 minutos;
8- Quantificar o DNA em 260nm (UV), diluído 1/100. Se necessário ajustar a
concentração do DNA para 0,5 a 1,0 µg/ µL com TE.
Preparação do gel de Acrilamida:
1- Num Becker de 250ml, adicionar 72g de uréia;
2- Adicionar 21,2ml de Acrylamide 40%;
89
3- Adicionar 70ml de H2O;
4- Deixar no agitador magnético por 30 minutos;
5- Adicionar 2g de resina (DOWEX-MR3);
6- Misturar por 5 minutos;
7- Filtração a vácuo com filtro de nitrato de celulose de 0,2µm;
8- Repousar por 10 minutos;
9- Adicionar 20ml de TBE;
10- Completar com H2O até 200ml;
11- Alicotar em 5 tubos cone de 40ml;
12- Guardar envolvido em papel alumínio por até 3 semanas.
Para a placa se utiliza 40ml de Acrilamida, 35 µl de tetrametiletilenediamina (TEMED) e
250 µl de Persulfato de amônia
Preparação do gel de Agarose:
1- Num Becker (peso zerado), adicionar 1,25mg de agarose;
2- Completar com 50ml de TBE 1X;
3- Levar ao microondas por 1 minuto;
4- Acrescentar 6 µl de Brometo de etídeo e homogeneizar;
5- Despejar sobre a cuba cuidadosamente, e após 20 minutos retirar os pentes e amparos;
6- Cobrir com TBE 1X.
90
Reações em cadeia de Polimerase:
DNA para Doença de Huntonton (adaptado de ACHG/ASHG, 1998)
Primers: [5´-ATGAAGGCCTTCGAGTCCCTCAAGTCCTTC -3´ e
5´-GGCGGTGGCGGCTGTTGCTGCTGCTGCTGC -3´]
Metodologia: Preparar o mix com 19,1 µl de ddH2O; 5 µl de Solução Buffer 10x; 5 µl de
dNTP; 5 µl de DMSO; 1,5 µl de MgCl2; 1 µl de cada primer; 1,5 µl de DNA genômico; 0,4 µl
de Taq polimerase. Após, levar ao termociclador por 5 min a 94º, seguido de 40 ciclos na
seqüência 94 º por 30s, 63 º por 30s e 72 º por 30s. Após, realizar extensão final por 10
minutos a 72 º e manter a 4 º.
DNA HDL2 ( adaptado de Holmes et al., 2001)
Primers: L237-1 [5´- GGTTCCCTGCACAGAAACCATC -3´] e L237-2 [5´-
AGATGCCACCGCATTCGG -3´]
Metodologia: Adicionado 200ng de DNA genomico; 0,8 µmol/L dos primers L237-1 e L237-
2; 200 µmol /L de cada dNTP; 2,5U de Taq polimerase e solução buffer até o volume final de
25 µL. As amostras passaram por desnaturação a 96°C seguidas por 35 ciclos de desnaturação
a 95°C (1 min), anelamento a 59°C (1 min) e extenção a 72°C (1 min). O último período de
extensão foi prolongado por 10 minutos. Alíquotas dos produtos do PCR foram depositadas
91
em gel de acrilamida para corrida no seqüenciador 3730 DNA Analyzer e o número de
repetições CAG foi determinado usando o software GeneMapper [AppliedBiosystems].
DNA SCA 17 (adaptado de Nakamura et al., 2001)
Primers: TATA-BF [5´- CCTTATGGCACTGGACTGAC -3´] e TATA-BR [5´-
GTTCCCTGTGTTGCCTGCTG -3´ ]
Metodologia: Adicionado 150ng de DNA genomico; 10pmol de cada primer; 200 µmol /L de
cada dNTP; 2,5 µL de solução buffer e Taq polimerase (5U). A configuração do
termociclador foi de desnaturação inicial a 95°C por 12 min, seguido por 40 ciclos de 20s a
95°C, 1 min a 60°C, 1 min a 72°C e extensão final por 10 min a 72°C. Alíquotas dos produtos
do PCR foram depositadas em gel de acrilamida para corrida no seqüenciador 3730 DNA
Analyzer e o número de repetições CAG foi determinado usando o software GeneMapper
[AppliedBiosystems].
