AVALIAÇÃO INICIAL DO POLITRAUMATIZADO Prof. Dr. Mauro Monteiro Correia

AVALIAÇÃO INICIALAVALIAÇÃO INICIALDO DO

POLITRAUMATIZADOPOLITRAUMATIZADO

Prof. Dr. Mauro Monteiro CorreiaProf. Dr. Mauro Monteiro Correia

AtendimentoAtendimento

• Fase Pré - HospitalarFase Pré - Hospitalar

• Fase HospitalarFase Hospitalar

Etapas Etapas

• Avaliação Primária RápidaAvaliação Primária Rápida

• ReanimaçãoReanimação

• Avaliação Secundária Avaliação Secundária

DetalhadaDetalhada

• Reavaliação Reavaliação

• Cuidados DefinitivosCuidados Definitivos

Tripé: Os 3 RsTripé: Os 3 Rs

Reconhecer lesõesReconhecer lesões

ReanimarReanimar

RepararReparar

“ “O primeiro médico que avalia O primeiro médico que avalia o politraumatizado , têm em o politraumatizado , têm em suas mãos a possibilidade de suas mãos a possibilidade de modificar o resultado final , modificar o resultado final , isto faz a diferença entre a isto faz a diferença entre a vida e a morte ”vida e a morte ”

Relato do TraumaRelato do Trauma

• Paramédicos Paramédicos • Familiares Familiares • Curiosos Curiosos • PacientePaciente

Normas Mínimas UniversaisNormas Mínimas Universais

• GorroGorro

• MáscaraMáscara

• ÒculosÒculos

• Avental ImpermeávelAvental Impermeável

• Proteção para as PernasProteção para as Pernas

• LuvasLuvas

Avaliação Primária Avaliação Primária


A -A - Abertura das Vias Aéreas com Abertura das Vias Aéreas com

Controle da Coluna CervicalControle da Coluna Cervical

B -B - Boa Ventilação e Oxigenação Boa Ventilação e Oxigenação

C -C - Circulação com Controle da Circulação com Controle da

HemorragiaHemorragia

D -D - Distúrbio Neurológico Distúrbio Neurológico

E -E - Exposição do Paciente Exposição do Paciente

OBS : OBS :

As prioridades não As prioridades não significam atendimento em significam atendimento em etapas. Quando identificada etapas. Quando identificada qualquer alteração em uma qualquer alteração em uma função vital , as medidas de função vital , as medidas de reanimação devem ser reanimação devem ser realizadas imediatamente.realizadas imediatamente.

Avaliação Primária Avaliação Primária Reanimação Reanimação

• Etapas SimultâneasEtapas Simultâneas

ReanimaçãoReanimação

• Via AéreaVia Aérea• Oxigenar / VentilarOxigenar / Ventilar• Reposição VolêmicaReposição Volêmica

Cateter Urinário e Gástrico se Cateter Urinário e Gástrico se não houver contra indicaçãonão houver contra indicação

ReanimaçãoReanimação

MonitorizarMonitorizar• Sinais Vitais Sinais Vitais • Débito UrinárioDébito Urinário• Gasometria Arterial Gasometria Arterial • ECGECG• Temperatura Temperatura • Oximetro de PulsoOximetro de Pulso

A Abertura de Vias Aéreas e A Abertura de Vias Aéreas e

Controle da Coluna CervicalControle da Coluna Cervical

• Verificar Ventilação e Colar CervicalVerificar Ventilação e Colar Cervical

• Desobstruir Vias Aéreas (Corpo Estranho, Desobstruir Vias Aéreas (Corpo Estranho,

Sangue)Sangue)

• Elevar o Mento ou Anteriorizar mandibulaElevar o Mento ou Anteriorizar mandibula

