73446333-16-Valvopatias

FERREIRA - ATHENEUFER-16 - 5 Prova 02/09/99

ABREUS SYSTEMe-mail: [email protected]

16.1 Valvopatias Mitral e Artica

16.2 Valvopatia Pulmonar

16.3 Valvopatia Tricspide

16.4 Prolapso da Vlvula Mitral

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16 Valvopatias

Eduardo Augusto da Silva CostaDirceu Vieira dos Santos Filho

daniel Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

346FERREIRA - ATHENEU

FER-16 - 5 Prova 02/09/99ABREUS SYSTEM

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Valvopatia Mitral

ESTENOSE MITRAL

CONSIDERAES GERAIS

A ocorrncia de leses congnitas ou adquiridasnas valvas cardacas deformam a anatomia, tornandosuas funes inadequadas, com a formao de obstcu-lo (estenoses) ou de fluxo bidirecional (insuficincias),rompendo a funo de manuteno de um fluxo noturbulento e unidirecional.

ETIOLOGIA

A estenose mitral uma doena valvar comum etem como principal etiologia a doena reumtica.Ocorre quatro vezes mais no sexo feminino, e em 50%dos casos no h referncia de doena reumtica pr-via, por passar a fase aguda sem ter sido notada. A este-nose mitral decorre de um processo que evolui por anose se deve aderncia das lacneas s comissuras, fi-brose cicatricial e posterior calcificao, com encur-tamento das cspides e cordoalhas tendneas.

A estenose mitral congnita encontrada em me-nos de 1% dos casos adultos. A calcificao do anelvalvar no idoso raramente leva estenose1.

ANATOMIA

Anatomicamente, a valva mitral estenosada pordoena reumtica apresenta-se com comissuras aderi-das, deixando pequeno orifcio central oval, cspidesespessadas e fibrosas e cordoalhas tendneas espessa-

das e encurtadas, enquanto na estenose mitral congni-ta, a vlvula consiste em um diafragma com orifciocentral, ao qual se prende uma cordoalha tendnea an-mala2.

FISIOPATOLOGIA

Na estenose valvar mitral, o estreitamento do orif-cio dificulta o esvaziamento do trio no ventrculo es-querdo, causando aumento da presso atrial esquerda,em nveis determinados pelos dimetros valvares epelo fluxo sangneo3. Este aumento de presso notrio esquerdo responsvel pelo aparecimento de fi-brilao atrial, que ocorre em 40% dos pacientes nocurso da doena. Quando a resposta ventricular for r-pida, podem surgir ou se agravarem os sintomas, devi-do diminuio do tempo de enchimento ventricular4.A fibrilao atrial favorece a formao de cogulos notrio esquerdo, estando presentes em 80% dos pacien-tes que apresentam tromboembolismo.

O aumento da presso no trio esquerdo se trans-mite retrogradamente s veias e aos capilares pulmona-res, causando aumento do movimento de lquido para ointerstcio, vasos linfticos e alvolos pulmonares, oque desencadeia o principal sintoma, a dispnia. A ele-vao da presso no trio esquerdo se transmite aos sis-temas venocapilar e arteriolar pulmonares, causandoimportante aumento da presso na artria pulmonar.Com o transcorrer do tempo, os nveis de presso notrio atingem 20 a 25mmHg, determinam hipertensona artria pulmonar, transmitem-se para as cmaras di-reitas, podendo evoluir de hipertenso pulmonar esps-tica a fixa por arteriolopatia secundria.

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16.1

Valvopatias Mitral e Artica

Eduardo Augusto da Silva CostaDirceu Vieira dos Santos Filho


O fluxo sangneo pulmonar normal, com o paci-ente em posio ereta, maior nas bases pulmonares.Na estenose mitral, a presso elevada no sistema veno-so pelo aumento de presso no trio esquerdo, associa-do presso hidrosttica, determina constrio nas ar-terolas na poro basal dos pulmes. Por essa razo, amaior parte do fluxo sangneo se desloca para os lobossuperiores, observando-se inverso da circulao pul-monar.

REA MITRAL

A rea da valva mitral normal mede de 4 a 6 cm2. Aturbulncia ocorre quando esta rea fica menor que2cm2. Com maiores redues, surge um gradiente entrea presso mdia do trio esquerdo e a presso diastlicafinal (Pdf) do ventrculo esquerdo, que se incrementade modo importante, quando a rea for menor que1,0cm2. Os sintomas da estenose mitral so bemevidentes com o orifcio de 1,5 a 0,5cm2.

QUADRO CLNICO

O principal sintoma a dispnia, resultante do au-mento da presso capilar pulmonar, e se apresenta nasseguintes modalidades: dispnia ao exerccio, ortop-nia, dispnia paroxstica noturna, tosse e hemoptise,que pioram com a evoluo da doena, culminando noedema agudo de pulmo. o sintoma mais esclarece-dor em nvel de estimativa de gravidade, j que a disp-nia a grandes esforos (tipo funcional II) ocorre na es-tenose leve. Adispnia, que surge ao paciente caminharrapidamente no plano horizontal ou na realizao de ta-refas caseiras mais pesadas fazer camas, encerar ocho, caminhar devagar (tipo funcional III) ocorre nasestenoses moderadas. Aortopnia, crise de dispnia pa-roxstica noturna (tipo funcional IV), ocorre nas este-noses severas. A hemoptise decorre da distenso dasveias brnquicas6,7.

O desconforto torcico, que se assemelha angina,ocorre por hipertenso pulmonar, por embolia coron-ria, ou, coincidentemente, por insuficincia coronria8.

Palpitaes acontecem com o advento da fibrilaoatrial, ou outras arritmias atriais.

Tardiamente, em conseqncia da hipertenso ar-terial pulmonar, advm sobrecarga das cmaras direi-tas, com turgescncia jugular e edema de membros in-feriores.

Raramente pode ocorrer rouquido, causada peladilatao do trio esquerdo, e da artria pulmonar,comprimindo o nervo larngeo recorrente esquerdo9.

EXAME FSICO

Geral

Na estenose mitral grave pode ocorrer a fcies mi-tral (manchas rseo-prpuras devidas associao decongesto e hipxia), extremidades frias e cianose peri-frica pelo baixo dbito cardaco, raros nos dias atuais10.

Pulso

O pulso arterial apresenta-se com amplitude nor-mal ou diminuda.

Presso Venosa Jugular

Inicialmente normal, torna-se aumentada quando ocorao direito for acometido, podendo-se ento obser-var-se a onda a gigante, j que o ventrculo direito hi-pertrofiado exige aumento de presso de enchimento.

A palpao o ictus cordis normal, e a primeira bu-lha (M1) aumentada, dando a sensao de pancadana ponta (vibraes palpveis de primeira bulha). Ofrmito diastlico freqentemente est presente naponta. H elevao paresternal quando da presena dahipertrofia ventricular direita. A segunda bulha pulmo-nar (P2) poder estar palpvel, pela hipertenso pulmo-nar. Aausculta cardaca na base demonstra a P2 aumen-tada (presso elevada na artria pulmonar).

Devido ao estreitamento da vlvula, o enchimentoventricular ainda no se completou no final da distolee, estando a vlvula ainda aberta no incio da sstoleventricular, ocorre um grande movimento das cspidespara se fecharem. A contrao ventricular, com o fe-chamento valvar retardado, mais rpida, ocasionandoaumento de intensidade na primeira bulha (M1 hiperfo-ntica), o que s no ocorre quando a valva estiver mui-to calcificada.

Na distole, a presso atrial esquerda elevada foraa valva mitral com cspides fundidas, para dentro doventrculo esquerdo, no momento em que neste se tornemenor que a presso atrial. A parada abrupta deste mo-vimento e a abertura incompleta da valva ao completarsua descida corresponde ao estalido de abertura da val-va. Este rudo, auscultado na ponta ou entre a ponta e oesterno, somente ouvido enquanto as cspides, apesarde fundidas, ainda permanecem mveis11. Quanto maisalta a presso no trio esquerdo, mais prximo ser oestalido da segunda bulha, informando da maior gravi-dade.

O turbilhonamento do fluxo sangneo atravs doorifcio mitral estreitado d origem ao sopro diastlico,







que comea imediatamente aps o estalido de aberturada valva, que de baixo timbre, em ruflar, e ouvido naponta. O sopro poder ser de longa durao, se o fluxoturbulento prosseguir por toda a distole, nos casos deestenose mitral severa. Devido dificuldade de esvazi-amento do trio esquerdo, h necessidade de sua con-trao mais vigorosa, o que determina aumento do tur-bilhonamento do fluxo pela valva mitral, causando au-mento sbi to do sopro diastl ico (reforopr-sistlico). O reforo pr-sistlico est ausente nafibrilao atrial pela inexistncia da sstole atrial.Quando, na evoluo da doena, ocorre hipertenso ar-terial pulmonar e insuficincia da vlvula pulmonarpela alta presso, a ausculta poder ser acrescentada desopro protodiastlico na borda esquerda do esterno (so-pro de Graham Steell)12. Tambm nessas condiescostuma estar presente um sopro pan-sistlico localiza-do na poro inferior do esterno, que aumenta durante ainspirao devido insuficincia tricspide funcional,por dilatao do ventrculo direito. Eventualmentepode estar presente estalido de ejeo pulmonar, que serelaciona artria pulmonar dilatada.

O sopro diastlico apical da estenose mitral severapode ser muito pouco audvel, ou mesmo inaudvelquando o fluxo sangneo atravs da vlvula estenosa-da estiver muito reduzido pelo baixo dbito cardaco.