DNA DRPLA (adaptado de Koide et al., 1994)
Primers: [5´- CACCAGTCTCAACACATCACCATC -3´] e [5´- GAGCATTTCCC
CACCCACTGGAGG -3´]
Metodologia: Preparar o mix com 30,1 µl de ddH2O; 5 µl de Solução Buffer 10x; 5 µl de
dNTP; 5 µl de DMSO; 1,5 µl de MgCl2; 1 µl de cada primer; 1 µl de DNA genômico; 0,4 µl
de Taq polimerase. Após, levar ao termociclador por 5 min a 94 º, seguido de 2 min a 80 º.
92
Após, realizar 33 ciclos na seqüência 94 º por 30s, 63 º por 30s e 72 º por 30s. Submeter o mix
a extensão final por 10 minutos a 72 º e manter a 4 º.
Western Blot (Dobson-Stone et al., 2004)
1- Adicionar 2,5ml de sangue total a 10ml da solução de lise de hemácias (5mM
Na2HPO4, 0,9% NaCl, inibidor de protease 1 X) e centrifugar por 3400g a 4⁰C por 10
minutos;
2- Ressuspender o pellet em 2ml da solução de lise de hemácias, seguido por
centrifugação a 16000g por 5 minutos;
3- Repetir o processo acima inúmeras vezes, até que o sobrenadante fique incolor;
4- Adicionar o pellet na solução de lise: 50mM Tris-HCL pH 8,0, 150mM NaCl, 1%
Triton X-100 e inibidor de protease 1 X;
5- Após 20 minutos de incubação no gelo, centrifugar a 16000g por 20 minutos a 4⁰C;
6- Amostras com 20 µg são depositados em gel tris-acetado 3 a 8% e transferidos por
eletroforese para membranas de difluorido de polivinilideno (PDVF);
7- A imunodetecção é realizada pela adição do anticorpo anti-chor1 (1:5000) e
marcadores. As proteínas são visualizadas por um RX ou autofluorescência.
93
ANEXO - Artigos publicados
Chorea-Acanthocytosis: Report ofTwo Brazilian Cases
Guilherme Riccioppo Rodrigues, MD,1
Ruth H. Walker, MB, ChB, PhD,2
Benedikt Bader, MD,3 Adrian Danek, MD,3
Wilson Marques Jr, MD, PhD,1 andVitor Tumas, MD, PhD1*
1Department of Neurology, Ribeirao Preto School ofMedicine, Ribeirao Preto, Brazil; 2Department of Neurology,James J. Peters Veterans Affairs Medical Center, Bronx,and Mount Sinai School of Medicine, New York. USA;
3Department of Neurology, Ludwig-Maximilians-Universitat,Munchen, Germany
Video
Abstract: Chorea-acanthocytosis (ChAc) is a neurodege-nerative disorder characterized by chorea, neuropsychiat-ric disturbances and acanthocytosis, caused by mutationsof VPS13A. This gene produces the protein chorein whichis absent in patients with ChAc on Western blot assay.We report the first two Brazilian patients with ChAc con-firmed by chorein detection. Patient 1 is a 36-year-oldman with chorea, epilepsy, myopathy, and suicidal idea-tion. Patient 2 is a 60-year-old woman with a 30 year his-tory of psychiatric disturbances, epilepsy, choreic move-ments, and myopathy. Both patients had acanthocytosis,elevated creatine kinase (CK), and absence of chorein onWestern blot analysis. The presence of chorea and neuro-psychiatric disturbances associated with elevated CK lev-els, epilepsy, hyporeflexia, and acanthocytosis suggests thediagnosis of ChAc. Chorein assay of peripheral blood con-firms the diagnosis. � 2008 Movement Disorder Society
Key words: Chorea-acanthocytosis
Chorea-acanthocytosis (ChAc) is a rare neurodege-
nerative disorder, characterized by chorea and neuro-
psychiatric disturbances in association with acantho-
cytes—erythrocytes with irregular protuberances. Addi-
tional features such as epilepsy, tourettism,
parkinsonism, and peripheral neuropathy are found fre-
quently.1 Typically, laboratory testing reveals elevation
of creatine kinase (CK), lactate dehydrogenase (LDH)
or liver transaminases (LTs).1 ChAc is inherited in an
autosomal recessive manner and caused by mutations
in the VPS13A gene,1–3 which interfere with produc-
tion of chorein, found in brain tissue and erythro-
cytes.4,5 Numerous disease-associated mutations have
been described in many of the 73 exons of the
VPS13A gene6 without a specific hot spot,1,3 thus it is
challenging to perform gene sequencing in each sus-
pected case. One useful alternative is to confirm the di-
agnosis of ChAc through absent or reduced levels of
chorein in erythrocytes as determined by Western
blot,4 using a polyclonal antiserum (Anti-chor1).
