Indicações de Marcapassos

Bradiarritmias e Indicações de Bradiarritmias e Indicações de MarcapassoMarcapasso

Objetivos:Objetivos:• Identificar as bradicardias

• 1- Doença do nó sinusal

• 2- Sindrome Bradi-Taqui

• 3 – Hipersensibilidade do Seio Carotídeo

• 4 – Bloqueios atrio ventriculares

• Discutir componentes para a aplicação de uma terapia de estimulação cardíaca artificial otimizada

• Descrever o código de estimulação cardíaca NBG

• Selecionar o melhor modo de estimulação para a aplicação de uma terapia otimizada

• Discutir as novas indicações e as novas tecnologias disponíveis para a estimulação cardíaca artificial

Funcionamento Normal do Funcionamento Normal do CoraçãoCoração

Nódulo Sinusal


Nódulo Atrioventricular (AV)

Feixe de HIS



Ramo Esquerdo (RE)

Fascículo Posterior do RE

Fascículo Anterior do RE

Ramo Direito (RD)


Fibras de Purkinje



Os intervalos são freqüentemente Os intervalos são freqüentemente expressos em milisegundosexpressos em milisegundos

• Um milisegundo = 1 / 1.000 de um segundo

Ritmo Sinusal NormalRitmo Sinusal Normal

• Freqüência atrial: 60-100 bpm- Intervalo PR: 120-200 ms (0,12 a 0,20 s)- Intervalo QRS: 60-100 ms (0,06-0,10 s)- Intervalo QT: 360-440 ms (0,36-0,44 s)

Doença do nó sinusal (DNS) Doença do nó sinusal (DNS)

• FC < 60 bpm sintomático

• Alteração na geração dos impulsos nas cels P

• Idade 60 – 69 anos , sexo feminino

• Expectativa 65 anos ( sul 80 anos )

• 2000 ( 8,7 milhões > 65 anos )

2050 ( 42,2 milhões >65 anos )

• Tratamento : Medicamentoso

MP AAI ou DDDR

• Reduzem sintomas , incidência de FA e fenômenos tromboenmbólicos

Envelhecimento da População Envelhecimento da População

Anos 65 e + % 70 e + % 80 e + %

2000 8.709 100,0 5.371 61,7 1.219 14,0

2010 11.987 100,0 7.507 62,6 1.865 15,6

2020 17.854 100,0 10.798 60,5 2.763 15,5

2030 26.581 100,0 16.664 62,7 4.179 15,7

2040 34.183 100,0 23.081 67,5 6.606 19,3

2050 42.243 100,0 28.916 68,5 9.263 21,9

Disfunção do Nódulo Sinusal (NS)Disfunção do Nódulo Sinusal (NS)

• Bradicardia Sinusal

• Pausa Sinusal

• Bloqueio Sinoatrial

• Síndrome Bradi-taqui

• Incompetência cronotrópica

SintomasSintomas

• Tontura , fraqueza ( 59 A 92 % )

• Síncope ou pré-síncope ( 25 % )

• Insuficiência cardíaca congestiva

• Confusão mental

• Palpitações

• Encurtamento da respiração

• Intolerância à exercícios físicos

• Fenômenos tromboembólicos ( 1 a 4,8 % )

• AVC ( 5 a 10 % anual )

Etiologia Etiologia

• Orgânicas : Miocardioesclerose , HAS , Doença Chagas , Miocardite , Cirurgia Cardíaca

• Funcionais : Vagotomia primária , Estenose aórtica , Condicionamento físico

• Drogas : B-bloqueadores, digitálicos , amiodarona

Disfunção do Nódulo Sinusal –Disfunção do Nódulo Sinusal –Bradicardia SinusalBradicardia Sinusal

• Bradicardia persistente do NS. Os parâmetros desta forma de onda incluem:

- Freqüência = 55 bpm

- Intervalo PR = 180 ms (0,18 s)

Disfunção do Nódulo Sinusal –Disfunção do Nódulo Sinusal –Pausa SinusalPausa Sinusal

• Na incapacidade do nódulo sinusal gerar estímulos, não há despolarização atrial, ocorrendo períodos de assistolia ventricular

- Freqüência = 75 bpm- Intervalo PR = 180 ms (0,18 s)- Pausa de 2,8 s

Pausa de 2,8 segundos

Pausa de 2,1 seg.

