9- Marcapassos Cardíacos

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FERREIRA - ATHENEUFER-09 - 3ª Prova 31/08/99

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INTRODUÇÃO

Define-se como marcapasso (ou gerador de pulso)um dispositivo com capacidade de gerar estímulos elé-tricos para provocar a contração do coração e manter freqüência cardíaca adequada. Para tanto, pode estar sobre o tórax, estimulando a sua parede ou estar conec-tado diretamente ao coração por meio de um eletrodo,que neste texto será chamado simplesmente de eletro-do. Esse conjunto de gerador de pulso e eletrodo é cha-mado sistema de estimulação cardíaca efetuando umaestimulação cardíaca artificial (Fig. 9.1).

O marcapasso propriamente dito é composto deum circuito eletrônico alimentado por uma bateria, liberando estímulos elétricos a cada intervalo de tempo,

de forma a manter o ritmo cardíaco. No início de seudesenvolvimento eram aparelhos colocados externa-mente, conectados ao coração através de agulhas por punção torácica1,2. Já na década de 60 tornou-se im- plantável, com o desenvolvimento do eletrodo transve-noso, possibilitando o seu implante num compartimen-to subcutâneo3,4. Atualmente são compactados, com pequenas dimensões (pesando até 12 gramas) e múlti- plas funções externamente programáveis por meio deaparelhos chamados programadores, podendo estimu-lar o átrio e o ventrículo de forma isolada ou seqüencial.A cirurgia, que no início era considerada grande, feitacom anestesia geral, atualmente usa-se anestesia local, pode ser realizada até em condições ambulatoriais, semnecessidade de internação hospitalar.

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9Marcapassos Cardíacos

João Pimenta

Fig. 9.1 — Sistema de estimulação cardíaca artificial — marcapasso. Desenho de um gerador de pulso (marcapasso) com o respectivo eletrodo. Este sistema é o tipo de estimulação unicameral, atrial ou ventricular.

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TIPOS DE ESTIMULAÇÃO

Para se entender as propriedades de um marcapas-so, deve-se estar familiarizado com alguns tópicos, principalmente com as várias formas de operação5. A

estimulação cardíaca artificial produzida pelos marcapassos pode ser englobada em cinco tipos, enumeradosa seguir:

— quanto ao tempo de estimulação: a) temporá-ria; b) definitiva.

— quanto ao modo de estimulação (em relação aoritmo próprio do paciente): a) assíncrono; b)síncrono (de demanda): inibido, deflagrado ousincronizado.

— quanto à polaridade do gerador e/ou eletrodo:a) unipolar; b) bipolar.

— quanto às câmaras cardíacas a serem estimula-das: a) somente átrio direito; b) somente ven-trículo direito; c) dupla câmara (átrio e ventrí-culo direitos); d) múltiplas câmaras.

— quanto ao local a ser estimulado para obter ati-vação cardíaca: a) endocárdio; b) epimiocár-dio; c) esôfago; d) parede torácica; e) seio co-ronário.

TEMPO DE ESTIMULAÇÃO

Estimulação Cardíaca Temporária

A estimulação cardíaca temporária, também cha-mada marcapasso provisório ou externo, primeiro tipode estimulação cardíaca empregada, é usada nas uni-dades de cuidados intensivos para tratamento emergen-cial por curto espaço de tempo. Pode ser utilizada deforma profilática, como nos pacientes acometidos deinfarto do miocárdio com possibilidades de desenvol-ver bloqueio atrioventricular (AV) paroxístico, ou deforma terapêutica, nos pacientes com bradicardias sin-

tomáticas6

.

Estimulação Cardíaca Definitiva

A técnica de implante mais difundida é a colocaçãodo gerador na região infraclavicular direita ou esquer-da, após dissecção da veia cefálica ou punção da sub-clávia e passagem do eletrodo, de modo que sua extre-midade distal esteja em contato direto com a câmara aser estimulada. Podem estimular uma ou até as quatrode forma isolada, dupla ou seqüencial, quando deverão

ser colocados um ou mais eletrodos (Fig. 9.2).

MODO DE ESTIMULAÇÃO

Um gerador de estímulos pode operar de duas for-mas distintas, quando está corretamente implantado(Fig. 9.3): assíncrona ou em demanda, sendo que naforma em demanda poderá operar na forma inibida oudeflagrada. A forma assíncrona está em desuso, pois

seu funcionamento não reconhece atividades espontâ-neas do coração, liberando estímulos com freqüênciasfixas, assincronicamente, independente da atividadecardíaca intrínseca, levando à competição do ritmo ar-tificialmente induzido com o ritmo próprio do paciente(Fig. 9.3-A), podendo causar outras arritmias.

