Investigação Clínica em Cirurgia. Aspectos éticos Investigação clínica em cirurgia Consentimento informado

Investigação Clínica em Cirurgia

Aspectos éticos

“Investigação clínica em cirurgia”

Consentimento informado

Financiamento do projecto



Planeamento de um trabalho clínico

Projecto Protocolo Título Apresentação de um problema Planeamento do estudo dos doentes Escolha dos métodos de análise dos dados Estabelecimento de um calendário Avaliação das disponibilidades existentes


Aspectos gerais do protocolo de investigação

Pergunta do estudo

Enquadramento (“background”)

Desenho

População

Variáveis

Aspectos estatísticos


Tipos comuns de estudos clínicos

Estudos de “cohortes”Estudos transversaisEstudos caso-controlo

Estudos prospectivos

Estudos observacionais Estudos experimentais


achados neste estudo

verdade no universo

Extrapolação


Critérios (FINER) para uma “boa” questão

Feasible

Interesting

Novel

Ethical

Relevant

Adequate number of subjectsAdequate technical expertiseAffordable in time and moneyManageable in scope

To the investigator

Confirms or refutes previous findingsExtends previous findingsProvides new findings

To scientific knowledgeTo clinical and health policyTo future research directions


Critérios de selecção (inclusão) e de exclusão

Inclusão

Características demográficasCaracterísticas clínicasCaracterísticas geográficasCaracterísticas temporais

Exclusão

Probabilidade de perdaIncapacidade Efeitos colateraisAspectos éticos


Escolha dos sujeitos do estudo

Uma amostra representativa da população Eficiência vs generalização Conceptualização da população alvo (inclusão e exclusão) Desenho da escolha da amostragem da população Estratégias de recrutamento da amostra


Planeamento das medições

Categoriais - nominais Categoriais - ordinais

Continuas; discretas

Escalas de medição


Estratégias para melhorar a precisão

Estandardização dos métodos de medição Treino e certificação dos observadores Refinamento dos instrumentos Automatização dos instrumentos Repetição

Hipótese nula



Hipótese nula e erros de análise estatística

Não rejeição da hipótese nula

Rejeição da hipótese nula

Erro tipo II

Correcto Erro tipo I

Correcto

Verdade na população

Resultados na amostraAssociação entrevariável e resultado

Não associação entrevariável e resultado

“One sided”vs“Two sided “


Determinação do tamanho da amostragem


Tipos de estudos



Estudo de “cohortes”

Factores de risco

Population

Doente

Doente

Nãodoente

Nãodoente

Amostra

Semfactores de risco


Estudo transversal

Population

Sem factorde risco;Doença

Factor de risco;Doença

Sem factor deRisco;Sem Doença

Factor de Risco; Sem doença

Amostra


Estudo caso-controloFactores de risco

Populaçãocom doença

SemFactor De risco

Factor de rsico

Amostracom doença

Casos

População maiorsem doença

Amostrasem doença

ControlosFactor de rsico

Sem factor de rsico


Ensaio clínico, randomizado, com dupla ocultaçãoFactores de risco

Population

Doente

Doente

Nãodoente

Nãodoente

Amostra

R

Tratamento

Placebo


Monitorização de um ensaio clínico

Elementos a monitorizar Quem irá monitorizar Alterações no protocolo decorrentes da monitorização Frequência da monitorização Métodos estatísticos para a monitorização


Stages in testing new therapies

Phase I – Unblinded, uncontrolled studies in a few volunteers to tets safety

Phase II – Relatively small randomized, controlled, blinded trials to tets tolearbility and different intensity or dose of the intervention on surrogate outcomes

Phase III – Relatively large randomized, controlled blinded trials to tets the effect of the therapy on clinical outcomes

Phase IV – Large trials or observational studies conducted after the therapy has been approved by FDA to assess the rate of serious side effects and evaluate additional therapeutic uses

Armazenamento dos dados


Processamento eanálise dos dados


Rejeição da hipótese nula



Testes estatísticos simples

Contínua

Dicotómica

t-teste

Qui-quadrado t-teste

Coeficiente decorrelação

Variável resultado

Variável explicativa Dicotómica Contínua

0

10

20

30

40

50

60

70

Intestinal Difuso Inclassif.

Sv curta

Sv longa

p = NS


Tipo de sobrevida de acordo com a classificação de Laurén

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

I + II III + IV

Sv curta

Sv longa

p < 0,0001


Tipo de sobrevida de acordo com o estadio TNM

0

100

200

300

400

1960-83 1984-97

ResectionN/ resection

• p<0.0001


Tipo de cirurgia nos dois períodos do estudo

Resection N/ resection

n = 674

48,6 %

1960 - 83

Resection N/ resection

1984 - 97

n = 434

• p<0.0001

60.4 %41.1 %


Tipo de cirurgia nos dois períodos do estudo

406N =

idade do doente

100

80

60

40

20

0

420469629436541454463381

95,0

90,0

85,0

80,0

75,0

70,0

65,0

60,0

55,0

50,0

45,0

40,0

35,0

30,0

25,0

20,0

80

60

40

20

0

Median: 65 years

Mean±SD: 62±14.2 years

Gastric carcinoma: 1984-1996

Age

• p=ns

Tipo de linfadenectomia no carcinoma do estômago e idade

D1 (n=59) - 60,7 ± 15,8 anos

D2 (n=36) - 57,1 ± 13,5 anos

< 70 70 - 75 > 75


Age

64.4 %

17.3 %

18.3 %

n = 407

0

10

20

30

40

50

60

Cardia Fundus/ body Antrum

< 40 40-65

>65

Carcinoma location and patients age

n= 300

ns

ns ns

Gastric carcinoma: surgical resection

Overall 5-year survival

6050403020100

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

38.3 %

Median: 31 months

Análise da sobrevida


5-year survival ( sex )

