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O EXAME NEUROLÓGICO
PROPEDÊUTICA MÉDICA UCPel
2006
Terminologia em Neurologia1. Plegia – paralisia
2. Paresia – diminuição da força muscular
3. Parestesias – alterações subjetivas da sensibilidade
4. Estereognosia – integração de todas as sensibilidades na zona sensitiva cortical ex: reconhece objetos sem ver
5. Grafestesia – reconhece números escritos nas costas
6. Festinação – termo usado para a alteração da marcha e da fala no Parkinsoniano. No início da fala ou da marcha há lentidão e vai aumentando com o decorrer do tempo
7. Hemianopsia – perda de metade do campo visual
8. Amaurose – cegueira total
9. Ambliopia – acuidade visual subnormal ( sem alteração anatômica que não melhora com correção ótica)
Terminologia em Neurologia10. Hemeralopia – cegueira diurna ( ausência de visão crepuscular)
11. Nictalopia – cegueira noturna ( melhor visão com luz obscura)
12. Anisocoria – pupilas de tamanhos diferentes
13. Lagoftalmia – impossibilidade de ocluir as pálpebras
14. Anosmia – perda do olfato
15. Hiposmia – diminuição do olfato
16. Parosmia- percepção anormal de odores
17. Cacosmia – percepção habitual de odores desagradáveis
18. Anestesia – perda de uma ou mais formas de sensibilidade
19. Analgesia – perda da sensibilidade dolorosa
20. Hiperestesia – exagero da sensibilidade ( tátil, térmica etc)
21. Apalestesia – perda da sensibilidade vibratória
Terminologia em Neurologia22. Abarestesia – perda da sensibilidade à pressão
23. Abatiestesia – perda da sensibilidade artrocinética
24. Abarognosia – perda da sensibilidade ao peso
25. Disestesia – percepção anormal de estímulos
26. Hiperpatia – dores no corpo pelo contato com as roupas
27. Algia talâmica - = hiperpatia
28. Disfonia – alteração da fala por perturbação da voz
29. Disartria – alteração da fala por alteração articular
30. Disfasia – alteração da fala por perturbação da linguagem
31. Afasia – perda da capacidade de exprimir a linguagem. Há lesão cortical ( centro da fala)32. Ataxia – ausência de coordenação ( cerebelar, vestibular e sensitiva)
Escala de Coma de GlasgowAbertura Ocular - Espontânea................................... 4
Ao comando verbal ....................... 3
À dor ............................................. 2
Ausente ......................................... 1
Resposta Motora - Obedece comandos........................ 6
Localiza à dor .............................. 5
Flexão inespecífica ( retirada) ...... 4
Flexão hipertônica ........................ 3
Extensão hipertônica...................... 2
Sem resposta ................................. 1
Resposta Verbal - Orientado e conversando ............... 5
Desorientado e conversando ........... 4
Palavras inapropriadas ................... 3
Sons incompreensíveis .................. 2
Sem resposta .................................. 1
Pontuação: Traumas Graves = 3 a 8 Traumas moderados = 9 a 12 Traumas leves = 13 a 15
Exame Neurológico Etapas a serem seguidas:
1. Aspectos gerais: Condições psíquicas
Fácies e Atitude
Equilíbrio
2. Motricidade: a) ATIVA
- amplitude dos movimentos
- força muscular
- manobras deficitárias
- coordenação dos movimentos
Estudo da Motricidade
b) ATIVA
c) PASSIVA
- palpação dos músculos
- movimentação passiva do tronco
- movimentação passiva dos membros
- Finalidade de avaliar o Tônus muscular ex:
- Hipertonia espástica, plástica, rigidez de descerebração e hipertonia localizada persistente
Estudo da motricidadec) Movimentos automáticos
Mímica
Marcha
Fala
d) Movimentos involuntários (espontâneos)
Anormais – tremores, clono, convulsões, coréia, atetose, torção e balismo
Provocados – reflexos superficiais e profundos
Outros movimentos provocados: Babinski, Sincinesias, Clono, Trepidação, Automatismos etc.
