Estudo De Caso Protocolo Para Fortalecimento De Musculatura De Tronco Com Metodo Bad Ragaz Em Traumatismo Raquimedular Nivel Neurologico T3

FACULDADE ASSIS GURGACZ – FAG

KELIS REGINA GOTTARDO

ESTUDO DE CASO: PROTOCOLO PARA FORTALECIMENTO DEMUSCULATURA DE TRONCO COM MÉTODO BAD RAGAZ EMTRAUMATISMO RAQUIMEDULAR NÍVEL NEUROLÓGICO T3

CASCAVEL2005



Trabalho de conclusão de curso, apresentadocomo requisito parcial para obtenção de títulode bacharel em Fisioterapia pela FaculdadeAssis Gurgacz.

Orientador: Profº Alexandre Badke

CASCAVEL2005



Trabalho apresentado à Banca Avaliadora como requisito parcial para a obtenção de título de

bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Assis Gurgacz.

BANCA AVALIADORA

_____________________________________________________Profº. Esp. Alexandre Badke

Orientador – FAG

_____________________________________________________Profª. Ms. Helenara Salvati Bertolossi Moreira

Avaliador - FAG

_____________________________________________________Profº. Esp. Cristina Hamerski Romero

Avaliador - FAG

Aos meus pais, pelo incentivo,dedicação e confiança

que mantiveram durantetoda esta jornada.

AGRADECIMENTOS

A Deus pela companhia nestes anos todos, por suas palavras e generosidades.

A meus pais, Mario e Inêz que sempre lutaram muito, pelos momentos que estive

ausente quando precisaram de meu apoio e minha colaboração, mas hoje me vêem vencendo

mais um obstáculo. E como foram importantes suas palavras de estímulo, frente ao desânimo

pelo esforço diário, vocês foram a força que me impulsionou, fazendo acreditar que a

realização do sonho era possível.

A minha irmã que colaborou com esta vitória mesmo estando longe, pelo apoio e

colaboração em momentos difíceis.

Ao meu namorado Fernando pelo tempo em que estive ausente obrigado pela

compreensão, pelo estímulo nas horas de desânimo e por toda a ajuda nesta reta final.

Ao professor orientador Alexandre Badke, pelo incansável apoio, confiança e

amizade em todos os momentos desta caminhada.

Ao paciente e sua esposa que sempre estiveram dispostos a colaborar com a

realização deste trabalho.

Ao Dr. Eduardo, fisioterapeuta da Globoaves, pelo empréstimo do dinamômetro

analógico que foi utilizado para avaliação inicial e final do tratamento.

Aos amigos que por vezes foram deixados de lado por causa dos estudos, estágios e

monografias, mas que puderam compreender esta fase, obrigado, pela força, pela confiança e

pela paciência.

E por todas aquelas pessoas que de uma forma ou outra contribuíram para a

realização deste trabalho de conclusão de curso, por toda a história acadêmica, para o

crescimento pessoal e profissional.

A essência da reabilitação do homem lesadomedular é desenvolver seus talentos

conhecidos e despertar e fazer cresceraqueles até então adormecidos.

Sir Ludwig Guttman

RESUMO

O propósito deste trabalho de conclusão de curso foi avaliar o fortalecimento muscular detronco em paciente com traumatismo raquimedular, utilizando-se o método Bad Ragaz. Aamostra contou com paciente lesado medular em nível neurológico T3, sexo masculino, comidade de 38 anos, tempo de lesão de 8 anos, com excludente de úlceras de pressão e infecçãourinária. Realizou-se avaliação em solo com dinamômetro adaptado em Step e paciente emprancha ortostática, para a verificação de força muscular de tronco. Em seguida, iniciou-se otratamento com o programa de hidrocinesioterapia, em piscina térmica com temperatura entre34 e 35ºC e com profundidade em processo xifóide do terapeuta (quadril e pernas semi –flexionadas), utilizando-se o método de Bad Ragaz por um período de 15 (quize)atendimentos, onde houve interrupção devido a intercorrências como infecção urinária eperíodo de chuva que impossibilitou o deslocamento até a Clínica FAG. Após o tratamentohouve a reavaliação do paciente em solo. Nos resultados obteve-se diferenças estatísticassignificativas, podendo-se concluir que o método Bad Ragaz produziu efeito positivo esignificativo no fortalecimento muscular de tronco neste paciente.

Palavras – chave: hidrocinesioterapia, método Bad Ragaz, fortalecimento de tronco.

ABSTRACT

The purpose of this conclusion course paper is to evaluate the trunk's muscular strength of apatient with raquimedular trauma, using the Bad Ragaz method. The sample had a patientwith medular damage in a neurological level T3, male, 38 years old, lesion time of 8 years,without pressure ulcer or urinary tract infection. An evaluation was made on the ground withan adapted dynamometer on a Step and the patient on an ortostatic board, to check the trunk'smuscular strength. Next, the treatment with a program of hidrocinesiotherapy, inside athermal pool with temperature between 34 and 35 degrees Celsius and with a depth in axifóide process of the therapist (hips and legs half-bent), using the Bad Ragaz method duringa period of 15 (fifteen) sessions, there was interruptions due to problems such as urinary tractinfection or impossibility to go to the FAG's Clinic because of the weather. After thetreatment was done, a new patient evaluation was made on the ground. The obtained resultswere significant statistic differences, leading to conclude that the Bad Ragaz method producedpositive and significant effects on this patient's trunk's muscular strength.

Key words: hidrocinesiotherapy, method Bad Ragaz, trunk's muscular strength.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 Ligamentos vertebrais da região lombar – vista lateral esquerda.................... 23

Figura 2 Ligamentos vertebrais da região lombosacral – vista lateral esquerda........... 25

Figura 3 Parede anterior do tórax................................................................................... 26

Figura 4 Músculos do dorso – camada intermediária.................................................... 28

Figura 5 Coluna vertebral.............................................................................................. 32

Figura 6 Medula espinhal in situ.................................................................................... 35

Figura 7 Relação das raízes nervosas com as vértebras................................................. 41

Gráfico 1 Comparativo avaliação inicial e final, dinamômetro analógico 4 segundos... 63

Gráfico 2 Evolução em percentual ente avaliação inicial e final, dinamômetro 4 seg.... 63

Gráfico 3 Percentual avaliação inicial e final, dinamômetro impulso único tronco........ 64

Gráfico 4 Comparativo avaliação inicial e final, dinamômetro impulso único tronco.... 64

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ......................................................................................................................13

1. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.....................................................................................15

1.1 ALTERAÇÕES ASSOCIADAS À LESÃO MEDULAR .................................................18

1.1.1 Hipotensão ortostática .....................................................................................................18

1.1.2 Bexiga neurogênica .........................................................................................................19

1.1.3 Disreflexia autonômica....................................................................................................19

1.1.4 Ossificação heterotópica ..................................................................................................20

1.1.5 Trombose venosa profunda .............................................................................................20

1.1.6 Osteoporose .....................................................................................................................21

1.1.7 Tônus muscular aumentado .............................................................................................21

1.1.8 Úlceras de pressão ...........................................................................................................22

1.2 LIGAMENTOS ACOMETIDOS .......................................................................................23

1.2.1 Ligamento longitudinal anterior e posterior ....................................................................23

1.2.2 Ligamento amarelo e interespinhais ................................................................................24

1.2.3 Ligamento supra-espinal..................................................................................................24

1.3 MÚSCULOS QUE SÃO AFETADOS E PRODUZEM OS MOVIMENTOS DOTRONCO E DO TÓRAX.........................................................................................................25

1.3.1 Reto do abdome, psoas menor e eretor da espinha..........................................................27

1.3.2 Oblíquo externo, interno do abdome e interespinhais .....................................................29

1.3.3 Quadrado lombar e intertransversário .............................................................................30

1.4 ESTRUTURA ÓSSEA.......................................................................................................31

1.4.1 Articulações entre os corpos vertebrais ...........................................................................32

1.5 NEUROANATOMIA.........................................................................................................33

1.5.1 Considerações anatomoclínicas sobre a medula..............................................................35

1.5.2 Sinapse .............................................................................................................................37

1.5.3 Neurônio motor ...............................................................................................................39

1.6 DIVISÃO DO SISTEMA NERVOSO EM FUNÇÕES SENSORIAIS E MOTORAS.....39

1.6.1 Divisão sensorial .............................................................................................................39

1.6.2 Divisão motora – os efetores ...........................................................................................40

1.7 TRANSMISSÃO DOS CINESTÉSICOS NOS NERVOS PERIFÉRICOS(TRANSMISSÃO DA SENSIBILIDADE) .............................................................................41

1.7.1 Transmissão dos nervos autônomos ................................................................................43

1.7.2 Nervos simpáticos ...........................................................................................................43

1.7.3 Nervos parassimpáticos ...................................................................................................44

1.8 HIDROCINESIOTERAPIA...............................................................................................45

1.8.1 Densidade e densidade relativa .......................................................................................46

1.8.2 Flutuação e pressão hidrostática ......................................................................................47

1.8.3 Tensão superficial ............................................................................................................48

1.8.4 Refração...........................................................................................................................48

1.8.5 Viscosidade......................................................................................................................49

1.8.6 Fluxo laminar e turbulento ..............................................................................................49

1.8.7 Temperatura.....................................................................................................................50

1.8.8 Calor específico ...............................................................................................................51

1.8.9 Coeficiente de arrasto ......................................................................................................51

1.9 MÉTODO BAD RAGAZ...................................................................................................52

2. METODOLOGIA...............................................................................................................55

2.1 MATERIAIS ......................................................................................................................55

2.2 MÉTODOS.........................................................................................................................56

2.3 PROCEDIMENTO.............................................................................................................57

2.3.1 Alongamento passivo de tronco ......................................................................................58

2.3.2 Flexão lateral isométrica de tronco com o tronco neutro ................................................58

2.3.3 Flexão isométrica.............................................................................................................59

2.3.4 Extensão isométrica de tronco .........................................................................................59

2.3.5 Rotação isométrica de tronco ..........................................................................................60

2.3.6 Flexão lateral isométrica de tronco com tronco em posição neutra ................................60

2.3.7 Rotação isométrica de tronco com flexão de tronco........................................................61

2.3.8 Rotação isométrica de tronco com extensão de tronco....................................................61

2.3.9 Flexão lateral isocinética de tronco .................................................................................61

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................................62

CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................66

REFERÊNCIAS .....................................................................................................................67

APÊNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido ............................................70

APENDICE B - Termo de consentimento para divulgação de imagem ............................72

APÊNDICE C - Ficha de avaliação.......................................................................................74

APÊNDICE D - Raio - x paciente .........................................................................................76

APÊNDICE E - Fotos avaliação com dinamômetro. ...........................................................77

APÊNDICE F - Fotos posicionamento durante tratamento em piscina terapêutica. ......79

ANEXO....................................................................................................................................82

13

INTRODUÇÃO

As lesões medulares trazem como conseqüência a paralisia dos segmentos e

alterações sensitivas superficiais e profundas abaixo do nível lesionado, disfunções

vasomotoras, alterações esfincterianas com deficiência para esvaziamento vesical e intestinal

e disfunção sexual.

No processo de reabilitação aquática os efeitos fisiológicos da água quente, os

princípios da turbulência como forma de resistência e o uso da flutuabilidade auxiliando os

músculos fracos, ajudam o paciente com lesão medular a alcançar um reajuste físico e

psicológico, readquirindo seu controle de tronco, sua capacidade de viver e trabalhar

independente, melhorando desta forma as atividades de vida diárias.

A lesão medular traumática ocorre quando um evento traumático, como o associado

a acidentes automobilísticos ou motociclísticos, mergulho, agressão com arma de fogo ou

queda, sendo que a maioria das lesões na medula resultam de forças indiretas geradas pelo

movimento da cabeça e do tronco, raramente serão resultados de forças diretas sobre a

vértebra. Deve-se considerar, o mecanismo de lesão, pois este permitirá que se discuta quanto

à estabilidade ou instabilidade potencial da lesão espinhal.

