6 Diérese

6 DIÉRESE: TÉCNICAS E INCI

1. CONCEITO

O termo diérese provém do grego dividir e constitui

destinada a criar uma via de acesso at

anatômicos.

É geralmente o primeiro tempo

os tecidos orgânicos, que de acordo com suas características

tipos. Dentre estes podemos destacar:

- Incisão: feita com instrumental de

lâmina produzindo ferimento inciso. Pode ser

ou lâmina de bisturi isoladamente; também pode ser usado o bisturi elétrico ou com raios

laser, por meio de coagulação, promove

Estudos experimentais

apenas com leve reação inflamatória quando a incisão é feita com

dióxido de carbono, enquanto que ocorrem amplas áreas desvitalizadas quando é usada a

dietermia. O bisturi elétrico

de pequenos vasos no local da incisã

: TÉCNICAS E INCISÕES

Abdallah de Paula HouatDiego Barata Bandeira

João Paulo Santiago de OliveiraJoão Vitor Baia

Marcella Coelho Mesquita Marcus Vinícius Henriques Brito

Nathália Karla Fonseca FilgueirasRafael Aquino Leal

O termo diérese provém do grego dividir e constitui na manobra cirúrgica

destinada a criar uma via de acesso através dos tecidos, separando

É geralmente o primeiro tempo do ato operatório, podendo ser realizada

os tecidos orgânicos, que de acordo com suas características classifica

tipos. Dentre estes podemos destacar:

com instrumental de corte em tecidos moles por meio de uma

lâmina produzindo ferimento inciso. Pode ser realizada com bisturi de lâmina removível


laser, por meio de coagulação, promove-se, também, a diérese incisional.

Figura 6.1: Incisão

Estudos experimentais têm demonstrado que a cicatrização dos

apenas com leve reação inflamatória quando a incisão é feita com bisturi


dietermia. O bisturi elétrico é empregado quando também se deseja realizar a hemostasia

de pequenos vasos no local da incisão, através de eletrocoagulação.

80

Abdallah de Paula Houat Diego Barata Bandeira

João Paulo Santiago de Oliveira João Vitor Baia Coelho

Marcella Coelho Mesquita Marcus Vinícius Henriques Brito

Nathália Karla Fonseca Filgueiras Rafael Aquino Leal

manobra cirúrgica

ravés dos tecidos, separando os planos

realizada em todos

classifica-se em diversos

por meio de uma

realizada com bisturi de lâmina removível


se, também, a diérese incisional.

dos tecidos se faz

bisturi ou com laser-


é empregado quando também se deseja realizar a hemostasia

Figura 6.2: Lâmina e bisturi Figura 6.3: Bisturi elétrico

- Secção: ato de cortar por meio de instrumentais, como as tesouras de ultrassom

ou face cortante da tesoura de Metzembaun, a fim de promover a diérese de tecidos

orgânicos, bem como com o auxílio da face cortante da tesoura de Mayo, utilizada para a

secção de materiais cirúrgicos.

Figura 6.4: Secção

- Divulsão: obtida através da separação dos tecidos sem seccioná

de tesouras (face não cortante), pinças hemostáticas, tentacânulas, afastadores, etc.

Figura 6.5: Divulsão

- Punção: realizada por meio de um instrumento perfurante. Esse tipo de diérese

possui várias finalidades, tanto diagnósticas quanto terapêuticas, tais como: drenagem de

coleção líquida das cavidades ou do interior de ó

de líquidos orgânicos para exame diagnóstico, além da injeção de contraste ou

medicamentos.

Para a realização da punção podem ser usados diversos instrumentais, como as


ato de cortar por meio de instrumentais, como as tesouras de ultrassom



de materiais cirúrgicos.

Figura 6.4: Secção

obtida através da separação dos tecidos sem seccioná


Figura 6.5: Divulsão Figura 6.6: Pinça hemostática e tentacânula

realizada por meio de um instrumento perfurante. Esse tipo de diérese

tanto diagnósticas quanto terapêuticas, tais como: drenagem de

coleção líquida das cavidades ou do interior de órgãos, coleta de fragmento de tecido e



81


ato de cortar por meio de instrumentais, como as tesouras de ultrassom



obtida através da separação dos tecidos sem seccioná-los, por meio


6.6: Pinça hemostática e tentacânula

realizada por meio de um instrumento perfurante. Esse tipo de diérese

tanto diagnósticas quanto terapêuticas, tais como: drenagem de

rgãos, coleta de fragmento de tecido e



agulhas, freqüentemente empregadas em coletas de amostra de sangue para hemogramas

e outros fins. Também são utilizados os cateteres venosos, comercialmente conhecidos

como Jelco®, constituídos de cânulas e agulhas, úteis na

líquido, quando a necessidade de

Trocarter, essencial em cirurgias videolaparoscópicas, pois permite, além da passagem

de mini-instrumentais, como mini

a realização de cirurgias sobre as vísceras abdominais com mínima

abdominal. Ele é constituído pela cânula, camisa e mandril (porção cortante), possuindo

vedações internas e externas que evitam o escape do gás carbônico insuflado p

de Veress

Figura 6.7: Instrumentais utilizados para punção: A

Outro instrumental de punção bastante utilizado em cirurgias videolaparoscópicas

é a Agulha de Veress, que possui a finalidade de

promover a elevação da parede abdominal anterior, proporcionando, dessa forma, maior

segurança às vísceras da cavidade abdominal.

(CO2), pois o mesmo é inerte, não comburente e

evitando embolia gasosa.

Figura 6.8: Agulha de Veress Figura 6.9: Utilização da agulha de Veress

- Dilatação: usada para aumentar o diâmetro de canais e orifícios

trajetos fistulosos. É obtida pela pequena rotura de fibras musculares ou de tecido

fibroso. Os instrumentais utilizados podem ser o anuscópio, p



como Jelco®, constituídos de cânulas e agulhas, úteis na injeção de grande volume de

quido, quando a necessidade de rehidratação do paciente, por exemplo. Tem


instrumentais, como mini-tesouras e pinças curvas, para o interior de cavidad

realização de cirurgias sobre as vísceras abdominais com mínima lesão sobre a parede

Ele é constituído pela cânula, camisa e mandril (porção cortante), possuindo

vedações internas e externas que evitam o escape do gás carbônico insuflado p

: Instrumentais utilizados para punção: A - Jelco; B - Trocarter


é a Agulha de Veress, que possui a finalidade de insuflar gás carbônico (CO2) para


ísceras da cavidade abdominal. Para tal elevação é insuflado gás carbônico

(CO2), pois o mesmo é inerte, não comburente e rapidamente difundido no sangue,


usada para aumentar o diâmetro de canais e orifícios


fibroso. Os instrumentais utilizados podem ser o anuscópio, para exame físico retal, e o

82



grande volume de

rehidratação do paciente, por exemplo. Tem-se ainda o


o interior de cavidades,

lesão sobre a parede

Ele é constituído pela cânula, camisa e mandril (porção cortante), possuindo

vedações internas e externas que evitam o escape do gás carbônico insuflado pela Agulha


insuflar gás carbônico (CO2) para


Para tal elevação é insuflado gás carbônico

rapidamente difundido no sangue,


usada para aumentar o diâmetro de canais e orifícios naturais, ou de


ara exame físico retal, e o

espéculo vaginal, em exames ginecológicos para a visibilização do colo uterino, como

por exemplo, em exames de prevenção do câncer do colo do útero (PCCU).