Aforma síncrona permite ao gerador inibir-se, blo-queando a liberação do estímulo, evitando assim acompetição (Figs. 9.3-B e 9.3-C). Deste modo, ummarcapasso operando em demanda tem a capacidadede perceber eventos cardíacos espontâneos, reconhe-

cê-los e responder de duas formas: inibindo-se, bloque-

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Fig. 9.2 — Desenho esquemático das formas de estimulação das câmaras cardíacas. Os canais A e C isoladamente indicam estimula- ção unicameral atrial ou ventricular conhecidos genericamente como SSI. Os mesmos canais A e C, seqüencialmente, indicam estimula- ção AV seqüencial, comumente modo DDD. Os canais A e B indicam estimulação biatrial para prevenção de fibrilação atrial. Os canais C e D indicam formas de estimulação biventricular para tratamento de suporte da insuficiência cardíaca.






ando a liberação de um estímulo oriundo do marcapas-so, se o mesmo for do tipo inibido (Fig. 9.3-B), ou de-flagrando um estímulo, se o marcapasso for do tipo de-flagrado, deformando o evento cardíaco que o origi-nou, uma onda P ou um complexo QRS (Fig. 9.3-C). A

partir desse evento, o gerador passa a aguardar um tempo(daíaorigemdotermoon demand ),apósoquallibe-ra um estímulo7. Se, durante este intervalo de tempo,ocorrer alguma atividade espontânea (uma ex-tra-sístole, por exemplo), o marcapasso do tipo inibido bloqueia a liberação do pulso artificial, ao passo que omarcapasso do tipo deflagrado emite um pulso elétricosimultaneamente a esta atividade, passando a contar novo tempo a partir deste evento, após o qual emitenovo estímulo, e assim sucessivamente. Então, em pa-cientes portadores de bloqueio AV intermitentes que portem marcapasso de demanda do tipo inibido e quena maior parte do tempo se mantém em ritmo sinusalcom condução AV 1:1, o sistema permanece inibido,sem qualquer manifestação elétrica do marcapasso.Para se observar seu funcionamento, basta colocar umímã sobre o gerador, que o reverterá para a forma assín-crona, tornando-se, destarte, manifesta sua atividadeelétrica, semelhante ao que se representa na Fig. 9.3-A.

Este mecanismo ocorre tanto nos geradores que ope-ram na forma inibida quanto deflagrada.

Os marcapassos que operam no modo deflagradoliberam um estímulo sempre que percebem uma ativi-dade ventricular, deformando os complexos QRS num

registro eletrocardiográfico, conforme ilustra a Fig.9.3-C.

POLARIDADE DOS GERADORES E/OU ELETRODOS

Como todos os aparelhos elétricos e eletrônicospos-suem dois pólos, o negativo e o positivo, os marcapassostambém possuem o pólo positivo (ânodo) e o pólo nega-tivo (cátodo). Assim, existem formas de estimulação emque se utilizam os dois pólos colocados em contato como coração (estimulação bipolar) ou, então, com um pólonuma câmara cardíaca (o pólo negativo), sendo pólo po-

sitivo o próprio revestimento metálico externo do gera-dor (estimulação unipolar). Existem vantagens e des-vantagens nestas formas de estimulação.

CÂMARAS CARDÍACAS A SEREM ESTIMULADAS

Na dependência da doença e das alterações eletro-cardiográficas apresentadas, as câmaras cardíacas po-

263

Fig. 9.3 — Traçados eletrocardiográficos dos principais modos de estimulação em relação ao ritmo do paciente. Traçados B e C pertencem ao mesmo paciente. Em A, observa-se gerador de pulso operando no modo assíncrono, havendo competição entre o ritmo próprio do paciente (da esquerda para a direita, batimentos ventriculares nº 3, 4, 5, 6 e 8) com os batimentos comandados pelo marcapasso (nº 1, 2, 7, 9 e 10). Em B, operando no modo inibido, observa-se que o 3º e o 6º batimentos ventriculares são percebidos pelo gerador, inibindo-o. Em C, operando no modo deflagrado, o gerador de pulso libera estímulos sobre batimentos percebidos (nº 2, 4 e 7), deformando-os.




derão ser estimuladas de forma isolada ou seqüencial.Segundo recomendações de várias entidades represen-tativas e científicas, o átrio, sempre que possível, deveser utilizado, estimulado ou sentido, do mesmo modoque o ventrículo deve ser estimulado sempre que haja

presença ou expectativa de um bloqueio AV sintomáti-co (Fig. 9.2).

LOCAL A SER ESTIMULADO PARA SE OBTER

ATIVAÇÃO CARDÍACA

Pode proceder-se à estimulação do coração comeletrodos colocados estrategicamente no tórax, liberan-do estímulos com energia suficiente para determinar resposta cardíaca. Este tipo de estimulação, ainda empregado em algumas situações de extrema emergência,

exige estímulos de alta energia para que possam provo-car resposta cardíaca. Isto leva a desconforto, contra-ções dolorosas da musculatura torácica e resposta car -díaca inconstante, reservando-se sua aplicabilidade acasos restritos. A forma epimiocárdica é usada de roti-na no pós-operatório de cirurgia cardíaca, por meio deeletrodos colocados no miocárdio. O coração tambémse contrai quando se aplicam estímulos no seio coroná-rio, técnica empregada em situações especiais. A formamais utilizada atualmente é a estimulação endocárdicadas câmaras cardíacas direitas, temporária ou definiti-va, por ser menos traumática, mais eficiente e segura.

Finalmente, outro modo de estimular o coração éatravés do esôfago, utilizando-se um estimulador quetenha a versatilidade de regular a energia liberada, coma possibilidade de variação da miliamperagem e da du-ração do estímulo, e um eletrodo bipolar de fácil obten-ção. Esta forma só poderá ser temporária.

TIPOS DE MARCAPASSOS

Baseando-se nas câmaras a serem estimuladas, dis- põe-se de geradores uni ou bicamerais. Os geradores

para estimular apenas uma câmara têm sido os mais uti-lizados, podendo ser empregados para estimulaçãoatrial ou ventricular. Podem ser uni ou bipolares, assín-cronos ou de demanda, operar no modo inibido ou de-flagrado, dotados ou não de sensores para resposta defreqüência. Os geradores unicamerais com resposta defreqüência estão substituindo as unidades mais antigase mais simples.

