PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO PARAN DISCIPLINA DE TCNICA OPERATRIA

APOSTILA DAS AULAS TERICAS

CURITBA 2007

ATO CIRRGICO

Operao ou interveno cirrgica o conjunto de gestos manuais ou

instrumentais que o cirurgio executa para a integral realizao de ato cruento

com finalidade diagnstica, teraputica ou esttica. Goffi

Toda operao um trauma, porm um trauma controlado.

A energia transmitida aos outros tecidos controlada. Cabe ao cirurgio

o controle de toda essa energia. Respeitar planoscontrole da forabisturi. Quando a energia no controlada se assemelha ao trauma de rua com

suas conseqncias (maior dano tissular, maior sangramento, maior

isquemia...).

A anestesia diminui o trauma psquico: diminui a dor e a resposta

metablica.

Descobertas importantes para a cirurgia: transfuso, antibiticos,

equilbrio hidroeletroltico, nutrio, estudo da resposta metablica ao trauma.

Quanto menor o trauma, melhor a resposta metablica, melhor a

recuperao do paciente.

Objetivo cada vez maior das cirurgias de diminuir o trauma e a resposta metablica.

Ao Reao:

Neuroendcrina. Cardiovascular. Celular.

Energia Transmitida aos Tecidos

Mecnica. Eltrica: 3x mais risco de isquemia e infeco, pode ser usada,

mas controladamente.

Radiante: 10x mais risco de isquemia e infeco Quanto maior a isquemia maior o risco de infeco.

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Energia Mecnica

Diviso: cirurgia. Tenso: trauma. Compresso: trauma.

A compresso e a tenso envolvem uma quantidade maior de tecido e

necessitam de maior quantidade de energia pra promover dano tissular.

O trauma cirrgico pode se assemelhar ao de rua quando o cirurgio

descuidado, no controla instrumentos, no sabe tcnica cirrgica, usa

excessivamente alguns instrumentos de forma errada.

Cirurgia

Sntese: unir Direse: abrir Hemostasia: parar sangramento

Direse = Diviso

toda manobra destinada a criar descontinuidade de tecidos. Manobra

cirrgica destinada a criar via de acesso atravs dos tecidos. Goffi

Procedimento cirrgico que, atravs dos tecidos, nos d acesso para

realizarmos determinada operao.

Inciso: seco de tecidos moles, produzindo ferimento inciso - bisturi.

Seco: cortar tesoura. Divulso: separao dos tecidos, disseco. Descolamento: aproveitar um plano anatmico. Puno: com instrumento perfurante Dilatao: para aproveitar o trajeto de canais naturais Serrao: com serra Curetagem: raspar cureta

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Instrumentos: bisturis, facas, serras, curetas, trocartes, eletrocautrio.

Tipos de energias utilizadas: mecnica eltrica laser ultra-som. Laser

Fragmenta, vaporiza e aspira os tecidos ricos em H2O e pobres em

colgeno, muito isquemiante (torna-se 10x mais propcio a infeco que

mecanicamente).

O tecido vizinho no afetado e os vasos so coagulados.

A cicatrizao pode ser retardada.

Microrganismos so eliminados, diminuio da disseminao de clulas

neoplsicas, menor dor ps-operatria.

Maior rico de infeco maior isquemia. Caractersticas da Direse

O tamanho das incises no deve comprometer a segurana do ato

cirrgico, devem ter a mesma extenso em todos os planos, respeitar tecidos

nobres, individualizar planos anatmicos, apresentar bordos ntidos e verticais,

acompanhar as linhas de fora (paralelas a elas), no criar espaos mortos

(pode fazer acmulo de lquido aumentando as chances de infeco), respeitar

vasos e nervos, evitar manobras bruscas que desvitalizem tecidos.

Sntese = Unio

a aproximao correta dos tecidos visando apressar a cicatrizao.

Consiste na aproximao das bordas de tecidos seccionados ou ressecados.

Visa pela manuteno da contigidade dos tecidos, facilitar as fases iniciais do

processo de cicatrizao, afim de que a continuidade tecidual possa ser

restabelecida. Goffi

Conjunto de manobras que tem por finalidade unir os bordos da ferida

cirrgica ou taumtica, com o objetivo de reconstruir o tecido lesado,

restabelecendo a funo do rgo ou estrutura anatmica, acelerar a

cicatrizao e propiciar resultado esttico aceitvel.

Suturas manuais: fios e agulhas.

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Suturas mecnicas: grampeadores (resultados comparveis s suturas

manuais, mas so mais rpidas, menor risco de infeco na pele porque no

h comunicao com o exterior).

Adesivos: fitas adesivas e colas cirrgicas

Caractersticas da Sntese

Todas as suturas diminuem as defesas locais da ferida, o trauma da

agulha induz uma resposta inflamatria, pontos apertados necrose infeco, suturas que penetram na pele avenida para bactrias, presena de suturas aumenta a susceptibilidade a infeces.

As suturas contnuas so mais hemostticas, porm mais isquemiantes,

podem ser simples ou ancoradas.

As suturas descontnuas, com pontos separados so mais seguras (se

um ponto abre o outro no), possuem menos corpos estranhos, mais

demorada.

Fios Cirrgicos

A escolha do fio deve observar vrios fatores como o baixo custo,

adequada fora tnsil, calibre, memria (retorno a forma original, os

monofilamentares reabsorvveis tem muita memria), capilaridade, facilidade

de esterilizao, maleabilidade, mnima reao tecidual, no txico ou

corrosvel, no deve ter ao litognica.

A facilidade do manuseio tambm deve ser considerada. A flexibilidade,

o arrasto tecidual, o coeficiente de frico e a visibilidade no campo so

importantes. Quanto maior o arrasto (exemplo: multifilamentares), maior o dano

tecidual. Um fio monofilamentar reabsorvvel, que possui um baixo coeficiente

de frico, perder o n com mais facilidade, ou seja a segurana do n

menor, no atendendo a necessidade de se manter tecidos aproximados at

fase proliferativa da cicatrizao.

Deve-se selecionar o fio mais fino possvel para o tecido, visando

diminuir o tamanho do corpo estranho e o aspecto esttico, neste caso optando

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por fios inabsorvveis. Os tecidos de lenta cicatrizao (pele, fscia, tendo)

devem ser suturados com fios inabsorvveis ou de lenta absoro.

Naturais Sintticos

Multifilamentar Monofilamentar Multifilamentar Monofilamentar

Absorvveis Catgut (simples ou cromado)

Poliglactina (Vycril) Ac. poligliclico

Polidoxanona (PDS) Poligliconato Poliglecaprone (Monocryl)

Inabsorvveis Algodo Seda (biodegradvel) Linho

Polister (Dacron)

Poliamida (Nylon, biodegradvel) Polipropileno (Prolene) Politetrafluoretileno

Fios naturais promovem maiores reaes tissulares, com isso no devem ser usados na presena de infeco.

O catgut absorvido por protelise. Os fios sintticos so absorvidos por hidrlise. Fios inabsorvveis (encapsulados, no digerveis) no devem ser

usados no trato biliar e urinrio pela ao litognica.

Fios metlicos: ao. Agulhas

Traumticas Atraumticas

Absoro

Curtssimo espao de tempo: Catgut simples (7-10 dias) Curto espao: Catgut cromado (15-20 dias) Mdio espao: Ac. poligiclico e poliglactina (50-70 dias) Moderado espao: poliglecaprone (90-120 dias) Longo espao: poligliconato (150-180 dias)

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Condies Essenciais para Sntese

Assepsia e anti-sepsia (feridas limpas ou contaminadas que possam ser

limpas), bordos ntidos, hemostasia perfeita, uso de material apropriado,

vascularizao ntegra, ausncia de corpos estranhos e espaos mortos, unio

de tecidos sadios, tcnica correta, ausncia de tenso.

Espaos Mortos

O espao morto ruim, pior, no entanto, o fio de sutura nesse espao,

bactrias suspensas em fludos so difceis de ser fagocitadas, exsudato das

feridas so pobres em opsoninas.

Hemostasia

toda manobra destinada a evitar ou estancar a hemorragia. Visa

evitar que a perda sangunea comprometa a volemia do operado, mantendo

limpo o campo operatrio e evitando a formao de colees sanguneas e de

cogulos que favorecem a infeco. Favorece a evoluo normal da ferida

operatria e evita a infeco e a deiscncia. Goffi

Hemorragia por si s imunodepressora, portanto, quanto maior a

hemorragia maior a possibilidade de infeco.

Procedimento usado pelo cirurgio para conter a hemorragia.

A hemorragia pode ser:

Arterial, venosa ou capilar Externa ou interna Imediata ou mediata no PO Aguda ou crnica

Objetivos da Hemostasia

Evitar a perda sangunea (paciente que recebe transfuso durante

cirurgia oncolgica tem maior chance de fazer recidiva do tumor), melhorar

condies tcnicas, evitar infeco, melhorar a cicatrizao.

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Tipos de Hemostasia

Espontnea: embolizao Prvia: antes de sangrar (clampeamento ou ligadura) Temporria: compresso manual, tampo de nariz. Definitiva: ligadura (fios cirrgicos), pinamento (pinas

hemostticas, clamps vasculares), coagulao trmica,

eletrocautrio, fotocoagulao, suturas, grampeamento,

obturao tpica (cera ssea), tamponamento e coagulao

tpica (adesivos, cola de fibrina, celulose oxidada, esponja

gelatinosa de fibrina, usada em sangramentos esplnicos e

hepticos)

Cruenta: em contato com o sangue (pinamento, ocluso endovascular (cateter de Fogarty), compresso digital, manobra

de Pringle (ocluso temporria do ligamento hepatoduodenal,

que contem a artria heptica, veia porta e o ducto biliar).

Incruenta: longe do sangue (compresso, garroteamento, manguito pneumtico, faixa de Smarch)

Hemorragia

Menor fluxo de sangue

Hipxia regional Diminuio de ATP Translocao Alterao do Ca++ resp. inflamatria

Prostaglandina E2

Linfcitos e macrfagos

Imunodepresso Infeco

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INFECO CIRRGICA

Infeco cirrgica aquela que requer tratamento cirrgico e que se

desenvolveu antes desse tratamento ou como complicao do mesmo.

O tema engloba dois grupos de afeces. Um deles se refere s

infeces originadas fora do ambiente hospitalar, cujo tratamento

predominantemente cirrgico e so causadas geralmente pela associao de

germes patognicos. O outro grupo diz respeito a infeces decorrentes da

contaminao das feridas durante ou aps o ato cirrgico. So oriundas de

falhas tcnicas e por isso podem ser consideradas iatrognicas. Goffi

Infeces decorrentes de um ato cirrgico ou que necessitam de

interveno cirrgica para seu tratamento. tudo aquilo decorrente/resultante

de um ato cirrgico ou cujo tratamento seja cirrgico.

Dos pacientes admitidos em hospitais para tratamento de doenas

agudas, 5 a 10% adquirem infeco. Dessas 80% decorrem do trato urinrio,

da corrente sanguinea (cateteres vasculares), trato respiratrio (pneumonia por

ventilao assistida), de procedimentos invasivos em UTI e da rea cirrgica.

