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Atendimento inicial ao politraumatizado - Dr. Pedro Cuellar
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ATENDIMENTO INICIAL ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADOAO POLITRAUMATIZADO
Dr. PEDRO CUELLAR
MESTRE EM CIRURGIA
UFT-2014
Atendimento Inicial ao Atendimento Inicial ao PolitraumatizadoPolitraumatizado
O TRAUMA É UMA DOENÇA DE GRAVIDADE VARIÁVEL COM
ELEVADA INCIDÊNCIA DE MORTE.
Atendimento Inicial ao Atendimento Inicial ao PolitraumatizadoPolitraumatizado
A BUSCA DA QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA AO POLITRAUMATIZADO INICIA-SE NO ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR(APH).
Atendimento Inicial ao Politraumatizado
POLITRAUMATIZADOPOLITRAUMATIZADOO traumatizado deve ser considerado como
um paciente prioritário, pela potencialidade de sua gravidade, pois pode ter suas funções vitais deterioradas em curto período de tempo, uma vez que o trauma grave frequentemente produz lesões em vários órgãos dependendo do mecanismo do trauma e da região anatômica do organismo que foi atingida.
Atendimento Inicial ao PolitraumatizadoAtendimento Inicial ao PolitraumatizadoMortalidadeMortalidade
PRIMEIRA GUERRA MUNDIAL(TRANSPORTE 12-16 HORAS)-5,8%.
GUERRA DA CORÉIA(TRANSPORTE DE 4-6 HORAS)-2,4%.
GUERRA DE VIETNÃ(TRANSPORTE 1-4 HORAS)-1,7%.
Atendimento Inicial ao Politraumatizado Distribuição Trimodal da Mortalidade
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Tempo decorrido após o traumaTempo decorrido após o trauma
0 1 2 3 4HorasHoras SemanasSemanas
MortesMortesImediatasImediatas
MortesMortes PrecocesPrecoces
MortesMortesTardiasTardias
2 3 4 5
NúmeroNúmerode Mortesde Mortes
Distribuição Trimodal da MortalidadeDistribuição Trimodal da Mortalidade
Mortes imediatas:Mortes imediatas: TCETCE
trauma raquimedulartrauma raquimedular
coração / aorta / grandes vasoscoração / aorta / grandes vasos
Mortes Precoces:Mortes Precoces: hematoma subdural / epiduralhematoma subdural / epidural
hemopneumotóraxhemopneumotórax
lesões baço / fígadolesões baço / fígado
Fx pélvicasFx pélvicas
lesões múltiplaslesões múltiplas
Mortes tardias:Mortes tardias: sepse / IMOSsepse / IMOS
O InícioO Início
““A partir do momento em que o atendimento prestado no A partir do momento em que o atendimento prestado no
local, com recursos limitados, foi melhor do que o local, com recursos limitados, foi melhor do que o
atendimento que meus filhos e eu recebemos no hospital atendimento que meus filhos e eu recebemos no hospital
existe alguma errada com o sistema, e o sistema tem existe alguma errada com o sistema, e o sistema tem
que mudar .”que mudar .”
~ ~ James Styner, MD, FACS ~James Styner, MD, FACS ~19771977
Principal causa de morte nas primeiras 4 Principal causa de morte nas primeiras 4 décadasdécadas
de vidade vida
EUA:EUA: 60 milhões de traumatismos/ano 60 milhões de traumatismos/ano
30 milhões – tratamento médico30 milhões – tratamento médico
9 milhões – incapacidade9 milhões – incapacidade
300.000 – invalidez permanente300.000 – invalidez permanente
150.000 – mortes150.000 – mortes
Custo: Custo: 400 bilhões de dólares/ano400 bilhões de dólares/ano
TraumaTrauma
ObjetivosObjetivos
•• Aplicar os princípios do exame primário e secundárioAplicar os princípios do exame primário e secundário
•• Identificar as prioridades de tratamentoIdentificar as prioridades de tratamento
•• Fazer a reanimação e monitoração adequadasFazer a reanimação e monitoração adequadas
•• Reconhecer o valor da história do paciente e da Reconhecer o valor da história do paciente e da
biomecânica do traumabiomecânica do trauma
•• Identificar e antecipar-se às ciladasIdentificar e antecipar-se às ciladas
Avaliação e Atendimento Inicial
Atendimento Inicial ao Politraumatizado Atendimento Inicial ao Politraumatizado ObjetivosObjetivos
1-Identificar a sequência e as etapas dos exames primário, secundário e terciário do paciente.
2-Definir via aérea definitiva e conhecer suas indicações.