Com a finalidade de se aproveitar a contribuição dacontração atrial durante o ciclo cardíaco, os geradores bicamerais têm a capacidade de estimular ou sentir o

átrio e o ventrículo, de forma isolada ou seqüencial,

constituindo-se, quando dotados de resposta de fre-qüência, nos geradores mais avançados atualmente emuso.

Os dispositivos modulados pelos assim chamados biossensores possibilitam a variação da freqüência de

estimulação, de acordo com parâmetros perceptíveis pelo gerador como movimentação do corpo, impedân-cia da parede ventricular e movimentos respiratórios8.A Fig. 9.4 mostra variações da freqüência de estimula-ção apenas com a movimentação do corpo durante umexercício físico, tentando fazer o que o coração faria es- pontaneamente, aumentando a freqüência, para suprir as necessidades do organismo: quando o paciente fazum esforço físico e necessita de uma freqüência maior,esta é fornecida pelo gerador.

IDENTIFICAÇÃO DO MODO DEESTIMULAÇÃO

Para identificar o modo de operar de um gerador,criou-se um código composto de três letras (atualmenteacrescido de mais duas), formando-se um símbolo uni-versalmente aceito, pelo qual se consegue identificar otipo de estimulação que está sendo empregado (Tabela9.1)9. Assim, a primeira letra indica a câmara que o ge-rador estimula; a segunda, a câmara que percebe; e aterceira, o seu modo de operar ao perceber um evento.“A” e “V” indicam átrio e ventrículo, respectivamente.“S”, de single, indica que o marcapasso estimula e per-cebe apenas uma câmara (átrio ou ventrículo), letras es-tas colocadas apenas nas primeira e segunda posições.“D”, de dual , indica que o marcapasso estimula e senteo átrio e o ventrículo e pode operar de modo inibido oudeflagrado, podendo ocupar qualquer das três posições.Aletra “O” indica que o marcapasso não possui nenhu-ma função em qualquer das posições em que esteja co-locado. A letra “I” indica o modo de operar dito inibido,ealetra“T”,de triggered , o modo deflagrado. Estas le-tras, quando agrupadas nas três posições referidas, de-

signam praticamente todas as formas de estimulaçãoatualmente existentes. Com o advento de geradoresmais sofisticados, utilizam-se mais uma ou duas letrasà direita. Na quarta posição, utilizam-se outras letrasque traduzem a programabilidade ou resposta de fre-qüência. Porém, a mais usada é a letra “R”, de rate, semodulado por biossensor com resposta de freqüência.A Fig. 9.5 ilustra os modos de estimulação cardíacamais utilizados.

O gerador mais amplamente utilizado é o que esti-mula o ventrículo (V), percebe somente a atividade

ventricular (V) e opera de modo inibido (I), sendo fa-









miliarmente conhecido como VVI. Se este gerador es-tiver conectado a um eletrodo posicionado no átrio,

será identificado como AAI. De forma mais simples,algumas vezes costuma ser identificado como SSI, principalmente pelos fabricantes, pois pode operar ape-nas em uma única câmara. Se for modulado com resposta de freqüência, será identificado como AAIR ouVVIR, ou então, universalmente, como SSIR. Se ope-rar de modo deflagrado, será VVT ou AAT. Se um ge-rador for estimular e sentir o átrio e o ventrículo, e pu-der operar de forma inibida e deflagrada, será conheci-do como DDD. Quando um gerador de dupla câmaraimplantado em um paciente com bloqueio AV total es-

tiver programado para perceber a atividade atrial, espe-rar um tempo pré-programado (atraso AV, que simulao intervalo PR) e liberar um estímulo no ventrículo, omodo de estimulação será identificado pela sigla VAT(estimula o ventrículo, percebe o átrio e opera de mododeflagrado). Por isso, numa interpretação eletrocardio-gráfica deve usar-se o modo como o gerador está ope-rando e não o modo de como ele está programado. Des-se mesmo modo, os geradores programados para ope-rar como VVI, na ausência de batimentos espontâneosdo paciente manifestam-se eletrocardiograficamente

como VOO; dessa forma, deverão ser eletrocardiogra-

ficamente interpretados, embora estejam programadosem VVI.

PROGRAMAÇÃO DOS MARCAPASSOS

Atualmente, todos os geradores disponíveis sãomultiprogramáveis, podendo receber programações ex-ternas, de forma não-invasiva, dos seguintes parâmetros:

INTERVALO DE PULSO

É o intervalo de tempo entre cada estímulo liberado pelo marcapasso, traduzido clinicamente pela freqüên-cia de estimulação, na realidade, freqüência cardíaca.

DURAÇÃO DO PULSO

É o tempo que o marcapasso gasta para liberar aenergia de um estímulo elétrico. Habitualmente, costu-ma-se utilizar a estimulação definitiva com duração en-tre 0,5 e 0,8ms.

