7 Aula - Atend Inicial Ao Politraumatizado

Enfª Cristine M. P. GusmãoEnfº Wbiratan de Lima Souza

ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

No Brasil, o treinamento de enfermeiros e médicosteve o seu início e grande divulgação a partir da décadade noventa e, hoje, é prática rotineira em todo hospitalcredenciado como referência ao atendimento aotrauma;

SOUZA, Regina Márcia Cardoso de et al. Atuação no Trauma: uma abordagem para a enfermagem.

São Paulo: Editora Atheneu, 2009.

O ATENDIMENTO INICIAL DENTRO DE UMA SALA DE EMERGÊNCIA DE ACORDO COM O ATLS

1- Planejamento;

2 – Triagem;

3 – Avaliação primária;

4 – Restabelecimento dos sinais vitais;

5 – Avaliação secundária;

6 – Reavaliação;

7 – Tratamento difinitivo.

SOUZA, Regina Márcia Cardoso de et al. Atuação no Trauma: uma abordagem para a enfermagem.

São Paulo: Editora Atheneu, 2009.

TERMO PARA RELEMBRAR BLS – Basic Life Support

SBV – Suporte Básico de Vida

ALS - Advance Life Support

SAV – Suporte Avançado de Vida

PALS – Pediatric Advanced Life Support

ATLS – Advanced Trauma Life Support

SAVT - Suporte Avançado de Vida no Trauma

ATLSN – Advanced Trauma Life Support Nurse

SAVTN – Suporte Avançado no Trauma para Enfermeiros

APH – Atendimento ao Politraumatizado

PHTLS – Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA A – AIR WAY = Avaliação da permeabilidade das vias

aéreas e controle da coluna cervical;

B – BREATHING = Respiração;

C – CIRCULATION = Circulação;

D – DISABILITY = Avaliação neurológica;

E – EXPOSURE = Exposição do paciente.

DIFERENÇAS NA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA NO APH – TRAUMA E CLÍNICO

TRAUMA

A – AIR WAY = Avaliação da permeabilidade das vias aéreas econtrole da coluna cervical;

B – BREATHING = Respiração;

C – CIRCULATION = Circulação;

D – DISABILITY = Avaliação neurológica;

E – EXPOSURE = Exposição do paciente e controle de hipotermia.

CLÍNICO

A – Avaliação da permeabilidade das vias aéreas;

B – Respiração;

C – Circulação;

D – Desfibrilador precoce;

E – Equipe de suporte avançado.

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA Em casos de vítimas inconscientes a seqüência de

atendimento no APH: Ex. Em casos de parada cardíaca

Circulatória (C);

Ventilação (A+B).

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA OBJETIVOS:

Determinar a gravidade da condição da vítima (risco de morteiminente);

Definir condutas imediatas a serem tomadas;

Estabilizar e manter os SSVV da vítima até a chegada do pacienteno hospital;

Princípio:

“Trate à medida que encontre”.

Como fazer a avaliação das vias aéreas?

Que medidas podem ser necessárias?

Sempre suspeitar de lesão cervical.

A

Conversando...

Sinais de obstrução das VAS:

Corpos estranhos;

Fraturas faciais, mandíbula ou tráqueo-laríngea.

A

MANOBRAS:

Jaw thrust;

Chin-lift;

Dispositivos para manter a via pérvea:

Cânula orofaríngea;

Cânula nasofaríngea

A

A

Abrir as vias aéreas sem movimentar a coluna cervical

Manobra de Jaw-Thrust (elevação do ângulo da mandíbula).

Anclinação

da cabeça e elevação do mento);

Inclinação da cabeça e

elevação do mento

A ESTABILIZAÇÃO MANUAL COM ALINHAMENTO

Por Trás Do Lado

Pela Frente

Paciente em

posição supina

Manter a coluna cervical alinhada em posição neutra até

que o paciente esteja completamente imobilizado

CÂNULA ORO/NASOTRAQUEALA

CÂNULA ORO/NASOTRAQUEALA

CUIDADOS Introdução da cânula orotraqueal em menores de 3 anos;

Aspiração de sangue e secreções da cavidade oral;

Necessidade de intubação traqueal;

Necessidade de cricotireoidostomia;

Na ausência ou impossibilidade de utilizar o colar cervical.

