9o WORKSHOP DE PRÁTICA CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS · resultados, o gradiente dose-resposta, bem como a presença de confundidores que poderiam amenizar o benefício da intervenção

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9o WORKSHOP DE PRÁTICA CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Para Tomada de Decisão Clínica e Gerencial em Saúde

IDENTIFICAR – ANALISAR – INTERPRETAR – FORMULAR – IMPLEMENTAR

Suzana Alves da Silva Peter Wyer

Rio de Janeiro, 2015

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Seção IV DESENVOLVIMENTO+DE+DIRETRIZES+E+RECOMENDAÇÕES+UTILIZANDO+O+GRADE+

Elaborado por Silva, S. A. e Wyer, P. 9o Workshop de Prática Clínica Baseada em Evidências para Tomada de Decisão Clínica e Gerencial em Saúde. Rio de Janeiro: Apostila; 2015: 1–97.

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GRADE The User ’ s Guides To The Medical Literature : A Manual for Evidence -Based Clinica l Pract ice ,

second edi t ion. 22.4:679-702.

OBJETIVOS

! Demonstrar como avaliar a qualidade global das evidências disponíveis para aquela questão ! Demonstrar como estabelecer a força da recomendação ! Discutir a relação entre qualidade da evidência e força da recomendação. Pode existir forte

recomendação na presença de uma evidência de baixa qualidade?

FORMULAÇÃO DAS QUESTÕES ESTRUTURADAS E DEFINIÇÃO DOS DESFECHOS RELEVANTES

A formulação de questões estruturadas deve considerar as perspectivas de todas as partes interessadas na diretriz. Estas questões devem especificar claramente a população de interesse da diretriz, a intervenção e suas alternativas, bem como os desfechos de relevância para o paciente e para o sistema de saúde.

REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA

A revisão sistemática deverá ser realizada para cada questão estruturada que foi elaborada e selecionada como relevante pelo grupo de desenvolvimento da diretriz, com critérios claros sobre que tipos de estudos incluir ou não na revisão. Mais informações sobre método de elaboração de revisão sistemática podem ser obtidas no Handbook da Cochrane.

ANALISE DA QUALIDADE DO CORPO DE EVIDÊNCIAS ENCONTRADAS

A avaliação da qualidade da evidência diz respeito a avaliação do conjunto de evidências encontradas32 capazes de responder as questões estruturadas que foram formuladas. Os aspectos que devem ser considerados nesta avaliação estão descritos na Tabela 9. A quantificação da magnitude e precisão dos resultados, o gradiente dose-resposta, bem como a presença de confundidores que poderiam amenizar o benefício da intervenção podem aumentar a qualidade da evidência.


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Tabela 9: Avaliação da qualidade da evidência

Item Respostas

Desenho de estudo utilizado Ensaio clínico randomizado, estudo coorte, estudo seccional, caso controle, revisão sistemática, etc. Estudos randomizados ou revisão sistemática de estudos randomizados são considerados os de melhor qualidade para avaliação da utilidade de diferentes intervenções.

Validade metodológica A validade metodológica segundo os critérios do GRADE é classificada em muito alta, alta, baixa, muito baixa e ela varia não só de acordo com o desenho do estudo, mas também de acordo com a possibilidade de vieses no método utilizado na execução do estudo.

Viés de publicação Estudos com resultados positivos são publicados mais frequentemente que estudos com resultados negativos. Se somente estudos com resultados positivos foram publicados a qualidade da evidência diminui.

Consistência dos resultados Se os resultados se repetem entre os estudos com as mesmas características da População, Intervenção, Comparação e avaliação de Desfechos, a qualidade da evidência aumenta.

Relação direta da evidência Se há relação direta entre a questão do estudo e a questão da prática, ou seja, relação direta entre os PICOS, a qualidade da evidência aumenta. No caso do Early Goal Direct Therapy, por exemplo, nenhum estudo comparou diretamente a ressuscitação volêmica guiada pela SvcO2 com a ressuscitação guiada por parâmetros clínicos e laboratoriais. A indicação da SvcO2 para guiar o tratamento nesta situação repousa em uma evidência indireta de estudos que utilizaram esta técnica como parte do seu protocolo de ressuscitação, o que diminui a qualidade desta evidência quanto ao uso rotineiro da SvcO2 para guiar o tratamento da sepsis.