Figura 6.10: Dilatação. A

- Serração: realizada por meio de serras adequadas nos tecidos ósseos. Na

atualidade, tem se dado preferência à utilização de serras especiais para que a realização

do ato operatório ocorra com maior segurança. Um exemplo disto é a Serra de Gigli, que

é composta por um cabo de aço que possui endentações em toda a sua extensão, além de

cabos em suas extremidades que facilitam sua manipulação. As serras são muito

utilizadas em neurocirurgias, para criar uma via de acesso em craniotomias, retirando

parte da abóbada craniana.

Figura 6.1– (Desarticulação); D

2. INDICAÇÃO E TÉCNICAS DA VIA DE ACESSO

A via de acesso é fundamental para o ato cirúrgico e necessita, além de material

adequado e treino do cirurgião, de certos requisitos fundamentais para sua boa execução,

tais como:

• Ter extensão suficiente para boa visibilidade do campo operatório

excessivamente pequena, dificultará o trabalho no campo cirúrgico. Ao contrário, se for

vaginal, em exames ginecológicos para a visibilização do colo uterino, como


Figura 6.10: Dilatação. A – Espéculo vaginal; B – Visibilização do colo uterino

realizada por meio de serras adequadas nos tecidos ósseos. Na



osta por um cabo de aço que possui endentações em toda a sua extensão, além de


utilizadas em neurocirurgias, para criar uma via de acesso em craniotomias, retirando

Figura 6.11: Serração. A – Serra Cirúrgica; B

Serra de Gigli; C – Amputação (Desarticulação); D – Craniotomia.

2. INDICAÇÃO E TÉCNICAS DA VIA DE ACESSO



Ter extensão suficiente para boa visibilidade do campo operatório


83

vaginal, em exames ginecológicos para a visibilização do colo uterino, como


Visibilização do colo uterino

realizada por meio de serras adequadas nos tecidos ósseos. Na



osta por um cabo de aço que possui endentações em toda a sua extensão, além de


utilizadas em neurocirurgias, para criar uma via de acesso em craniotomias, retirando-se



Ter extensão suficiente para boa visibilidade do campo operatório. Se


muito extensa pode acarretar lesão tecidual exagerada e perda de função das estruturas

seccionadas. Por isso, considera

fundamental da cirurgia minimamente traumática e deve expor, devidamente, a região

afetada, para não dificultar manobras profundas e evitar lesão e desvitalização os tecidos

das bordas da ferida incisa

consideravelmente os riscos d

hemorragia por lesão de pedículos vasculares, entre outros;

• Ter bordas nítidas e regulares

Incisões oblíquas devem ser

vascularização deficiente, propiciam a necrose e condicionam uma cicatrização

defeituosa;

• Atravessar os tecidos, respeitando a anatomia regional e um plano de cada

vez. Não se deve realizar uma inci

movimento, pois o ganho de tempo com esta conduta é ilusório, já que será necessário

um gasto de tempo maior no momento da síntese. Além disso, o processo de cicatrização

será mais lento, prejudicando a funcionalid

estética final ruim;

• Não comprometer grandes vasos e nervos da região

adequado da anatomia regional é fundamental e para evitar lesões vasculares e nervosas,

a fim de reduzir ao máximo a possibili

flacidez da parede abdominal;

• Seccionar as aponeuroses na direção de suas fibras

cicatrização.

• Acompanhar de preferência as linhas de força da pele.

apresentou um esquema funcional demonstrando que a pele está ligada ao plano

músculo-aponeurótico por meio de trabéculas conjuntivas, dessa forma, quando os

músculos se contraem, a pele participa desta movimentação, produzindo as rugas, não

interferindo na elasticidade da p

incisões paralelas às linhas de Kraissl;


seccionadas. Por isso, considera-se que a extensão adequada constitui o prin



das bordas da ferida incisa – condição que propicia a infecção. Além disso,

consideravelmente os riscos de acidentes operatórios, como laceração de órgãos,

hemorragia por lesão de pedículos vasculares, entre outros;

Ter bordas nítidas e regulares, para favorecer a cicatrização estética e firme.

Incisões oblíquas devem ser evitadas, sempre que possível, pois criam uma borda de


Atravessar os tecidos, respeitando a anatomia regional e um plano de cada

Não se deve realizar uma incisão que seccione todos os planos em um só



será mais lento, prejudicando a funcionalidade das estruturas e proporcionando uma

Não comprometer grandes vasos e nervos da região. O conhecimento


a fim de reduzir ao máximo a possibilidade do aparecimento de hérnias incisionais ou a

flacidez da parede abdominal;

Seccionar as aponeuroses na direção de suas fibras, para que ocorra boa

Acompanhar de preferência as linhas de força da pele.

ema funcional demonstrando que a pele está ligada ao plano

aponeurótico por meio de trabéculas conjuntivas, dessa forma, quando os


interferindo na elasticidade da pele da região. Deve-se realizar, sempre que possível, as

incisões paralelas às linhas de Kraissl;

84


se que a extensão adequada constitui o princípio



condição que propicia a infecção. Além disso, reduz

laceração de órgãos,

, para favorecer a cicatrização estética e firme.

evitadas, sempre que possível, pois criam uma borda de


Atravessar os tecidos, respeitando a anatomia regional e um plano de cada

são que seccione todos os planos em um só



ade das estruturas e proporcionando uma

. O conhecimento


dade do aparecimento de hérnias incisionais ou a

, para que ocorra boa

Acompanhar de preferência as linhas de força da pele. Kraissl (1951)

ema funcional demonstrando que a pele está ligada ao plano

aponeurótico por meio de trabéculas conjuntivas, dessa forma, quando os


se realizar, sempre que possível, as

3. TÉCNICA DE DIÉRESE NOS

A diérese é realizada do plano mais externo para o mais interno na seguinte

ordem: pele, tela subcutânea, aponeurose, músculos e serosas. Entretanto, em algumas

áreas, como na linha média do corpo e na região lateral dos flancos não serão

encontrados todos esses planos, já que na primeira haverá ausência de músculos,

enquanto na porção mais lateral não existirá aponeurose. É válido ressaltar, ainda, que a

diérese da pele é sempre realizada por meio de bisturi frio, enquanto que em todas as

demais camadas, utiliza-se, freqüentemente, o bisturi elétrico.

3.1. DIÉRESE DA PELE

A pele é o primeiro plano a ser incisado e sua diérese precisa ser adequada para

efetuar uma intervenção cirúrgica com segurança. A cicatriz resultante da diérese

cutânea deve ser pouco visível e para tanto, as linhas ideais para as incisões correm

perpendicularmente à ação dos músculos (Linhas e Kraissl). A diérese da pele é feita

sempre com bisturi frio empunhado com a mão

indicador e polegar, da mão n

como incisão magistral, na qual o bisturi incisa em três tempos, sendo estes:

• Tempo de pressão: inicialmente perpendicular à superfície a ser incisada,

atravessando a sua espessura em 4 ou 5 mm.

• Tempo de deslizamento: bisturi forma ângulo aproximado entre 30º a 45º com a

pele para aumentar a superfície cortante em contato. Desliza

da incisão. Esse é o tempo que requer maior aplicação de força por parte do cirurgião.

• Tempo de separação: o bisturi retorna a posição perpendicular à pele, sendo

afastado em seguida.

3. TÉCNICA DE DIÉRESE NOS DIFERENTES TECIDOS




esses planos, já que na primeira haverá ausência de músculos,


realizada por meio de bisturi frio, enquanto que em todas as

se, freqüentemente, o bisturi elétrico.



o visível e para tanto, as linhas ideais para as incisões correm


empunhado com a mão dominante, enquanto que os dedos

indicador e polegar, da mão não dominante, fixam a pele. Esta manobra é conhecida



atravessando a sua espessura em 4 ou 5 mm.

o de deslizamento: bisturi forma ângulo aproximado entre 30º a 45º com a

pele para aumentar a superfície cortante em contato. Desliza-se até a outra extremidade

Esse é o tempo que requer maior aplicação de força por parte do cirurgião.

de separação: o bisturi retorna a posição perpendicular à pele, sendo

Figura 6.12: Rugas. A- Incisões paralelas ás rugas da pele; B- Aproximação das bordas pela

contração dos músculos.

