Apostila - to Inicial Ao Politraumatizado[1]

SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA

PROURGENPROGRAMA DE ATUALIZAO EM MEDICINA DE URGNCIAORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLNICA MDICA

Diretor cientfico Antonio Carlos Lopes Diretores acadmicos Hlio Penna Guimares Renato Delascio Lopes

Artmed/Panamericana Editora Ltda.

PROURGEN | PORTO ALEGRE | CICLO 1 | MDULO 2 | 2007

Os autores tm realizado todos os esforos para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omisso ocorreu, tero a maior satisfao de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina uma cincia em permanente atualizao cientfica. medida que as novas pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso conhecimento, modificaes so necessrias nas modalidades teraputicas e nos tratamentos farmacolgicos. Os autores desta obra verificaram toda a informao com fontes confiveis para assegurar-se de que esta completa e de acordo com os padres aceitos no momento da publicao. No entanto, em vista da possibilidade

de um erro humano ou de mudanas nas cincias mdicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparao da publicao deste trabalho garantem que a totalidade da informao aqui contida seja exata ou completa e no se responsabilizam por erros ou omisses ou por resultados obtidos do uso da informao. Aconselha-se aos leitores confirm-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada frmaco que planejam administrar para certificar-se de que a informao contida neste livro seja correta e no tenha produzido mudanas nas doses sugeridas ou nas contraindicaes da sua administrao. Esta recomendao tem especial importncia em relao a frmacos novos ou de pouco uso.

Estimado leitor proibida a duplicao ou reproduo deste Programa de Atualizao em Medicina de Urgncia, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na web e outros), sem permisso expressa da Editora. Os inscritos aprovados na Avaliao de Ciclo do Programa de Atualizao em Medicina de Urgncia recebero certificado de 80h/aula, outorgado pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica e pelo Sistema de Educao Mdica Continuada a Distncia (SEMCAD) da Artmed/Panamericana Editora, e crditos a serem contabilizados pela Comisso Nacional de Acreditao (CNA), para obteno da recertificao (Certificado de Avaliao Profissional).

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ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADOJOS GUSTAVO PARREIRA SAMIR RASSLANJos Gustavo Parreira Professor Assistente Doutor. Disciplina de Cirurgia de Emergncia. Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Mdico Assistente. Diviso de Clnica Cirrgica III. Hospital de Clnicas da Universidade de So Paulo Samir Rasslan Professor Titular. Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

INTRODUOO trauma uma doena comum em nosso meio. Estima-se que, em 2004, 127.470 pessoas morreram devido a causas externas no Brasil.1 Portanto, aproximadamente 350 pessoas so vtimas letais de leses traumticas por dia em nosso pas. Isso seria comparvel a um acidente areo dirio. Para cada morte, acredita-se que quatro pessoas tenham seqelas graves, comprometendo sua qualidade de vida e produo econmica.2,3

LEMBRARA doena trauma ainda a maior causa de mortes nas primeiras quatro dcadas de vida, representando uma grande perda social e econmica, principalmente pelo acometimento de adultos jovens.2,3

104ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO

As causas de morte em trauma podem ser separadas em trs picos de incidncia de acordo com o intervalo de tempo entre o trauma e o bito,3,4 conforme o Quadro 1.Quadro 1

PICOS DE INCIDNCIA DAS CAUSAS DE MORTE EM TRAUMA DE ACORDO COM INTERVALO DE TEMPO ENTRE TRAUMA E BITOPrimeiro pico Ocorre imediatamente ou minutos aps o trauma, principalmente por leses graves neurolgicas e hemorragia por roturas cardacas ou de grandes vasos. Essas mortes so consideradas inevitveis uma vez que o trauma ocorra e, para a sua preveno, medidas de preveno deveriam ser empregadas. Ocorre nas poucas horas que se seguem ao trauma, principalmente por hematomas intracranianos, obstruo de vias areas, pneumotrax hipertensivo e choque hemorrgico. Se avaliadas a fundo, muitas dessas mortes poderiam ser consideradas evitveis ou potencialmente evitveis. Dessa forma, h uma janela de oportunidade no tratamento desses doentes. A chamada golden hour no tem necessariamente 60 minutos, mas diz respeito aos momentos que se seguem ao trauma e valiosa para o diagnstico e tratamento de leses potencialmente letais.2-6 Ocorre dias aps o trauma, principalmente por infeco e sndrome de falncia de mltiplos rgos e sistemas. Contudo, h ntida correlao entre a evoluo do doente e a qualidade do atendimento inicial realizado. Perodos de hipoxia, choque prolongado e hipertenso intracraniana podem deixar seqelas graves e propiciar o surgimento de falncias orgnicas especficas.2-6

Segundo pico

Terceiro pico

A distribuio trimodal das mortes em trauma aplicvel para a grande maioria das situaes urbanas e rurais. Nas guerras isso controverso. A maioria das mortes ocorre nos minutos aps os ferimentos, devido magnitude do trauma dos modernos armamentos empregados.7 O atraso no tratamento das leses determina maior morbidade e letalidade. At h 30 anos no havia uma sistematizao apropriada para o atendimento, e o traumatizado recebia o tratamento como os portadores de outras doenas. Nos casos graves, que geralmente envolvem uma sobrecarga emocional considervel, havia dificuldade na tomada rpida de decises, retardando o tratamento adequado e facilitando iatrogenias. Dessa forma, uma necessidade evidente de uma padronizao do atendimento inicial ao traumatizado era necessria. A resposta para estas dvidas ocorreu em 1980, com a primeira edio do curso Advanced Trauma Life Support (ATLS), desenvolvido pelo Colgio Americano de Cirurgies.2,3 A traduo para o portugus ocorreu nos anos 90, com a edio do livro Suporte Avanado de Vida em Trauma (SAVT). Atualmente, o livro est na sua 7 edio (2004) e so relatados ncleos em 47 pases.3 O curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) oferece uma maneira eficiente de atendimento inicial ao traumatizado na sua fase intra-hospitalar. Vem sendo empregado largamente em nosso meio, o que tambm criou uma linguagem comum entre os mdicos. O atendimento prhospitalar extremamente importante para o resultado final e merece uma viso individualizada. Atualmente h o curso Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), que aborda com propriedade essa forma especfica de tratamento.8

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Faremos uma reviso dos pontos mais importantes do atendimento inicial ao traumatizado em ambiente hospitalar. A base deste captulo o SAVT, e estimulamos a todos os mdicos que atendam traumatizados a realizar esse curso visto que se trata de uma forma importante e efetiva de aprendizado. No atendimento ao traumatizado, a melhor conduta parece ser o que mais simples e rpido.

OBJETIVOSOs objetivos deste captulo so:

trazer uma abordagem prtica do atendimento inicial ao traumatizado; discutir, a cada passo, o que o socorrista deve ter em mente e que medidas podem ser tomadas.

No traremos tona todas possveis discusses sobre o tema, mas o que h de certo para se conduzir de maneira segura tal procedimento.


ESQUEMA CONCEITUALPrincpios do atendimento ao traumatizado Preparao Fases no atendimento inicial ao traumatizado Avaliao primria e reanimao Avaliao secundria Tratamento definitivo Intubao orotraqueal A: Vias areas (Airways) com controle da coluna cervical Intubao nasotraqueal Cricotireoidostomia Pneumotrax hipertensivo Pneumotrax aberto B: Ventilao (Breathing) Contuso pulmonar Avaliao primria e reanimao Hemotrax macio C: Circulao e controle da hemorragia D: Neurolgico (Disability) E: Exposio e controle da hipotermia Medidas complementares avaliao primria Reavaliao Histria AMPLA Mecanismo de trauma Segmento ceflico Segmento cervical Avaliao secundria Segmento torcico Segmento abdominal e plvico Membros Exame neurolgico completo Tratamento definitivo Consideraes finais Casos clnicos

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1. As causas de morte em trauma podem ser separadas em trs picos de incidncia de acordo com o intervalo de tempo entre o trauma e o bito. Quais so eles? Descreva suas caractersticas. ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................

2. Do que trata o livro Suporte Avanado de Vida em Trauma? ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................

3. Por que no atendimento ao traumatizado, a melhor conduta parece ser o que mais simples e rpido? ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................

PRINCPIOS DO ATENDIMENTO AO TRAUMATIZADOO princpio fundamental do atendimento de traumatizados identificar e tratar as leses que matam mais rapidamente, sem perder tempo com procedimentos que no sejam prioridade no momento.2-6 Inicialmente nos preocupamos com a hipoxia, seja por obstruo das vias areas ou por alteraes na troca gasosa ao nvel da membrana alvolo-capilar. Uma vez que os eventuais problemas estejam resolvidos, voltamos a ateno para a perfuso orgnica. O choque deve ser identificado e tratado, permitindo a restaurao da oferta de oxignio para os tecidos e controle do metabolismo celular. Com essas medidas, as clulas voltam a produzir energia, diminuindo a morte celular decorrente da hipoxia tissular. Seguem-se a identificao e controle da hipertenso intracraniana, que se no tratada pode resultar em herniao uncal e morte por compresso do tronco enceflico.

LEMBRAROs procedimentos devem ser realizados prontamente, na admisso do doente, evitando-se qualquer atraso relacionado a medidas diagnsticas e teraputicas desnecessrias no momento. Dessa forma, h fases que devem ser seguidas no atendimento inicial ao traumatizado, que abordaremos a seguir.


FASES NO ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADOPodemos dividir didaticamente em fases o atendimento inicial ao traumatizado: a) preparao; b) avaliao primria e reanimao; c) avaliao secundria; d) tratamento definitivo. Devemos ter em mente que muitas vezes elas se sobrepem, dependendo do nmero de pessoas e recursos disponveis para o atendimento. 2-6

PREPARAOA fase de preparao diz respeito a equipe e materiais necessrios para o atendimento adequado ao traumatizado. O treinamento de uma equipe multidisciplinar para o atendimento ao trauma um dos fatores de maior impacto no prognstico. No s o mdico deve ser tecnicamente preparado, mas tambm seus auxiliares. Isso permite rapidez na tomada de decises, agilidade na disponibilidade de material e harmonia nos procedimentos operatrios.