Este trabalho propôs o tratamento em piscina terapêutica, para paciente portador de

lesão raquimedular, acreditando no método Bad Ragaz e nos princípios físicos da água, não

encontrando-se muitos estudos sobre o assunto. O uso do método Bad Ragaz tem por objetivo

o fortalecimento de musculatura de tronco e objetivos específicos tais como: o aumento da

amplitude de movimento das articulações, aumento do condicionamento cardiovascular,

prevenção de contraturas e deformidades, reeducação dos padrões de movimento,

restabelecimento e estímulo do equilíbrio, da coordenação e reações de endireitamento, onde

14

o terapeuta fornecerá estabilidade para o paciente realizando-se exercícios isométricos,

isotônicos e isocinéticos.

15

1. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A lesão medular é uma das formas mais graves entre as síndromes incapacitantes,

constituindo-se em um verdadeiro desafio para a reabilitação. Tal dificuldade decorre da

importância da medula espinhal, que não é apenas uma via de impulsos aferentes e eferentes

entre as diversas partes do corpo e o cérebro, como também um centro regulador que controla

importantes funções como a respiração, a circulação, a bexiga, o intestino, o controle térmico

e a atividade sexual. (LIANZA, 1993)

A lesão medular é definida pela American Spinal Injury Association (ASIA), como

sendo uma diminuição ou perda da função motora e / ou sensorial e / ou anatômica, podendo

ser total ou parcial, por trauma dos elementos neuronais dentro do canal vertebral.

(CITADINI et al., 2003)

A lesão de medula espinhal danifica uma rede neural complexa implicada natransmissão, modificação e coordenação motora e sensorial, e no controle autônomodos sistemas de órgãos. Na verdade, a disfunção pós-traumática da medula espinhalprovoca a perda de mecanismos homeostáticos de adaptação que mantêm as pessoasnaturalmente saudáveis. As avaliações motoras e sensoriais da American SpinalInjury Association (ASIA) são utilizadas para estabelecer o nível da lesão.(STOKES, 2000)

A preocupação inicial do paciente com lesão medular é a independência e a

locomoção, porém as complicações ocasionadas pelas alterações da fisiologia nervosa são

controladas pelo médico com o intuito da reintegração familiar dentro das possibilidades

físicas e funcionais. (CASALIS et al., 2001)

Umphred (1994), relata que nos Estado Unidos ocorrem aproximadamente 11000

novos casos de lesão medular, onde 7000 a 8000 são resultados de trauma na medula espinhal

e o restante são comprometimentos medulares resultantes de doenças e anomalias congênitas.

Já para Rowland (2002), a incidência anual de lesões da medula espinhal é de 30 a 40 casos a

cada 1000000 de pessoas, com cerca de 10000 novos casos por ano. O índice de óbito é

16

estimado em 48% e aproximadamente 80% das mortes ocorre no local do acidente e após a

admissão hospitalar entre 4 e 17%.

A incapacidade resultante de agressão à medula espinhal ocorre mais

freqüentemente em jovens e tem como resultado traumatismo forçado. Portanto, o trauma é

resultado de forças de impacto em alta velocidade, sendo a maioria das lesões ocorridas de

forma indireta geradas por movimento de cabeça e tronco, excetuando-se pelos ferimentos

com arma de fogo e armas penetrantes. Umphred (1994), esclarece que o traumatismo

geralmente envolve a flexão forçada ou extensão em combinação com rotação, compressão,

cisalhamento ou separação das vértebras. Já o mecanismo não traumático tem-se

comprometimento circulatório em forma de embolia, trombose ou hemorragia; compressões

da medula por subluxação vertebral devido artrite degenerativa e reumatóide; neoplasmas

primários ou secundários; prolapso de disco intervertebral; infecções; doença de Paget. As

disfunções medulares ainda podem ser causadas por doenças desmielinizantes, processos

inflamatórios e malformações congênitas.

Entre os traumas à medula espinhal, 65% dos pacientes acometidos tem menos de 35

anos, sendo que a maior incidência ocorre entre 20 e 24 anos e de 55 a 59 anos de idade, onde

a proporção entre homens e mulheres é de pelo menos 3:1 ocorrendo com maior freqüência

durante os meses de verão e finais de semana. (MAROTTA, 2002)

Acidentes causados por veículos motorizados respondem por 40% dos casos. Uma

porcentagem de 25% é resultado de violência, 21% vem de quedas, 10% devido mergulho,

4% acidente de trabalho ou relacionados ao esporte. Em relação a faixa etária, 60%

acontecem entre as idades de 16 a 30 anos, sendo mais freqüentes na idade de 19 anos e 60%

são do sexo masculino. (CARDOSO, VILLA, CALINI, 2001)

Outras causas freqüentes de fratura são as quedas de altura, mergulho em águas rasas

e ferimentos por projéteis de arma de fogo. O sexo masculino é o mais acometido na

17

proporção de 4:1, na faixa etária entre 15 a 40 anos. A localização anatômica da lesão está

diretamente relacionada ao mecanismo de trauma, cerca de 2/3 das lesões medulares estão

localizadas no segmento cervical, 10% na coluna torácica e 4% na coluna tóraco – lombar.

(PEIXOTO et al., 2003)

A região cervical e tóraco - lombar nas fraturas de coluna vertebral são os segmentos

mais acometidos, onde o segmento torácico superior e médio (T1 – T10) tem incidência de

aproximadamente 17% e dentro deste percentual destacam-se 53% com quadro de lesão

medular completa. (FALAVIGNA et al., 2004)

Nas lesões acima do segmento medular de T1 tem-se tetraplegia ou quadriplegia, o

termo paraplegia, portanto, será para identificar o acometimento de segmentos medulares

abaixo do nível de T1. Quanto mais alta a lesão, maior é a perda das funções motora, sensitiva

e autônoma, ocorrendo também as maiores alterações metabólicas do organismo. (CASALIS

et al., 2001)

Stokes (2000), refere que a paraplegia acomete função motora e/ou sensorial nos

segmentos torácicos, lombar ou sacral da medula espinhal. A função dos membros superiores

é preservada, mas o tronco, os membros inferiores e os órgãos pélvicos podem ficar

comprometidos. A tetraplegia apresenta, perda motora e/ou sensorial nos segmentos cervicais

da medula espinhal, afetando assim, os membros inferiores, tronco e órgãos pélvicos.

O meio mais comum e internacional recomendado para descrever a lesão medular é

dizer se ela é completa ou incompleta e em um determinado nível da coluna vertebral. O nível

determinado é definido como nível vertebral lesado seguido do segmento medular não

comprometido mais distal. Após a lesão pode ocorrer um distúrbio transitório da função da

medula espinhal demonstrando sinais iniciais se interrupção completa ou parcial da função da

medula espinhal ou da cauda eqüina, mas resulta em completa recuperação poucas horas após

o trauma, esse estado é descrito como concussão medular por compressão muito rápida

18

devido aumento do líquido dentro do canal espinhal, leve pressão de tecidos moles ou óssea.

Já o choque espinhal tem-se como sintoma as leves parestesias, formigamentos ou perda

generalizada da função neurológica abaixo do nível da lesão, podendo ocorrer hiperreflexia

sem espasticidade, podendo haver recuperação sem tratamento ou podendo ser necessário

descompressão cirúrgica rápida, evitando destruição neurológica secundária. (UMPHRED,

1994)

Para Stokes (2000), as lesões incompletas preservam uma mistura de função motora

e sensitiva, a maioria não apresenta padrões definidos de recuperação, podem apresentar

combinações de síndromes em vez de danos isolados, normalmente os sintomas associam-se

às regiões anatômicas afetadas na medula espinhal.

Umphred (1994), explica que na lesão completa não existe função motora ou

sensorial abaixo do nível da lesão, havendo arreflexia e sendo esta constatada em 24 horas

considera-se lesão completa. Esta lesão pode ser completamente transeccionada, gravemente

comprimida por invasão de osso ou tecido mole e/ou edema hemorrágico, ou ainda por

deficiência na circulação da medula.

1.1 ALTERAÇÕES ASSOCIADAS À LESÃO MEDULAR

1.1.1 Hipotensão ortostática

Em lesões acima do nível médio torácico, a perda do controle simpático da atividade

vasoconstritora periférica leva a hipotensão, pode-se também ser observado a perda de tônus

19

muscular associado ao acúmulo de sangue nos leitos venosos periféricos e viscerais. Há

também redução extrema na pressão arterial quando assume posição ereta, decorrente de

vasoconstrição simpática, combinada à perda da ação de bombeamento dos músculos para o

retorno do sangue. (UMPHRED, 1994)

1.1.2 Bexiga neurogênica

Casalis (2001), explica que esta fase manifestará o comportamento futuro,

dependendo do nível da lesão, em moto neurônio superior será não inibida e reflexa e em

moto neurônio inferior autônoma, paralítico – sensitiva e paralítico motora.

1.1.3 Disreflexia autonômica

Síndrome aguda de homeostase autonômica desordenada encontrada em lesões

completas e incompletas acima de T6, manifestando-se primariamente por reflexos

autonômicos em massa sem inibição. Desencadeados por estímulos nociceptivos aferentes da

pele e vísceras abaixo do nível da lesão medular, resultando em ampla variedade de respostas

simpáticas e parassimpáticas. As principais causas são a distensão da bexiga e espasmos e

irrigação do cateter, têm-se também as impactações intestinais e estimulação retal.

(UMPHRED, 1994)

20

1.1.4 Ossificação heterotópica

É a calcificação dos músculos desnervados ou com perturbações no neurônio motor

superior. Inicialmente apresenta edema, alterações da cor da pele e maior temperatura,

relacionados com a articulação. Sua progressão será o osso maduro no interior do tecido,

visível em radiografia. (STOKES, 2000)

Castro & Greve (2003), explicam que o diagnóstico pode ser precoce já nas

primeiras semanas após o trauma, porém geralmente ocorre do primeiro ao quarto mês pós –

lesão e as articulações mais acometidas são os quadris, seguidos pelos joelhos e ombros e

raramente os cotovelos. A incidência varia de 13 a 81% nos pacientes com lesão medular e

somente 10 a 20% apresentam manifestações clínicas, podendo ter evolução assintomática.

1.1.5 Trombose venosa profunda

O lesado medular resultante de trauma tem predisposição ao desenvolvimento de

trombose venosa profunda nos membros inferiores com possível desenvolvimento secundário

de embolia pulmonar ou em lesões cervicais altas. Normalmente ocorre logo após a lesão ou

até 3 meses depois, com incidência de até 40% dos casos em lesão medular aguda.