ELETROCARDIOGRAMA

Devido hipertrofia e dilatao do trio esquer-do, observa-se freqentemente, onda P larga (P mitra-le) entalhada, em D2, D3 e AVF, orientada posterior-mente, negativa ou plus minus em V1, com 0,12 segun-dos ou mais de durao. Com a evoluo da doena, au-mentando a presso capilar pulmonar, e retrograda-mente a presso nas cmaras direitas, advm sinais desobrecarga do ventrculo e do trio direitos. Estas alte-raes no eletrocardiograma, quando ocorrem, consti-tuem importantes evidncias ao diagnstico de resis-tncia vascular pulmonar elevada

RADIOLOGIA DE TRAX

A radiografia de trax na estenose mitral muitosugestiva por evidenciar, na incidncia pstero-ante-rior, o aumento do trio esquerdo pela imagem de duplocontorno no arco inferior direito, pela presena dequarto arco esquerda, pela elevao do brnquio emoblqua anterior esquerda, e em oblqua anterior direita

pela impresso em curva de pequeno raio sobre o es-fago contrastado.

A presena de clcio na valva pode ser demonstra-da pela radiografia.

Devido hipertenso venocapilar e arterial pulmo-nar, os ramos principais das artrias pulmonares estodilatados (aumento de presso arterial pulmonar).

Os campos pulmonares perifricos esto livres (asartrias pulmonares menores esto em constrio prin-cipalmente nas regies mais baixas).

O desenho vascular pulmonar apresenta veias pul-monares visveis principalmente nas regies mais altas,devido cefalizao do fluxo sangneo e congestovenosa pulmonar, e, amide, so visveis linhas septaisintersticiais nos recessos costofrnicos (linhas B deKerley), causadas por edema dos septos pulmonares in-terlobulares, mais intenso nas bases, devido maiorpresso hidrosttica13.

ECOCARDIOGRAFIA

Na estenose mitral, o ecocardiograma demonstrapraticamente todas as alteraes anatmicas e funcio-nais. Assim, no modo M encontra-se o aumento dotrio esquerdo, o movimento anterior do folheto poste-rior da valva mitral, a rampa diastlica EF lenta com di-minuio de sua inclinao devida ao baixo fluxo, eecogenicidade aumentada da valva devida ao espessa-mento e/ou calcificao. No bidimensional demons-trado o estreitamento da valva assim como o espessa-mento dos folhetos, a diminuio dos movimentos dascspides e o eventual processo de calcificao, alm damedida real da rea valvar. O Doppler evidencia a velo-cidade de fluxo transmitral elevada e a taxa de declniodo fluxo no incio da distole, que se encontra reduzido(Fig. 16.1.1).

Para a indicao de valvotomia mitral por balo,atualmente utiliza-se o escore estimado por dados eco-cardiogrficos descritos por Block e modificados porWilkins, em 198814. Estes critrios levam em conta amobilidade e o espessamento das cspides, presena ouno de calcificaes e a intensidade da leso subvalvar.

HEMODINMICA

Atualmente, o cateterismo cardaco no necess-rio para o diagnstico ou avaliao da gravidade, vistoque o ecocardiograma bastante fidedigno, sendo indi-cado apenas a pacientes acima de 40 anos, para estudoassociado das artrias coronrias, ou quando, aps o es-

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tudo ecocardiogrfico, ainda restam dvidas de outranatureza, particularmente quanto severidade da leso.

Manometria

Pela medida das presses no sistema circulatriopulmonar, nas cmaras direita e esquerda, podem-seavaliar os nveis da hipertenso arterial pulmonar e ogradiente diastlico entre o trio esquerdo e a pressodiastlica final do ventrculo esquerdo. Este gradiente ea presso atrial esquerda determinam a severidade dadoena:

a presso atrial esquerda menor que 18mmHgcorresponde estenose leve, entre 18 e 25mmHg estenose moderada, e severa se for maiorque 25mmHg.

Angiografias

Nas angiografias avalia-se o volume dos trios edos ventrculos, em especial do trio esquerdo, assimcomo o movimento das cspides mitrais, j que a calci-ficao e a fibrose diminuem a mobilidade.

Coronariografias

Demonstram a anatomia das artrias coronrias,com leses da doena aterosclertica, se estiver associa-da.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

O diagnstico diferencial da estenose mitral valvardeve ser feito com: mixoma de trio esquerdo, hiper-tenso arterial pulmonar primria em jovens, comuni-cao interatrial, cor triatriatum e doena reumticaaguda.

COMPLICAES

As principais complicaes so a fibrilao atrial(em 40% dos casos), endocardite infecciosa e trombo-embolismo.

TRATAMENTO CLNICO

O tratamento clnico provisrio e se constitui derepouso relativo, beneficiando pacientes assintomti-cos ou pouco sintomticos (classe funcional I ou II NYHA), com rea valvar maior que 1,5cm2/m2/SC esem hipertenso pulmonar severa. Utiliza-se digitalcomo preveno de fibrilao atrial ou beta-bloquea-dores pelo efeito bradicardizante. O uso de diurticosse faz necessrio na descompensao e no perodopr-cirrgico.

Deve ser feita a profilaxia da doena reumticacom penicilina, pois a recorrncia da doena atinge a17,2%.

Para a preveno da endocardite infecciosa na vi-gncia de quaisquer intervenes com risco de bacterie-mia, devem ser utilizados antibiticos apropriados (Ca-ptulo 17).

Devido ao risco de embolizao sistmica, deveser buscado o ritmo sinusal, e, at que isto no ocorra, opaciente deve receber anticoagulante oral.




Fig. 16.1.1 Ecocardiograma de paciente com estenose mitral.Observar os folhetos mitrais calcificados e a pequena abertura davalva.




TRATAMENTO CIRRGICO

Comissurotomia Mitral

Indica-se quando a rea valvar for menor que1,0cm2/m2/SC. Compreende a comissurotomia, a val-votomia ou a troca valvar. O procedimento escolhidodepende da situao da valva, cuja previso clnica mui-tas vezes pode ser determinada por avaliao clnicapr-operatria, mas freqentemente s pode serdecidida durante a interveno cirrgica.

Valvotomia Mitral com Cateter-Balo

Para submeter-se valvotomia (dilatao) mitralcom cateter-balo, alm dos dados clnicos, necess-rio avaliar condies, conforme escore proposto porBlock, que classifica a valva por ecocardiografia. Osmelhores pacientes candidatos a valvotomia mitral porbalo so aqueles com um valor inferior a 8, com pe-queno escore subvalvar. Evoluo tcnica na valvoto-mia mitral foi a introduo do balo de Inoue (nico),em substituio ao uso do duplo balo. Grvidas, comestenose mitral moderada (rea mitral aproximada-mente 1,3cm2/m2/SC), com freqncia tm indicaode valvotomia com balo porque, devido hipervole-mia progressiva, as pacientes evoluem para a insufi-cincia cardaca, colocando em risco o feto e a me.Devido ao somatrio de complicaes, inerentes ci-rurgia cardaca, a valvoplastia constitui a opo maissegura15.

Substituio da Valva Mitral

A indicao de troca valvar s ocorre quando hcalcificao importante, deformao, ou associaocom insuficincia mitral.

PROGNSTICO

Quando tratados cirurgicamente, os portadores deestenose mitral com hipertenso pulmonar apresentamas seguintes evolues:

Se a hipertenso for transmitida pela presso ve-no-capilar (transmitida de trio esquerdo), o resultadops-operatrio imediato e tardio ser timo.

Se a hipertenso for devido a arteriolopatia pulmo-nar e for espstica, o resultado tardio ser bom, com in-voluo da hipertenso pulmonar.

Se for fixa a evoluo tardia ser regular16.

INSUFICINCIA VALVAR MITRAL

CONSIDERAES GERAIS

A insuficincia da valva mitral pode ser causadapor acometimento das cspides mitrais, das cordoalhastendneas, dos msculos papilares e/ou do anel valvar.

ETIOLOGIA

A insuficincia valvar mitral pode ocorrer de ma-neira crnica ou aguda. O prolapso da valva mitral, adoena reumtica, a insuficincia ventricular esquerdacrnica, as doenas do colgeno e as cardiopatias con-gnitas so responsveis pela etiologia da insuficinciamitral que ocorre a longo prazo, enquanto a endocardi-te infecciosa, o trauma torcico, o infarto agudo do mi-ocrdio e a ruptura de cordoalhas tendneas causam ainsuficincia aguda.

Prolapso Valvar Mitral

Atualmente a principal causa de insuficinciavalvar mitral, superando a doena reumtica17,18. O de-psito de mucopolissacardeos nas pores esponjosasdas lacnias e cordoalhas tendneas, associado dege-nerao mixomatosa das partes fibrosas que sustentamestas cordoalhas, determina a perda da resistncia e orompimento, causando insuficincia valvar aguda.

Doena Reumtica

Foi a principal causa em nosso pas e persiste as-sim, em pases do terceiro mundo, como a ndia. Na do-ena reumtica ocorre espessamento, distoro e calci-ficao das cspides valvares, deixando o tecido insufi-ciente para a aposio. H encurtamento das cordoa-lhas tendneas tracionando as cspides, principalmentea posterior, para dentro do ventrculo, dilatao do anelvalvar, ou ruptura das cordoalhas.

Endocardite Infecciosa

Determina insuficincia devido destruio do te-cido valvar, ou ruptura de cordoalhas.

Traumtica

Ferimentos contusos podem lesar cspides, cordoa-lhas e msculos papilares.

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Insuficincia Ventricular Esquerda

A dilatao do ventrculo esquerdo determina dila-tao do anel valvar mitral, causando insuficincia fun-cional, que pode desaparecer com o tratamento da insu-ficincia cardaca19.

Infarto do Miocrdio

O comprometimento de um msculo papilar pordoena isqumica pode causar o rompimento ou o maufuncionamento, determinando insuficincia.

Cardiopatias Congnitas

Geralmente a insuficincia mitral congnita ocorrepor fendas em vlvulas, cordoalhas tendneas ou ms-culos papilares curtos ou aberrantes, anel valvar dilata-do ou cspide redundante abaulada para dentro do ven-trculo esquerdo.