85




esses planos, já que na primeira haverá ausência de músculos,


realizada por meio de bisturi frio, enquanto que em todas as



o visível e para tanto, as linhas ideais para as incisões correm


dominante, enquanto que os dedos

ão dominante, fixam a pele. Esta manobra é conhecida



o de deslizamento: bisturi forma ângulo aproximado entre 30º a 45º com a

se até a outra extremidade

Esse é o tempo que requer maior aplicação de força por parte do cirurgião.

de separação: o bisturi retorna a posição perpendicular à pele, sendo

Figura 6.13

Figura 6.14deslizamento; C

4.2. DIÉRESE DO SUBCUTÂNEO

Após a secção da pele, o tecido celular subcutâneo será incisado em toda a sua

extensão até atingir a aponeurose. Faz

plano, tendo em vista sua rica vascularização, a fim de propiciar melhor

tecido adjacente, e para isso se utiliza principalmente

4.3. DIÉRESE DA APONEUROSE

Feita a incisão inicial desse plano com o bisturi

tesoura. Deve-se ter em mente o tecido mus

direta com a aponeurose, além de vasos e nervos da estrutura anatômica, os

deverão ser preservados sempre que possível, pois qualquer

nervos poderá ocasionar flacidez da aponeuros

Figura 6.13: Linhas de força de Kraissl

Figura 6.14: Incisão magistral. A - Pressão; B - Início do deslizamento; C - Deslizamento; D - Separação

DO SUBCUTÂNEO


extensão até atingir a aponeurose. Faz-se importante a hemostasia satisfatória desse

plano, tendo em vista sua rica vascularização, a fim de propiciar melhor

e para isso se utiliza principalmente o bisturi elétrico nesse plano.

4.3. DIÉRESE DA APONEUROSE

Feita a incisão inicial desse plano com o bisturi frio, esta é completada com

se ter em mente o tecido muscular existente no plano inferior, em

direta com a aponeurose, além de vasos e nervos da estrutura anatômica, os

deverão ser preservados sempre que possível, pois qualquer eventual lesão de certos

ocasionar flacidez da aponeurose ou impotência muscular da região,

86


se importante a hemostasia satisfatória desse

plano, tendo em vista sua rica vascularização, a fim de propiciar melhor visibilização do

o bisturi elétrico nesse plano.

, esta é completada com

cular existente no plano inferior, em relação

direta com a aponeurose, além de vasos e nervos da estrutura anatômica, os quais

eventual lesão de certos

e ou impotência muscular da região,

levando à formação posterior de eventrações.

com o fio da lâmina do bisturi

do plano aponeurótico.

4.4. DIÉRESE DOS MÚSCULOS

A diérese dos músculos pode ser feita por secção das fibras musculares com

bisturi elétrico e tesoura, ou por divulsão. Porém, deve

esta conserva a estrutura das fibras e produz mínimas hemorragia, visto que a

muscular pode produzir isquemia local,

lesar nervos. Na diérese dos músculos deve

devem ser respeitadas tanto quanto

4.5. DIÉRESE DAS SEROSAS

As serosas devem ser seccionadas com cuidado, a fim de não lesar os órgãos que

elas recobrem. Serão descritas técnicas para a diérese da pleura, que reveste a cavidade

torácica e para o peritônio, serosa que recobre as vísceras abdominais.

4.5.1. Diérese da pleura

Antes de abrir a serosa pleural é necessário manter o pulmão inflado, para que

com a abertura da cavidade não haja colapso total desse órgão. Pratica

incisão em um espaço intercostal, por onde começa a entrar ar e ocorre o descol

do pulmão da face interna, permitindo ampliar a abertura na direção desejada.

4.5.2. Diérese do peritônio

Devido à pressão negativa existente no abdome, as vísceras tomam contato com a

face peritoneal. Deve-se pinçar essa serosa cuidadosamente co

hemostáticas e tracioná-las obtendo uma pequena prega no peritônio a fim de promover

o descolamento entre as vísceras e o peritônio. Será praticada uma pequena incisão,

promovendo entrada de ar e facilitando o afastamento das vísceras em rela

Nesse momento deve-se introduzir um instrumental fechado, como uma tesoura ou pinça

hemostática, para desfazer possíveis aderências das alças intestinais. Posteriormente, esta

incisão é ampliada com tesoura ou bisturi elétrico no sentido long

conforme a necessidade do ato operatório.

ormação posterior de eventrações. Pode ser realizada sobre uma tentacânula,

da lâmina do bisturi voltado para cima para evitar lesões em estruturas abaixo

MÚSCULOS


bisturi elétrico e tesoura, ou por divulsão. Porém, deve-se dar prioridade à

esta conserva a estrutura das fibras e produz mínimas hemorragia, visto que a

muscular pode produzir isquemia local, quando lesar vasos, ou atrofia muscular quando

lesar nervos. Na diérese dos músculos deve-se observar a sua inervação e irrigação,

devem ser respeitadas tanto quanto possível.

4.5. DIÉRESE DAS SEROSAS



torácica e para o peritônio, serosa que recobre as vísceras abdominais.


da cavidade não haja colapso total desse órgão. Pratica-

incisão em um espaço intercostal, por onde começa a entrar ar e ocorre o descol


4.5.2. Diérese do peritônio


se pinçar essa serosa cuidadosamente com duas pinças

las obtendo uma pequena prega no peritônio a fim de promover


promovendo entrada de ar e facilitando o afastamento das vísceras em rela

se introduzir um instrumental fechado, como uma tesoura ou pinça


incisão é ampliada com tesoura ou bisturi elétrico no sentido longitudinal ou transversal,

conforme a necessidade do ato operatório.

87

realizada sobre uma tentacânula,

estruturas abaixo


prioridade à divulsão, pois

esta conserva a estrutura das fibras e produz mínimas hemorragia, visto que a secção

lesar vasos, ou atrofia muscular quando

inervação e irrigação, que




-se uma pequena

incisão em um espaço intercostal, por onde começa a entrar ar e ocorre o descolamento



m duas pinças

las obtendo uma pequena prega no peritônio a fim de promover


promovendo entrada de ar e facilitando o afastamento das vísceras em relação à serosa.

se introduzir um instrumental fechado, como uma tesoura ou pinça


itudinal ou transversal,

Figura 6.15: Diérese do peritônio

5. VIAS DE ACESSO

Existem inúmeras vias

órgão a ser estudado, da habilidade

sendo extremamente necessário o conhecimento da anatomia regional, embriologia e

funcionamento das estruturas que se

acordo com a região anatômica abordada,

craniotomia, cervicotomias, toracotomias ou laparotomias.

5.1. CRANIOTOMIAS

A craniotomia consiste na abertura do crânio, com retirada de parte da abóboda

craniana. Dentre as craniotomias destaca

denominada usualmente de craniotomia pterional

particular a exposição de todo o opérculo frontoparietal e viabiliza a abertura de toda a

fissura silviana e de todas as cisternas anteriore

a craniotomia pterional e a via transilviana constituam em conjunto o acesso mais

utilizado na neurocirurgia atual. Está via de acesso também deu origem a craniotomias

mais ampliadas entre as quais se destacam a cra

órbito-zigomática. A incisão do couro cabeludo deve ser feita com bisturi, coagulando

se com bipolar as artérias mais sangrantes do couro cabeludo. A colocação local de

gases úmidas, e o posterior tracionamento do r

dispensar a utilização de pinças hemostáticas e de grampos específicos para esse fim.