O preparo do equipamento envolve avaliao da sala de emergncia, disponibilidade de respiradores, bem como a reserva de hemoderivados e sala cirrgica. Isso deve ocorrer como um checklist dirio ou a cada troca de planto. Idealmente, a equipe de atendimento pr-hospitalar deveria comunicar a chegada de um traumatizado grave com alguma antecedncia, permitindo um preparo mais especfico. Por exemplo, em vtimas de ferimentos penetrantes em tronco com hipotenso arterial sistmica, seria adequado contato com centro cirrgico e banco de sangue, pois provavelmente esse doente precisar de hemoderivados e de tratamento operatrio. Em relao ao material, sugerimos observar a disponibilidade de:

colar cervical dos diferentes tamanhos possveis; sonda para aspirao; cnulas traqueais; laringoscpio (operacional).

importante o aquecimento das solues cristalides a serem infundidas por via endovenosa. Deve-se ter material para realizar lavado peritoneal diagnstico e, se possvel, aparelho de ultra-som para avaliao na sala de emergncia.

LEMBRARSondas gstricas, vesicais e material cirrgico para toracocentese, pericardiocentese, drenagem torcica e toracotomia de reanimao fazem parte do equipamento necessrio para o atendimento de traumatizados graves. Obviamente, pacotes com campos e aventais cirrgicos so necessrios para esses procedimentos operatrios.

Recomenda-se checar o foco de luz, respirador, oxmetro de pulso e monitor cardaco. Material de sutura, talas para imobilizao de extremidades e compressas para curativos compressivos devem estar disponveis. Todos os traumatizados devem ser considerados como portadores de doenas transmissveis at que se prove o contrrio. Portanto, recomenda-se o uso de material de proteo individual como gorro, mscara, culos, luvas, avental e protetores para sapatos. Todo o cuidado deve ser empregado para se evitar acidentes com materiais perfurocortantes. A organizao fundamental.

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AVALIAO PRIMRIA E REANIMAOA fase de avaliao e reanimao tem por objetivo o diagnstico e tratamento das leses que ameaam a vida iminentemente. O recurso mnemnico a seqncia ABCDE, a mesma proposta pelo curso SAVT (Figura 1):2-6

A (Airways): desobstruo das vias areas com proteo da coluna cervical; B (Breathing): ventilao; C (Circulation): circulao com controle da hemorragia; D (Disability): avaliao neurolgica; E (Exposure): exposio com controle da hipotermia.

Avaliao

Reanimao

A

A

B

B

C

C

D

D

EFigura 1 Seqncia de atendimento na avaliao primria.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

E

O diagnstico da leso seguido pelo tratamento da mesma. Somente aps a resoluo do problema identificado que o passo seguinte dado. importante lembrar que o trauma uma doena dinmica e que tem modificaes evolutivas na sua apresentao. Portanto, a reavaliao deve ser freqente. H adjuntos avaliao primria, como a passagem de sondas gstrica e vesical (se no houver contraindicaes), alm da utilizao de oxmetro de pulso, monitorao cardaca e radiografias de trax e pelve. Recomenda-se que esses adjuntos estejam presentes ao trmino da avaliao primria.


AVALIAO SECUNDRIAAps o diagnstico e tratamento das leses que ameaam a vida iminentemente, o doente submetido reavaliao. Confirma-se a estabilidade dos dados vitais e se segue com a avaliao secundria. Tratase de um exame minucioso com objetivo de identificar as demais leses que o doente apresenta. Cada segmento corporal avaliado clinicamente, e os exames complementares, direcionados.

TRATAMENTO DEFINITIVOCom o diagnstico definitivo, o tratamento deve ser proposto e realizado. importante no retardar o tratamento definitivo para a realizao de exames ou procedimentos que no sejam prioridade. O mdico responsvel pelo atendimento inicial deve avaliar os recursos disponveis e estabelecer se h necessidade de avaliao de algum especialista (por exemplo, ortopedia) ou mesmo a transferncia para a realizao de exame ou tratamento no-disponvel no centro do atendimento inicial. So regras do atendimento inicial:

no atrasar o tratamento definitivo; no causar leses adicionais; no piorar as leses j existentes.

4. Qual o princpio fundamental do atendimento de traumatizados? ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................

5. Assinale a alternativa INCORRETA em relao fase de preparao no atendimento inicial ao traumatizado. A) O preparo do equipamento envolve avaliao da sala de emergncia, da disponibilidade de respiradores, bem como a reserva de hemoderivados e da sala cirrgica. B) O preparo deve ocorrer como um checklist semanal ou quinzenal. C) Idealmente, a equipe de atendimento pr-hospitalar deveria comunicar a chegada de um traumatizado grave com alguma antecedncia, permitindo um preparo mais especfico. D) Em vtimas de ferimentos penetrantes em tronco com hipotenso arterial sistmica, seria adequado contato com centro cirrgico e banco de sangue, pois provavelmente esse doente precisar de hemoderivados e de tratamento operatrio.Resposta no final do captulo

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6. Em relao aos materiais que podero ser utilizados no atendimento inicial ao traumatizado, quais so empregados em casos graves? ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................... 7. Por que todos os traumatizados devem ser considerados como portadores de doenas transmissveis? ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................

8. Na fase de avaliao primria e reanimao de traumatizados, o objetivo o diagnstico e tratamento das leses que ameaam a vida iminentemente. O recurso mnemnico a seqncia ABCDE. Correlacione as colunas com o significado de cada letra. (1) (2) (3) (4) (5) A B C D E ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) avaliao neurolgica. exposio com controle da hipotermia. circulao com controle da hemorragia. desobstruo das vias areas com proteo da coluna cervical. ventilao.

Respostas no final do captulo

9. Aps o diagnstico e tratamento das leses que ameaam a vida iminentemente, o doente submetido reavaliao. No que consiste essa fase? ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................

AVALIAO PRIMRIA E REANIMAOAgora veremos com mais profundidade cada uma das etapas propostas para o atendimento inicial ao traumatizado. Cada uma dessas etapas pode ser didaticamente compreendida em trs prioridades (Tabela 1):

saber quais as situaes que ameaam a vida iminentemente; saber identificar essas situaes; saber controlar essas situaes.


Tabela 1

LESES QUE PEM EM RISCO A VIDA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO NA AVALIAO PRIMRIAAmeaa A Obstruo de vias areas Risco de leso raquimedular B Pneumotrax hipertensivo Diagnstico Respirao ruidosa. Todos traumatizados. Insuficincia respiratria. MV diminudo. Timpanismo. Insuficincia respiratria. Ferimento torcico. Traumatopnia. Insuficincia respiratria. Trax flcido. Respirao paradoxal. Insuficincia respiratria. MV diminudo. Macicez percusso. Anemia/choque. Taquicardia. Diminuio da perfuso. Extremidades frias. Hipotenso arterial. Hipotenso arterial. Hipofonese de bulhas. Estase jugular. Diminuio nvel de conscincia. Anisocoria. Sinais de localizatrios. Todos traumatizados. Tratamento Via area definitiva. Imobilizao da coluna. Toracocentese 20 EIC. Drenagem torcica 50 EIC. Curativo de trs pontas. Drenagem torcica 50 EIC. Oxignio mscara. Analgesia. Ventilao mecnica se necessrio. Drenagem torcica 5 EIC

Pneumotrax aberto

Contuso pulmonar

Hemotrax macio

C

Choque hemorrgico

Controle do foco hemorrgico. Reposio endovenosa de lquidos. Otimizao oferta de oxignio. Avaliar outras causas de choque. Pericardiocentese. Toracotomia. Evitar injria secundria. Diagnstico precoce: TAC. Drenagem precoce: neurocirurgia. Aquecimento ambiente. Uso de solues aquecidas EV. Cobertores.

Tamponamento cardaco

D

Hipertenso intracraniana Leses focais cirrgicas

E

Hipotermia

A: VIAS AREAS (AIRWAYS) COM CONTROLE DA COLUNA CERVICALA obstruo da passagem do ar pelas vias areas o problema a ser identificado e solucionado nessa etapa. A hipoxia pode ser rapidamente letal e vrios cenrios clnicos ocasionam tal problema (Figuras 2A, B e C). O Quadro 2 apresenta as causas da obstruo de vias areas em trauma.

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CAUSAS DE OBSTRUO DE VIAS AREAS EM TRAUMA

Deslocamento posterior da base da lngua por diminuio do nvel de conscincia Trauma cranienceflico Intoxicao exgena Choque hemorrgico Hipoxia Aspirao Sangue (fraturas de face com sangramento ativo) Contedo gstrico Corpos estranhos Hematomas cervicais Leso de vias areas Queimaduras de vias areas por inalao Edema de glote Leso iatrognica na tentativa de intubao orotraqueal

As Figuras 2A, B e C apresentam situaes de risco para obstruo de vias areas.

A

CFigura 2 (A) Hematoma cervical (FPAF); (B) Aspirao em doente com diminuio do nvel de conscincia (TCE) e (C) Queimadura de vias areas por inalao.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

B

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Quadro 2


A diminuio do nvel de conscincia determina relaxamento da musculatura que sustenta a mandbula, o que responsvel pelo deslocamento posterior da base da lngua que, por sua vez, obstrui a passagem de ar para a laringe.2, 3 Esse um problema freqentemente observado em vtimas de trauma cranienceflico grave ou em doentes com intoxicaes exgenas. So tambm causas de obstruo das vias areas:

a compresso por hematomas cervicais; o sangramento volumoso ocasionado por fraturas de face; o trauma direto da laringe ou traquia; o edema ocasionado por queimaduras por inalao; a aspirao de corpos estranhos (por exemplo, prteses dentrias) ou contedo gstrico.

