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SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS.................................................................................4
LISTA DE FIGURAS.................................................................................. 6
1. INTRODUÇÃO....................................................................................... 8
1.1. A AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO CONTROLE EXECUTIVO NO
ENVELHECIMENTO ......................................................................................... 9
1.1.1. Funções Executivas ou Controle Executivo? .................................11
1.1.2. Neuroanatomia funcional das Funções Executivas........................ 16
1.1.3. A avaliação neuropsicológica......................................................... 29
1.1.4. O Controle Executivo no envelhecimento ......................................35
1.2. A DEMÊNCIA TIPO ALZHEIMER E O COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE 42
1.2.1. O diagnóstico e a memória episódica ............................................42
1.2.2. O Controle Executivo na Demência Tipo Alzheimer e noComprometimento Cognitivo Leve ........................................................... 54
2. OBJETIVO GERAL..............................................................................60
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS.................................................................61
3.1. EXPERIMENTO 1: O TESTE DO DESENHO DO RELÓGIO (TDR).................61
3.1.1. Sujeitos .......................................................................................... 61
3.1.2. Instrumentos ..................................................................................62
3.1.3. Procedimentos ...............................................................................64
3.1.4. Resultados ..................................................................................... 66
3.1.5. Comentários...................................................................................68
2
3.2. EXPERIMENTO 2: O TESTE DE RECORDAÇÃO DE PALAVRAS IMEDIATAS
(REPAI) E COM INTERVALO (REPACI) ............................................................ 70
3.2.1. Sujeitos .......................................................................................... 70
3.2.2. Instrumentos ..................................................................................71
3.2.3. Procedimentos ...............................................................................72
3.2.4. Resultados ..................................................................................... 74
3.2.5. Comentários...................................................................................77
3.3. EXPERIMENTO 3: O TESTE DE GERAÇÃO ALEATÓRIA DE NÚMEROS
(RAMDON NUMBER GENERATION) ................................................................ 79
3.3.1. Sujeitos .......................................................................................... 79
3.3.2. Instrumentos ..................................................................................80
3.3.3. Procedimentos ...............................................................................81
3.3.4. Resultados ..................................................................................... 81
3.3.5. Comentários...................................................................................83
3.4. EXPERIMENTO 4: RELAÇÕES ENTRE CONTROLE EXECUTIVO E MEMÓRIA
EPISÓDICA .................................................................................................84
3.4.1. Sujeitos .......................................................................................... 84
3.4.2. Material .......................................................................................... 85
3.4.3. Procedimentos ...............................................................................89
3.4.4. Resultados ..................................................................................... 92
3.4.5. Comentários.................................................................................101
4. DISCUSSÃO GERAL ........................................................................105
5. CONCLUSÃO .................................................................................... 116
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................. 117
ANEXOS................................................................................................ 133
3
RESUMO ............................................................................................... 141
ABSTRACT ........................................................................................... 142
4
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 − Divisões do Córtex Pré-frontal ..................................... 18
Tabela 2 − Conexões neuronais do Córtex Pré-Frontal ................ 19
Tabela 3 − Conexões aferentes e eferentes dos circuitos fronto-subcortical ................................................................... 24
Tabela 4 − Principais Características da Síndrome Dorsolateral .. 26
Tabela 5 − Principais Características da Síndrome Orbital ........... 26
Tabela 6 − Principais Características da Síndrome Medial ou doCíngulo anterior ........................................................... 27
Tabela 7 − Quadros patológicos associados a alterações dasFunções Executivas .................................................... 28