O objetivo principal da craniotomia pterional é proporcionar uma exposição

basal e ampla da fissura lateral ou silviana. Para tanto devem s

inferior e parte do giro frontal médio, e o giro temporal superior e parte superior do giro

temporal médio, o que permite a separação microcirúrgica e o afastamento dos giros

frontal inferior e temporal superior sem que haja comp

óssea. Está craniotomia pode ser feita com serra de Gigli

Figura 6.15: Diérese do peritônio

inúmeras vias de acesso e sua escolha dependerá da estrutura ou do

órgão a ser estudado, da habilidade do cirurgião e da complexidade do ato cirúrgico,


funcionamento das estruturas que se encontram abaixo da superfície a ser explorada. De

om a região anatômica abordada, as vias de acesso podem ser classificadas em:

cervicotomias, toracotomias ou laparotomias.


craniana. Dentre as craniotomias destaca-se a craniotomia fronto-têmporo

denominada usualmente de craniotomia pterional. A sua realização propicia em


fissura silviana e de todas as cisternas anteriores da base do encéfalo, o que faz com que



mais ampliadas entre as quais se destacam a craniotomia supra-orbitária e a craniotomia

zigomática. A incisão do couro cabeludo deve ser feita com bisturi, coagulando


gases úmidas, e o posterior tracionamento do retalho de couro cabeludo podem



basal e ampla da fissura lateral ou silviana. Para tanto devem ser expostos o giro frontal



frontal inferior e temporal superior sem que haja compressão deles contra a reborda

craniotomia pode ser feita com serra de Gigli ou com craniótomo

88

acesso e sua escolha dependerá da estrutura ou do

do ato cirúrgico,


encontram abaixo da superfície a ser explorada. De

classificadas em:


têmporo-esfenoidal,

. A sua realização propicia em


s da base do encéfalo, o que faz com que



orbitária e a craniotomia

zigomática. A incisão do couro cabeludo deve ser feita com bisturi, coagulando-


etalho de couro cabeludo podem



er expostos o giro frontal



ressão deles contra a reborda

ou com craniótomo. A

89

craniotomia pterional deve ser realizada a partir de três locais de trepanação, que

constituem furos na abobada craniana que irá demarcar o local da retirada do flap ósseo.

A primeira trepanação deve se situar entre a linha temporal superior e a sutura fronto-

zigomática do processo orbital externo, a segunda sobre a porção mais posterior da linha

temporal superior, e a terceira trepanação deve ser feita sobre a porção mais inferior da

parte escamosa do osso temporal.

5.1. CERVICOTOMIAS

Consistem na abertura cirúrgica (tomia) ou exposição da região cervical. As

principais características desta via de acesso são: necessidade de um amplo acesso, bem

como uma hemostasia eficaz, tendo em vista, respectivamente, a fragilidade das

estruturas contidas nessa região aliada à rede vascular extraordinariamente abundante.

Fig 6.16: As três trepanações e as linhas de osteotomias da craniotomia, com a mais anterior interrompida ao nível da projeção externa da grande asa do osso esfenóide.

Fig 6.17: Exposição cerebral.

Há estudos que recomendam

independente do quadro clínico, desde de que

platisma. Esta conduta, embora

seguintes benefícios: identifica lesões no intra

de recursos tecnológicos e humanos capacitados para efetuar os

complementares para o diagnóstico, resulta em menor tempo de internação, e permite

identificar lesões que podem passar despercebidas nos exames complementares,

diminuindo a morbidade e mortalidade.

Dependendo do seu objetivo, cada cervicotomia possui características próprias.

5.1.1. Incisão em colar ou cervical de Kocher

É utilizada quando o objetivo é visibilizar a glândula tireóide, para ressecções

parciais e totais desta ou para a exérese de tumores benignos e malignos próximos a estas

estruturas, bem como em traqueostomias e em traumas de algumas estruturas cervicais,

como a laringe.

É realizada na metade

(incisura supra-esternal), a dois centímetros acima desta, tendo a característica de ser

transversal e levemente arciforme.

5.1.2. Incisão longitudinal mediana

É utilizada na exposição da traquéia como em traqueectomias (ressecções de

anéis cartilaginosos da traquéia), sendo realizada na linha média do pescoço, acima da

incisura jugular, o que geralmente expõe alguns pontos d

cartilaginoso do tubo traqueal.

recomendam cervicotomia exploradora nos traumas de pescoço,

independente do quadro clínico, desde de que a lesão tenha ultrapassado o

embora não seja a adotada por muitos cirurgiões,

seguintes benefícios: identifica lesões no intra-operatório em serviços que

de recursos tecnológicos e humanos capacitados para efetuar os


ificar lesões que podem passar despercebidas nos exames complementares,

diminuindo a morbidade e mortalidade.


5.1.1. Incisão em colar ou cervical de Kocher

ndo o objetivo é visibilizar a glândula tireóide, para ressecções



a metade do trajeto entre a cartilagem cricóide e a

a dois centímetros acima desta, tendo a característica de ser

transversal e levemente arciforme.

Figura 6.18: Incisão cervical de Kocher

5.1.2. Incisão longitudinal mediana



incisura jugular, o que geralmente expõe alguns pontos de referencia entre o 2º e 8º anel

cartilaginoso do tubo traqueal.

90

cervicotomia exploradora nos traumas de pescoço,

a lesão tenha ultrapassado o músculo

não seja a adotada por muitos cirurgiões, tem os

que não dispõem

de recursos tecnológicos e humanos capacitados para efetuar os procedimentos


ificar lesões que podem passar despercebidas nos exames complementares,


ndo o objetivo é visibilizar a glândula tireóide, para ressecções



a incisura jugular

a dois centímetros acima desta, tendo a característica de ser



e referencia entre o 2º e 8º anel

5.1.3. Incisão longitudinal lateral É utilizada para acessos cirúrgicos às artérias carótidas comum, interna, externa,

veia jugular e na ressecção de divertículos faringoesofagianos.

direita ou à esquerda, de forma oblíqua, na borda anterior do músculo

esternocleidomastóideo, podendo se estender do processo mastóideo até o esterno, com

cerca de 8 – 10 cm de extensão.

chamada de incisão em “j”.

Figura 6.20

5.2. TORACOTOMIAS

Entende-se por toracotomia uma ampla abertura da cavidade torácica com o fim

de examinar as estruturas expostas cirurgicamente, podendo ser diagnóstica ou

terapêutica. Todavia, sua execução deve ser precedida por uma apurada investigação

operatória com a utilização de

exploradoras (toracotomias “brancas”). Atualmente, tem

substituição das toracotomias tradicionais por incisões menores, as minitoracotomias

videotoracotomias. As vantagens preconizadas neste tipo de técnica, que são

notadamente o benefício estético e o menor tempo de estadia hospitalar, são

constantemente questionadas e comparadas à incisão convencional em termos de

dificuldades técnicas, tempo

dor, resultados da operação e morbimortalidade pós

Esta via de acesso oferece inúmeras vantagens, como por exemplo, a

Figura 6.19: Cervicotomia Longitudinal mediana

5.1.3. Incisão longitudinal lateral É utilizada para acessos cirúrgicos às artérias carótidas comum, interna, externa,

veia jugular e na ressecção de divertículos faringoesofagianos. Pode ser re

, de forma oblíqua, na borda anterior do músculo

ideo, podendo se estender do processo mastóideo até o esterno, com

10 cm de extensão. Em alguns casos, pode terminar em arco, passando a ser

Figura 6.20: Incisão em “j” e Cervicotomia longitudinal lateral

se por toracotomia uma ampla abertura da cavidade torácica com o fim


terapêutica. Todavia, sua execução deve ser precedida por uma apurada investigação

ria com a utilização de exames de imagem, evitando toracotomias meramente

exploradoras (toracotomias “brancas”). Atualmente, tem-se dado preferência à

substituição das toracotomias tradicionais por incisões menores, as minitoracotomias

s vantagens preconizadas neste tipo de técnica, que são



dificuldades técnicas, tempo cirúrgico, tempo de circulação extracorpórea e isquemia,

dor, resultados da operação e morbimortalidade pós-operatória


91

É utilizada para acessos cirúrgicos às artérias carótidas comum, interna, externa,