H tambm casos de ferimentos penetrantes em laringe e traquia que podem evoluir com escape de ar para o exterior e sangramento para o interior das vias areas, determinando insuficincia respiratria importante. Deve-se tambm considerar o mau posicionamento de tubo traqueal que eventualmente foi introduzido no pr-hospitalar. Inicia-se a avaliao com uma pergunta simples como qual seu nome? Uma resposta adequada, com voz normal e sem rudos s respiraes traduz que a via area no est ameaada momentaneamente. O diagnstico de obstruo de vias areas feito atravs da avaliao do nvel de conscincia, dos sintomas de insuficincia respiratria e pelos sinais especficos de obstruo alta como o estridor e a cornagem. Todos os doentes inconscientes que no respondem a estmulos ou que apresentem escala de coma de Glasgow menor do que 8, so considerados como de risco para a obstruo das vias areas. Agitao (freqentemente associada hipoxia), torpor (associado hipercarbia), cianose central, tiragem, taquipnia e dispnia nos induzem a pensar em comprometimento da funo respiratria. Nesse momento importante a diferenciao entre um problema relacionado obstruo das vias areas ou um comprometimento da ventilao (que ser avaliado e tratado no item B - Breathing). Quando escutamos respirao ruidosa e alterao na voz (disfonia), principalmente quando associadas diminuio bilateral da expansibilidade torcica, o problema est mais freqentemente nas vias areas. Contudo, se o doente est falando, sua voz no tem problemas e h ntida insuficincia respiratria, deve haver algum problema mais especfico de troca gasosa e um exame torcico deve ser realizado. Tambm podemos inferir que uma via area esteja em risco pelo exame direto da regio cervical. Esse o caso na presena de grandes hematomas locais, bem como se houver edema e crepitao sobre as cartilagens da laringe ou traquia. Nos casos de ferimentos penetrantes, o escape de ar e o enfisema de subcutneo indicam a leso das vias areas. Vmitos freqentes, falta de dentes ou prteses, assim como tambm fraturas complexas de face com sangramento maior chamam a ateno para possibilidade de aspirao. Queimaduras em face, sobrancelhas e vibrissas nasais, expectorao carboncea, leses orais, bem como a histria de perda de conscincia ou confinamento durante um incndio nos lembram a possibilidade de queimaduras das vias areas por inalao.2,3,5,6

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Uma vez que a avaliao foi realizada, devemos decidir por duas opes de tratamento:

caso as vias areas estejam prvias, a conduta resume-se a administrar oxignio mido com fluxo de 12 litros por minuto;2,3,5,6 se h sinais ntidos de obstruo ou grande risco para isso, deve-se optar pela obteno de uma via area definitiva.2,3,5,6

Devemos ressaltar a importncia da imobilizao da coluna cervical em todos os traumatizados at que uma leso maior seja excluda.2,3,5,6,8-10 O trauma raquimedular est presente em aproximadamente 2% dos traumatizados que recebem atendimento hospitalar.11 Muitos traumatizados tm apenas leses ligamentares ou steo-articulares sem comprometimento neurolgico e so potencialmente recuperveis dessa condio sem maiores seqelas. Nesses casos, a hiperextenso da coluna cervical, como feito para a desobstruo das vias areas em doentes no-traumatizados, pode causar uma leso irreversvel da medula espinhal. Isso pode ser letal ou determinar tetraplegia irreversvel. Portanto, em todos os traumatizados a coluna vertebral deve ser mantida alinhada at que a presena de uma fratura vertebral e/ou leso raquimedular tenham sido excludos.2,3,5,6,9,10 Todas as manobras para desobstruo das vias areas devem ser realizadas com o alinhamento manual da coluna cervical. Freqentemente so necessrias duas pessoas para realizar essas manobras. Enquanto uma mantm a coluna alinhada, a outra trabalha nas vias areas. Ressalta-se que o colar cervical isoladamente no suficiente para impedir a mobilizao da coluna. Sugere-se a seqncia para controle das vias areas em traumatizados apresentada na Figura 3. Inicialmente a boca aberta e a cavidade oral examinada. Os dedos do socorrista no devem ser colocados na cavidade oral, pois, se o doente reagir, podem ocorrer leses graves. Se houver necessidade de retirar corpos estranhos, devemos utilizar pinas especficas. Usa-se um aspirador rgido para a aspirao da cavidade oral, tomando-se o cuidado de no estimular o palato mole, pois isto pode induzir ao reflexo de vmito. Manobras de desobstruo temporria das vias areas podem ser empregadas nesse momento, como a elevao do queixo (chin lift) e a trao anterior da mandbula (jaw thrust).2,3 Nesse momento, j podemos ter idia da necessidade ou no de uma via area definitiva (VAD).


Avaliao do A

VA prvias Baixo risco de obstruo

Obstruo presente ou Alto risco de obstruo

Inconsciente

Combativo

Aspirao Retirada de CE Avaliao dificuldade Desobstruo temporria Guedel Oxigenao

Sedao Curarizao

IOT

Insucesso

Sucesso

Insuf. respiratria grave Risco de vida iminente

Respirao presente Sem fraturas em face

O2 mscara Imobilizao da coluna

Checar posio Insuflar cuff cuff Ventilador Fixao cnula Imobil. da coluna

Cricotireoidostomia Insucesso

INT

Avaliao do B Figura 3 Seqncia sugerida para controle das vias areas em traumatizados.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Por via area definitiva entende-se que um tubo seja locado na traquia, com balonete (cuff) insuflado, fixado adequadamente e conectado com fonte de oxignio.2,3 Dessa forma, alm de permitir a passagem direta de oxignio para as pores mais distais, tambm h proteo contra aspirao de sangue ou contedo gstrico refludo. So as opes mais freqentemente empregadas nos traumatizados:

intubao orotraqueal; intubao nasotraqueal; cricotireoidostomia cirrgica.

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Se houver indicao de VAD, sugere-se que o doente seja previamente oxigenado. Se houver histria prvia de vmitos, a ventilao est contra-indicada. Aps imobilizao da coluna cervical, o colar cervical pode ser aberto para facilitar a abertura da boca (mantendo-se o alinhamento manual da coluna cervical). A cavidade oral deve ser aspirada e examinada quanto presena de corpos estranhos e, a seguir, uma cnula orofarngea inserida (nos inconscientes). Aplica-se uma mscara com ambu que, por sua vez, tem conexo com fonte de oxignio. A oximetria de pulso auxilia na obteno do valor da saturao de hemoglobina por oxignio, que nos d idia da presso parcial de oxignio arterial. Os valores devem ser interpretados com cuidado, pois muitos fatores interferem nos resultados, como, por exemplo, a diminuio da perfuso presente no choque hemorrgico. Idealmente devemos trabalhar com saturao acima de 95%.

Intubao orotraquealA primeira VAD a ser tentada geralmente a intubao orotraqueal. Nesse momento, uma avaliao da necessidade de curarizao e sedao deve ser realizada. Em doentes com diminuio do nvel de conscincia, por vezes no h necessidade desse passo. Contudo, em doentes combativos, uma seqncia rpida de sedao com ou sem curarizao associada pode ser empregada. Esse um passo muito perigoso. A experincia na avaliao da dificuldade de intubao orotraqueal um fator importante. Se houver dvidas quanto capacidade tcnica de IOT, devemos chamar por equipe auxiliar de anestesiologia ou mesmo um colega mais experiente. O material para a obteno de uma via area cirrgica deve estar preparado, caso a IOT no seja possvel. O curso SAVT sugere a utilizao de sedao (etomidato 0,3mg/kg ou midazolam 2 a 5mg por via endovenosa), seguida da curarizao com succinilcolina (1 a 2mg/kg). Durante esse procedimento, deve ser realizada a manobra de Sellick pela compresso da cartilagem cricide, com objetivo de impedir o refluxo de contedo digestivo para a faringe, o que dificultaria tecnicamente a IOT e resultaria em aspirao.2,3,5,6 A intubao orotraqueal em adultos realizada com laringoscpio e lmina curva. Aps a visualizao direta das cordas vocais, a cnula deve ser introduzida gentilmente, durante a inspirao (se possvel), preferencialmente sem guia. Na urgncia, as leses iatrognicas durante a IOT so mais freqentes.12,13 Isso ocorre muitas vezes pelo uso inadequado do guia metlico, que lesa a parede membranosa da traquia caso o ngulo de introduo no seja ideal. Uma vez que a cnula esteja na traquia, observa-se que h passagem de ar pela mesma e, se o doente no estiver completamente curarizado, algum esforo de tosse. O balonete deve ser insuflado, e a posio do tubo, checada. Com a ventilao com ambu, ausculta-se o epigstrio e os campos pulmonares. Rudos em epigstrio falam a favor de intubao do esfago, especialmente se a saturao estiver caindo. Mesmo com a cnula na traquia, h possibilidade de intubao seletiva, quando o murmrio vesicular fica diminudo esquerda. Trata-se de um diagnstico diferencial com hemotrax esquerdo, atelectasia por outras causas ou mesmo hrnia diafragmtica esquerda. Uma vez que a posio esteja correta, a cnula deve ser fixada e conectada a um respirador, ajustado para oferecer altas fraes de oxignio inspirado nessa fase inicial.


Intubao nasotraquealA intubao nasotraqueal pode ser realizada nos doentes em que a IOT no tecnicamente possvel. Isso ocorre principalmente nos doentes brevilneos, com pescoo curto e com diminuio do nvel de conscincia. Para sua realizao, deve haver respirao espontnea e, preferencialmente, ausncia de fraturas de face.2,3,5,6 A cnula deve ser escolhida com base no dimetro da narina. Lidocana gel deve ser aplicada na narina, e a ponta da cnula, introduzida pela mesma at a orofaringe. Nesse momento, a curvatura da cnula traqueal deve ser posicionada de forma que sua ponta esteja direcionada para a laringe, anteriormente. Toma-se ateno ao rudo de entrada e sada de ar pela cnula e, durante um movimento de inspirao, o tubo deve ser introduzido na traquia. Trata-se de uma intubao realizada sem o auxlio de laringoscpio ou pinas especiais. As manobras para checar o posicionamento da cnula descritas acima devem ser realizadas. Atualmente se descrevem vrias alternativas tcnicas para a obteno de vias areas em casos em que a IOT no possvel. So exemplos a IOT guiada pela passagem de fio atravs de puno da membrana cricofarngea, uso de mscara larngea ou mesmo a IOT com fibroendoscpio.3,14-16 Devemos lembrar que essas opes demandam certo tempo e estabilidade do doente. Em traumatizados, tais opes so pouco empregadas devido situao crtica de uma via area difcil. Devemos lembrar tambm que a mscara larngea no protege o doente de aspirao de contedo gstrico refludo. H certa experincia com o uso de combitube (cnula esofgica multilmen) em cenrios pr-hospitalares.8,17

O combitube um dispositivo com duas cnulas paralelas e dois balonetes que posicionado atravs da boca. Um dos tubos automaticamente ganha acesso laringe e o outro ao esfago. Dessa forma, possvel a rpida obteno de vias areas, mesmo em situaes crticas. Em nosso pas so poucos os centros que dispem desse dispositivo para uso na sala de emergncia.