3-Identificar e tratar as lesões torácicas que trazem risco iminente á vida.
4-Estabelecer as manobras para deter o sangramento e os critérios de reposição volêmica.
Atendimento Inicial ao Politraumatizado Atendimento Inicial ao Politraumatizado ObjetivosObjetivos
5-Entender a necessidade de realizar uma transferência responsável.
6-Valorizar e interpretar adequadamente o mecanismo do trauma.
7-Saber os exames complementários e quando devem ser indicados.
8-Entender as indicações de exploração cervical, torácica e abdominal.
9-Compreender a importância do exame terciário.
AtendimentoAtendimento- Fase Pré-Hospitalar -- Fase Pré-Hospitalar -
•• Controle das vias aéreasControle das vias aéreas
•• Controle dos sangramentos externos e do choqueControle dos sangramentos externos e do choque
•• Imobilização do pacienteImobilização do paciente
• Transporte ao hospital Transporte ao hospital apropriadoapropriado mais próximo mais próximo
•• Notificação prévia do HospitalNotificação prévia do Hospital
•• Coleta de dadosColeta de dados
ObjetivosObjetivos
•• O planejamento prévio é essencialO planejamento prévio é essencial
•• Equipamento, pessoal, serviçosEquipamento, pessoal, serviços
•• Precauções-padrãoPrecauções-padrão
•• Acordos de transferência acertados previamenteAcordos de transferência acertados previamente
•• Revisão periódicaRevisão periódica
PreparaçãoPreparação
AtendimentoAtendimento- Fase Intra-Hospitalar -- Fase Intra-Hospitalar -
Precauções-padrãoPrecauções-padrão
AtendimentoAtendimento- Fase Intra-Hospitalar -- Fase Intra-Hospitalar -
•• Óculos / protetor Óculos / protetor
de facede face
•• MáscaraMáscara
•• LuvasLuvas
•• AventalAvental
•• GorroGorro
•• PropésPropés
Conceitos da Avaliação Inicial
Exame PrimárioExame PrimárioExame PrimárioExame Primário
MedidasMedidasAuxiliaresAuxiliares
ReanimaçãoReanimaçãoReanimaçãoReanimação
ReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliação Exame Secundário Exame Secundário DetalhadoDetalhado
Exame Secundário Exame Secundário DetalhadoDetalhado
ReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliação
MedidasMedidasAuxiliaresAuxiliares
TratamentoTratamentoDefinitivoDefinitivo
TratamentoTratamentoDefinitivoDefinitivo
Exame terciárioExame terciário
Exame PrimárioExame PrimárioExame PrimárioExame Primário
MedidasMedidasAuxiliaresAuxiliares
Conceitos da Avaliação Inicial
Vias aéreas com proteção da coluna cervicalVias aéreas com proteção da coluna cervical
Respiração / ventilação / oxigenaçãoRespiração / ventilação / oxigenação
Circulação: parar o sangramento!Circulação: parar o sangramento!
Incapacidade (estado neurológico)Incapacidade (estado neurológico)
A
B
C
D
E Exposição / Controle do ambienteExposição / Controle do ambiente
Exame PrimárioExame Primário
As prioridades são as mesmas As prioridades são as mesmas
para para todostodos os pacientes. os pacientes.
As prioridades são as mesmas As prioridades são as mesmas
para para todostodos os pacientes. os pacientes.
Cuidado
Estabelecer e manter a permeabilidade das vias aéreasEstabelecer e manter a permeabilidade das vias aéreas
A Vias Aéreas / Proteção da Coluna CervicalVias Aéreas / Proteção da Coluna Cervical
Exame Primário
Suspeitar de lesão da coluna cervicalSuspeitar de lesão da coluna cervical
•• Proteger a coluna cervicalProteger a coluna cervical
•• Radiografar a coluna cervical quando Radiografar a coluna cervical quando oportunooportuno
CiladasCiladas
•• Trauma multissistêmicoTrauma multissistêmico
•• Trauma contuso acima das clavículasTrauma contuso acima das clavículas
•• Rebaixamento do nível de consciênciaRebaixamento do nível de consciência
B
Avaliar e garantir ventilação e oxigenação adequadasAvaliar e garantir ventilação e oxigenação adequadas
CiladasCiladas
Vias aéreas XVias aéreas X Ventilação Ventilação
CuidadoPneumotóraxPneumotóraxsimplessimples
PneumotóraxPneumotóraxhipertensivohipertensivo
Respiração / ventilação / oxigenaçãoRespiração / ventilação / oxigenação
Exame Primário
C
Parar o sangramento e restaurar a volemiaParar o sangramento e restaurar a volemia
Circulação / controle da hemorragiaCirculação / controle da hemorragia
Exame Primário
CiladaCilada
Localização do SangramentoLocalização do Sangramento
Medidas Diagnósticas Auxiliares do Exame PrimárioMedidas Diagnósticas Auxiliares do Exame Primário
D Incapacidade, Estado neurológicoIncapacidade, Estado neurológico
Avaliação Neurológica BasalAvaliação Neurológica Basal
•• Escala de Coma de GlasgowEscala de Coma de Glasgow
•• Reação pupilarReação pupilar
CiladaCilada
•• Piora neurológicaPiora neurológicaCuidado
Exame Primário
E Exposição / Controle do ambienteExposição / Controle do ambiente
Despir completamente o pacienteDespir completamente o paciente
Cuidado
Hipotermia!Hipotermia!