AMPLITUDE DO PULSO

Alterando-se a amplitude e/ou duração do pulso,

obtém-se, para cada paciente, um estímulo elétrico su-

265

Fig. 9.4 — Marcapasso dotado de biossensor com resposta de freqüência. Traçados do mesmo paciente na derivação MC 5

, durante gravação de Holter. Observa-se no início do traçado A que o marcapasso estava inibido já que a freqüência sinusal era maior que a freqüência mínima programada do gerador. Com exercício físico houve aumento da freqüência de estimulação, passando a comandar o ritmo cardíaco (traçados B e C).




ficiente para provocar resposta miocárdica com gasto

mínimo de energia, constituindo-se este elemento no li-miar de excitabilidade (mínima energia necessária para provocar uma resposta contrátil).

SENSIBILIDADE

É a capacidade de percepção do gerador aos bati-mentos espontâneos do paciente. Quanto mais sensívelo gerador, maior será a capacidade para perceber os ba-timentos próprios do coração e responder na forma em

que está programado (inibido ou deflagrado).

HISTERESE

Quando um gerador de demanda percebe uma ati-vidade espontânea do coração, ele a reconhece comoum evento, passando a contar um tempo, após o qual libera um estímulo de acordo com a freqüência progra-mada. Pode programar-se esse gerador com um tempode espera maior. Esse tempo a mais é a histerese.

PERÍODO R EFRATÁRIO

É o intervalo de tempo que decorre após a liberação

de um estímulo ou percepção de um evento durante o




Fig. 9.5 — Registros eletrocardiográficos das principais formas de estimulação cardíaca quanto ao local de estimulação. Traçados de diferen-

tes pacientes, obtidos durante avaliação de rotina. Em A, gerador estimulando átrio direito e operando na forma inibida (AAI), caracterizada

pela inibição (ausência de espícula) do marcapasso provocadapelas ondas P de nº s 3 e 5 (da esquerda para a direita). Em B, estimulação ven-

tricular, programada no modo inibido (VVI), observando-se, também, inibição do gerador pelo 4º complexo QRS. Em C, gerador programado

no modo DDD, estimulando átrio e ventrículo, de forma seqüencial. O traçado permite identificar modo de estimulação DOO, já que não temos

atividade espontânea para comprovar a forma de programação DDD. Em D, gerador programado em DDD, percebe o evento atrial, espera um

intervalo programado (150ms) e deflagra um estímulo no ventrículo, caracterizando, no ECG, modo de operação VAT.






qual o marcapasso não reconhece eventos elétricos quenormalmente deveria perceber.

MODO DE OPERAÇÃO

É a capacidade de alterar o modo de operar de um

gerador, pela transformação de, por exemplo, VVI paraVVT, DDD para DVI etc., aplicando-se, por exemplo,na programação de pacientes com geradores DDD quedesenvolvem fibrilação atrial de difícil controle.

INTERVALO AV

É o tempo decorrido entre um evento atrial perce- bido ou estimulado e a liberação de um estímulo ventri-cular, nos geradores de dupla câmara. É passível de ser programado em todos os geradores do tipo AV seqüen-

cial e deste intervalo pode depender o enchimento ven-tricular e o controle de algumas taquiarritmias.

POLARIDADE

Como há formas de estimulação uni e bipolares, hágeradores que incorporam a possibilidade de progra-mação externa para operá-los de forma uni ou bipolar.

LIMITES DE FREQÜÊNCIA

Nos geradores com resposta de freqüência e nos de

dupla câmara podem-se programar os limites de fre-qüência: freqüências mínima e máxima.

INDICAÇÕES PARA ESTIMULAÇÃOCARDÍACA

Embora nos primeiros anos de utilização dos mar-capassos as indicações se restringissem apenas aos ca-sos de bloqueio AV total com quadros de claudicaçãocerebral evidentes, atualmente emprega-se a estimula-ção cardíaca artificial numa série de entidades clínicas,

sintomáticas ou não, com finalidade profilática ou tera-

pêutica, para tratamento temporário ou definitivo10-12.Estas indicações estão resumidas na Tabela 9.2.

ESTIMULAÇÃO CARDÍACA TEMPORÁRIA

Este procedimento é empregado em pacientes comsintomas agudos dependentes de bradicardia, enquantoaguardam implante de marcapasso definitivo naquelesque apresentam quadros clínicos que determinem bra-dicardias sintomáticas, potencialmente reversíveis,como fase aguda do infarto do miocárdio, intoxicação por drogas depressoras do sistema excitocondutor docoração, miocardite aguda com distúrbios da conduçãoe tentativa de controle de taquiarritmias.

Bradiarritmias Sinusais

São raros os casos de bradiarritmia sinusal que de-terminam sintomas e que necessitem de tratamento deemergência com estimulação cardíaca. Embora nãomuito freqüente, o infarto do miocárdio de parede infe-rior pode necessitar de estimulação cardíaca artificialtemporária, se não houver resposta satisfatória ao usoendovenoso da atropina, à semelhança do reflexo deBezold-Jarisch, que habitualmente responde à admi-nistração de atropina.

Bloqueios Atrioventriculares

É empregada com finalidade terapêutica ou profi-lática. Com fim terapêutico, é empregada nos pacientescom quadro de claudicação cerebral, baixo débito car-díaco ou insuficiência cardíaca, sempre devida à quedada freqüência cardíaca. A estimulação cardíaca artifici-al temporária é instituída no pós-operatório de cirurgiacardíaca, pela facilidade de posicioná-los durante a ci-rurgia para se proceder à estimulação artificial, quandohouver necessidade.