Breslow: p>0.05

Log Rank: p>0.05

6050403020100

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

female

male



5-year survival ( type of surgery )

Breslow: p<0.0001

Log Rank: p<0.0001

Resection

6050403020100

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

N/ resection


0

,2

,4

,6

,8

1

% Sobrevida

0 10 20 30 40 50 60

Meses

Fundo/corpo

Antro

Cárdia

Sobrevida cumulativa global nas três localizações do carcinoma

p=0,006

Carcinoma location and survival

0

,2

,4

,6

,8

1

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180Time

antrumcardia

fundus/body ns

p=0.04

p=0.003

0.5

0.33

0.2

5-year survival (venous invasion)

Gastric carcinoma: surgical resection

Log Rank: p<0.0001

Yes

No

6050403020100

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Breslow: p<0.0001

Estadio (TNM)T (TNM)N (TNM)Invasão venosaMingTamanhoIdadeSexo

p < 0,0001p < 0,0001p < 0,0001p < 0,0001p = 0,0005p = 0,0017p = 0,025p = 0,045

Análise univariada


Análise univariada da sobrevida cumulativa

Estadio (TNM)

Invasão venosa

p < 0,0001

p = 0,03

Análise multivariada


Análise multivariada da sobrevida cumulativa

“A rose is a rose is a rose is a rose”but exactly what is a gastric adenocarcinoma?

Appelman HR, McKenna BJGuest editorial, J Surg Oncol 1998;68:141-143

CARCINOMA DO ESTÔMAGO:

Diferentes localizações – perfis clínico-patológicos e prognósticos diferentes?

Faculdade de Medicina do Porto

João António Pinto de Sousa

Padrão clínico-patológico e prognóstico

Marcadores de diferenciação tumoral

Agressividade biológica

Diferenças:

1ª etapa - definição do perfil clínico-patológico do carcinoma gástrico de acordo com a localização tumoral

2ª etapa – expressão das mucinas na avaliação da diferenciaçãoe no comportamento biológico do carcinoma do estômago

3ª etapa – associação da expressão do c-erb B-2 com as caracteríticas clínico-patológicas e com a sobrevida no carcinoma do estômago

Etapas do estudo

Definição do perfil clínico-patológico e do prognóstico de acordo com a localização do carcinoma

Definição do perfil clínico-patológico e do prognósticode acordo com a localização do carcinoma

Objectivos

Definição do perfil clínico-patológico do carcinoma gástrico de acordo com a localização tumoral

Comparação das características clínico-patológicas nas três localizações

Comparação da sobrevida cumulativa nas três localizações

Definição do perfil clínico-patológico e do prognósticode acordo com a localização do carcinoma

Objectivos

Identificação dos parâmetros com influência na sobrevida, globalmente e em cada uma das localizações

Identificação dos factores de prognóstico nas três localizações

Caracterização de eventuais entidades clínico-patológicas de carcinoma do estômago (de acordo com a localização)

Janeiro 84-Dezembro 96326 casos

Material e métodos

Excluídos:

Ca extensos (n=10)

Ca coto gástrico (n=14)

N = 80

N = 60

N = 162

302 casos de carcinoma do cárdia e do estômago

Idade Sexo Tamanho do carcinomaForma macroscópicaClassificação de LaurénClassificação de MingClassificação de Carneiro e col.

Material e métodos:

DesmoplasiaInvasão venosaGrau de penetração na paredeMetastização ganglionarEstadio (TNM)Mortalidade per-operatóriaSobrevida cumulativa

Localização do carcinoma e idade dos doentes (n=300)

0

10

20

30

40

50

60

Cárdia Fundo/ corpo Antro

< 40 anos

40-65 anos

>65 anos

ns

ns ns

Localização do carcinoma e sexo dos doentes (n=302)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Cárdia Fundo/ corpo Antro

Masculino

Feminino

p=0,001

p=0,02 ns

Expressão de c-erb B-2

Expressão em 15,3% dos carcinomas gástricos

Expressão menos frequente no carcinoma do antro

Associação com invasão venosa no carcinoma gástrico

Factor de prognóstico no carcinoma gástrico

Associada a sobrevida inferior no carcinoma do antro

Apresentação dos resultados


Comunicação Conferência Artigo

Estrutura da apresentação


Sumário Introdução Material e métodos Resultados Discussão Conclusões Agradecimentos Bibliografia

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