(UMPHRED, 1994)

21

1.1.6 Osteoporose

É a perda de massa óssea, sem alteração da proporção entre a matriz mineral e

orgânica, pode ser ocasionada pela imobilização por longos períodos e vida sedentária,

aumentando assim a reabsorção óssea. Desenvolve-se rapidamente, estudos mostram que há

redução de densidade óssea significativa em membros inferiores até dois anos após a lesão e a

coluna vertebral pode ainda ser preservada. (STOKES, 2000)

Postula-se comprometimento do mecanismo normal o qual vai constantemente

formando novo osso pelos osteoblastos, sendo absorvidos pelos osteoclastos. O sinal inicial

de osteoporose é o aumento de cálcio na urina, pode ser detectada por radiografia de 2 a 6

meses após a lesão. As complicações da osteoporose são as formações de cálculos em bexiga

e rins, hipercalciúria e fraturas, aumento dos níveis séricos de cálcio ou hipercalcemia, erosão

marginal em costelas mais comum em quadriplégicos. (UMPHRED, 1994)

1.1.7 Tônus muscular aumentado

Mas lesões completas de medula espinhal, torna-se aparente após algumas semanas

depois do final do choque da coluna vertebral ou até 3 meses, tendendo a atingir pico máximo

entre 6 a 12 meses, passando a diminuir após. Já nas lesões medulares incompletas, depende

do padrão, onde a espasticidade ocorre mais cedo, estando presente praticamente desde o

início da lesão. A espasticidade é o aumento do tônus muscular podendo em algumas vezes,

22

quando em grau moderado, auxiliar nas transferências em posição ortostática e prevenir a

osteoporose. (STOKES, 2000)

1.1.8 Úlceras de pressão

A perda sensitiva afeta a percepção geral, essa diminuição da função sensorial

envolve os estímulos proprioceptivos pela pressão prolongada sobre a pele, esses estímulos

são normalmente envolvidos nas transferências de peso, que impedirão a isquemia e anoxia

tissular que leva ao desenvolvimento de escaras de pressão. As úlceras são ameaça à

estabilidade funcional das pessoas com lesão medular. As causas da formação de úlceras

podem ser extrínsecas ou intrínsecas. As intrínsecas incluem a perda do controle vasomotor,

má nutrição, infecção sistêmica, idade avançada, más condições de pele e distúrbios da

capacidade metabólica. Os fatores extrínsecos são a quantidade e duração de pressão

prolongada na pele, essa pressão pode ter forma de compressão direta, forças de atrito e

estiramento do tecido subcutâneo. (UMPHRED, 1994)

23

1.2 LIGAMENTOS ACOMETIDOS

1.2.1 Ligamento longitudinal anterior e posterior

O ligamento longitudinal anterior estende-se da região cervical (no tubérculo anterior

do atlas) até a superfície do sacro. É uma faixa bastante ampla de tecido espesso, com fibras

longitudinais distribuídas em várias camadas, as mais profundas unem vértebras adjacentes e

as superficiais se estendem por duas à quatro vértebras. As funções deste ligamento são conter

a separação anterior dos corpos vertebrais durante a extensão. Já o ligamento longitudinal

posterior estreita-se no sentido de sua inserção no sacro.

Tem aparência denteada, estreitando-se atrás de cada corpo vertebral e dilatando-se

ao redor dos discos onde se funde com o ânulo fibroso. É inserido frouxamente nas margens

dos corpos vertebrais, separados de sua parte mediana pelas veias basivertebrais. A separação

Figura 1: Ligamentos vertebrais da região lombar – vista lateral esquerdaFonte: NETTER, 2003.

24

das extremidades posteriores dos corpos vertebrais é impedida por este ligamento.

(GARDNER, 1988)

1.2.2 Ligamento amarelo e interespinhais

O ligamento amarelo conecta as bordas das lâminas das vértebras adjacentes.

Algumas fibras dispõem-se na face anterior da lâmina. Lateralmente cada ligamento flavo se

estende à cápsula da juntura entre as facetas e por esta razão contribui para formar o limite

posterior do forame intervertebral. Estes ligamentos têm alta proporção de fibras elásticas,

permitindo a separação das lâminas durante a flexão e resistindo a uma grande separação.

Outra função é auxiliar o retorno à posição de repouso da coluna quando fletida, devido a sua

elasticidade. Os ligamentos interespinhais conectam processos espinhosos adjacentes desde

suas bases até seus ápices, eles são contínuos com os ligamentos amarelos anteriormente e

com os supra-espinais posteriormente, sendo mais desenvolvidos na região lombar.

(GARDNER, 1988)

1.2.3 Ligamento supra-espinal

Conecta as pontas dos processos espinhosos, terminando entre L4 e L5, abaixo do

processo espinhoso de L5, onde as fibras da fáscia toracolombar se intercruzam. Ele é pouco

desenvolvido na região lombar inferior. Tanto os ligamentos interespinhais quanto os supra-

25

espinhais se opõem à separação dos processos espinhosos durante a flexão da coluna

vertebral, porém eles não atuam até que seja atingida metade da amplitude total de flexão. A

menor resistência desses ligamentos ocorre durante os movimentos de torção. (GARDNER,

1988)

1.3 MÚSCULOS QUE SÃO AFETADOS E PRODUZEM OS MOVIMENTOS DO

TRONCO E DO TÓRAX

A musculatura da coluna vertebral desempenha importante função na manutenção de

sua estabilidade, equilíbrio e ainda auxilia na movimentação dos membros. Ela também

Figura 2: Ligamentos vertebrais da região lombosacral –vista lateral esquerdaFonte: NETTER, 2003.

26

participa nos mecanismos de absorção dos impactos, aliviando a coluna de grandes

sobrecargas, além de proteger contra traumatismos. A musculatura espinhal atua como um

todo na coluna vertebral, sendo necessária a compreensão da função de cada grupo muscular e

a sua sincronia durante a realização de diversos movimentos. (GARDNER, 1988)

Para Palastagna et al. (2000), o tronco incluí as partes torácica e lombar da coluna

vertebral, sendo os movimentos destas duas regiões considerados em conjunto, pois um

pequeno grau de movimento possível entre as vértebras adjacentes quando combinados

através dos segmentos são capazes de produzir uma amplitude considerável de flexão,

extensão, flexão lateral ou rotação de tronco.

A flexão do tronco ocorre quando as partes lombar e torácica da coluna vertebral se

curvam para frente, sendo que o movimento de direção oposta será a extensão, participando

da flexão e extensão do quadril. A flexão lateral do tronco ocorre quando o nível dos ombros

torna-se inclinado em relação ao da pelve ocorrendo dos lados direito e esquerdo. A rotação

de tronco é realizada pela soma de movimentos vertebrais individuais que capacitam o tronco

Figura 3: Parede anterior do tóraxFonte: NETTER, 2003.

27

a ser torcido para a direita ou para a esquerda, enquanto os ombros são mantidos horizontais,

a rotação do ombro pode ser aumentada devido a rotação da pelve em torno da articulação do

quadril. (GARDNER, 1988)

1.3.1 Reto do abdome, psoas menor e eretor da espinha

Ocorre verticalmente na frente do abdome, encerrado dentro da bainha do reto.

Origina-se na frente da sínfise púbica e da crista púbica, por meio de dois tendões, fixando-se

nas superfícies anteriores do processo xifóide e das cartilagens costais da quinta, sexta e

sétima costelas. (GARDNER, 1988)

Palastagna et al. (2000), relata que o reto do abdome é suprido pelos ramos primários

anteriores dos seis ou sete nervos torácicos inferiores (T6, T7 a T12) e a pele sobre o músculo

é suprida por nervos com valores de raízes de T4 a L1. Na palpação os dois músculos retos do

abdome podem ser facilmente palpados.

O psoas menor é um músculo fraco, nem sempre presente, porém quando presente,

ele se origina dos lados da décima segunda vértebra torácica e a primeira lombar e do disco

intervertebral interveniente, é suprido pelo ramo primário anterior de L1 e atua como um

flexor fraco da coluna lombar. (GARDNER, 1988)

O eretor da espinha é uma grande massa complexa e poderosa de músculo que

consiste em várias partes correndo ao longo do comprimento nos lados da coluna vertebral.

Palastagna et al. (2000), refere que na região lombar o músculo possui um ventre largo, com

um bordo lateral bem definido, quando se estende para cima divide-se em três colunas

paralelas. Origina-se inferiormente de um forte tendão grosso achatado e fixado ao longo de

28

uma linha em forma de U, em torno do multifídio. O ramo medial vem dos processos

espinhosos de T11 a L5 e se espalham pelos ligamentos supra-espinhosos e a crista sacra

mediana, já o ramo lateral irá fixar-se na crista sacra lateral, nos ligamentos sacrotuberosos,

sacrococcígeo, sacroilíaco posterior e na parte posterior da crista ilíaca medial ao oblíquo

interno.

Estende as colunas lombar, torácica e cervical, bem como a cabeça sobre o pescoço.

É o principal extensor do tronco, e também controla a flexão de tronco. Quando as colunas

musculares de um dos lados atuam juntas, produzem flexão lateral e rotação combinadas para

o mesmo lado. Quando em pé numa perna, a parte inferior do eretor da espinha sobre o lado

não apoiado trabalha fortemente para impedir a pelve de cair e finalmente durante a marcha

contrai-se alternadamente para firmar a coluna vertebral sobre a pelve. Ele é responsável

também em manter a curvatura lombar secundária quando sentado e em pé. (GARDNER,

1988)

Figura 4: Músculos do dorso – camada intermediáriaFonte: NETTER, 2003.

29

Os eretores da espinha pode ser palpado e visto como colunas de músculo em cada

lado da coluna lombar, durante a extensão. Pode ser sentido contraindo-se quando se fica em

pé alternadamente sobre uma perna e depois sobre a outra. (PALASTAGNA et al., 2000)

1.3.2 Oblíquo externo, interno do abdome e interespinhais

O oblíquo externo do abdome está situado na face ântero-lateral da parede abdominal

e tem suas fibras correndo para baixo e para o meio a partir das costelas para a linha mediana,

é o mais superficial, sua fixação superior ocorre nos bordos externos das oito costelas

inferiores e cartilagens costais. Interdigita com o serrátil anterior acima e o grande dorsal

abaixo. Algumas fibras dão origem a uma grande aponeurose, sendo mais larga embaixo do

que em cima. Estas varrem cruzando o reto do abdome, participando na formação da bainha

do reto em direção à linha mediana. O bordo inferior que está livre da aponeurose estira-se

entre o tubérculo púbico e a espinha ilíaca ântero superior e forma o ligamento inguinal. Ele é

suprido pelos ramos primários dos seis nervos torácicos inferiores, T7 a T12. A pele sobre o

músculo é suprida pelas mesmas raízes nervosas. (GARDNER, 1988)

O músculo oblíquo interno situa-se profundo ao oblíquo externo é a do meio das trêslâminas de músculos abdominais. As fibras musculares originam-se dos dois terçoslaterais do ligamento inguinal, dos dois terços anteriores da linha intermediária dacrista ilíaca e da fáscia toracolombar. A partir desta fixação, as fibras abrem-se emleque para fora, com as fibras mais posteriores passando quase verticalmente parafixar-se nos bordos inferiores das quatro costelas inferiores. As fibras maisanteriores e inferiores passam para cima e medialmente, cedendo cada vez a umaaponeurose ao longo de uma linha da décima cartilagem costal até o corpo do púbis.(PALASTAGNA et al., 2000).

O suprimento do oblíquo interno se dá pelos ramos primários anteriores e dos seis

nervos torácicos inferiores T7 a T12 e também o primeiro nervo lombar L1. Palastagna et al.

30

(2000), disserta que a rotação do tronco para a esquerda é produzida por uma contração

simultânea do obliquo externo e do interno e a rotação para a direita é produzida pelo obliquo

externo esquerdo e obliquo interno direito, podendo ser acompanhado pela flexão de tronco.

Já a flexão lateral é o movimento do tronco para um dos lados, onde, por exemplo, se o

movimento for para a direita os músculos que atuarão serão: o reto do abdome,os oblíquos

externo e interno, o quadrado lombar e o eretor da espinha.

Os músculos interespinhais são músculos curtos do dorso que estendem os processos

espinhosos adjacentes. São melhores desenvolvidos nas regiões cervical e lombar da coluna

vertebral. São supridos pelos ramos primários posteriores dos nervos espinhais adjacentes.

Podem produzir extensão da coluna cervical e lombar, mas possuem papel importante de

estabilizar a coluna vertebral durante o movimento. (GARDNER, 1988)

1.3.3 Quadrado lombar e intertransversário

Para Palastagna et al. (2000), é um músculo quadrilátero achatado da parede

abdominal posterior que corre entre a pelve e a décima segunda costela, profundo ao eretor da

espinha, é suprido pelos ramos primários anteriores do nervo subcostal e os três ou quatro

nervos lombares superiores. A contração do quadrado lombar produzirá flexão lateral do

tronco para o mesmo lado, firma a décima segunda costela durante a inspiração profunda para

que o diafragma fique fixo, atua também na extensão da coluna vertebral e proporciona

estabilidade lateral.