A estimulação cardíaca artificial temporária é tam-

bém utilizada como profilática, principalmente nos pa-

267

Tabela 9.1Letras Que Compõem o Código NBG de Identificação dos Tipos de Estimulação Cardíaca9

1a Letra 2 a Letra 3 a Letra 4 a Letra 5 a Letra

Câmara(s) a ser (em)estimulada (s)

Câmara(s) a ser (em)sentida (s)

Modo de responder àpercepção

Programaçãoresposta de freqüênciafreqüência

Função antitaquicardia

A — átrioV — ventrículoD — ambasS — câmara únicaO — nenhuma

A — átrioV — ventrículoD — ambasS — câmara únicaO — nenhuma

I — inibidoT — deflagradoD — átrio — deflagradoventrículo-inibidoO —nenhuma operação

P — programávelM — multiprogramávelO — não programávelC — telemetria c/extra.R — resposta de freq.

O — nenhumaR — reversão comestímulosS — reversão com choqueD — ambas




cientes com infarto agudo do miocárdio sem sintomasde claudicação cerebral ou queda do débito cardíaco.Os pacientes portadores de infarto do miocárdio de pa-rede anterior com distúrbio de condução podem apre-

sentar bloqueio AV de instalação súbita. Muito emboraa estimulação cardíaca temporária não tenha mostradoinfluência significativa na evolução clínica desses pa-cientes, devido ao comprometimento da função ventri-




Tabela 9.2Indicações para Estimulação Cardíaca Artificial

Temporária Definitiva

Disfunção do nódulo sinusalAssintomáticaSintomática

—sim

—sim

Hipersensibilidade do s. carotídeoAssintomáticaSintomática

—sim

—sim

Síndrome braditaquicardiaAssintomáticaSintomática

—sim

—sim

Fibrilação ou flutter atrial com bloqueioAVAssintomáticaSintomática

—sim

—sim

Bloqueio AV do 2o grauTipo I

AssintomáticaSintomática

—sim

—sim

Tipo IIAssintomáticaSintomática

*sim

simsim

AvançadoAssintomáticaSintomática

**sim

**sim

3o grauAssintomáticaSintomática

**sim

***sim

Fase aguda do infarto do miocárdioParede anterior

bloqueio de ramo recentebloqueio de ramo antigo

bloqueio de ramo antigo ou recente com bloqueio AV

simsimsim

— —

$

Parede inferiorbloqueio AV do 1o graubloqueio AV do 2o grau, tipo Ibloqueio AV avançado ou do 3o grau

assintomáticosintomático

— —$$$

— —$$

sim

Reversão de taquiarritmias resistentesa drogas

sim $$$

Profilaxia de taquiarritmiascom ritmo basal bradicárdio

sim $$$

Cardiomiopatia dilatada — sim

Cardiomiopatia hipertrófica — sim

Síndrome do QT longo sim sim

* para realização de avaliação eletrofisiológica ** nos de etiologia cirúrgica *** depende da orientação de grupo clínico/cirúrgico $ apenas quando o bloqueio AV não regride após duas semanas de evolução $$ depende da orientação do grupo clínico $$$ em casos muito excepcionais






cular esquerda, a recuperação de uns poucos já justificao emprego da estimulação temporária profilática em to-dos os casos semelhantes.

Bloqueios de Ramo

Éempregadaduranteafaseagudadoinfartodomi-ocárdio de parede anterior já que a incidência de blo-queios AV paroxísticos que se seguem em portadoresde bloqueio de ramo direito ou esquerdo é significativa.Pacientes portadores de bloqueio de ramo de outras eti-ologias e que irão se submeter a qualquer tipo de cirur-gia não necessitam de estimulação cardíaca temporária profilática13,14.

ESTIMULAÇÃO CARDÍACA DEFINITIVA

Habitualmente denominada implante de marcapas-so definitivo, é realizada sempre que uma bradicardiasintomática se estabelece de forma intermitente ou de-finitiva. Em mais de 50% de todos os implantes, sua in-dicação ocorre nos quadros de bloqueios AV, e, em25% dos casos, nos portadores de disfunção sintomáti-ca do nódulo sinusal.

Bradiarritmias Sinusais

Estas disfunções englobam a síndrome do seio ca-

rotídeo hipersensível, as disfunções próprias do auto-matismo do nódulo sinusal, os bloqueios sinoatriais e asíndrome de bradi-taquicardia. Seja qual for o mecanis-mo dessas bradicardias sinusais, desde que determinemsintomas de claudicação cerebral, como tonturas, sín-copes ou quadros caracterizados por baixo débito car-díaco, como insuficiência cardíaca, astenia física e atéfraqueza em membros inferiores durante a deambula-ção, está corretamente indicada a estimulação cardíacadefinitiva com implante de marcapasso.

Bloqueios Atrioventriculares

O bloqueio AV do segundo grau, tipo I ,tambémco-nhecido como tipo Wenckebach, costuma ser assinto-mático e considerado de baixo risco, seus portadoresdevem ser observados, e o implante de marcapasso de-finitivo deverá ser postergado até o momento em quecomeçarem os sintomas.

O bloqueio AV do segundo grau, tipo II , é conside-rado de maior gravidade, pois aparece espontaneamen-te, de forma inesperada, e, eletrofisiologicamente, selocaliza no tronco do feixe de His ou, perifericamente,

no sistema His-Purkinje. Por instalar-se de forma súbi-

ta e inesperada, freqüentemente determina sintomas declaudicação cerebral, devendo ser tratado com estimu-lação cardíaca definitiva.