Precisão do resultado Se o resultado é impreciso, ou seja, o intervalo de confiança atravessa a linha de não efeito clínico (diferente da linha de não efeito estatístico) estabelecida com base na diferença mínima que importa, então a qualidade da evidência diminui.

Magnitude do efeito Se a probabilidade de benefício com a intervenção é alta, e esta probabilidade tem uma pequena margem de erro (intervalo de confiança estreito), então a qualidade da evidência aumenta.

Confundidores Há confundidores potenciais que poderiam estar diminuindo a magnitude dos resultados? Se for o caso a qualidade da evidência aumenta.

Gradiente dose resposta Se houver gradiente dose-resposta a qualidade da evidência também aumenta.

Conclusão: Evidencia muito forte (A) – forte (B) – fraca (C) – muito fraca (D)

Adaptado do GRADE32


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COMO ELABORAR UMA RECOMENDAÇÃO?

A elaboração de recomendações no modelo do GRADE considera além da qualidade global da evidência, a razão risco e benefício, os valores e preferências do paciente bem como a alocação de recursos. Estes quatro itens em conjunto vão determinar a força da recomendação a favor ou contra aquela intervenção (Tabela 10).

Tabela 10: Considerações clínicas que norteiam a força da recomendação no modelo GRADE.

Considerações a favor Considerações contra Conclusão Qualidade da evidência Vários ensaios clínicos randomizados

bem desenhados e conduzidos demonstram claramente o benefício do corticoide inalado na asma.

Apenas pequenas séries de caso avaliaram a pleurodese para o tratamento do pneumotórax.

A, B, C ou D?

Os benefícios superam os riscos?

Aspirina no infarto agudo do miocárdio reduz a mortalidade com toxicidade, inconveniência e custo mínimos.

Tratamento com anticoagulante oral em pacientes com FA de baixo risco resulta em uma pequena redução na incidência de AVC isquêmico e ao mesmo tempo aumenta substancialmente o risco de sangramento e seus inconvenientes.

Sim Talvez sim Talvez não Não

Os valores e preferências dos pacientes estão alinhados com esta indicação?

Pacientes jovens com câncer darão muito mais valor a resultados de aumento da sobrevida do que a resultados de efeitos colaterais.

Pacientes mais idosos talvez deem um valor maior aos efeitos colaterais do que ao prolongamento da vida.


A alocação de recursos neste tipo de intervenção é claramente justificável?

O custo da aspirina para prevenção de AVC em pacientes com ataque isquêmico transitório é mínimo

O custo do clopidogrel em combinação com a aspirina para prevenção de AVC em pacientes com ataque isquêmico transitório é alto.


Recomendação: A favor? Contra?

Força da recomendação: Alta? Baixa?

Adaptado do GRADE30

O estabelecimento da força da recomendação é um processo complexo e não deve ser feito por um ou dois indivíduos, mas sim por um colegiado composto por especialistas, metodologistas e clínicos, de posse do sumário das evidências selecionadas e que foram analisadas de forma sistematizada pelo grupo de desenvolvimento da diretriz. O consenso também deve ser feito de maneira transparente e sistematizada, utilizando um processo validado como por exemplo, Delphi.

No modelo GRADE o sumário das evidências é produzido pelo grupo de desenvolvimento da diretriz na forma de tabela utilizando a ferramenta GRADEpro (http://www.gradeworkinggroup.org/toolbox/index.htm)

Mais informações sobre o método de desenvolvimento de uma diretriz e elaboração de recomendações podem ser obtidas no relatório do Institute of Medicine, sobre “Guidelines we can trust”. Estes artigos estão disponível na página “Suplementos” do SIMPLE.


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CHECK LIST

Qualidade Global da Evidência

Desfecho:

Relevância do desfecho: ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ Fonte: ! revisão sistemática ! estudo individual

Qualidade da evidência

Desenho do estudo:

A qualidade da evidência é inicialmente avaliada de acordo com o desenho do estudo. A qualidade então ganhará ou perderá pontos de acordo com a metodologia do estudo e com os resultados encontrados.