Herein, we report the first confirmed cases of ChAc in
Brazil.
CASE REPORTS
Case 1
A 33-year-old man with no significant family history
was seen for mild dysarthria and generalized choreic
movements since the age of 30. These involuntary
movements progressively worsened, and he developed
marked difficulty with swallowing. He reported tongue
injuries secondary to severe involuntary biting, which
improved with use of a teeth protector. At age 36, he
experienced a partial complex seizure with secondary
generalization for which he was given carbamazepine
with good control. Three months later, he was diag-
nosed with major depression after attempting suicide
using rat poison. Neurological examination (Video seg-
ment 1) revealed mild chorea, gait instability, proximal
weakness, hyporeflexia, generalized hypotonia, and
dysarthria. Cognitive assessment is summarized in
Table 1. There was mild acanthocytosis, and creatine
kinase (CK) was elevated to 1410 U/l (normal
<170 U/l). Electromyography (EMG) was suggestive
of myopathy, and muscle biopsy showed nonspecific
changes. Chorein was undetectable in erythrocytes by
Western blot (Fig.1A).
Case 2
This female patient (P2 in pedigree – Fig. 1B)
reported partial complex seizures starting at age 29 for
which she received a variety of antiepileptic drugs
with incomplete control. At the age of 40, she devel-
oped auditory and visual hallucinations and was diag-
Additional Supporting Information may be found in the onlineversion of this article.
*Correspondence to: Vitor Tumas, MD, Department of Neurology,Psychiatry and Medical Psychology, Ribeirao Preto School of Medi-cine, University of Sao Paulo, Campus Universitario, Bairro MonteAlegre, Ribeirao Preto, SP, Brazil–CEP: 14049-900.E-mail: [email protected]
Potential conflict of interest: Nothing to report.Received 7 January 2008; Revised 14 May 2008; Accepted 8 Au-
gust 2008Published online 10 September 2008 in Wiley InterScience
(www.interscience.wiley.com). DOI: 10.1002/mds.22305
2090 G.R. RODRIGUES ET AL.
Movement Disorders, Vol. 23, No. 14, 2008
nosed with probable schizophrenia with many subse-
quent hospitalizations. At age 52, she developed mem-
ory impairment and bradyphrenia; and from age 56,
she manifested generalized chorea. Within a year she
developed gait instability and proximal weakness; and
at age 59, she was unable to walk without assistance
(Video segment 2). Neurological examination revealed
mild generalized chorea, proximal muscle atrophy,
weakness, diffuse hyporeflexia, bilateral Babinski
signs, and dysarthric speech. There was mild acantho-
cytosis and CK elevation (617 U/L; normal <170 U/L).
EEG showed left frontotemporal discharges, and MRI
revealed global atrophy, more marked in the caudate nu-
cleus and putamen (Fig. 1C and D). Chorein was absent
in erythrocytes (Fig. 1A).
TABLE 1. Main clinical and laboratorial featuresof patients 1 to 3
Case 1 Case 2 P3 Normal range
Age of onset (yr) 30 29 26 –Disease duration at
last examination (yr)6 30 20 –
MMSE 26 26 27 24–30VF–FAS 14 11 18 >28FAB 15 7 11 >14UHDRS–I (%) 70 50 80 –Acanthocytosis 1/31 1/31 Nd –CK 1,410 617 718 <170 U/LChorein level nd nd NP 1
*unable to writeMSE, mini mental state examination; VF-FAS, verbal fluency –
FAS; FAB, frontal assessment battery; UHDRS – I, unified hunting-ton’s disease rating independency scale; CK, creatine kinase; nd: notdetectable; NP: not performed.
