Casos Clínicosvolume 3CLÍNICA CIRÚRGICA

CIRURGIA GERALGASTROENTEROLOGIACIRURGIA DO TRAUMAORTOPEDIAUROLOGIACIRURGIA VASCULARCIRURGIA PEDIÁTRICAOTORRINOLARINGOLOGIAOFTALMOLOGIA

CASOS CLÍNICOS

Março, 2018Proibida a reprodução total ou parcial.

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O conteúdo deste livro é específico para concursos médicos, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências dessas avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática mé-dica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos

das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

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Casos Clínicos Volume 3Eduardo Bertolli - Hélio A. Carneiro - José Carlos Bedran - Luciane Reis Milani - Lúcia Cláudia Pereira Barcellos - Bruno Eiras Crepaldi - Ellen de Oliveira Goiano - Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge - Carlos Henrique Suzuki Bellucci -

Ernesto Reggio - Jean Carlo de Freitas Datovo - Marcelo José Sette - Odival Timm Junior - Roberto Gomes Junqueira - Luciana Ragazzo - Antonio Paulo Durante - Bianca Mello Luiz -

Elaine Cristina Soares Martins-Moura - Rafael Forti Maschietto - Bruno Peres Paulucci - Daniel Cruz Nogueira

Todos os direitos reservados.

Casos Clínicos- volume 3 / Eduardo Bertolli - Hélio A. Carneiro - José Carlos Bedran - Lucia-ne Reis Milani - Lúcia Cláudia Pereira Barcellos - Bruno Eiras Crepaldi - Ellen de Oliveira Goiano - Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge - Carlos Henrique Suzuki Bellucci - Ernesto Reggio - Jean Carlo de Freitas Datovo - Marcelo José Sette - Odival Timm Junior - Roberto Gomes Junqueira - Luciana Ragazzo - Antonio Paulo Durante - Bianca Mello Luiz - Elaine Cristina Soares Martins-Moura - Rafael Forti Maschietto - Bruno Peres Paulucci - Daniel Cruz Nogueira -- 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. --

ISBN: 978-85-512-0581-5

1. Casos Clínicos - Concursos - 2. Medicina

Produção Editorial: Fátima Rodrigues MoraisCoordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes LeiteProjeto Gráfico: SONNE - Jorlandi RibeiroDiagramação: Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Diego Cunha Sachito - Paulo Sergio Gualtieri Criação de Capa: R2 EditorialAssistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del FiorePreparação de Originais: Andreza Queiroz Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de SouzaRevisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe - Ma-ria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’AlmeidaServiços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana AlvesServiços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

AUTORES

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de es-pecialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancero-logia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancero-logia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Hélio A. CarneiroGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Cirurgião ge-ral e oncológico dos Hospitais Adventista, Paulistano e PREVENT.

José Carlos BedranGraduado em Ciências Médicas pela Universidade Me-tropolitana de Santos (UNIMES). Especialista em Ci-rurgia Geral pela Irmandade da Santa Casa de Miseri-córdia de Santos. Especialista em Coloproctologia pelo Hospital Santa Marcelina, São Paulo. Pós-graduado em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), da Sociedade Brasileira de Coloproc-tologia (SBCP) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Diges-tiva (CBCD). Médico do Hospital São Paulo na cidade de Araraquara, São Paulo.

Luciane Reis MilaniGraduada em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Especialista em Gastroenterologia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP) e espe-cialista em Gastroenterologia pela Federação Brasilei-ra de Gastroenterologia (FBG). Médica preceptora do Hospital Servidor Público do Estado. Mestre pelo Hos-pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Lúcia Cláudia Pereira BarcellosGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroen-terologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de es-pecialista em Gastroenterologia pela Federação Brasi-leira de Gastroenterologia (FBG). Título de especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endosco-pia (SOBED).

Bruno Eiras Crepaldi Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Santa Casa de Misericórdia de São

Paulo e em Cirurgia da Mão e Microcirurgia pelo Ins-tituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde também é médico com-plementando. Médico assistente do Grupo de Mão do Hospital Santa Marcelina e do Hospital Estadual de Vila Nova Cachoeirinha.

Ellen de Oliveira GoianoGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Associação Beneficente Nossa Se-nhora do Pari (ABNS Pari - São Paulo). Especialista em Ortopedia Pediátrica pela Faculdade de Ciências Médi-cas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Socie-dade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e pela Associação Médica Brasileira (AMB). Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP). Coordenadora da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia da ABNS Pari.

Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universida-de de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Especialista em Ortopedia Pediátrica e em Doenças Neuromusculares pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediá-trica (SBOP).

Carlos Henrique Suzuki BellucciGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Cirurgia Geral e em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Research fellow em Urodinâ-mica e Uroneurologia pelo Spinal Cord Injury Center da Universidade de Zurique.

Ernesto ReggioGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Re-search fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.

Jean Carlo de Freitas DatovoGraduado em Medicina pela Universidade São Francis-co (USF). Especialista em Cirurgia Geral e especialista em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Munici-pal de São Paulo (HSPM-SP).

Marcelo José SetteGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral

CASOS CLÍNICOS

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Gra-ças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jew ish Hospital, em Nova York.