Disfunção do Nódulo Sinusal –Disfunção do Nódulo Sinusal –Bloqueio de Saída do NSBloqueio de Saída do NS

• Bloqueio temporário dos estímulos provenientes do NS


- Intervalo PR = 180 ms (0,18 s)

- Pausa de 2,1 s

Disfunção do Nódulo Sinusal – Disfunção do Nódulo Sinusal – Síndrome Bradi-TaquiSíndrome Bradi-Taqui

• Episódios de bradicardia e taquicardia intermitentes provenientes do NS ou do átrio

• Freqüência durante a bradicardia = 43 bpm

• Freqüência durante a taquicardia = 130 bpm

Incompetência CronotrópicaIncompetência Cronotrópica

Máximo

Repouso

FreqüênciaCardíaca

Tempo

Início da Atividade

Final daAtividade

Rápida

Instável

Lenta

Exames Complementares Exames Complementares

• ECG 12 derivações e D2 longo

• Holter ( 24 hs )

• Teste esteira

• Monitor de Eventos Implantável( 14 meses grava 42 min )

• Prova Farmacológica (atropina 0,025mg/Kg > 110bp 20 min)

• Estmulação Atrial Transesofágica

• Estudo Eletrofisiológico .

Disfunção do Nódulo Sinusal (DNS) – Disfunção do Nódulo Sinusal (DNS) – Indicações para o implante de MPIndicações para o implante de MP

JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719 Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161

Indicações Classe I:

• Disfunção do nódulo sinusal com bradicardia sinusal Disfunção do nódulo sinusal com bradicardia sinusal sintomáticasintomática irreversível irreversível documentada.documentada.

• Incompetência cronotrópica sintomática

Indicações Classe II:

• Classe IIa: Pacientes sintomáticos com disfunção do nódulo sinusal espontânea, freqüência < 40 bpm e sem uma associação clara dos sintomas com a bradicardia. Síncopes não-esclarecidas evidenciadas através de estudo eletrofisiológico.

• Classe IIb: Freqüência cardíaca crônica < 40 bpm em pacientes acordados apresentando pouco sintomas

Indicações Classe III ( Contraindicações )

• Disfunção do nódulo sinusal assintomática ou com sintomas que estão associados a um tratamento farmacológico não essencial.

Código NBGCódigo NBGI

CâmaraEstimulada

IICâmaraSentida

IIIResposta

à sensibilidade

IVModulação em

freqüência

VEstimulaçãoMultissítio

V: Ventrículo T: Sincronizado R: Modulação A: Atrial

A: Átrio I: Inibido O: Nenhum V: Ventricular

D: Dupla(A+V) D: Dupla(T+I) D: Dupla (A+V)

O: Nenhum O: Nenhum O: Nenhuma

S: CâmaraÚnica (A ou V)

S: CâmaraÚnica (A ou V)

V: Ventrículo

A: Átrio

D: Dupla(A+V)

O: Nenhum

Marcapasso Definitivo Marcapasso Definitivo

• AAI R ?

Estimulação atrial com no AV íntegro

• DDDR ?

Estimulação AV ( disfunção no AV )

Tempo vida útil do eletrodo

Bloqueios Atrio-Ventriculares Bloqueios Atrio-Ventriculares

• 1555 – Tratado de Vesalius

• 1846 – Robert Adams e William Stokes

• 1906 – Wenckeback

• 1924 – Mobitz

Etiologia Etiologia • Idade média : 43 anos

• 50% fibrose ou esclerose ( Dça Lenegre e Lev )

• 40 % Doença Coronariana : • Pós IAM : 8,5% BAV 1º , 4,8 % BAV 2º , 7,1 % BAVT

10 a 15 % dos IAM inferiores

15% em 2 h , 20% após 24h e 5% até 5º dia • Chagas

• Cardiopatia dilatada

• Idiopática

• Inflamatória, infiltrativa, congênita .