FIG. 1. A. Chorein western blot analysis. Numbers on the left give molecular weight standards in kDa; 1 5 Case 1; 2 5 unaffected control; 3 5Case 2; 4 5 sister of Case 2; arrowhead on the right marks size of full length chorein band. B. Pedigree chart of Patient 2. C and D. T2-weightedbrain MRI of Case 2 displaying bilateral putaminal hyperintensity and caudate atrophy.
2091CHOREA-ACANTHOCYTOSIS
Movement Disorders, Vol. 23, No. 14, 2008
One sister of Case 2 (P3 in pedigree) developed
seizures and mood disturbance at age 26. At age 43,
she developed motor tics partially controlled with halo-
peridol. She then developed visual hallucinations, sui-
cidal ideation, and compulsive eating. At age 45, she
was hospitalized three times because of severe aggres-
sive behavior and obsessive-compulsive disorder. She
gained 52 kg in 1 year from the feeding compulsion
and died of unclear cause at age of 46 years. When
last examined she exhibited facial grimacing and vocal
tics, mild proximal weakness on hip flexion and hypo-
reflexia. Acanthocytosis was never found in peripheral
blood smear. CK was 718 U/L (normal <170 U/L).
Chorein assay was not performed.
A brother (P4 in pedigree) was seen at age 42 with a 6
month history of weakness, muscle atrophy and fascicu-
lations starting in his left arm progressing to the right
arm and lower limbs. Neurological examination dis-
closed global hyporeflexia without sensory disturbance.
EMG revealed global denervation and normal conduc-
tion velocities. Sural nerve biopsy was normal. The clini-
cal diagnosis was considered to be progressive muscular
atrophy. At age 46, he developed orthostatic dyspnea and
neck weakness and he subsequently died of respiratory
insufficiency. Autopsy was not performed.
One sister (P5) experienced partial complex seizures
since age 15. At age 63, her neurological examination
was normal, and her seizures were well controlled on
carbamazepine. EEG revealed frontotemporal dis-
charges. Cranial MRI was unremarkable. Chorein level
was normal (Fig. 1A).
Informed consent had been obtained from the
patients and their relatives allowing the publication of
this report.
DISCUSSION
The symptoms of progressive chorea and neuro-
psychiatric disturbances in association with elevated
CK levels, epilepsy, hyporeflexia and acanthocytosis
and a non-autosomal dominant inheritance pattern in a
young adult suggest the diagnosis of ChAc as con-
firmed in two of the cases presented here.
Although chorein assay was not performed in P3
and acanthocytes were never detected, the very typical
clinical features as along with CK elevation make the
diagnosis of ChAc probable, particularly in view of
diagnostic confirmation of this autosomal-recessive
condition in her sister. Weight loss due to feeding dys-
tonia and dysphagia are typical features, yet excessive
weight gain due to compulsive overeating, as in Case
P3, has been noted previously in ChAc.7
Acanthocytes were found in Case 1’s first blood
sample, however, in Case 2 acanthocytosis was found
only after 28 years of disease. P3 never showed evi-
dence of acanthocytosis. Possible explanations for
these results are the use of a nonstandardized screening
method8,9 or a variable appearance of acanthocytes,10
thus the absence of acanthocytosis does not exclude
the diagnosis of ChAc.
The siblings of Case 2, P4, and P5, revealed neuro-
logical features of unclear significance. P5 developed
epilepsy in adolescence but never exhibited other
symptoms of ChAc. Chorein assay was normal. The
etiology of her epilepsy is unknown and possibly unre-
lated to ChAc. However, we may speculate that this
patient has a heterozygous mutation of VPS13A and
that this genotype influences brain function, leading to
seizures, but not affecting chorein levels. Asymptomatic
heterozygous mutation carriers have chorein levels simi-
lar to normals,4 but further studies are necessary to define
the effect of a single mutant copy of the gene. Hetero-
zygosity has been proposed by others to account for par-
tial ChAc phenotypes.7 The observation, in Case P4, of
isolated motor neuron disease raises the possibility that
this might also be a partial manifestation of ChAc.