Odival Timm JuniorGraduado pela Faculdade de Medicina da Universida-de Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Roberto Gomes JunqueiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universida-de Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e professor de Uro-logia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Luciana RagazzoGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular. Atualmente, médica assistente do Instituto de Câncer do Estado de São Paulo.

Antonio Paulo DuranteGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas de San-tos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirur-gia Pediátrica e mestre em Gastroenterologia Cirúrgica pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Pau-lo (HSPE-SP). Doutor em Experimentação Cirúrgica e Cirurgia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pe-diátrica e em Videocirurgia pela Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRACIL). Assistente do Serviço de Cirurgia Pediátrica do HSPE-SP e do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus.

Bianca Mello LuizGraduada pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Elaine Cristina Soares Martins-MouraGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pela Asso-ciação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Ci-rurgia e Experimentação da Universidade Federal de

São Paulo (UNIFESP). Membro da CIPE e da Associação Paulista de Cirurgia Pediátrica (CIPESP), de cuja direto-ria também faz parte. Médica da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP.

Rafael Forti MaschiettoGraduado em Medicina pela Universidade São Francis-co (USF). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pela Socie-dade Brasileira de Cirurgia Pediátrica.

Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolarin-gologia e subespecialista em Cirurgia Plástica facial pelo HC-FMUSP, onde também cursou doutorado e é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofa-cial (ABORL-CCF) e da Academia Brasileira de Cirurgia Plástica Facial (ABCPF).

Daniel Cruz NogueiraGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmo-logia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Facul-dade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC--FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados - Dourados - MS. Preceptor de catarata na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Estágio em retina e ví-treo na University of California, San Francisco (UCSF - EUA).

Atualização 2018Eduardo BertolliHélio A. Carneiro

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

O estudante decidido pela especialização, e ciente de cada dificuldade

no ingresso em qualquer programa de Residência Médica reconhecido,

também sabe que a maioria delas só se vence com um apoio didático

bem estruturado, preparado e revisado por especialistas no assunto.

Os quatro volumes da Coleção Casos Clínicos apresentam um conteúdo

idealizado precisamente para trazer situações reais que estimulem o

raciocínio e a habilidade em anamneses e condutas, por meio de uma

linguagem narrativa informal e dinâmica.

As cinco cadeiras básicas da Medicina estão representadas nesses ca-

sos, o que possibilita a utilização também por recém-formados de qual-

quer área, interessados no aprimoramento constante.

ÍNDICE

Casos Clínicos - Cirurgia Geral 9Respostas - Cirurgia Geral 62

Casos Clínicos - Gastroenterologia 95Respostas - Gastroenterologia 150

Casos Clínicos - Cirurgia do Trauma 175Respostas - Cirurgia do Trauma 218

Casos Clínicos - Ortopedia 237Respostas - Ortopedia 263

Casos Clínicos - Urologia 283Respostas - Urologia 329

Casos Clínicos - Cirurgia Vascular 349Respostas - Cirurgia Vascular 380

Casos Clínicos - Cirurgia Pediátrica 393Respostas - Cirurgia Pediátrica 422

Casos Clínicos - Otorrinolaringologia 437Respostas - Otorrinolaringologia 484

Casos Clínicos - Oftalmologia 497Respostas - Oftalmologia 528

Casos Clínicosvolume 3CLÍNICA CIRÚRGICA

CIRURGIA GERAL

CIRURGIA GERAL 11

1. Um paciente de 48 anos evolui com fístula enterocutânea após cirurgia de urgência, realiza-da por causa de múltiplos ferimentos provocados por projéteis de arma de fogo no abdome. A equipe que conduz o caso opta por tratamento conservador, com jejum e nutrição parenteral total. É indicada punção venosa central para iniciar essa forma de nutrição.

a) Para realizar tal medida, descreva-a em linhas gerais.

b) Qual é a dose máxima permitida de anestésico local? Qual(is) é(são) o(s) sintoma(s) de intoxi-cação por essa classe de medicamentos?

c) Indique a técnica de acesso venoso na veia jugular interna.

CASOS CLÍNICOS62

RESPOSTASCaso 1

a) Está indicada a passagem de cateter venoso central para administração tanto de nutrição parenteral total quanto de medicamentos. A punção percutânea é a forma empregada com maior frequência, porém a sua durabilidade não é longa, em decorrência do tipo de material do cateter e da maneira de inserção. Tem como vias de escolha preferenciais as veias subclávia, jugulares internas e femorais. A 1ª permite maior conforto à mobilização do paciente, além de menor índice de infecção e de trombose. O procedimento é realizado sob anestesia local; no entanto, em casos em que o paciente se submeterá a um procedimento em centro cirúrgico, ela não será necessária, pois ele já es-tará sob efeito de anestesia geral. A punção normalmente é feita pela técnica de Seldinger. Após os cuidados de assepsia e antissepsia, realiza-se anestesia local. Realiza-se a punção a partir de pontos anatômicos preestabelecidos, que variam conforme a topografia da pun-ção. É feita, então, a passagem de um fio-guia, preferencialmente monitorizada por radios-copia. O cateter venoso central é passado pelo fio-guia até atingir a posição esperada. O fio-guia é retirado, e o cateter é fixado. Radiografia de controle, para se certificar da posição do cateter e excluir complicações, como o pneumotórax, também está indicada.