Sintomatologia Sintomatologia

• Tontura 70%

• Síncope 25 %

• Morte Súbita 5%

• ICC

Exames ComplementaresExames Complementares

• ECG ( 50 a 55 % dos BAVTs)

• Holter ( baixa correlação com sintomas )

• Teste Esteira ( avaliar BAV 1 º , 2 º )

• Ecocardiograma ( esqueleto fibroso )

• Monitor de Eventos Implantável

Bloqueio Atrioventricular (BAV)Bloqueio Atrioventricular (BAV)

• Bloqueio AV de 10 grau


- Mobitz I (Wenckebach)

- Mobitz II


• Bloqueio Bifascicular e trifascicular

Bloqueio AV de 1Bloqueio AV de 100 Grau Grau

• A condução AV é retardada e o intervalo PR prolongado (> 200 ms ou 0,2 segundos)


- Intervalo PR = 340 ms (0,34 segundos)

340 ms

Bloqueio AV de 2Bloqueio AV de 200 Grau – Grau – Mobitz I (Wenckebach)Mobitz I (Wenckebach)

• Prolongamento progressivo do intervalo PR até que uma despolarização atrial não seja seguida da ventricular.

- Freqüência ventricular = irregular- Freqüência atrial rate = 90 bpm- Intervalo PR = progressivamente maior até que a

condução de uma onda P seja interrompida

200 360 400ms ms ms

SemQRS

Bloqueio AV de 2Bloqueio AV de 200 Grau – Mobitz II Grau – Mobitz II

• Falhas regulares na condução AV, caracterizado pela ausência da despolarização ventricular correspondente

- Bloqueio 2:1 (2 ondas P para cada complexo QRS); 3:2, etc.

- Freqüência = 60 bpm (ventricular) / 110 bpm (atrial)

P P QRS

Bloqueio AV de 3Bloqueio AV de 300 Grau ou total (BAVT) Grau ou total (BAVT)

• Não há condução do impulso do átrio para os ventrículos

• Freqüência ventricular = 37 bpm

- Freqüência atrial = 130 bpm

- Intervalo PR = variável


• Bloqueio AV de 30 grau associado com:- bradicardia sintomática (incluindo as causadas por arritmias e/ou outras

condições patológicas) - Assistolia documentada por um período > 3 segundos- Freqüência de escape < 40 bpm em pacientes assintomáticos durante a vigília- Pós-ablação juncional AV- BAV pós-operatório sem expectativa de resolver após cirurgia- Patologias neuromusculares tais como distrofia muscular miotônica, síndrome

de Kerns-Sayre, Distrofia de Erb e atrofia muscular peroneal com ou sem sintomas devido à provável evolução da doença

• Bloqueio AV de 20 grau independente do local ou tipo de bloqueio, com bradicardia sintomática associada

Bloqueio AV – IndicaçõesBloqueio AV – Indicações



• Classe IIa:

- BAVT assintomático com freqüência ventricular > 40 bpm, especialmente se houver cardiomegalia ou disfunção de VE

- BAV 20 grau Tipo II assintomático com QRS estreito

- BAV 20 grau Tipo I nível intra- ou infra-His assintomático encontrado durante o estudo eletrofisiológico

- BAV 10 grau com sintomas similares àqueles da síndrome do marcapasso

• Classe IIb:

- BAV 10 grau > 300 ms com disfunção no VE e sintomas de ICC cujo encurtamento do intervalo AV propicia melhora hemodinâmica

- Patologias neuromusculares tais como distrofia muscular miotônica, síndrome de Kerns-Sayre, Distrofia de Erb e atrofia muscular peroneal com ou sem sintomas devido à provável evolução da doença

Bloqueio AV – IndicaçõesBloqueio AV – Indicações


• BAV de 20 ou 30 grau persistente e sintomático ( 15 dias )

• BAV de 20 grau persistente no sistema His-Purkinje com bloqueio de ramo bilateral ou BAVT dentro ou abaixo do sistema His-Purkinje

• Bloqueio AV infranodal (20 ou 30 grau) avançado, transitório e associado a um bloqueio de ramo. Se o local do bloqueio for incerto, um estudo eletrofisiológico torna-se necessário