CricotireoidostomiaA cricotireoidostomia por puno da membrana cricotireidea com gelco calibroso (14 ou 16) pode ser uma opo temporria, mas que no funciona bem se houver secreo nas vias areas. O gelco conectado fonte de oxignio atravs de tubo de borracha com um orifcio na poro distal, que obstrudo e liberado (1 segundo: 4 segundos) para se proporcionar a insuflao de oxignio (jet insufflation).2,3 Apesar da melhora da oxigenao, a ventilao fica comprometida e h reteno de CO2. H casos de pneumotrax iatrognico associados a erros na tcnica de insuflao de ar pela cricotireoidostomia por puno.18

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Nos casos de insuficincia respiratria grave, com diminuio da saturao e impossibilidade de IOT, cabe a realizao de via area cirrgica. Na maioria das vezes, a cricotireoidostomia cirrgica a opo mais rpida e efetiva. Se houver tempo, recomenda-se anti-sepsia da pele, assepsia e anestesia local. A inciso da pele transversal e ao nvel da membrana cricotireidea (entre a borda inferior da cartilagem tireide e a borda superior da cartilagem cricide). importante que tanto o cirurgio como o auxiliar imobilizem a laringe com as mos para o reconhecimento dos parmetros anatmicos. Com o bisturi, so incisados os planos da pele, tecido celular subcutneo, musculatura e membrana cricotireidea, o que possvel em segundos. No se devem dissecar os planos, mas incisar os tecidos diretamente at a via area. Ao penetrar a via area, o cabo do bisturi (parte posterior) introduzido e rodado 90, de maneira a abrir espao para a colocao de cnula traqueal. O balo (cuff) insuflado, e a via area, aspirada. importante checar o posicionamento pela ausculta pulmonar, bem como fixar a cnula e conect-la ao respirador adequadamente. Outra situao limtrofe ocorre nos ferimentos cervicais penetrantes com leso de vias areas. Pode haver sangramento ativo concomitante perda de ar pelo ferimento. Muitas vezes, o paciente se encontra em ntida insuficincia respiratria. Nesses casos, consideramos de importncia conhecer as manobras de intubao orotraqueal distalmente ao ferimento e intubao traqueal atravs do ferimento cervical. Se houver condies para a tentativa de intubao orotraqueal, a cnula deve ser introduzida distalmente ao ferimento e, com a insuflao do balo (cuff), assegura-se a ventilao. Caso o cenrio seja crtico, procede-se intubao atravs do ferimento cervical, se possvel na sala de emergncia. Para tanto, necessrio iluminao, auxlio e material adequados. Recomenda-se anti-sepsia, assepsia e anestesia local, caso haja possibilidade. As bordas da ferida devem ser afastadas para expor os planos mais profundos e, uma vez identificado o local de sada de ar, introduz-se a cnula traqueal atravs do mesmo, sem disseces mais amplas. A traqueostomia foi muito empregada em traumatizados. Entretanto, a chance de leses iatrognicas e o tempo at a canulao da via area so maiores do que nas cricotireoidostomias. Dessa forma, atualmente sua indicao fica restrita a casos de fraturas de laringe ou crianas (menores de 12 anos) com necessidade de via area cirrgica.2,3 Uma vez que a via area esteja segura, imobiliza-se a coluna e segue-se para a prxima etapa, a ventilao (B).


10. Complete o quadro com os possveis diagnsticos e tratamentos de leses na avaliao primria que pem em risco a vida. Use como auxlio, as informaes contidas na coluna Ameaa.

Ameaa A Obstruo de vias areas

Diagnstico

Tratamento

Risco de leso raquimedular

B

Pneumotrax hipertensivo

Pneumotrax aberto

Contuso pulmonar

Hemotrax macio

C

Choque hemorrgico

Tamponamento cardaco

D

Hipertenso intracraniana

Leses focais cirrgicas

E

Hipotermia

11. A obstruo da passagem do ar pelas vias areas o problema a ser identificado e solucionado na etapa A da abordagem primria do trauma. Quais so suas possveis causas? ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................

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12. De que forma se faz o diagnstico de obstruo das vias areas? ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................

13. Assinale a alternativa INCORRETA em relao s vias areas do paciente traumatizado. A) Agitao (freqentemente associada hipoxia), torpor (associado hipercarbia), cianose central, tiragem, taquipnia e dispnia nos induzem a pensar em comprometimento da funo respiratria. B) Quando escutamos respirao ruidosa e alterao na voz (disfonia), principalmente quando associadas diminuio bilateral da expansibilidade torcica, o problema est mais freqentemente nas vias areas. C) Se o doente est falando, sua voz no tem problemas e h ntida insuficincia respiratria, no deve haver problema mais especfico de troca gasosa, no necessitando exame torcico. D) Vmitos freqentes, falta de dentes ou prteses, como tambm fraturas complexas de face com sangramento maior chamam a ateno para possibilidade de aspirao. 14. Que informao sobre a manobra de desobstruo das vias areas do paciente traumatizado INCORRETA? A) Todas as manobras para desobstruo das vias areas devem ser realizadas com o alinhamento manual da coluna cervical. B) O colar cervical isoladamente suficiente para impedir a mobilizao da coluna. C) Para o controle das vias areas em traumatizados, inicialmente a boca aberta, e a cavidade oral, examinada. D) Usa-se um aspirador rgido para a aspirao da cavidade oral, tomando-se o cuidado de no estimular o palato mole, pois isso pode induzir ao reflexo de vmito.Respostas no final do captulo

15. Complete o quadro com as opes mais freqentes de VAD, suas tcnicas e indicaes. VAD Intubao orotraqueal Tcnica Caractersticas Tipo de paciente

Intubao nasotraqueal

Cricotireoidostomia cirrgica


B: VENTILAO (BREATHING)O objetivo nessa etapa assegurar a troca gasosa ao nvel da membrana alvolo-capilar atravs de uma ventilao adequada. As leses que ameaam a vida nesse ponto so:2,3,5,6

pneumotrax hipertensivo; pneumotrax aberto; contuso pulmonar (com ou sem trax flcido associado); hemotrax macio; grandes hrnias diafragmticas.

LEMBRARA falha na ventilao observada nas leses altas de medula espinhal tambm pode ser entendida como uma urgncia nessa fase.

Pneumotrax hipertensivo

Define-se pneumotrax pela presena de ar no espao pleural, que normalmente virtual. O pneumotrax dito hipertensivo quando h um mecanismo valvulado que permite a entrada (mas no a sada) de ar no espao pleural.

O aumento da presso colapsa o pulmo e o comprime contra o mediastino, que rechaado para o lado contralateral, o que determina o chamado balano mediastinal. Isso diminui o volume de sangue que entra no trio direito, determinando reduo do dbito cardaco. Clinicamente, essa situao extrema reconhecida pela grave insuficincia respiratria, taquipnia, dispnia, bem como pela cianose central, diminuio de murmrio vesicular ausculta e timpanismo percusso no lado acometido. H tambm taquicardia, diminuio da perfuso de extremidades e hipotenso arterial. Eventualmente, ao exame da regio cervical, se observa o ingurgitamento das veias jugulares externas e desvio da traquia para o lado contralateral. A morte iminente e no se devem realizar exames complementares. A conduta deve ser tomada com base no diagnstico clnico. Para o pneumotrax hipertensivo, recomenda-se a toracocentese com gelco 14 no 2o espao intercostal, na linha hemiclavicular (Figura 4A). Esse procedimento deve ser seguido da drenagem de trax no 5o espao intercostal, entre as linhas axilar mdia e anterior (Figura 4B). A tcnica da drenagem inclui a anti-sepsia de pele, anestesia local, inciso de pele, disseco com pina hemosttica at a costela, que deve ser contornada pela sua borda superior, e penetrao na cavidade pleural. O dedo indicador do cirurgio deve ser introduzido na cavidade pleural para avaliao da presena de ruptura do diafragma ou de aderncias pleurais.

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O dreno (36 a 40 French) deve ser conectado a selo de gua (com coluna lquida aproximada de 10cm) e fixado pele.

A

BFigura 4 (A) Toracocentese; (B) Drenagem torcica.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Aps a drenagem, fundamental checar o funcionamento do dreno e do sistema atravs da ausculta pulmonar e do oxmetro de pulso. Freqentemente h uma perda area grande inicial com tendncia diminuio progressiva. Se houver persistncia da perda area, deve-se suspeitar de falha no sistema de drenagem ou de leso de via area (traquia ou brnquios centrais).


Pneumotrax abertoOutra situao de risco imediato de vida o pneumotrax aberto. Nesse caso, h uma soluo de continuidade da parede torcica maior do que 2/3 do dimetro da traquia. Durante a inspirao, o rebaixamento do diafragma torna a presso intratorcica negativa, o ar entra pelo ferimento e ganha acesso cavidade pleural. Progressivamente h insuficincia respiratria tanto pelo colabamento pulmonar como pela diminuio da entrada de ar pelas vias areas. O diagnstico do pneumotrax aberto clnico e determinado pela presena do ferimento e de traumatopnia, definida pelo rudo da entrada e sada de ar atravs do ferimento da parede torcica. No h necessidade de exames complementares. O tratamento do pneumotrax aberto consiste na ocluso do ferimento com o curativo de trs pontas, no qual um dos lados deixado aberto para permitir a sada de ar da cavidade pleural na expirao, enquanto impede a entrada do mesmo durante a inspirao. Esse procedimento seguido de drenagem torcica.