Use of a standardized protocol to detect acantho-
cytes,9 and in their absence, detection of elevated CK
and liver enzymes should lead to consideration of the
diagnosis of ChAc in cases of chorea or atypical psy-
chiatric disturbance. If any of these tests are positive
and other possible causes excluded, chorein assay
should be performed.
LEGENDS TO THE VIDEO
Segment 1. Showing truncal and limb chorea with
shambling gait, bilateral foot drop.
Segment 2. Showing generalized chorea, severe
proximal weakness, bradykinesia for repetitive hand
movements, and occasional tongue protrusions. Facial
lacerations and contusions are due to frequent falls.
Acknowledgments: The Advocacy for Neuroacanthocyto-sis Patients www.naadvocacy.org supports the chorein assayservice (http://www.nefo.med.uni-muenchen.de/�adanek/).
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Movement Disorders, Vol. 23, No. 14, 2008
2092 G.R. RODRIGUES ET AL.
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2093CHOREA-ACANTHOCYTOSIS
Movement Disorders, Vol. 23, No. 14, 2008
Brief Reports
Huntington’s Disease-Like 2 inBrazil—Report of 4 Patients
Guilherme G. Riccioppo Rodrigues, MD,1
Ruth H. Walker, MB, ChB, PhD,2,3 Alexis Brice, MD,4
Cecile Cazeneuve, PhD,4 Odile Russaouen, BSc,4
Helio A.G. Teive, MD, PhD,5 Renato Puppi Munhoz, MD,5
Nilson Becker, MD,5 Salmo Raskin, MD, PhD,5
Lineu Cesar Werneck, MD, PhD,5
Wilson Marques Junior, MD, PhD,1
and Vitor Tumas,1 MD, PhD*
1Department of Neurology, Ribeirao Preto School ofMedicine, Ribeirao Preto, SP Brazil; 2Department of Neurol-ogy, James J. Peters Veterans Affairs Medical Center, Bronx,New York; 3Department of Neurology, Mount Sinai School ofMedicine, New York, New York, USA; 4Department of Geneticsand Cytogenetics, Neurogenetics Unit, Hospital Pitie-Salpe-
triere, Assistance Publique-Hopitaux de Paris, France; 5Move-ment Disorders Unit, Neurology Service, Hospital de Clınicas,
Federal University of Parana, Curitiba, PR, Brazil
Video
Abstract: Huntington’s disease-like 2 (HDL2) is a neurode-generative disorder found in people of African ancestrywith clinical, radiological, and neuropathological manifes-tations similar to Huntington’s disease (HD). HDL2 iscaused by a pathological expansion of CAG/CTG tripletsin exon 2A of the JPH3 gene. We describe four cases ofHDL2 from four unrelated families, and discuss theirclinical findings. HDL2 should be considered in everypatient with an HD-like phenotype who tests negative forthe HD mutation, even if African ancestry is not immedi-ately apparent. � 2008 Movement Disorder Society
Key words: Huntington’s disease; junctophilin 3; Hun-tington’s disease like
Since the identification of the causative mutation for
Huntington’s disease (HD) and the availability of
genetic testing, a number of patients have been identi-
fied who presented with the core manifestations of HD,
but who did not have the expected mutation.1–3 These
patients are classified as having a Huntington disease-
like (HDL) disorder.
One of these phenotypically similar disorders,
HDL2, affects almost exclusively patients of African
ethnic background, and is caused by expansion of
CAG/CTG triplets in exon 2A of the junctophilin 3(JPH3) gene. Expansions greater than 40 repeats cause
the disease.4,5 The junctophilins (JPHs) are proteins
which are probably involved in regulation of the intra-
cellular influx of calcium.6 The mechanism involved in
neuronal death due to mutant JPH3 is unknown but
may be related to the generation of RNA inclusions,
rather than to the distinct polyglutamine-containing
inclusions.7,8
We report four HDL2 cases from different families
of probable African ancestry.
CASE REPORTS
Case 1
A 48-year-old Black woman developed involuntary
movements at age 34, which progressively worsened,
impairing her gait and daily activities. At the age of 39
she had developed depression and cognitive slowing.