Tabela 8 − Testes tradicionais empregados na avaliação dasFunções Executivas .................................................... 29
Tabela 9 − Critérios de classificação das alterações cognitivasrelacionadas ao envelhecimento ................................. 36
Tabela 10 − Critérios diagnósticos para Demência Tipo Alzheimer,segundo a Associação Psiquiátrica Americana........... 43
Tabela 11 − Critérios diagnósticos de Doença de Alzheimer,segundo o NINCDS/ADRDA ...................................... 44
Tabela 12 − Características demográficas e desempenho deidosos Controles e DTA no Mini-Exame do EstadoMental .......................................................................... 65
Tabela 13 − Características demográficas e desempenho dejovens e idosos no Repai, Repaci e DS ...................... 73
Tabela 14 − Comparação das características demográficas e dodesempenho de jovens e idosos nos testes Repai,Repaci e DS ................................................................ 74
5
Tabela 15 − Comparação entre os três ensaios no Teste deRecordação de Palavras Imediata entre jovens eidosos ....................................................................... 74
Tabela 16 − Resultados do Teste de Correlação no Repai, Repacie DS entre jovens e idosos ......................................... 76
Tabela 17 − Características demográficas da amostra .................. 81
Tabela 18 − Características demográficas e desempenho nosTestes Reapi e Repaci nos grupos Controle, CCL eDTA ............................................................................ 92
Tabela 19 − Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nostestes de manipulação do Controle Executivo ............ 96
Tabela 20 − Desempenho dos grupos Controle, CCL e DTA nostestes de manutenção do Controle Executivo ............ 97
Tabela 21 − Relação entre a Memória Episódica e o ControleExecutivo no envelhecimento normal e no CCL e DTA............................................................................. 114
6
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 − Representação da trajetória da barra de ferro noCaso Phineas Gage .................................................. 12
Figura 2 − Diagrama com as três divisões do Córtex Pré-Frontal....................................................................... 17
Figura 3 − Conexões do Sistema Frontal Cortical – Subcortical 22
Figura 4 − Modelo de Controle Executivo .................................. 40
Figura 5 − Desempenho da amostra no Teste do Desenho doRelógio ..................................................................... 66
Figura 6 − Sensibilidade e especificidade do Teste do Desenhodo Relógio ................................................................ 67
Figura 7 − Desempenho de jovens e idosos no Repai e Repaci 75
Figura 8 − Desempenho de jovens e idosos no Teste RandomNumber Generation (RNG) ....................................... 82
Figura 9 − Desempenho da amostra no Teste de Recordaçãode Palavras Imediatas ............................................... 93
Figura 10 − Desempenho da amostra no Teste de Recordaçãode Palavras com Intervalo ......................................... 93
Figura 11 − Teste de Correlação com o Repai e o Repaci .......... 94
Figura 12 − Escore Z (effect size) em diferentes medidas nostestes de Controle Executivo .................................... 98
Figura 13 − Resultados do Teste de Correlação entre os Testesde Controle Executivo e o Repai ............................... 99
Figura 14 − Resultados do Teste de Correlação entre os Testesde Controle Executivo e o Repaci ............................. 100
7
A linha do tempo é irreversível. Uma única
exceção é dada à habilidade humana de
lembrar coisas que aconteceram no passado.
Quando lembramos hoje o que aconteceu
ontem, o tempo volta. Aquele que lembra viaja
mentalmente para o passado e, assim, viola a
lei da irreversibilidade da linha do tempo.
Tulving, 2002
8
1. INTRODUÇÃO
As palavras de Tulving (2002) não fazem referência direta à
Demência Tipo Alzheimer (DTA), mas à inexorabilidade do tempo e à
função da memória em nossas vidas. Duas questões que têm um “custo”
alto ao portador da DTA. A idade é um fator de risco conhecido: quanto
mais o indivíduo envelhece maior é a probabilidade de desenvolver a
doença. Inicialmente, o tipo de memória afetada na DTA é a episódica
para fatos ocorridos recentemente − dificuldades para lembrar fatos
acontecidos há minutos, horas ou alguns dias. Com esta dificuldade, o
portador da DTA perde a consciência da subjetividade do tempo, o que
Tulving chamou de autonoética − aquela que nos distingue como seres
humanos. Assim podemos depreender que a memória está para a
consciência como o átomo está para a matéria. Em outras palavras, a
recordação é o equivalente da consciência ao átomo da matéria. O átomo
tem leis próprias que os físicos procuram desvendar, mas a recordação
também tem suas próprias leis. Compete ao neuropsicólogo tentar revelá-
las.
Estudar a DTA exige cada vez mais esforços para identificar
pessoas com risco aumentado para desenvolver a doença. É conhecido
por todos que idosos com Comprometimento Cognitivo Leve (CCL)
apresentam déficits de memória episódica sem comprometimento
9
funcional ou social e apresentam um grande risco para a DTA, mas o que
não é conhecido é como a memória episódica se relaciona com as
Funções Executivas (FE), em particular com o Controle Executivo (CE)?
O que ocorre com o CE e com a memória episódica, no envelhecimento
normal?