REFLEXOS SUPERFICIAIS
1. Cutâneo-abdominais – D6 a D12
2. Cremastérico – L1 a L2
3. Córneo – Ponte: (abolido precocemente TU do ângulo pontocerebelar e importante para avaliar o grau do estado de coma). Abolido nas lesões do trigêmio.
4. Faríngeo – Bulbo: (abolido nas lesões periféricas ou nucleares = IX e X pares)
5. Anal – S4 a S5
Reflexos Profundos7. Nasopalpebral - estuda a Ponte (aumentado na
arterioesclerose cerebral difusa e no Parkinson)
8. Orbicular dos lábios – estuda a Ponte (aumentado na Paralisia geral progressiva e no Parkinson)
9. Mandibular – estuda a Ponte (aumentado nas lesões supranucleares bilaterais
10. Bicipital – C5 a C6
11. Tricipital – C7 a C8
12. Estilorradial – C6
13. Cúbito-pronador – C8
8. Patelar – L2 a L4 9. Aquileu – L4 a L5
Estudo da Sensibilidade
Sensibilidade subjetiva e objetiva
Subjetiva: 1. DOR
2. Parestesias – dormências, frio e calor
Objetiva: 1. Superficial
a) Protopática (dor, tato e frio e calor extremos) b) Epicrítica ( pequenas diferenças térmicas, tato fino e discriminação de 2 pontos)
2. Profunda – palestesia (vibração), barestesia ( pressão), barognosia ( peso) e batiestesia (artrocinética)
3. Estereognosia – integração c/ córtex
Locais das lesões que podem alterar a Sensibilidade e suas causas
1. Nervo periférico – mononeuropatia, polineuropatia e mononeuropatia múltipla.
Causas: infecciosas, metabólicas, imunológicas, traumáticas e tóxicas
Achados ao exame físico: Parestesias
Hipoestesia ou anestesia superficial ( tátil, térmica e dolorosa)
Hipoestesia ou anestesia
profunda ( vibração, tato, artrocinética, peso etc)
Locais das lesões que podem alterar a Sensibilidade e suas causas
2. Na raiz posterior do nervo raquídeo
Sintomatologia: DOR tipo radiculalgias ( síndrome
tipo: lombociatalgia, cérvico-braquialgia, tóraco-radi-
culalgia e a síndrome da cauda eqüina)
Classificadas em: mono ou polirradiculalgia
Causas: hérnia de disco intervertebral, tu medular,
traumatismos, deformidades de coluna, mal
de Pott, doenças desmielinizantes e outras.
Achados: Dor, Parestesias e Hipo ou Anestesia S ou P
Locais das lesões que podem alterar a Sensibilidade e suas causas
3. Na região central da medula
Causa: Siringomielia (etiologia desconhecida)
Achado: Dissociação siringomiélica
perda das sensibilidades superficiais
conservação das sens. Profundas
4. Nos cordões posteriores da medula (anestesia profunda e distúrbios posturais – Romberg)
Causa: Neuro-lues (Tabes dorsalis)
Achado: perda das sensibilidades profundas
conservação das sens. Superficiais
Locais das lesões que podem alterar a Sensibilidade e suas causas
5. No Tálamo: por tumor, doença desmielinizante e nos AVCs