70% por organismos resistentes.

reas cirrgicas em que ocorrem infeco:

Incisionais:

Superficiais pele e tecido celular subcutneo Profundas fscia e msculo

rgo/espao

Nas reas cirrgicas 2/3 esto confinadas inciso e 1/3 envolve

rgo/espao. As superficiais so mais comuns porque acontecem em

locais menos vascularizados.

Incisional Superficial

Ocorre at 30 dias aps a operao, envolve a pele e o TCSC da

inciso, drenagem purulenta com ou sem confirmao laboratorial, diagnstico:

pela cultura, pelos sinais clnicos (calor, dor, rubor) ou pelo cirurgio. No se

refere a abcesso na sutura, episiotomia, circunciso ou queimaduras.

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Incisional Profunda

Ocorre at 30 dias aps a operao ou at 1 ano se uma prtese for

colocada, envolve tecido mole profundo (fscias e msculos), drenagem

purulenta com ou sem confirmao laboratorial, diagnstico: pela cultura, pela

deiscncia da ferida ou reinciso cirrgica, sinais de febre, dor ou aumento da

sensibilidade local, por imagem (US) ou pelo prprio cirurgio.

rgo/espao

Ocorre at 30 dias aps a operao ou at um ano se uma prtese for

colocada, envolve qualquer parte da anatomia que no seja a inciso,

drenagem purulenta de um dreno que havia sido colocado anteriormente,

diagnstico: por reoperao, por imagem (US), cultura, histopatologia ou pelo

prprio cirurgio.

Microbiologia das Infeces Cirrgicas

Fontes de infeco:

Exgenas centro cirrgico Endgenas paciente (maioria)

As fontes exgenas de contaminao, tais como a equipe cirrgica, o

ambiente, instrumentos e materiais cirrgicos raramente constituem infeco

cirrgica.

As infeces cirrgicas resultam da quebra da barreira muco-cutnea no

local da operao, trauma ou doena.

A maioria dessas infeces so causadas por germes que residem

normalmente na mucosa da pele.

A maioria das infeces cirrgicas so adquiridas durante o ato

operatrio.

Fatores que propiciam a infeco: cateterizao IV, bisturi, sondas

(vesical, naso-gstrica, endo traqueal), drenos, tiro, queimadura, fratura

exposta.

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Um inoculo de bactrias maior que 105 /g de tecido pode propiciar uma

infeco. Na presena de sintomas o nmero cai para 104 /g, e na presena de

corpo estranho para 102.

Bactrias Gram - citocinas resposta inflamatria sistmica FMOS (falncia de mltiplos rgos e sistemas).

Bactrias encapsuladas inibem a fagocitose (so mais virulentas).

Estafilococos colagenase negativa produzem glicoclix que inibe a

penetrao de antibiticos e de fagocitose.

Aerbios so mais passveis de causar infeco que anaerbios (maior

virulncia).

Assepsia mata todos os M.O. vivos (esterilizao). Anti-sepsia reduz o nmero de M.O. em organismos vivos. Retira

bactrias patognicas (flora transitria), mas no flora residente.

Desinfeco reduz o nmero de M.O. em materiais. Condies que modificam a microflora cutnea

Umidade, calor, idade, dermatoses (psorase, dermatite seborreica,

eczema), curativos oclusivos, hospitalizao.

Alteraes da Flora Normal

Pequeno nmero de aerbios e anaerbios na pele contrasta com a

complexidade da microflora do TGI ou respiratrio, a densidade e a

composio da microflora variam com umidade e a presena de lipdeos e

produtos das glndulas sebceas.

Alteraes da Flora do Trato Respiratrio

Hospitalizao, doenas crnicas (DM, alcoolismo, desnutrio, DPOC),

antibioticoterapia, entubao endo-traqueal, condies que alteram a

mobilidade ciliar (sonda nasogstrica).

Alteraes da Flora do TGI

Diminuio da acidez gstrica, doenas que alteram a motilidade,

obstruo (em 6h a concentrao aumenta em 106 bactrias/g de tecido), ala

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cega, fstulas, divertculos, doenas biliares (clculos e obstrues aumenta a

flora bacteriana), lceras (duodenal hipermotilidade / gstrica hipomotilidade).

Defesa do Hospedeiro

Devido natureza traumtica do ato operatrio e queda da imunidade

que se observa na maioria das doenas cirrgicas, podemos afirmar que quase

a totalidade dos pacientes so imunodeprimidos.

Imunodeficincia primria 1 em 10.000 indivduos. Imunodeficincia adquirida secundria a doenas ou intervenes

mdicas ou cirrgicas.

Idade, desnutrio, obesidade (quanto maior a presena de gordura, menor a vascularizao e conseqentemente maior

isquemia)

Doenas neoplsicas, queimaduras, infeces Trauma e cirurgia, anestesia, DM Transfuso sangunea, insuficincia renal Esplenectomias, radioterapia (pode levar vasculite que aumenta

a isquemia)

Drogas corticoesterides e quimioterpicos Classificao das feridas (stio cirrgico)/operaes

Classe I Ferida Limpa Ferida cirrgica no infectada sem inflamao, sem penetrao de

nenhum dos tratos (digestivo, respiratrio, genital e urinrio sem

contaminao), feridas suturadas primariamente, sem drenos (exceo drenos

fechados), em falhas tcnicas, feridas no traumticas. Exemplos:

neurocirurgia, cirurgia cardaca, tireoidectomia, herniorrafia (inguinal na

ausncia de encarceramento de ala), cirurgia oftalmolgica, cirurgia

ortopdica (sem drenagem).

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Classe II Ferida Limpo-contaminada Penetrao de um dos tratos (digestivo, respiratrio, genital, urolgico

no infectado) de maneira controlada e sem grande contaminao, sem

evidncia de infeco, sem falhas tcnicas importantes, incluem nessa

categoria (operaes sobre o trato biliar, apndice, vagina e orofaringe),

penetrao no trato urinrio e biliar na ausncia de bactrias (urina

normalmente no tem bactrias). Exemplos: gastrectomia, traqueostomia,

histerectomia, enterectomia/colectomia (com o intestino preparado),

tonsilectomia. Exemplo: apendicectomia inicial.

Classe III Ferida-contaminada Feridas traumticas abertas e recentes, quebra dos princpios tcnicos

(massagem cardaca aberta) ou contaminao grosseira do TGI, presena de

secreo inflamatria no purulenta, penetrao no trato urinrio ou biliar em

presena de urina ou bile infectada. Exemplo: apendicectomia.

Classe IV ferida Infectada Feridas traumticas com tecido desvitalizado, corpos estranhos,

contaminao fecal ou tratadas tardiamente (mais de 18 horas), presena de

pus, vsceras perfuradas. Exemplos: drenagem de abscesso, apndice

supurado, lcera perfurada, presena de necrose.

Riscos associados ao paciente

Idade, estado nutricional, classe ASA, obesidade, tempo de internao

hospitalar (1 dia 6% - 21 dias 14,7%), doenas associadas (3 ou mais diagnsticos), infeco distncia, DM (nveis de glicose > 200 mg/dl),

tabagismo (diminuio de oxignio no tecido), uso de corticoesterides e/ou

imunossupressores, nmero de rgos envolvidos no trauma, choque).

Classificao ASA

Risco anestsico do paciente Considera o estado geral do paciente no pr-operatrio

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Grau Condies pr-operatrias

1 Paciente hgido

2 Paciente com doena sistmica controlada

3 Paciente com doena severa mas no incapacitante

4 Paciente com doena sistmica incapacitante

5 Paciente moribundo com perspectiva de bito em 24h, com ou

sem cirurgia

6 Paciente com morte enceflica (doao de rgos)

Riscos associados operao

Anti-sepsia do paciente e do cirurgio, tricotomia (deve ser feita 1 hora

antes da cirurgia), profilaxia antibitica, durao da cirurgia, trauma tissular,

procedimentos mltiplos, nmero de pessoas no centro cirrgico (somente o

necessrio), drenagem (na dvida no drena), tcnica cirrgica, corpos

estranhos no local da operao (pouco fio, cautrio melhor), hemostasia

deficiente, transfuso sangunea, operaes de emergncia, cirurgio

inexperiente, drenos, luvas perfuradas, falhas tcnicas.

Risco de Infeco

Cirurgia abdominal, durao maior de 2 horas, operao contaminada ou

infectada, mais de 3 diagnsticos na alta. 1 ponto para cada item acima.

Pontuao Risco

0 1,0%

1 3,6%

2 9,0%

3 17%

4 27%

Estratificao do Risco de Infeco

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Operao contaminada ou infectada, ASA 3,4 ou 5, operao abdominal,

tempo de operao acima do 75 percentil (Ex: tempo normal de uma

apendicectomia na mdia de 1 hora, se a mesma durar 2 horas ou mais o

risco de infeco aumenta).

Medidas Pr-Operatrias

Banho: reduo da flora cutnea entre 2 a 9x com iodforos e

clorexidina.

Tricotomia: na noite que antecede a operao aumenta os ndices de

infeco, 24 horas antes 7,1%, imediatamente antes da operao 3,1%, agentes depilatrios ou barbeadores eltricos diminuem o risco de infeco.

Princpios da Profilaxia Antibitica

Iniciar antes da operao para que os nveis bactericidas do

medicamento estejam presentes no momento da inciso (1 hora).

A concentrao sangunea deve ser mantida durante a operao e os

nveis teraputicos no mximo 24 horas aps o fechamento da inciso.

No usado para esterilizar os tecidos, mas para diminuir a contaminao operatria. No previne contaminao ps-operatria.

Teoricamente, nas cirurgias limpas no se usa antibitico profiltico.

Deve ser usado para todas as operaes cujo uso evidenciou reduo

da infeco ou nos casos que uma infeco pode ter conseqncias

desastrosas (operaes limpo-contaminadas).

Dose independe da funo renal (pela curta durao) e a via

endovenosa a preferida.

Usar um antibitico seguro, barato, cujo espectro bactericida cubra a

maioria doa germes contaminantes. Preferncia por cefalosporinas de 1 e 2

geraes.

O antibitico reduz significativamente o risco de infeco, mas no

substitui a tcnica cirrgica. Se a tcnica ruim ainda h risco de infeco.

Depois da inciso h leso dos vasos locais e faz isquemia. No adianta

usar antibitico s depois da inciso porque ele no vai chegar no local.

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Administrar antibitico profiltico sempre que houver indicao.

Endovenoso durante a operao, repetir durante (quando superior a 2 horas) e

aps fechar a inciso em at 24 horas. Vancomicina no deve ser utilizada

rotineiramente.

Diminuio dos Riscos Per-Opertrios

Profilaxia antibitica adequada, manter o paciente aquecido, manejo

suave dos tecidos, evitar cautrio e ligaduras desnecessrias, manter a ferida

mida, usar suturas corretamente, elevar a PaO2 (evitar hemorragia).

