ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADOMarcella RezendeMayara BravoTamiris Moura

Introdução

Conceitos• Lesão caracterizada por alterações estruturais ou

desequilíbrio fisiológico, decorrente de exposição aguda a várias formas de energia. Pode afetar partes moles e /ou estruturas nobres e mais profundas do organismo. (Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões)

• Paciente politraumatizado:• É o que apresenta lesões em 2 ou mais sistemas de

órgãos; é necessário que pelo menos uma, ou uma combinação dessas lesões, represente um risco vital para o paciente.

Epidemiologia• Trauma é um verdadeiro problema de saúde

pública no Brasil e no mundo.

• Maior causa de morte até 44 anos de idade • superado apenas por câncer e doença

aterosclerótica, quando considerado todas as faixas etárias.

• Todas as ressuscitações devem ser realizadas utilizando as diretrizes do ATLS,  Advanced Trauma Life Support.

Preparação• Envolve 2 cenários clínicos: o ambiente pré-hospitalar

e o hospitalar.

• Pré-hospitalar: • Comunicar transferência• Ênfase à manutenção das vias aéreas, ao controle da

hemorragia externa e à imobilização do doente• Transporte rápido até o hospital• Informações sobre o acidente

• Hospitalar:• Preparo adequado da sala de Emergência, com os

equipamentos e materiais disponíveis e funcionantes

Triagem• Classificar os pacientes de acordo com o tipo de

tratamento necessário e os recursos disponíveis.

• Hospital apto: • Pacientes com risco de vida iminente e os com

lesões multissistêmicas serão atendidos primeiro.

• Hospital não apto: • Pacientes com maiores possibilidades de sobrevida

serão atendidos primeiro.

Atendimento primário

Exame primário

A Airway Vias aéreas e estabilização da coluna cervical

B Breathing Respiração e Ventilação

C Circulation Circulação

D Disability Incapacidade, Estado Neurológico

E Exposition Exposição e Controle do Ambiente

• Identificação e tratamento prioritário das lesões que implicam em risco de vida.

Vias aéreas e coluna cervical (A)•É prioridade

▫qualquer outro esforço de ressuscitação é inútil sem ele.

•Objetivos: ▫fornecer uma via aérea permeável,

mantendo a estabilização cervical e proteger as vias aéreas de obstrução futura, por edema, sangue, vômito ou outras possíveis causas de bloqueio.

• Diagnóstico: Faça uma pergunta ao paciente.– Respondeu? Vias aéreas ok– Irresponsivo? Olhar, ouvir e sentir– Identificar sinais e sintomas de obstrução e o reflexo do

vômito

• Tratamento:– Jaw-thrust /chin-lift : obstrução pela língua; cuidado com

o trauma de coluna cervical!– Aspiração de secreções e corpos estranhos na orofaringe– Via aérea orofaríngea: pacientes inconsientes– Via aérea nasofaríngea: – pacientes parcialmente conscientes, intoxicados ou para

garantir uma via aérea intacta. – Contra-indicações: trauma facial, apnéia ou coagulopatia

– Máscara laríngea: Ventilação sob máscara ou intubação sem sucesso; medida de resgate

Vias aéreas e coluna cervical (A)

Vias aéreas e coluna cervical (A)• Vias aéreas definitivas:• Prover permeabilidade às vias aéreas, proteger contra

broncoaspiração e permitir ventilação com pressão positiva.

• Intubação Endotraqueal: • Intubação orotraqueal: forma preferencial, TOT 2-3 cm

acima da carina. Confirmar o posicionamento do TOT com capnógrafo ou calorímetro.

• Intubação nasotraqueal: pacientes alerta e colaborativos

• Via aérea cirúrgica: • Cricotireoidostomia cirúrgica: incisão sobre membrana

cricotireóidea; contraindicada em crianças menores de 12 anos

• Traqueostomia: indicada em fraturas de laringe e em menores de 12 anos

Vias aéreas e coluna cervical (A)• Coluna cervical:• Estabilização: manter colar cervical de imobilização ou

fazer imobilização manual (quando indicação absoluta de acesso à via aérea).

• Considerar potencial lesão à coluna cervical: • traumas multissistêmicos, especialmente nos que

possuem nível de consciência alterado ou traumatismos fechados acima da clavícula.

• Avaliação clínica e/ou radiológica do paciente (Rx pescoço, incidência lateral): • Se normal, a imobilização pode ser prescindível.