Ruptura de Cordoalha Tendnea

Pode ser idioptica, tem ocorrncia na meia-idade,amide em pessoas com hipertenso arterial e associa-das a doenas do conjuntivo, como sndrome deEhlers-Danlos20.

FISIOPATOLOGIA

Na insuficincia mitral ocorre o movimento desangue para frente e para trs atravs do orifcio mitral.Como a valva no consegue fechar totalmente durantea sstole, ocorre a regurgitao para o trio esquerdo,que comea no incio da sstole e continua at que apresso ventricular esquerda caia at o nvel atrial. Ofluxo para a aorta fica reduzido21.

Durante a distole o fluxo sangneo do trio para oventrculo esquerdo inclui o sangue das veias pulmona-res mais o sangue regurgitado para o trio esquerdo du-rante a sstole ventricular prvia. O ventrculo rapida-mente distendido at que o movimento descendente daponta seja bruscamente detido no momento em que ascspides valvares mitrais, as cordoalhas e os msculospapilares estiverem tensos. Isto provoca vibraes queproduzem terceira bulha e um sopro de fluxo medidaque o sangue continua a fluir rapidamente atravs dascspides tensas.

A presso atrial no final da distole semelhante do ventrculo, pois a valva no est obstruda. A pres-so atrial esquerda mdia aumenta, porm no tantoquanto na estenose mitral. H uma grande onda v em

virtude do volume de sangue regurgitado para o trioesquerdo durante a sstole ventricular22,23.

Devido grande complacncia do trio esquerdo,este permite maior acomodao de volume sem reper-cusso imediata na presso venocapilar pulmonar, con-dicionando apenas a longo prazo o acometimento docorao direito24.

Com a finalidade de acomodar a sobrecarga de vo-lume, o ventrculo esquerdo se dilata e hipertrofia comaumento da presso diastlica final, que repercute notrio esquerdo e retrogradamente no sistema venocapi-lar pulmonar, ocasionando hipertenso, que ao longodo tempo vai aumentar a presso no sistema arterialpulmonar e nas cmaras direitas.

QUADRO CLNICO

Na insuficincia mitral estabilizada, inicialmenteos pacientes evoluem assintomticos ou pouco sinto-mticos por anos at atingir a fase de insuficincia gra-ve, o que permite que tais pacientes permaneam poucosintomticos por longos anos. Os sintomas so de natu-reza insidiosa, no ocorrendo com freqncia episdi-os de descompensao sbita.

Enquanto na estenose mitral os sintomas so decongesto pulmonar, na insuficincia se destacam os debaixo dbito:

Na primeira apresentam-se dispnia ao esforo, or-topnia, dispnia paroxstica noturna, e hemoptise de-vida congesto venosa pulmonar, em geral acom-panhadas de tosse. Na insuficincia se destacam os debaixo dbito, como fadiga, exausto, astenia e diminui-o ponderal, com autolimitao progressiva ao esfor-o. O edema de membros inferiores, dor no hipocn-drio direito e anorexia, em qualquer das situaes, pelainsuficincia ventricular direita secundria.

EXAME FSICO

menos comum a ocorrncia de fcies mitral doque na estenose mitral, pois a menor presso mdiaatrial esquerda causa menor elevao da resistnciavascular pulmonar e, conseqentemente, baixo dbitocardaco.

Em geral, o pulso de intensidade normal ou au-mentada. Na insuficincia mitral reumtica grave, freqente o pulso arrtmico decorrente de fibrilaoatrial.

A presso venosa jugular apresenta-se, em geral,com discreta elevao. A elevao importante da onda







a indica hipertenso pulmonar com insuficinciaventricular direita.

O ictus cordis com grande amplitude est habitual-mente desviado para a esquerda, devido hipercinesiae ao volume aumentados do ventrculo esquerdo.

O levantamento sistlico e P2 palpvel esto pre-sentes somente na ocorrncia de hipertenso pulmonare dilatao do ventrculo direito.

Na ausculta encontra-se sopro sistlico, suave, m-ximo na ponta e irradiado para a axila, devido direoretrgrada do jato, mais intenso na expirao. A inten-sidade do sopro tem pouca correlao com o grau de re-gurgitao, como de fato ocorre com a durao no cur-so da sstole ventricular.

A primeira bulha est diminuda devido s cspi-des no se aproximarem completamente uma da outraao final da distole, uma vez que as presses, atrial eventricular, se igualam neste tempo25.

A terceira bulha pode estar presente no incio dadistole, pelo enchimento rpido do ventrculo esquer-do, na presena de volume residual aumentado, e dacomplacncia ventricular diminuda.

Na insuficincia mitral, pode-se auscultar eventu-almente sopro diastlico curto, seguindo a terceira bu-lha, devido ao fluxo rpido atravs das cspides valvu-lares mitrais tensas, medida que o grande volume dotrio esquerdo flui para dentro do ventrculo esquer-do26.

ELETROCARDIOGRAMA

O traado apresenta sobregarga atrial e ventricularesquerda pelo aumento de volume de ambas as cma-ras, com ondas P aumentadas em durao nas deriva-es D2, D3, AVF, e negativa ou plus minus com predo-mnio da negatividade em V1, desvio do eixo eltricopara a esquerda e aumento da voltagem dos complexosQRS com alteraes de ST-T em precordiais esquerdas.H ocorrncia de fibrilao atrial em estgios tardios dadoena.

RADIOLOGIA DE TRAX

Evidencia dilatao do trio e do ventrculo es-querdos, acomodando volumes aumentados. O dese-nho vascular pulmonar menos exuberante na insufi-cincia do que na estenose mitral. A congesto venosapulmonar e as linhas septais, devido presso do trioesquerdo elevada, somente aparecem quando o ventr-culo esquerdo torna-se insuficiente. Calcificao noanel mitral pode ser visualizada.

ECOCARDIOGRAFIA

O exame que demonstra o defeito valvar til tam-bm na determinao da etiologia e conseqncias he-modinmicas da insuficincia. Mede o aumento dotrio e do ventrculo esquerdos, e o espessamento dasvalvas, quando lesadas, por exemplo, pela doena reu-mtica. O Doppler, pelo aumento da velocidade do jatono trio esquerdo durante a sstole, determina a magni-tude da insuficincia, pela distncia da valva at onde ojato regurgitante pode ser detectado: se atinge o teroproximal do trio a insuficincia discreta, o tero m-dio do trio na insuficincia moderada, e se o jato atin-gir as regies posteriores e as veias pulmonares a insu-ficincia mitral acentuada27.

HEMODINMICA

Como nas demais valvopatias, o estudo hemodin-mico s se faz necessrio quando existem dvidas apso estudo ecocardiogrfico, e nos pacientes acima de 40anos para estudo das coronrias em situaes de indica-o cirrgica.

Manometria

A medida das presses no sistema arterial pulmo-nar e nas cmaras cardacas determina os graus de hi-pertenso venocapilar e arterial pulmonar, assim comoo grau de refluxo mitral, que expressado pela magni-tude da onda v capilar. Estes dados, associados presso diastlica final do ventrculo esquerdo, auxili-am a decidir a conduta a seguir, seja clnica ou cirrgi-ca.

Angiografia

A injeo de contraste no ventrculo esquerdo per-mite quantificar aproximadamente a insuficincia mi-tral de leve a severa, dependendo do grau de opacifica-o do trio esquerdo, assim como as dimenses e acontrao do ventrculo esquerdo.

A coronariografia til para avaliar doena ateros-clertica coronria, se presente.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

O diagnstico diferencial de insuficincia mitraldeve ser feito com estenose artica, insuficincia tri-cspide, cardiomiocardiopatia hipertrfica e comuni-cao interventricular.

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PROGNSTICO

O perodo assintomtico mais longo do que aque-le da estenose mitral, mas o curso mrbido rpidoaps a instalao de insuficincia ventricular esquerda,notadamente aps a dilatao mxima do trio esquer-do.

COMPLICAES

A insuficincia ventricular esquerda pela sobrecar-ga de volume.

A embolia sistmica, por cogulos atriais, especial-mente nas grandes dilataes do trio esquerdo, e como ritmo de fibrilao atrial. Deve-se notar que os fen-menos tromboemblicos so significativamente menoscomuns que na estenose mitral.

A insuficincia mitral leve , de todas as leses, amais susceptvel endocardite infecciosa subaguda.

A hipertenso arterial pulmonar menos comumque na estenose mitral, pela presso atrial esquerdamais baixa.

TRATAMENTO CLNICO

Na insuficincia mitral leve com o paciente assin-tomtico no h necessidade de terapia medicamento-sa, devendo o paciente ser acompanhado a cada seismeses.

Nos pacientes sintomticos usam-se nitratos e ini-bidores da enzima de converso da angiotensina, paradiminuir a ps-carga e, por conseguinte, a regurgitaomitral, associados a digital e diurticos.

A profilaxia antibitica est indicada para quais-quer procedimentos que possam causar bacteriemia.