Os intertransversários são pequenas tiras de músculos que passam entre os processos

transversos adjacentes nas regiões cervical e lombar. São supridos pelos ramos primários

31

anteriores de nervos espinhais adjacentes nas regiões cervicais e em parte lateral da região

lombar, já nas tiras lombares mediais são supridos pelos ramos primários posteriores dos

nervos adjacentes. A ação muscular pode ser vista em um dos lados produzindo flexão lateral

para o mesmo lado nas regiões cervical e lombar, atua também na estabilização dos

segmentos vertebrais adjacentes durante o movimento do tronco. (GARDNER, 1988)

1.4 ESTRUTURA ÓSSEA

O tecido ósseo é o constituinte principal do esqueleto, servindo de suporte para as

partes moles e protegendo órgãos vitais. Aloja e protege a medula óssea, proporciona apoio

aos músculos esqueléticos, onde transforma suas contrações em movimentos úteis

constituindo um sistema de alavancas que amplia as forças geradas na contração muscular.

Funciona também como depósito de cálcio, fosfato e outros íons, armazenando-os e

liberando-os de forma controlada, mantendo uma concentração constante nos líquidos

corporais. (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 1999)

Para Putz (2000) & Machado (2003), a coluna é formada, em média, por 33 vértebras

(7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 ou 5 coccígeas). O crescimento desigual

entre a coluna e a medula faz com que não exista correspondência entre a vértebra e o

segmento medular subjacente. Ao nascimento, a porção terminal da medula, o cone medular,

se localiza na altura da segunda vértebra lombar. No adulto, entre a décima segunda vértebra

torácica e a primeira vértebra lombar. Abaixo desses níveis, encontramos apenas raízes

nervosas, que constituem a cauda eqüina.

O corpo vertebral é constituído de uma fina camada externa de osso cortical com o

32

seu interior preenchido por osso esponjoso. A disposição dessas trabéculas é um fator

importante para a sua resistência. Essa configuração é importante para a compreensão de sua

resistência aos traumas apesar de sua leveza. O volume dos corpos vertebrais aumenta

progressivamente da região cranial para a caudal, o que demonstra uma adaptação do ser

humano às cargas impostas à coluna ao longo do seu eixo. (GARDNER, 1988)

1.4.1 Articulações entre os corpos vertebrais

As vértebras são conectadas por articulações entre os corpos e entre os arcos neurais.

As vértebras articulam-se de modo a conferir estabilidade e flexibilidade à coluna, necessária

para a mobilidade do tronco, postura, equilíbrio, postura e suporte de peso. (PALASTAGNA

Figura 5: Coluna vertebralFonte: NETTER, 2003.

33

et al., 2000)

Os discos intervertebrais estão intimamente relacionados a estas funções. Os discos

encontram-se por toda a coluna vertebral exceto entre a primeira e a segunda vértebra

cervical. É importante conhecer a composição do disco intervertebral para compreender suas

funções, ou seja, permitir e restringir os movimentos das articulações e atuar como principal

componente na absorção de choque da coluna vertebral. Os dois componentes básicos do

disco são o anel fibroso (parte externa) e o núcleo pulposo (parte interna). Eles formam uma

articulação cartilaginosa. O núcleo pulposo é um gel semifluido compreendendo 40-60% do

disco. Sua composição tem 70-90% de água, com o proteoglicanas constituindo 65% do peso

seco e o colágeno 20% do peso seco. O núcleo pode ser deformado sob pressão, participando

na absorção de choques e equilibrando tensões. O ânulo fibroso é uma estrutura composta,

com uma série de lamelas de fibras colágenas que estão dispostas em uma forma espiral,

encapsulando o núcleo pulposo. A sua função é conter o núcleo pulposo e auxiliar na

estabilização da coluna, funcionando como um ligamento. Separando os discos dos corpos

vertebrais tem as placas terminais, formadas de fibrocartilagem, e responsáveis por duas

funções: Nutrição do disco e contenção do material do disco. (GARDNER, 1988)

1.5 NEUROANATOMIA

A medula espinhal encontra-se no canal vertebral. Ela estende-se geralmente do

forâmen magno à primeira vértebra lombar, podendo ocorrer variações. A medula é envolta

em três membranas protetoras de interno para externo: Pia-máter, Araquinóide e Dura-máter.

A Pia-máter e a Araquinóide são separadas pelo espaço sub-araquinódeo que contém a

34

circulação do líquido cérebro espinhal. A araquinóide termina no nível da segunda vértebra

sacral. O espaço entre a dura-máter e a parede do canal vertebral é preenchido por gordura,

tecido conectivo e plexo venoso, este é o espaço peridural. As membranas que envolvem a

medula protegem o tecido nervoso, ao mesmo tempo em que permitem que os impulsos sejam

transmitidos ao longo dos axônios durante o movimento ou em qualquer postura desejada.

(GUYTON, 2002)

A medula espinhal é aproximadamente cilíndrica, com o diâmetro transverso maior

do que o diâmetro ântero-posterior.A medula apresenta duas dilatações: uma na área cervical

formando o plexo braquial e outra na área lombar referente ao plexo lombossacral. A medula

espinhal termina no cone medular geralmente na segunda vértebra lombar. Abaixo dessa

região as raízes nervosas lombares e sacrais ocupam o canal vertebral, formando conjunto

conhecido como cauda eqüina. Nesta região encontra-se o filum terminale, uma estrutura

fibrosa não nervosa, que é uma extensão da pia máter e envolvida pela dura máter, com

inserção no cóccix. (MACHADO, 2003)

O nervo espinhal é formado pela fusão de duas raízes, uma ventral e outra dorsal. A

raiz ventral possui apenas fibras motoras (eferentes) cujos corpos celulares estão situados na

coluna anterior da substância cinzenta da medula. A raiz dorsal possui fibras sensitivas

(aferentes) cujos corpos celulares estão situados no gânglio sensitivo da raiz dorsal, que se

apresenta como uma porção dilatada da própria raiz. (A fusão da raiz sensitiva e motora

resulta no nervo espinhal). Este nervo espinhal deixa o forame intervertebral e divide-se em

anterior (ventral) mais calibroso e posterior (dorsal) menos calibroso. O ramo posterior inerva

a pele, facetas articulares e musculatura eretora da espinha. O ramo anterior inerva a pele do

pescoço, parte anterior e lateral do tórax , abdome e membros. Os ramos ventrais que inervam

a parede torácica e abdominal permanecem isolados ao longo de todo o seu trajeto. Os ramos

35

ventrais de C5 à T1 formam o plexo braquial e inervam o membro superior e as raízes L2 à S4

formam o plexo lombossacral inervando membro inferior. (GUYTON, 2002)

1.5.1 Considerações anatomoclínicas sobre a medula

O conhecimento das correlações anatomoclínicas é muito importante para se

estabelecer a localização precisa de uma lesão, com base nos sintomas e sinais clínicos

observados. As lesões do sistema nervoso segmentar se manifestam por alterações da

motricidade e da sensibilidade. As alterações podem ser da motricidade voluntária, do tônus e

dos reflexos. (DORETTO, 2005)

Figura 6: Medula espinhal in situFonte: NETTER, 2003.

36

A diminuição da força muscular denomina-se paresia, a ausência total de força

impossibilitando o movimento paralisia ou paraplegia, quando os sintomas atingem todo um

lado do corpo temos a hemiparesia ou a hemiplegia. O tônus é o estado de relativa tensão em

que se encontra um músculo normal em repouso, as alterações de tônus podem ser de

ausência completa (atonia), diminuição (hipotonia) e aumento (hipertonia). Dependendo da

lesão do sistema nervoso há alteração da motricidade, podendo ocorrer uma ausência

(arrefexia), diminuição (hiporreflexia) ou aumento (hiperreflexia) dos reflexos músculos

tendinosos. (MACHADO, 2003)

Machado (2003) explica que as paralisias com hiporreflexia e hipotonia são as

paralisias flácidas sendo caracterizada pela síndrome do neurônio motor inferior ou periférico,

resultando de lesão dos neurônios motores da coluna anterior da medula, podendo ocorrer

também atrofia da musculatura inervada por perda da ação trófica dos nervos sobre os

músculos. As paralisias com hiperreflexia e hipertonia são chamadas de paralisias espásticas

ocorrendo na síndrome do neurônio motor superior ou central, sendo que a lesão se localizará

nas áreas motoras do córtex cerebral ou nas vias motoras descendentes (tracto cortico –

espinhal), neste tipo de paralisia a atrofia muscular é muito discreta, pois os músculos

continuam inervados pelos neurônios motores inferiores. Tem-se também as alterações de

sensibilidade, onde as principais são: algias - dores em geral; anestesia – desaparecimento

total de uma ou mais modalidades de sensibilidade após estimulação adequada, é mais

empregado para a perda de sensibilidade tátil e o termo analgesia para a perda da

sensibilidade dolorosa; hipoestesia – diminuição da sensibilidade; hiperestesia – aumento da

sensibilidade; parestesias – aparecimento, sem estimulação de sensações espontâneas e mal

definidas.

37

1.5.2 Sinapse

Machado (2003) explica que quanto à morfologia e ao modo de funcionamento,

reconhecem-se dois tipos de sinapses: sinapse elétrica e sinapse química.

As sinapses elétricas são raras nos vertebrados e é exclusivamente interneuronal e

não são polarizadas, as comunicações entre os neurônios envolvidos se faz nos dois sentidos.

Bear et al. (2002), explica que as sinapses elétricas ocorrem em sítios denominados junções

comunicantes, onde as membranas pré e pós-sinápticas são separadas por apenas 3 nm, essa

fenda estreita é atravessada por proteínas especiais que são denominadas conexinas. A

maioria das junções comunicantes permite que a corrente iônica passe adequadamente em

ambos os sentidos. A transmissão nas sinapses elétricas é muito rápida, um potencial de ação

no neurônio pré-sináptico pode produzir, quase que instantaneamente, um potencial de ação

no neurônio pós-sináptico.

Machado (2003), relata que as sinapses químicas são a grande maioria das sinapses

interneuronais, onde a comunicação entre os elementos em contato depende da liberação de

substância química denominada de neurotransmissor. Os neurotransmissores conhecidos são a

acetilcolina, aminoácidos como a glicina, o glutamato, o asparato, GABA, dopamina,

noradrenalina, adrenalina e histamina. Essas sinapses químicas são polarizadas, onde um dos

dois elementos em contato possui neurotransmisor.

As sinapses químicas interneuronais possuem uma terminação axônica que entra em

contato com qualquer parte de outro neurônio. Doretto (2005), informa que podem ser

chamadas de sinapses axodendríticas (o botão terminal de um axônio contata-se com a

superfície do dendrito de outro neurônio), axossomáticas (o contato é feito diretamente com o

corpo celular do neurônio) ou axoaxônicas (o ramo colateral de um axônio, através de seus

38

terminais, contata-se com o axônio de outro), pode também o dendrito ou o mesmo corpo

celular ser o elemento pré-sináptico ocorrendo as sinapses dendrodendríticas (um dendrito

pode ser o elemento pré-sináptico, ou pós – sináptico, onde um impulso de um neurônio pode

alcançar um outro através de seus dendritos) e denrossomáticass, somatossomáticas,

somatodendríticas e somatoaxônicas

As sinapses químicas também podem ser segundo Machado (2003)

neuroefetuadoras, onde envolvem os axônios dos nervos periféricos e uma célula efetuadora

não neuronal. Se a conexão é realizada com células musculares estriadas esqueléticas

chamamos de junção neuroefetuadora somática que compreende as placas motoras que são

dorecionadas, onde em cada uma, o elemento pré sináptico é terminação axônica de neurônio

motor somático, que se localiza na coluna anterior da medula espinhal ou no tronco

encefálico. A junção neuroefetuadora visceral que não são direcionadas, não apresentando

zonas ativas e densidades pós – sinápticas, acontece se a conexão se faz com células

musculares lisas ou cardíacas ou ainda com células glandulares, essas junções são os contatos

das terminações nervosas dos neurônios do sistema nervoso autônomo simpático e

parassimpático, onde os corpos celulares de localizam nos gânglios autonômicos.