Pode ser realizadaà

, de forma oblíqua, na borda anterior do músculo

ideo, podendo se estender do processo mastóideo até o esterno, com

Em alguns casos, pode terminar em arco, passando a ser

se por toracotomia uma ampla abertura da cavidade torácica com o fim


terapêutica. Todavia, sua execução deve ser precedida por uma apurada investigação pré-

exames de imagem, evitando toracotomias meramente

se dado preferência à

substituição das toracotomias tradicionais por incisões menores, as minitoracotomias e as

s vantagens preconizadas neste tipo de técnica, que são



cirúrgico, tempo de circulação extracorpórea e isquemia,


visibilização e acessos cirúrgicos mais diretos. Porém, apesar de su

vantagens, a toracotomia é uma via de acesso bastante agressiva, que implica em uma

incisão extensa na pele e nas camadas musculares, e afastamento significativo das

costelas, por vezes, com sua fratura ou ressecção,

incapacidade no pós-operatório. Em razão destas complicações, alguns cirurgiões optam

por uma abordagem menos invasiva, utilizando recursos ópticos, para que seja realizada

a cirurgia na cavidade torácica por uma incisão menor, com menos afastamento dos

arcos costais, conseguindo resultados satisfatórios, e, sem dúvida, com um pós

operatório com menos complicações.

As toracotomias permitem ao cirurgião explorar e tratar as lesões encontradas nas

seguintes estruturas:

1) Parede torácica

2) Pleura

3) Pulmão, traquéia e brônquios

4) Pericárdio, coração e grandes vasos

5) Esôfago

6) Mediastino

7) Diafragma

5.2.2. Sistemática Geral das Toracotomias

As toracotomias são classificadas em dois grupos:

1) Toracotomia simples, quando a via de acesso fica

2) Toracotomia combinada, quando a via de acesso se estende, além da

torácica, ao pescoço ou ao abdome.

1) Toracotomia Simples

a) Toracotomia unilateral ou hemitorácica

um hemitórax (direito ou esquerdo). Pode ser classificadas de acordo com o t

incisão a ser adotada em anterior, como a representada

póstero-lateral e póstero-látero

método mais utilizado pelos cirurgiões torácicos para ressecções de lóbulos

pulmonares, visto que além da facilidade de acesso com mínimas transecções da

musculatura, reduz consideravelmente a dor e o desconforto pós

ainda que no histórico das incisões torácicas, a toracotomia póstero

destaque, isto por que, na maior parte das cirurgias torácicas promov

visibilização e acessos cirúrgicos mais diretos. Porém, apesar de su



por vezes, com sua fratura ou ressecção, relacionadas a muita dor e

operatório. Em razão destas complicações, alguns cirurgiões optam



rcos costais, conseguindo resultados satisfatórios, e, sem dúvida, com um pós

operatório com menos complicações.


mão, traquéia e brônquios

4) Pericárdio, coração e grandes vasos

5.2.2. Sistemática Geral das Toracotomias

As toracotomias são classificadas em dois grupos:

1) Toracotomia simples, quando a via de acesso fica confinada ao tórax.

2) Toracotomia combinada, quando a via de acesso se estende, além da

torácica, ao pescoço ou ao abdome.

a) Toracotomia unilateral ou hemitorácica: quando a via de acesso atinge só

ou esquerdo). Pode ser classificadas de acordo com o t

anterior, como a representada na figura, axilar, ântero

látero-anterior. É válido ressaltar que a incisão axilar

izado pelos cirurgiões torácicos para ressecções de lóbulos


musculatura, reduz consideravelmente a dor e o desconforto pós-operatório. Tem

rico das incisões torácicas, a toracotomia póstero-lateral tem lugar de

destaque, isto por que, na maior parte das cirurgias torácicas promov

92

visibilização e acessos cirúrgicos mais diretos. Porém, apesar de suas múltiplas



relacionadas a muita dor e

operatório. Em razão destas complicações, alguns cirurgiões optam



rcos costais, conseguindo resultados satisfatórios, e, sem dúvida, com um pós-


confinada ao tórax.

2) Toracotomia combinada, quando a via de acesso se estende, além da região

: quando a via de acesso atinge só

ou esquerdo). Pode ser classificadas de acordo com o tipo de

figura, axilar, ântero-lateral,

anterior. É válido ressaltar que a incisão axilar é o

izado pelos cirurgiões torácicos para ressecções de lóbulos


operatório. Tem-se

lateral tem lugar de

destaque, isto por que, na maior parte das cirurgias torácicas promove excelente

exposição do campo operatório. Todavia, ela requer a transecção de grandes músculos,

trazendo consigo as desvantagens inerentes geradas por esta transecção.

b) Toracotomia mediana

esterno, fendendo-o no todo ou em parte (esternotomia). É a principal via de eleição para a

maioria das operações cardíacas.

conseguida por intermédio de

incisões verticais, que podem ser:

- Incisão vertical total

Total

- Incisão vertical parcial superior

operatório. Todavia, ela requer a transecção de grandes músculos,

as desvantagens inerentes geradas por esta transecção.

Figura 6.21: Toracotomia hemitorácica

Toracotomia mediana: a via de acesso atravessa longitudinalmente o osso

o no todo ou em parte (esternotomia). É a principal via de eleição para a

maioria das operações cardíacas. A toracotomia mediana com a ressecção esternal é

conseguida por intermédio de mais de um tipo incisional, como por exemplo, têm

podem ser:

Incisão vertical total: abertura desde a incisura jugular ao processo xifóide.

Figura 6.22: Incisão vertical

Incisão vertical parcial superior: incisão em “T” invertido sobre o manúbrio.

Figura 6.23: Incisão vertical parcial superior

93

operatório. Todavia, ela requer a transecção de grandes músculos,

: a via de acesso atravessa longitudinalmente o osso

o no todo ou em parte (esternotomia). É a principal via de eleição para a

toracotomia mediana com a ressecção esternal é

mais de um tipo incisional, como por exemplo, têm-se as

: abertura desde a incisura jugular ao processo xifóide.

: incisão em “T” invertido sobre o manúbrio.

- Incisão vertical parcial inferior

As toracotomias medianas possuem como limitações principais o tratamento

inadequado de aderências pleurais não previstas no pré

segmentos em lobo inferior esquerdo. Possivelmente, apresenta menor morbidade pós

operatória do que a toracotomia bilateral.

c) Toracotomia bilateral

ondulante, que consiste na união d

quando se pretende acessar, simultaneamente, o pulmão e o

freqüentemente utilizada no transplante destes órgãos

2) Toracotomia Combinadaa) Incisão Tóraco-abdominal

abdominal. Apresenta duas variâncias distintas:

- Variedade unilateral: expõe somente uma cavidade pleural e a cavidade

abdominal, como ocorre nas tóraco

- Variedade mediana: expõe o med

um traçado mediano longitudinal, como nas mediastino

b) Incisão Tóraco-cervical

e de planos anatômicos cervicais. Assim, como a incisão

Incisão vertical parcial inferior: incisão em “T” sobre o corpo do esterno

Figura 6.24: Incisão vertical parcial inferior


inadequado de aderências pleurais não previstas no pré-operatório e as ressecções de

segmentos em lobo inferior esquerdo. Possivelmente, apresenta menor morbidade pós

e a toracotomia bilateral.