Contuso pulmonarA contuso pulmonar freqentemente est associada a fraturas de costelas. Isso menos comum em crianas pela maleabilidade ssea. Se houver fraturas de duas ou mais costelas em dois ou mais pontos forma-se um segmento isolado da parede torcica. Isso chamado de trax flcido, e a respirao paradoxal uma das caractersticas dessa situao. Observa-se que esse segmento instvel apresenta uma movimentao contrria fisiolgica, direcionando-se para dentro do trax na inspirao e para fora durante a expirao. importante ressaltar que a insuficincia respiratria associada a essa condio secundria, na maioria das vezes, contuso pulmonar. H reao inflamatria aguda secundria ao trauma e distrbios de distribuio do fluxo sangneo que comprometem a troca gasosa na membrana alvolo-capilar. Dessa forma, a contuso pulmonar determina distrbio de ventilao-perfuso que pode resultar em hipoxia grave. O tratamento da contuso pulmonar varia de acordo com a gravidade da mesma e, caso haja falncia respiratria na sala de emergncia, deve-se realizar a intubao orotraqueal e respirao assistida com oferta de altas fraes de oxignio (FIO2).

Hemotrax macioO hemotrax macio pode resultar em insuficincia respiratria. O acmulo de sangue na cavidade pleural freqentemente causado por leses pulmonares, mas tambm est associado a leses de artrias intercostais, artria torcica interna, vasos do hilo pulmonar ou mesmo leses cardacas. O diagnstico clnico, sendo baseado na presena de taquipnia, dispnia, cianose central, anemia, taquicardia, bem como diminuio do murmrio vesicular ausculta e macicez percusso do lado acometido.

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O tratamento a drenagem torcica no 50 espao intercostal, entre a linha axilar anterior e mdia. Deve-se fazer o diagnstico diferencial com situaes que determinem atelectasia pulmonar (intubao seletiva, aspirao de corpos estranhos, sangue ou contedo gstrico, leso de brnquio) e com hrnias diafragmticas. Uma vez que essas situaes tenham sido identificadas e tratadas, seguimos para a prxima fase, a circulao (C).

16. Complete o quadro com as leses que mais ameaam a vida na fase de ventilao (B): Ameaa Pneumotrax hipertensivo Diagnstico Tratamento

Pneumotrax aberto

Contuso pulmonar

Hemotrax macio

17. Qual a causa mais freqente de hemotrax traumtico? A) B) C) D) Leso pulmonar. Leso de artrias intercostais. Leso cardaca. Leso de artria mamria.

Resposta no final do captulo

CIRCULAO E CONTROLE DA HEMORRAGIAA ameaa iminente de vida nessa etapa o choque, definido como diminuio da perfuso tecidual com conseqente reduo da oferta de oxignio e da produo de energia pela clula.2,3,5,6 O resultado a morte celular. Em trauma, at que se prove o contrrio, a causa do choque hemorragia. O diagnstico clnico pela constatao de diminuio da perfuso e temperatura das extremidades, taquicardia e diminuio da amplitude do pulso, hipotenso arterial, agitao ou torpor, taquipnia e diminuio do dbito urinrio. Contudo, muitas vezes o quadro clnico mais sutil. Todo traumatizado que se apresentar com taquicardia e diminuio da perfuso perifrica deve ser considerado em choque at que se prove o contrrio.


O curso SAVT prope a classificao da hemorragia em quatro classes:

na hemorragia classe I, h perda de at 15% da volemia e o doente no apresenta sinais clnicos; na hemorragia classe II, a perda volmica alcana 15 a 30%, o traumatizado apresenta taquicardia, diminuio da perfuso perifrica e da presso de pulso (diferena entre as presses sistlica e diastlica); na hemorragia classe III, com 30 a 40% de perda volmica, h hipotenso arterial, piora da taquicardia e o doente est freqentemente agitado e ansioso; na hemorragia classe IV h perda de mais de 40% da volemia, taquicardia intensa, hipotenso arterial grave, j com comprometimento do nvel de conscincia.2,3

O tratamento do doente em choque hemorrgico se baseia em dois princpios: controle da hemorragia e reposio volmica. A reanimao volmica agressiva no substitui o controle da hemorragia. O foco de sangramento deve ser pesquisado na sala de emergncia (Tabela 2), e a reposio volmica, iniciada.

LEMBRARNos ferimentos penetrantes, o local de entrada auxilia na identificao do foco mais provvel de hemorragia. Nos traumas fechados, a identificao pode ser mais difcil. Devemos procurar por hemorragia externa, foco hemorrgico torcico (hemotrax), abdominal ou steomuscular.

Algumas vezes, os ferimentos de couro cabeludo podem sangrar bastante, principalmente se a artria temporal for acometida. O sangramento para o trax deveria ter sido, provavelmente, identificado no item B, e a drenagem de trax, realizada. O sangramento abdominal de difcil diagnstico clnico, pois muitas vezes no h dor abdominal ou sinais de irritao peritoneal. Exames complementares como a lavagem peritoneal diagnstica (LPD) ou o Focused Assessment Sonography for Trauma (FAST) podem ser empregados para a identificao de sangramento abdominal. Avalia-se a presena de fraturas em ossos longos, que podem ser focos importantes de hemorragia. Estima-se que o sangramento de uma fratura de fmur possa alcanar at 1.500mL e o de uma fratura em perna ou brao, at 750mL.2,3 Outra fonte importante a ser pesquisada so as fraturas de bacia. Dependendo do tipo, uma fratura plvica pode ser causa de morte por hemorragia, principalmente na presena de instabilidade horizontal (open book) ou vertical (Malgaigne). Portanto, aplica-se fora sobre as cristas ilacas e, na presena de dor, uma fratura deve ser suspeitada.

Tabela 2

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OPES DE INVESTIGAO E TRATAMENTO PARA OS FOCOS HEMORRGICOS MAIS FREQENTESLocal Externo Problema Leses de pele, fscia, musculatura e vasos. Fraturas expostas. Amputaes traumticas. Hemotrax. Diagnstico Inspeo. Mecanismo de trauma. Tratamento Curativo compressivo. Suturas hemostticas. Garroteamento (exceo). Amputao. Drenagem torcica. Toracotomia. Angiografia. Toracotomia.

Trax

Diminuio murmrio vesicular. Macicez percusso. Radiografia de trax. Mecanismo de trauma. Mltiplas fraturas em trax. Ferimentos mediastinais. Radiografia de trax. Ferimento precordial. Abafamento de bulhas. Estase jugular. Hipotenso arterial. FAST. Mecanismo: indicadores de leso. Ferimentos penetrantes. Distenso abdominal. Dor abdominal. Lavagem peritoneal diagnstica. FAST. Dor mobilizao da bacia. Instabilidade da bacia. Radiografia de pelve. Hematria. Diminuio pulso femoral. Ferimentos penetrantes. Desvio. Dor. Hematoma. Crepitao. Perda funcional. Ferimentos penetrantes.

Leso de vasos mediastinais (tamponada).

Ferimento cardaco.

Pericardiocentese. Toracotomia.

Cavidade peritoneal

Hemoperitnio.

Tratamento no-operatrio. Laparotomia exploradora.

Retroperitnio

Fraturas de bacia.

Imobilizao plvica. Fixao externa precoce. Angiografia e embolizao. Angiografia e embolizao. Laparotomia exploradora. Angiografia. Laparotomia exploradora. Alinhamento membro. Imobilizao do membro.

Leses renais. Leses vasculares. Membros Fraturas. Leses vasculares.

O tratamento proposto para o controle do foco de hemorragia na sala de emergncia a compresso dos ferimentos que apresentam sangramento externo, o alinhamento e estabilizao das fraturas de ossos longos e a aplicao de algum dispositivo para restaurar o volume plvico, como, por exemplo, o envolvimento da mesma com lenol, talafix ou PASG (pneumatic antishock garment) (Figura 5).


Figura 5 Imobilizao plvica com talafix nos casos de suspeita de fratura instvel de bacia.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

H situaes em que o sangramento em membros pe em risco a vida, como nos casos de amputaes traumticas ou fraturas expostas graves. Nesses casos, se recomenda a utilizao judiciosa de garroteamento do membro. Contudo, na maioria das vezes o foco de sangramento pode ser controlado apenas com compresso local.

A reposio volmica deve ser realizada atravs de gelcos calibrosos (14 ou 16) em membros superiores (se possvel). Atualmente, a recomendao a reposio de Ringer lactato, de 1.000 a 2.000mL inicialmente.2,3 Com o objetivo de evitar a hipotermia, essa soluo deve ser infundida aquecida (37 a 39C). H muitas pesquisas sobre a reposio volmica em traumatizados. O debate na utilizao de cristalides versus colides foi recentemente reavivado, com os mesmos resultados observados anteriormente.19-21 A utilizao de cristalides isotnicos tem resultados comparveis ao uso de colides, com custo e reaes transfusionais menores.21 Outras opes vm sendo testadas como o Ringer piruvato e a soluo salina hipertnica.22,23 Em nosso pas, vrios estudos demonstraram a eficcia da reposio de soluo salina hipertnica (NaCl 7,5%) em recuperar rapidamente as condies hemodinmicas no choque hemorrgico experimental e clnico.23,24 Essa soluo tambm apresenta outras vantagens, principalmente na rea de resposta imunolgica.25,26 Contudo, sua utilizao ainda no recomendada pelo curso SAVT. No momento da puno venosa, deve ser colhida amostra para tipagem sangnea e exames complementares. A indicao de reposio de concentrados de hemcias varia de acordo com vrios aspectos. H trs possibilidades: tipo O negativo, tipo-especfico e com prova-cruzada. Se houver risco iminente de morte, usa-se pelo menos a primeira unidade de O negativo. Caso houver possibilidade, preferencialmente, se indicam concentrados de hemcias com prova cruzada, para diminuir os riscos de reaes transfusionais.