• Ventilação com o Ambú e Máscara Ventilação com o Ambú e Máscara

• Intubação Orotraqueal Intubação Orotraqueal

• Via CirurgicaVia Cirurgica


AA• Via Aérea Patente Via Aérea Patente

• Oxigenar / Ventilar Oxigenar / Ventilar

• Oximetro de pulsoOximetro de pulso

Evidência de problemas Evidência de problemas na via aéreana via aérea

• TaquipnéiaTaquipnéia• Alteração do nível de consciênciaAlteração do nível de consciência• Agitação sugere hipoxemia e Agitação sugere hipoxemia e

torpor sugere hipercarbiatorpor sugere hipercarbia• Trauma facialTrauma facial• resposta verbalresposta verbal• Trauma acima das clavículasTrauma acima das clavículas• Cianose e tiragem intercostalCianose e tiragem intercostal• Vômitos , sangue...Vômitos , sangue...

Evidência de problemas Evidência de problemas na Ventilação na Ventilação

• Trauma torácicoTrauma torácico• Lesões neurológicasLesões neurológicas• Paciente queimadoPaciente queimado

Indicações de via aérea Indicações de via aérea definitivadefinitiva

• ApnéiaApnéia• Proteção cotra broncoaspiraçãoProteção cotra broncoaspiração• Risco iminente ou potencial de Risco iminente ou potencial de

comprometimento da via aéreacomprometimento da via aérea• TCE que necessite de TCE que necessite de

hiperventilaçãohiperventilação• Impossibilidade de manter boa Impossibilidade de manter boa

ventilação com outros métodosventilação com outros métodos

Cuidado !!!Cuidado !!!Lesão da Coluna CervicalLesão da Coluna Cervical

• Politraumatizado Politraumatizado

• Nível de Consciência AlteradoNível de Consciência Alterado

• Trauma Acima das ClavículasTrauma Acima das Clavículas

Imobilização para Imobilização para TrasferênciaTrasferência

Imobilização para Imobilização para TrasferênciaTrasferência

Cuidado com a sonda !!Cuidado com a sonda !!


BB• Inspeção Inspeção

• Palpação Palpação

• AuscultaAusculta

• Percussão Percussão

UFF – 2005

Paciente masculino, de 20 anos de idade, dá entrada na emergência do hospital Universitário Antônio Pedro com relato de ter sido vítima de

acidente automobilístico. Encontra-se com desvio traqueal, deslocamento do mediatino, colapso

pulmonar completo, hipotensão e angústia respiratória. Aponte a conduta mais adequada a

ser tomada nesse caso.

A ) realizar toracotomia no lado acometido, por se tratar de um paciente gravemente enfermo e com urgência cirúrgica

B ) radiografia de tórax para aliviar presença de pneumotórax hipertensivo

C ) inserir agulha de grosso calibre no segundo espaço intercostal, na linha médio clavicular, seguida de toracostomia com dreno

D ) conseguir acesso a via respiratória através de tubo orotraqueal ou cricotireoidostomia

E ) providenciar acesso venoso rápido e reposição com solução cristalóide para estabilização hemodinâmica

A ) realizar toracotomia no lado acometido, por se tratar de um paciente gravemente enfermo e com urgência cirúrgica

B ) radiografia de tórax para aliviar presença de pneumotórax hipertensivo

C ) inserir agulha de grosso calibre no segundo espaço intercostal, na linha médio clavicular, seguida de toracostomia com dreno

D ) conseguir acesso a via respiratória através de tubo orotraqueal ou cricotireoidostomia

E ) providenciar acesso venoso rápido e reposição com solução cristalóide para estabilização hemodinâmica

HNMD 2006Em relação ao pneumotórax assinale a assertativa CORRETA

A ) o pneumotórax espontâneo simples é observado mais comumente em mulheresB ) o pulmão direito é o mais freqüentemente afetado no pneumotórax espontâneo simplesC ) o pneumotórax espontâneo simples acomete mais comumente em pacientes acima de 40 anosD ) é necessário a colocação do dreno torácico em selo d’agua em pneumotórax que ocupem mais que 20% do hemitorax, mesmo assintomáticosE ) A causa mais comum de pneumotórax secundário é o barotrauma

Classificação do Classificação do PneumotóraxPneumotórax

• Pneumotórax pequenoPneumotórax pequeno : O volume : O volume perdido é 1/3 do pulmão normal.perdido é 1/3 do pulmão normal.