Exame Primário
CiladasCiladas
Medidas auxil iaresMedidas auxil iares Medidas auxil iaresMedidas auxil iares
Sinais VitaisEletrocardiograma Gasometria arterial
Oximetria de pulso e
detector de CO2
Débito urinário
Sonda nasogástrica / vesical(se não houver contra-indicação)
Medidas Auxiliares ao Exame PrimárioMedidas Auxiliares ao Exame Primário
Procedimentos DiagnósticosProcedimentos Diagnósticos
Medidas Auxiliares ao Exame PrimárioMedidas Auxiliares ao Exame Primário
•• RX tóraxRX tórax
•• RX baciaRX bacia
•• Ultra-som (FAST)Ultra-som (FAST)
•• Lavagem Peritoneal Diagnóstica (LPD) Lavagem Peritoneal Diagnóstica (LPD)
Exame PrimárioExame PrimárioExame PrimárioExame Primário
MedidasMedidasAuxiliaresAuxiliares
ReanimaçãoReanimaçãoReanimaçãoReanimação
Conceitos da Avaliação Inicial
ObjetivosObjetivos
•• Proteger e garantir a permeabilidade das vias aéreasProteger e garantir a permeabilidade das vias aéreas
•• Ventilar e oxigenarVentilar e oxigenar
•• Parar o sangramento!Parar o sangramento!
•• Tratar agressivamente o choqueTratar agressivamente o choque
•• Proteger da hipotermiaProteger da hipotermia
Reanimação
Conceitos da Avaliação Inicial
Exame PrimárioExame PrimárioExame PrimárioExame Primário
MedidasMedidasAuxiliaresAuxiliares
ReanimaçãoReanimaçãoReanimaçãoReanimação
ReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliação
Vias aéreas com proteção da coluna cervicalVias aéreas com proteção da coluna cervical
Respiração / ventilação / oxigenaçãoRespiração / ventilação / oxigenação
Circulação: parar o sangramento!Circulação: parar o sangramento!
Incapacidade (estado neurológico)Incapacidade (estado neurológico)
A
B
C
D
E Exposição / Controle do ambienteExposição / Controle do ambiente
Reavaliação
Considerar TransferênciaConsiderar Transferência
• Não retardar a transferência para a realização de Não retardar a transferência para a realização de
exames complementares, exames complementares, exceto os imprescindíveis:exceto os imprescindíveis:
RX tóraxRX tórax
RX baciaRX bacia
USG / LPD USG / LPD
•• Utilizar o tempo até a transferência para continuar a Utilizar o tempo até a transferência para continuar a
reanimação.reanimação.
PrincípiosPrincípios
Conceitos da Avaliação Inicial
Exame PrimárioExame PrimárioExame PrimárioExame Primário
MedidasMedidasAuxiliaresAuxiliares
ReanimaçãoReanimaçãoReanimaçãoReanimação
ReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliação Exame Secundário Exame Secundário DetalhadoDetalhado
Exame Secundário Exame Secundário DetalhadoDetalhado
MedidasMedidasAuxiliaresAuxiliares
Históriae exame físico
completos
Exame SecundárioExame Secundário
Tubos e dedos em todos os orifícios Tubos e dedos em todos os orifícios Tubos e dedos em todos os orifícios Tubos e dedos em todos os orifícios
• Alívio da dor / ansiedade, conforme apropriado
• Administração intravenosa
• Monitoração cuidadosa é fundamental
Tratamento da DorTratamento da Dor
Exame SecundárioExame Secundário
• Ter completado o exame primário
• Ter reavaliado os ABCDEs
• Ter normalizado as funções vitais
Após:
Quando realizar o exame secundário?Quando realizar o exame secundário?