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O atraso na indicao de transfuso de concentrados de hemcias pode ser deletrio. Nos traumatizados com hemorragia ativa e grave, esperar por exames laboratoriais para iniciar transfuso um erro. A experincia do cirurgio em reconhecer a ameaa iminente vida permite a indicao, sem demora, de reposio de hemcias. H pesquisas com substitutos da hemoglobina, com resultados variados.19 Ainda no se dispe de dados para uma recomendao formal de uso. O objetivo do tratamento do choque hemorrgico restaurar a oferta de oxignio aos tecidos. Portanto, a utilizao de drogas vasoativas ou bicarbonato de sdio de exceo. Contudo, h relatos de melhora dos parmetros hemodinmicos refratrios infuso de volume com a utilizao de vasopressina.27 O curso SAVT no recomenda o uso de drogas vasoativas na reanimao inicial do traumatizado. Cabe ressaltar que a infuso endovenosa de grandes volumes de cristalides isotnicos no indene, uma vez que estimula a resposta inflamatria e ativa neutrfilos. tambm prejudicial nos casos de contuses pulmonares e trauma cranienceflico por aumentar o lquido intersticial, o que piora a funo pulmonar e aumenta a presso intracraniana.2,3,5,6,16,21 Se no houver possibilidade de puno venosa, uma flebotomia deve ser realizada. A passagem de cateteres centrais nessa situao traz um risco elevado de iatrogenias, alm de no oferecer um fluxo adequado para a infuso rpida de volume. O procedimento mais rpido a disseco da veia safena magna anteriormente ao malolo interno. Outras opes so as veias baslica, ceflica ou braquial em membros superiores. Se houver material adequado, h possibilidade de puncionar a veia femoral pela tcnica de Seldinger, com passagem de um fio guia e cateter de grosso calibre. Em crianas com at 6 anos de idade, a infuso intra-ssea uma opo rpida e segura.2,3 O prximo passo no tratamento do traumatizado est na dependncia da resposta hemodinmica reanimao volmica. Trs situaes podem acontecer:

recuperao dos parmetros hemodinmicos. O doente permanece hemodinamicamente normal aps a reposio inicial. Nesse caso, devemos ter em mente que, provavelmente, houve sangramento, e as causas possveis devem ser pesquisadas; recuperao transitria dos parmetros hemodinmicos. Nesse caso, aps atingir o status de hemodinamicamente normal, h nova deteriorao dos dados vitais. Esse sinal nos alerta para a possibilidade de haver sangramento ativo. Os possveis focos hemorrgicos devem ser investigados prontamente, na sala de emergncia. Mais lquido deve ser infundido, sendo freqentemente necessria a transfuso de concentrados de hemcias; ausncia de recuperao hemodinmica. O doente permanece hemodinamicamente anormal. H trs possibilidades: sangramento ativo de grande monta, reposio inadequada de lquidos e causa no hemorrgica de choque.

LEMBRARSe houver hemorragia grave e ativa, muitas vezes a hemostasia s ser possvel em centro cirrgico, atravs de toracotomias, laparotomias, reparos vasculares ou amputaes. O reconhecimento dessa situao deve ser precoce, e o doente, encaminhado prontamente para uma reanimao em sala operatria, sem a realizao de exames complementares. Nesses casos, o controle da hemorragia prioritrio e outros problemas concomitantes devem ser resolvidos posteriormente. As vtimas de trauma penetrante em tronco admitidas com hipotenso arterial so exemplo dessa situao.


Quando a perda volmica muito grande, a reposio inicial com 2.000mL de Ringer lactato no suficiente. So exemplos os doentes com mltiplas leses associadas e fraturas complexas de bacia. Freqentemente h necessidade de reposio de grandes volumes de cristalides e concentrados de hemcias. Uma terceira possibilidade a ser considerada uma causa no-hemorrgica de choque. Avalia-se a possibilidade de pneumotrax hipertensivo pela ausculta do trax. O acmulo de sangue no saco pericrdico pode dificultar a entrada de sangue no corao, diminuindo a pr-carga, o que conhecido como tamponamento cardaco. mais freqente em vtimas de trauma penetrante e pode ser reconhecido pela trade de Beck: hipotenso arterial, estase jugular e abafamento de bulhas cardacas ausculta. O complexo QRS pode estar com amplitude diminuda. Atualmente, dispomos do FAST para a investigao da presena de lquido no pericrdio na sala de emergncia. O tratamento temporrio proposto a puno de Marfan (pericardiocentese) at que a toracotomia seja possvel. Inicia-se com a monitorao cardaca e, com uma agulha longa, punciona-se o ngulo entre o processo xifide e a reborda costal esquerda, com angulao de 45 com a pele, direcionando-se a agulha para o ombro esquerdo. Essa conduta controversa, uma vez que se um cirurgio treinado estiver disponvel na sala de emergncia, provavelmente uma toracotomia de emergncia teria melhores resultados do que a puno.

LEMBRARDevido s possveis iatrogenias, consideramos a puno de Marfan como uma conduta de exceo, que deve ser realizada apenas por pessoas treinadas, em condies de morte iminente.

As leses cardacas por trauma fechado tambm podem manifestar-se com hipotenso arterial. Em alguns casos, arritmias e/ou alteraes de repolarizao no eletrocardiograma so observadas. Eventualmente, h sinais de insuficincia cardaca como estertores crepitantes e estase jugular. O FAST ajuda no diagnstico diferencial com tamponamento cardaco. O tratamento selecionado a cada caso e envolve um suporte clnico em terapia intensiva. O choque neurognico ocorre pela perda do tnus simptico, determinando vasodilatao e bradicardia. observado nas leses raquimedulares altas e em estgios terminais de trauma cranienceflico. reconhecido pela presena de hipotenso arterial associada a extremidades coradas e ausncia de taquicardia. O tratamento a reposio volmica e, caso seja necessria, a utilizao de drogas vasoativas. Mesmo os doentes com trauma raquimedular podem ter hemorragia interna oculta, e a presena do dficit neurolgico no assegura o diagnstico de choque neurognico. Tambm oportuno lembrar que o trauma cranienceflico no deve ser considerado como causa de choque at que a possibilidade de hemorragia tenha sido descartada.

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Uma vez que o estado hemodinmico tenha sido avaliado e os possveis focos de hemorragia sejam identificados, as manobras para hemostasia, tomadas e a infuso volmica, iniciada, passa-se para a prxima prioridade, a avaliao neurolgica (D).

18. Correlacione as colunas de acordo com a classificao da hemorragia proposta pelo curso SAVT. (1) Hemorragia classe I ( ) Com 30 a 40% de perda volmica, h hipotenso arterial, piora da taquicardia, e o doente est freqentemente agitado e ansioso. ( ) H perda de mais de 40% da volemia, taquicardia intensa, hipotenso arterial grave, j com comprometimento do nvel de conscincia. ( ) A perda volmica alcana 15 a 30%, o traumatizado apresenta taquicardia, diminuio da perfuso perifrica e da presso de pulso (diferena entre as presses sistlica e diastlica). ( ) H perda de at 15% da volemia e o doente no apresenta sinais clnicos.

(2) Hemorragia classe II

(3) Hemorragia classe III

(4) Hemorragia classe IV

Respostas no final do captulo


19. Complete o quadro com os possveis focos hemorrgicos mais freqentes em traumatizados. Utilize as informaes de diagnstico e tratamento como apoio.Local Externo Problema Diagnstico Inspeo. Mecanismo de trauma. Tratamento Curativo compressivo. Suturas hemostticas. Garroteamento (exceo). Amputao. Drenagem torcica. Toracotomia. Angiografia. Toracotomia.

Trax

Diminuio murmrio vesicular. Macicez percusso. Radiografia de trax. Mecanismo de trauma. Mltiplas fraturas em trax. Ferimentos mediastinais. Radiografia de trax. Ferimento precordial. Abafamento de bulhas. Estase jugular. Hipotenso arterial. FAST.

Pericardiocentese. Toracotomia.

Cavidade peritoneal

Mecanismo: indicadores de leso. Ferimentos penetrantes. Distenso abdominal. Dor abdominal. Lavagem peritoneal diagnstica. FAST. Dor mobilizao da bacia. Instabilidade da bacia. Radiografia de pelve. Hematria. Diminuio pulso femoral. Ferimentos penetrantes.

Tratamento no-operatrio. Laparotomia exploradora.

Retroperitnio

Imobilizao plvica. Fixao externa precoce. Angiografia e embolizao. Angiografia e embolizao. Laparotomia exploradora. Angiografia. Laparotomia exploradora. Alinhamento membro. Imobilizao do membro.

Membros

Desvio. Dor. Hematoma. Crepitao. Perda funcional. Ferimentos penetrantes.

133 20. Assinale a alternativa INCORRETA a respeito do tratamento do choque hemorrgico em traumatizados. A) O objetivo do tratamento do choque hemorrgico restaurar a oferta de oxignio aos tecidos. B) A utilizao de drogas vasoativas ou bicarbonato de sdio de exceo. C) O curso SAVT recomenda o uso de drogas vasoativas na reanimao inicial do traumatizado. D) A infuso endovenosa de grandes volumes de cristalides isotnicos no indene, uma vez que estimula a resposta inflamatria e ativa neutrfilos.PROURGEN SEMCAD

21. Complete as definies a partir dos conceitos no quadro. recuperao transitria dos parmetros hemodinmicos - recuperao dos parmetros hemodinmicos - ausncia de recuperao hemodinmica.

A) ..................................................: O doente permanece hemodinamicamente normal aps a reposio inicial. Nesse caso, devemos ter em mente que, provavelmente, houve sangramento, e as causas possveis devem ser pesquisadas. B) ..................................................: Nesse caso, aps atingir o status de hemodinamicamente normal, h nova deteriorao dos dados vitais. Esse sinal nos alerta para a possibilidade de haver sangramento ativo. Os possveis focos hemorrgicos devem ser investigados prontamente, na sala de emergncia. Mais lquido deve ser infundido, sendo freqentemente necessria a transfuso de concentrados de hemcias. C) ....................................................: O doente permanece hemodinamicamente anormal. H trs possibilidades: sangramento ativo de grande monta, reposio inadequada de lquidos e causa no-hemorrgica de choque.Respostas no final do captulo

D: NEUROLGICO (DISABILITY)Nessa etapa, a ameaa a hipertenso intracraniana.2,3,5,6 A herniao do uncus resultante comprime o tronco enceflico, determinando alteraes no sistema nervoso autnomo que pem em risco a sobrevivncia. Realiza-se um mini exame neurolgico com objetivo de identificar potenciais candidatos descompresso cirrgica de leses intracranianas focais. So avaliados o nvel de conscincia, as pupilas e a resposta motora.

LEMBRARDoentes com diminuio do nvel de conscincia, com anisocoria e/ou sinais de localizatrios so considerados portadores de leses focais de tratamento cirrgico at que seja provado o contrrio.