TRATAMENTO CIRRGICO

O tratamento cirrgico da insuficincia valvar mi-tral consiste basicamente na troca valvar. Se a insufi-cincia valvar for pura, pode haver possibilidade deplastia da vlvula, pelas tcnicas de Gregory ou de Car-pentier, mas a possibilidade deve ser avaliada durante oprocedimento operatrio. Apesar de diversas prtesesexistentes, ainda no existe a ideal, pois as biolgicascomeam a se deteriorar em geral aps cinco a 10 anosde uso, e as metlicas, apesar da grande durao, somais estenticas, mais sujeitas a tromboembolismo erequerem anticoagulao e controles constantes. A in-dicao cirrgica depende fundamentalmente dos sin-tomas, estudos radiolgicos, eletrocardiograma, doecocardiograma e, eventualmente, do estudo hemodi-

nmico. Clinicamente, a evoluo da insuficincia muito mais lenta que a da estenose mitral, tendo indica-o cirrgica os pacientes em tipo funcional de II paraIII, sem boa resposta ao tratamento clnico e, obrigato-riamente, os em tipo funcional III. O ecocardiogramanas insuficincias mitrais superestimam a funo ven-tricular esquerda, representada pela frao de ejeo, jque a contrao ventricular ocorre em ausncia da con-tinncia da valva mitral. Assim, quando demonstra fra-o de ejeo diminuda, o comprometimento miocr-dico j grande, com provvel atraso na indicao.Quando indicado, o estudo hemodinmico informa ograu de hipertenso venocapilar, a magnitude da ondav capilar, expresso do refluxo mitral, altura da onday, expresso do eventual grau de estenose associada,e o grau de hipertenso pulmonar. A ventriculografiaesquerda mostra as dimenses do ventrculo e do trioesquerdo, a contrao ventricular e o grau de refluxomitral. A indicao cirrgica de troca valvar ocorre emrefluxos acima de moderados.

Pacientes em tipo funcional IV, com frao de eje-o bastante reduzida e refratrios ao tratamento clni-co, provavelmente j ultrapassaram o momento idealpara a cirurgia. A troca valvar pouco melhora a evolu-o desses pacientes, que acrescentaram danos miocr-dicos irreversveis valvopatia inicial, sendo indicadoo transplante cardaco28.

INSUFICINCIA VALVAR MITRAL AGUDA

ETIOLOGIA

As principais causas so: perfurao ou rotura dosfolhetos mitrais ou cordoalhas tendneas devido en-docardite infecciosa, rotura de cordoalhas lesadas porreumatismo ou de folhetos com prolapso, disfuno ourotura do msculo papilar por infarto agudo do miocr-dio, traumas fechados ou penetrantes do trax, causan-do lacerao dos folhetos e rotura espontnea de cordo-alhas tendneas.

FISIOPATOLOGIA

Na insuficincia mitral aguda severa, o trio, oventrculo esquerdo e o pericrdio, devido exigidadede tempo para a adaptao, no se dilatam. A compla-cncia do trio esquerdo determina aumento sbito desua presso, com repercusso venocapilar pulmonar,alm de se opor regurgitao do ventrculo esquerdo.







QUADRO CLNICO E EXAME FSICO

Subitamente o paciente apresenta sinais e sintomasde insuficincia ventricular esquerda aguda, com inten-sa dispnia, que decorre da grande elevao da pressocapilar, podendo desenvolver-se edema agudo do pul-mo. O componente pulmonar da segunda bulha (P2) hiperfontico, com presena de B3 e B4. O sopro pro-to-sistlico e at holossistlico, e eventualmente meso-diastlico de hiperfluxo no foco mitral.

EXAMES COMPLEMENTARES

O eletrocardiograma apresenta geralmente taqui-cardia com ritmo sinusal e alteraes inespecficas darepolarizao ventricular esquerda.

A radiografia de trax apresenta a rea cardacapraticamente normal, com intensa congesto venosapulmonar.

O ecocardiograma pode contribuir tambm paradeterminao da causa do quadro agudo como: endo-cardite infecciosa com vegetaes, rotura de folhetosou cordoalhas tendneas, disfuno de msculo papilarou complicaes de prolapso valvar.

TRATAMENTO

Se a insuficincia valvar mitral moderada, utili-za-se digital, dopaminrgicos, diurticos e vasodilata-dores e programa-se a cirurgia que com freqncia tor-na-se indicada. A substituio valvar deve ser conside-rada. Se a insuficincia for severa, h indicao imedia-ta de cirurgia que pode representar medida herica einadivel, para correo das anormalidades hemodin-micas responsveis pela emergncia.

DUPLA DISFUNO VALVAR MITRAL

ETIOLOGIA

O acometimento da valva mitral de etiologia reu-mtica pode ser de tal forma que ocorra fibrose e retra-o, com fuso das comissuras, determinando estenosee vazamento significativo valvar, ou seja, uma dupladisfuno. Pode, tambm, ocorrer aps cirurgia de co-missurotomia mitral, em que a estenose torna-se menosgrave, porm, na valva tratada, surge ou se agrava a in-suficincia com magnitude varivel, restando dupladisfuno.

FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia da associao de estenose e a insu-ficincia valvar mitral dependem da predominncia dadisfuno orovalvar. Com leso valvar tipo estenosepredominante, as manifestaes dominantes sero decongesto pulmonar. Com leso valvar tipo insuficin-cia, as manifestaes dominantes sero de baixo dbi-to. Havendo aumento da presso no trio esquerdo estase transmite para o sistema venocapilar pulmonar, de-terminando os sintomas de congesto pulmonar, quecom o tempo desencadeiam espasmo arteriolar e hiper-tenso arterial pulmonar. O aumento do trio esquerdopela presso elevada causa o aparecimento de fibrila-o atrial, diminuindo a velocidade do sangue no interi-or do trio, advindo a formao de trombos, que ao sedesprenderem desencadeiam tromboembolismo sist-mico.

QUADRO CLNICO

A dispnia o principal e mais precoce sintoma nadupla disfuno mitral, que muitas vezes ocorre de for-ma sbita quando o paciente desenvolve fibrilao atri-al. A seguir apresentam-se os demais sintomas relacio-nados doena, sendo o curso clnico da dupla disfun-o semelhante ao das leses mitrais isoladas, sem au-mento da gravidade pela associao das disfunes.

Ocorrem palpitaes com freqncia na dupla dis-funo mitral, geralmente decorrentes de arritmia atri-al. Se a freqncia cardaca for elevada, o sintoma mai-or a dispnia, pois diminui o tempo de enchimentoventricular com conseqente aumento da presso atrialesquerda e repercusso no sistema venocapilar pulmo-nar.

A apresentao da embolia sistmica pode ser oprimeiro sinal clnico de uma dupla disfuno mitral,com quadro de isquemia cerebral, com dor lombar porinfarto renal, dor abdominal por embolia mesentrica,ou dor no flanco esquerdo decorrente de infarto espl-nico, e ocorrem mais amide em pacientes com fibrila-o atrial com resposta ventricular rpida.

EXAME FSICO

O exame fsico varia conforme a predominncia daleso; assim, o pulso pode variar de normal a diminu-do, dependendo do dbito cardaco. Na palpao o ictuscordis pode estar normal, como na estenose, ou desvia-do para a esquerda se o predomnio for da insuficincia.

A segunda bulha pulmonar s estar aumentadaquando houver hipertenso pulmonar. A ausculta car-

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daca pode variar desde os achados tpicos da insufi-cincia mitral, um evidente ruflar diastlico, ou aindaum duplo sopro.

ELETROCARDIOGRAMA

O eletrocardiograma pode auxiliar (juntamentecom as manifestaes clnicas e outros subsidirios) ainferir sobre a disfuno valvar predominante. A sobre-carga do trio e do ventrculo esquerdo, com onda P au-mentada de durao, sugere que a insuficincia a le-so predominante. No entanto, deve ser lembrado que,no somatrio de vetores dependentes dos ventrculos, oesquerdo tem a maior representao vetorial e, por isso,as sobrecargas do ventrculo direito nem sempre soaparentes, mesmo quando exista hipertrofia e dilataodo ventrculo direito. A hipertrofia ventricular direitano exame, quando patente, determina hipertenso pul-monar significativa. Freqentemente a fibrilao atrialest presente.

RADIOLOGIA DE TRAX

A radiografia de trax pode demonstrar aumentoda cavidade ventricular direita na estenose predomi-nante ou esquerda na insuficincia predominante, comaumento do trio esquerdo nas duas condies.

ECOCARDIOGRAMA

O estudo ecocardiogrfico tem grande importnciae pode determinar, na dupla disfuno mitral, o grau deestenose e o grau aproximado da insuficincia, as di-menses do trio esquerdo e do ventrculo esquerdo,alm da funo ventricular.

Quando no existirem discrepncias entre a hist-ria o exame fsico e investigao no-invasiva, o paci-ente no apresentar clnica de insuficincia coronria, etiver idade menor que 40 anos, a cirurgia pode ser indi-cada sem cateterismo.

HEMODINMICA

Demonstra as leses em seus diferentes graus. Acurva de presso da dupla disfuno mitral bem ca-racterstica, com presena de um gradiente diastlicoinicial, com queda rpida da presso atrial esquerda,mas que se mantm acima da presso diastlica do ven-trculo esquerdo durante toda a distole.

A presso diastlica final do ventrculo esquerdoest normal na maioria dos casos e, quando elevada, in-dica geralmente insuficincia cardaca que pode ser de-

vida grande insuficincia mitral. freqente a insufi-cincia artica estar associada dupla disfuno mitral.A injeo de contraste no ventrculo esquerdo demons-tra a imobilidade da valva mitral pela estenose e a re-gurgitao de contraste para o trio esquerdo, tpicas dainsuficincia valvar mitral.

TRATAMENTO CLNICO

O tratamento clnico o mesmo preconizado paraas leses reumticas isoladas; assim, a profilaxia da do-ena reumtica deve ser mantida, associada ao uso deantibiticos para a profilaxia da endocardite infecciosa,quando o paciente for submetido a quaisquer interven-es em que possa ocorrer bacteriemia.

O tratamento da elevao da freqncia cardaca sefaz com uso de digitlicos.

O ritmo sinusal deve ser restaurado quando ocorrerfibrilao atrial, porm, no havendo sucesso na manu-teno do ritmo sinusal, os pacientes com risco detrombose devem ser mantidos com anticoagulantes.

TRATAMENTO CIRRGICO

Quando existe indicao cirrgica, em geral trocavalvar. Utilizam-se prteses valvares mecnicas espe-cialmente para pacientes jovens, e bioprteses para osidosos. Existe controvrsia na escolha da prtese parapacientes grvidas ou em idade frtil. A indicao ci-rrgica dever ser realizada com muita cautela, combase na clnica e na leso predominante29.