Procedimentos diagnósticos especiais (conforme indicado)
Medidas Auxiliares ao ExameMedidas Auxiliares ao ExameSecundárioSecundário
•• Radiografias de coluna e extremidadesRadiografias de coluna e extremidades
•• Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada
•• Urografia excretoraUrografia excretora
•• ArteriografiaArteriografia
•• Endoscopia Endoscopia Pacientes estabilizados Pacientes estabilizados Pacientes estabilizados Pacientes estabilizados
Não atrasar a transferência Não atrasar a transferência Não atrasar a transferência Não atrasar a transferência
Exames SecundáriosExames Secundários
Mecanismos do trauma:
a) mecanismos de lesão.
História do paciente.
Exame físico.
Exames complementares ao exame secundário.
Conceitos da Avaliação Inicial
Exame PrimárioExame PrimárioExame PrimárioExame Primário
MedidasMedidasAuxiliaresAuxiliares
ReanimaçãoReanimaçãoReanimaçãoReanimação
ReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliação Exame Secundário Exame Secundário DetalhadoDetalhado
Exame Secundário Exame Secundário DetalhadoDetalhado
ReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliação
MedidasMedidasAuxiliaresAuxiliares
Vias aéreas com proteção da coluna cervicalVias aéreas com proteção da coluna cervical
Respiração / ventilação / oxigenaçãoRespiração / ventilação / oxigenação
Circulação: parar o sangramento!Circulação: parar o sangramento!
Incapacidade (estado neurológico)Incapacidade (estado neurológico)
A
B
C
D
E Exposição / Controle do ambienteExposição / Controle do ambiente
Reavaliação
Conceitos da Avaliação Inicial
Exame PrimárioExame PrimárioExame PrimárioExame Primário
MedidasMedidasAuxiliaresAuxiliares
ReanimaçãoReanimaçãoReanimaçãoReanimação
ReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliação Exame Secundário Exame Secundário DetalhadoDetalhado
Exame Secundário Exame Secundário DetalhadoDetalhado
ReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliaçãoReavaliação
MedidasMedidasAuxiliaresAuxiliares
TratamentoTratamentoDefinitivoDefinitivo
TratamentoTratamentoDefinitivoDefinitivo
Que pacientes devem ser transferidos?Que pacientes devem ser transferidos?
Aqueles cujas necessidades ultrapassam os recursos Aqueles cujas necessidades ultrapassam os recursos disponíveis na instituiçãodisponíveis na instituição
Transferência para Tratamento Transferência para Tratamento DefinitivoDefinitivo
Quando o paciente deve ser transferido?Quando o paciente deve ser transferido?
Logo que possível, Logo que possível, após completar as medidas de após completar as medidas de estabilizaçãoestabilização
Controle das vias aéreas e da ventilaçãoControle das vias aéreas e da ventilação Controle da hemorragia (cirurgia)Controle da hemorragia (cirurgia)
Controle das vias aéreas e da ventilaçãoControle das vias aéreas e da ventilação Controle da hemorragia (cirurgia)Controle da hemorragia (cirurgia)
Tratamento DefinitivoTratamento Definitivo
TCE.
TRAUMA CERVICAL.
TRAUMA TORÁCICO.
TRAUMA ABDOMINAL.
TRAUMA RAQUIMEDULAR.
CONTROLE DE DANO( ACIDOSE METABÓLICA,
HIPOTERMIA E COAGULOPATIA).
Registro, Considerações Legais
•• Documentação concisa, em ordem cronológicaDocumentação concisa, em ordem cronológica
•• Consentimento para tratamentoConsentimento para tratamento
•• Evidência forenseEvidência forense
©ACS
Exame TerciárioExame Terciário
Lesões despercebidas varia de 9 a 65%.
O exame deve ser realizado em ate 24 horas após a admissão.
BibliografiaBibliografia
SABISTON, DAVID C. TRATADO DE CIRURGIA: AS BASES
BIOLÓGICAS DA PRÁTICA CIRÚRGICA MODERNA. 16. ED.
RIO DE JANEIRO: GUANABARA KOOGAN, 2002.
GOFFI, TÉCNICA CIRÚRGICA , 6 EDICAO . ATHENEU.
GAMA-RODRIGUES, CLINICA CIRÚRGICA. ED. MANOLE.
2008.
FELICIANO, TRAUMA, 4 EDIÇÃO. McGRAW-HILL. 2007.
É impossível para um homem É impossível para um homem aprender aquilo que ele acha que já aprender aquilo que ele acha que já sabe.sabe.
(Epíteto)(Epíteto)