Ensaio Clínico Randomizado

Alta

Moderada

Estudo observacional Baixa

Muito Baixa

Métodos Nota Rodapé ⊕⊕⊕⊕ Alta A

⊕⊕⊕ Moderada

B

⊕⊕ Baixa

C

⊕ Muito Baixa

D

Limitações no método 0 -① -②

Imprecisão 0 -① -②

Inconsistência 0 -① -②

Evidência indireta 0 -① -②

Viés de publicação 0 -① -②

Resultados Nota Rodapé

Magnitude of Efeito 0 +① +②

Fatores de confusão 0 +①

Efeito dose-resposta 0 +①


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Força da Recomendação

Fator Comentário Força da recomendação

Balanço entre efeitos desejáveis e indesejáveis

Quanto maior a diferença entre os benefícios e os riscos de uma intervenção, maior a probabilidade de que uma forte recomendação seja feita.

Forte recomendação a favor da intervenção

## ou 1

Fraca recomendação a favor da intervenção

#? ou 2

Fraca recomendação contra a intervenção

$? ou 2

Forte recomendação contra a intervenção

$$ ou 1

Qualidade da evidência

Quanto maior a qualidade da evidência, maior a probabilidade de que uma forte recomendação seja feita.

Valores e preferências

Quanto maior a incerteza entre os valores e preferências do paciente, menor a probabilidade de que uma forte recomendação seja feita.

Alocação de recursos

Quanto maior o custo ou o consumo de recursos de uma intervenção, menor a probabilidade de que uma forte recomendação seja feita.

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Seção V IMPLEMENTAÇÃO+


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DIRETRIZES The User ’ s Guides To The Medical Literature : A Manual for Evidence -Based Clinica l Pract ice ,

second edi t ion. 21:597-618 / 22.4:679 -702

OBJETIVOS

! Demonstrar como analisar criticamente uma diretriz. ! Demonstrar como interpretar os seus resultados. ! Demonstrar como utilizar os seus resultados para tomada de decisão em saúde.

CHECK LIST DO USERS GUIDES

O estudo é vá l ido?

No início, na seleção e inclusão dos pacientes " As recomendações consideraram todos os grupos de pacientes, alternativas e desfechos relevantes? " A avaliação da qualidade da evidência foi feita de forma explícita e sistemática? " A avaliação da força da recomendação foi feita de forma explícita e sistemática?

No meio, na execução do estudo " O processo utilizado para identificar, selecionar, coletar e combinar informações foi explicitado e executado de

forma sistemática e confiável? " Foi feita revisão sistemática para estimar o efeito relativo das intervenções pelos menos para os desfechos

considerados relevantes?

No fim, na análise dos resultados " Os valores e preferências relacionados sos desfechos relevantes foram adequadamente especificados? " O guideline foi submetido a algum processo de revisão independente e validação? " As recomendações feitas são práticas e clinicamente relevantes?

Interpretação dos resu l tados c l in icamente re levantes

" Qual é o nível de evidência da recomendação? " Qual é a força da recomendação?

Aplicabi l idade dos resu l tados

" Os objetivos primários do guideline são consistentes com os seus objetivos? " A recomendação se aplica aos seus pacientes? " Quão forte são essas recomendações?


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AGREE II

DOMÍNIO ÍTEM Escopo e objetivos

1. Os objetivos gerais da diretriz foram especificamente descritos? 2. As questões clínicas cobertas pela diretriz foram especificamente descritas? 3. Os pacientes para os quais a diretriz se aplica foram especificamente descritos? A diretriz deve contemplar todas as questões que foram consideradas chaves.

Participação das partes interessadas

4. A equipe de desenvolvimento da diretriz incluiu todos os grupos profissionais relevantes?

5. Procurou-se conhecer as opiniões e preferências da população-alvo? 6. Os usuários que serão alvo da diretriz foram claramente definidos?