b) Os Anestésicos Locais (ALs) exercem efeito por meio do bloqueio dos canais de sódio regu-lados por voltagem. Inibem, assim, a propagação dos potenciais de ação ao longo dos neurô-nios e impedem a transmissão da informação para o sistema nervoso central, bem como a sua saída. Os ALs não são seletivos para as fibras de dor, mas bloqueiam também fibras sensoriais, motoras e autônomas, além dos potenciais de ação nos músculos esquelético e cardíaco. Esse bloqueio não seletivo pode servir para outras funções úteis ou constituir uma fonte de toxicidade. De maneira geral, os ALs ligam-se aos canais de sódio no estado inati-vado, impedindo a subsequente ativação do canal e o grande influxo transitório de sódio associado à despolarização da membrana. Para anestésicos com adrenalina, recomenda-se dose entre 7 e 10mg/kg. Para anestésicos sem adrenalina, a dose segura é de 5 a 7mg/kg. É importante ressaltar que se deve evitar o uso de adrenalina nas extremidades.Em situações de intoxicação com ALs, o paciente terá formigamento periférico, alterações visuais, dormência na língua e gosto metálico. Os sintomas progridem e, se não for tomada nenhuma conduta, pode evoluir com convulsões, até parada respiratória e morte. Vale lem-brar que as reações são dose-dependentes. Em casos de intoxicação, deve-se garantir boa oxigenação, inclusive com via aérea definitiva, se necessário. Caso haja convulsões, adminis-tram-se barbitúricos, uma vez que o diazepam pode agravar os efeitos tóxicos.

c) A técnica inicia-se com o posicionamento da cabeça do paciente, onde se devem localizar as 2 cabeças do músculo esternocleidomastóideo. É possível verificar as “cabeças” da porção clavicular e esternal. Uma vez visualizado o triângulo formado por esses músculos, desliza--se o dedo em direção ao ápice do triângulo – esse é o ponto da punção percutânea da veia. A punção deve ser feita com agulha a 30°, em direção ao mamilo ipsilateral. A veia está a 2 a 3cm da pele, portanto não se deve introduzir a agulha excessivamente. Se a veia não for encontrada, direciona-se a agulha mais para a lateral. Uma ultrassonografia com Doppler portátil pode ser utilizada para auxiliar a identificação da veia e acompanhar o processo de punção, minimizando a possibilidade de complicações locais.

GASTROENTEROLOGIA

Casos Clínicosvolume 3CLÍNICA CIRÚRGICA

GASTROENTEROLOGIA 97

1. Um paciente de 52 anos, branco, refere quadro de queimação retroesternal, regurgitação e epigastralgia há 3 anos. Relata o uso esporádico de antiácidos com melhora sintomática. Pro-cura atendimento médico devido à piora dos sintomas nos últimos meses. Apresenta disfagia esofágica para alimentos sólidos (comentada por ele como sensação de alimento “parando” na região retroesternal), menciona a perda de 2kg nos últimos 3 meses e tem histórico de hipertensão arterial sistêmica e tabagismo há 20 anos.

a) Quais são a principal hipótese diagnóstica e o exame a ser solicitado ao paciente?

O paciente retorna com o resultado do exame solicitado:

Laudo: esofagite erosiva distal grau D de Los Angeles e epitelização colunar de esôfago distal de 4cm de extensão. Também foram realizadas biópsias: ao resultado anatomopatológico, epitelização colunar = metaplasia intestinal (células caliciformes); indefinido para displasia.

b) Qual é a conduta? Que orientações devem ser dadas ao paciente?

CASOS CLÍNICOS150

RESPOSTASCaso 1

a) Principal hipótese: DRGE (doença do refluxo gastroesofágico). Exame complementar a ser solicitado: EDA (Endoscopia Digestiva Alta).Os sintomas de pirose (queimação retroesternal) e regurgitação apresentados cronicamen-te são típicos de doença do refluxo. A disfagia (“alimento parando na região retroesternal”), iniciado recentemente em associação à perda ponderal, é um sintoma de alarme e pode ser uma complicação da doença do refluxo (estenose, úlcera, neoplasia). O exame indicado é a endoscopia digestiva alta, pois permite a avaliação da mucosa esofágica e estomacal com possibilidade de biópsia.