Achados: hemianestesias e hiperpatia (algia talâmica)
distúrbios emocionais (riso e choro)
6. Na córtex parietal: hemianestesia cortical
MATERIAL NECESSÁRIO
LANTERNA COMUM DE PILHAS
ALGODÃO
AGULHA COMUM DE INJEÇÃO
DIAPASÃO DE 128 CPS
MARTELO DE REFLEXOS
ABAIXADORES DE LÍNGUA DE MADEIRA
ESTETOSCÓPIO E ESFIGMOMANÔMETRO
1. EXAME NEUROLÓGICO RACIONALIZADO
POR OCASIÃO DO PRIMEIRO CONTATO COM O PACIENTE
1. OBSERVAR SUA MARCHA, SUA FISIONOMIA, DISPOSIÇÃO GERAL QUANDO DE SUA ENTRADA NO CONSULTÓRIO
2. COM O PACIENTE SENTADO À FRENTE DO EXAMINADOR,
REALIZAR A ENTREVISTA, SEGUINDO A OBSERVAÇÃO DO
FÁCIES, DA DISPOSIÇÃO GERAL, BEM COMO APRECIAR O SEU
PSIQUISMO E A SUA FALA
3. SOLICITAR AO PACIENTE QUE SE DISPA, SE DESCALCE E
SENTE-SE À MESA DE EXAME. OBSERVAR TODOS OS SEUS
MOVIMENTOS E A SUA MARCHA. VER SE EXISTEM ATROFIAS
2. COM O PACIENTE SENTADO À MESA DE EXAME
1. ESCURECER O AMBIENTE E REALIZAR OS
REFLEXOS FOTOMOTOR E CONSENSUAL. ANALISAR
OS MOVIMENTOS OCULARES
2. COM A LANTERNA E O ABAIXADOR DE LÍNGUA
SOLICITAR AO PACIENTE QUE ABRA A BOCA, OBSER
VANDO A POSIÇÃO DA LÍNGUA DENTRO DA BOCA.
SOLICITAR QUE O PACIENTE DIGA “AH” OBSERVAN
DO OS MOVIMENTOS DA ÚVULA. COM ABAIXADOR
DE LÍNGUA TOCAR NOS PILARES POSTERIORES E RE
ALIZAR O REFLEXO VELOPALATINO
3. CLAREAR O AMBIENTE
EXAMINAR A VISÃO DE CADA OLHO EM
SEPARADO, ATRAVÉS DA MANOBRA DE
CONTAR OS DEDOS DO EXAMINADOR
SOLICITAR AO PACIENTE QUE FECHE E
ABRA OS OLHOS COM FORÇA, ENRUGUE
A TESTA, MOSTRE OS DENTES E PONHA A
LINGUA PARA FORA EM DIFERENTES DIREÇÕES
COM UM PEQUENO CHUMAÇO DE ALGODÃO
PESQUISAR O REFLEXO CORNEANO
A SENSIBILIDADE DA FACE
A SENSIBILIDADE DOS MEMBROS SUPERIORES
E A DOS MEMBROS INFERIORES
USAR UMA AGULHA DE INJEÇÃO
PESQUISAR A SENSIBILIDADE DOLOROSA NAS MESMAS REGIÕES
USAR UM DIAPASÃO
COM UM DIAPASÃO DE 128 CPS
EXAMINAR A AUDIÇÃO EM CADA OUVIDO E A SEGUIR A SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA DAS
EXTREMIDADES DISTAIS DOS MEMBROS
USAR O MARTELO
PESQUISAR OS REFLEXOS:
BICIPITAL, ESTILORRADIAL, TRICIPITAL,
PATELAR E AQUILIANO
MOVIMENTOS PASSIVOS
COM A FINALIDADE DE ESTUDAR O TONO MUSCULAR
PROVA DOS BRAÇOS ESTENDIDOS
OBSERVAR SE HÁ DÉFICIT DE FORÇA OU
MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS ANORMAIS
TESTES DE COORDENAÇÃO
PEDIR PARA O PACIENTE REALIZAR MANOBRAS DE OPOSIÇÃO DOS MMSS BEM
COMO A PROVA DO RECHAÇO
MANOBRAS DE NOÇÃO DA POSIÇÃO SEGMENTAR
ESTUDO DA SENSIBILIDADE ARTROCINÉTICA
MANOBRAS DE COORDENAÇÃO
TESTES DO ÍNDEX-NARIZ E
TESTE DO CALCANHAR JOELHO
USO DO ESTETO
VERIFICAR A PRESSÃO ARTERIAL
AUSCULTAR O CORAÇÃO E OS VASOS DO PESCOÇO
COM O PACIENTE DEITADO
ORDENAR QUE PASSE DA POSIÇÃO DEITADA PARA A SENTADA, OBSERVAR OS SEUS MOVIMENTOS.