Recomendaes

IA: identificar e tratar infeces distncia, tricotomia s quando interferir na inciso e realizada com barbeadores eltricos logo antes da

operao, administrar o antibitico profiltico EV antes da inciso, repeti-lo

durante o ato cirrgico (quando maior que 2 horas) e quando a inciso estiver

fechada.

IIB: controle da glicemia pr-operatria, eliminar o fumo 30 dias antes,

banho com anti-sptico na noite anterior, reduzir o tempo de internao,

suspender corticosterides (se possvel), iniciar controle nutricional, escovao

por 5 minutos (visa diminuio da flora transitria, unhas cortadas, no usar

unhas artificiais, jias ou esmaltes), notificar funcionrios com sinais e sintomas

de doena infecciosa, afastar pessoas com leses supurativas na pele e enviar

material para cultura (no devem ser excludas rotineiramente indivduos com

cultura positiva pra S. aureus ou Strepto grupo A, a no ser que haja ligao

epidemiolgica), antes de operaes colorretais eletivas realizar preparo

mecnico do clon e administrar antibiticos orais no absorvveis, no usar

rotineiramente vancomicina, troca de aventais midos, fechamento primrio

retardado em casos altamente contaminados, usar drenos ativos com sistema

fechado e exteriorizao por incises contralaterais, remove-los o mais

precocemente, proteger a ferida com curativo por 24 a 48 horas.

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Anti-spticos e sua ao

Agente Ao

lcool Desnatura protenas

Clorexidina Rompe membrana celular

Iodine/iodforos Oxidao/substituio de aminocido da membrana

Centro Cirrgico

Fluxo: corredores limpos devem ser separados dos contaminados.

As bactrias do assoalho do centro cirrgico no constituem causa de

infeco, desinfetantes diminuem a quantidade de bactrias no assoalho por

apenas 2 horas, desinfeco do assoalho entre as operaes limpas ou limpo-

contaminadas desnecessria.

As desinfeces entre as operaes contaminadas so recomendadas

apesar de no haver suporte cientifico.

Fluxo de ar: raramente implicado como causa de infeco cirrgica. A

presso no centro cirrgico deve ser positiva. Fluxo laminar s tem utilidade em

cirurgias limpas.

Aventais e campos: barreiras que visam isolar a ferida cirrgica. Devem

ser impermeveis, confortveis e baratos. Adesivos plsticos ou qualquer

barreira para separar reas estreis de no estreis no demonstraram a

diminuio da infeco cirrgica.

Luvas e mscaras: as luvas protegem o paciente do cirurgio e o

cirurgio do paciente. 13% apresentam furos no final da operao e 58%

quando testadas eletronicamente. No se evidenciou correlao entre furos e

infeco. As mscaras protegem o cirurgio e no se evidenciou se seu uso

diminui ou no os riscos de infeco.

Equipamentos trazidos de fora do centro cirrgico no necessitam de

degermao.

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Fechamento de uma sala de operao aps cirurgia infectada no tem

suporte cientifico.

A maior fonte de contaminao o paciente, seguido da equipe

cirrgica.

Citocinas e Resposta ao Trauma e Infeco

Citocinas so glicopeptideos que agem como mediadores da resposta

metablica, hemodinmica e imune nos pacientes aps trauma ou infeco.

So produzidos por todas as clulas atuando em outra clula, tecido ou rgo,

de maneira autcrina, parcrina ou endcrina, com respostas distintas e

extremamente potentes, mesmo em baixa quantidade. So as chemoquinas,

linfocinas, monocinas, interleucinas e interferons.

Antagonista das citocinas glicocorticides. NORMAL INFLAM. LOCAL INFLAM. SISTMICA FMOS Aumento na concentrao de citocinas

Endotoxinas (Infeco)

Bactria Queimadura

Trauma Produo de citocinas Pancreatite

Hipxia Fluxo Sanguneo

Inflamao local Recuperao

Inflamao sistmica

FMOS

Morte

Aumentam o nmero de leuccitos, de clulas imaturas da medula

ssea e a quimiotaxia dos neutrfilos (primeiras clulas a chegar na ferida),

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agem na produo e atividade de outras citocinas, podem ter atividade pr-

inflamatria ou antiinflamatria.

Agem na cicatrizao de feridas (fatores de crescimento), aumento

exagerado de citocinas pr-inflamatrias levam a choque sptico e FMOS,

produzem a mobilizao de aminocidos dos msculos (fonte de energia).

Aumentam a sntese de protenas inflamatrias para diminuir os efeitos

sistmicos da leso tecidual (protena C reativa, fibronectina...), diminuem o

ferro circulante (inibindo o crescimento de bactrias), seu efeito deve ser

limitado ferida (angiognese e fibroplastia).

Febre e os sintomas relacionados induzem o paciente ao repouso a fim

de evitar stress adicional.

TNF

Aparece precocemente aps trauma ou infeco, induz liberao de

neutrfilos da medula ssea, marginalizao e passagem trans-endotelial.

Produzida pelos moncitos/macrfagos e clulas de Kupffer, com vida mdia

de 20 minutos.

Importante indutor do catabolismo muscular e caqueixa, estimula

angiognese e fibroplastia na cicatrizao, promove a sntese das protenas

inflamatrias, estimula a coagulao, sntese de prostaglandina E2.

IL-6

Quantifica o trauma, IL-1 e TNF- so importantes indutores de IL-6,

aps o trauma aparece em 60 minutos, importante mediador da resposta

heptica ao trauma, tem propriedades anti-inflamatrias, atenuando a ao de IL-1 e TNF-.

Interferon

Ativa moncitos e macrfagos, ativao de macrfagos pulmonares

pode induzir o SARA aps grandes operaes ou trauma, detectvel 6 horas

aps o trauma.

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CICATRIZAO

o fechamento das falhas teciduais ou substituio de um tecido

destrudo por outro de mesmo tipo ou por tecido fibroso que recompe as

partes lesadas. Magalhes

Processo dinmico que envolve mediadores, clulas e matriz extra

celular.

Cicatrizao reparo (outro tecido), semelhante a embriognese e carcinognese (celularidade induzida por outra substncia).

Regenerao mesmo tecido (fgado e epitlio). Primeira Inteno

Quando as superfcies das bordas da ferida esto estreitamente

ajustadas uma outra, podendo com o mnimo de formao tecidual unirem-

se, fechando a ferida. Este o objetivo das feridas fechadas cirurgicamente

com os requisitos de assepsia e anti-sepsia que proporcionam adaptao e

sutura das bordas. Magalhes

Reparo cirrgico sutura Segunda Inteno

Quando as bordas da ferida esto dilaceradas ou por trauma, por estar

infectada ou por falha na pele causada por queimadura. Neste caso a

cicatrizao da ferida ocorre depois de um estgio de secreo aumentada e

formao de tecido de granulao, o que acontece nos ferimentos deixados

intencionalmente abertos. Magalhes

Deixar aberto para drenar e cicatrizar sozinha, por meio de processos biolgicos naturais.

Terceira Inteno

Cicatrizao por primeira inteno retardada, ferida infectada. Fazer a

aproximao dos bordos da ferida aps a cicatrizao por segunda inteno,

para um melhor resultado esttico.

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Fase Inflamatria (0-7 dia) Fase Proliferativa (7-3 semana) Fase de Maturao (3 semana - 1 ano). Esta diviso tem aspecto didtico, na

verdade impossvel se determinar exatamente quando termina uma fase e

comea outra. A cicatrizao um processo dinmico em que tudo aconteceu

ao mesmo tempo.

Cicatrizao hemostasia, inflamatria, proliferao, remodelao. Fase Inflamatria (0-7 dia) sem inflamao no h cicatrizao

Hemostasia

Ativao dos fatores de coagulao para formar fibrina e fibronectina (matriz provisria, onde se ligam os fatores de

crescimento e as citocinas)

Vasoconstrio 5 a 10 minutos (tromboxano, catecolaminas e prostaglandinas), vasoconstrio local e transitria

Formao de rolha plaquetria, participao do tromboxano. Degranulao plaquetria com secreo de PDGF, TGF-, FGF,

EGF e tromboglobulina.

Hemoflico no faz coagulao, no faz fibrina, atrapalha o processo de cicatrizao deficincia do fator VIII

Inflamao

Mediadores inflamatrios so essenciais para quimiotaxia celular. Fibrina, fibronectina e fragmentos servem de suporte para as

clulas que migrarem (macrfagos, neutrfilos...)

Neutrfilos so as primeiras clulas a migrar estimuladas pelo complemento, citocinas, TNF-, TGF-, PF4,IL-1, produtos

bacterianos. Realizam a fagocitose. Eles no so essenciais.

Macrfagos

Aparecem no 2 ou 3 dia. Na ausncia de bactrias substitui os neutrfilos, so as clulas mais importantes

21

Fagocitose: radicais de O2 e xido ntrico, ferida isqumica pouca oferta de oxignio ineficincia de macrfagos retarda a cicatrizao aumenta o risco de infeco

Desbridamento: colagenases e elastases debridam pequenas reas isqumicas

Sntese de fatores de crescimento e citocinas (inicialmente feita pelas plaquetas) > de 30

Produo de cido ltico, que juntamente com fatores de crescimento (suporte de oxignio) promovem a angiognese.

Cortar vasos zona isqumica metabolismo anaerbio aumento da produo de cido ltico

Leuccitos predominam no 2 e 3 dia, assim aps 72 horas inicia uma diminuio do processo inflamatrio (IL-10, IL-4)

Hemostasia e inflamao so estimuladas simultaneamente pela liberao de inmeros fatores solveis: histamina, serotonina,

bradicinina, prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos, C5a.

Produo de metaloproteinases, que diferem os tipos de colgeno e possibilita a infiltrao de mais clulas inflamatrias e

mesnquimais.

Fatores de crescimento

Famlia dos PDGF (Platelet Derived Growth Factors): a partir dos grnulos, moncitos, macrfagos, fibroblastos, clulas

musculares lisas e endotlio. Promovem quimiotaxia de clulas

inflamatrias e induzem formao de colgeno.

Famlia dos TGF- (Transformer Growth Factor): liberado em grande quantidade aps o trauma pelas plaquetas, quimiotxico

para neutrfilos, macrfagos e fibroblastos. Inibe reepitelizao.

22

Fase Proliferativa (7 dia 3 semana)

Proliferao de clulas endoteliais para a formao de novos capilares

angiognese, proliferao e quimiotaxia de fibroblastos fibroplasia, proliferao de clulas epiteliais para restabelecer a barreira contra infeco e

perda de lquidos epitelizao (24 48 horas a ferida esta coberta). Na fase inflamatria so os pontos que seguram a anastomose. Depois

do 4 dia o colgeno que da sustentao (para haver produo de colgeno

necessita de oxignio). No 5 e 6 dias fase crtica formao de colgeno. Epitelizao: inicia algumas horas aps o trauma, clulas da camada

basal do epitlio se dividem e migram para a periferia, entre 24 48 horas a

ferida esta coberta. Nas feridas abertas a epitelizao se d a partir dos anexos

drmicos (glndulas sebceas e pilosas).