Valvopatia Artica

ESTENOSE VALVAR ARTICA

CONSIDERAES GERAIS E ETIOLOGIA

A estenose da valva artica um processo de obs-truo da via de sada do ventrculo esquerdo, com di-minuio da vazo ventricular e diminuio do volumesistlico. Pode ocorrer em trs nveis: valvar (de ori-gem reumtica, valva bicspide congnita e senil), abai-xo da valva artica (congnita) ou acima da valva arti-ca (congnita).

Estenose Artica Valvar Congnita

A valva bicspide, embora uma das cspides,amide, possua uma comissura rudimentar. A fuso dasduas cspides condiciona a estenose artica que se ins-







tala na primeira ou segunda infncia. Torna-se gravequando traumatismos contnuos sobre a valva anormalfazem com que ela se torne rgida e calcificada em ida-des mais tardias (estenose artica calcificada isolada doadulto)30.

Reumtica

O processo de cicatrizao da doena reumticacausa fuso das comissuras valvares e espessamentodas cspides, resultando em estenose artica que seagrava com o tempo, medida que a valva afetada setorna calcificada e rgida. A estenose artica apresentaprevalncia de 3:1 para o sexo masculino, sendo maiscomum a calcificao em homens com menos de 50anos de idade31,32.

Senil

A estenose artica, que ocorre por degenerao se-nil em pacientes com idade acima de 60 anos, tem pre-domnio no sexo feminino.

FISIOPATOLOGIA

Normalmente a presso sistlica do ventrculo es-querdo igual presso sistlica da aorta, condioque se torna alterada pelo processo obstrutivo determi-nado pela estenose da valva artica, que, devido difi-culdade na ejeo, determina aumento da presso intra-ventricular. A presso sistlica na aorta depende dograu da obstruo, de forma que surge desnvel press-rico varivel em relao ao ventrculo esquerdo.

O aumento do esforo ventricular esquerdo, neces-srio para ejetar sangue atravs do orifcio estreitado,resulta em hipertrofia ventricular esquerda, que podeevoluir para graus importantes, e condicionar a dese-quilbrio entre oferta e consumo de oxignio. No ocor-re dilatao a no ser quando, na evoluo da doena, oventrculo esquerdo torna-se desadaptado ou que tam-bm esteja presente insuficincia valvar artica.

Ocorre dilatao na raiz da aorta, localizada distal-mente obstruo, devido fora lateral que a turbu-lncia do jato sangneo exerce sobre a parede artica(dilatao ps-estentica). Na evoluo a longo prazo,o ventrculo inicialmente hipertrfico entra em proces-so de insuficincia, com dilatao da cmara e aumentode sua presso diastlica final, que se transmite durantea distole para o trio esquerdo e retrogradamente parao sistema veno-capilar pulmonar (advindo sintomas decongesto pulmonar), e conseqente acometimento ar-teriolar pulmonar, ocasionando hipertenso pulmonar eenvolvimento do corao direito33.

QUADRO CLNICO

A trade clssica dos sintomas da estenose articaso: dispnia, angina pectoris e sncope34.

Angina Pectoris

Existe a possibilidade de o fluxo sangneo coro-nrio tornar-se insuficiente para as necessidades doventrculo esquerdo hipertrofiado, e, em decorrncia, opaciente apresentar angina pectoris, indistinguvel dacausada por coronariopatia, em 40% dos pacientes35.

Sncope ao Esforo

Tontura e perda de conscincia ao esforo indicamdoena grave (o dbito cardaco no aumenta o sufici-ente durante o exerccio, e o fluxo sangneo cerebraldiminui). Em alguns casos, a sncope se deve a crisestransitrias de taquicardia ventricular. Pode ocorrermorte sbita durante exerccio em associao com este-nose artica grave36.

Dispnia

Dispnia ao exerccio indica aumento da pressodiastlica do ventrculo esquerdo, transmitida para asveias pulmonares, que pode progredir para edema pul-monar, e a permanncia em insuficincia cardaca con-gestiva.

EXAME FISICO

Por vezes os pacientes apresentam compleio p-lida e delicada, devida ao baixo dbito.

O pulso normal ou com amplitude pequena, comonda de elevao lenta, prolongada e freqentementecom entalhe no ramo ascendente37 pulso anacrticoou em plat. Ocorre ligeira reduo da presso sistlicae a presso de pulso pequena.

palpao, o ictus cordis apresenta intensidadeaumentada devida hipertrofia ventricular esquerda,que por vezes acentuada. O frmito sistlico habitual-mente est presente sobre a rea artica e artrias car-tidas.

ausculta encontra-se sopro sistlico de ejeo,rude, com intensidade mxima na mesossstole, queconfere um aspecto em losango, mais bem audvel nofoco artico, foco artico acessrio, sobre as cartidase freqentemente na ponta (turbulncia de sangue flu-indo em alta velocidade pela valva estentica).

357


O estalido de ejeo se deve cpula valvar brus-camente detida em sua posio totalmente aberta. Se oestalido de ejeo faltar, sugere que a valva est rgida ecalcificada ou que a estenose no est em nvel valvar.

A segunda bulha tem caractersticas que dependemdo grau da estenose. Na estenose leve, discretamentedesdobrada durante a inspirao e nica na expirao(prolongamento apenas leve do tempo de ejeo ventri-cular esquerda). Na estenose moderada, nica porquea sstole ventricular esquerda se prolonga, de tal formaque na expirao a segunda bulha artica (A2) cai ime-diatamente aps a pulmonar (P2) e se ouvem as bulhascomo uma nica. Na inspirao, P2 est retardada e semove para alm de A2, mas o intervalo entre elas pe-queno, de tal forma que a bulha permanece nica para oouvido. Quando a valva estiver calcificada, a segundabulha ser nica porque A2 inaudvel, ouvindo-seapenas P2. Na estenose grave, ocorre inverso da se-gunda bulha (a sstole ventricular esquerda se prolongamais ainda, e, na expirao, A2 ocorre bem depois deP2, tornando a bulha desdobrada. Na inspirao, o re-tardo normal de P2 faz com que ela caia perto de A2, e asegunda bulha se torna nica a bulha se comporta deforma inversa ao normal). Os graus de hipofonese soinversamente proporcionais severidade da estenose.

ELETROCARDIOGRAFIA

Apresenta-se sobrecarga e hipertrofia do ventrcu-lo esquerdo, desvio do eixo eltrico para a esquerda. Sehouver calcificao importante da valva, pode havercomprometimento do sistema de conduo com blo-queio de ramo esquerdo e/ou bloqueios atrioventricula-res38,39. A maioria dos pacientes sintomticos apresen-ta inverso da onda T e infra-desnivelamento de ST emprecordiais esquerdas. A fibrilao atrial infreqente,com maior ocorrncia em idosos40. O eletrocardiogra-ma correlaciona-se razoavelmente com a magnitude daestenose, exceto em crianas, que podem ter o eletro-cardiograma normal na presena de estenose articagrave.

RADIOGRAFIA DE TRAX

O dimetro transversal do corao est normal, amenos que exista insuficincia ventricular esquerda ouinsuficincia artica associada. A imagem correspon-dente aorta ascendente mostra dilatao localizadaps-estentica e constitui importante evidnciaradiolgica.

A calcificao em valva artica pode ser visualiza-da tanto em projees pstero-anteriores, quanto em la-terais, em pacientes com mais de 40 anos41, poca emque a quantidade de clcio torna-se mais significativa.

ECOCARDIOGRAMA

O exame permite o diagnstico e a avaliao dagravidade da leso, pois caracteriza as alteraes mor-folgicas do aparelho valvar, a mobilidade, calcifica-o, funo ventricular, hipertrofia concntrica do ven-trculo esquerdo, e a localizao da leso, se valvar, su-pravalvar ou infravalvar. O Doppler permite o clculodo gradiente de presso entre o ventrculo esquerdo e aaorta (Fig. 16.1.2).

ESTUDO HEMODINMICO

Realizado apenas quando existem dvidas no estu-do ecocardiogrfico ou para estudo de doena ateros-clertica coronria em pacientes com mais de 40 anosde idade.

A determinao do gradiente sistlico quantifica agravidade da estenose. A presso diastlica final doventrculo esquerdo calculada para avaliao de insu-ficincia cardaca, assim como a presso do trio es-querdo.

A ventriculografia demonstra a anatomia da valvaestenosada, o grau de hipertrofia e a funo ventricular.

PROGNSTICO E COMPLICAES

particularmente reservado quando j ocorreramos sintomas de angina pectoris ou sncope por estenoseartica, com expectativa mdia de vida de trs a quatro




Fig. 16.1.2 Ecocardiograma de paciente com estenose artica.Observar no modo M a calcificao valvar artica.




anos, aps o aparecimento, advindo o bito em decor-rncia de arritmias ventriculares ou de insuficinciaventricular esquerda. A endocardite infecciosa umadas complicaes graves, que requer diagnstico pre-coce e tratamento cirrgico, tornando o prognsticomuitas vezes sombrio.

TRATAMENTO

O momento crtico da indicao cirrgica na este-nose artica uma deciso difcil. A indicao, bemcomo as tcnicas e os resultados dependem do pacien-te, da etiologia e da deformidade valvar.

Em crianas e adolescentes, em geral, a causa etio-lgica a valva bicspide, passvel de valvoplastia;quando a rea valvar atingir nveis inferiores a0,8-0,5cm2/m2 de superfcie corprea (SC), mesmo emassintomticos.

Em adultos, em vista da grande deformidade val-var, resultando quase sempre em troca, a indicao sefaz no momento de aparecimento do primeiro sintomadecorrente da estenose artica. Em geral, nestes casos area valvar inferior a 0,8-0,5cm2/m2 de SC.