Rigor metodológico no desenvolvimento

7. Foram utilizados métodos sistemáticos para busca das evidências? 8. Os critérios para seleção das evidências foram claramente definidos? 9. Os pontos fortes e limitações do corpo de evidências foram claramente descritos? 10. Os métodos utilizados para formulação de recomendações foram claramente

descritos? 11. Os benefícios, efeitos colaterais e riscos para a saúde foram considerados na

formulação das recomendações? 12. Existe uma relação clara entre as recomendações e as evidências que as suportam? 13. A diretriz foi revisada por especialistas externos antes de sua publicação? 14. Foi disponibilizado algum procedimento para atualização da diretriz?

Adicionalmente, a diretriz deve conter no seu corpo ou em publicações adicionais uma tabela informando os desenhos dos estudos, suas limitações metodológicas e seus resultados ou um sumário da evidência que está sendo utilizada para embasar a recomendação. Além disso cada recomendação deve apresentar uma lista de referencias.

Clareza na apresentação

15. As recomendações são específicas e sem ambiguidade? 16. As diferentes alternativas disponíveis para a condição ou problema de saúde

foram apresentadas de forma clara? 17. As recomendações chaves são facilmente identificadas? Adicionalmente, tanto a qualidade da evidência quanto a força de cada recomendação deve ser elaborada de forma transparente e objetiva.

Aplicabilidade 18. As potenciais barreiras organizacionais e os principais facilitadores na aplicação das recomendações foram descritos?

19. A diretriz disponibiliza ferramentas de aplicação prática? 20. As implicações potenciais quanto ao uso de recursos decorrentes da aplicação das

recomendações foram consideradas? 21. A diretriz apresenta critérios para monitoria e/ou auditoria após a sua

implementação? Independência editorial

22. O órgão financiador exerceu alguma influência sobre o conteúdo da diretriz? 23. Os conflitos de interesse dos desenvolvedores dos guidelines foram abordados e

registrados?


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TRADUÇÃO DO CONHECIMENTO

OBJETIVOS

! Demonstrar como identificar pessoas chaves que facilitarão as estratégias de implementação ! Demonstrar como identificar barreiras ao uso da evidência ! Oferecer ferramentas para elaboração de estratégias de implementação da evidência

Adaptado de Ian Graham, 2006 (http://www.jcehp.com/images/2601graham2006.pdf).


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TRADUÇÃO DO CONHECIMENTO / MELHORIA DE QUALIDADE

Fundamentos O tema “Tradução do Conhecimento” diz respeito as medidas ou estratégias que devem ser adotodas para garantir que o conhecimento oriundo das pesquisas seja incorporado na prática assistencial ou gerencial. Glaziou and Haynes estimaram que menos de 20% das intervenções consideradas efetivas de fato chegam aos pacientes1 e menos da metade conhecimento gerado pela pesquisa clínica é utilizado no dia a dia. As barreiras para implementação são diversas e vem sendo mapeadas por diferentes autores. Mudar o comportamento do profissional de saúde de forma a garantir a implementação da melhor evidência científica disponível é um dos grandes desafios identificados. Barreiras comuns incluem:

o Hábito o Ignorância ou resistência a novas informações o Crença em desfechos intermediários mais do que em desfechos relevantes para o

paciente e para o sistema o Low Desfecho expectancy among clinicians who question whether the benefits

observed in the research setting will be realized in the practice setting. Para que uma estratégia de mudança de comportamento possa ser elaborada é necessário identificar barreiras ao uso da evidência nos diversos níveis da organização incluindo os profissionais da assistência, as equipes de trabalho, os gestores, as políticas internas da unidade e as políticas impostas pelas fontes pagadoras. É também necessário o entendimento das razões que motivam o comportamento corrente. Os 10 passos a seguir representam uma proposta de abordagem sistemática para definir e implementar recomendações para um problema clínico particular em uma população específica:

1. Começar com um problema gerenciável e definir os objetivos a serem alcançados 2. Trabalhar em equipe e com liderança 3. Mapear a realidade local 4. Desenvolver uma proposta formal 5. Entender o comportamento atual 6. Elaborar um sistema eletrônico para coleta de informações 7. Planejar como serão feitos os relatórios de resultados para o público alvo e com que

periodicidade 8. Selecionar e introduzir estratégias para mudança de comportamento 9. Reavaliar a performance e adequar a estratégia, se necessário 10. Conclusão