Colgeno ( 2 cadeias 1 e uma cadeia 2): a protena mais comum

dos mamferos, apresenta abundncia de dois aminocidos: hidroxiprolina e

hidroxilisina, a hidroxilao se d a partir da prolina e da lisina e requer

vitamina C e oxignio, excretado do fibroblasto como pr-colgeno, no

espao extra-celular, se transforma em colgeno pela clivagem das

peptidases.O colgeno maduro tem fibras avermelhadas. As fibras imaturas

(colgeno tipo III) so verdes.As cadeias de protenas so ligadas por pontes

dissulfetos/bissulfetos.Surgem ligaes entre os filamentos que ficam mais

grossos.

Matriz: inicialmente composta de fibrina e fibronectina, segue-se

deposio de glicosaminoglicanos e proteoglicanos (cido hialurnico),

deposio de colgeno que aumenta por 3 a 4 semanas, a matriz extra-celular

um reservatrio de fatores de crescimento, alm de integrinas que fixam as

clulas.

Fase de Maturao

Inicia em torno do 15 dia, aumento da produo por 4 a 5 semanas,

equilbrio entre a produo e degradao, fibras colgenas tornam-se mais

espessas e organizadas, aumento da fora tnsil, substituio do colgeno tipo

III pelo colgeno tipo I (mais resistente).

23

Apesar de a fase de maturao durar em torno de um ano, as fibras

colgenas nunca se tornam organizadas nem adquirem fora tnsil do tecido

intacto. Readquirem 80 90% de tenso, nunca 100%.

Processo de Cicatrizao

Tempo Zero: Inciso vasos seccionados vasoconstrio hemceas e plaquetas tromboxano.

Tempo 0 hora: Cogulo de fibrina matriz extra-celular do incio do

processo cicatricial) fibrinognio e fibronectina plaquetas produzindo fatores de crescimento que produzem vasodilatao (comeo da fase

inflamatria).

Tempo 1 6 horas: Muitos neutrfilos e alguns linfcitos (diapedese).

Tempo 2 dia: Macrfagos (produo de todos os fatores) epitelizao inicial (proliferao fechamento).

Tempo 3 - 5 dia: Fibroblastos neovascularizao comea a produo de colgeno matriz celular com colgeno tipo III.

Tempo 7 - 10 dia: Epitelizao total colgeno tipo I Fibroblasto Contrao da ferida

Os fibroblastos, assim como as clulas musculares contm filamentos de

actina, sendo chamados de miofibroblastos, a contrao responsvel por

90% da reduo das feridas perineais e 30% das lceras de perna, aparece no

6 dia e aps 4 semanas desaparece paulatinamente.

Citocinas

Estimulam a proliferao e diferenciao de clulas. So um fator

positivo para a ferida e negativo sistmicamente.

IL-1

Aparece na ferida logo aps o trauma, estimula a proliferao de

fibroblastos aumentando a produo de PGDF nestas clulas, estimula a

sntese de colgeno nos fibroblastos e a sntese de substncias

24

vasodilatadoras como a PGE2, as fontes principais so os macrfagos e

moncitos.

TNF-

Aparece precocemente na ferida, as fontes principais so os macrfagos

e moncitos, estimula a proliferao e diferenciao celular.

Trauma

Produo de citocinas

Boa resposta M resposta

Boa Resposta: na ferida clulas-alvo M Resposta: sistmica queimadura, pancreatite, sepse, excesso de

cicatrizao (aumento na sntese do colgeno, no tempo e intensidade, fase

inflamatria responsvel por excesso de tecido cicatricial, no feto onde no

se tem inflamao no se verifica cicatrizes, quelides e cicatrizes hipertrficas,

estenose dos canais biliares, aderncia nos tendes).

Aspectos Clnicos da Cicatrizao

Oxignio (prova!): a maior parte do oxignio consumido na ferida serve para produo de radicais oxidantes, sntese de colgeno epitelizao.

Mais importante que a saturao do oxignio da hemcea a perfuso

tissular. Oxignio tissular e sntese de colgeno pode ser mantida em

indivduos com hematcrito de 15% desde que tenham corao normal e no

apresentem vasoconstrio.

Diminuio da perfuso tecidual: hipertenso, DM, fumo, radiao

(vasos pequenos isquemia relativa), edema, aterosclerose, drogas, choque,

depleo, hipotermia.

Nutrio: a desnutrio protica esta associada com cicatrizao

deficiente, fase inflamatria e prolongada e a fibroplasia impedida, o que

significa uma reduo na proliferao, deficincia de Mg, Mn, Ca, Cu, Fe afeta

25

a sntese de colgeno, vitaminas A e C esto associadas no fibroplasia e

envolvidas na produo de colgeno.

Infeco: ocorre aumento da fase inflamatria com diminuio do aporte

de oxignio. Um baixo numero de bactrias na ferida parece que acentua o

processo de fibroplasia, grande quantidade de bactrias inibe a cicatrizao,

tecidos isqumicos infectam facilmente e no cicatrizam, a circulao de

antibitico pelos tecidos requer a presena de tecidos sadios, tcnica cirrgica

essencial, profilaxia das infeces no pr, trans e ps-operatrio.

Diabetes: gera um processo inflamatrio anormal, com proliferao dos

fibroblastos, alteraes na fagocitose, nos fibroblastos e no endotlio.

Diminuio da deposio de colgeno pela hiperglicemia e da contrao da

ferida pela diminuio dos receptores de insulina.

Estudo da Cicatrizao: exame antomo-patolgico, fora tnsil,

dosagem de hidroxinolina (quanto maior melhor a cicatrizao), densitometria

do colgeno (quantificao de colgenos tipo III e I).

Excesso de cicatrizao: quelides (aumento da produo e diminuio

da degradao de colgeno no somente no local do trauma) e cicatriz

hipertrfica (restrito ao local do trauma). O tempo e a intensidade da fase

inflamatria esto aumentados. Podem ocasionar estenose do canal biliar,

aderncia de tendes, cirrose heptica, contratura de Dupuytren, sind. de

Peronie e estenose valvar.

Cicatrizao deficiente: anormalidade no grau e na durao da

cicatrizao que pode ocasionar eviscerao, hrnia incisional, deiscncia e

fstula de anastomoses gastrointestinais.

26

LAPAROTOMIAS

Definio

Laparotomia (laparon = flanco + tome = corte) significa, na acepo

exata do termo seco do flanco tem, entretanto o significado de abertura

cirrgica da parede abdominal no conceito da maioria dos cirurgies.

Celiotomia (clio = abdome + tome = corte + ia) seria o termo correto. A

denominao de laparotomia como sinnimo de celiotomia geralmente aceita,

consagrada pelo uso. Goffi

Acessar atravs da parede abdominal a cavidade peritoneal.

Caractersticas de um bom acesso cirrgico

Conforto para realizara determinada cirurgia. Inciso de pele, de

preferncia o mais prximo da leso que se pretende intervir, passvel de ser

estendida de forma ampla e direta, se prestar a uma boa reconstruo da

parede slida funcional esttica, prever a necessidade de estomas fora da inciso e bem localizados, prever a necessidade de drenagem fora da

inciso e bem localizada.

Classificao

Longitudinais

Vantagens Desvantagens

Menor leso muscular e nervosa Ao se afastar da linha media lesa mais nervos

Perpendicular s linhas de fora Esttica desfavorvel, por ser perpendicular s linhas de fora

Tempo de abertura e fechamento menor

Mais eventraes e complicaes respiratrias

Menor sangramento PO mais doloroso

Medianas: melhor acesso para emergncias, bom para infeces. Evitar sempre descolamentos anatmicos alm do necessrio

para a sutura, no faz denervao do msculo reto abdominal,

bom acesso para esfago at o reto e para cirurgias

27

ginecolgicas. A cicatriz umbilical importante, aps as cirurgias

deve-se mant-la, pois a mesma mantm a simetria do abdome.

A linha alba supra-umbilical mais larga. Na inciso mediana

supra-umbilical o acesso se d sem lesionar o msculo reto

abdominal, j na infra, devido a linha ser filiforme, a penetrao se

d atravs da musculatura.

o supra/infra-umbilical

o xifopbica (desvio da cicatriz umbilical pela esquerda para no lesar ligamento redondo)

Paramedianas o para-retal interna (Lennander)

supra/infra/para-umbilical xifopbica

o para-retal externa

supra e infra-umbilical (Jalaguier) o trans-retal (no se usa mais)

Transversais:

Vantagens Disvantagens

Menor leso nervosa Maior leso muscular e nervosa

Esttica favorvel, por ser paralelo s linhas de fora

Cicatrizao fibrosa pela seco muscular.

Menos eventraes, evisceraes e complicaes respiratrias

Tempo de abertura e fechamento maior

PO menos doloroso Maior sangramento

Maior superposio de planos (mais firme)

Aproximao dos planos ao esforo (menor dor e maior colaborao)

Bom acesso supramesoclico (hepate, esplene, pancreatectomia)

28

Supra-umbilical o Parcial (Sprengel)

o Total

Infra-umbilical (grande retrao) o Parcial (Pfannenstiel): indicada para cirurgias plvicas

ginecolgicas. transversal somente na pele e subcutneo

o restante incisado na vertical (a aponeurose pode ser

incisada na horizontal), localiza-se dois dedos acima da

pube. Pode ser linear ou cncava, com a concavidade

voltada para cima. No tem possibilidade de expanso

(no boa para CA ou esvaziamento plvico).

o Total

Oblquas

Kocher: inciso oblqua subcostal. Bom acesso para fgado e vias biliares, possibilidade de expanso para dorso e mediastino.

Seco completa do reto, o mesmo no necessita ser suturado no

fechamento.

McBurney: acesso em FID (apndice). Localizada 2/3 abaixo da cicatriz umbilical, na linha imaginria que une o umbigo crista

ilaca D. oblqua e no secciona a musculatura (apenas

divulso), pode ser ampliada (apenas medialmente).

Semilunares

Cherney Chevron

Anatomia

Anatomia da parede abdominal ntero-lateral

Pele Tela subcutnea

29

Planos musculares: reto abdominal ( mais largo na poro superior e envolvido pelas aponeuroses dos outros msculos

ficando entre as bainhas), oblquo externo (emite 1 folheto

aponeurtico que se estende at a linha mdia do abdome. Suas

fibras so no sentido nfero-medial de cima para baixo), oblquo interno (emite 1 folheto aponeurtico at a poro mdia

que tem cursos diferentes acima e abaixo da Linha Arqueada de

Douglas. Suas fibras so no sentido contrrio ao do oblquo

externo, ou seja, de medial para lateral), transverso. A linha mdia

(Alba) no a insero das aponeuroses dos msculos largos do

abdome e sim o seu entrelaamento. Esses msculos trabalham

como uma unidade e so digstricos funcionais.