A

VENTILAÇÃO OBJETIVO:

Manter aporte adequado de O2.

B

Como avaliar a ventilação?

› Expor o tórax: Inspeção visual

Ausculta

Percussão

Palpação

Que medidas podem ser necessárias?

› Ventilação com ressuscitador manual;

› Intubação traqueal;

› Cricotireoidostomia.

B

B

PARA INICIAR A VENTILAÇÃO, DEVE SE:

AVALIAR A QUALIDADE E A QUANTIDADE DA VENTILAÇÃO.

B

VENTILAÇÃO COM RESSUSCITADOR MANUAL

BCom um único

socorrista Com dois socorristas

Máscara associada a balão dotado de válvula unidirecional.

INTUBAÇÃO TRAQUEAL B

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL SOB VISÃO DIRETA

B

INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL

Garantir a via aérea

definitiva do paciente sem manipular a coluna cervical

B

Indicações de vias aéreas definitiva:

Escala de Coma de Glasgow ≤ 8

Traumatismo facial grave

Hematoma cervical

Antes do transporte:

Piora do nível de consciência mesmo que ECG > 8

Crises convulsivas

B

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Confirmação da posição do tubo traqueal:

› Visualização direta das cordas vocais

› Vapor de água no tubo durante a expiração

› Expansão torácica simétrica

› Presença de murmúrio vesicular bilateral

› Ausência de sons aéreos no epigástrio

Recursos complementares:

› Detector de CO2 exalado

› Oxímetro de pulso

B

INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL Contra-indicações:

Apnéia

Traumatismo de face

Suspeita de fratura de base de crânio

Hematoma periorbitário “Olhos de guaxinim”

Hematoma ao nível da mastóide

Otorragia/ Rinorragia

B

B CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA

•Indicações:

•Incapacidade de EOT (3

tentativas);

•Traumatismo facial

grave;

•Hemorragia

traqueobrônquica

persistente

•Contra-indicação:

•Crianças < 10 anos

•Complicações:

•Hemorragia

•Falso trajeto

•Perfuração do esôfago

•Lesão vascular

RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO Providenciar:

Material para intubação;

Material para cricotireoidostomia;

Material para drenagem de tórax;

Verificar e testar ventilador mecânico disponível.

B

RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO Observar:

Presença ou ausência de MV;

FR e oximetria de pulso;

Padrão respiratório (dispnéia e assimetria);

Verificar cianose de extremidade;

Atentar para ruídos respiratórios;

Presença de enfisema subcutâneo;

Lesões extensas da caixa torácica;

Desvio de traquéia e de estase jugular.

B

CIRCULAÇÃO E CONTROLE DE HEMORRAGIAS

C


Avaliação hemodinâmica: Frequência cardíaca;

Pressão arterial;

Tempo de enchimento capilar;

Coloração;

Umidade;

Temperatura.

Pele e mucosas.

C


C Avaliar ainda se:

› Cianose;

› Hemorragias externas;

› Bulhas cardíacas;

› Estase jugular;

› Diurese.

Avaliação e controle da hemorragia:›A hipotensão é hipovolêmica até prova em

contrário.

CONDUTA Contensão de sangramento:

› Pressão manual direta;› Torniquetes;

› Imobilizar fraturas;

Puncionar duas veias de grasso calibre*; < de 6 anos pode recorrer a punção intra-óssea;

Reposição volêmica:› Soluções aquecidas a 39ºC;› Soluções salinas isotônicas ;› Adulto inicialmente é 2 L;› Criança é 20 mL/Kg;

C

CONDUTA Coletar sangue:

Dosagem de hematócrito e hemoglobina;

Tipagem e prova cruzada.