At that time, she was noted to have generalized chorea
and dysarthric speech. There were no other abnormal-
ities on neurological examination. Cognitive assess-
ment at age 41 revealed temporal disorientation and
mild memory impairment. Haloperidol was prescribed
and led to an improvement in chorea which remained
stable in the following years, however, her cognitive
symptoms worsened gradually until she had severe de-
mentia. There was no family history of chorea,
although there were several cases of psychiatric dis-
turbance in both maternal and paternal ancestors. Brain
MRI disclosed brain atrophy, mainly affecting the cau-
date nuclei (Fig. 1A). Genetic testing for HD was neg-
ative. Trinucleotide repeat analysis of JPH3 found al-
leles of 13/47 (Table 1). No acanthocytosis was found
in this or the other cases using routine methodology.
Additional Supporting Information may be found in the onlineversion of this article.
*Correspondence to: Dr. Vitor Tumas, Department of Neurology,Psychiatry and Medical Psychology, Ribeirao Preto School of Medi-cine, University of Sao Paulo, Campus Universitario, Bairro MonteAlegre, Ribeirao Preto, SP, Brazil-CEP 14049-900.E-mail: [email protected]
Potential conflict of interest: None reported.Received 1 April 2008; Revised 12 May 2008; Accepted 17 June
2008Published online 24 September 2008 in Wiley InterScience (www.
interscience.wiley.com). DOI: 10.1002/mds.22223
2244
Movement DisordersVol. 23, No. 15, 2008, pp. 2244–2255� 2008 Movement Disorder Society
Case 2
A 32-year-old Black man developed involuntary
movements at the age of 22. These movements were
initially characterized by his family as occasional tics,
affecting mainly his arms and face, which progres-
sively became continuous and generalized. At the same
time, he was noted to have memory loss and impair-
ment of comprehension. Apart from aggressive behav-
TABLE 1. Summary of clinical features and CAG repeats of HDL2 patients
PatientAge ofonset
Africanancestry
Movementdisorder Dementia
Psychiatricdisturbance Familiar history Neuroimaging CAG repeats
1 34 Present Chorea Present Depression Psychiatricdisturbance
Caudate atrophy 13/47
2 22 Present Tics? Present Aggressivebehavior
Chorea anddementia
Caudate atrophy 17/59ChoreaDystoniaParkinsonism
3 60 Present Chorea Present Aggressivebehavior
Unknown Caudate atrophy 16/46
4 48 Probable Chorea Present Depression Chorea anddementia
Caudate atrophy 14/48Parkinsonism Hallucinations
FIG. 1. Neuroimage of HDL2 patients demonstrating brain atrophy particularly affecting the caudate nuclei (A, B, and D). (C) Progression ofatrophy over 5 years.
2245HUNTINGTON’S DISEASE-LIKE 2 IN BRAZIL
Movement Disorders, Vol. 23, No. 15, 2008
ior, there were no other psychiatric or behavioral com-
plaints. His mother and maternal grandfather were
reported to have similar movements and dementia, ulti-
mately leading to their deaths, although further details
are not available. Neurological examination at age 28
revealed moderate cognitive impairment, dysarthric
speech, and generalized chorea. There was unstable
gait without signs of cerebellar dysfunction. He
received haloperidol with partial control of chorea, but
this gradually worsened in the following years. At his
most recent examination at age 32, there was no cho-
rea, but he had dystonic posturing of the upper limbs,
mild rigidity, bradykinesia, severe cognitive impair-
ment, and unintelligible speech. Brain computerized to-
mography showed generalized atrophy, more visible in
the caudate nuclei (Fig. 1B). Genetic testing for HD
was negative. Trinucleotide repeat analysis of JPH3found alleles of 17/59.
Case 3
A 70-year-old Black man was first seen at age 62
for progressive disturbance of gait and unsteadiness
since age 60. At the age of 61, his family noted invol-
untary movements and 1 year later he developed cog-
nitive complaints and aggressive behavior. His parents
were second degree cousins, but further details of fam-
ily history were not available as he was not in touch
with his family from the age of 18. Initial neurological
examination revealed generalized chorea and impair-
ment of gait and balance but was otherwise unremark-
able. His first brain MRI, at the age of 63, showed
moderate generalized atrophy, more pronounced in the
caudate nuclei. Five years later follow-up MRI dis-
closed severe generalized atrophy and almost complete
absence of the caudate nuclei (Fig. 1C). From the age
of 65 he was bedridden, anarthric, and severely
demented. On his last examination there was mild cho-
rea, generalized spasticity, hyperactive deep tendon
reflexes, and extensor plantar responses. Genetic test-
ing for HD was negative. Trinucleotide repeat analysis
of JPH3 revealed alleles of 16/46.