Características de um agente de mudança (Six sigma black belt change agents).3

! Trabalha bem individualmente e em equipe ! Permanece calmo quando submetido a pressão ! Antecipa problemas e age imediatamente


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! Respeita os colegas e é respeitado pela equipe ! Inspira outros ! Delega funções e coordena as atividades ! Entende as habilidades e as limitações dos colegas ! Demonstra preocupação genuína com as necessidades e desejos dos outros ! Aceita bem a crítica ! Deseja melhorar

Escolha das estratégias para promoção de mudança de comportamento

! Intervenções profissionais (auditoria e feedback) ! Intervenções financeiras ! Intervenções a nível organizacional (ampliação do papel de outros profissionais no sistema) ! Intervenções regulatórias (credenciamento)

Mais informações sobre estratégias de implementação estão disponíveis na página “suplementos” do SIMPLE. Bibliografia:

1. Paul Glasziou and Brian Haynes. The paths from research to improved health Desfechos. ACP JC. 2005;142(2):A8-10

2. Eddy S. Lang, Peter C. Wyer, R Brian Haynes. Knowledge Translation: Closing the Evidence-to-Practice Gap. Ann Emerg Med. 2007;49:355-363.

3. Cook DJ, Wall RJ, Foy R, et al. Changing Behavior to Apply Best Evidence in Practice. In: Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 2nd Edition, Guyatt G, et al Editors. , New York, NY: The McGraw-Hill Companies, Inc, 2008; Chapter 22.7, P.721-742.

4. Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, et al. Changing provider behavior: an overview of systematic reviews of interventions. Med Care. 2001;39(8) (suppl 2):112-45.

5. Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technology Assess. 2004;8(6):iii-iv, 1-72.


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CENÁRIO

Protocolo de Sepsis Você é chefe do departamento de emergência e foi procurado por um representante do comitê de melhoria de qualidade assistencial. Eles tem observado que a taxa de mortalidade hospitalar por sepsis está acima da esperada, e mencionam dois pacientes que faceleram recentemente devido a um atraso no diagnóstico e início do tratamento. Eles mencionam a estratégia de ressuscitação precoce na sepsis em guidelines recentes como uma forma de diminuir esta mortalidade. Existe um protocolo de sepsis na instituição, baseado na revisão sistemática de Jones e col., mas pouco tem mudado na prática. Você está muito interessado em entender por que uma estratégia que claramente demonstra impacto na mortalidade dos pacientes não é seguida na prática. Vocês concordam que uma mudança precisa ser feita e que é necessário desenvolver uma estratégia de implementação. Bibliografia 1. Didactic handout for knowledge translation 2. Cook DJ, Wall RJ, Foy R, et al. Changing Behavior to Apply Best Evidence in Practice. In: Users’ Guides to the

Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 2nd Edition, Guyatt G, et al Editors. , New York, NY: The McGraw-Hill Companies, Inc, 2008; Chapter 22.7, P.721-742.

3. Jones AE, Brown MD, Trzeciak S, et al . The Efeito of quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: A meta-analysis. Crit Care Med 2008;36:2734-39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2737059/?tool=pubmed

4. Rivers, Nguyen, Havstad et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77. http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/345/19/1368


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1.1.35 Parte I : Ident i f ique pessoas chaves que fac i l i tarão as es t ratég ias de implementação

Ingredientes principais: trabalho em equipe e liderança

Escolha lideres que sejam agentes de mudança conforme atributos do Six Sigma descritos acima.

Inclua alguém com experiência em metodologia de pesquisa na fase inicial do projeto para garantir que o método de coleta de informações esteja adequado.