Monitorização cardíaca*;

Sondagem gástrica*;

Cateterismo vesical*;

Adulto - 50mL/h.

Criança – 1mL/kg/h.

Bebês - 2mL/kg/h.

C

PROVIDENCIAR, SE NECESSÁRIO Materiais para:

Flebotomia;

Lavado peritoneal;

Pericardiocentese ( Punção de Marfan);

Toracotomia.

C

Um dos grandes, senão o maior inimigo do paciente traumatizado é o

choque hemorrágico. Desse modo, todos os esforços devem ser

remetidos nas primeiras três etapas!!!

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA OBJETIVO:

Busca-se estabelecer o nível de consciência e o tamanho e reação pupilar.

D

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA ATENÇÃO:

“ Não confundir hipóxia cerebral com o uso de álcool ou outras drogar”.

D

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Pode ser obtido através de:

Método mnemônico AVPU (Acrônimo AVDI*)

Escala de Coma de Glasgow **;

D

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Método mnemônico AVPU ou AVDI:

A: Alert (Alerta);

V: Verbal (Resposta aos estímulos verbais);

D: Pain (Resposta aos estímulos dolorosos);

I: Unresponsive (Sem resposta aos estímulos).

D

ESCALA DE GLASGOWAvaliação Pontos

ABERTURA OCULAR

Abertura ocular espontânea 4

Abertura ocular sob comando verbal

3

Abertura ocular sob estímulo doloroso

2

Sem abertura ocular 1

D


MELHOR RESPOSTA VERBAL

Respostas adequadas (orientado)

5

Respostas confusas 4

Respostas inadequadas 3

Sons ininteligíveis 2

Sem resposta verbal 1

D


MELHOR RESPOSTA MOTORA

Obedece a comandos 6

Localiza estímulos dolorosos 5

Retira o membro à dor (não localiza à dor)

4

Decorticação 3

Descerebração 2

Sem resposta motora 1

D

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA D

EXPOSIÇÃO DA VÍTIMA Examinar globalmente:

Retirar toda a roupa;

Manter imobilização;

Evitar hipotermia.

E

IMPORTANTE LEMBRA NA COLETA DE INFORMAÇÕES DA

HISTÓRIA!!!!

Pré-impacto:

Fase do impacto:

DESTAQUES NA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO

Prioridade - CAB;

Ofertar O2;

Cuidado na ventilação de bolsas auto insufláveis;

Punção de veias centrais por via percutânea emdoentes agitados e hipovolêmicos é procedimento dealto risco e deve ser evitados;

Cautela “ SNG e SVD”;

Investigar agitação do paciente;

DESTAQUES NA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO

Todo traumatizado tem lesão de cervical até provar ocontrário;

Não esquecer de examinar dorso, períneo e orifícios;

Atenção para hipotensões recorrentes oureincidentes;

Toda vítima trauma fechada, inconsciente, confusaou agitada é candidata ao FAST ou LPD (Lavadoperitoneal – negativo ou positivo);

Distúrbios de consciência indica lesão neurológicaaté provar o contrário;

Análise Secundária Processo ordenado que visa descobrir lesões ou

problemas clínicos que, se não tratados, poderãoameaçar a vida.

Sinais vitais Freqüência Respiratória

Freqüência Cardíaca

Pressão Arterial

Sintomas Sensações que a vítima experimenta e é capaz de descrever

EXAME DA CABEÇA AOS PÉS

1.Cabeça:

• Ferimentos ou deformidades;

• Crepitação óssea;

• Secreção pela boca, nariz e/ou ouvidos;

• Hálito;

• Dentes quebrados, próteses dentárias;

2. Pescoço:

• Ferimentos ou deformidades;

• Estase jugular, comuns no pneumotórax hipertensivo e tamponamento

pericárdico;

• Desvio de traquéia, comum em lesão direta no pescoço ou pneumotórax

hipertensivo;

• Resistência ou dor ao movimento;

• Crepitação óssea;

• Enfisema subcutâneo, em conseqüência de lesão nas vias aéreas.