Classe IIb: BAV de 20 e 30 grau no nodo AV

• BAV transitório na ausência de distúrbio de condução intraventriculares ou na presença de bloqueio fascicular anterior esquerdo

• Bloqueio fascicular anterior esquerdo adquirido com BAV ausente

• BAV de 10 grau pré-existente com bloqueio de ramo

Bloqueio AV associado com infarto do Bloqueio AV associado com infarto do miocárdio - Indicaçõesmiocárdio - Indicações


Indicação Classe II:

Indicações Classe III:


Indicações Classe III:

• BAV 10 grau assintomático

• BAV 10 grau Assintomático Tipo I supra-hissiano ou não definido (intra ou infra-hissiano)

• BAV improvável de recorrer espontaneamente e com solucionamento esperado (e.g., intoxicação por drogas, síndrome de Lyme ou durante a hipóxia na síndrome de apnéia noturna assintomática)

Bloqueio AV – Bloqueio AV – Indicações/Contraindicações Indicações/Contraindicações


Síncope NeurocardiogênicaSíncope Neurocardiogênica

• Síndrome do Seio Carotídeo Hipersensível (SSC)

• Síncope Vasovagal (SVV)

Síndrome do Seio Carotídeo Síndrome do Seio Carotídeo Hipersensível (SSC)Hipersensível (SSC)

• 40 % das causas de síncope .• Reflexo à estimulação do seio carotídeo (SC) extremamente

acentuada• Provoca bradicardia e/ou vasodilatação• Pode ser induzido por:

- Aumento da pressão da região próximo ao SC- Barbear- Movimentação do pescoço- Exercícios- Outras atividades que estimulam o SC

Mecanismos da Síncope Mecanismos da Síncope NeurocardiogênicaNeurocardiogênica

• Cardioinibitória - Iniciada pela redução inapropriada da freqüência

cardíaca , pausa > 3 s ou FC< 40 por 10 s

• Vasodepressora

- Queda sintomática da pressão sistólica devido à vasodilatação ( < 10 % da pressão pico )

• Mista

- Inclui componente cardioinibitórios e vasodepressores

Síncope Vasovagal (SVV)Síncope Vasovagal (SVV)• Perda da consciência temporária mediada pelo sistema nervoso• Acomete jovens é geralmente benigna • Pode ser ocasionada por:

- Medo, ansiedade- Dor física ou antecipação de traumas/dores- Ficar em pé por períodos prolongados

• Os sintomas incluem: - Tontura- Visão turva- Fraqueza- Náusea, desconforto abdominal - Suor excessivo

Resumo de Indicação Resumo de Indicação

• Estudo VPS II : 2 grupos DDD e ODO

Não houve diferença na diminuição episódios síncope .

Resumo de Indicação :

Mais de 6 sincopes ano , ou recorrência no 1 º ano

Refratariedade tratamento farmacológico

Componente de bradicardia

Maior de 40 anos

SSC SSC and SVV – Indicaçõesand SVV – Indicações

Indicação Classe I:

• Síncopes recorrentes causadas por estimulação do seio carotídeo; mínima pressão no seio carotídeo induz um período de assistolia > 3 segundos de duração (SSC) na ausência de qualquer medicamento que deprima o NS ou a condução AV.


SSC e SVV – IndicaçõesSSC e SVV – Indicações


• Classe IIa:

- Síncopes recorrentes não esclarecidas, eventos provocados com uma resposta cardioinibitória hipersensível

- Síncopes neurocardiogências recorrentes e significantemente sintomáticas associadas com bradicardia documentada espontaneamente ou durante o tilt table testing


Indicações Classe III

• Resposta cardioinibitória hiperativa à estimulação do seio carotídeo assintomática ou na presença de sintomas vagais tais como tontura, visão turva ou ambas

• Síncope recorrente, visão turva ou tontura com resposta cardioinibitória (SSC/SVV) na ausência de resposta cardioinibitória hiperativa

• Síncope vasovagal situacional em que condicionamento seja efetivo

SSC e SVV – IndicaçõesSSC e SVV – Indicações


Modo de Estimulação Modo de Estimulação

• DDD/R

• Rate Drop Response

Seleção do melhor modo para a terapia de Seleção do melhor modo para a terapia de estimulação cardíacaestimulação cardíaca

DDD/R( dupla câmara )

VVI/R (câmara única V )

AAI/R ( câmara única A)

DDD/RV ( ICC )

A Terapia de Estimulação A Terapia de Estimulação Cardíaca Possibilita...Cardíaca Possibilita...