Aponeuroses

Acima da Linha Arqueada de Douglas o do msculo oblquo externo: em frente ao reto abdominal

o do msculo oblquo interno: divide-se em folheto anterior e posterior, que envolvem o reto.

o do msculo transverso: atrs do reto abdominal

Portanto: o Bainha anterior: aponeuroses do oblquo externo e folheto

anterior do oblquo interno

o Bainha posterior: folheto posterior do oblquo interno, aponeurose do transverso e trade peritoneal (fascia

transversalis, gordura pr-peritoneal e mesotlio (peritnio

parietal) )

Abaixo da Linha Arqueada de Douglas o Bainha anterior: todas as aponeuroses.

o Bainha posterior: trade peritoneal.

30

Vascularizao

Sistema epigstrico-mamria (na bainha posterior do reto) Sistema das intercostais e lombares Sistema cutnea-abdominal Sistema circunflexa-ilaca Veia cava inferior: principal via de drenagem venosa da parede

abdominal.

Inervao

Nn. Toracodorsal, lio hipogstrico, lio inguinal e intercostais (inervao da parede ntero-lateral)

Se trs nervos ou mais forem seccionados, compromete-se a tenso da parede (as incises para-retais, trans-retais e as

transversais lesam vrios nervos). A alterao motora e no

sensitiva, exceto na regio inguinal (por leso dos nn. lio-

hipogstrico e lio-inguinal)

Tempos Cirrgicos Bsicos

Pele e subcutneo: preparar a pele (tricotomia na hora da cirurgia e anti-

sepsia), usar campos, fazer a inciso cirrgica correta com bisturi frio, evitar

queimadura de subcutneo com eletrocautrio. Lembrar que em hrnias pode

haver alas coladas na parede. Colocar campos diretos.

Aponeurose e peritnio: todos os planos devem ter a mesma extenso

da inciso da pele e devem ser incisados preferencialmente com bisturi frio. A

musculatura deve ser divulsionada, de preferncia. Se isso no for possvel,

usar cautrio para evitar sangramento. Elevar o peritnio com duas

hemostticas, fazer uma pequena inciso para fazer o pneumoperitnio e no

correr o risco de abrir alguma ala aderida. Em seguida, amplia-se a inciso ate

a extenso necessria. Pode-se utilizar campos diretos peritoneais tambm.

Inspeo da cavidade: uma vez aberta a cavidade, deve-se confirmar a

presena da leso pela qual o doente est sendo operado (palpao e

31

visualizao). Verifica-se se h alguma outra leso (inventrio geral da

cavidade), palpao comeando pelo hiato esofgico, estmago, alas, clon,

sigmide, fgado, mesentrio, etc. Deve-se sempre descrever esta inspeo e

tratar as leses que encontrar. Executar o processo cirrgico programado.

Antes de fechar a cavidade, rever a operao, drenos, hemostasia e

corpos estranhos (gazes e compressas so corpos estranhos e, se deixados na

cavidade podem provocar infeco. Quando deixados propositadamente,

devem ser descritos no pronturio do paciente).

Fechamento da parede abdominal: deve ser fechada sempre por planos.

O fechamento do peritnio evita maior aderncia no ps-operatrio (de

preferncia fio absorvvel sinttico). A aponeurose pode ser fechada com

pontos prximos de no mximo 1 cm a cada lado e com fio inabsorvvel ou de

absoro lenta em pontos separados ou contnuos. O subcutneo nunca deve

ser suturado: s faz isquemia e faz maior reao tissular. Os pontos de reforo

(totais ou sub-totais) devem ser feitos em pacientes que tem dificuldade de

cicatrizao (tossidor crnico, DPOC, carcinose, ascite) e so feitos com fio

monofilamentar inabsorvvel, os pontos de reforo previnem eviscerao mas,

no eventrao. A pele deve ser suturada de forma que aproxime os bordos

sem tenso.

Sutura em plano nico usada em reoperaes. As reoperaes podem

ser precoces ou tardias. Precoce o acesso na mesma inciso cirrgica. Nas

tardias deve-se lembrar que sob a cicatriz deve haver vsceras aderidas. A

reviso precoce da laparotomia, a operao de segunda olhada ou second

look, est indicada em pacientes de risco independente da evoluo clnica

operatria inicial.

Peritoniostomia o no fechamento da parede nos casos de pancreatite

grave, peritonite fecal difusa. Trata a cavidade abdominal como sendo ferida

infectada de tecidos moles.

Sndrome compartimental abdominal: altas presses intra-abdominais isquemia importante repercusso sobre todos os sistemas. Para evitar esta sndrome pode-se utilizar a Bolsa de Bogot, manter a cavidade aberta ou

monitorar a PIA e, caso esteja elevada, abrir a cavidade. freqente em

32

pacientes operados em carter de emergncia, em grandes cirurgias

(aneurisma de aorta) e situaes inflamatrias.

Deiscncia aguda da ferida cirrgica

Fatores predisponentes:

Idade maior que 65 anos Infeco da ferida Doena pulmonar, sepsis, obesidade, uremia Instabilidade hemodinmica Hipoproteinemia, ascite Estoma atravs da inciso Malignidade, uso de corticides HAS, hiperalimentao

Fatores de risco:

Tipo de inciso Tcnica de abertura da cavidade com cautrio Tenso na sutura, fios de sutura, fechamento do peritnio Sntese por planos x sutura total Segurana dos ns Sutura continua x sutura com pontos separados Pontos totais de apoio Sexo 2:1 Operaes de emergncia Experincia do cirurgio Obesidade, DM, ictercia, anemia, transfuso, m nutrio, dficit

protico, dficit de vitamina C e zinco, malignidades TGI

33

Cicatrizao da Fscia

Resistncia da ferida 40 80% em 3- 6 semanas rea de cicatrizao, colagenlise Importncia do processo inflamatrio Tenso Resistncia da sutura em cadveres

Casos de falncia aguda da ferida cirrgica

Afrouxamento da sutura Erros no n Pontos distantes / espaos mortos Rompimento dos tecidos por sutura incorreta

34

SUTURAS E ANASTOMOSES GASTRINTESTINAIS

Anastomose: reconstituio de 360 de uma seco de toda a

circunferncia do tubo, comunicao natural ou artificial entre duas estruturas

geralmente tubulares.

Anatomia e Fisiologia

Finalidade: reconstituir o trnsito do TGI alterado por alguma disfuno.

Vascularizao: importante saber a anatomia do segmento intestinal a

ser manipulado e de sua vascularizao, evitando dessa maneira ligadura de

vasos importantes na nutrio do segmento e sua conseqncias, como a

deiscncia e a fistulizao.

Flora Bacteriana: toda cirurgia do TGI no mnimo potencialmente

contaminada.

Esfago: flora bacteriana mista, predominando anaerbios da cavidade bucal.

Estmago e 1 poro do duodeno: pequena populao bacteriana, devido ao pH cido. Entretanto, deve-se considerar a

possibilidade de haver bactrias no estmago em casos de

produo inadequada de cido. Exemplos: na acloridria

(anticidos, bloqueadores H2 e IBP) e hipocloridria (neoplasias)

ou hipercloridria (quando h necrose). O H. pylori tambm fator

adverso na cicatrizao.

Duodeno at vlvula ileocecal: o numero de bactrias aumenta no sentido distal.

Clon: grande quantidade de bactrias aerbias e anaerbias (1012 bactrias/g de fezes). Nas cirurgias de clon deve-se fazer

uma antibioticoterapia sistmica e lavagem intestinal para

remover o contedo fecal e assim diminuir a flora bacteriana.

Peritnio e cavidade peritoneal: circulao dinmica. Em poucos minutos as bactrias esto na circulao.

35

Mordedura humana: mais grave que por animais porque a flora bacteriana maior e mais patognica. altamente contaminada,

deve ser tratada com ATB e cicatrizar por segunda inteno.

Cuidados pr-operatrios: importante para diminuir a infeco. Se a

cirurgia for at o leo, deve-se fazer jejum de 12 horas antes da cirurgia. Para

cirurgias em clon, o preparo pode ser feito com manitol 10% (para eliminao

do contedo intestinal). A lavagem intestinal usada para pacientes com

possvel ocluso intestinal.

Objetivos da anastomose

Estabelecer continuidade e ser assptica. Vedao: o tubo digestivo deve ficar hermeticamente fechado,

no podendo extravasar contedo slido, liquido ou gasoso.

Tomar cuidado com isquemia.

Preservar a vascularizao: as deiscncias ocorrem classicamente no 4 ou 5 dia do ps-operatrio e so falhas

tcnicas na maioria das vezes. As principais causas so: excesso

de tenso ou necrose da rea anastomosada.

Ausncia de tenso na linha de sutura: isso fcil no segmento jejuno-ileal devido a sua mobilidade. Os outros segmentos so

mais fixos. Existindo tenso, esta representar uma fora

contraria ao sentido de vedao, o que dificulta a cicatrizao. O

peristaltismo intestinal tambm exerce tenso nos pontos.

Inverso da mucosa: a mucosa deve ficar para dentro da luz, isso desempenha o papel fundamental da vedao e diminuem o risco

de infeco e de contaminao. Jamais everter.

Justaposio da serosa sem tenso: garante a boa cicatrizao, vedao, continuidade e menor aderncia de tecidos vizinhos, o

processo de cicatrizao melhor nos rgos do TGI que

possuem serosa. Os rgos sem serosa so: esfago, parte

retroperitoneal do duodeno e poro distal do reto (1/3 inicial

36

possui), esses locais so mais suscetveis s complicaes das

suturas e anastomoses. Nesse caso deve-se procurar recobrir a

anastomose com alguma serosa mesmo que seja omento

(reperitonizao).

Hemostasia adequada: uma boa hemostasia diminui o risco de infeco. A camada que comporta maior vascularizao a

submucosa, sendo, portanto, importante a tcnica cuidadosa na

sua sutura. A formao de hematoma causa uma maior tenso

sobre a linha de sutura, sendo sua ausncia um dos objetivos da

anastomose. As suturas mecnicas so geralmente mais frgeis e

sangram mais.

Submucosa: alm de ter grande vascularizao, nela que se encontra a maior quantidade de fibras colgenas, sendo por isso

ela quem garante a resistncia sutura. Todas as anastomoses

devem incluir a camada submucosa no plano de sutura.

Conferir solidez com tcnica delicada: deve ser slida e no grosseira.

Indicaes

Estenoses e atresias congnitas do TGI Leses traumticas do TGI Resseces de leses benignas ou malignas Estenose devido a processos inflamatrios ou ulcerosos Isquemia ou necrose de intestino Resseco de fstulas

Mtodos e meios

Pontos totais: atravessam todas as camadas (mucosa serosa), ou

seja, penetra na luz intestinal. mais slida, mais resistente e mais

hemosttica, porm, estabelece uma continuidade terica entre o intestino e o

37

exterior provocando contaminao. Todo plano total deve ser recoberto com

um segundo plano de sutura (sero-muscular).

Pontos sero-musculares ou extra-mucosos: no incluem a mucosa. Inclui

necessariamente a submucosa, porque ela quem confere resistncia

sutura. O ponto sero-muscular deve incluir a submucosa sem perfurar a luz

intestinal. Podem ser feitos em um ou dois planos. Ambos podem ser feitos de

maneira contnua ou interrompida.