O tratamento evitar a injria secundria, bem como acelerar a realizao de tomografia computadorizada de crnio e a avaliao neurocirrgica. Entende-se por injria neurolgica secundria aquela causada por hipoxia, hipercarbia, anemia e/ou hipotenso arterial. Portanto, o tratamento ideal assegurar a reanimao feita at o momento, mantendo oxigenao, ventilao e perfuso tecidual adequadas. A realizao da tomografia de crnio deve ser a prioridade, em conjunto com a avaliao neurocirrgica. Caso constatadas leses de tratamento operatrio, o doente deve ser encaminhado ao centro cirrgico para a descompresso sem atraso. Uma vez que seja realizada a avaliao neurolgica, passamos para a prxima fase, a exposio e controle da hipotermia (E).

E: EXPOSIO E CONTROLE DA HIPOTERMIANesse momento o doente deve ser totalmente despido. A hipotermia uma ameaa vida em traumatizados, no apenas pelas alteraes de conduo cardaca, mas principalmente pela acidose metablica e coagulopatia que determina. Portanto, todas as medidas na tentativa de evit-la so prioritrias. Aquecimento da sala de emergncia, uso de cobertores, utilizao de solues aquecidas a serem infundidas so algumas das possibilidades. Se o dorso no foi ainda avaliado, devemos proceder com a rotao em bloco do paciente, tomando-se o cuidado para no mobilizar a coluna vertebral. Para tanto, so necessrias trs pessoas para a rotao e uma para a avaliao da regio posterior. Enquanto uma pessoa imobiliza a coluna cervical e comanda verbalmente os passos do movimento, outras duas executam o rolamento (Figura 6). O mdico restante realiza a palpao da coluna vertebral e a procura ativa de orifcios de projteis de arma de fogo ou outros ferimentos. O toque retal pode ser realizado nessa oportunidade, sendo avaliada a ampola retal, presena de sangue ou espculas sseas e, nos homens, a prstata.

Figura 6 Posicionamento da equipe para realizar o rolamento do paciente em bloco.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

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MEDIDAS COMPLEMENTARES AVALIAO PRIMRIAConsideramos complementares avaliao primria a sondagem gstrica e vesical, monitorao cardaca e oxmetro de pulso, bem como a realizao de radiografia de trax e bacia. O FAST ou a LPD podem tambm ser considerados medidas complementares quando h suspeita de sangramento intra-abdominal ou tamponamento cardaco. Nos doentes em choque, a gasometria arterial pode nos fornecer dados importantes sobre a efetividade da reanimao volmica. A sondagem nasogstrica est contra-indicada na suspeita de fraturas de base de crnio pelo risco de penetrao da sonda no encfalo durante a introduo da mesma pela narina. Os sinais clnicos que indicam fraturas em base de crnio so otorragia, nasoliquorria (perda de liquor pelo nariz), otoliquorria (perda de liquor pelo ouvido), equimose periorbital (sinal do guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), fraturas graves na face e paralisia do VII par craniano. Nessa eventualidade, a passagem da sonda deve ser reservada aos indivduos com diminuio do nvel de conscincia, por via orogstrica. A sonda vesical est contra-indicada nos casos de suspeita de ruptura de uretra, pelo risco de piorar a leso j existente e/ou formao de falso trajeto. Os sinais clnicos so a uretrorragia, equimose perineal ou de bolsa escrotal, bem como o deslocamento cranial da prstata ao toque retal. A realizao de uma uretrografia d o diagnstico e orienta a conduta. As radiografias de trax e bacia nos fornecem informaes importantes e que podem no estar aparentes no exame fsico, como alargamentos de mediastino sugerindo leses de vasos mediastinais, hrnias diafragmticas ou mesmo fraturas de bacia.

REAVALIAOEm qualquer momento, se algum problema for identificado, reinicia-se novamente a avaliao pelo A, checando todos os passos e condutas tomados. Ao trmino da avaliao primria/reanimao, o doente deve, ento, ser reavaliado novamente. O trauma uma doena extremamente dinmica e alteraes em quadro clnico, como evoluo de pneumotrax simples para hipertensivo, podem ocorrer. Caso o doente esteja estvel do ponto de vista respiratrio e hemodinamicamente normal, podemos dar incio avaliao secundria.

22. Qual a principal ameaa na etapa de avaliao neurolgica do traumatizado? ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................

23. Por que a hipotermia uma ameaa vida em traumatizados? ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................


24. So efeitos da hipotermia nos traumatizados, EXCETO: A) B) C) D) comprometimento da funo plaquetria. alterao nas provas de coagulao. predisposio a arritmias cardacas. diminuio da resistncia vascular sistmica.

Resposta no final do captulo

25. Dentro das medidas complementares avaliao primria, em que situaes so contraindicadas as sondas nasogstrica e vesical? ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................

26. Quando a reavaliao do traumatizado recomendada? ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................

AVALIAO SECUNDRIAA avaliao secundria diz respeito a uma fase em que o traumatizado se encontra estvel, o que permite um exame minucioso de todos os segmentos corporais, exame neurolgico e perineal, bem como a realizao de exames complementares em ambiente externo sala de admisso.2,3

HISTRIA AMPLANesse momento devemos conversar com o doente, com os familiares e com a equipe do atendimento prhospitalar para conseguir o mximo de informaes. O recurso mnemnico utilizado a histria AMPLA:

A M P L A

(Alergias): eventuais reaes alrgicas a medicamentos que o doente j teve; (Medicaes): medicaes em uso; (Passado mdico): passado mdico e doenas associadas; (Lquidos e alimentos ingeridos): ltima refeio ou alimentao antes do trauma; (Ambiente): informaes sobre o ambiente do trauma.

So importantes as informaes da histria AMPLA principalmente em doentes idosos, nos quais as doenas associadas so freqentes. Uso de cido acetilsaliclico (AAS) ou anticoagulantes orais pode agravar quadros hemorrgicos. Uso de betabloqueadores, bloqueadores de canal de clcio, ou mesmo marcapasso podem influenciar na resposta hemodinmica hemorragia. Doenas associadas podem alterar o curso de tratamento ou mesmo chamar ateno para situaes especficas relacionadas ao passado mrbido. A ltima refeio d idia do estado de plenitude gstrica, que deve ser levado em considerao antes da realizao de certos exames ou procedimentos operatrios.

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Dados de temperatura e umidade do ambiente em que houve o trauma podem chamar a ateno para a hipotermia ou mesmo auxiliar a compreenso do mecanismo de trauma.

MECANISMO DE TRAUMAO mecanismo de trauma a anamnese do traumatizado. A utilizao adequada das informaes quanto ao mecanismo oferece a oportunidade de diagnosticar leses graves antes mesmo de suas manifestaes iniciais.8 Devemos chamar a ateno para a identificao de traumatizados de risco para leses graves. Esse grupo muito amplo, mas podemos citar como exemplo:

os que foram vtimas de acidentes automobilsticos com grande deformidade do veculo, especialmente se estiverem sem cinto de segurana; os ejetados para fora do veculo, os envolvidos em acidentes com morte no local; os atropelados; os motociclistas, especialmente sem o uso de capacete; as vtimas de quedas de mais de 6 metros de altura; os que foram vtimas de ferimentos penetrantes em tronco.

Muitas vezes no h manifestaes clnicas, mas pelo mecanismo podemos inferir o risco e tomar as medidas necessrias. Podemos acrescentar situaes especficas, como o trauma nos extremos de idade ou na presena de doenas associadas. As fraturas sseas chamam a ateno para leses em segmentos especficos e freqentemente direcionam a investigao (Tabela 3).

Tabela 3

POSSIBILIDADE DE LESO ASSOCIADA S DIFERENTES FRATURASLocal da fratura Crnio: calota Crnio: base Coluna cervical Coluna vertebral Costelas (1o a 3o arcos) Costelas (4o a 9o arcos) Costelas (10o a 12o arcos) Esterno Vrtebras lombares: processo transverso Vrtebras: fratura de Chance Bacia Leso a ser pesquisada Hematomas/contuses cerebrais Fstulas liquricas Artria vertebral e cartida Coluna vertebral (outra) Leses mediastinais Trax flcido, contuso pulmonar, hemopneumotrax Leses abdominais (fgado, bao e rins) Trauma cardaco fechado Leses retroperitoneais (pncreas, duodeno e rins) Leses vsceras ocas (delgado, clon) e mesentrio 90% com leses associadas Outras fraturas Leses abdominais, principalmente bexiga Leso de uretra posterior Artria braquial Artria femoral superficial Artria popltea

mero: supracondiliana Fmur: difise Joelho: com luxao posterior


de grande importncia observar se o trauma foi fechado ou penetrante, pois os exames complementares e conduta so, muitas vezes, diferentes. No trauma fechado, freqentemente vrios segmentos corporais esto envolvidos. Podemos encontrar um doente com trauma cranienceflico grave, suspeita de leso raquimedular, hemotrax, leso de bao e fratura exposta em membro inferior, por exemplo. H competio de prioridades. Em ferimentos penetrantes, as leses so, usualmente, restritas a um ou dois segmentos corporais. Portanto, em um ferimento por projtil de arma de fogo em parede torcica, podemos encontrar leses torcicas, abdominais ou cervicais. Contudo, se houver mltiplos ferimentos, esse raciocnio invlido. Deve-se lembrar que os ferimentos por projteis de arma de fogo podem causar danos pela leso direta pelo projtil (cavitao permanente), pela deformao tecidual secundria passagem (cavitao temporria), pela formao de projteis secundrios (fragmentos sseos ou fragmentao do projtil) e pela energia trmica liberada. A magnitude das leses est na dependncia principalmente da velocidade do projtil e, em menor importncia, da massa do mesmo. Devemos considerar todas as vtimas de ferimentos penetrantes em tronco, pescoo e cabea como de alta chance de ter leses graves, mesmo na ausncia de sintomas.

SEGMENTO CEFLICO AnamneseSo sintomas importantes a perda de conscincia, amnsia, desorientao e convulses. A escala de coma de Glasgow pode ser calculada nesse momento.