• Elevação da freqüência cardíaca

• Otimização da fração de ejeção

• Estimulação baseada na atividade atrial

• Seqüência normal de ativação ventricular

Outras Indicações Outras Indicações

• Apnéia do sono

• Ressincronização Cardíaca

• Fibrilação Atrial Paroxística

• Cardiomiopatia Hipertrófica

Fibrilação atrial (FA)•Atividade atrial caótica e desorganizada

•Contrações atriais descoordenadas, rápidas e, >300 bpm com resposta ventricular irregular

•Pode ser paroxística, persistente ou permanente

•É a arritmia sustentada mais comum

•Pode ser sintomática ou assintomática

•A incidência aumenta com a idade

Fibrilação atrial (FA)Fibrilação atrial (FA)

Átrio Esquerdo

Átrio Direito

Nódulo AV

Nódulo SinusalVentrículo Esquerdo

Ventrículo Direito

Condução atrial rápida e irregular durante a FA

Diagnóstico eletrocardiográficoDiagnóstico eletrocardiográfico

• Ausência da onda P

• Atividade atrial caótica

• Freqüência ventricular irregular (espaços R-R variáveis)

• QRS normal

Gallagher MM, Camm AJ. Classification of atrial fibrillation. PACE. 1992;20:1603-1605

Classificação da FAClassificação da FA

Paroxística Persistente PermanenteTermina espontaneamente, normalmente dentro de 48 horas

Não termina espontaneamente, mas pode ser revertida com cardioversão elétrica ou com drogas

Não termina espontaneamente e é refratária à cardioversão

Fibrilação atrial (FA) paroxísticaFibrilação atrial (FA) paroxística

Alguns estudos sugerem que a estimulação atrial pode melhorar sintomas, reduzir número de episódios de FA e a necessidade do uso de drogas antiarrítmicas e antitrombólicas

Outros estudos demonstraram que a estimulação atrial a longo prazo promove remodelamento atrial, um importante componente na eletrogênese da FA

Arq. Bras. Cardiol. 2002 Dez; 79 (Supp V): 7

Cardiomiopatia hipertróficaCardiomiopatia hipertrófica

Etiologia: Autossômica dominante causada por mutação genética das proteínas do sarcômero

Prevalência: Relativamente comum para uma doença genética, embora incomum na prática cardiológica (1:500 da população em geral)

Manifestação: Doença cardíaca primária heterogênia com características clínicas, morfológicas e genéticas diversas

Historia Natural: Variável, freqüentemente benigna, mas associada a risco de morte súbita para alguns pacientes

Cardiomiopatia hipertróficaCardiomiopatia hipertróficaFormas HemodinâmicasFormas Hemodinâmicas

• Obstrutivas(25% dos casos)

- Sub-aórtica

- Médio-septal

• Não Obstrutivas

- Obliterativa

Cardiomiopatia hipertrófica Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO)obstrutiva (CMHO)

Pacientes com CMHO apresentam um gradiente de pressão intraventricular elevado devido à dificuldade de ejeção do sangue da cavidade ventricular esquerda causada pela hipertrofia septal e, por vezes, efeito ventura que provoca regurgitação mitral.

A estimulação em ponta de ventrículo direito provoca movimentação paradoxal do septo interventricular, afastando da parede posterior do ventrículo esquerdo durante a sístole, aumentando o diâmetro da câmara ventricular e reduzindo o gradiente de pressão na via de saída.

Os efeitos benéficos da estimulação cardíaca podem ser observados agudamente, no entanto, os melhores resultados se manifestam tardiamente.

Apneia do Sono Apneia do Sono

• Overdrive Pacing : diminui ronco e episódios de apnéia .

Documents

Indicações de Marcapassos