Respiração e ventilação (B)• Garantir ventilação e troca gasosa adequadas

• Observar respiração do paciente, avaliar ausculta e expansibilidade do tórax e procurar cianose

• Monitorização do paciente com oxímetro de pulso (cuidado com PCP insatisfatória) e gasometria arterial

• Fazer diagnóstico e tratamento precoces em caso de PNT aberto e hipertensivo, tórax instável e hemotórax maciço (interromper o ABCDE e tratar)

• Prover oxigênio suplementar (6-10L/min) e tratar PNT aberto e hipertensivo, tórax instável e hemotórax maciço

Respiração e ventilação (B)• PNT aberto:• ferida torácica aspirativa. • Se abertura medir aproximadamente 2/3 do diâmetro da traquéia ->

“competição” pelo ar, entre a ferida e via aérea do pct. -> ar entra pela abertura torácica (menor resistência) -> insuficiência respiratória.

• Fazer curativo quadrangular fixado em apenas três de seus lados.• TTO definitivo: toracostomia com drenagem em selo d´agua.

• PNT hipertensivo: • dispnéia importante + desvio contralateral da traquéia +

hipertimpanismo + ↓MV + turgência jugular (↓RV) + hipotensão e choque.

• O diagnóstico é CLÍNICO, não esperar diagnóstico radiológico para tratar!!

• TTO: toracocentese no 2º EIC, na LHC; TTO definitivo: toracostomia com drenagem em selo d´agua.

Respiração e ventilação (B)• Tórax instável: • fratura em pelo menos 2 ou mais arcos costais consecutivos, com cada arco

fraturado em 2 pontos -> respiração paradoxal: I- segmento fraturado colaba E- abaulamento.

• Pode ocorrer lesão do parênquima pulmonar -> contusão pulmonar (sangue nos alvéolos e interstício) -> Insuficiência respiratória aguda.

• TTO com opiáceos (bloqueio intercostal ou CE) -> respirar sem dor -> melhor expansib. , melhor ventilação e consolidação das fraturas; ventilação com pressão positiva, por IOT (pctes graves).

• Hemotórax maciço: • 1500 ml de sangue na cavidade torácica por ruptura de vaso sistêmico ou hilar -

> colapso respiratório e circulatório.

• TTO: cirurgia com “luxação” cardíaca ou pericardiocentese - drenagem do sangue e coleta do sangue para autotransfusão (em DESUSO hoje!), com administração de sangue e fluidos IV.

Circulação (C)• Avaliação hemodinâmica da vítima: • Nível de consciência, cor e temperatura da pele, PCP,

qualidade dos pulsos e batimentos cardíacos

• Pré-hospitalar: Controle da hemorragia externa com compressão da ferida e curativo compressivo

• Monitorização cardíaca e da PA

• Garantir acesso periférico e exames laboratoriais

A princípio, todo politraumatizado em choque é portador, até segunda ordem, de choque hipovolêmico hemorrágico.

Circulação (C)• TTO: • Infusão rápida de fluidos isotônicos aquecidos a 39°C (RL ou

SF 0,9%)

• Adultos jovens e previamente saudáveis: 1 a 2L (para cada ml de sangue perdido, infundem-se 3ml de cristalóide)

• Parâmetros de avaliação da reposição volêmica: débito urinário (bom: 0,5ml/kg/h), nível de consciência, perfusão periférica e valores do lactato e déficit de bases

• A infusão de volume deve visar uma pressão arterial alvo “menor do que a normal” -> reposição o suficiente para evitar a hipoperfusão de órgãos e não agravar o sangramento

Circulação (C)• Hipotensão refratária à infusão de volume: • choque obstrutivo e cardiogênico

• Tamponamento cardíaco: • trauma torácico penetrante > fechado; • AESP e tríade de Beck: hipotensão, turgência jugular e

abafamento das bulhas cardíacas; sangue na cavidade pericárdica comprime coração -> déficit enchimento diastólico.

• Diagnóstico com USG abdominal com janela subxifoidiana; • TTO: toracotomia / pericardiocentese (retirada de 15-25ml).

• Contusão miocárdica: • trauma torácico fechado (até 1/3 dos pctes); • alterações no ECG: arritmias ventriculares, FA, bradicardia

sinusal ou BRD.