Toracotomia bilateral: a via de acesso é de traçado horizontal, ligeiramente

ondulante, que consiste na união de duas toracotomias unilaterais anteriores. É utilizada

quando se pretende acessar, simultaneamente, o pulmão e o coração,

freqüentemente utilizada no transplante destes órgãos.

Figura 6.25: Toracotomia bilateral

2) Toracotomia Combinada abdominal: exposição concomitante das cavidades torácica e

abdominal. Apresenta duas variâncias distintas:

Variedade unilateral: expõe somente uma cavidade pleural e a cavidade

abdominal, como ocorre nas tóraco-freno-laparotomias.

mediana: expõe o mediastino anterior e da cavidade peritoneal,

um traçado mediano longitudinal, como nas mediastino-laparotomias.

cervical: quando há abertura simultânea da cavidade torácica

e de planos anatômicos cervicais. Assim, como a incisão tóraco-abdominal, a incisão

94

: incisão em “T” sobre o corpo do esterno.


operatório e as ressecções de

segmentos em lobo inferior esquerdo. Possivelmente, apresenta menor morbidade pós-

: a via de acesso é de traçado horizontal, ligeiramente

anteriores. É utilizada

coração, sendo mais

exposição concomitante das cavidades torácica e

Variedade unilateral: expõe somente uma cavidade pleural e a cavidade

cavidade peritoneal, em

: quando há abertura simultânea da cavidade torácica

abdominal, a incisão

tóraco-cervical permite duas variedades distintas:

- Variedade unilateral: pode expor uma das cavidades pleurais, o mediastino

superior e o pescoço, através da execução de

esternotomia parcial superior (incisão vertical) e uma incisão cervical

mediastino-cervicotomia).

- Variedade mediana: expõe o mediastino anterior e estruturas cervicais

(mediastino-cervicotomia), a

(esternotomia). Esse tipo de incisão

regiões. Um exemplo é o caso de bócio mergulhante ou

hiperplasia e hipertrofia da glândula tireóide, ou seja, existe

volume da glândula tireóide que

torácica. Apesar disso, é

podem e devem ser tratados por via cervical

reservando a esternotomia apenas para

5.3. LAPAROTOMIAS

Também conhecida pelo

cavidade abdominal. O termo laparo

isso laparotomia significa na verdade a exposição cirúrgica

uso consagrado, laparotomia se resigna a cirurgias

Na atualidade ocorre a opção pelas

preservar a estética do paciente, porém é extremamente importante que

de acesso não prejudique a visibilização de

deve priorizar a recuperação da integrida

segundo tempo, ou seja, após alcançar a

As laparotomias têm as seguintes finalidades:

cervical permite duas variedades distintas:

Variedade unilateral: pode expor uma das cavidades pleurais, o mediastino

através da execução de uma toracotomia hemitorácica anterior,

superior (incisão vertical) e uma incisão cervical

Variedade mediana: expõe o mediastino anterior e estruturas cervicais

cervicotomia), através de uma incisão em colar e uma toracotomia mediana

omia). Esse tipo de incisão é utilizado em patologias que atinge

m exemplo é o caso de bócio mergulhante ou endotorácico, quando há

hiperplasia e hipertrofia da glândula tireóide, ou seja, existe uma aumento exagerado do

lândula tireóide que determina a sua projeção para o interior da cavidade

é necessário ressaltar que pacientes com bócio mergulhante

podem e devem ser tratados por via cervical com segurança e bons resultados,

omia apenas para casos selecionados.

Figura 6.26: Incisão tóraco-cervical

Também conhecida pelo sinônimo celiotomia, significa abertura ou exposição da

cavidade abdominal. O termo laparo significa flancos, as áreas laterais do abdômen, com

na verdade a exposição cirúrgica dos flancos, mas

consagrado, laparotomia se resigna a cirurgias abdominais em geral.

ocorre a opção pelas pequenas incisões (mini laparotomias) para

ervar a estética do paciente, porém é extremamente importante que a extensão da via

de acesso não prejudique a visibilização de estruturas e órgãos a serem estudados, pois se

priorizar a recuperação da integridade física do paciente. A estética é colocada para

segundo tempo, ou seja, após alcançar a estabilidade do enfermo.

As laparotomias têm as seguintes finalidades:

95

Variedade unilateral: pode expor uma das cavidades pleurais, o mediastino

uma toracotomia hemitorácica anterior,

superior (incisão vertical) e uma incisão cervical (tóraco-

Variedade mediana: expõe o mediastino anterior e estruturas cervicais

través de uma incisão em colar e uma toracotomia mediana

que atingem essas duas

endotorácico, quando há

aumento exagerado do

o interior da cavidade

ressaltar que pacientes com bócio mergulhante

com segurança e bons resultados,

significa abertura ou exposição da

significa flancos, as áreas laterais do abdômen, com

dos flancos, mas devido ao

abdominais em geral.

(mini laparotomias) para

a extensão da via

a serem estudados, pois se

de física do paciente. A estética é colocada para

• Como via de acesso a órgãos intra

• Como via de drenagem

• Como método diagnóstico em laparotomias exploradoras.

A escolha da incisão depende da preferência da escola cirúrgica e da maior

experiência pessoal do cirurgião,

anatomofisiológicos. A incisão

visado, oferecendo espaço suficiente para que as manobras sejam executadas com

segurança. Deve possibilitar a reconstituição da parede de

aspecto anatômico, funcio

traumatizante.

5.3.1. Princípios anatomofisiológicos das incisões:

-Respeitar anatomia e fisiologia da região, proporcionando acesso mais rápido e

menos cruento.

-Extensão da incisão

cirurgião.

-Optar pelas regiões de menor tensão e maior

permitem fácil acesso e menos riscos de lesão para estruturas adjacentes

5.3.2. Princípios fundamentais das laparot

-Segurança na indicação cirúrgica.

Antissepsia rigorosa para que se evitem possíveis infecções.

-Exploração sistemática da cavidade abdominal.

-Realizar as laparotomias

adequadas ao ato cirúrgico proposto, para que se evite lesão tecidual desnecessária

-Realizar incisões passíveis de prolongamento em caso de necessidade

5.3.3. Classificação das Laparotomias:

-Quanto à finalidade:

-Eletivas: quando possui um objetivo definido, conhecido. Neste tipo de

laparotomias, o doente é levado à sala de operações após um estudo prévio de sua

condição sistêmica e daquelas específicas à intervenção, além de um preparo pré

operatório adequado. O procedime

anatômica e mínimo trauma cirúrgico e, com todos os recursos necessários preparados e

disponíveis.

• Como via de acesso a órgãos intra-abdominais em operações eletivas.

• Como via de drenagem de coleções líquidas.

• Como método diagnóstico em laparotomias exploradoras.

a incisão depende da preferência da escola cirúrgica e da maior

cirurgião, devendo este ter conhecimento dos

. A incisão abdominal ideal é a que permite o acesso fácil do órgão


segurança. Deve possibilitar a reconstituição da parede de maneira perfeita, sob o

anatômico, funcional e estético, permitindo ampliação rápida e pouc

Princípios anatomofisiológicos das incisões:

Respeitar anatomia e fisiologia da região, proporcionando acesso mais rápido e

Extensão da incisão dependerá da estrutura a ser explorada e da habilidade do

s de menor tensão e maior estabilidade e pelas incisões

permitem fácil acesso e menos riscos de lesão para estruturas adjacentes.