b) O paciente apresenta diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico. Esofagite erosiva grau D de Los Angeles significa erosões confluentes que ocupam mais de 75% da luz do esôfago. A presença de epitelização colunar do esôfago distal sugere esôfago de Barrett, que pode ser considerado como complicação da doença do refluxo. O diagnóstico é confirmado pela biópsia. Denomina-se esôfago de Barrett a substitui-ção do epitélio escamoso estratificado do esôfago por epitélio colunar, contendo células intestinalizadas (metaplasia intestinal). O tratamento baseia-se fundamentalmente nas medidas comportamentais e no tratamento farmacológico. As medidas comportamen-tais devem ser individualizadas e consistem em elevação da cabeceira da cama (~15cm); moderação na ingestão de certos tipos de alimentos, como cítricos, gordurosos, café e bebidas alcoólicas e gasosas, bem como menta, hortelã, produtos à base de tomate e chocolate; tomar cuidado, em especial, com medicações de “risco”: anticolinérgicos, teo-filina, bloqueadores dos canais de cálcio, alendronato; evitar deitar-se nas 2 horas pos-teriores às refeições e evitar refeições copiosas, além de parar de fumar e reduzir peso (obesos). Para o tratamento farmacológico, os inibidores de bomba são a escolha. Aos pacientes com DRGE e sintomas atípicos e naqueles com esofagites de maior gravidade (graus 3 e 4 de Savary-Miller ou C e D de Los Angeles), úlcera e/ou estenose à endosco-pia, está indicada a terapia farmacológica com IBP dose dobrada (omeprazol 80mg/d, lansoprazol 60mg/d, pantoprazol 80mg/d, rabeprazol 40mg/d, esomeprazol 80mg/d). Nos pacientes com esofagites mais graves, úlcera e/ou estenose, deve-se estender o tratamento por 12 semanas, com indicação de repetição do exame endoscópico no fim do tratamento. Deve-se repetir a endoscopia para avaliar a cicatrização da mucosa e realizar biópsias de controle da epitelização colunar (Barrett). No 1º exame, o resultado da biópsia da epitelização colunar de esôfago como indefinido para displasia pode ser secundário ao processo inflamatório. A seguir, as 2 classificações utilizadas para avaliar os achados da endoscopia digestiva alta:

Classificação endoscópica de Los AngelesGraus Achados

A 1 ou mais erosões <5mm

B 1 ou mais erosões >5mm em sua maior extensão, não contínuas entre os ápices de 2 pregas esofágicas

C Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos 2 pregas, en-volvendo menos de 75% do órgão

B Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão

CIRURGIA DO TRAUMA

Casos Clínicosvolume 3CLÍNICA CIRÚRGICA

CIRURGIA DO TRAUMA 177

1. Em 2015, o piloto de Fórmula 1 Jules Bianchi faleceu, 9 meses após um acidente no circuito do Japão. Na ocasião, ele sofreu uma colisão contra um trator que estava fora da pista. Rece-beu o 1º atendimento ainda no autódromo (Figura) e foi levado para o hospital local, onde se constatou trauma cranioencefálico severo, com lesão axonal difusa. Após 2 meses, foi trans-ferido para outro hospital na França, seu país natal, onde veio a falecer em julho.

a) Como podemos encaixar esse caso na curva trimodal das mortes por trauma?

b) Qual(is) é(são) a(s) principal(is) causa(s) de óbito em cada um dos picos dessa curva, proposta por Trunkey?

CASOS CLÍNICOS218

RESPOSTASCaso 1

a) O caso corresponde ao 3º pico, que equivale aos 20% de pacientes que evoluem a óbito dias ou meses após o trauma.

b) No 1º grupo, estão pacientes que morrem imediatamente após o acidente, por lesões incom-patíveis com a vida, como grandes lesões vasculares, decapitação etc. No 2º grupo, estão 30% de pacientes que morrem principalmente por hipóxia ou hipovolemia. No 3º grupo, es-tão as mortes tardias, normalmente por sepse ou resposta metabólica severa ao trauma.

c) Para evitar as mortes imediatas, o ideal é evitar o trauma. Nesse contexto, estão as cam-panhas de prevenção e a legislação para diminuir eventos traumáticos. No 2º grupo, são necessários atendimentos pré-hospitalar e hospitalar adequados, com base em protocolos de atendimento, como o ATLS® e o PHTLS®. Já no 3º grupo, entram os cuidados hospitalares propriamente ditos.

d) Trata-se de coma pós-traumático prolongado, sem lesão de massa ou lesões isquêmicas. A vítima pode apresentar decorticação ou descerebração e disfunções autonômicas (hiper-tensão, hiper-hidrose, hiperpirose), além de sequelas neurológicas tardias. Muitas vezes, a Tomografia Computadorizada (TC) de crânio é normal. Portanto, pacientes com trauma cra-nioencefálico grave e TC de crânio normal podem ter lesão axonal difusa. O mecanismo do trauma é uma força de cisalhamento consequente à aceleração rotacional da cabeça. Em estudos anatomopatológicos, as anormalidades fundamentais encontradas são lesão focal do corpo caloso, lesão da porção rostral do tronco encefálico e alterações morfológicas dos axônios sob a forma de esferoides de retração.

Caso 2

a) Paciente sem colar cervical, sem imobilizadores laterais tipo “head blocks”, sem tiras de con-tenção à prancha, tracionado pelos membros, e não pela prancha, sem proteção à hipotermia.

b) Na fase pré-hospitalar, costumam-se utilizar escalas ou escores para estratificar as vítimas segundo a gravidade. Um dos mais utilizados, o START (Simple Triage And Rapid Treatment), utiliza como pa-râmetros clínicos a capacida-de de locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de consciência, de acordo com um algoritmo. Os pacientes são, então, classificados em cores, de acordo com a gra-vidade, conforme a Figura ao lado.