Estado Neurológico (D)• Exame neurológico rápido:• Escala de coma de Glasgow (ECG) • Tamanho da pupila • Movimentação das extremidades

• Diversas causas de alteração do nível de consciência:• Intoxicação, hipóxia, hipotensão ou injúria cerebral.• Condições facilmente tratáveis: hipóxia, hipotensão,

hipo ou hipertermia e hipoglicemia.• Após oxigenação e perfusão se normalizar, persistindo

a alteração neurológica, traumatismo do SNC deve ser considerado

Exposição (E)• Retirar toda a roupa da vítima e examiná-la

rapidamente dos pés à cabeça

• Pode revelar lesões em região dorsal, perineal e traumas penetrantes ainda não diagnosticados

• Complicação frequente do trauma: ▫ Hipotermia -> prevenção com cobertores

térmicos e temperatura adequada da sala de reanimação

Medidas auxiliares ao Exame Primário

• Monitorização ECG: AESP e arritmias

• Monitorizar temperatura, FR, SatO2, gasometria arterial, PA e débito urinário

• Cateter urinário: avaliação da reposição volêmica; CI em suspeita de lesão uretral

• Cateter gástrico: descomprimir estômago e evitar broncoaspiração (↑catecolaminas -> gastroparesia)

• Radiografia: coluna cervical em incidência lateral; tórax em AP e pelve em AP

• Laboratório: hemograma, bioquímica, função renal

• LPD e USG abdome (FAST -  Focused Abdominal Sonography for Trauma) -> sangramento oculto intra-abdominal -> considerar laparotomia exploradora em casos graves

Choque no paciente politraumatizado

Choque hemorrágico• Até que prove o contrário, a causa do choque é

hemorragia

• Infusão rápida de fluido isotônico aquecido (Solução salina ou Ringer lactato) ou Concentrado de hemácias, se necessário

• Paciente jovem, previamente hígido: 2 L (20ml/Kg em crianças)

• Pacientes idosos, especialmente aqueles com ICC ou Insuficiência renal: 250-500 ml (prevenir sobrecarga de volume)

Choque hemorrágico

•O tratamento é direcionado para a normalização de parâmetros fisiológicos:▫Pulso: 60-100 bpm, ▫PAM: 90-100 mm Hg▫pH: 7,35-7,45▫Débito urinário: > 0,5 ml / kg / h para

adultos, 1 mL / kg / h para crianças, 2 mL / kg / h para recém-nascidos

▫Estado mental▫Sat O2 central: 65-70%

Class

Blood Loss,

% Volume

Pulse,

Beats per Minute

Arterial Pressure

Capillary Refill,

SecondsMental Status

Initial Treatment

Class I < 15 < 100 Normal (Ppulso normal ou aumentada)

< 2 Anxious Intravenous fluids

Class II 15-30 < 120 Normal (Ppulso diminuida)

>2 Very anxious Intravenous fluids

Class III 31-40 < 140 Diminuida (Ppulso diminuida)

>2 Combative Intravenous fluids plus blood

Class IV 41+ >140 Diminuida (Ppulso diminuida)

>2 Obtunded Intravenous fluids plus blood

Classes de choque hemorrágico

Transfusão sanguínea• Perda grave de sangue ou sinais vitais instáveis  que não

respondem à reposição volêmica inicial

• Sangue obtido por prova cruzada é o melhor, mas a maioria dos laboratórios precisa de 1 hora para prepará-lo

• Sangue tipo-específico (10 min)

• Sangue tipo O (reservado para verdadeiras emergências)

• Sangue Rh positivo: é aceitável (Sangue Rh negativo: mulheres em idade reprodutiva)

Transfusão sanguínea• Perguntar ao paciente sobre transfusões prévias

e reações transfusionais

• Se o paciente desenvolve uma reação hemolítica (dor  no peito ou no flanco, náuseas e vômitos, febre, icterícia e urina escura): parar a transfusão imediatamente e fornecer fluidos, bicarbonato e manitol

• Reação alérgica ou febril menor: antipiréticos e anti-histamínicos (não há necessidade de parar a transfusão)

Choque neurogênico•Especialmente nos pacientes com trauma

direto da coluna superior

•Pulso lento

•Extremidades quentes e secas

•Hipotensão

•Paraplegia aguda, ou tetraplegia

Choque neurogênico• Causado por lesão alta da medula espinhal >> bloqueio

simpático para o coração e vasos sanguíneos

• Não confundir com "choque medular“: arreflexia transitória e flacidez observados na fase inicial de uma lesão da medula espinhal (que constitui uma lesão do neurônio motor inferior associada mais tarde, com hiperreflexia e espasticidade)

•  Ressuscitar com fluidos e vasopressores se necessário, e consultar imediatamente um neurocirurgião

Atendimento SecundárioHistória Exame físico minuciosoExames complementares específicos

Atendimento secundário•Somente após término do atendimento

primário (todas as ameaças imediatas para a vida tratadas ou estabilizadas e normalização hemodinâmica e do estado de ventilação)

•Administrar opiáceos por via intravenosa ou ansiolíticos em pequenas doses: ▫minimizar a dor e ansiedade sem

obscurecer lesões sutis ou causar depressão respiratória.