Ação Processo corrente Novo processo proposto Departamento responsável pela ação

Líder

Identificação precoce de pacientes com sepsis

Triagem pelo CTAS

Aumento do uso da ferramentas de triagem

Emergência Enfermeiro chefe da emergência

Pacientes identificados na emergência somente quando há piora clínica

Aumento da capacidade dos profissionais para identificação precoce da sepsis

Educação continuada Chefe da emergência

Administração de antibióticos nos tempos adequados

A critério do plantonista

Implementar alertas no sistema de informação

Tecnologia da informação

Departamento de tecnologia da informação do hospital

Certos antibióticos preparados somente na farmácia

Todos os antibióticos de primeira linha armazenados na emergência

Farmácia Chefe da farmácia

Escolha do antibiótico adequado

Preferência do plantonista

Estabelecimento de diretrizes de acordo com o sitio de infecção suspeito

Emergência CCIH Terapia Intensiva

Chefe da emergência Infectologista Chefe da Terapia Intensivista

Identificação do sítio mais provavel

Radiologia Radiologista

Ressuscitação volêmica precoce

A critério do plantonista

Estabelecimento de diretrizes de ressuscitação volêmica

Emergência Enfermeiro chefe da emergência Chefe da emergência

Monitoramento hemodinâmico

Pressão arterial intermitente

Implantar acesso venoso central no choque septico

Emergência

Chefe da emergência Enfermeiro chefe da emergência

Lactato intermitente de acordo com solicitação médica

Lactato regular em intervalos especificados. Se vasopressores são indicados posicionar uma linha arterial

Laboratório e Emergência

Chefe do laboratório Enfermeiro chefe da emergência

Suporte com vasopressores

De acordo com a escolha do plantonista

Estabelecimento de diretrizes para uso de vasopressores

Terapia Intensiva Emergência

Chefe da terapia intensivia Chefe da emergência

Coleta de dados Nenhum monitoramento

Monitorar a qualidade da implementação

Pesquisa Metodologista


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1.1.36 Parte II : Compreensão do comportamento corrente : Ident i f icação de barre i ras ao uso da ev idência

Conhecimento Falta de familiaridade com a melhor prática –Volume de informação

–Tempo necessário para permanecer informado –Acesso a informação

Os seus colegas tem conhecimento da evidência?

Sim, a maior parte dos plantonistas estão cientes dos princípios do early goal directed therapy (EGDT) para sepsis e do impacto em desfechos clínicos relevantes.

Se sim, com que extensão e com base em que fontes?

Todos estão familiarizados com o estudo do Rivers sobre EGDT para o tratamento da sepsis grave NEJM 2001, com a campanha da sepsis (Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med 2008), e com o guideline de sepsis (CJEM 2008).

Atitudes Falta de concordância em relação a evidência –Interpretação incerta

–Aplicabilidade obscura –Limitações metodológicas –Niilismo

Que aspectos desta intervenção ou evidência podem deflagrar ceticismo?

Plantonistas, gestores e pagadores estão divididos em relação as recomendações devido controvérsias levantadas em relação ao custo do equipamento de monitoração hemodinâmica recomendado por Rivers no estudo inicial e pelo envolvimento da Eli Lily na campanha de sepsis (Surviving Sepsis campaign).

A integridade da evidência está em questão?

Toda vez que uma indústria que vende um produto de alto custo tem um envolvimento pesado no desenvolvimento e publicação de guidelines que são relacionados ao uso do produto, a integridade da recomendação é sempre questionada. Existe também controvérsias quanto ao Bundle da Sepsis, sobre qual dos itens contribui para o maior benefício ou se todos devem ser igualmente aplicados.

Existe dúvida quanto ao grau de benefício?

A terapia de ressuscitação precoce reduziu a mortalidade intra-hospitalar de 44% para 29% (RRA 15.1%, NNT 6.6, p=0.009) e a mortalidade em 28 dias de 45.8% para 30.7% (RRA 15.1%, NNT 6.6, p=0.01). Estes resultados são consistentes com outros estudos publicados posteriormente.

Comportamento: Barreiras externas Fatores ambientais

Perda de tempo, falta de recursos Fatores relacionados aos pacientes Expectativas e preferencias Preocupações médico-legais Fatores institucionais Influência dos pares, barreiras a implementação de mudança na ponta.

Existem deficiências relacionadas a infra-estrutura ou capacitação profissional que impendiriam a implementação das mudanças?

O bundle da sepsis envolve uma série de recomendações que são difíceis de serem lembradas no dia a dia. A implementação depende de um sistema de alertas. Os cateteres para monitoramento da ScvO2 não estão disponíveis na instituição. Além disso seu uso depende de treinamento dos plantonistas. O serviço de laboratório não é eficiente o suficiente para garantir as dosagens sequenciais de lactato conforme recomendado. Os antibióticos não são armazenados na emergência, mas sim no departamento de farmácia. Muitos plantonistas acreditam que eles não tem como dedicar tempo a estes pacientes mais graves e que os mesmos, uma vez identificados, devem ser


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transferidos imediatamento para o departamento de terapia intensiva. Esta intervenção poderá resultar em repercussões negativas (i.e. custos, questões médico-legais, mais trabalho)?