3. Tórax e costas: Ferimentos e deformidades; Respiração difícil; Alteração da expansibilidade; Crepitação óssea; Enfisema subcutâneo, em

conseqüência de lesão nas viasaéreas.

4. Abdome: Ferimentos (contusões, escoriações,

etc.); Dor à palpação; Rigidez da parede abdominal

(abdome em tábua).

EXAME DA CABEÇA AOS PÉS

EXAME DA CABEÇA AOS PÉS5. Pelve e nádegas: Ferimentos ou deformidades; Dor à palpação; Crepitação óssea; Instabilidade da estrutura óssea.

6. Extremidades inferiores e superiores: Ferimentos ou deformidades; Pulso distal

◦ extremidades superiores◦ artéria radial;◦ extremidades inferiores◦ artéria pediosa;

Resposta neurológica, para avaliar lesão de nervos◦ Insensibilidade;◦ Formigamentos;

Avaliar a motricidade e a força muscular para verificarlesão de nervos ou músculos;

Perfusão capilar, para avaliar lesão arterial ou sinais dechoque;

Verificar temperatura e coloração da pele, para avaliarlesão vascular.

ENTREVISTA (S) Sinais e Sintomas

(A) Alergias: a alimentos, medicamentos, pós, gases inalados, ou qualquer substânciaque saiba ser alérgico ou que tenha tido contato;

(M) Medicamentos em uso: toma medicamento regularmente, prescrito por médicoou automedicação, tipo, destinado a que problema; use as palavras “medicação” ou“remédio”, evite o uso da expressão “droga”, pois pode inibir a pessoa ou quem estejasendo questionado;

(P) Problemas antecedentes: sofre de alguma doença crônica (diabetes, cardíaco, renalcrônico)? Já teve distúrbios semelhantes? Quando? Como ocorre? Quais os sinais esintomas presentes? Sofreu internações hospitalares?;

(L) Líquidos e alimentos ingeridos: quando comeu pela última vez? O que comeu?(alguns alimentos podem causar conseqüências no organismo ou agravar a condiçãoclínica da vítima. Além disso, se a vítima precisar ir para a cirurgia, a equipe médica quevier a receber a vítima no hospital, precisa saber quando foi a última refeição);

(A) Ambiente, local da cena: elementos presentes na cena de emergência podem darindicações do tipo de problema apresentado, aplicadores de drogas, frascos demedicamentos, vômitos, presença de gases, etc.

Faça perguntas aos familiares e conhecidos da vítima para obter mais informações.

PARA REFLETIR!!!

Dizem que a ENFERMAGEM é cuidar...

Porém cuidar qualquer um pode fazê-lo.

Mas para cuidar bem, é necessário ter conhecimento técnico científico e acima de tudo amar verdadeiramente o outro, ou seja, amar o outro como a si mesmo, como o Mestre da vida

nos disse.

Então eu pergunto: você tem amor ai dentro de você?

Você está preparado para amar o outro como a si mesmo?

Se sim, você está preparado para ser um ÓTIMO enfermeiro!!! Porquê técnica é fácil de aprender, basta querer! Já amar...

Se não, é hora de repensar suas escolhas.

Que Deus abençoe a todos!!!

REFERÊNCIAS ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO

TRAUMATIZADO/ NAEMT (National Association ofEmergency Medical Technicians), [tradução de DiegoAlfaro e hermínio de Mattos Filho], Riode Janeiro: Elsevier,2007 – 2ª Tiragem.

SOUZA, Regina Márcia Cardoso de et al. Atuação noTrauma: uma abordagem para a enfermagem. São Paulo:Editora Atheneu, 2009.

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7 Aula - Atend Inicial Ao Politraumatizado