A transmissão do impulso em fibras mielínicas e fibras amielínicas se dá pela

velocidade de condução, onde na fibra mielinizada tem-se os pontos de interrupção (nodos de

Ranvier) que não existe mielina, a mielina funciona como um isolante e com isto a

despolarização ocorre somente ao nível dos nodos de Ranvier, ocorrendo nodo após nodo

sendo caracterizada como condução saltatória, aumentando desta forma o impulso. Com a

fibra amielínica a onda de despolarização irá propagar-se por toda a membrana, pois não

existe a camada isolante sendo assim a velocidade do impulso menor. (DORETTO, 2005)

39

1.5.3 Neurônio motor

Chama-se Neurônio Motor Superior ao tipo de lesão que ocorrem acima do nível da

célula do corno anterior e que produz paralisia espástica. A lesão chamada Neurônio Motor

Inferior refere-se a lesões a nível ou abaixo da célula do corno anterior e que produz uma

paralisia do tipo flácida. É encontrada geralmente em lesões de raízes nervosas ou na

síndrome da cauda eqüina, citada anteriormente. O termo intestino ou bexiga neurogênica são

usadas para descrever o funcionamento anormal do intestino e da bexiga e que pode ser

classificados tanto como Neurônio Motor Superior quanto Neurônio Motor Inferior tipo de

problema. De um modo geral, os pacientes que apresentarem paralisia do tipo neurônio motor

superior terão um intestino e uma bexiga tipo neurônio motor superior, do mesmo modo

acontecendo para os que apresentarem uma lesão neurônio motor inferior. O manuseio

adequado do intestino e da bexiga são pontos críticos para a reintegração do paciente / cliente

dentro de sua comunidade e do seu ambiente de trabalho. (MACHADO, 2003)

1.6 DIVISÃO DO SISTEMA NERVOSO EM FUNÇÕES SENSORIAIS E MOTORAS

1.6.1 Divisão sensorial

A maioria do sistema nervoso é iniciada pela experiência sensorial que emana dos

receptores sensoriais, quer dos receptores visuais, receptores auditivos, receptores táteis na

40

superfície do corpo ou de outros tipos de receptores. Está experiência sensorial pode causar

uma reação imediata, ou sua memória pode ser armazenada no cérebro por minutos, semanas,

ou anos, podendo então ajudar a determinar as reações corporais num tempo futuro.

(MACHADO, 2003)

Estas informações entram no sistema nervoso pelos nervos periféricos e são

conduzidas para áreas sensoriais múltipla na medula espinhal, na substância reticular do

bulbo, no cerebelo, no tálamo, nas áreas somestésicas do córtex cerebral. Porém, além destas

áreas sensoriais, os sinais são então retransmitidos para essencialmente todas as outras partes

do sistema nervoso. (GUYTON, 2002)

1.6.2 Divisão motora – os efetores

Para Guyton (2002), o papel final mais importante do sistema nervoso é controlar as

várias atividades corporais. Isto é feito controlando a contração dos músculos esqueléticos de

todo o corpo, a contração dos músculos lisos dos órgãos internos e a secreção das glândulas

exócrinas e endócrinas em muitas partes do corpo. Estas atividades são coletivamente

chamadas de funções motoras do sistema nervoso, e os músculos e glândulas são chamados de

efetores porque efetuam as funções ditadas pelos sinais nervosos.

Operando paralelamente ao eixo motor, há um outro sistema semelhante, chamado de

sistema nervoso autonômico, para o controle dos músculos lisos, glândulas e de outros

sistemas corporais internos. Os músculos esqueléticos podem ser controlados a partir de

vários níveis do sistema nervoso central, incluindo: a medula espinhal, a substância reticular

do bulbo, da ponte e mesencéfalo, os gânglios da base, o cerebelo e o córtex motor. Cada uma

41

destas áreas desempenha seu próprio papel específico, estando as regiões inferiores

implicadas primariamente com as repostas motoras automáticas, instantâneas, do corpo aos

estímulos sensoriais, e as regiões superiores com os movimentos deliberados controlados

pelos processos de pensamento do cérebro. (MACHADO, 2003)

1.7 TRANSMISSÃO DOS CINESTÉSICOS NOS NERVOS PERIFÉRICOS

(TRANSMISSÃO DA SENSIBILIDADE)

O termo cinestesia significa o reconhecimento consciente da orientação dasdiferentes partes do corpo, relacionadas umas com as outras, assim como dasvelocidades do seu movimento. Estas funções são possibilitadas por difusasterminações sensoriais nas cápsulas das articulações e nos ligamentos.(MACHADO, 2003).

Figura 7: Relação das raízes nervosas com as vértebrasFonte: NETTER, 2003.

42

Sinais cinestésicos, como aqueles dos receptores sensoriais táteis, são transmitidos

quase inteiramente nas fibras nervosas beta do tipo A, as quais conduzem sinais com muita

rapidez para a medula e, daí para o cérebro. (GUYTON, 2002)

A célere transmissão dos sinais cinestésicos é importantíssima quando partes do

corpo são levadas a se moverem rapidamente, porque é essencial para o sistema nervoso

central "saber" a cada fração de segundo a exata localização das diferentes partes do corpo; se

não fossem assim não seria possível haver o controle de movimentos posteriores. Toda

informação sensorial advém dos segmentos somáticos do corpo que penetra na medula

espinhal através das raízes posteriores. Ao entrar na medula as fibras se separam em duas

divisões, uma medial e outra lateral. As fibras mediais imediatamente penetram nas colunas

dorsais da medula e ascendem diretamente ao cérebro, enquanto as fibras laterais se dirigem

para cima na extensão de um a seis segmentos, e para baixo por um ou dois segmentos, e

então fazem sinapse com as células do corno dorsal, que dão origem aos tratos

espinotalâmicos ventral e lateral. (MACHADO, 2003)

Para Guyton (2002), a separação das fibras ao nível das raízes dorsais representa uma

divisão das vias de transmissão dos impulsos sensoriais: a via da coluna dorsal dá origem ao

sistema colunar dorsal-leminisco medial, enquanto os tratos espinotalâmicos originam o

sistema espinotalâmico. Portanto, no sistema coluna dorsal-lemnisco medial tem-se as

sensações de tato que requerem um alto grau de localização do estímulo; as sensações de tato

que requerem a transmissão de gradações finas de intensidade; as sensações fásicas, como as

sensações vibratórias; sensações que sinalizam movimento contra a pele; sensações de

posição e sensações de pressão que têm a ver com finas graduações julgamento de intensidade

da pressão.Já no sistema ântero – lateral haverá as sensações térmicas, incluindo tanto as

sensações de calor como as de frio; a dor; sensações de tato grosseiras e pressão de apenas

pouca capacidade de localização na superfície do corpo; sensações de cócegas e de coceira e

43

as sensações sexuais.

1.7.1 Transmissão dos nervos autônomos

Outro tipo especial de nervos são os chamados Nervos Autônomos. Na lesão medular

estes nervos são muito importantes. Os nervos autônomos são divididos em dois tipos:

simpáticos e parassimpáticos. (GUYTON, 2002)

Machado (2003), relata que o Sistema Nervoso Autônomo está ligado a atividade de

músculos involuntários, também conhecido como musculatura lisa, (músculo cardíaco e certas

glândulas produtoras de hormônios, aparelho digestivo, respiratório e cardiovascular). Estes

sistemas trabalham de modo "involuntário" e a função principal do sistema nervoso autônomo

é manter o equilíbrio interno dos órgãos dentro do corpo. Os vasos sangüíneos e o coração são

controlados pelo sistema nervoso autônomo.

1.7.2 Nervos simpáticos

Os nervos simpáticos ajudam a controlar a pressão arterial de acordo com anecessidade física do corpo. Quando estimulados, provocam aumento dosbatimentos cardíacos e também causam constrição dos vasos sangüíneos através docorpo. Quando isto acontece, a quantidade de sangue que retorna ao coração édiminuída. Este efeito irá provocar um aumento da pressão arterial. Outros efeitosincluem um aumento da sudorese e da irritabilidade ou da sensação de ansiedade.(MACHADO, 2003)

Quando a lesão medular é acima de T6 os nervos simpáticos abaixo da lesão se

44

tornam desconectados dos nervos acima da lesão. Eles continuam a operar automaticamente

uma vez que o período inicial do choque espinhal termina. Qualquer estímulo dos nervos

simpáticos podem torná-los hiperativos e a esta hiperatividade é chamada de Disrreflexia

Autonômica. (GUYTON, 2002)

1.7.3 Nervos parassimpáticos

Conforme Machado (2003), os nervos parassimpáticos agem de modo oposto aos

nervos simpáticos. Estes nervos dilatam os vasos sangüíneos e diminuem os batimentos

cardíacos. Um dos principais nervos que carrega fibras parassimpáticas é o Nervo Vago. Ele

leva sinais parassimpáticos para o coração fazendo-o diminuir seus batimentos. Outros nervos

suprem os vasos sangüíneos dos órgãos do abdômen e da pele.

Os nervos parassimpáticos surgem de duas áreas. As fibras que suprem os órgãos do

abdômen, coração, pulmões e pele acima da cintura começam ao nível do cérebro e parte

superior da medula. Os nervos que suprem os órgãos de reprodução, pélvis e pernas começam

ao nível do sacro e parte inferior da medula. Depois de uma lesão medular os nervos

parassimpáticos que começam ao nível do cérebro continuam a trabalhar normalmente,

mesmo durante a fase de choque espinhal. Quando ocorre uma Disrreflexia, os nervos

parassimpáticos tentam controlar o rápido aumento da pressão arterial, diminuindo os

batimentos cardíacos. (GUYTON, 2002)

45

1.8 HIDROCINESIOTERAPIA

A água é utilizada desde os tempos mais remotos como meio curativo onde era

utilizado banhos quentes e frios para a finalidade. A hidroterapia é a aplicação da água como

meio externo para finalidade terapêutica, onde seu reconhecimento nos meios científicos é

muito recente pelos fatores de: hidrostática, hidrodinâmica e termoterapia, necessidade de

estudar reajustes de funções cardiopulmonares e renais pela imersão, na reeducação funcional

em uma série de disfunções e na avaliação de treino físico com ausência de gravidade.

(CAROMANO & NOWOTNY, 2002)

Machado Cordeiro (2005), relaciona que a fisioterapia subaquática se faz por

exercícios e movimentos determinados pela necessidade específica de cada indivíduo e sendo

a água condutora de frio e calor é utilizado as suas propriedades, efeitos físicos e fisiológicos.

Segundo Becker (2000), quase todos os efeitos biológicos da imersão relacionam-se

com os princípios fundamentais da hidrodinâmica e termodinâmica.

Machado Cordeiro (2005), ainda relata que os processos hidroterápicos são

preparatórios, complementares e / ou adjuntos aos exercícios terapêuticos e atuam tanto na

superfície do corpo quanto em todo organismo, afetando não só o fluxo sangüíneo como

também o metabolismo, o sistema nervoso, musculoesquelético, entre outros.

46

1.8.1 Densidade e densidade relativa

A densidade de uma substância nada mais é do que a relação entre a massa e o

volume expressa sob a forma de gramas por centímetro cúbico ou quilogramas por metro

cúbico ρ = m/V (kg/m3 ou g/cm3). Caromano & Nowotny (2002), lembram que a massa de

uma substância é a quantidade de matéria que ela compreende e o peso é a força com a qual

ela é atraída para o centro da Terra (força de gravidade).