InspeoObserva-se a presena de sinais e trauma direto, como sangramento externo, feridas e hematomas, pois so indcio de uma possvel leso interna. Os sinais de fraturas de base de crnio, j citados anteriormente, devem ser pesquisados, principalmente a nasoliquorria, otorragia, otoliquorria, sinal de Battle (equimose retroauricular) e equimose periorbital. Avalia-se o globo ocular, a presena de lentes de contato (para serem retiradas) e laceraes locais. Inspeciona-se a cavidade oral, a presena de feridas e o estado dos dentes. Fraturas expostas de mandbula podem passar despercebidas em doentes inconscientes. Ferimentos por projteis de arma de fogo podem ser de difcil identificao, especialmente na rea de couro cabeludo. Algumas vezes pode-se observar sada de massa enceflica pelo ferimento.

PalpaoPalpa-se o crnio procura de sangramento, feridas, orifcios, crepitao, afundamentos e dor (nos doentes conscientes). Os ossos da face devem ser palpados com ateno, pois a falha no diagnstico de fraturas no infreqente.

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Exames complementaresA tomografia computadorizada deve ser empregada com liberalidade na avaliao de doentes com trauma constatado em regio ceflica. H leses graves, por vezes cirrgicas, que no se manifestam inicialmente com sinais neurolgicos, como em alguns casos de hematomas epidurais. Essa lacuna entre o trauma e a manifestao neurolgica conhecida como intervalo lcido. A radiografia simples de crnio um exame pouco sensvel na identificao de leses importantes e no o padro-ouro para a investigao.

SEGMENTO CERVICAL Anamnese importante pesquisar a presena de respirao ruidosa, estridor, cornagem, hemoptise e alterao na voz para o diagnstico de leses em laringe. A dor deglutio sugere leses faringoesofgicas, principalmente em ferimentos penetrantes. A dor local um sinal importante e merece investigao dirigida. Devemos ressaltar que a ausncia de dor ou sinais neurolgicos no descarta a possibilidade de leso em coluna cervical.

InspeoObservam-se ferimentos, orifcios de projteis de arma de fogo e hematomas. Se houver feridas, avalia-se a presena de penetrao no msculo platisma, sangramento ativo, escape de ar ou saliva pelo ferimento.

PalpaoO enfisema de subcutneo um sinal importante que pode estar associado a leses de vias areas ou do tubo digestivo. Podem ser palpados hematomas ou frmitos nas leses vasculares maiores. A palpao da coluna vertebral um ponto muito importante para a avaliao da presena de fraturas ou luxaes nos doentes conscientes. As fraturas de laringe podem ser reconhecidas pela dor e edema local.

AuscultaDeve-se auscultar o pescoo procura de sopros sistlicos ou contnuos que podem estar presentes nas leses vasculares.

Exames complementaresOs exames devem ser direcionados pela suspeita clnica. A tomografia computadorizada multislice trouxe vantagens na avaliao desses doentes, visto que apenas com esse exame podemos avaliar de uma maneira adequada os rgos cervicais mais importantes e, se indicado, tambm realizar a angiotomografia. Em ferimentos penetrantes, cabe ressaltar que a investigao de leses em faringe e esfago mais complexa. Nesses casos, se emprega a endoscopia digestiva e, caso necessrio, o exame radiolgico contrastado. A fibroendoscopia tambm pode ser utilizada para a investigao de leses em vias areas. Nos casos em que a angiotomografia no estiver disponvel, a angiografia pode ser empregada para a avaliao de leses em vasos cervicais.


LEMBRARAs fraturas de coluna podem ser avaliadas pelas radiografias simples em ntero-posterior, lateral e transoral, por tomografia computadorizada ou por ressonncia nuclear magntica. Deve-se lembrar da possibilidade de leses vasculares em doentes assintomticos (leses de ntima em artrias cartidas ou vertebrais). A pesquisa dessas leses deve ser ativa nos doentes de maior risco.

SEGMENTO TORCICO AnamneseQueixas de dispnia, dor torcica e hemoptise so significativas.

InspeoObserva-se a expansibilidade torcica. Nos casos de pneumotrax ou hemotrax, a expansibilidade pode estar diminuda no lado acometido. A respirao paradoxal, j citada, se relaciona com fraturas de costelas e contuso pulmonar. Pode-se tambm notar a traumatopnia pela entrada e sada de ar atravs de ferimento de parede torcica. Os ferimentos penetrantes podem ser classificados de acordo com sua localizao, dando indcios dos rgos possivelmente lesados e os exames complementares a serem realizados.

PalpaoPalpa-se o trax na pesquisa de enfisema de subcutneo, dor e crepitao sobre as costelas.

PercussoA percusso torcica muito importante em trauma. O timpanismo nos indica a presena de pneumotrax. A macicez est associada aos hemotraces, atelectasias e hrnias diafragmticas.

AuscultaOutro ponto de ateno deve ser a ausculta de campos pulmonares, em que:

diminuio unilateral de murmrio vesicular pode estar presente em doentes com pneumotrax, hemotrax, atelectasia e hrnias diafragmticas; roncos podem chamar a ateno para a possibilidade de aspirao; rudos hidroareos em trax podem indicar a presena de ruptura diafragmtica e herniao do contedo abdominal para o trax.

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Exames complementaresA radiografia de trax de grande valor. Pode complementar as informaes colhidas no exame fsico, bem como chamar ateno para possibilidade de leses graves que so minimamente sintomticas (alargamentos de mediastino em suspeita de leso de aorta). Devem ser realizados em todos os doentes. No trauma fechado, a tomografia computadorizada multislice tem sua principal indicao nas suspeitas de ruptura de aorta torcica. No trauma penetrante, a investigao complementar estar na dependncia do provvel trajeto do projtil ou instrumento perfurocortante. Em ferimentos precordiais, o ecocardiograma, FAST ou janela pericrdica podem ser empregados nos doentes estveis. Nos ferimentos penetrantes de transio traco-abdominal, a identificao de perfuraes em diafragma s possvel com a utilizao de videolaparoscopia ou videotoracoscopia.

LEMBRARNos ferimentos que penetram ou transfixam o mediastino, a tomografia multislice nos d informaes sobre o trajeto do projtil e, dessa forma, indicaremos angiografia, endoscopia digestiva e/ou respiratria.

SEGMENTO ABDOMINAL E PLVICO AnamneseQueixas de dor abdominal, vmitos, hematmese, enterorragia e/ou hematria so indicativas de leses abdominais.

InspeoObserva-se a presena de escoriaes, equimoses e/ou hematomas na parede abdominal, que so indicadores de leso interna. O sinal do cinto de segurana est associado com leses de vsceras ocas e de coluna vertebral. Ferimentos e orifcios de projteis de arma de fogo em parede anterior de abdome so associados alta possibilidade de penetrao na cavidade peritoneal. H a possibilidade de haver herniao das vsceras por ferimentos na parede abdominal. Deve-se observar o perneo, na busca ativa de solues de continuidade na pele, vagina ou nus. O priapismo pode indicar a presena de trauma raquimedular. A equimose em bolsa escrotal pode indicar leso de uretra ou sangramento retroperitoneal.

PalpaoSinais de peritonite como defesa ou contratura so altamente indicativos de leses em vsceras ocas.


PercussoA percusso dolorosa tambm um sinal de peritonite e chama a ateno para a possibilidade de leses em vsceras ocas.

Toque retal e vaginalAvalia-se a presena de sangue, laceraes, espculas sseas (fraturas de bacia) e hipotonia esfincteriana (sugestiva de trauma raquimedular).

Exames complementaresNos doentes com maior risco de leses abdominais (fraturas de costelas baixas, fraturas de bacia, hipotenso arterial, anemia, consumo de base gasometria arterial, sinal do cinto de segurana, etc.) necessria uma avaliao objetiva (exames de imagem). O FAST limitado observao de lquido livre em peritnio e tem alto ndice de falso-negativos nos doentes hemodinamicamente normais. O exame ultra-sonogrfico abdominal completo realizado pelo radiologista tem maior sensibilidade para a identificao de leses em fgado, bao e rins. A tomografia computadorizada o exame mais sensvel e especfico para avaliao do trauma abdominal. A cistografia pode ser empregada para a avaliao dos doentes com hematria e fraturas de bacia, na suspeita de leso de bexiga. Um exame fsico ou complementar normal no exclui a possibilidade de leses em rgos abdominais. Portanto, nos doentes de alto risco assintomticos, mesmo com exames complementares normais, a observao clnica a melhor opo. Aumento dos nveis sricos de amilase (na ausncia de trauma facial), leucocitose e piora progressiva de acidose metablica ( gasometria arterial) so indicativos de leso abdominal no-diagnosticada. A presena de fratura de bacia est associada a leses associadas em at 90% dos casos, sendo que em cerca de 40% dos doentes h leses abdominais associadas.28,29 Quanto maior a gravidade da fratura, maior a chance de haver leses internas.29 H tambm casos em que os sinais clnicos podem estar mascarados, e uma investigao objetiva com exames de imagem obrigatria, mesmo na ausncia de sinais indicadores de leses abdominais, como nos doentes com trauma cranienceflico, leses raquimedulares, bem como nos sedados e sob intubao orotraqueal.30

MEMBROS AnamneseDor, sangramento e edema so as queixas mais freqentes.

InspeoAvalia-se a presena de edema, hematomas, desvios, rotao anormal, ferimentos, sangramento externo, posio antlgica e colorao das extremidades. A perda funcional do membro outro sinal de alerta.

143PROURGEN SEMCAD

PalpaoNos doentes conscientes, a presena de dor palpao o sinal mais importante. Edema, desvios, espculas sseas, temperatura das extremidades devem ser avaliadas. Os pulsos devem ser palpados e comparados com lado contralateral. Manobras para pesquisar instabilidade ligamentar so obrigatrias. Dependendo do mecanismo de trauma, deve-se lembrar da possibilidade de sndrome compartimental e/ou necrose muscular (sndrome do esmagamento).

Exames complementaresAs radiografias simples so empregadas amplamente para a pesquisa de leses sseas, com bons resultados na maioria dos casos. Para a avaliao arterial, pode-se empregar o Doppler ou angiografia, dependendo da situao. A tomografia computadorizada ou a ressonncia nuclear magntica po

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Apostila - to Inicial Ao Politraumatizado[1]