Em linhas gerais, os objetivos deste estudo foram: primeiro, obter
dados e verificar o desempenho de amostras de idosos saudáveis, com
CCL e DTA em testes neuropsicológicos que avaliam o Controle
Executivo; segundo, comparar o desempenho das amostras de idosos em
diferentes testes neuropsicológicos do Controle Executivo com os déficits
de memória episódica. Com este estudo, poderemos compreender melhor
a fronteira entre o envelhecimento normal e o patológico e o papel do
Controle Executivo no CCL e na DTA. Neste trabalho, descreveremos
alguns experimentos que evidenciam o declínio do Controle Executivo no
envelhecimento, no CCL e na DTA, e suas relações com a memória
episódica.
1.1. A avaliação neuropsicológica do controle executivo noenvelhecimento
A avaliação neuropsicológica do CE e das FE tem sido objeto de
interesse crescente de pesquisadores e do público em geral. Esta
afirmação é evidenciada por um crescente número de publicações (artigos
10
e livros) bem como por encontros e debates dedicados a esse tema.
Revisões recentes publicadas em periódicos internacionais (e.g., Faw,
2003; Funahashi, 2001; Tirapu-Ustárroz et al., 2002; Royall et al., 2002;
Stuss & Levine, 2002) atestam esse interesse. Congressos e encontros
têm sido promovidos exclusivamente para debater as FE (e.g., Grafman et
al, 1995). Livros, obras de referência e capítulos de livros, publicados
recentemente, demonstram também o crescente interesse por esse
assunto (e.g., Fogel et al., 2000; Gazzaniga et al., 1998, Spreen &
Strauss, 1998). Para o público leigo, livros de divulgação foram publicados
(e.g., Damásio, 1996; Goldberg, 2002). Entretanto, apesar do grande
interesse de pesquisadores e do público em geral, restam ainda muitas
dúvidas sobre o que ocorre nas FE no envelhecimento e, em particular, no
CCL e na DTA.
Tradicionalmente, FE referem-se às habilidades cognitivas
envolvidas no planejamento, iniciação, seguimento e monitoramento de
comportamentos complexos dirigidos a um fim. Na avaliação
neuropsicológica, a denominação FE é utilizada para designar uma ampla
variedade de funções cognitivas que implicam: atenção, concentração,
seletividade de estímulos, capacidade de abstração, planejamento,
flexibilidade de controle mental, autocontrole e memória operacional
(Green, 2000; Loring, 1999; Spreen & Strauss, 1998). Inúmeros testes e
baterias neuropsicológicas têm sido empregados para avaliar as FE
(Green, 2000; Spreen & Strauss, 1998).
11
1.1.1. Funções Executivas ou Controle Executivo?
A avaliação neuropsicológica das FE teve início com a observação
de pacientes com lesões frontais e alterações comportamentais
subseqüentes a essas lesões. No século XIX, surgiram as primeiras
explicações que relacionaram as lesões dos lobos frontais às alterações
do comportamento executivo, mas esses estudos estavam limitados pelos
recursos metodológicos e conceituais disponíveis na época. A evidência
atual é de que as alterações das FE afetam diferentes quadros
patológicos e envolvem diferentes regiões corticais e subcorticais, o que
impõe obstáculos à avaliação neuropsicológica.
No século XIX, os frenologistas Gall e Spurzheimer suspeitaram
que os lobos frontais poderiam ser responsáveis pela fala e cálculo
(Estévez-Gonzáles et al., 2000; Feinherg & Farah, 1997). Ainda nesse
período, Broca descreveu diversos casos de afasia relacionados a lesões
do lobo frontal esquerdo. No século XIX, Harlow descreveu as alterações
comportamentais de Phineas Gage (Gazzaniga et al., 1998).
O caso de Phineas Gage ficou famoso, pois foi a primeira tentativa
de descrição detalhada do comprometimento das FE decorrente de uma
lesão dos lobos frontais. Em 1848, Gage trabalhava como engenheiro
ferroviário em Nova Inglaterra, nos EUA. Sua função consistia em
supervisionar o trabalho de construção de uma estrada de ferro. Entre
12
suas obrigações, estava a de colocar explosivos em buracos e detoná-los
para abrir caminho para a colocação de novos trilhos. Gage utilizava uma
barra de ferro para apertar a pólvora. Por acidente, ele detonou o
explosivo e a barra de ferro atravessou o seu crânio, ocasionando um
grave acidente. Para surpresa de todos, Gage não morreu e tampouco
perdeu a consciência. O calor da barra de ferro cauterizou a ferida em seu
cérebro. Apesar de ter sobrevivido a este grave acidente, Gage sofreu
mudanças profundas. De um empregado exemplar, passou a ser
irresponsável e com comportamento socialmente inadequado. John
Harlow, médico que o acompanhou, aventou que Gage havia sofrido
lesões nos lobos frontais e que essa região é responsável por
planejamentos e a execução de comportamentos socialmente adequados.