• Pneumotórax grandePneumotórax grande : O pulmão está : O pulmão está colapsado, porém sem desvio do colapsado, porém sem desvio do mediastino ou hipotensão associada.mediastino ou hipotensão associada.

• Pneumotórax hipertensivoPneumotórax hipertensivo : Haverá : Haverá desvio das estruturas torácicas, desvio das estruturas torácicas, angústia respiratória e hipotensão. angústia respiratória e hipotensão.

UERJ – 2005

Paciente vítima de acidente automobilístico, apresentando quadro de pneumotórax aberto. Foi tratado com cobertura da lesão da parede

torácica, por compressas, mas vem apresentando dispnéia intensa e hipotensão. Nesse caso, o diagnóstico mais provável é:

• fotofoto

A ) contusão cardíaca

B ) pneumotórax hipertensivo

C ) lesão do parênquima pulmonar

D ) fratura de múltiplas costelas e esterno

Traumatopnéia significa:A ) estridor traqueal após trauma cervicalB ) dispnéia associada a fraturas múltiplas de costelasC ) dispnéia associada a contusão pulmonarD ) ruído produzido pela entrada e saída do ar numa ferida aberta no tóraxE ) Nenhuma das respostas acima

HNMD 2006Indica-se uma toracotomia de emergência após traumatismo torácico nas seguintes situações, EXCETO:

A ) hemotórax maciço ( acima de 1500ml de sangue no dreno torácico quando de sua colocação)B ) fistula traqueoesofágicaC ) grandes ferimentos abertos na caixa torácicaD ) traumatismo traqueobrônquico importanteE ) traumatismo penetrante do tórax anterior com tamponamento cardíaco

Toracotomia Toracotomia EmergencialEmergencial

1)1) Na parada cardíaca (reanimação), Na parada cardíaca (reanimação), 2)2) Hemotórax maciço (com drenagem Hemotórax maciço (com drenagem

imediata de >1500ml de sangue ou > que imediata de >1500ml de sangue ou > que 200 a 300ml/hora após drenagem inicial), 200 a 300ml/hora após drenagem inicial),

3)3) lesões penetrantes anteriores do tórax lesões penetrantes anteriores do tórax com tamponamento cardíaco,com tamponamento cardíaco,

4)4) Grandes ferimentos abertos da cavidade Grandes ferimentos abertos da cavidade torácica, torácica,

5)5) Lesões vasculares torácicas na presença Lesões vasculares torácicas na presença de instabilidade, de instabilidade,

6)6) Lesões traqueobrônquicas importantes, Lesões traqueobrônquicas importantes, 7)7) Evidência de perfuração esofágica. Evidência de perfuração esofágica.

Dentre as indicações não- emergenciais Dentre as indicações não- emergenciais para toracotomia incluem: para toracotomia incluem:

Toracotomias Não Toracotomias Não EmergênciasEmergências

1) Empiema não resolvido com 1) Empiema não resolvido com drenagem, drenagem,

2) Hemotórax coagulado, 2) Hemotórax coagulado,

3) Abcesso pulmonar, 3) Abcesso pulmonar,

4) Lesões no ducto torácico, 4) Lesões no ducto torácico,

5) Fístulas traqueo esofágicas, 5) Fístulas traqueo esofágicas,

6) Seqüelas de lesões vasculares.6) Seqüelas de lesões vasculares.