Case 4
A 66-year-old White woman developed orolingual
chorea at the age of 48, progressing to generalized
chorea predominantly affecting the axial musculature.
Family history was notable for a similar illness in her
father, paternal uncle, and paternal grandmother.
Although the family was of remote Spanish/Portuguese
origin, her affected paternal grandmother was
described as ‘‘dark-skinned,’’ suggesting possible Afri-
can ancestry. By the age of 60, she was wheelchair-
bound with less prominent chorea and more bradykine-
sia. Cognitive symptoms started about the same time
as her motor symptoms, characterized by short-term
memory deficits, and progressed to severe dementia af-
ter about 13 years. Psychiatric manifestations started 3
years after the onset of motor symptoms with depres-
sion, social withdrawal, and visual hallucinations. At
the last examination, eye movements were severely
limited in all directions with markedly slow saccades.
Speech was dysarthric and barely understandable with
involuntary protrusions of the tongue. She had moder-
ate generalized spasticity with hyperactive deep tendon
reflexes and extensor plantar responses. There was
severe bradykinesia of rapid alternating movements.
No cerebellar signs were noted. She was unable to
walk due to akinesia and spasticity. Brain CT demon-
strated brain atrophy particularly of the caudate nuclei
(Fig. 1D). Genetic testing for HD was negative.
Trinucleotide repeat analysis of JPH3 found alleles of
14/48.
DNA Analysis
JPH3 analysis was performed by sizing fluorescent
PCR products encompassing the CTG/CAG expansion
site. The PCR products were loaded on 3730 DNA An-
alyzer and analyzed using GeneMapper software
(Applied Biosystems). The number of repeats was cal-
culated by comparison to DNA samples with known
number of repeats.
DISCUSSION
These cases presented with a progressive HDL phe-
notype, and in 3 cases with a family history suggestive
of an autosomal dominant disorder (Cases 1, 2, and 4).
In the setting of a negative molecular test for HD and
probable African ancestry, the diagnosis of HDL2 was
considered and molecularly confirmed.4,9,10
When Case 4 was initially reported in abstract
form,11 African ancestry was not apparent, but on fur-
ther questioning her grandmother was reported to be
‘‘dark-skinned,’’ presumably indicating African ethnic
background. In a recent report, Santos et al.12
described a Brazilian HDL2 case with apparent Euro-
pean ancestry, but whose molecular analysis showed
that the haplotype containing the expanded allele has
been found only in Africans. These cases confirm that
HDL2 may be diagnosed in apparently Caucasian
patients, and emphasize the importance of taking a
detailed history of family ethnic origin. Of note, one
2246 G.G.R. RODRIGUES ET AL.
Movement Disorders, Vol. 23, No. 15, 2008
case has been reported13 in a patient of ‘‘middle-east-
ern’’ background, but further details of ethnic back-
ground are not reported.
In HD the parkinsonian phenotype is related to longer
trinucleotide repeat expansions, however, this does not
appear to be the case with HDL2. Three cases have
been reported with the longest expansion found to
date—59 repeats. Our Case 2 initially presented with
chorea and progressed to a dystonic and bradykinetic/
rigid phenotype; another case14 also presented initially
with chorea, and was not reported to develop parkinson-
ism, although details of follow-up are not available; the
son of the Case 2 reported by Greenstein et al. (2007)
was parkinsonian from disease onset. Patients with 52
repeats8 or 57 repeats10 have been reported who pre-
sented with parkinsonism and never developed chorea
during their disease course. This suggests that the pres-
ence of the choreic or parkinsonian phenotype is inde-
pendent of the number of CAG/CTG repetitions.
The age of onset of symptoms (22 years) of Case 2 is
among the youngest reported to date. As with HD, the
age of onset is inversely related to the size of the trinu-
cleotide repeat expansion.15 Similarly, the age of onset
of Case 3 is the oldest reported to date, and he was
found to have a trinucleotide repeat expansion at the
lower end of the pathological range. However, his rate of
disease progression was remarkably rapid, as the disease
course usually lasts 10 to 15 years4 and it is unusual for
patients to be bedbound within 5 years of presentation.