Planos de sutura

Dois planos: total + sero-muscular ou mucoso + sero-muscular. Os

pontos totais devem sempre ser recobertos com pontos sero-musculares

(sepultamento da anastomose) para evitar a contaminao. No sentido de

hemostasia a melhor a em dois planos.

Plano nico: sero-muscular (cicatrizao mais precoce, mais rpida, sem

necrose, acol bem as vsceras) ou total (exceo). A tendncia atual se

fazer anastomose cada vez mais em plano nico que to segura e slida

quanto a anastomose em dois planos. No sentido de evitar estenoses e obter

melhor evoluo anatomopatolgica a sutura em plano nico melhor.

Plano anterior e plano posterior:

Ala mvel: a ordem se sutura a seguinte: total anterior total posterior sero-muscular anterior sero-muscular posterior.

Ala fixa: o segmento que no se pode mobilizar adequadamente. Quando se deseja fazer uma sutura em dois

planos, utiliza-se a seguinte seqncia: sero-muscular posterior

total posterior total anterior sero-muscular anterior.

Nunca esquecer: fechamento da brecha mesentrica (ala pode ser

estrangulada) e fazer a coprostase antes.

Formas fundamentais de sutura

Interrompida: mais segura porque tem maior vascularizao, provoca

uma reao tecidual menor (menos corpo estranho), provoca menos isquemia

38

e menos estenose. imperativa em rgos de pequeno calibre. menos

estenosante e menos hemosttica.

Continua: provoca maior linha de isquemia, mais hemosttica, mas faz

mais estenose. Promove a formao de um anel inelstico em toda a

circunferncia. Dependendo da trao vai produzir uma rea grande de

estenose, prejudicando a boa cicatrizao.

Material de Sutura

Os clamps intestinais so atraumticos e fazem hemostasia temporria,

as agulhas devem ser cilndricas (de preferncia atraumticas fio agulhado),

os fios devem ser sintticos absorvveis monofilamentares 3.0 ou 4.0, o

Vicryl um bom fio (multifilamentado, mas muito bom). O Catgut no um fio

de segurana, o material usado na anastomose (tempo contaminado da

cirurgia) deve ser sempre isolado e nunca utilizado para fechar a parede, aparelhos de sutura mecnica so descartveis.

Medidas de proteo isolamento visceral

Exteriorizao sempre que possvel (antes de abrir a vscera), campos

acessrios (proteo para limitar a contaminao caso no seja possvel

exteriorizar a vscera), coprostase por clampeamento, uso de aspiradores de

baixa presso, material isolado, trocas de luvas e aventais, tcnica de no

tocar (no por os dedos em mucosa).

O tempo contaminado deve ser sempre o ultimo tempo da cirurgia!

Tipos de Anastomoses

Trmino-terminal: envolve as extremidades livres dos segmentos.

Utilizada quando os dimetros dos segmentos so iguais.

Trmino-lateral: utilizadas quando os dimetros dos segmentos so

diferentes.

Ltero-lateral: utilizada quando h tumores extensos e no podem ser

ressecados. Nesse caso os segmentos no so seccionados transversalmente

em toda sua extenso. Se fosse feita uma anastomose trmino-lateral teria o

39

risco de ocorrer uma ruptura do coto distal (ala cega) devido secreo de

muco (acmulo).

Tempos Cirrgicos Bsicos

Preparo visceral Aproximao dos estomas com clamps Proteo adequada Pontos de reparo sero-musculares Confeco da sutura

Tipos Especiais de Sutura

Pontos Totais

Albert: um ponto no invaginante, no tem boa capacidade de inverter a mucosa. Pode ser continuo ou interrompido. Trajeto: serosa mucosa mucosa serosa.

Mikulicz: um ponto invaginante, feito como o Albert, porm em direo oposta ficando o n na luz. Pode ser continuo ou

interrompido. Trajeto: mucosa serosa serosa mucosa.

Connell (ou Connell-Mayo): um ponto continuo e invaginante (sepulta bem), e bastante usado. O ponto passa paralelamente

linha de inciso: entra e sai a mais ou menos 1 cm da borda de

40

inciso de um lado e entra e sai do outro lado. Trajeto: serosa mucosa mucosa serosa paralela inciso, passa para o outro

lado por cima da inciso e perpendicularmente a esta e serosa

mucosa mucosa serosa paralela a inciso novamente.

Schmilden: um ponto que aproxima bem as camadas invaginante e contnuo. Ele diferente dos outros pontos, pois

sempre entra em mucosa fazendo como se fosse um oito.

Trajeto: mucosa serosa de um lado e mucosa serosa do outro lado.

Pontos Extra-mucosos

Lembert: faz uma invaginao do plano a ser suturado e

utilizado, geralmente, para

sepultar o plano total que j foi

feito. Pode ser contnuo ou

interrompido. Trajeto: serosa muscular submucosa

submucosa muscular

serosa do mesmo lado e serosa

muscular submucosa

submucosa muscular

serosa do outro lado.

41

Lembert-Albert: um exemplo de sutura em dois planos, faz um ponto total de Albert que tem a tendncia de everter a mucosa e

um ponto de Lembert para sepulta-la.

Czerny: uma sutura para ser feita em plano nico. um plano extra-mucoso, pois pega todas as camadas, exceto a mucosa.

Pode ser continuo ou interrompido. Trajeto: serosa muscular submucosa submucosa muscular serosa.

Cushing: corresponde ao ponto de Connell sem penetrar na luz (no pega a camada mucosa), aproxima a serosa para peritonizar

um plano j feito. continuo. Trajeto: serosa submucosa- submucosa- serosa do mesmo lado serosa submucosa-

submucosa- serosa do lado oposto.

Bolsa de Tabaco: feito para sepultamento de cotos. Exemplo: coto apendicular em apendicectomias.

42

SUTURAS MECNICAS GASTRINTESTINAIS

Indicaes

Nenhum estudo mostrou superioridade de anastomoses mecnicas

sobre as manuais. O que importa o respeito s normas tcnicas. As suturas

mecnicas devem ser usadas quando o local a ser anastomosado de difcil

acesso (esfago-jejunal alta ou colo-retal baixa).

Anastomoses esofgicas: nas anastomoses entretorcicas as tcnicas

manual e mecnica so equivalentes.

Anastomoses gastro-jejunais: h diminuio do tempo, mas as

anastomoses mecnicas no so imprescindveis.

Anastomoses de delgado ou colo-colnicas altas: os resultados das

duas tcnicas so semelhantes. Recomenda-se que seja feita manual, pois o

custo da anastomose mecnica muito alto.

Anastomoses colo-colnicas baixas: a sutura mecnica tem vantagens

porque h dificuldade de acesso a essa rea (clon sigmide e reto). As

anastomoses baixas ficam com boa qualidade.

Contra-indicaes

Anastomoses bilio-digestivas Anastomoses de intestino com vsceras parenquimatosas (fgado,

pncreas).

Vantagens

Facilita a anastomose em locais de difcil manuseio Facilidade tcnica de execuo Aparelhos circulares tem diferentes tamanhos para diferentes

lmens

Aparelhos

Von Pitz

Difcil aplicao e esterilizao

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Pesados Usados apenas uma vez

Aparelhos Lineares e Aparelhos Cortantes

Uso mltiplo Recarregveis Mais leves

A Ethicon introduziu aparelhos plsticos e descartveis, com dimetros

diferentes e bordas ajustveis aos tecidos.

Princpios na sutura mecnica

Perfeita coaptao das bordas Hemostasia adequada Anastomose resistente, sem isquemia, impermevel e livre de

tenso, no h sobreposio das mucosas a serem suturadas

Tipos

Bordas invertidas: regio cruenta para dentro da luz da vscera (usada em anastomoses trmino-terminais e ltero-laterais)

Bordas evertidas: promove a aproximao da mucosa da vscera, regio cruenta para fora da luz

44

CICATRIZAO DO TRATO GASTRINTESTINAL

Mucosa

Clulas epiteliais, glndulas, vilosidades, criptas Epitlio colunar (exceto esfago que o epitlio escamoso) Lmina prpria Muscular da mucosa

O reparo ocorre por migrao e hiperplasia celular que veda o defeito.

Barreira para o contedo intraluminal (3 dias para a vedao completa se

houver s justaposio).

Submucosa

Plano principal de resistncia do TGI. Resistncia tnsil, tecido

conjuntivo mais vasos, plexo de fibras nervosas e gnglios, colgeno I, II e IV

(produzido na muscular da mucosa e muscular).

Matriz extracelular, acelular, capacidade angiognica, sem rejeio,

resistncia infeco, fatores de crescimento, colgeno, fibronectina,

glicosaminoglicanos.

Muscular Prpria

Clulas musculares lisas mais colgeno I, II, IV.

Serosa

Tecido conjuntivo vascularizado mais cobertura mesotelial, proteo de

suturas e anastomoses (exceto reto e esfago), inciso de parede intestinal

(vasoconstrio inicial, vasodilatao aumenta a permeabilidade cininas, edema dos tecidos).

Colgeno sntese x lise = integridade da sutura Aspectos Particulares

Arquitetura visceral Contedo intraluminal

45

Serosa Suprimento vascular nico ao TGI (tronco celaco e mesentrico) Leso em todas as camadas + resposta fibrtica com inflamao

e proliferao

Cicatrizao deficiente deiscncia, fstula Cicatrizao exuberante retrao, estenose, obstruo

Resistncia da Cicatriz

Reduo: 3 a 4 dias colagenase, aumento do infiltrado de neutrfilos. Protease, radicais livres de O2.

Aps 3 a 4 dias aumento da colagenase, aumenta a resistncia. Fatores que influenciam a cicatrizao do TGI

Locais

Suprimento sanguneo Anastomoses sem tenso Bordos ntegros e sadios Contaminao bacteriana Obstruo distal Leso por radioterapia Preparo intestinal Hipotermia

Sistmicos

Estado nutritivo Sepsis Hipovolemia Drogas (esterides, no esterides, anti-neoplsicos) Imunocompetncia

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Uremia Ictercia Hipovolemia, isquemia, transfuses (diminuem resposta imune)

Tcnica cirrgica

Cirurgio Tcnica delicada Isolamento visceral Suturas (local, distncia, tenso, ns) Limpeza adjacente, irrigao Sepsis (aumenta colagenlise e diminui a sntese do colgeno no

local)

Omentoplastia (para proteger a linha de sutura) Drenos (nunca devem ficar em contato com uma linha de sutura,

pois podem causar deiscncia)

Aspectos Particulares

Anastomoses realizadas na presena de doenas inflamatrias cursam

com mais deiscncia e com formao e organizao tardia do colgeno.

A deiscncia de anastomoses gastrintestinais uma das mais temveis

complicaes cirrgicas. Tem altas taxas de morbidade e mortalidade (0%

35%). Presumvel culpabilidade do cirurgio.

Raramente se atribui a falha da anastomose a fatores tcnicos. A

deiscncia atribuda a fatores como HAS, fumo, idade, anemia, DM,

corticides, entre outros fatores.