HemotóraxHemotórax

• Exame : diminuição do Exame : diminuição do murmúrio , desvio murmúrio , desvio contralateral do mediastino , contralateral do mediastino , macicez a percussão e sinais macicez a percussão e sinais de choquede choque

• Tratamento – drenagemTratamento – drenagem


CC• Avaliar Perda VolêmicaAvaliar Perda Volêmica

• Nível de Consciência Nível de Consciência

• Cor da Pele Cor da Pele

• PulsoPulso

C - CirculaçãoC - Circulação

• Tamponar Hemorragia ExternaTamponar Hemorragia Externa• Puncionar 2 Acessos Venosos em Puncionar 2 Acessos Venosos em

MMSSMMSS• Iniciar Reposição Volêmica Iniciar Reposição Volêmica • Colher Sangue para Exames Colher Sangue para Exames • Monitorizar Monitorizar • Sonda VesicalSonda Vesical

FESP 2006 FESP 2006 Em um dia de inverno, frio e com Em um dia de inverno, frio e com

névoa intensa, um automóvel névoa intensa, um automóvel capotou e as vitimas aguardaram capotou e as vitimas aguardaram longo tempo até que fossem longo tempo até que fossem resgatadas. A vitima que inspirava resgatadas. A vitima que inspirava cuidados era um homem idoso que cuidados era um homem idoso que apresentava contusões e escoriações apresentava contusões e escoriações generalizadas, principalmente de generalizadas, principalmente de abdome, PA Max. 40, pulso 40bpm, abdome, PA Max. 40, pulso 40bpm, TA 35ºC e Glasgow 4. Não se TA 35ºC e Glasgow 4. Não se conseguiu acesso venoso periférico. conseguiu acesso venoso periférico. A conduta imediata é:A conduta imediata é:

a ) usar o desfibriladora ) usar o desfibrilador b ) puncionar veia centralb ) puncionar veia central C ) administrar Ringer lactato mornoC ) administrar Ringer lactato morno D ) iniciar massagem cardíaca D ) iniciar massagem cardíaca

externaexterna

FESP – 2005Homem, 30 anos, caiu do andaime, colidiu

com a marquise e, finalmente, atingiu o chão. Apresenta-se acordado, respirando

com dificuldade, com contusões e escoriações generalizadas, abdome doloroso com irritação peritoneal, fratura da bacia, de três arcos costais esquerdos (8ª, 9ª e 10ª), e provánel hemopneumotórax, detectado pelo exame clínico. PA 80/50 mmHg, pulso 140

bpm. A prioridade inicial, neste caso é:

Perda Estimada SanguineaPerda Estimada SanguineaPerda Perda SanguineaSanguinea

Até 750 mlAté 750 ml 750-1500750-1500 1500-20001500-2000 > 2000> 2000

Volume %Volume % Atë 15%Atë 15% 15 a 30%15 a 30% 30 a 40%30 a 40% >40%>40%

pulsopulso < 100< 100 > 100> 100 > 120> 120 > 140> 140

PAPA normalnormal normalnormal diminuidadiminuida diminuidadiminuida

FRFR 14 a 2014 a 20 20 a 3020 a 30 30 a 4030 a 40 > 40> 40

Diurese ml/hDiurese ml/h > 30> 30 20 a 3020 a 30 5 a 155 a 15 desprezíveldesprezível

Estado mentalEstado mental Levemente Levemente ansiosoansioso

ModeradameModeradamente ansiosonte ansioso

Ansioso , Ansioso , confusoconfuso

Confuso , Confuso , letargicoletargico

ReposiçaoReposiçao cristalóidecristalóide cristalóidecristalóide Cristalóide e Cristalóide e sanguesangue

Cristalóide e Cristalóide e sanguesangue

A ) Ressucitação

B ) Rx de tórax e abdome

C ) Lavado peritoneal diagnóstico

D ) TC de abdome

UFF – 1992UFF – 1992

Paciente com ferimento Paciente com ferimento penetrante do tórax penetrante do tórax apresenta-se taquicárdico , apresenta-se taquicárdico , hipotenso , pálido , com pulso hipotenso , pálido , com pulso paradoxal e turgencia de paradoxal e turgencia de jugular.O diagnóstico mais jugular.O diagnóstico mais provável é :provável é :