Princípios fundamentais das laparotomias:

Segurança na indicação cirúrgica.

Antissepsia rigorosa para que se evitem possíveis infecções.

Exploração sistemática da cavidade abdominal.

as laparotomias próximas aos locais a serem operados,


Realizar incisões passíveis de prolongamento em caso de necessidade

5.3.3. Classificação das Laparotomias:

anto à finalidade:

quando possui um objetivo definido, conhecido. Neste tipo de


condição sistêmica e daquelas específicas à intervenção, além de um preparo pré

operatório adequado. O procedimento cirúrgico é efetuado com ampla exposição


96

es eletivas.

a incisão depende da preferência da escola cirúrgica e da maior

evendo este ter conhecimento dos princípios

deal é a que permite o acesso fácil do órgão


maneira perfeita, sob o

ndo ampliação rápida e pouco

Respeitar anatomia e fisiologia da região, proporcionando acesso mais rápido e

da estrutura a ser explorada e da habilidade do

stabilidade e pelas incisões que

.

serem operados, com dimensões


Realizar incisões passíveis de prolongamento em caso de necessidade

quando possui um objetivo definido, conhecido. Neste tipo de


condição sistêmica e daquelas específicas à intervenção, além de um preparo pré-

nto cirúrgico é efetuado com ampla exposição


-Exploradoras: quando o objetivo não está bem definido. São realizadas no

abdome agudo cirúrgico, que pode ser h

obstrução, ou seja, quando os doentes encontram

seu estado geral e, muitas vezes, em condições restritas quanto à disponibilidade de

recursos e com uma magnitude de lesão tecid

- Quanto ao tipo de incisão:

- Simples: quando a incisão se restringe à cavidade abdominal. Podem ser dos

tipos: longitudinais, transversais ou oblíquas.

1- Longitudinais:

a) Medianas: Pode ser supra

até a cicatriz umbilical, e infra

região púbica. Ou ainda, xifopúbica

processo xifóide à sínfise púbica, contornando a cicatriz umbilical pelo lado esquerdo

para não lesionar o ligamen

pois permite a realização de

pacientes politraumatizados

Figura 6.27: Laparotomia mediana. A xifopúbica

b) Paramedianas: situam

Elas possuem a mesmas incisões na pele, diferindo

abordagem do músculo reto abdominal. Classificam

xifopúbica e podem ser dos tipos:

b.1) Pararretal interna (Lennander)

sua face medial.

b.2) Pararretal externa

lateral.

Quando realizada na região infra

e é indicada, no lado direito, para casos de apendicite aguda, quando a

: quando o objetivo não está bem definido. São realizadas no

abdome agudo cirúrgico, que pode ser hemorrágico, purulento, de perfuração, de

obstrução, ou seja, quando os doentes encontram-se instáveis, sem informação prévia de


recursos e com uma magnitude de lesão tecidual imprevisível.

Quanto ao tipo de incisão:

Simples: quando a incisão se restringe à cavidade abdominal. Podem ser dos

tipos: longitudinais, transversais ou oblíquas.

: Pode ser supra-umbilical, quando se estende do processo xifóide

infraumbilical, quando se inicia da cicatriz umbilical até a

região púbica. Ou ainda, xifopúbica, feita em extensão variável, na linha que vai do

de à sínfise púbica, contornando a cicatriz umbilical pelo lado esquerdo

o ligamento redondo do fígado. Esta incisão é considerada universal,

a realização de qualquer cirurgia intra-abdominal, utilizada

olitraumatizados.

: Laparotomia mediana. A - Supraumbilical; B - Infraumbilical

: situam-se paralelas, à direita ou esquerda da

mesmas incisões na pele, diferindo-se entre si apenas quanto à

abordagem do músculo reto abdominal. Classificam-se em supra, para, infraumbilical e

xifopúbica e podem ser dos tipos:

Pararretal interna (Lennander): Contorna o músculo reto abdominal

Pararretal externa: Contorna o músculo reto abdominal por sua face

Quando realizada na região infra-umbilical recebe o nome de incisão de Jalaguier

indicada, no lado direito, para casos de apendicite aguda, quando a

97

: quando o objetivo não está bem definido. São realizadas no

emorrágico, purulento, de perfuração, de

se instáveis, sem informação prévia de


Simples: quando a incisão se restringe à cavidade abdominal. Podem ser dos

umbilical, quando se estende do processo xifóide

umbilical, quando se inicia da cicatriz umbilical até a

feita em extensão variável, na linha que vai do

de à sínfise púbica, contornando a cicatriz umbilical pelo lado esquerdo

considerada universal,

bdominal, utilizada também em

Infraumbilical C -

se paralelas, à direita ou esquerda da linha mediana.

se entre si apenas quanto à

se em supra, para, infraumbilical e

: Contorna o músculo reto abdominal por

: Contorna o músculo reto abdominal por sua face

umbilical recebe o nome de incisão de Jalaguier

indicada, no lado direito, para casos de apendicite aguda, quando a contratura

muscular ou o tumor doloroso está localizado mais próximo da

ilíaca direita. Já no lado esquerdo é utilizada como acesso cirúrgico ao

ao reto.

b.3) Transretal: atravessa o músculo reto abdominal, separando suas fibras. É

pouco utilizada.

Figrura 6.28Parraretal interna; Transretal)

2- Transversais:

São incisões perpendiculares ao plano sagital e que atravessam parcial o

totalmente o abdome, que dependendo do seu objetivo, podem ser classificadas em:

a) Supraumbilicais: a incisão parcial ou de Sprengel é utilizada do lado direito em

cirurgias das vias biliares. Já a incisão total ou de Chevron é utilizada em colectomias e

pancreatectomias, podendo ainda ser utilizada para o acesso as adrenais, como em casos

de feocromocitomas, que são tumores originários das células cromafins do eixo

simpático adrenomedular, cara

mais freqüentemente adrenalina e/ou noradrenalina

muscular ou o tumor doloroso está localizado mais próximo da linha média que na

ta. Já no lado esquerdo é utilizada como acesso cirúrgico ao cólon sigmóide e

atravessa o músculo reto abdominal, separando suas fibras. É

Figrura 6.28: Laparotomias paramedianas (A - Parraretal interna; B – Pararretal externa; C – Transretal)

perpendiculares ao plano sagital e que atravessam parcial o


a incisão parcial ou de Sprengel é utilizada do lado direito em

Já a incisão total ou de Chevron é utilizada em colectomias e

, podendo ainda ser utilizada para o acesso as adrenais, como em casos

, que são tumores originários das células cromafins do eixo

simpático adrenomedular, caracterizados pela autonomia na produção de catecolaminas,

mais freqüentemente adrenalina e/ou noradrenalina

Figura 6.29: Laparotomias transversais supraumbilicais. A - Total; B – Parcial

98

média que na fossa

cólon sigmóide e

atravessa o músculo reto abdominal, separando suas fibras. É

perpendiculares ao plano sagital e que atravessam parcial ou


a incisão parcial ou de Sprengel é utilizada do lado direito em

Já a incisão total ou de Chevron é utilizada em colectomias e

, podendo ainda ser utilizada para o acesso as adrenais, como em casos

, que são tumores originários das células cromafins do eixo

cterizados pela autonomia na produção de catecolaminas,

b) Infraumbilicais:

• Pfannenstiel: É a técnica

principalmente em procedimentos ginecológicos, sendo alguns dos motivos para essa

escolha o conforto e a preservação es

produzir parestesia prolongada causada pela secção de nervos sensitivos superficiais,

além disso, não são comprovados b

infecções e deiscências. Nessa técnica a di

levemente arciforme, com concavidade superior e tem extensão de 10 a 12

utilizada em cesareanas.