REALIZAR A MANOBRA DE MINGAZZINI PARA OS
MEMBROS INFERIORES
AINDA COM O PACIENTE DEITADO
REALIZAR MANOBRAS DE OPOSIÇÃO PARA
OS MEMBROS INFERIORES
SOLICITAR QUE REALIZE CALCANHAR JOELHO
PESQUISAR A SENSIBILIDADE POSICIONAL DOS
MEMBROS INFERIORES
PESQUISAR O REFLEXO CUTÂNEO PLANTAR EM
FLEXÃO
COM O PACIENTE EM PÉ À FRENTE DO EXAMINADOR
REALIZAR MANOBRAS QUE VISEM O EQUI
LÍBRIO ESTÁTICO, INCLUINDO PESQUISAR
O ROMBERG
Estudo da Motricidade
Motricidade ativa
Motricidade passiva
Motricidade automática
Motricidade involuntária
Os deficits motores
Podem ser discretos, proximais, distais e só evidenciados quando o
examinador opõe resistência, ocorre pela ação da gravidade ou pela
repetição sucessiva
Movimentos ativos
Procurar observar: a amplitude dos movimentos a força muscular bem como o desempenho de manobras deficitárias. Finalidade: evidenciar as plegias e os deficits motores discretos
Manobras deficitáriasManobras de: Mingazzini para os membros inferiores e superiores,
Barré para os membros inferiores, manobra de Raimiste e prova do afastamento dos dedos de Barré
Os testes especiais
Evidenciam deficits de determinados nervos; ex: radial – teste de
juramento à bandeira, mediano – teste de segurar agulha e ulnar – teste de
firmar jornal
InterpretaçãoPlegias = paralisia (deficit motor
completo)
Paresias = diminuição de força (deficit motor parcial)
Monoplegia, paraplegia, tetraplegia ou diplegia facial p.ex.
Coordenação dos movimentos
Avaliar os aspectos dinâmico e estático da coordenação, a sinergia e
a orientação dos movimentos dos membros e do tronco pelos testes:
índex-índex, índex-nariz, calcanhar-joelho, diadococinesia, prova do
rechaço, provas gráficas (macrografia e micrografia) e pesquisa do sinal de
Romberg
Testes apendiculares estáticos
São os testes de manutenção de atitudes ex: prova dos braços estendidos com os
olhos vendados.
Dissinergia – é a falta de coordenação no tempo e na medida ex: ordenar fletir o corpo para trás e paciente sentado em
uma cadeira retirar subitamente o encosto
Alterações da coordenaçãoSão denominadas de ATAXIAS
As ataxias podem ser classificadas em 3 grupos: cerebelar, vestibular e
sensitiva.
Ataxia cerebelarAstasia - é a incapacidade de permanecer em pé nas lesões graves e agudas
Abasia – é a incapacidade para caminhar
Marcha ebriosa ou em zigue-zague nas lesões menos graves
Não há o sinal de Romberg nos cerebelopatas
Ocorrerão: dismetrias, discronometrias, decomposição do movimento, disdiadococinesia e dissinergia. Ainda distúrbios da palavra e da escrita. Reflexos profundos do tipo pendular, pela hipotonia. Fenômeno do rebote.
Discronometria: se traduz pela brusquidão dos movimentos ex: quando pedimos para o paciente apertar a nossa mão, ora os movimentos são bruscos, ora são lentos.