Finalmente, maior indicação de implante de mar-capasso é feita para os pacientes portadores de bloqueio

AV de terceiro grau, que em sua maioria apresentamsintomas de claudicação cerebral, insuficiência cardía-ca e/ou astenia. Quando assintomáticos, esses pacien-tes poderão ter o seu implante postergado.

Os portadores de bloqueio AV congênito, principal-mente aqueles de baixa idade, desde que assintomáti-cos, há consenso no sentido de só indicar implante demarcapasso quando houver sintomatologia de claudi-cação cerebral ou quadros compatíveis com baixo débi-to cardíaco11.

Bloqueios de Ramo Não há indicação específica para implante de mar-

capasso definitivo em pacientes portadores de bloqueiode ramo, seja direito ou esquerdo, de qualquer etiolo-gia.

Cardiomiopatia Hipertrófica

Estudos recentes têm revelado que a estimulaçãocardíaca de dupla câmara com intervalo AV curto éuma opção animadora, chegando inclusive a reduzir o

grau de hipertrofia após um período de observação. Da-dos recentes indicam melhora nos sintomas, e, conse-qüentemente, na qualidade de vida, sem haver evidên-cias de prolongamento da vida15,16.

Cardiomiopatia Dilatada

Existem alguns trabalhos que têm mostrado me-lhora com o uso da estimulação cardíaca com o empre-go de geradores de dupla câmara, programado com in-tervalo AV curto17. Outra tentativa, ainda aguardandomaiores confirmações, é a estimulação simultânea dos

dois ventrículos (estimulação biventricular — Fig.9.2)18.

Síndrome do QT Longo

Como o intervalo QT depende da freqüência car-díaca, havendo uma relação linear entre o aumento dafreqüência e encurtamento do intervalo QT, o empregoda estimulação cardíaca com o intuito de elevar a fre-qüência tem-se revelado uma boa opção terapêutica para pacientes portadores desta síndrome, chegando a

sugerir menor mortalidade nos grupos tratados19

.

269




Taquiarritmias

O emprego de sistemas de estimulação cardíacaisolados para tratamento das taquiarritmias está prati-camente fora de uso. Porém, para as arritmias ventricu-lares malignas, a estimulação cardíaca associada à car-dioversão elétrica interna com o uso do desfibrilador implantável é o sistema atualmente usado.

MODOS DE ESTIMULAÇÃO OU TIPOS DEGERADORES

Para a escolha do tipo mais apropriado de estimula-ção deve-se sempre considerar a possibilidade de apro-veitamento da contração atrial, a fim de preservar afunção cardíaca e evitar as complicações que um deter-minado modo poderá provocar.

DISFUNÇÕES DO NÓDULO SINUSAL

Sem quadros de fibrilação atrial (átrio direito está-vel à estimulação atrial) e apresentando condução AVnormal, o modo de estimulação obrigatoriamente deve-rá ser do tipo demanda atrial, AAI ou AAT, exceto noscasos de hipersensibilidade do seio carotídeo. Quandose defrontar com um paciente jovem, com capacidadede ainda desenvolver atividade física, obrigatoriamen-te deverá implantar estimulação atrial com resposta de

freqüência (AAIR). O modo DDD poderá ser usado, programando-se com um intervalo PR (na realidade programação do AV delay) maior que o intervalo PR espontâneo, de forma a deixar que a despolarizaçãoventricular seja espontânea. Quando houver depressãoda condução AV ou a disfunção do nódulo sinusal for devida à hipersensibilidade do seio carotídeo, que tam- bém leva a quadros de bloqueio AV, a estimulação AAIou AAT deverá ser contra-indicada. Indicam-se formasde demanda ventricular VVI ou VVT, ou, mais apropri-adamente, sistema de dupla câmara, somente quando

existirem condições de se estimular o átrio permanen-temente, sem possibilidades de indução de fibrilaçãoou flutter atrial.

BLOQUEIOS AV

Os modos VVI, VVIR, VVT ou VOO resolvem sa-tisfatoriamente quase todos os casos. Contudo, na de- pendência de alguns parâmetros, como idade, atividadefísica, grau de instrução, facilidade de procurar um cen-tro de avaliação de marcapassos, estado da função mio-

cárdica etc., poder-se-á optar por sistemas mais ade-

quados, como um dotado de sensor com resposta defreqüência ou de dupla câmara, por exemplo.

SEGUIMENTO DE PACIENTES COMMARCAPASSOS IMPLANTADOS

O controle de pacientes portadores de marcapassodeve ser realizado com o intuito de se avaliar:

(a) a integridade e o funcionamento do sistema ge-rador/eletrodo, de acordo com a sua última programa-ção;

(b) a integridade da bolsa e detectar eventuais alte-rações desta e de todas as estruturas próximas ao localem que se situa o gerador;

(c) a necessidade de reprogramar parâmetros quan-do preciso;

(d ) clinicamente o paciente como um todo, paraobservar a evolução da cardiopatia de base e de doen-ças associadas;

(e) a compreensão do paciente com relação ao mar-capasso e aumentar sua confiança na prótese e no médi-co.

Este controle deve ser realizado semestralmente, por vezes, quadrimestralmente, quando o gerador implantado é o único problema clínico. Contudo, se hou-ver outros problemas concomitantes, como diabetes

mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíacaetc., o intervalo entre as avaliações poderá ser encurta-do, de acordo com a evolução de cada caso em particu-lar. O resumo de cada consulta deve ser anotado, com- parado com os já registrados e utilizado em futuras ava-liações.