The reason for this fast progression was not identified.
Cases 1 to 3 were diagnosed from a cohort of 29
HDL patients, defined as a phenotype of progressive
chorea, dystonia, myoclonus, or ataxia with cognitive
impairment, in whom HD was excluded. The propor-
tion of 10% of HDL cases being diagnosed with HDL2
is higher than in other reports, and is likely to be due
to the significant proportion (44.6%) of the Brazilian
population being of African descent.16 A higher per-
centage of 26% was seen only in black South Africans
with an HDL phenotype.17
The clinical and neuropathological8 similarities
between HDL2 and HD suggest that they may share
pathophysiological pathways. However, in HDL2, in
contrast to HD, the phenotypes of parkinsonism or
chorea do not correlate with the size of the CAG/CTG
repeat expansion, suggesting that another unknown fac-
tor may play a role in the clinical expression of dis-
ease. In addition to the importance of correct diagnosis
for clinical management and genetic counseling, identi-
fication of new HDL2 patients may provide insights
into the understanding of HD and other trinucleotide
repeat disorders.
LEGENDS TO THE VIDEO
Segment 1. Patient 3 presenting dystonic postures in
his right hand and face. Lying down, involuntary jerk-
ing movements in legs and right shoulder occur.
Segment 2. Patient 4 exhibits involuntary tongue
protrusions, excessive eye blinking, head bobbing,
hyperactive deep tendon reflexes, and gait apraxia.
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2247HUNTINGTON’S DISEASE-LIKE 2 IN BRAZIL
Movement Disorders, Vol. 23, No. 15, 2008
Clin Genet 2009: 75: 207Printed in Singapore. All rights reserved
# 2008 The Authors
Journal compilation # 2008 Blackwell Munksgaard
CLINICAL GENETICS
doi: 10.1111/j.1399-0004.2008.01055.x
Letter to the Editor
Huntington’s disease-like 2 and apparentancestry
To the Editor:We readwith interest the paper of Santos et al. (1)
reporting the first Huntington’s disease-like 2(HDL2) patient from Brazil who appeared initiallytonot havedirectlyAfricanancestry.Wewould liketo draw attention to the fact that a Brazilian patientwith HDL2 was reported in abstract form (2). Thefamily of this patient initially alsodenied anAfricanancestry, nevertheless after thorough evaluation,a probable African ancestor was later found (3). Asa significant proportion (44.6%) of the Brazilianpopulation has African ancestry (4), it is probablethat the allele (CTG)47-(GACA) came from anunknown African ancestor. To try and clarify thisproblem, we wonder whether it would be useful toperform the insertion/deletion polymorphisms’method in the relatives of the patient’s father,verifying whether the polymorphisms found aremore suggestive of an African ancestry. Besidesthese two cases, three other Brazilian familieshave been identified to date (5), suggesting thatHDL2 may be the most important cause of theHDL phenotype in HD-negative patients inBrazil, similar to that reported in the Africanpopulation (6).This study reports a patient with confirmed
HDL2 and an intermediate CAG expansion onHtt gene. This illustrates that HDL2 may occurin patients with non-pathological expansions onHtt gene. Cases previously described as havingHD with intermediate expansions (7, 8) are likelyto have other illnesses caused by mutations inother genes.
GGR Rodriguesa
HAG Teiveb
V TumasaaDepartment of Neurology, School of Medicine
of Ribeirao Preto, University of Sao Paulo,Ribeirao Preto, SP, Brazil, and
bMovement Disorders Unit, Department ofNeurology, Hospital de Clınicas, Federal
University of Parana, Curitiba, PR, Brazil
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Correspondence:Vitor Tumas, MD, PhDDepartment of Neurology, Psychiatry and Medical PsychologyRibeirao Preto School of Medicine, University of Sao PauloCampus UniversitarioBairro Monte AlegreRibeirao PretoSP, BrazilCEP: 14049-900Tel.: 155 16 36022548Fax: 155 16 36022544e-mail: [email protected]
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