ORTOPEDIA

Casos Clínicosvolume 3CLÍNICA CIRÚRGICA

ORTOPEDIA 239

1. Uma criança de 1 ano e 8 meses é trazida ao pronto-socorro pela mãe, que refere claudica-ção e dor no membro inferior direito há 1 dia. Nega história de trauma, mas refere um pico febril de 38,8°C. A criança apresenta-se prostrada e, ao ser solicitada para andar no chão, se recusa e permanece em posição com o quadril em flexão, abdução e rotação externa. Não apresenta hiperemia ou calor articular, mas chora à movimentação passiva do quadril, sem queixas à mobilização das demais articulações.

a) Como diferenciar sinovite transitória de artrite séptica?

b) Cite 3 exames indicados e os respectivos resultados esperados.

c) Quais são ozs principais agentes etiológicos que devem ser considerados?

ORTOPEDIA 263

RESPOSTASCaso 1

a) A sinovite transitória apresenta resolução gradual e, por vezes, espontânea, e ocorre usu-almente após infecção das vias aéreas superiores, processo alérgico ou trauma. As crianças costumam ter pouco comprometimento do estado geral e raramente se recusam a andar, apesar da claudicação. Podem apresentar febre baixa, e a dor melhora com repouso. Embo-ra a causa da sinovite transitória do quadril não tenha sido esclarecida, há evidências que sugerem sua associação a respostas imunes a antígenos virais ou bacterianos mediadas pela membrana sinovial. Há acúmulo rápido de líquido sinovial asséptico sob pressão na articu-lação do quadril, que pode levar a dor intensa causada por distensão da cápsula. O líquido é reabsorvido em 3 a 7 dias, sem qualquer sequela em longo prazo.A artrite séptica decorre de uma reação inflamatória aguda resultante de uma invasão di-reta da articulação por bactérias que causam destruição da cartilagem articular em pouco tempo. O paciente do quadro, então, apresenta quadro de artrite séptica, e a posição que ele adota durante o exame físico é a antálgica de Bonnet (pseudoparalisia), com flexão, ab-dução e rotação externa da articulação coxofemoral. Os exames laboratoriais costumam estar normais ou levemente alterados na sinovite transitória, enquanto na artrite séptica há elevação considerável de velocidade de hemossedimentação (VHS), Proteína C Reativa (PCR) e leucocitose com desvio à esquerda.

b) Os exames indicados são: hemograma, velocidade de hemossedimentação (VHS), Proteína C Reativa (PCR) e hemocultura, apesar de esta última estar positiva apenas em cerca de 40% dos casos. A VHS é muito sensível e pouco específica; já a PCR é mais específica. De acordo com Kocher et al., há 98% de chance de se tratar de pioartrite em detrimento de sinovite transitória quando estão presentes os 5 critérios a seguir:

Critérios de Kocher modificados para o diagnóstico de pioartrite versus sinovite transitória

Critérios Número de critérios positivos versus % de chance de pioartrite

Temperatura >38,5°C 1 37%Recusa para apoiar o membro Positiva 2 63%

VHS >40mm/1h 3 83%PCR 20mg/L (normal = 2mg/L) 4 93%Leucocitose >12.000 (com neutrofilia) 5 98%

Caso os resultados sejam limítrofes e o quadro clínico intenso, devem ser realizadas radio-grafias de quadril e punção articular para elucidar o diagnóstico. Indicamos a punção arti-cular de rotina quando ao menos 3 dos 5 critérios estão presentes. Outro exame útil, mas que não deve retardar o diagnóstico se não há um médico de plantão para realizá-lo, é a ultrassonografia articular.

c) Os principais agentes envolvidos nas artrites sépticas estão listados na Tabela a seguir:

Micro-organismos comumente causadores de infecção ortopédicaInfecção Micro-organismo responsável

Osteomielite hematogêni-ca em crianças Staphylococcus aureus, Streptococcus e Haemophilus influenzae

UROLOGIA

Casos Clínicosvolume 3CLÍNICA CIRÚRGICA

UROLOGIA 285

1. Sobre a anatomia do trato geniturinário, são feitos os seguintes questionamentos:

a) Como é a irrigação da próstata?

b) Como pode ser dividida a uretra masculina?

c) Quais são as principais formas de traumas de uretra e como são classificadas?

d) Como é feito o diagnóstico do trauma de uretra?

UROLOGIA 329

RESPOSTASCaso 1

a) A próstata é irrigada por 2 artérias, denominadas prostáticas, que são ramos das artérias vesicais inferiores, que, por sua vez, são ramos da ilíaca interna. As artérias prostáticas re-alizam a irrigação da próstata com o auxílio dos seus ramos uretrais e capsulares, e estes formam intensa rede de vascularização em toda a próstata.

b) A uretra masculina pode ser dividida em 2 porções principais: ͳ Anterior: peniana e bulbar; ͳ Posterior: membranosa e prostática.

c) Segundo o ATLS®, as rupturas da uretra pode ser de 2 formas: acima (posterior) ou abaixo (anterior) do diafragma urogenital. Uma lesão de uretra posterior geralmente ocorre em do-entes com trauma multissistêmico e fraturas pélvicas. Já a lesão uretral anterior é resultado de um trauma à cavaleiro e pode ser uma lesão isolada.

d) A suspeita ocorre pela clínica e pelo exame físico. O paciente pode referir dificuldade para urinar, ou, durante o exame físico, nota-se uretrorragia. Caso a lesão seja por trauma pél-vico, a próstata pode estar elevada ao toque. A confirmação do diagnóstico é feita pela uretrocistografia miccional e retrógrada, que evidencia extravasamento do contraste, com parada na progressão (lesão completa) ou passagem de pequena quantidade que contrasta também a bexiga (lesão parcial da uretra).

e) A uretra do paciente deve ser desobstruída. Pode-se realizar cistostomia suprapúbica ou tentativa de realinhamento primário da uretra com uretroscopia (se as condições clínicas do paciente permitirem).