A valvuloplastia artica com cateter-balo surgiunesta dcada como uma boa alternativa para os porta-dores de estenose artica pura ou muito predominante.No entanto, a grande maioria dos portadores de esteno-se artica com indicao cirrgica, apresenta calcifica-o da valva artica e o sucesso da valvotomia em se-guimento de seis meses quase nulo. Por esta razo avalvotomia artica com cateter-balo tornou-se prati-camente restrita a crianas com estenose severa, sendomaioria congnita. Por exceo pode estar indicada naestenose artica com grande repercusso hemodinmi-ca, e contra-indicao cirrgica devida, por exemplo, ainsuficincia ventilatria intensa, insuficincia renal,insuficincia heptica, doena sistmica ou neoplsicade mau prognstico42,43.

Os resultados costumam ser duvidosos e a indica-o, controversa.

INSUFICINCIA VALVAR ARTICA

ETIOLOGIA

As causas determinantes de insuficincia valvarartica crnica so: doena da raiz e valva artica, car-diopatia reumtica, aortite, doena de Takayasu, aortitegranulomatosa, artrite temporal, sndrome de Reiter,aneurisma artico, sndrome de Marfan, disseco daaorta, arterioesclerose da aorta, doena do tecido con-juntivo, sndrome de Ehlers-Danlos, pseudoxantoma

elstico, sndrome de Morquios, leses valvares cong-nitas, valva artica bicspide, aneurisma do seio deValsalva, defeito do septo interventricular com incom-petncia artica e valva quadricspide, estenose articavalvar, associada estenose artica subvalvar membra-nosa, traumatismo, lpus eritematoso disseminado, ar-trite reumatide, espondilite reumatide etc.

As princiapais causas etiolgicas de incio agudoso: endocardite infecciosa, ruptura do folheto mixo-matoso, ruptura traumtica, disseco da aorta, deslo-camento da valva artica e da raiz artica.

Doena Reumtica

a causa mais freqente, comprometendo as cs-pides valvares articas, deixando-as retradas e fibrosa-das, e geralmente produzindo, tambm, certo grau defuso na regio das comissuras44.

Endocardite Infecciosa

A valva artica quando apresenta leso, seja de na-tureza congnita, reumtica ou de outra etiologia, podeser o local de invaso bacteriana. Uma valva articapreviamente sadia pode ser comprometida por conta-minao a partir da vlvula mitral infectada, ou de co-municao interventricular infectada. A endocarditeinfecciosa produz ou intensifica a insuficincia articapela destruio do tecido valvar, sendo caractersticasas perfuraes de uma ou mais cspides.

Sfilis

atualmente causa rara de infeco da aorta, comacometimento do anel valvar e dos stios coronarianos.Segue-se insuficincia artica grave e progressiva medida que se dilata o anel artico. Devido ao processosifiltico no produzir fuso das cspides valvares, noocorre estenose artica.

Sndrome de Marfan

Na sndrome de Marfan ocorre distrbio sistmicodo tecido conjuntivo com dilatao da raiz e dissecoda aorta, causando insuficincia valvar.

Disseco da Aorta

A disseco da mdia da aorta decorre da medione-crose cstica, que ao atingir a regio das cspides valva-res articas, envolve a conexo de valva parede arti-ca que se afrouxa. Em decorrncia, a vlvula prolapsa

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para dentro do ventrculo, causando insuficincia. A di-latao aneurismtica progressiva da aorta pode resul-tar em distenso das cspides valvulares e insuficinciaartica.

Espondilite Anquilosante e Sndrome de Reiter

A insuficincia artica ocorre por dilatao do anelartico, como parte do comprometimento do aparelhovalvar que acontece nessas patologias, em uma peque-na porcentagem de pacientes.

Ruptura de Cspide Artica

Traumatismo fechado da parede torcica pode de-terminar leso em cspide valvar, sendo, no entanto,causa pouco comum de insuficincia valvar artica.

FISIOPATOLOGIA

Na insuficincia valvar artica, as lacneas no secoaptam completamente durante a distole, ocorrendorefluxo de sangue para o ventrculo esquerdo, que sesoma ao que chega do trio esquerdo, proporcionandosobrecarga de volume determinando dilatao e hiper-trofia do ventrculo esquerdo.

Em cada contrao o ventrculo esquerdo ejeta vo-lume aumentado de sangue, mas apenas uma parte deleconstitui fluxo antergrado eficaz, refluindo outra par-te para o ventrculo durante a diastle. Adurao da ss-tole ventrcular normal, e o volume sistlico aumen-tado ejetado mais rapidamente, causando rpido au-mento da presso arterial sistlica. Enquanto a pressodiastlica normal reflete o nvel da resistncia arterialcom a valva artica fechada, na insuficincia artica aqueda da resistncia na arta devida ao refluxo para oventrculo esquerdo causa diminuio da presso arte-rial diastlica.

Com a evoluo da doena, a dilatao do ventr-culo esquerdo determina aumento da presso diastlicafinal, que se transmite para o trio esquerdo e sistemavenocapilar pulmonar, advindo sintomas de congestopulmonar. Com a progresso da patologia h compro-metimento arteriolar e aumento da presso arterial pul-monar com repercusso no corao direito45,46.

QUADRO CLNICO

A insuficincia artica pode ser assintomtica, pormuito tempo, desde que tenha sido de instalao gradu-al. Na insuficincia artica aguda ocorre insuficinciaventricular esquerda tambm, visto que o ventrculo es-

querdo no teve tempo de se adaptar sobrecarga detrabalho. Quando a insuficincia artica produz sinto-mas, estes indicam insuficincia ventricular esquerda,causando falta de ar, dispnia, dispnia paroxstica no-turna e edema agudo de pulmo.

No comum a angina pectoris na insuficinciaartica, exceto naqueles portadores de infeco sifilti-ca, quando h interferncia no fluxo coronriano devi-do ao estreitamento dos stios das coronrias47.

Os sinais perifricos da insuficincia valvar articaso decorrentes da grande diferencial entre as pressessistlica e diastlica. O sinal de Musset representadopela movimentao da cabea com cada batimento car-daco; o pulso de Quincke (pulsao capilar nas extre-midades); o sinal de Durozies (sopro sistlico e diast-lico sobre a artria femoral comprimida); o sinal de Hill(aumento da presso sangnea nas pernas, acima da-quela medida nos braos). O pulso de Corrigan (pulsocolapsante, chamado tambm pulso em martelodgua); o sinal de Landolfi (miose sistlica e midra-se diastlica); sinal de Minervini (pulsao da base dalngua); sinal de Merklem (pulsao da vula); sinal deFriederich Mller (pulsao do vu do palato). Na insu-ficincia valvar artica aguda, mesmo de grande mag-nitude, nas fases iniciais inexistem os sinais propedu-ticos da disfuno48.

EXAME FSICO

inspeo do paciente, lida-se a denominadadana arterial decorrente dos sinais da disfuno ar-tica conforme descrio no tpico anterior, particular-mente visveis nos vasos do pescoo (sinal de Corri-gan)49.

A presso arterial sistlica se eleva e a presso di-astlica diminui, promovendo diferencial de presso demagnitude varivel, evidente principalmente nos mem-bros inferiores.

A presso venosa jugular mantm-se normal atque se instale insuficincia cardaca.

Ao exame do corao, em geral o choque da pontaest desviado da linha hemiclavicular, abrupto e degrande amplitude em seu movimento (caractersticasde ventrculo esquerdo hipertrofiado e dilatado ejetan-do grande volume em cada batimento).

Na ausculta cardaca encontramos sopro protodis-tolico de regurgitao aspirativa, de timbre alto, come-ando imediatamente aps a segunda bulha, no 3 e 4espaos intercostais esquerdos junto ao esterno, masem geral audvel tambm na rea artica e na ponta. freqentemente audvel, um sistlico de ejeo, pelo







fluxo de grande volume para dentro da aorta durante asstole, melhor audvel no foco artico e irradiado paraas cartidas. Este sopro em geral est presente mesmoquando a leso de insuficincia pura. Alm disso,pode ser audvel o sopro de Austin Flint, pr-sistlicoou mesodiastlico baixo, em ruflar, na ponta, causadopelo refluxo artico que desloca o folheto anterior davalva mitral para trs, causando vibrao da mesma du-rante o influxo de sangue atrial na distole50, obrigandoao diagnstico diferencial com estenose mitral associa-da.

ELETROCARDIOGRAMA

Apresenta hipertrofia de cmaras esquerdas, e svezes ausncia de ondas r em V1 decorrente de gran-des sobrecargas de ventrculo esquerdo ou fibrose api-cal.

RADIOLOGIA DE TRAX

Demonstra aumento do dimetro transversal do co-rao (ventrculo esquerdo dilatado), dilatao da aortaascendente, do arco artico e aorta torcica descenden-te (aumento do fluxo sangneo antergrado entre oventrculo esquerdo e a aorta).

ECOCARDIOGRAMA

O ecocardiograma demonstra o aumento progres-sivo do dimetro sistlico final do ventrculo esquerdoe trio. Pode revelar espessamento das cspides e dila-tao da raiz da aorta51. Pelo refluxo artico, pode re-duzir amplitude do movimento de abertura da valvamitral, fechamento prematuro e abertura tardia da val-va na insuficincia artica aguda52.

O Doppler detecta mnimas alteraes e forneceuma estimativa dos fluxos e do orifcio regurgitan-te53-55 (Fig. 16.1.3).

ESTUDO HEMODINMICO

Como nas demais valvopatias, o estudo hemodin-mico s se faz necessrio quando o ecocardiogramadeixa dvidas a respeito da doena ou em pacientescom mais de 40 anos de idade, pela necessidade de es-clarecer as condies das artrias coronrias pela cine-coronariografia. A ventriculografia esquerda e aorto-grafia so teis para determinar o volume do ventrculoesquerdo e sua contratilidade. A aortografia permiteavaliar a regurgitao e as dimenses do anel valvar.