O primeiro controle é realizado ainda durante o pe-ríodo de internação hospitalar, logo após o implante, para se observar a estabilidade do eletrodo pelo eletro-cardiograma e exame radiológico, bem como a progra-mação adequada ao gerador. Aproximadamente 10 diasapós a alta hospitalar, realiza-se nova avaliação paraverificar a estabilidade da estimulação, as condições da

bolsa onde foi implantado o gerador e a programaçãodefinitiva. A seguir, o controle de funcionamento doaparelho pode ser realizado pelo próprio paciente, ape-nas observando a freqüência do pulso, embora uma vi-sita ao cardiologista seja obrigatória, pelo menos, se-mestralmente.

A avaliação médica consta de uma consulta cardio-lógica de rotina. Deve se obter um registro eletrocar-diográfico longo das derivações II e V1, com ritmo de base e sob ação de ímã, para que se verifiquem altera-ções de ritmo ou freqüência, alterações morfológicas

de padrões eletrocardiográficos em relação a traçados









anteriores ou então possíveis falhas de estimulaçãoe/ou percepção.

Quando o paciente referir tonturas ou quadros sin-copais e houver suspeita clínica de falha do sistema,costumam-se realizar movimentos manuais na bolsa,

para avaliar o contato do gerador com o eletrodo oumanobras para provocar contrações da musculatura ad- jacente. A gravação do eletrocardiograma contínuo por 24 horas (sistema Holter), para se observar as condi-ções do sistema durante a realização das atividades ro-tineiras, é importante.

COMPLICAÇÕES DECORRENTES DOSSISTEMAS DE ESTIMULAÇÃO

As complicações em pacientes portadores de mar-

capasso podem ser decorrentes do procedimento cirúr -gico ou específicas do funcionamento do sistema gera-dor/eletrodo. Podem ser devidas ao ato cirúrgico: he-matoma, infecção da bolsa onde se implantou o gera-dor, posicionamento incorreto do eletrodo em localcom parâmetros inadequados, conexão incorreta doscabos ao gerador, e podem ser evitadas. Apesar disso,algumas complicações surgem durante a evolução tar-dia, às vezes, com funcionamento normal do sistema, podendo ser contornadas com reprogramação do gera-dor. Serão citadas apenas as principais.

FALHAS DE ESTIMULAÇÃO

Constituem as disfunções mais freqüentemente en-contradas, podendo ser detectadas pelo clínico durante

avaliação de rotina, mormente em doentes não-depen-dentes do marcapasso, ou ser suspeitadas quando um paciente referir recorrência dos sintomas que já apre-sentava antes da inserção do marcapasso. Ao exameclínico, já pode ser observada bradicardia naqueles

cuja freqüência de base era lenta antes do implante, pois, nos pacientes que apresentam bloqueio AV inter-mitente, apenas a avaliação da freqüência cardíaca pode ser insuficiente para o diagnóstico. O eletrocardi-ograma com e sem ação de um ímã é imprescindível, podendo haver ou não registro de estímulos elétricosdo gerador.

ALTERAÇÕES DA PERCEPÇÃO

Constituem disfunções observadas com menor fre-

qüência. Quando ocorre falta de percepção de algumevento que o gerador deveria sentir e ciclar, diz-se queocorreu hipopercepção. Por outro lado, quando cicloucom um evento que, dentro da programação instituída,não deveria perceber, diz-se que houve uma hiperper-

cepção (Fig. 9.6).

SINAIS DE FIM DE VIDA DO GERADOR

A exaustão de bateria, a rigor, não deve ser consi-derada como uma complicação, mas apenas como fimde vida do gerador. Seria complicação se a exaustãoocorresse antes do prazo estabelecido pelo fabricante.Os geradores costumam apresentar alterações do pulsoelétrico (aumento da duração, na maioria dos apare-lhos) e queda na freqüência de estimulação.

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Fig. 9.6 — Inibição do marcapasso por miopotenciais. Derivação MC 5

, durante Holter. A contração do músculopeitoral direito provoca apareci- mento de estímulos elétricos que são sentidos pelo marcapasso, inibindo-o. O tremor da linha de base ajuda no diagnóstico. Gerador de dupla câmara, desenvolvendo taquicardia. Cada batimento ventricular induzido artificialmente provoca condução retrógrada ventrículo-atrial, ativa- ção atrial (ondas de ativação atrial negativas após cada complexo QRS durante a taquicardia), percepção desta ativação pelo gerador e defla- gração de estímulo ventricular. A taquicardia é interrompida pela falha na percepção da onda P retrógrada.




Muito importante é a avaliação da resposta magné-tica de um gerador de pulso. A queda na freqüência deestimulação sob a ação de um ímã é um indicador desubstituição do mesmo. Por outro lado, a reversão es- pontânea ou sob ação magnética (em alguns modelosde fabricantes) do modo DDD para o modo VVI é tam-

bém um indicador de fim de vida do gerador. Há dispo-sitivos que, quando interrogados pelos programadores,fazem menção de final de vida (EOL — end of life ououtra indicação), o que facilita o diagnóstico.