Damásio e colegas (Gazzaniga et al., 1998), utilizando técnicas da
neuroimagem do crânio de Gage, reconstruíram a trajetória da barra de
ferro e concluíram que ela lesionou áreas do lobo frontal esquerdo e
direito, em particular as áreas órbito-frontal e anterior-medial, e que estas
regiões estão relacionadas ao comportamento socialmente adequado
(Figura 1).
13
Figura 1 −− Representação da trajetória da barra deferro no Caso Phineas Gage (Gazzaniga et al., 1998).
A moderna era da avaliação neuropsicológica das FE teve início
com os trabalhos pioneiros de Luria (Tirapu-Ustárroz et al., 2002).
Mediante estudos com pacientes lesionados, advindos de ferimentos da
Segunda Guerra Mundial, Luria construiu um modelo explicativo para as
lesões dos lobos frontais. Para Luria, o lobo frontal centraliza a
responsabilidade por planejamentos, programação, regulação e
verificação do comportamento intencional. Posteriormente, Lezak (Tirapu-
Ustárroz et al., 2002) desenvolveu as idéias originais de Luria, dividindo
as FE em quatro categorias: 1) formulação de metas; 2) planejamento; 3)
realização de planos dirigidos a metas; e 4) execução efetiva de
atividades dirigidas a metas.
14
Estudos recentes têm evidenciado que o comprometimento das FE
ocorre não apenas em pacientes com lesões frontais, mas também em
pacientes com lesões do tálamo (Van der Werf et al., 2000), nas
demências degenerativas (Crawford et al., 2000; Green, 2000), no
comportamento anti-social (Brower & Price, 2001), na dislexia (Brosnan et
al., 2002) ou como resultado do processo de alteração normal do
envelhecimento (West, 1996; Woodruff-Pak, 1999). As extensas conexões
do córtex frontal com outras regiões corticais e subcorticais impõem
obstáculos que dificultam as pesquisas clínicas das FE nos diferentes
quadros neuropsiquiátricos (Royall et al., 2002).
Contudo, a nossa compreensão das FE não está completa.
Dúvidas metodológicas e conceituais ainda persistem (Stuss & Alexander,
2000; Royall et al., 2002). A simples constatação da presença de
alterações cognitivas comportamentais relacionadas à área frontal não é
suficiente para explicar o funcionamento complexo das FE. Algumas
questões têm sido levantadas, tais como: Quais as áreas
neuroanatômicas e funcionais relacionadas ao funcionamento executivo?
As FE são coordenadas por uma única função ou atuam como módulos
independentes? Qual o efeito do envelhecimento nas FE? Como as FE se
relacionam com as diferentes funções cognitivas, por exemplo, com a
memória episódica? Há déficits nas FE no Comprometimento Cognitivo
Leve? Estas perguntas não são fáceis de serem respondidas. Por certo,
15
muitos anos de investigação ainda serão necessários para que possamos
compreender melhor e com maior profundidade o comportamento
executivo.
Evidências advindas da avaliação neuropsicológica (Stuss &
Alexander, 2000; Stuss & Levine, 2002), da neuroimagem (Carpenter et
al., 2000; Royall et al., 2002; Smith & Jonides, 1999) e de pesquisas
neurofisiológicas (Funashachi, 2001) têm sugerido a necessidade atual de
fracionamento das FE, diferenciando o produto do mecanismo de
execução. Essas evidências têm-se fundamentado na observação de que
lesões em diferentes regiões do córtex ocasionam diferentes síndromes
neuropsicológicas (Benson & Miller, 1997; Cummings, 1995; Estéves-
Gonzáles et al., 2000; Faw, 2003; Tekin & Cummings, 2002). Por essas
razões, há necessidade de cuidados especiais na avaliação
neuropsicológica das FE, pois as relações entre estrutura e função,
sistemas e processos, lesão e comprometimento funcional e entre
fisiologia e função cognitiva ainda não estão plenamente estabelecidas
(Tirapu-Ustárroz et al., 2002; Royall et al., 2000, Stuss & Levine, 2002).