Caso 2

a) Infecção urinária de repetição complicada pré-menopausa (não esquecer definição de infec-ção complicada e não complicada e infecção de repetição por recidiva e reinfecção).

b) Embora os sintomas sugiram infecção urinária baixa (cistite), ardência tipo terminal e he-matúria terminal, pela história familiar de litíase deve-se afastar cálculo em ureter terminal, que pode simular sintomas irritativos.

c) Urinoscopia, que pode sugerir infecção, como urina turva, fétida, com ou sem grumos, ama-relo-âmbar ou piúrica; teste da fita, que, se revelar nitrito positivo, confirma diagnóstico. Caso haja dúvida no teste da fita e possibilidade de exame rápido, realizar urinálise mais coloração pelo Gram, cultura com contagem de colônia para posterior modificação e adap-tação de antibiótico de acordo com a bactéria e o antibiograma. Radiografia simples de abdome e ultrassonografia para afastar cálculo, se houver suspeita. As bactérias mais frequentes nas infecções urinárias complicadas são E. coli, Enterococcus, Pseudomonas e Staphylococcus; nas não complicadas, E. coli, Klebsiella, Proteus e Staphy-lococcus.

d) A recomendação do exame simples de urina (EAU) para infecção urinária complicada (com alteração anatômica ou funcional), no caso do diabetes, é a sua realização de 3 a 5 dias após a melhora dos sintomas de febre/eliminação ou atenuação dos fatores complicadores. Os

CIRURGIA VASCULAR

Casos Clínicosvolume 3CLÍNICA CIRÚRGICA

CIRURGIA VASCULAR 351

1. Um homem de 34 anos deu entrada no pronto-socorro com queixa de dor em extremidades. Refere ser tabagista inveterado (cerca de 3 maços de cigarro por dia) e apresenta história de dor nos pés para caminhar, com melhora ao repouso. Ao exame físico, apresentava pulsos poplíteos bilateralmente e demais ausentes, cianose de 1 a 3 pododáctilos à direita e necrose seca mal delimitada de 2 pododáctilos à esquerda, com cianose de 3 e 4. Nos membros su-periores, tinha alterações tróficas de unha e palidez com aumento de sensibilidade de 2 e 3 quirodáctilos à direita. Refere episódio de flebites prévias.

a) Qual é a sua hipótese diagnóstica?

b) Qual é o achado tomográfico mais provável para esse paciente?

O paciente evoluiu com piora da dor e progressão da cianose para antepé. Não tem possi-bilidade, pela angiotomografia, para revascularização aberta, e foi tentado, sem sucesso, o procedimento endovascular.

c) Como você trataria o caso, então?

CASOS CLÍNICOS380

RESPOSTASCaso 1

a) A principal hipótese diagnóstica é tromboangiite obliterante ou doença de Buerger, vascu-lite que acomete vasos de pernas e pés e está diretamente relacionada com o tabagismo em pacientes jovens. Caracteriza-se por isquemia de vários membros, flebite migratória e claudicação de pé.

b) Os achados não são patognomônicos, mas são muito característicos: ͳ Lesões oclusivas segmentares; ͳ Doença distal envolvendo, inclusive, artérias digitais; ͳ Artérias proximais sem evidência de doença aterosclerótica; ͳ Rede de artérias colaterais espiraladas (corkscrew collaterals); ͳ Oclusão geralmente infrapoplítea/infrabraquial.

c) Esgotadas as possibilidades de revascularização, podemos, ainda, tentar um vasodilatador como prostaglandinas, mas nem sempre há sucesso com esse tratamento. A opção mais viá-vel, então, seria a amputação primária com provável nível transtibial (progressão da necrose a pulso apenas poplíteo).

Caso 2

a) A paciente apresenta fratura fechada desalinhada do membro inferior esquerdo com isque-mia do membro.

b) A fratura desalinhada do membro inferior pode, por si só, levar a isquemia do membro, tanto por vasoespasmo como por torção ou, ainda, compressão dos vasos de acordo com a gra-vidade do trauma. A 1ª conduta diante de fraturas desalinhadas com isquemia do membro são seu alinhamento e sua imobilização e reavaliação em seguida. Se o membro apresentar melhora da perfusão e aparecimento de pulso, poderá ser feita uma investigação posterior ao tratamento da fratura para diagnóstico de lesão endotelial arterial ou, ainda, trombose venosa. Se, após o alinhamento, a perfusão não melhorar e o pulso não aparecer, deve-se prosseguir com a investigação para provável lesão vascular.

c) Se o pulso não for palpável após a avaliação inicial, deveremos fazer um exame de imagem para o diagnóstico da lesão. Nesse caso, o exame a ser feito é a arteriografia do membro inferior no centro cirúrgico, pois, assim, o diagnóstico e o tratamento definitivo poderão ser feitos no mesmo tempo.