História• Focada no trauma e informações pertinentes (SAMPLE):

• Sintomas - Dor, falta de ar, outros sintomas• Alergias a medicamentos• Medicamentos tomados• Histórico médico / cirúrgico passado (Past

medical/surgical history)• Última refeição(Last meal): Importante para determinar

o risco de aspiração• Eventos que levaram ao trauma

Exame físico minucioso

•Exame minucioso: identificar lesões que podem ter passado despercebidas▫Cabeça e crânio▫Maxilofacial▫Pescoço▫Tórax▫Abdome▫Coluna vertebral e medula ▫Geniturinário▫Musculoesquelético

Cabeça e crânio• Prioridade: 50% de todas as mortes por trauma

• Hemorragia intracraniana, hemorragia subaracnóidea, hematoma subdural e hematoma epidural

• Sinais neurológicos focais, alteração do estado mental, rebaixamento do nível de consciência, náuseas, vômitos persistentes, cefaléia

• Suspeita de lesões intracranianas: TC de crânio, após estabilidade hemodinamicamente

Cabeça e crânio• Nível de consciência:

▫ Glasgow

• Olhos:▫ Acuidade visual▫ Tamanho da pupila▫ Movimentos extra-oculares▫ Fundoscopia: hemorragia pré-retinianas

• Crânio:▫ palpação de lacerações, sensibilidade ou fraturas. ▫ Sinais de fratura basilar do crânio:

Sinal de Battle: hematomas na área de mastóide Olhos de guaxinim: hemorragia periorbital Fluido cérebro-espinal: rinorréia ou otorréia.

Cabeça e crânio• Tratamento agressivo de hipóxia e hipotensão para

evitar lesões cerebrais secundárias 

• Consulta imediata com um neurocirurgião

• Manter a PAM ≥ 90 mm Hg (manter a pressão de perfusão cerebral) 

• Métodos para tratar a hipertensão intracraniana:▫cabeceira elevada, hiperventilação, furosemida e

manitol, (podem ser considerados sob a supervisão de um neurocirurgião)

Cabeça e crânio• TCE leve: GCS de 14-15 

• TCE moderada: GCS de 9-13:▫Monitorização cuidadosa para

evitar hipotensão ou hipóxia

• TCE grave: GCS ≤ 8:▫Monitorização cuidadosa para

evitar hipotensão ou hipóxia▫ Intubação e admissão a uma unidade de

cuidados intensivos

Maxilofacial• Examinar boca e

nariz (hemorragias ou hematomas)

• Examinar o maxilar/mandíbula: (fraturas Le Fort)

• Considerar intubação precoce para proteger as vias aéreas (risco tardio devido ao inchaço ou secreção traqueal excessiva)

Pescoço

•Anteriormente: traquéia, faringe, esôfago, grandes vasos 

•Posteriormente: coluna vertebral

•Avaliação de otorrinolaringologista ou cirurgião de trauma em geral

Tórax• 25% de mortalidade

• Inspeção:▫ Deformidade, movimento da parede torácica durante a

respiração 

• Palpação:▫ Enfisema subcutâneo ou crepitação óssea, o que pode

indicar ruptura de brônquio ou fraturas de costelas, respectivamente

• Ausculta:▫ Sons abafados ou murmúrios associados a

danos traumáticos valvular

Abdome• Lesão penetrante X Contusão (hemorragia oculta)

• Laparotomia imediata se:▫ Evisceração▫ Lesões penetrantes causadas por armas de fogo ou objetos▫ Lesão acompanhada de choque▫ Ar livre sob o diafragma em radiografias de tórax▫ Sinais de irritação peritoneal

• Cicatrizes cirúrgicas, contusões (sinal de cinto de segurança), ou lacerações

• Considerar FAST ou LP para afastar sangramento intra-

abdominal.