A ) embolia pulmonarA ) embolia pulmonar

B ) pneumotóraxB ) pneumotórax

C ) tamponamento cardíacoC ) tamponamento cardíaco

D ) hemotóraxD ) hemotórax

E ) fístula broncopleuralE ) fístula broncopleural

Tríade de BeckTríade de Beck

• Turgência de jugularTurgência de jugular• Hipofonese de bulhasHipofonese de bulhas• Hipotensão Hipotensão

• Exame : pulso ParadoxalExame : pulso Paradoxal

HNMD – 2005A respiração paradoxal é manifestação

associada: A ) a fraturas de múltiplos arcos costais

B ) a obstrução completa do brônquio fonte do lobo médio

C ) ao pneumotórax hipertensivo

D ) ao tumor de esôfago

E ) ao tumor de tireóide

Tórax InstávelTórax Instável

• Conduzir com analgesia e Conduzir com analgesia e suporte respiratóriosuporte respiratório

• Lembrar da contusão Lembrar da contusão pulmonar existentepulmonar existente


DD• A - AlertaA - Alerta• V - Responde Estímulo Vocal V - Responde Estímulo Vocal • D - Responde Estímulo DolorosoD - Responde Estímulo Doloroso• I - InconscienteI - Inconsciente

PupilasPupilas


EE• Despir Completamente o Despir Completamente o

Paciente Paciente

• Proteger da Hipotermia Proteger da Hipotermia

UERJ 2006 Jairo tem 56 anos e foi vítima de trauma em região cervical, sendo avaliado em posto de saúde e liberado em seguida. Retorna após 24 horas com quadro de dor cervical intensa e discreto enfisema subcutâneo, além de hiperemia local. Indicado cervicotomia exploradora, com diagnóstico intra operatório de lesão de esôfago. A melhor conduta cirúrgica neste caso é:A) esofagostomia B) esofagogastroplastia C) esofagorrafia em plano único D) esofagorrafia com patch de pericárdio

Lesões EsofágicasLesões Esofágicas

• As lesões esofágicas :As lesões esofágicas :

Tempo < 12h - desbridamento Tempo < 12h - desbridamento , reparo primário em 1 ou 2 , reparo primário em 1 ou 2 planos e drenagem local. planos e drenagem local.

Evolução > 12 - uma Evolução > 12 - uma esofagostomia cervical com esofagostomia cervical com ampla drenagem local deverá ampla drenagem local deverá ser realizada.ser realizada.

Avaliação Secundária Avaliação Secundária

AntesAntes

• Complete a Avaliação Primária Complete a Avaliação Primária

• Inicie Reanimação Inicie Reanimação

• Reavalie o ABCReavalie o ABC


• Exame da Cabeça aos PésExame da Cabeça aos Pés• GlasgowGlasgow• RXRX• Procedimentos EspeciaisProcedimentos Especiais • Tubos e Dedos em todos os Tubos e Dedos em todos os

orifíciosorifícios• ReavalieReavalie


• HistóriaHistória

• Mecanismo da LesãoMecanismo da Lesão

Avaliação Secundária Avaliação Secundária • Crânio Crânio • MaxilofacialMaxilofacial• Pescoço / Coluna Cervical Pescoço / Coluna Cervical • TóraxTórax• AbdomeAbdome• Períneo / Reto / Vagina Períneo / Reto / Vagina • Aparelho Músculo-EsqueléticoAparelho Músculo-Esquelético• Palpação dos PulsosPalpação dos Pulsos• Exame NeurológicoExame Neurológico

Reavaliação Reavaliação

Cuidados DefinitivosCuidados Definitivos

DocumentaçãoDocumentação

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