Caso 3

a) O paciente apresenta, ao eletroencefalograma, arritmia denominada fibrilação atrial, uma das mais comuns na fase aguda do infarto agudo do miocárdio. Como uma das consequên-cias, temos a formação de trombos intracardíacos, que podem embolizar, causando obstru-ção arterial aguda. A embolização pode ser tanto dos membros inferiores como dos supe-riores, do sistema nervoso central e das artérias viscerais. A principal fonte emboligênica das obstruções arteriais agudas é a cardíaca, sendo a fibrilação atrial responsável por cerca

CIRURGIA PEDIÁTRICA

Casos Clínicosvolume 3CLÍNICA CIRÚRGICA

CIRURGIA PEDIÁTRICA 395

1. Um recém-nascido pré-termo de 33 semanas, nascido há 48 horas, com Apgar 8 e 9, apre-sentou desconforto ventilatório leve após o nascimento, que melhorou após surfactante. A ultrassonografia antenatal evidenciava oligoâmnio, megabexiga e urétero-hidronefrose es-querda. Após o nascimento, evoluiu com jato urinário entrecortado e globo vesical palpável na altura da cicatriz umbilical. Ureia e creatinina, colhidas 12 horas após o nascimento, esta-vam normais, e a ultrassonografia pós-natal visibilizou os mesmos achados do antenatal. Foi submetido a uretrocistografia miccional (Figura).

a) Com base no caso, indique a hipótese diagnóstica mais provável.

b) Como você explica o fato de apenas 1 lado do trato urinário estar acometido?

CASOS CLÍNICOS422

RESPOSTASCaso 1

a) A hipótese diagnóstica mais provável é válvula da uretra posterior, que é a obstrução con-gênita do trato urinário inferior decorrente de membranas uretrais na região da uretra membranosa. A obstrução leva a disfunção da bexiga e dilatação do trato urinário acima da região da obstrução, com danos ao parênquima renal, em graus variáveis.

b) Estes casos se chamam valvulares protetoras tipo pop-off. Podem permitir o desenvolvi-mento normal ou quase normal de 1 ou ambos os rins pela dissipação das altas pressões do trato urinário. Tais mecanismos incluem ascite urinária resultante de ruptura do fórnice renal ou bexiga, refluxo unilateral grave em rim não funcionante e divertículo vesical.

c) O tratamento inicial depende da condição clínica do paciente. Inicialmente, realiza-se su-porte ventilatório (é frequente a associação a imaturidade pulmonar nos indivíduos com oligoâmnio) e hidroeletrolítico. Diante da suspeita de válvula da uretra posterior (já no pe-ríodo antenatal, é possível identificar oligoâmnio, megabexiga, urétero-hidronefrose, ascite etc.), é necessária a descompressão vesical com sonda uretral. Além disso, é necessário o diagnóstico do grau de insuficiência renal por meio da coleta de ureia, creatinina, eletrólitos, urina I e bicarbonato. Vale lembrar que esses valores são mais fidedignos após 24 horas (nas primeiras horas, eles costumam representar a função renal materna). Caso seja diagnostica-da urossepse, deve ser iniciado tratamento com antibiótico, além de vesicostomia precoce ou derivação supravesical. Em crianças com quadro clínico mais estável, é possível a confir-mação do diagnóstico de válvula da uretra posterior por meio da uretrocistografia miccional seguida de cistoscopia e fulguração da válvula. É importante ressaltar que a ressecção da válvula não resolve o problema da “bexiga de válvula” em boa parte dos pacientes. O grau de disfunção vesical (irreversível) é o que tem relação com os sintomas urinários apresentados no pós-operatório. A válvula da uretra posterior é considerada a causa mais frequente de indicação de transplante renal.

Caso 2

a) Atresia de vias biliares. Trata-se de uma doença colestática neonatal causada pela obstru-ção completa ou ausência dos ductos biliares intra e extra-hepáticos decorrente de doença inflamatória evolutiva com características obliterativa e esclerosante de etiologia desco-nhecida. Na maioria dos casos (70%), a icterícia surge entre a 2ª e a 6ª semanas de vida, às custas de bilirrubina direta, com valores entre 6 e 12mg/dL. A hepatomegalia costuma ser discreta no início, e, a seguir, a consistência passa a ser dura. Na investigação laboratorial, observa-se aumento de bilirrubina direta, com aumento da gamaglutamiltransferase, que é um marcador de obstrução biliar.

b) A ultrassonografia abdominal pode demonstrar ausência de vesícula biliar, hipoplasia do ducto biliar comum ou o sinal do cordão triangular (presença de massa de tecido fibrótico cranial à bifurcação da veia porta). A cintilografia com radionucleicos compostos de IDA (áci-do iminodiacético) e DISIDA (ácido diisopropil-iminodiacético) pode ser útil para descartar a suspeita de atresia das vias biliares e, no caso, de excreção do radioisótopo para o interior do intestino. O diagnóstico de certeza é realizado com a biópsia hepática percutânea, com achados característicos da presença de pigmentos biliares nos hepatócitos e ductos biliares por estase de bile intracanalicular, proliferação ductular na área periportal e fibrose portal.