Abdome• FAST:

▫ Rápido e sensível▫ Mesmo quantidades pequenas de líquido livre (300-500 mL)▫ Limitação:

Hemorragia retroperitoneal Incapacidade de diferenciar sangue, urina, ascite

• LP:▫ Sensível▫ Capaz de diferenciar líquidos▫ Mais demorada e invasiva

• Obs: Na presença de hipotensão, um resultado positivo FAST ou LP >> laparotomia imediata

Coluna vertebral e medula• Palpar todo o processo espinhoso: qualquer ponto de maior

sensibilidade, ou anormalidade:▫ Radiografia imediata  da coluna vertebral

• Fraturas de coluna vertebral:▫ Imobilização total da coluna e análise de especialista▫ O uso de altas doses de metilprednisolona não é mais

recomendado.

• Hipotensão e pulso lento:▫ Possibilidade de choque neurogênico e uma lesão alta de medula

• Depois, completar o exame neurológico (motor, sensorial e reflexos)

Geniturinário• Toque retal (tônus retal é um indicador da função da

medula espinhal)▫ Tônus retal reduzido: possível lesão da medula espinhal 

• Exame do períneo, genital/vaginal

• Fezes: avaliadas por sangue fresco (pode indicar laceração do reto)

• Cateter de Foley é colocada a menos que contra-indicado por sinais de lesão da uretra (sangue no meato ou hematoma escrotal / perineal)

Musculoesquelético

•Palpação da pelve, extremidades

•Fraturas  

•Considerar redução imediata das luxações

Exames complementares específicos

•TC•Radiografia de extremidades•Endoscopia•USG

•USG para medir o diâmetro da bainha do nervo óptico: detecção de aumento da pressão intracraniana: 90% sensibilidade e 85% especificidade

Principais traumas

Fonte: ATLS - Manual do Curso de Alunos

MECANISMO DE TRAUMA POSSÍVEIS PADRÕES DE LESÕES

Impacto frontal colisão de auto Deformação do volante Marca do joelho no painel Fratura em olho de touro no parabrisa

Fratura de coluna cervical Tórax instável anterior (retalho costal

móvel) Contusão miocárdica Pneumotórax Ruptura traumática de aorta Lesão de baço ou fígado Fratura posterior/luxação de quadril e/ou

joelho

Impacto lateral colisão de auto Entorse contralateral do pescoço Fratura de coluna cervical Tórax instável anterior (retalho costal

móvel) Pneumotórax Ruptura traumática de aorta Ruptura diafragmática Lesão de baço, fígado, rim (dependendo

do lado acometido) Fratura da pelve ou do acetábulo

Impacto traseiro colisão de auto Lesão de coluna cerviacal Lesão de partes moles do pescoço

Ejeção do veículo A ejeção do veículo não prediz qualquer padrão definido de lesão, no entanto, coloca o doente no grupo de risco de praticamente todo mecanismo de lesão.

Impacto de veículo automotor/Pedestre Traumatismo cranioencefálico Ruptura traumática da aorta Lesões de vísceras abdominais Fratura das extremidades inferiores /

pelve

Lesões potencialmente fatais

•Ruptura traumática de aorta▫Tto: reparo cirúrgico

•Ruptura Traqueobronqueal▫Tto: Broncoscopia e reparo cirúrgico

•Ruptura diafragmática▫Tto: descompressão gástrica e reparo

cirúrgico

Lesões potencialmente fatais• Contusão cardíaca

▫Tto: avaliar rupturas valvares, contusões e arrtimias por 6-24h

• Contusão Pulmonar▫Tto: O2, analgesia, intubação e

restrição de fluidos

• Pneumotórax e Hemotórax

• Feridas Mediastinais

Populações especiaisPolitrauma geriátrico:

• Queda maior causa de acidente >75 anos

• Sinais Vitais precários

• HAS

• Considerar monitorização invasiva

• Fraturas de quadril, de ossos longos e complicações

Populações especiais

Politrauma Infantil

•Principal causa de morte na infância

•Hipotermia

•Hipovolemia

•Estabilização de fraturas de pelve e ossos longos

Populações especiais

Politrauma na gestante

•Maior risco de broncoaspiração

•Maior tolerância à perda sanguínea

•Atendimento Primário: Estimativa da idade e viabilidade fetal

Bibliografia• Chat V Dang, MD; Chief Editor: Mary Ann E Keenan,

MD. The Polytraumatized Patient. Medscape, Jul 14, 2011. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/article/1270888-overview#showall

• Drumond, D. A. F.; Jr Vieira, H. M. Protocolos em trauma. Hospital de Pronto Socorro João XXIII. Editora Medbook, Rio de Janeiro, 2009

• Colégio Americano de Cirurgiões – Comitê de trauma. ATLS – Manual do Curso de Alunos. 8ª Edição, 2008