Marins (2005), explica que o corpo humano possui densidade quase igual ao da água,

permitindo desta forma a flutuação parcial do ser humano. Para melhorar a flutuação e

oferecer uma maior segurança e conforto há a necessidade de flutuadores

Já a densidade relativa é que vai determinar se um objeto irá flutuar, dependendo da

composição deste objeto ou de um corpo. Em membros paralisados ou fracos a massa

muscular será menor, sendo assim a gravidade específica menor do que no lado oposto ao

envolvido. Caromano & Nowotny (2002), relatam que a densidade relativa de uma substância

é a relação entre a massa de um dado volume da substância e a massa do mesmo volume de

água e que a densidade relativa da água pura a 4ºC é definida como 1,0.

A densidade relativa ou gravidade específica de uma substância é a relação entre amassa de um dado volume da substância e a massa do mesmo volume de água. Adensidade relativa da água pura é 1; um corpo com gravidade específica menor doque 1 flutuará, e um corpo com mais de 1 afundará na água. (THOMSON &SKINNER, 1985)

Hanson & Norm (1998), informa que a densidade relativa dos membros também

pode variar. A gravidade específica de um membro é geralmente 1,0 podendo variar de

acordo com a média entre o tecido adiposo e o tecido muscular, podendo haver ainda

47

diferença entre os lados esquerdo e direito. Podendo – se usar equipamentos flutuantes para

alterar a posição do centro de flutuação e manter a posição vertical.

1.8.2 Flutuação e pressão hidrostática

Para Caromano & Nowotny (2002), a Flutuação ou o Princípio de Arquimedes

afirma que quando um corpo está completamente ou parcialmente imerso em um líquido em

repouso, ele sofrerá um empuxo para cima igual ao peso do líquido deslocado. Sendo a

flutuação uma força que é experimentada como empuxo para cima, atuando em sentindo

oposto à força de gravidade. Quando o peso do corpo flutuante é igualado ao peso de líquido

deslocado e os centros de flutuação e de gravidade estão na mesma linha vertical, o corpo será

mantido em equilíbrio estável, caso os centros não estejam na mesma linha vertical as duas

forças que atuam sobre o corpo farão com que ele role até atingir uma posição de equilíbrio

estável.

A flutuação pode ser assistência (assistiva), resistência (resistiva) ou apoio (suporte).Esta força assiste qualquer movimento em direção à superfície da água e resiste aqualquer movimento na direção oposta à superfície da água. Quando a flutuação seequivale à força de gravidade, qualquer movimento horizontal é consideradoapoiado (ou suporte). (HANSON & NORM, 1998)

Hanson & Norm (1998), explicam que a Pressão Hidrostática ou lei de Pascal afirma

que a pressão do líquido é exercida igualmente sobre todas as áreas da superfície de um corpo

imerso em repouso, a uma dada profundidade e que a pressão é diretamente proporcional a

ambas: a profundidade e a densidade do fluído. Thomson & Skinner (1985), explica que a

48

pressão da água é sentida quando a pessoa entra na piscina, sendo mais evidente no tórax,

onde a água resiste à pressão.

1.8.3 Tensão superficial

É a força exercida entre as moléculas da superfície de um líquido. Esta força é

provavelmente devida à coesão (força de atração entre moléculas vizinhas do mesmo tipo de

matéria) entre as moléculas, se manifestando sob a forma de uma “pele” elástica na superfície

do líquido. A tensão superficial atuará como uma resistência ao movimento quando um

membro é parcialmente submergido. (BECKER, 2000)

1.8.4 Refração

É um fenômeno físico causado quando a luz se propaga em meios com densidades

diferentes, devido a esta refração enxergamos objetos que estão submersos distorcidos em 25

a 30% maiores e mais próximos, aproximadamente, segundo Candeloro (2005).

Quando a luz passa de um meio para outro, ela encontra uma camada fronteiriça eusualmente sofre uma transformação nessa interface. Parte da luz incidente érefletida na fronteira e a parte que passa para dentro do novo meio pode mudar dedireção. Esse deslocamento, ou alteração do vetor é chamado de refração, e égovernado pelas propriedades específicas do material, particularmente a velocidadeda luz no material, e pelo ângulo de incidência do feixe luminoso. (BECKER, 2000)

49

Por tudo que foi explicado, é necessário experiência e atenção em ambiente

terapêutico para conhecer a diferença entre a realidade virtual e a posição real de parte do

corpo, como sugere Becker (2000).

1.8.5 Viscosidade

É o tipo de atrito (fricção) que ocorre entre as moléculas de um líquido e que causa

resistência ao fluxo do líquido. Thomson & Skinner (1985), esclarece que a viscosidade atua

como uma resistência ao movimento, de vez que as moléculas de um líquido tendem a aderir à

superfície de um corpo movendo-se através dele. A viscosidade é importante para o início da

reeducação muscular, podendo-se graduar a resistência em músculos debilitados, pois

aumenta em até 800 vezes a resistência em relação ao ar.

Os líquidos são definidos em parte pela viscosidade individual, quanto maior o

coeficiente, mais viscoso o líquido e maior a força requerida para criar um movimento dentro

do líquido, sendo que esta força é proporcional ao número de moléculas de líquido postas em

movimento e à velocidade do seu movimento, relata Becker (2000).

1.8.6 Fluxo laminar e turbulento

Durante o fluxo laminar, ocorre um movimento contínuo e alinhado do fluído,

havendo apenas uma fricção entre as camadas do fluido. Para o fluxo turbulento o movimento

50

das camadas de fluido são irregulares, produzindo um aumento da fricção entre as moléculas

do fluido e entre o objeto e o fluido, diminuindo assim a velocidade do fluxo. Hanson &

Norm (1998), descreve que a resistência ao fluxo turbulento é obviamente maior que a

resistência ao fluxo alinhado.

Cunha & Caromano (s.d.), relatam que a turbulência irá funcionar como uma

massagem profunda provocando desta forma o alívio da dor devido à pressão e os

alongamentos dos tecidos tensos e movimentos de fluidos através das fáscias e dos

mecanorreceptores.

1.8.7 Temperatura

Junto com a viscosidade e flutuação é o princípio físico mais importante da

hidroterapia. O calor da água, geralmente 32ºC, irá influenciar de maneira significativa nas

respostas fisiológicas no corpo em imersão: aumenta o retorno venoso, facilita os

alongamentos, estimula os terminais sensitivos da pele, melhora a circulação periférica e

alivia dores. Em temperaturas muito elevadas há a necessidade de controlar a pressão arterial,

pois existirá a possibilidade de hipertermia e queda brusca desta pressão (Thomson &

Skinner, 1992).

51

1.8.8 Calor específico

Becker (2000), define como sendo a quantidade de energia necessária para aumentar

1g de água de 1ºC, a água tem capacidade de reter energia e transferir energia. A troca de

energia pode ocorrer na forma de condução (movimento de energia térmica de algo mais

quente para algo mais frio), ou por convecção (perda de calor causada pelo movimento da

água contra o corpo mesmo se a água e o corpo estiverem na mesma temperatura).

1.8.9 Coeficiente de arrasto

Quando um objeto move-se relativamente a um fluído, ele está sujeito a efeitos de

resistência do fluído. Essa força é chamada de arrastamento e se deve à viscosidade do fluido

e à turbulência, quando presente. (BECKER, 2000)

Para Rodrigues & Infantini (s.d.) as forças de arrasto são uma combinação de arrasto

viscoso e arrasto de pressão, relacionando-se desta forma com a densidade da água, a sucção

transversal do corpo e a velocidade do corpo em movimento. Quando a resistência total ao

movimento na água é aumentada é porque a velocidade deste é maior e Becker (2000), nos

explica que a força da viscosidade é diretamente proporcional à velocidade de uma força

exercida contra ela.

52

1.9 MÉTODO BAD RAGAZ

É uma coleção de técnicas terapêuticas efetuada na água que foram desenvolvidas

através dos anos nas águas termais de Bad Ragaz na Suíça. É usado para a reeducação

muscular, fortalecimento, tração, alongamento espinhal, relaxamento e inibição do tônus na

água. Garrett (2000), descreve que as técnicas de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva

(FNP) foram incorporadas, porém modificadas para que fossem utilizadas no meio aquático.

O paciente flutua na superfície da água sustentado por aparelhos de flutuação, sendo também

uma posição estável desde que o paciente não se mova ou então que a água não se mova.

Qualquer movimento do tronco ou membros do paciente a partir dessa posição estável altera o

metacentro do paciente em flutuação. Nesse método se requer movimento sobre a estabilidade

fornecida pelo terapeuta, sendo que as mãos do terapeuta são os únicos pontos de fixação e

muitas vezes o terapeuta fornece contra resistência manual.

A filosofia das técnicas de FNP adaptadas pelo Método dos Anéis de Bad Ragaz para

Garret (2000) incluem: resistência máxima para o exercício isotônico e isométrico; apoios e

fixações manuais corretas dos terapeutas estimulam a pele, músculos e proprioceptores

facilitando o movimento; padrões alternados de aproximação e tração atuam sobre as

estruturas articulares e terminações nervosas sensitivas para facilitar o reflexo de estiramento

muscular, onde a aproximação irá facilitar a co-contração e a tração as contrações isotônicas;

os comandos dados pelo terapeuta devem ser precisos e curtos; a facilitação de músculos

fortes produzem transbordamento e irradiação aos músculos fracos, aumentando a atividade

dos músculos mais fracos no membro ipsilateral ou contralateral; a progressão de resistências

manuais proximais para distais faz com que aumente a dificuldade de executar os padrões,

aplicando uma graduação natural de dificuldade dos exercícios, fazendo com que ocorra

53

fortalecimento. Também observa-se que de acordo com o trabalho dinâmico desenvolvido

consegue-se sentir e avaliar a qualidade do movimento do paciente, bem como as alterações

durante a resistência aplicada em toda amplitude de movimento; os movimentos devem ser

naturais e funcionais exercitando desta forma músculos e articulações.

Sendo um método versátil de tratamento é indicado nas condições ortopédicas e

reumatológicas, em transtornos neurológicos (acidente vascular cerebral, traumatismo

craniano, doença de Parkinson, paraplegia e tetraplegia), síndromes dolorosas de

extremidades, distrofia simpática reflexa e/ou dessensibilização sensitiva, pacientes

mastectomizadas, pacientes pós cirurgia cardíaca, atraso de desenvolvimento motor.

Fiorelli (2002), tem descrito a grande eficácia do método devido à resistência

fornecida na medida em que o corpo se move através da água, sendo que quanto mais rápido é

o movimento maior será a resistência.

Gama (2005), relata que isotonicamente a resistência do exercício é graduada e

controlada pelo fisioterapeuta, podendo aumentar ou diminuir a resistência em movimentos

assistidos ou resistidos. Isocineticamente esta resistência é graduada pelo paciente e o

fisioterapeuta será um fixador enquanto o paciente se movimentará determinando a

velocidade e a resistência. Passivamente é utilizado para alongamento passivo do tronco,

tendo como objetivo o relaxamento, a inibição do tônus muscular, o alongamento da coluna e

do tronco. E por final isometricamente mantém uma posição enquanto é movido na água pelo

fisioterapeuta e o paciente sustenta a contração.

Segundo Rosa Filho (2005), a voz do fisioterapeuta é usada como estímulo verbal

exigindo desta forma o esforço voluntário do paciente, as instruções são breves, simples,

precisas e sincronizadas. Sendo a exatidão no comando essencial como: Segure – para

contração isométrica, puxe ou empurre – para contração isotônica e relaxe – para

relaxamento.

54

O método dos Anéis de Bad Ragaz também apresenta contra indicações, onde a

necessidade de triagem antes de iniciar o tratamento, sendo descritas abaixo segundo Garret

(2000): evitar fadiga excessiva, mover o paciente lentamente se o mesmo apresentar

problemas vestibulares, podendo haver contra indicação absoluta para o método em alguns

casos, deve-se tomar cuidado maior com pacientes em condições agudas das costas, pescoço e

extremidades.