PROGNSTICO

Graus leves e moderados de insuficincia articaso tolerados por muitos anos sem sintomas. A absti-nncia de exerccios fsicos intensos e prolongados per-mite qualidade de vida quase normal, mesmo nos casosde refluxo importante.

Insuficincia artica severa pode evoluir para insu-ficincia ventricular esquerda.

A instalao sbita, como na endocardite bacteria-na, pode exigir substituio urgente da vlvula em vir-tude de grave insuficincia cardaca, na maioria das ve-zes sem possibilidade de estabilidade hemodinmicamesmo por curto perodo.

TRATAMENTO CLNICO

A insuficincia ventricular esquerda tratada comrepouso, vasodilatadores perifricos, diurticos e digi-tal.

Na endocardite infecciosa, a infeco deve ser tra-tada, tanto quanto possvel, antes da cirurgia para queos tecidos adquiram consistncia firme para sustentarmelhor as suturas. Freqentemente, a troca valvar ur-gente necessria, devido gravidade da insuficinciacardaca56,57.

TRATAMENTO CIRRGICO

Os portadores de insuficincia valvar artica crni-ca apresentam longa evoluo praticamente assintom-tica, sendo palpitao o primeiro sintoma presente. Oaparecimento de dispnia aos grandes esforos denotacomprometimento miocrdico, sendo desejvel que a

361

Fig. 16.1.3Ecodopplercardiograma de paciente com insuficinciaartica. Observar o intenso refluxo artico.


cirurgia seja realizada antes dessa disfuno. A indica-o obrigatria quando surgem tontura e angina, queexpressam baixo dbito cerebral e coronrio. Quandono seguimento eletrocardiogrfico aparecem as altera-es de ST e T, no seguimento ecocardiogrfico o au-mento da cavidade e do volume sistlico final do ven-trculo esquerdo alm da diminuio da frao de eje-o, que inicialmente era aumentada, determinam a tro-ca valvar, sem perda de tempo58,59.

DUPLA DISFUNO VALVAR ARTICA

ETIOLOGIA

A dupla disfuno valvar artica tem como etiolo-gia mais comum a doena reumtica, principalmente sea valva mitral estiver envolvida. Com freqncia bemmenor, a etiologia pode ser congnita.

A leso valvar artica pode variar desde a estenosevalvar grave, com rea valvar inferior a 0,7cm2, at a li-vre regurgitao ventricular, com volumes regurgitan-tes quatro a cinco vezes maiores que o dbito sistlicoefetivo. A dupla disfuno, associao de estenose e in-suficincia artica, varia entre estes dois extremos, ex-teriorizando-se conforme a leso predominante.

FISIOPATOLOGIA

Na fisiopatologia da associao da estenose e insu-ficincia valvar artica exterioriza-se a leso bsica im-portante, isto , a estenose severa e a insuficincialeve, ou o oposto. Em qualquer dos casos ocorrer au-mento de volume e presso no perodo de distole doventrculo esquerdo. Esta ir se transmitir para o trioesquerdo e sistema venocapilar pulmonar, levando congesto pulmonar.

As sobrecargas de volume e de presso sobre oventrculo esquerdo levaro hipertrofia e dilataoconcomitantes, concorrendo para o maior estresse econsumo de oxignio pelo miocrdio.

QUADRO CLNICO

Depende da leso predominante, porm como a le-so acomete o ventrculo esquerdo com repercusso re-trgrada, a sintomatologia estar relacionada ao au-mento da presso venocapilar pulmonar.

Dispnia

A dispnia o sintoma mais precoce na dupla dis-funo artica, sendo que freqentemente est associa-

da a um desconforto precordial. A dispnia de esforogeralmente antecede a dispnia paroxstica noturna queindica incio de insuficincia cardaca. O curso clnicoda dupla disfuno semelhante ao das leses articasisoladas.

Angina

Muitas vezes relacionada com o esforo fsico, descrita como sensao de peso ou aperto que se irradiapara os braos. Decorre da maior necessidade de oxig-nio pelo miocrdio e a menor oferta de sangue circu-lao coronria na estenose artica.

Sncope

Sncope ao esforo indica doena grave, devido aodbito cardaco no aumentar o suficiente durante oexerccio, e haver diminuio do fluxo sangneo cere-bral.

EXAME FSICO

O exame fsico varia conforme a predominncia daleso; assim, o pulso pode estar normal nas leses ba-lanceadas, dependendo do dbito cardaco. Na palpa-o o ictus cordis encontra-se aumentado na extenso,intensidade e desviado para a esquerda. A segunda bu-lha pulmonar s estar aumentada quando houver hi-pertenso pulmonar. Na ausculta cardaca ausculta-seum duplo sopro, sendo que o sistlico geralmentemais intenso que na disfuno artica isolada.

ELETROCARDIOGRAMA

Com leses significantes sob o ponto de vista he-modinmico, e por tempo suficientemente longo insta-la-se sobrecarga atrial e do ventrculo esquerdo.

RADIOLOGIA DE TRAX

A radiografia de trax demonstra aumento da reacardaca pela insuficincia e dilatao ps-estentica,comumente pode ser observada calcificao da valvaartica.

ECOCARDIOGRAMA

O estudo ecodopplercardiogrfico tem grande im-portncia, e pode determinar, na dupla disfuno arti-ca, o grau de estenose pela medida do gradiente valvarsistlico evidenciado pelo Doppler e o grau de insufi-







cincia pelo ecocardiograma. Alm disso, o ecocardio-grama permite estimar o tamanho do trio esquerdo, dahipertrofia e da contratilidade do ventrculo esquerdo.

ESTUDO HEMODINMICO

Atualmente indicado quando o estudo ecocardio-grfico deixa alguma dvida a respeito da doena val-var, ou quando o paciente tiver idade superior a 40anos, para investigar doena arterial coronria.

O quadro hemodinmico ou angiogrfico comqualquer grau de regurgitao artica, associado a umgradiente sistlico maior que 25mmHg, define o con-ceito de dupla disfuno artica.

TRATAMENTO CLNICO

O tratamento clnico o mesmo preconizado paraas leses reumticas em separado. Assim, a profilaxiada doena reumtica deve ser mantida, associada aouso de antibiticos, quando o paciente for submetido aquaisquer intervenes em que possa ocorrer bacterie-mia.

TRATAMENTO CIRRGICO

O tratamento cirrgico, quando indicado para a du-pla disfuno artica, em geral a troca valvar, com to-dos os critrios utilizados para a estenose e insuficin-cia artica isolados.

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INTRODUO

A doena valvar pulmonar geralmente congnita,manifestando-se sob a forma de estenose. A estenosepulmonar compe o espectro das doenas obstrutivasda via de sada do ventrculo direito ao lado da estenosesupravalvar e infundibular do ventrculo direito.

A estenose pulmonar valvar isolada representaaproximadamente 7% das cardiopatias congnitas. Avalva encontra-se espessada ou displsica, com anelvalvar mais ou menos desenvolvido, podendo haver di-latao do tronco da artria pulmonar, e graus variveisde reao infundibular dinmica1.

A forma adquirida de doena valvar pulmonar normalmente secundria ao comprometimento valvarmitral, ou a outras causas de hipertenso pulmonar, quena sua evoluo podem levar insuficincia da valvapulmonar. A doena reumtica no costuma afetar pri-mariamente a valva pulmonar. Outra causa de insufi-cincia pulmonar a valvoplastia pulmonar percutneacom cateter-balo, aplicada no tratamento da estenosepulmonar valvar de grau severo.

Mais rara a possibilidade de aparecimento de in-suficincia pulmonar secundria a traumatismos fecha-dos de trax.

MANIFESTAES CLNICAS

As manifestaes clnicas na estenose pulmonarso variveis. Encontra-se desde a estenose pulmonarcrtica do recm-nascido, na qual a criana j nascecom graves sinais de hipofluxo pulmonar com dispniae cianose necessitando interveno precoce, at crian-as adolescentes e adultos, totalmente assintomticos.

Pacientes assintomticos ou oligoassintomticos,nos quais se ausculta sopro cardaco em exames de roti-na, a regra na estenose pulmonar valvar isolada. Paci-entes com estenose pulmonar grave podem apresentarcansao aos esforos e at quadros de sncope.

No exame fsico, pode-se palpar frmito sistlicoem foco pulmonar e a ausculta revela sopro sistlico,rude, ejetivo, descrito como em forma de diamante,irradiando-se para o pescoo. O sopro pode se estenderat o final da sstole dificultando a ausculta do compo-nente artico da segunda bulha em casos de obstruovalvar grave. Isto se deve ao tempo maior de ejeo doventrculo direito. A intensidade do sopro guarda rela-o com a gravidade da estenose pulmonar.

Sopro holossistlico em decrescendo, de regurgita-o tricspide, pode acompanhar estenose pulmonargrave, especialmente na presena de insuficincia car-daca congestiva. Este sopro se deve dilatao do aneltricspide.

Cianose, indicando shunt da direita para a esquerdapode ocorrer em estenose pulmonar severa com forameoval prvio1,2,3.

Na rara ocorrncia de insuficincia pulmonar, ob-serva-se sopro diastlico, audvel em foco pulmonar. Ainsuficincia pulmonar bem tolerada e o desenvolvi-mento de insuficincia cardaca congestiva infre-qente3.

No comprometimento secundrio da valva pulmo-nar, como, por exemplo, na estenose mitral, os achadosde quadro clnico e exame fsico da doena de base des-ta patologia sero preponderantes. Nesta ultima situa-o o sopro de insuficincia pulmonar conhecidocomo sopro de Graham Steel.