Apesar de o processo cicatricial ser semelhante em todos os tecidos,

existem peculiaridades em cada um deles:

Fibroblastos derivados de clulas musculares no sofrem influencia de corticides

47

Estruturas anatmicas com mltiplas camadas Microflora abundante pH varivel, dependente da secreo excrina A aquisio da fora tnsil mais rpida No s o fibroblasto participa na formao de colgeno, as

clulas musculares participam desse processo se diferenciando

em miofibroblastos

Princpios Tcnicos

Sntese perfeita, no permitindo a drenagem de lquidos Evitar everso de mucosa Oposio perfeita das superfcies serosas Controle de hemorragia na parede intestinal Aproximao da mucosa para previnir estenose cicatricial Evitar tenso na linha de sutura Evitar drenos prximos da anastomose Suturar somente tecidos sadios

Tcnica Cirrgica

Diretamente relacionada com a experincia Manejo adequado dos tecidos Manter os tecidos midos Evitar toro, estenose e hematoma Cuidado com os ns Evitar a formao de abscessos intracavitrios Cuidados com assepsia e antisepsia

48

ENTERECTOMIAS E COLECTOMIAS

Indicaes

Neoplasias, doena de Crohn, RCU.

Anatomia Cirrgica

reas nobres do intestino delgado: ltima ala e valva ileocecal

(absoro de sais biliares, potssio, colonizao e trnsito). A resseco da

ltima ala leva h uma morbi/mortalidade aumentada para o paciente.

Vascularizao: artria mesentrica superior (delgado +/- 5 arcadas) e artria mesentrica inferior (clons).

Pode-se ressecar qualquer extenso do delgado. Os pacientes

costumam tolerar at 70%, acima disso bastante complicado.

Resseco

Deve ser feita em cunha, ligam-se as arcadas e no as artrias retas (evita que se tenham muitas ligaduras ou muitos ns no

mesentrio na hora de fech-lo)

O mesentrio deve sempre ser fechado para evitar hrnias O ponto anti-mesentrico com maior rea de isquemia O corte da ala deve se feito na diagonal O ponto sero-muscular de mesentrio o primeiro a ser dado A rea anti-mesentrica fica menor. Isso interessante porque

ela menos irrigada (tem maior risco de necrose e infeco)

Se aps a resseco, a linha de sutura ficar ciantica sinal de que vai

necrosar. Deve-se sempre ressecar novamente.

Existe a possibilidade, em casos raros, de se reoperar o doente aps 12

horas (second look) para ver como ficou a anastomose.

Anastomose em Y de Roux

Substituio de tecidos retirados.

49

Faz-se a seco da primeira ala intestinal. A parte distal levada aonde

se quer anastomosar (esfago, pncreas e outros stios) e a parte proximal

deve ser anastomosada na continuao.

O tamanho do coto superior deve ter de 50 a 60 cm (longo), para evitar

peristaltismo retrgrado.

Repercusses

Sndrome do intestino curto: faz desabsoro, especialmente em

mltiplas resseces.

Para economizar intestino abre-se em um sentido e fecha-se em outro

(abre na transversal e fecha na vertical). Muito usado em doena de Crohn.

Quando a rea a ser ressecada estentica e muito grande, pode-se

fazer uma anastomose ltero-lateral no trecho para economizar.

Colectomias

Protossigmoidectomia ou retossigmoidectomia Colectomia total: retira-se todo o clon, mas no o reto Protocolectomia: retirada de todo o clon e mais o reto.

50

COLOSTOMIAS, ILEOSTOMIAS E CECOSTOMIAS

Casos clnicos

1) Paciente 39 anos, masculino, histria de sangramento retal h 2

meses. Fezes em fita com abundante presena de muco. Puxo e tenesmo.

Refere emagrecimento de 5 kg nos ltimos 2 meses. Historia de DM e cirurgia

cardaca. Ao exame: massa tocvel a 3 cm da margem anal. Exame

endoscpio: leso ulcerada com aproximadamente 5 cm de extenso.

Anatomopatolgico: adenocarcinoma. Conduta: radioterapia seguida de

cirurgia.

Discusso:

O reto tem aproximadamente 15 cm e dividido em trs pores:

superior, mdio e inferior.

Superior: +/- 12 15 cm da borda anal Mdio: +/- 7 11 cm da borda anal Inferior: +/- at 6 cm da borda anal

O reto extra-peritoneal mede aproximadamente 9 cm.

O 1/3 superior mais fcil de ser retirado e fcil fazer a sutura manual.

O 1/3 mdio deve considerar a utilizao de sutura mecnica.

No 1/3 inferior no existe a possibilidade de se ressecar e

reanastomosar. necessrio que, aps a retirada da pea se feche e faa

colostomia definitiva.

Neste caso retira-se o tumor e todo o reto, retirando junto todo o

aparelho esfincteriano. Deve-se fazer a colostomia definitiva.

2) Paciente com trauma por arma de fogo (FAF), dor abdominal, abdome

em tbua, chocado. Conduta: transfuso e laparotomia de emergncia.

Achados: grande quantidade de sangue abdominal, ruptura esplnica,

perfurao de alas de delgado e perfurao de reto extra-peritoneal.

Discusso:

51

Para ruptura esplnica: esplenectomia.

Leses de delgado: sutura. Considerar enterectomia de acordo com o

tamanho da leso e rea a ser suturada.

Leso de reto: se a leso intra-peritoneal d pra reanastomosar. Toda

perfurao de clon depende do tempo e gravidade do trauma. Quanto maior o

trauma, mais infeco. Deve-se fazer uma colostomia derivativa para que as

fezes no cheguem na sutura do reto evitando a contaminao (colostomia

protetora). Depois que o processo cicatricial terminar e o paciente estiver bem (

2 3 meses), pode-se refazer o pertuito do clon-reto.

As colostomias se fazem nas partes mveis do clon: sigmide,

transverso e ceco (cirurgia de exceo muito contaminada e trs problemas

de trnsito delgado-grosso).

3) Paciente 72 anos, 5 anos de evoluo de dor em fossa ilaca

esquerda, parada de eliminao de fezes e gazes, distenso abdominal e

vmitos. Antecedentes de Dm e contratura abdominal em fossa ilaca e flanco

esquerdo. Ecografia: coleo de pus em flano e fossa ilaca esquerda.

Laparotomia: abscesso em fossa ilaca esquerda e processo inflamatrio

importante em clon sigmide.

Discusso:

Diagnstico: diverticulite (um dos divertculos perfurou e fez infeco).

Conduta: cirurgia de Hartmann. Resseco da rea afetada, fechamento

do coto distal e abertura da parte proximal na parede abdominal (colostomia

provisria).

4) Paciente 57 anos, masculino com adenocarcinoma de 1/3 mdio do

reto submetido resseco anterior do reto.

Discusso:

As anastomoses mecnicas podem falhar, devem ser testadas.

Prova do borracheiro: coloca-se ar na cavidade do reto e enche a

cavidade abdominal de soro e observa-se onde borbulha. Nos locais abertos

52

pode-se fazer pontos manualmente para tentar fechar. Se no ficar bom

mesmo com os pontos, deve-se fazer colostomia protetora.

Ileostomias tambm protegem anastomoses.

Em pacientes com mltiplas anastomoses existe maior risco de infeco

e deiscncia: recomenda-se ileostomia.

Nas RCUs retirava-se todo o clon. Hoje, deixa-se uma pequena poro

do reto e se faz uma anastomose de delgado e do leo terminal. Faz-se uma

anastomose ltero-lateral e uma ileostomia a montante para proteger a

anastomose.

Preparo Pr-operatrio e Localizao do Estoma

Trabalho conjunto com o cirurgio, familiares, estomatoterapia, nutricionista

Educao sobre o manejo do estoma Suporte familiar Auto-estima Orientao quanto ao estoma: temporrio ou definitivo

Marcao do Estoma

Antes da operao e junto com o paciente! Responsabilidade do cirurgio Longe de proeminncias sseas, umbigo, pregas cutneas,

virilha, cicatrizes, pois podem interferir na colocao da bolsa

Deixar uma rea de 5 cm de pele normal ao redor do estoma Deve ser colocado abaixo da linha do cinto No ponto mais proeminente da regio infra-umbilical (para que o

paciente possa ver a estomia e no dependa de ningum para

colocar a bolsa)

Atravs do msculo reto abdominal (para evitar hrnia ou prolapso)

53

Local

Cicatriz umbilical

Estoma Espinha ilaca ntero-superior

Tubrculo da pube

Muda de acordo com o tipo fsico do paciente.

Tipos

Terminal: principal indicao aps a protocolectomia total por polipose familiar ou por doena inflamatria do intestino como a

RCU e doena de Crohn. maturada precocemente.

Em ala: derivao do trnsito intestinal quando se quer proteger uma anastomose.

Durao

Definitiva ou temporria Complicaes

Obstruo Prolapso Infeco e dermatites Isquemia Retrao Hrnia paraileostomica Fistulas e ulceraes Sangramentos por varizes

Colostomias em Ala

Geralmente so temporrias. Derivao:

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Obstruo Inflamao Trauma Proteo de anastomoses e/ou suturas baixas Sepse perineal

Tanto a ileostomia em ala quanto a colostomia em ala so eficazes na

disfuncionalizao do intestino distal.

Rotura diasttica do ceco: quadro oclusivo grave levando ao rompimento

do ceco.

Cecostomias

Menos usadas devido a complicaes. Faz-se necessrio o uso de valva

de descompresso.

Transversostomias e sigmoidostomias so preferveis.

Ileostomias: cuidados com proteo da pele e com distrbios

hidroeletrolticos.

Transversostomias: efluente semi-lquido. So feitas em geral, em

situaes de emergncias (mais susceptveis infeco).

55

TCNICA EM CIRURGIA PLSTICA

Material

Pinas e porta agulhas delicados Fios: 4.0, 5.0 e 6.0

Sutura da Pele

Movimentos precisos e delicados Sutura por planos Evitar espao morto Pontos simtricos em relao borda da ferida Hemostasia adequada Sutura intra-drmica Seguir linhas de fora da pele (paralelos a elas), as linhas de

fora so contrrias ao da musculatura

Zetaplastia

Reposiciona a ferida de acordo com as linhas de fora da pele Evita cicatrizes hipertrficas ngulo adequado o de 60 com alongamento mximo de 75% Todos os eixos devem possuir o mesmo tamanho Podem ser mltiplos Tratamento de retraes cicatriciais

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Enxertos

Tecido no vascularizado que recebera nutrio inicialmente por

embebio, at que ocorra vascularizao.

Tecidos que podem ser enxertados: pele, cartilagem, osso.

Retalhos

Tecido que recebe nutrio proveniente de vasos sanguneos, no

ocorrendo interrupo dos mesmos. Podem ter um s tecido ou combinados.

Peles, msculos, ossos.

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TRAUMA CIRRGICO - RESPOSTA ENDCRINA, METABLICA E IMUNOLGICA AO TRAUMA E A INFECO

O organismo responde de diferentes maneiras a diferentes tipos de

trauma. Existe uma diferena importante entre a resposta acidental e ao trauma cirrgico. O trauma cirrgico controlado, apesar de poder ser muito

agressivo.