55

2. METODOLOGIA

2.1 MATERIAIS

Câmera Digital Sony, modelo DSC – P 200 Cyber – shot.

Relógio Nike Triax Awminum.

Dinamômetro Crow Dorsal, capacidade de 200 Kgf, Div 1 Kgf, fabricado em

aço, acompanha base própria, o peso do aparelho é de 12.500 g (incluindo-se a

base), as dimensões da base são de 350 x 350 mm, composto por elementos

elásticos de aço, mede a força exercida por uma pessoa no levantamento de uma

carga, o mostrador é circular tipo relógio, de leitura simples e direta, com

divisões em preto sobre o branco, o ponteiro de identificação em preto e ponteiro

morto para registro de força máxima aplicada. Aferido em abril de 2005 com

validade para um ano.

Piscina Térmica aquecida entre 34º C a 35ºC, na Clínica FAG.

Flutuadores como: colete cervical para hidroterapia e colete ondas (cinto

pélvico).

Mesa Ortostática com Inclinação: 0 a 90 graus, capacidade Máxima: 120Kg,

comprimento: 210 cm, largura: 79 cm, altura mínima: 75 cm, revestimento em

courvin, espuma densidade 26, com pintura epóxi, voltagem: bivolt,

acompanhando controle manual.

Agulha.

Algodão.

56

Step Maktube, confeccionado em prolipropileno com altura de 20 cm.

2.2 MÉTODOS

Foi realizada pesquisa hipotética de corte longitudinal quantitativo e qualitativo, do

tipo causa-efeito, utilizando o método indutivo-dedutivo. A amostra foi paciente do sexo

masculino, 38 anos, portador de traumatismo raquimedular com nível neurológico T3 e lesão

incompeta, em acidente motociclístico urbano a 8 anos, onde foi socorrido pelo Siate e houve

a necessidade de cirurgia para descompressão medular e após fixação de haste de metal (C4-

T5), com excludente de escaras (úlceras de pressão) e infecções urinárias. Pediu-se que

durante o tratamento não fosse realizado outro tipo de terapia. Realizou-se 15 atendimentos

com método de Bad Ragaz, sempre com a mesma profundidade (processo xifóide do

terapeuta, com quadris e joelhos em semiflexão) para a execução dos exercícios, com

temperatura entre 34 e 35º C, num período de dois meses, três vezes por semana, no horário

de 17:40 as 18:30h, onde durante este tempo houveram interrupções devido a infecções e ao

período chuvoso em que o paciente não tinha como se deslocar até a Clínica FAG.

Para o início do tratamento pediu-se que o paciente assinasse o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A) e também um Termo de Autorização para

uso de Imagens (Apêndice B).

Depois de realizado as sessões previstas trataram-se os dados utilizando-se os

programas Microsoft Excel e Microsoft Word, demonstrando-se percentuais simples e

gráficos com as variações alcançadas.

57

2.3 PROCEDIMENTO

Para iniciar o tratamento realizou-se avaliação constando de anamnese (APÊNDICE

C) onde pode-se conhecer melhor a história do paciente, classificação neurológica de lesão

medular da Associação Americana de Lesão Medular (ASIA) (ANEXO 1), verificou-se os

raio-X que o paciente tinha em seu poder (APÊNDICE D). Com o objetivo de testar a força

para a extensão de tronco utilizou-se dinamômetro adaptado em step. O paciente foi colocado

em prancha ortostática e o dinamômetro adaptado para que ficasse na altura dos pés do

paciente, para isso foi necessário colocar um step com 20 cm de altura para este fim

(APÊNDICE E). Foi realizado 3 testes inicias com o dinamômetro em que o paciente deveria

segurar 4 segundos (cronometrados em relógio Nike Triax Awminum) a cada teste descansou-

se por 30 segundos, sendo zerado o dinamômetro. Feito o de 4 segundos buscou-se o teste de

impulso único de tronco, neste também foram realizados 3 séries com 30 segundos de

descanso em cada um. Para que o dinamômetro não saísse do step, prendeu-se com fitas neste

e pediu-se a colaboração de duas pessoas para que ficasse em cima do step, para esse também

não sair do solo. Após a coleta dos dados, dispensou-se o paciente e o tratamento prosseguiu

no próximo dia.

Ao posicionar-se para entrar na piscina, era colocado no paciente, colete cervical e

cinto pélvico e com auxílio do fisioterapeuta o mesmo era colocado na água e iniciava-se o

atendimento com alongamentos de Bad Ragaz em contato pélvico e dorsal (5 minutos) em 3

séries com 6 repetições com 30 segundos de descanso ao final de cada série, após os

exercícios para fortalecimento com contato pélvico e dorsal (40 minutos) em 3 séries com 6

repetições com descanso de 30 segundos ao final de cada série, para o término novamente

alongamento em contato pélvico e dorsal (5 minutos) em 3 séries com 6 repetições também

58

com descanso de 30 segundos ao final de cada série, como será descrito abaixo embasado em

Figueiredo (1999).

2.3.1 Alongamento passivo de tronco

No contato pélvico o paciente em posição supino, utilizando flutuador cervical e de

pélvis, com os MMSS ao lado do corpo relaxados. O terapeuta em pé, entre as coxas do

paciente, mantendo uma base ampla de apoio. O contato foi realizado lateral a pélvis, para

facilitar a rotação, podendo ser mais anterior ou posterior. Moveu-se o paciente em um arco,

de um lado para outro, para o alongamento do tronco. (FIGUEIREDO, 1999) (Apêndice F)

No contato dorsal o paciente mantinha a posição supino com flutuadores na cervical

e pélvis, o terapeuta estava em pé cranialmente ao paciente, devendo-se alcançar a região

dorsal do paciente, com os polegares posicionados na axila e dedos espalhados sobre a

escápula e costelas. Moveu-se o paciente em um arco, de lado para outro, alongando o tronco.

Adicionando-se rotação suave ao movimento. (FIGUEIREDO, 1999) (Apêndice F)

2.3.2 Flexão lateral isométrica de tronco com o tronco neutro

O exercício foi realizado com o terapeuta em contato pélvico, onde o paciente estava

na posição supino, com flutuador cervical e pélvico, mantendo os MMSS em 90º de abdução

de ombros. O terapeuta estava em pé, entre MMII do paciente e o contato foi lateral à pélvis

59

do paciente. Moveu-se o paciente de um lado para o outro. A resistência aumentava com o

aumento da velocidade do movimento. E utilizando-se as mudanças curtas e rápidas de

direção facilitavam a có-contração. Nunca esquecendo de estimular o exercício com os

comandos verbais onde se pedia que mantivesse a coluna retificada. Mantendo esta posição

enquanto o terapeuta o movia pela água. Segura.... segura.... segura. (FIGUEIREDO, 1999)

(Apêndice F)

2.3.3 Flexão isométrica

No contato pélvico o mantinha-se em posição supino, com flutuador cervical e

pélvico, posicionando suas mãos nos ombros do terapeuta, adicionando estabilidade e o

terapeuta mantém o paciente mais para fora da água. O terapeuta estava de pé entre MMII do

paciente e com contato póstero lateral à pélvis. Moveu-se o paciente de um lado para o outro

ou para frente e para trás. A resistência foi aumentada com o aumento da velocidade do

movimento, não esquecendo dos estímulos verbais por parte do terapeuta. (FIGUEIREDO,

1999) (Apêndice F)

2.3.4 Extensão isométrica de tronco

Realizado com contato pélvico onde paciente estava na posição supino, com

flutuador cervical e pélvico, mantendo a extensão da coluna através da extensão da cabeça e

60

lordose da coluna, as mãos estavam posicionadas nos glúteos ou posteriormente às coxas para

maior estabilidade. O contato do terapeuta foi lateral a pélvis e moveu-se o paciente de um

lado para o outro se aumentando a resistência com o aumento da velocidade do movimento,

enquanto realizava-se o exercício estimulava-se verbalmente para que o paciente mantivesse a

posição enquanto seria movido na água. (FIGUEIREDO, 1999) (Apêndice F)

2.3.5 Rotação isométrica de tronco

O terapeuta em pé, entre os MMII do paciente para realizar o contato pélvico mais

lateralmente a pélvis, com as mãos no quadril superior mais posterior e no quadril inferior

mais anterior, enquanto o paciente em posição supino utilizando-se flutuador cervical e

pélvico. Moveu-se o paciente de um lado para outro, aumentando a resistência com o aumento

da velocidade do movimento. Utilizando-se também o comando verbal para requerer a

posição do paciente. (FIGUEIREDO, 1999) (Apêndice F)

2.3.6 Flexão lateral isométrica de tronco com tronco em posição neutra

O terapeuta em pé, cranialmente ao paciente para realizar o contato lateral ao tronco

próximo da axila, o paciente em supino, com flutuador cervical e pélvico. Moveu-se o

paciente de um lado para outro, pedindo-se para manter o tronco retificado, enquanto era

movido na água. (FIGUEIREDO, 1999) (Apêndice F)

61

2.3.7 Rotação isométrica de tronco com flexão de tronco


próximo da axila, o paciente em supino, com flutuador cervical e pélvico. Pediu-se que o

paciente fizesse a rotação de tronco, moveu-se o paciente para o lado da flexão, pedindo que

mantivesse a posição enquanto era movido. (FIGUEIREDO, 1999) (Apêndice F)

2.3.8 Rotação isométrica de tronco com extensão de tronco


próximo da axila, o paciente em supino, com flutuador cervical e pélvico. Moveu-se o

paciente para o lado da extensão, aumentando a resistência com o aumento da velocidade do

movimento. (FIGUEIREDO, 1999) (Apêndice F)

2.3.9 Flexão lateral isocinética de tronco


próximo da axila, o paciente em supino, com flutuador cervical e pélvico. Enquanto o

terapeuta estabiliza o paciente, este irá realizar o movimento. (FIGUEIREDO, 1999)

(Apêndice F)

62

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os elevados índices de trauma à medula espinhal vem preocupando a sociedade, pois

os maiores acometidos possuem menos de 35 anos e freqüentemente é resultado de um

traumatismo forçado como, por exemplo, impacto em alta velocidade.

O estudo de caso realizou-se com paciente E.G., 38 anos, sexo masculino, portador

de traumatismo raquimedular com nível neurológico T3, lesão incompleta, em acidente

motociclístico urbano a 8 anos, onde foi socorrido pelo Siate e houve a necessidade de

cirurgia para descompressão medular e após fixação de haste de metal (C4-T5).

Foram realizados 15 atendimentos em piscina térmica aquecida entre 34 e 35ºC com

método Bad Ragaz para promover o fortalecimento muscular de tronco, sendo distribuídos em

3 (três) vezes semanais, no horário de 17h e 40 min. à 18h e 30 min, na Clínica FAG, no

período de 18 de julho a 14 de setembro, onde houveram interrupções devido a infecções e

período chuvoso (20 a 29 de julho, 10 a 16 de agosto e de 29 de agosto a 09 de setembro).

Avaliou-se inicialmente com dinamômetro analógico em 3 testes de 4 segundos com

intervalo de 30 segundos, entre o teste de 4 segundos realizou-se intervalo de 90 segundos

para a realização do teste de impulso único. Para impulso único de tronco também foram

realizados 3 testes com intervalo de 30 segundos entre cada teste, com paciente adaptado em

prancha ortostática, conforme foto (Apêndice E), após com paciente sentado em tatame

observou-se que este não mantinha-se sentado sem apoio por tempo de 5 minutos, apresentava

ainda rotação interna de ombros e semi – flexão de cervical e torácica alta.

No dia seguinte à avaliação iniciou-se o tratamento com método de Bad Ragaz em 15

atendimentos propostos, ao término houve novamente avaliação com dinamômetro analógico

para verificação dos resultados obtidos.