1 . 1 . 3 7 Parte III : Desenvolva um plano de implementação da ev idência: Esco lha as es t ratég ias de mudança

Conhecimento Qual é o plano de implementação ou protocolo para disseminar esta evidência?

Necessidade de utilizar várias estratégias de forma a engajar o departamento inteiro nos eventos de treinamento. Iniciar um clube de revista para analisar as evidências e resolver as controvérsias em torno dos dispositivos de monitoramento da SvcO2. Para o desenho do plano de execução, um cartaz para descrever o algoritmo e postá-lo na área de reanimação. Coloque todo o protocolo com uma cópia do cartaz também no site. Desenvolver um e-mail de campanha "Tempo é vida", com frases curtas que explicam o racional por trás de cada passo do algoritmo.

Quem é a pessoa mais indicada para apresentar o protocolo de forma a maximizar o impacto?

Líderes de opinião do grupo capazes de influenciar a equipe que possa conduzir as sessões. Participação dos profissionais da terapia intensivia e da comissão de infecção hospitalar para dar apoio e participar das discussões.

Atitudes Como você geraria uma cultura de melhoria e inovação em torno deste projeto?

Use exemplos reais de casos que foram a óbito e identifique os pontos que precisam de melhoria, de forma a atender a necessidade real de mudança. Use a evidência dos artigos revisados para demonstrar o tamanho do impacto que pode ocorrer sobre a mortalidade se o protocolo for implementado. Não há nada de novo aqui só melhorar o nosso desempenho para o benefício do paciente.

Quem deveria estar envolvido no desenvolvimento do protocolo?

Veja acima, na parte II.

Como você motivará o engajamento de todos?

Torne o processo de adesão simples.

Comportamentos Que modalidades você escolheria para maximizar o efeito do plano de ação (e.g. desenvolver protocolos, mudança nas prescrições, desenvolver uma base de dados eletrônica)?

Desenvolver um protocolo, desenhar um poster, disponibilizar o protocolo no site. Criar alertas no sistema de informação de forma a trigar as solicitações de laboratório, protocolos de ressuscitação volêmica, uso de antibióticos e vasopressores. Desenhe uma planilha para ser utilizar para monitorar os sinais vitais, os resultados de lactato e a quantidade de volume administrado. Desenvolva indicadores de qualidade para monitorar o plano de implementação.

Como você recrutaria os recursos necessários para implementar este plano de ação?

Reunião com os chefes de departamento (laboratório, terapia intensiva, emergência), Diretores da instituição e da tecnologia da informação e Chefes de enfermagem.

Que equipamentos e treinamento de pessoal serão necessários para implementar este plano de ação?

Nenhum equipamento novo será necessário. Os profissionais da emergência precisarão de treinamento no implante do cateter de monitoração contínua da SvcO2.


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Que métodos você empregará para identificar os pacientes elegíveis?

Ë necessário garantir que todos no departamento de emergência, principalmente aqueles que estão diretamente ligados a triagem, conheçam e saibam identificar pacientes com SIRs. Uma vez que a SIRs seja identificada é necessário garantir que todos os exames sejam imediatamente solicitados tais como dosagem de lactato, gasometria e que o paciente seja avaliado o mais breve possível pelo medico.

Como você promoverá este protocolo de forma a maximizar o seu sucesso?

Enfatize os aspectos positivos do trabalho em equipe e dos resultados que podem ser obtidos a partir do projeto para os pacientes, para a equipe e para a instituição.

Como você monitorará as medidas de efetividade deste protocolo?

Desenvolva indicadores de fácil obtenção a partir dos recursos atuais. Discuta os indicadores com um metodologista ou bioestatístico.


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9o WORKSHOP DE PRÁTICA CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS · resultados, o gradiente dose-resposta, bem como a presença de confundidores que poderiam amenizar o benefício da intervenção