Quanto maior a intensidade do trauma, maior o prejuzo do organismo.

Na resposta ao trauma ocorrem adaptaes fisiolgicas geneticamente

programadas que tem por objetivo assegurar a vida.

Via Aferente: Iniciadores (stress cirrgico)

Vias neurais da dor (principal, justifica uso de analgsicos pr e ps operatrio)

Medo, apreenso, sepsis, febre, mediadores inflamatrios, alteraes de pH e osmolaridade, anorexia, privao da entrada

adequada de nutrientes, imobilizao.

Hipovolemia: perda sanguinea ou formao de 3 espao, levam ao aumento de catecolaminas, renina e glucagon.

Choque: hipovolmico, sptico, cardiognico. Diminuio da perfuso tissular com danos em rgos vitais e FMO (mais de 3

resulta em bito).

Hipxia: diminuio de oxignio tissular aumenta a liberao de catecolaminas e ACTH, atravs da estimulao de

quimiorreceptores arteriais.

Infeco: endotoxinas bacterianas fornecem estimulo hipotalmico direto liberando ACTH, catecolaminas, ADH e GH.

Via Eferente

Conduo do estimulo doloroso pro fibras C, que seguem pelo corno dorsal, trato espinotalmico, tlamo e crtex. Hipotlamo

58

integra esse estmulo com os do sistema lmbico e SNA

(proveniente de quimio, osmo e barorreceptores).

Liberao hormonal do eixo hipotalamo-hipofisrio e rgos alvo perifricos (adrenal, tireide, pncreas)

Sistema nervoso autnomo - Predomnio do simptico.

- Ao curta (at 24 horas)

- Catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), que podem

ser inibidas por anestsicos.

- Ao imediata: taquicardia, vasoconstrio perifrica e

captao de sangue de reserva. Resulta em aumento do

DC e PA.

- Ao metablica: assim como o cortisol promove

hiperglicemia ps-traumtica (glicogenlise,

neoglicognese, liplise, cetognese, aumento da

resistncia perifrica a insulina). Aumento de T3, T4 e

renina.

- Ao imune: neutrofilia e linfocitose.

Resposta Endcrina

CRH-ACTH-Cortisol: estimulo promove altos nveis de corticides. Portadores de doena de Addison devem receber corticides.

Pode haver insuficincia na sua liberao em pacientes com

insuficincia supra-renal por administrao exgena.

- Estmulo: hipxia e infeco

- Ao: hiperglicemia

GH: elevao nas primeiras horas. - Estmulo: hipoglicemia, hipovolemia e trauma tissular.

- Ao: hiperglicemia (gliconeognese e liplise) e sntese

protica.

59

Glucagon - Estmulo: simptico e hipoglicemia.

- Ao: hiperglicemia (glicogenlise, gliconeognese e

liplise).

ADH - Estmulo: alta osmolaridade.

- Ao: manuteno da volemia ao aumentar a reabsoro

de gua e promover vasoconstrio esplncnica.

SRAA - Estmulo: simptico e queda da perfuso da artria renal,

que estimulam a renina. Assim como o ACTH e K leva a

liberao de aldosterona pelo crtex adrenal.

- Ao: aldosterona (vasoconstrio, reteno de Na e

eliminao de K e cido).

Diminuio de hormnios anablicos (insulina, andrognio, leptina) e aumento de hormnios reguladores catablicos

(catecolaminas, cortisol e glucagon)

O valor da resposta diretamente relacionado severidade do estimulo.

O trauma na colicistectomia por vdeo-laparoscopia muito menor do que o da

cirurgia aberta.

A resposta endcrina pode ser adequada ou inadequada (excessiva ou

prolongada). A excessiva (processo patolgico) uma auto-agresso, j a

prolongada um processo alongado que resulta de processos infecciosos (a

febre e a taquicardia so sinais da resposta metablica ao trauma).

Riscos e morbidades cirrgicos (dependem de mltiplos fatores)

Doenas prvias: DM, DPOC, cardiopatias Drogas pr-anestsicas apropriadas Tcnica anestsica

60

Cirurgias com tcnicas de mnima invaso Controle hemodinmico Controle de oxigenao (mscara nasal, oral, entubao) Controle da dor ps-operatria Instituio de alimentos precoce o mais apropriadamente possvel

(a via enteral sempre melhor, mas melhor a parenteral que a

no alimentao)

Resposta inflamatria

Ativao do sistema das citocinas, do sistema do complemento e da via

metablica do cido aracdnico.

Os mediadores inflamatrios constituem a resposta imune (citocinas anti

e pr-inflamatrias).

Citocinas inflamatrias: - IL 1

- IL 6 (estimulao heptica para formao de protenas de

fase aguda)

- IL 8

- TNF (estimulao da sntese heptica de TG e

lipoprotenas)

- Interferon

Resposta inflamatria sistmica sem infeco (SIRS ps-traumtica)

com estimulo a sntese heptica aguda do reagente e ao metabolismo da

glicose, facilitam o catabolismo muscular e aumentando o balano nitrogenado

(aumento do consumo de protena).

Sinais e sintomas da resposta Inflamatria:

Febre Leucocitose Taquicardia

61

Hiperventilao Resposta Metablica

Carboidratos: consumo rpido (glicogenlise) levando a hiperglicemia, com a finalidade de transformar glicose em energia.

Depende do grau do ferimento. Fase de fluxo (catecolaminas e

simptico suprimem insulina) e refluxo (retorno da produo,

porm com resistncia perifrica)

Mobilizao e elevao dos cidos graxos livres no plasma Osmolaridade extra-celular aumentada Lipdios: principal fonte de energia no trauma e infeco.

Estimulada por diminuio da insulina e aumento de esterides,

catecolaminas, glucagon, TNF e citocinas. Glicerol (via pouco

utilizada). Glicognese (a partir de cidos graxos livres)

Protenas: catabolismo aumentado. Excreo aumentada do nitrognio (atravs da urina) com balano negativo de substancias

nitrogenadas. Perda de volume muscular levando a fraqueza,

astenia e atrofia muscular. Diminuio da glutamina funo imune danificada, elevando os riscos de infeco.

Aumento das necessidades calricas

Adulto normal em repouso necessita de 2.000 kcal/dia a 2.500 Kcal/dia.

Politraumatizado grave necessita de 4.000 Kcal/dia ou mais. 24 a 48 hs aps o

trauma consumido o estoque de glicognio heptico e muscular (200 500g).

Aumento da eliminao de nitrognio

Normal: 11 17 g/dia Trauma: 30 50 g/dia 10 g de nitrognio = 62 g de protenas = 300 g de msculo mido

e magro

62

Lise de Nutrientes

Tipo I: aminocidos essenciais (glutamina, cistena, cistina, tirosina)

Tipo II: triglicerdios de cadeia mdia (rpida fonte de energia) Tipo III: substncias bioativas (GH recombinante com NPT

hipoclrica para melhorar o balano nitrogenado e a sntese

protica. Eritropoetina humana no tratamento da anemia na

insuficincia renal)

63

VIDEOCIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPIA

Componente visual: melhorou a visualizao anatmica da estrutura.

Componente tctil: foi pejudicado, no entanto, a cirurgia tornou-se mais

simples. O cirurgio no pode palpar as estruturas.

Agressividade

Modo de acesso cavidade peritoneal diminui a agresso sobre a

parede. H somente divulso de estruturas, s se incisiona a pele. A cavidade

insuflada. Com isso cai a incidncia de infeces de parede, deiscncia de

sutura, evisceraes, eventraes e grandes hematomas.

Manobras cirrgicas bsicas: sntese, direse, disseco, preenso,

hemostasia. Continuam as mesmas, mas so mais delicadas.

Durao do procedimento depende da equipe cirrgica, mas tende a

diminuir (colecistectomia em 30 minutos).

Efeito de exposio ao meio reduzido. Evita a contaminao e uso de

afastadores.

Equipe

Componentes: cirurgio, primeiro auxiliar (filmador), segundo auxiliar,

intrumentador.

Treinamento:

Componente prtico e terico Familiaridade com o instrumental Pneumoperitnio (CO2) Sistemas pticos Eletrocoagulao Sistema de irrigao aspirao Instrumental especifico (iniciar a manipulao instrumental em

simulador prtica com animais auxiliar procedimentos de equipes mais experientes)

64

Pneumoperitnio

Injeo de CO2 (gs inerte) dentro da cavidade peritoneal.

Aberto: menor risco Fechado: maior riso, porm mais eficiente (no vaza CO2)

Presso

Mnima: 7 mmHg (para separar vsceras do peritnio) Mxima: 15 mmHg (para no fazer diminuio do retorno venoso

e sndrome do baixo dbito com repercusso circulatria grave)

Aberto

Inciso da pele (peri-umbilical) reparo e abertura da aponeurose abertura do peritnio introduo do 1 trocater de 10/12 mm introduo da ptica insuflao de CO2 demais punes

Indicaes: pacientes com cirurgia anterior, com histria de peritonite ou com quadro oclusivo

Vantagens: no lesa grandes vasos e leso visceral mnima Desvantagens: maior demora e maior escape de gs

Fechado

Inciso da pele reparo da aponeurose puno com agulhas de Veress insuflao de CO2 puno com trocater de 10/12 mm introduo da ptica demais punes

Indicao: pacientes sem cirurgia anterior Vantagens: mais rpido e menor escape de gs Desvantagens: maior leso visceral e possibilidade de leso

vascular (punes em cego). Contra indicado em paciente com

histrico de peritonite.

65

Complicaes Gerais

Insuflao de CO2 - Injeo de ar no subcutneo (enfisema) e/ou no espao

pr-peritoneal. Desaparece em 12 24 horas.

- Pneumomediastino (ocorre mais em pacientes idosos,

cirurgia de hrnia de hiato). Pode ocorrer como

complicao do pneumoperitnio.

- Pneumotrax (raro)

Embolia gasosa (sudorese, cianose, arritimia, diminuio da PA e diminuio da saturao de O2 arterial)

Leses viscerais: cuidados com aderncias devido a cirurgias prvias, antecedentes de peritonite, bexiga repleta (em punes

infra-umbilicais), distenso do TGI (ocluso intestinal)

Leses vasculares: hemorragia (principal complicao) da parede abdominal, aorta e vasos ilacos, veia cava inferior, vasos

mesentricos e linfticos.

CUIDADO: Baro-hemostasia venosa (a presso do gs intacavitrio ajuda na hemostasia, depois que desinsufla pode

sangrar o que no foi bem coagulado)

Parede abdominal: infeco, leso nervosa, hrnia, hematoma e leso venosa

Efeitos Cardiocirculatrios

Aumento da presso intra-abdominal levando diminuio do retorno venoso (sndrome do baixo dbito) e diminuio do fluxo

na artria renal

Efeitos Respiratrios

Hipercapnia (capngrafo saturao de CO2)

66

Instrumental

Sistema ptico

ptica de 0: enxerga-se somente o que estiver frente (sem angulao na extremidade)

ptica de 30: enxerga-se o que est posterior que est frente (v 30 ao l