INTERFERÊNCIAS EXTERNAS AO GERADOR

Sabe-se que vários fenômenos externos induzidos pelos mais diversos equipamentos podem provocar al-terações no funcionamento dos dispositivos implantá-veis20. Porém, a maioria desses dispositivos não sofre

influência, e, quando ocasionalmente isso ocorre, aanormalidade provocada, na imensa maioria das situa-ções, não é suficiente para colocar em risco a vida deseu portador. Alguns eletrodomésticos (forno de mi-croondas), maquinária pesada, detectores de metais,aparelhos de ressonância magnética e de litotripsia,eletrocautério, fisioterapia com ondas curtas, telefonescelulares etc., podem eventualmente interferir no fun-cionamento de um marcapasso (Fig. 9.7)21. Contudo, édever do médico, diante dos geradores da atualidade,não induzir no paciente temores desnecessários quanto

ao uso, principalmente dos eletrodomésticos e telefone

celular, com os quais ele convive diariamente. Maiorescuidados devem ser observados nos exames de resso-nância magnética, terapia com eletrocautério e apare-lhos de ondas curtas.

BIBLIOGRAFIA

1. Zoll PM. Resuscitation of the heart in ventricular standstill by externalelectric stimulation. N Engl J Med 247:768-71, 1952.

2. Zoll PM, Linenthal AJ, Norman LR. Treatment of Stokes-Adams dise-ase by external electric stimulation of the heart. Circulation 9:482-93,1954.

3. Furman S, Schwedel JB. An intracardiac pacemaker for Adams-Stokesseizures. N Engl J Med 261:943-8, 1959.

4. Senning A. Discussion. In: Goot B, Miller FA. Prevention of posthypercapneic ventricular fibrillation in dogs. J Thorac CardiovascSurg 38:630-42, 1959.

5. Zipes DP, Duffin EG. Cardiac pacemakers. In: Braunwald E, (ed.). He-art Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 2nd ed. Phila-delphia: Saunders, 744-73, 1984.

6. Pimenta J. Bloqueios atrioventriculares e intraventriculares. In: Pi-menta J (ed.). Estimulação Cardíaca Temporária. São Paulo: Panamed

Editorial, 43-6, 1984.7. Lemberg L, Castellanos Jr A, Berkovits BV. Pacemaking on demandin

A-V block. Jama 191:12-4, 1965.8. Rossi P, Aina F, Rognoni G, Occheta E, Plicchi G, Prando MD. Increa-

sing cardiac rateby tracking therespiratory rate. PACE, 7:246-56,1984.9. Bernstein AD, Camm J, Fletcher R et al. The NASPE/BPEG generic

pacing code for antibradyarrhythmia and adaptative-rate pacing andantitachycardia devices. PACE, 10:794-9, 1987.

10. British Pacing and Electrophysiology Group. Recomendations for pa-cemaker prescription for symptomatic bradycardia. Br Heart J66:185-91, 1991.

11. Sosa A, Paola AAV, Martinelli M et al. Recomendações do Departa-mento de Arritmias e Eletrofisiologia Clínica (DAEC) da SociedadeBrasileira de Cardiologia (SBC)para indicações de implante de marcapasso definitivo, escolha do modo de estimulação e indicações paraimplante de desfibrilador-cardioversor automático. Arq Bras Cardiol

64:579-83, 1995.




Fig. 9.7 — Interferênciade marcapasso por telefone celular. Traçados obtidos na derivação II durante avaliação de marcapasso, colocando-se um receptor de telefonia celular analógica junto à loja do gerador de pulso. Observar em A, durante emissão, uma inibição do gerador de aproximadamente 3 segundos. Em B, durante recepção, inibição quase imperceptível do gerador de pulso. Notar que o aparelho telefônico estava em contacto direto sobre a pele, sobre o gerador de pulso.






12. Greegoratus G, Cheitlin MD, Conill A et al. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: exe-cutive summary. Circulation, 97:1325-35, 1998.

13. Pastore JO, Yurchak PM, Janis KM, Murphy JD, Zir LM. The risk of advanced heart block in surgical patients with right bundle branch block and left axis deviation. Circulation 57:677-80, 1978.

14. ACC/AHATask Force Report. Guidelines for perioperative cardiovascu-larevaluation fornoncardiac surgery. J Am CollCardiol27:910-48,1996.

15. Jeanrenaud X, Goy JJ, Kappenberger L. Effects of dual-chamber pa-cingin hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Lancet 339:1318-22,1992.

16. Nishimura RA, Trusty JM, Hayes DL et al. Dual-chamber pacing for hypertrophic cardiomyopathy: a randomized, double-blind, cross-over trial. J Am Coll Cardiol 29:435-41, 1997.

17. Aurichio A, Salo RW. Acute hemodynamic improvement by pacingin patients with severe congestive heart failure. PACE, 20:313-24,1997.

18. Backker P, Sen KC, Jonge N et al. Biventricular pacing improves fun-cional capacity in patients in patients with end-stage congestive heartfailure. PACE, 18 (part II — abst):825, 1995.

19. Moss AJ. The long QT syndrome revisited: current understanding andimplications for treatment. PACE, 20:2879-81, 1997.

20. Gauch PRA, Halperin C, Galvão Fº SS et al.Orientações a respeito dasinterferências sobre marcapassos cardíacos. Arq Bras Cardiol68:135-142, 1997.

21. Ghattas A, Pimenta J. Avaliação de possíveis interferências em marcapasso causadas por telefone celular no Bras (sistema analógico).REBLAMPA, 9 (abst):161, 1996.

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Documents

9- Marcapassos Cardíacos