365

16.2

Valvopatia Pulmonar

Jos Domigos de AlmeidaRoberto A. Franken


EXAMES COMPLEMENTARES

O eletrocardiograma em casos de estenose pulmo-nar leve normal. Em casos de estenose pulmonar maisgrave o eletrocardiograma mostra sobrecarga do ven-trculo direito, desvio do eixo do QRS para a direita esinais de sobrecarga atrial direita.

A radiografia de trax tambm pode ser normal.Em casos mais graves, pode-se notar aumento do ven-trculo e do trio direito e sinais de hipofluxo pulmonar.Sinal radiolgico importante a dilatao do tronco daartria pulmonar freqentemente observado (dilataops-estentica), nos casos de estenose pulmonar val-var.

Atualmente o exame complementar mais impor-tante o ecocardiograma bidimensional com doppler,onde visualiza-se perfeitamente a valva pulmonar comsuas cspides e o anel valvar assim como as dimensesdas cmaras cardacas e as repercusses da valvopatia.Atravs do doppler, estima-se com grande acurcia ogradiente sistlico pela valva pulmonar. O ecocardio-grama o mtodo de escolha para avaliao da necessi-dade de interveno, eficcia do tratamento e segui-mento clnico.

O estudo hemodinmico tem seu papel no diagns-tico de casos duvidosos, e quando houver suspeita demalformaes associadas. A medida direta do gradien-te entre o ventrculo direito e o tronco pulmonar e prin-cipalmente na via de sada do ventrculo direito bas-tante precisa.

Na insuficincia pulmonar, os achados dos examesdependem da doena de base (estenose mitral, hiper-tenso pulmonar primria ou secundria etc.).

TRATAMENTO

De acordo com o quadro clnico, os exames com-plementares e principalmente com o ecocardiograma,casos de estenose pulmonar valvar com gradiente sist-lico acima de 50 a 60mmHg e com anatomia favorvel,devem ser tratados com valvoplastia pulmonar percut-

nea com cateter-balo com excelentes resultados a cur-to e longo prazo3,4.

Aps ecocardiograma com doppler proporciona-rem estimativa confivel do gradiente pela valva pul-monar, e no sendo observada estenose infundibularsignificativa, o paciente deve ser submetido a estudohemodinmico e em seguida valvoplastia pulmonar.Esta tcnica desde a sua introduo vem sendo empre-gada com bons resultados e sem dvida o mtodo deescolha para tratamento da estenose pulmonar grave3,4.

Pacientes com estenose pulmonar grave com pres-ses supra-sistmicas no ventrculo direito devem sertratados com beta-bloqueadores por via oral. Em crian-as a dose de propranolol de 1 a 2mg/kg/dia, fraciona-da em trs tomadas.

O tratamento cirrgico se reserva a casos com es-treitamento importante do anel valvar pulmonar e/ouestenose orgnica do infundbulo do ventrculo direito,havendo necessidade de miomectomia e ampliao davia de sada do ventrculo direito com o uso de retalhos.

Com relao insuficincia pulmonar secundria valvopatia mitral, a correo da doena mitral deve serindicada, geralmente sem abordagem da valva pulmo-nar. Casos especiais e raros de insuficincia pulmonarsecundria a trauma fechado de trax podem necessitarde tratamento cirrgico.

A insuficincia pulmonar aps a valvoplastia pul-monar infreqente e se ocorrer muito bem toleradasem manifestaes clnicas.

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Insuficincia Tricspide

A causa mais comum de insuficincia tricspide aquela secundria dilatao do ventrculo direito e doanel valvar tricspide, conseqente hipertenso nacmara ventricular direita, devido a doenas cardacasou vascular pulmonar. A insuficincia tricspide podeestar presente complicando a doena valvar mitral, do-enas cardacas congnitas (como a estenose pulmo-nar), infarto do ventrculo direito, hipertenso pulmo-nar primria e cor pulmonale.

Como doena primria, a insuficincia tricspide comumente devida a doena reumtica comprometen-do os folhetos e cordoalhas levando retrao e limita-o da mobilidade das vlvulas. Este processo ocasionainsuficincia pura ou combinada com estenose.

A sndrome carcinide tambm causa da insufi-cincia tricspide ocasionada por depsito de tecido fi-broso no endocrdio.

QUADRO CLNICO

Os sintomas da insuficincia tricspide se manifes-tam, de modo geral, com a coexistncia de hipertensopulmonar. Aumento do volume abdominal por ascite,edema e hepatomegalia dolorosa. Nos casos de insufi-cincia tricspide secundria predominam os sintomasda doena de base. Pode ocorrer, em casos de valvopa-tia mitral, melhora da dispnia com o aparecimento dainsuficincia tricspide devido diminuio do dbitocardaco para os pulmes.

Ao exame clnico constatam-se estase jugular, pul-satilidade venosa no pescoo com onda v predomi-

nante, hepatomegalia dolorosa, ascite e edema. Pulsa-o sistlica heptica pode estar presente2. A fibrilaoatrial freqente devida distenso atrial direita.

Na ausculta cardaca observamos sopro sistlicono foco tricspide intensificado com a inspirao pro-funda (manobra de Rivero-Carvalho). A hiperfonese dasegunda bulha no foco pulmonar auscultada quandohipertenso pulmonar estiver associada.

Na presena de prolapso encontramos clique sist-lico no foco tricspide associado ao sopro.

367

16.3

Valvopatia Tricspide

Talel KadriRoberto A. Franken

Tabela 16.3.1Causas de Insuficincia Tricspide1

1. Valva anatomicamente anormal:

Reumtica

No reumtica:

Endocardite infecciosa

Anomalia de Ebstein

Prolapso valvar tricspide

Congnita (no-Ebstein)

Sndrome carcinide

Uso de anorexgenos do grupo phen-phen

Disfuno do msculo papilar

Desordens do tecido conectivo (sndrome de Marfan)

Artrite reumatide

Radiao

Trauma

2. Valva anatomicamente normal (funcional)

Presso sistlica ventricular direita aumentada (anel dilatado)


ELETROCARDIOGRAMA

Encontram-se sinais de sobrecarga das cmaras di-reitas. Outros achados comuns so fibrilao atrial ebloqueio incompleto do ramo direito. Quando doenada valva mitral estiver associada observam-se sinais desobrecarga das cmaras esquerdas.

RADIOGRAFIA DE TRAX

O RX de torax mostra cardiomegalia secundria dilatao do ventrculo e trio direito. O trio direitovaria de normal a marcadamente aumentado2. Na pre-sena de hipertenso pulmonar h retificao ou abau-lamento do arco mdio e dilatao dos ramos principaisdo troco da pulmonar.

ECOCARDIOGRAMA

Observa-se aumento das cmaras direitas, assimcomo a presena e gravidade do refluxo tricspide aoestudo doppler. O refluxo pode atingir a veia cava infe-rior e as veias hepticas.

Atravs do refluxo tricspide estima-se a pressosistlica do ventrculo direito e da artria pulmonar.Quando a insuficincia tricspide for de importante re-percusso hemodinmica nota-se movimento parado-xal do septo interventricular3.

CATETERISMO CARDACO

Atravs do estudo hemodinmico pode-se aferir apresso diastlica final do ventrculo direito e pressodo trio direito. Pode-se avaliar a proeminncia daonda v no traado das presses do trio direito e a au-sncia do descenso x. A avaliao da presso sistli-ca do ventrculo direito e da artria pulmonar permitecaracterizar a presena de hipertenso pulmonar. O es-tudo da ventriculografia contrastada permite diagnosti-car e quantificar o refluxo tricspide.

O encontro de presso sistlica do ventrculo direi-to e artria pulmonar menor do que 40mmHg sugereetiologia primria, enquanto presso maior do que60mmHg sugestiva de origem secundria da insufi-cincia tricspide1.

TRATAMENTO

Na ausncia de hipertenso pulmonar, geralmentea insuficincia tricspide bem tolerada. Os refluxosfuncionais podem regredir ou at desaparecer com o

tratamento clnico da insuficincia cardaca ou corre-o cirrgica da valvopatia mitral.

Nas insuficincia tricspide funcional grave, comindicao cirrgica pode-se utilizar a tcnica da anulo-plastia sem anel rgido (anuloplastia Devega)4 ou comanel rgido (tcnica de Carpentier)5.

O resultado pode ser avaliado pela ecocardiografiaintra-operatria e quando considerado como no satis-fatrio indica-se a troca da valva por prtese biolgicavisto que as metlicas na posio tricspide apresentamalta incidncia de trombose6-7.

A insuficincia tricspide de causa reumtica,quando apresenta indicao cirrgica, opta-se pelamesma seqncia apresentada para as causas funciona-is antes de indicar diretamente a troca valvar.

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Estenose Tricspide

A etiologia da estenose tricspide quase semprereumtica e invariavelmente est associada a leso dasvalvas do lado esquerdo do corao.

Outras causas de estenose tricspide so tumoresde trio direito (mixoma) que podem levar obstruointermitente da valva, atresia tricspide congnita, sn-drome carcinide, endomiocardiofibrose (obstruo davia de entrada do ventrculo direito), compresso portumores extracardacos e vegetao da valva tricspideocasionados por endocardite1.

A alterao anatmica da estenose tricspide reu-mtica se assemelha estenose mitral, apresentandofuso das comissuras dos folhetos, fuso e encurtamen-to das cordas tendneas, reduo da rea valvar e dodimetro total do anel, causando um gradiente pressri-co diastlico entre trio e ventrculo direito.







QUADRO CLNICO

Os sinais e sintomas da doena so decorrentes dahipertenso venosa sistmica. As principais queixasso fadiga, desconforto abdominal devido a hepatome-galia, aumento do volume abdominal e edema generali-zado.

Os sintomas da doena valvar mitral, como disp-nia, ortopnia, dispnia paroxstica noturna e hemop-tise, s

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73446333-16-Valvopatias