Ataxia vestibular
Alterações de desequilíbrios estático e dinâmico ex: Pulsões, marcha em estrela e presença de nistagmo. As pulsões são tendências à queda sempre para o lado do ap. vestibular doente. O componente rápido do nistagmo será sempre para o lado que está comprometido
Na prova dos braços estendidos, ambos se desviarão para o mesmo lado (para o lado do aparelho vestibular normal). Ainda pode ocorrer hipertonia nas extremidades proximais.
Ataxia sensitivaAtaxia sensitiva ocorrerá por lesão no cordão posterior da medula (via da sensibilidade profunda consciente).
É nessa ataxia que ocorrerá o verdadeiro sinal de Romberg. A marcha será talonante ou calcaneante.
Na prova dos braços estendidos há oscilações e modificação da posição inicial (quando de olhos fechados).
Motricidade passiva
Palpação das massas musculares e movimentação passiva do tronco e dos membros para avaliar o tônus
muscular e o trofismo. Testar a extensibilidade e a passividade. Por
último o balanço passivo
Interpretação da motricidade passiva
Identificar estados de hipotonia e hipertonia
Os tipos de hipertonia são: Espástica Plástica, de Descerebração e a de Hipertonia localizada persistente
Hipertonia Espástica
É eletiva e elástica. Ocorre na lesão do sistema Piramidal. Eletiva pois
ocorre flexão do membro superior e extensão do membro inferior
Hipertonia Plástica
Ocorre na lesão do sistema extrapiramidal ex: Parkinson
Existe hipertonia Plástica ou rigidez – sinal da roda denteada ou fenômeno
de Negro
Hipertonia localizada persistente
Sinais de diagnóstico de contratura antálgica da musculatura para vertebral ex: Rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski e Brudzinski contralateral
Movimentos automáticos
Mímica, marcha e fala.
As alterações da mímica podem ser: hipomimia no Parkinson e hipermimia na Coréia.
Dependendo da doença podem estar alteradas a mímica voluntária, a automática, a reflexa ou a
amimia ser completa.
Alterações da marcha
Marcha ceifante – no AVC
Marcha em pequenos passos – no Parkinson
Marcha talonante – na Neuro-Lues
Marcha ebriosa – no Cerebelopata
Marcha em estrela – na lesão do oitavo par
Marcha escarvante – no deficit motor distal
Marcha anserina – no deficit motor proximal
Alterações da FalaDistúrbios da fonação: disfonias (afecções primárias do órgão fonador). Lesões neurológicas nas afecções do nervo vagospinhal (afetando a mobilidade das cordas vocais). A voz se caracteriza por ser bitonal. As lesões do glossofaríngeo tb. podem causar disfonias por alterações na mobilidade da faringe e do véu do palato
Distúrbios da articulação da palavra (DAP)
Dislalias – são DAP por não comprometimento neurológico e sim por distúrbios da língua, do véu do palato, da mandíbula, dos lábios e dos dentes.
Disartrias – são supra nucleares ou infranucleares.
Disartrias
Supranucleares – no AVC a fala é espasmódica, no Parkinson é bradilálica, arrastada e sem modulação e no Cerebelopata é escandida e explosiva.
Infranucleares – no nervo motor periférico ex: hipoglosso e facial
Distúrbios do Ritmo da Fala
São conhecidas como disritmolalias. A mais conhecida e freqüênte é a gagueira.
Outros tipos: Taquilalia – nos ansiosos
Festinação – no Parkinson
Bradilalia – no Parkinson
AFASIAS Denominamos afasias os distúrbios da comunicação, seja por dificuldade de expressão (oral ou gráfica), ou de percepção (audio-verbal ou visio-verbal), independente de qualquer alteração de ordem sensitiva, sensorial, motora ou psíquica.
Tipos de Afasias
As afasia podem ser consideradas uma síndrome focal, no sentido de que comporta um centro lesional.
-Afasia de expressão, motora de Broca
- Afasia de percepção ou sensorial de Wernicke