63

O gráfico 1 apresenta a correlação entre os testes iniciais e finais em dinamômetro

analógico em 4 segundos. Desta forma pode ser verificado a correlação positiva significante

entre as medidas dos testes para o fortalecimento da musculatura de tronco com método de

Bad Ragaz.

1,2

2,9

1

3,2

0,8

3,7

1º teste 2º teste 3º teste

Av. Inicial (Kgf) Av.Final (Kgf)

Gráfico 1: Comparativo avaliação inicial e final, dinamômetro analógico 4 segundosFonte: autora

No gráfico 2 é mostrado a comparação em percentual dos dados obtidos nas

avaliações em dinamômetro em 4 segundos, podendo-se verificar que no 1º teste houve uma

evolução de 142% (1,2 - 2,9 Kgf), no 2º teste 220% (1 - 3,2 Kgf) e no 3º teste 363% (0,8 – 3,7

Kgf), portanto havendo fortalecimento de musculatura de tronco proposto.

Gráfico 2: Evolução em percentual ente avaliação inicial e final, dinamômetro 4 seg.Fonte: autora

142%

220%

363%


64

Já com os testes realizados com dinamômetro com impulso único de tronco observa-

se decréscimo em percentual no que mostra o gráfico 3 devido ao cansaço do paciente,

mesmo havendo período de intervalo de 30 segundos entre as realizações destes, porém

verifica-se melhora no comparativo entre os resultados iniciais e finais como mostra o gráfico

4. Onde no 1º teste houve melhora de 160% (17,9 – 46,5), no 2º teste 144% (16 – 39,1) e no

3º teste 126% (21 – 47,5).

Gráfico 3: Percentual avaliação inicial e final, dinamômetro impulso único troncoFonte: autora

17,9

46,5

16

39,1

21

47,5


Av. Inicial (Kgf) Av. Final (Kgf)

Gráfico 4: Comparativo avaliação inicial e final, dinamômetro impulso único troncoFonte: autora

144%126%

160%


65

Com os resultados acima, comprova-se o fortalecimento muscular de tronco pelo

método Bad Ragaz, como indica Garret (2000) e também como é proposto por Figueiredo

(1999). Na avaliação em tatame observa-se que o paciente consegue manter-se sentado sem

apoio por maior período de tempo (7 minutos) sem que haja rotação interna de ombros, semi-

flexão de cervical e coluna torácica alta, em suas atividades de vida diária (pequenos trabalhos

manuais e deslocamentos com cadeira de rodas) relata melhor controle de tronco favorecendo

postura e transferências.

A utilização do dinamômetro analógico foi de fundamental importância para as

avaliações, pois é um aparelho mais confiável e válido para a avaliação da força muscular,

sendo um método mecânico estático que avalia o momento máximo de força muscular ou

torque através da contração isométrica, como relata Sandoval et al. (2004).

Questiona-se que poderia ter havido melhor evolução, pois houve a necessidade de

interrupções ao tratamento devido às infecções urinárias que está contra indicada à realização

do tratamento e ao período chuvoso que impossibilitou o deslocamento do paciente à clínica

FAG.

66

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após os resultados analisados concluiu-se que o método Bad Ragaz aplicado no

paciente lesado medular com exercícios isocinéticos em que a resistência é graduada pelo

paciente e o fisioterapeuta será o fixador e isométricos onde o paciente é movido na água pelo

fisioterapeuta enquanto o paciente sustenta a contração, foi eficaz promovendo melhora no

fortalecimento de tronco devido à resistência fornecida na medida em que o corpo se

movimenta através da água, atingindo assim o objetivo proposto.

Sugere-se outras pesquisas com o uso do método Bad Ragaz, com uma amostragem

maior e que sejam divulgadas à toda comunidade, para que haja comprovação mais

contundente do que aqui exposto, servindo para engrandecer, ainda mais, os resultados

obtidos neste trabalho, pois o paciente com lesão medular defronta-se com grandes problemas

no sistema de saúde e nos fatores sócio – econômicos que determinam seus cuidados.

67

REFERÊNCIAS

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68

2.ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2005.

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UMPHRED, D. A fisioterapia neurológica. São Paulo: Manole, 1994.

70

APÊNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL

LEGAL

1. Nome do sujeito/ responsável legal ____________________________________________

Doc. ident. ____________________________ sexo F ( ) M ( ) DN ______/______/_______

Endereço ___________________________________________________________________

CEP _____________________________ Telefone (_____) ___________________________

II. REGISTRO EXPLICATIVO DA PESQUISA

Nome do projeto:

Estudo de caso: protocolo para fortalecimento de musculatura de tronco com método BadRagaz em TRM – T3

Objetivo Geral:

Fortalecimento muscular de tronco

Amostra:

Paciente com traumatismo raquimedular com excludente de úlceras de pressão e infecçãourinária.

Nesse estudo você será submetido aos procedimentos a seguir:

Avaliação inicial em solo com dinamômetro adaptado, tratamento em piscina terapêutica commétodo de Bad Ragaz, 15 atendimentos 3 vezes por semana com duração de 50 minutos eapós o término do tratamento reavaliação com dinamômetro adaptado em solo.

FACULDADE ASSIS GURGACZ – FAGCLINICA DE FISIOTERAPIA

Av. das Torres,500 Fone: (45) 321 3900 Fax: (045) 321 3902CEP: 85 802 000 – Cascavel – Paraná

71

III. DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

Orientador da Pesquisa: Alexandre Badke

Autor da Pesquisa: Kelis Regina Gottardo

Coordenador de Pesquisa do Curso: José Mohamud Vilagra

Telefone para Contato:

IV. GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA

1. Acesso a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios

relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.

2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do

estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.

3. Salvaguardar da confidencialidade, sigilo e privacidade.

V. CONSENIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

Este formulário que você deverá assinar foi elaborado de acordo com a declaração de

“Helsinque III”, capitulo 50, que trata de proteção dos participantes parágrafos 50.20/27, o

qual orienta procedimentos referentes às pesquisas que requer experiências com humanos.

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo responsável e ter entendido o

que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.

Cascavel, ______ de _______________ de ______

Assinatura do sujeito de pesquisa ou responsável

legal

Assinatura ou carimbo do

responsável

72

APENDICE B

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA DIVULGAÇÃO DE IMAGEM

I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL

LEGAL

1. Nome do sujeito/ responsável legal ____________________________________________

Doc. ident. ____________________________ sexo F ( ) M ( ) DN ______/______/_______

Endereço ___________________________________________________________________

CEP _____________________________ Telefone (_____) ___________________________

II. REGISTRO EXPLICATIVO DA PESQUISA

Nome do projeto:

Estudo de caso: protocolo para fortalecimento de musculatura de tronco com método BadRagaz em TRM – T3

Objetivo Geral:

Fortalecimento muscular de tronco

Amostra:

Paciente com traumatismo raquimedular com excludente de úlceras de pressão e infecçãourinária.

Nesse estudo você será submetido aos procedimentos a seguir:

Avaliação inicial em solo com dinamômetro adaptado, tratamento em piscina terapêutica commétodo de Bad Ragaz, 15 atendimentos 3 vezes por semana com duração de 50 minutos eapós o término do tratamento reavaliação com dinamômetro adaptado em solo.

FACULDADE ASSIS GURGACZ – FAGCLINICA DE FISIOTERAPIA

Av. das Torres,500 Fone: (45) 321 3900 Fax: (045) 321 3902CEP: 85 802 000 – Cascavel – Paraná

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III. DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

Orientador da Pesquisa: Alexandre Badke

Autor da Pesquisa: Kelis Regina Gottardo

Coordenador de Pesquisa do Curso: José Mohamud Vilagra

Telefone para Contato:

IV. GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA

1. Toda imagem a ser divulgada será mostrada ao sujeito antes de ser exposta.

2. Os objetivos da utilização e meios de veiculação são para elaboração de trabalhos

científicos e apresentação em Congressos, Jornadas e Eventos Científicos.

3. Caso o trabalho seja aprovado para publicação, as imagens poderão ser utilizadas em

livros, revistas ou qualquer meio de exposição em massa, somente serão permitidas

com autorização especial para cada publicação.

V. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES

VI. CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

Este formulário que você deverá assinar foi elaborado de acordo com a declaração de

“Helsinque III”, capitulo 50, que trata de proteção dos participantes parágrafos 50.20/27, o

qual orienta procedimentos referentes às pesquisas que requer experiências com humanos.

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo responsável e ter entendido o

que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.

Cascavel, ______ de _______________ de ______

Assinatura do sujeito de pesquisa ou responsável

legal

Assinatura ou carimbo do

responsável

74

APÊNDICE C

FICHA DE AVALIAÇÃO

Nome:

Endereço:

Bairro: Cidade:

Telefone:

Sexo ( ) M ( ) F Estado civil: Idade: Data Nasc.:

Diagnóstico clínico:

Nome do médico:

Telefone do médico:

Anamnese:

Medicamentos:

Raio – X:

Avaliação com Dinamômetro 4 segundos.

Teste 1:

Teste 2:

Teste 3:

75

Avaliação com dinamômetro impulso único de tronco:

Teste 1:

Teste 2:

Teste3:

76

APÊNDICE D

Raio - X Paciente

Foto 1: Raio – X de coluna torácica com haste de fixaçãoFonte: autora

Foto 2: Raio – X de coluna torácica com haste de fixaçãoFonte: autora

77

APÊNDICE E

Fotos avaliação com dinamômetro.

Foto 1: Posicionamento paciente em prancha Foto 2: Adaptação dinamômetro em stepOrtostática com dinamômetro adaptado em step Fonte: autoraFonte: autora

Foto 3: Adaptação dinamômetro em step com Foto 4: Dinamômetro vista aproximadamesmo nível de MMII Fonte: autoraFonte: autora

78

Foto 5: Dinamômetro com data calibragemFonte: autora

Foto 6: Paciente em posição ortostática.Fonte: autora

Foto 7: Avaliação dinamômetro 4 seg Foto 8: Avaliação dinamômetro impulsoFonte: autora único de tronco.

Fonte: autora

79

APÊNDICE F

Fotos posicionamento durante tratamento em piscina terapêutica.

Foto 1: Posicionamento fisioterapeuta, contato Foto 2: Alongamento passivo de tronco contatodorsal dorsalFonte: autora Fonte: autora

Foto 3: Flexão lateral isométrica de tronco Foto 4: Flexão isométrica sentado comcom tronco o em posição neutra, contato dorsal apoio de MMSSFonte: autora Fonte: autora

Foto 5: Extensão isométrica tronco, contato Foto 6: Rotação isométrica tronco, contatodorsal dorsalFonte: autora Fonte: autora

80

Foto 7: Flexão lateral isométrica de tronco Foto 8: Rotação isométrica tronco com flexãocom tronco posição neutra, contato dorsal de tronco, contato dorsalFonte: autora Fonte: autora

Foto 9: Rotação isométrica de tronco com Foto 10: Flexão lateral isocinética de troncoextensão de tronco, contato dorsal contato dorsalFonte: autora Fonte: autora

Foto 11: Flexão lateral isocinética de coluna Foto 12: Alongamento passivo de tronco contatocontato dorsal pélvicoFonte: autora Fonte: autora

81

Foto 13: Flexão lateral isométrica de tronco Foto 14: Extensão isométrica de tronco,com tronco o em posição neutra, contato pélvico contato pélvicoFonte: autora Fonte: autora

Foto 15: Rotação isométrica de tronco, Foto 16: Rotação isocinética de tronco comcontato pélvico extensão de tronco, contato pélvicoFonte: autora Fonte: autora

82

ANEXO

83

Documents

Estudo De Caso Protocolo Para Fortalecimento De Musculatura De Tronco Com Metodo Bad Ragaz Em Traumatismo Raquimedular Nivel Neurologico T3