• Cherney: permite ampla exposição da pelve, facilitando a abordagem das

estruturas contidas nesta região.

bem como para a exposição de grandes vasos, como as artérias aorta e ilíacas, sendo

eletivamente utilizada em cirurgias oncológicas e, excepcionalmente,

incisão é pouco utilizada de

abdominais, apesar do fato da incidência de hérnia incisional das incisões transversas ser

menor que das incisões longitudianais.

Figura 6.Incisão de Pfannenstiel

3- Oblíquas

Já definidas pelo nome, são as incisões diagonais e classificam

a) Supraumbilicais:

esquerda e está indicada nas esplenectomias e adrenalectomias

subcostal é também denominada de paracostal de Kocher e

bem como à vesícula e vias biliares. Com menor extensão pode ser empregada

tratamento de hipertrofia do piloro e

direita, quanto à esquerda, são realizadas paralelas ao rebordo costo

apêndice xifóide até os flancos, a dois centímetros dos mesmos.

b) Infraumbilicais

Infraumbilicais: oferece bom acesso à aorta abdominal e artérias ilíacas.

: É a técnica de abertura da cavidade abdominal mais utilizada,


escolha o conforto e a preservação estética propiciada ao paciente. No entanto, pode


comprovados benefícios claros quanto à menor freqüência

infecções e deiscências. Nessa técnica a diérese da pele é transversa, supra

levemente arciforme, com concavidade superior e tem extensão de 10 a 12

: permite ampla exposição da pelve, facilitando a abordagem das

estruturas contidas nesta região. Dessa forma, é utilizada em cirurgias intraperitoneais,


eletivamente utilizada em cirurgias oncológicas e, excepcionalmente, em

incisão é pouco utilizada devido o receio de cirurgiões de desinserir


menor que das incisões longitudianais.

Figura 6.30: A - Incisão de Cherney, B - Incisão de Pfannenstiel

Já definidas pelo nome, são as incisões diagonais e classificam-se em:

Supraumbilicais: como exemplo, tem-se a incisão subcostal que é realizada à

esquerda e está indicada nas esplenectomias e adrenalectomias. Já do lado direito a

subcostal é também denominada de paracostal de Kocher e permite acesso

à vesícula e vias biliares. Com menor extensão pode ser empregada

tratamento de hipertrofia do piloro e na drenagem de abcessos subfrênicos

direita, quanto à esquerda, são realizadas paralelas ao rebordo costo-condral, desde o

até os flancos, a dois centímetros dos mesmos.

Infraumbilicais: exemplificando, tem-se a incisão estrelada ou alternante,

99

oferece bom acesso à aorta abdominal e artérias ilíacas.

e abertura da cavidade abdominal mais utilizada,


tética propiciada ao paciente. No entanto, pode


claros quanto à menor freqüência de

érese da pele é transversa, supra-púbica,

levemente arciforme, com concavidade superior e tem extensão de 10 a 12 cm. Muito

: permite ampla exposição da pelve, facilitando a abordagem das

Dessa forma, é utilizada em cirurgias intraperitoneais,


em cesáreas. Esta

ambos os retos


se em:

se a incisão subcostal que é realizada à

. Já do lado direito a

permite acesso ao fígado,

à vesícula e vias biliares. Com menor extensão pode ser empregada no

na drenagem de abcessos subfrênicos. Tanto à

condral, desde o

a incisão estrelada ou alternante,

caracterizada por divulsionar os músculos abdominais na

direções que se cruzam. Quando situada na região da fossa ilíaca direita, recebe

de incisão de McBurney, sendo empregada nas apendicectomias. Para realizar esta

incisão, deve-se, primeiramente, localizar o ponto de McBurney. Assim, traça

linha imaginária que se estende da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca antero

direita, e depois dividi-la em três terços, o terço medial, intermédio e lateral.

Na transição do terço intermédio e o terço lateral, determina

McBurney, sobre o qual irá se realizar a incisão da pele obedecendo o sentido das fibras

do músculo oblíquo externo. Após a realização deste procedimento, inicia

dos músculos, na seguinte ordem:

abdome.

c) A incisão lombo

retroperitônio (rim, bacinete, ureter, veia cava, aorta, cadeia simpática e

peritoneais).

Figura 6.32: Incisão de McBurney. A até espinha ilíaca AnteroTerço Lateral. B-Ponto de McBurney. C

4- Combinadas:

lsionar os músculos abdominais na direção de suas fibras, em

direções que se cruzam. Quando situada na região da fossa ilíaca direita, recebe


rimeiramente, localizar o ponto de McBurney. Assim, traça

linha imaginária que se estende da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca antero

la em três terços, o terço medial, intermédio e lateral.

erço intermédio e o terço lateral, determina

o qual irá se realizar a incisão da pele obedecendo o sentido das fibras

úsculo oblíquo externo. Após a realização deste procedimento, inicia

inte ordem: Oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do

incisão lombo-abdominal é indicada essencialmente para acesso ao

rim, bacinete, ureter, veia cava, aorta, cadeia simpática e

Figura 6.31: Laparotomias oblíquas: A - Paracostal de Kocher; B – Subcostal esquerda; C - Incisão de McBurney na pele; Linha Verde - Rebordo Costal)

Incisão de McBurney. A - Linha imaginária da cicatriz umbilical até espinha ilíaca Antero-superior 1- Terço medial; 2- Terço intermédio; 3

Ponto de McBurney. C- Divulsão dos músculos

100

ão de suas fibras, em

direções que se cruzam. Quando situada na região da fossa ilíaca direita, recebe o nome


rimeiramente, localizar o ponto de McBurney. Assim, traça-se uma

linha imaginária que se estende da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca antero-superior

la em três terços, o terço medial, intermédio e lateral.

erço intermédio e o terço lateral, determina-se o ponto de

o qual irá se realizar a incisão da pele obedecendo o sentido das fibras

úsculo oblíquo externo. Após a realização deste procedimento, inicia-se a divulsão

interno e transverso do

é indicada essencialmente para acesso ao

rim, bacinete, ureter, veia cava, aorta, cadeia simpática e tumores retro-

Linha imaginária da cicatriz umbilical

Terço intermédio; 3-

a) Toraco-laparotomia

simultaneamente. Feita do lado esquerdo permite amplo acesso ao esôfago distal, cárdia

e estômago. Do lado direito permite acesso ao fígado, ao hilo hepático, à veia porta e à

veia cava supra e infra-hepática. Ampliando no sentido inguinal, pode

linfonodos retroperitoneais para esvaziamento linfonodal por tumor do testículo.

b) Toraco-freno-laparotomias:

diafragmática, sendo utilizada do lado direito em casos de traumatismo ou transplante

hepático e do lado esquerdo para corrigir hérnias diafragmáticas

REFERÊNCIAS

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laparotomia: consiste na abertura da cavidade torácica e abdominal,



hepática. Ampliando no sentido inguinal, pode-se ter acesso aos


Figura 6.33: Toraco-laparotomia

laparotomias: possuía peculiaridade de transpassar a cúpula


hepático e do lado esquerdo para corrigir hérnias diafragmáticas graves.

Figura 6.34: Toraco-freno-laparotomia Linha amarela – Cúpula diafragmática

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101

consiste na abertura da cavidade torácica e abdominal,



se ter acesso aos


possuía peculiaridade de transpassar a cúpula


assistida em doenças da coluna

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6 Diérese