OTORRINOLARINGOLOGIA

Casos Clínicosvolume 3CLÍNICA CIRÚRGICA

OTORRINOLARINGOLOGIA 439

1. Uma mulher de 68 anos apresenta queixa de hipoacusia progressiva à direita associada a zumbido. Nega traumas acústico ou físico prévios e não tem outras patologias relevantes. Ao exame físico, observam-se otoscopia normal bilateral e oroscopia, rinoscopia e mobilidade facial sem alterações relevantes.

a) Qual exame inicial deve ser solicitado?

b) Foi solicitado o exame a seguir, que apresenta o seguinte traçado. Descreva a alteração encontrada.

CASOS CLÍNICOS484

RESPOSTASCaso 1

a) Audiometria tonal e vocal, com impedanciometria.

b) - Esquerda: disacusia neurossensorial leve, de 6 a 8kHz; ͳ Direita: disacusia neurossensorial moderada a grave em todas as frequências.

c) Trata-se de um BERA (exame de potencial evocado auditivo de tronco encefálico). De altera-ção, nota-se um atraso no aparecimento de onda I à direita, sugerindo a presença de lesão retrococlear nessa orelha. A seguir, exemplos do comportamento dos intervalos interpicos do traçado de BERA nas lesões retrococleares.

d) Ressonância nuclear magnética de condutos auditivos internos ou de crânio.

e) Lesão de aspecto discretamente heterogêneo, originada em conduto auditivo interno à di-reita, sugestiva de neurinoma do VIII par craniano.

f) Abordagem cirúrgica com exérese da lesão.

OFTALMOLOGIA

Casos Clínicosvolume 3CLÍNICA CIRÚRGICA

OFTALMOLOGIA 499

1. Um paciente de 14 anos, com baixa visual para longe progressiva há 6 meses, não tem ou-tras queixas ou histórico.

A letra “P” corresponde ao foco da luz (linhas pretas) no bulbo ocular.

a) Qual é a hipótese diagnóstica?

b) Qual é o tipo de lentes que o paciente deve usar?

c) O exame de refração na idade do paciente deve ter ou não acomodação ciliar?

CASOS CLÍNICOS528

RESPOSTASCaso 1

a) O paciente é míope. Nesse caso, a imagem se forma na frente da retina, por isso a visão é pior de longe.

b) Lentes divergentes (negativas), as quais divergem a luz, fazendo o foco se aproximar mais da retina.

c) Sem a acomodação ciliar, pois esta leva a falso aumento da miopia. Para minimizar a ação dos músculos ciliares, usam-se colírios cicloplégicos (que também levam a midríase). Os pa-cientes abaixo de 30 anos têm acomodação que pode interferir no exame refracional.

Caso 2

a) Não. A enfermidade do paciente é pterígio, não catarata. Essa confusão é muito comum entre os pacientes, principalmente no interior.

b) Orienta-se o paciente sobre a diferença das 2 doenças e que a cirurgia não é urgente, mas a única maneira de retirar a “pele” que está querendo tampar a visão. Os colírios lubrificantes e de anti-inflamatórios não esteroides ajudam a diminuir a irritação e a vermelhidão, mas não fazem o pterígio regredir. O paciente apresenta a forma clássica, mas há casos em que se pode confundir com tumor conjuntival, quando a cirurgia e a anatomia patológica são mandatórias.

PterígioCrescimento fibrovascular subepitelial e triangular de um tecido conjuntival degenerativo que atravessa o limbo e invade a córnea. Há correlação com pessoas expostas a traumas oculares e exposição excessiva ao sol. O tratamento é a remoção cirúrgica, nos casos que progridem com perda de campo visual e nos casos em que haja incômodo com a estética e a irritação ocular. Para os casos mais brandos, apenas tratamentos sintomáticos com colírios lubrificantes ou anti-inflamatórios não hormonais.

Caso 3

a) Pálpebras, cílios: s.p.; conjuntiva: folículos e hiperemia.

b) Ceratoconjuntivite adenoviral.

c) O tratamento inicial de qualquer tipo de conjuntivite adenoviral consiste em compressa ge-lada nos olhos (8 vezes ou mais por dia) e colírios lubrificantes.

d) Trata-se de pseudomembrana conjuntival. Ocorre nas cepas mais virulentas do adenovírus ou em pessoas com menor imunogenicidade.

e) Para as conjuntivites adenovirais em que sugiram pseudomembranas, infiltrados subepite-liais ou até mesmo casos estritos de resposta inflamatória exacerbada após 3 dias de início de infecção, o uso controlado de corticosteroides está indicado (o uso de corticoides nos pri-meiros dias pode favorecer o aparecimento dessas situações). A retirada das pseudomem-branas é fundamental e, dependendo do caso, deve ser diária. O desmame do corticoide deve ser gradual, para evitar recorrência.