Essas evidências apontam ainda para o fato de que as FE
envolvem uma ampla gama de funções cognitivas, em diferentes quadros
patológicos, impossíveis de serem avaliadas por uma única prova
neuropsicológica. Para este fim, uma distinção básica na análise das FE
diz respeito ao elemento que coordena as demais funções (o Controle
Executivo − CE ou sistema supervisor) e as outras funções cognitivas. Em
outras palavras, as FE podem ser compreendidas como termo amplo que
16
se refere ao produto de uma operação constituída por vários processos
cognitivos para realizar uma tarefa particular, como por exemplo, o
raciocínio, a abstração ou o comportamento social. Por sua vez, o CE
pode ser compreendido como um sistema ou mecanismo responsável
pela coordenação desses processos cognitivos. Na literatura, muitas
vezes, estes termos são tidos como sinônimos (Royall et al., 2002). Em
nossa perspectiva, não se tratam de módulos cognitivos idênticos,
distintos, antagônicos ou mutuamente excludentes, mas de unidades de
análise diferenciadas. Esta consideração é importante porque as
evidências (da neuroimagem, da neurofisiologia e da neuropsicologia)
sugerem que existem diferentes processos cognitivos envolvidos nas FE,
que estão relacionados a diferentes regiões corticais e subcorticais. Em
outras palavras, não há uma função executiva unitária ou “homunculus”
frontal (Stuss & Alexander, 2000). Portanto, acreditamos que essa
diferenciação entre controle geral e funções cognitivas relacionadas é
importante porque auxilia na delimitação de um problema conceitual e
possibilita operacionalização na investigação dessas funções. Para maior
aprofundamento dessa questão, analisaremos, a seguir, as bases
fisiológicas, a avaliação neuropsicológica e o processo de envelhecimento
do Controle Executivo.
1.1.2. Neuroanatomia funcional das Funções Executivas
O lobo frontal é uma vasta área do cérebro que integra as funções
motora, perceptiva e cognitiva. É o órgão de evolução filogenética mais
recente e de maior extensão do Sistema Nervoso Central, ocupando um
17
terço do volume cerebral total. Numa época em que tamanho era
sinônimo de capacidade, vigorava a idéia de que o lobo frontal humano
era mais volumoso entre os primatas porque era mais evoluído e isto
explicava a função diferenciada (Gazzaniga et al., 1998). Contudo, em
estudo recente, essa teoria foi contestada. Semendeferi et al. (2002)
compararam o lobo frontal de humanos com o lobo frontal dos grandes
primatas (orangotangos e gorilas) através de técnicas de neuroimagem e
concluíram que o córtex frontal humano não é maior em volume do que o
de outros primatas como se supunha até bem pouco tempo atrás.
Portanto, o que nos diferencia dos nossos parentes próximos em nossa
capacidade cognitiva e comportamental não é o tamanho do córtex
frontal, mas sua rede de conexões nervosas.
Do ponto de vista anatomofuncional, o lobo frontal se divide em
três regiões: a) área motora, de função motora propriamente dita (área 4),
e pré-motora (áreas de associação unimodal: 6, 8, 43, 44 e 45), b) área
pré-frontal, formada por áreas heteromodais da região polar anterior; e c)
área paralímbica, formada pela face inferior e medial e incorporando a
porção anterior do giro do cíngulo (Miranda, 2003).
O Córtex Pré-Frontal (CPF) é a região mais envolvida e relacionada
às FE e ao CE (Carpenter et al., 2000; Funahachi, 2001; Royall et al.,
2002; Stuss & Levine, 2002). O CPF, basicamente, está dividido em três
18
partes funcionais: o Córtex Pré-Frontal Dorsolateral (CPFDL), o Córtex
Pré-Frontal Orbital (CPFO) e o Córtex Pré-Frontal Medial/Cingulado
(CPFM) (Figura 2).
Essa divisão é sustentada pelas evidências da organização
neuroanatômica, fisiológica e de neuroimagem, mas também pela
constatação de que lesões nas diferentes áreas funcionais do CPF
ocasionam diferentes síndromes cognitivas e comportamentais (Tekin &
Cummings, 2002, Royall et al., 2002).
Figura 2 −− Diagrama com as três divisões doCórtex Pré-Frontal (Faw, 2003).
19
As três sub-regiões do Córtex Pré-Frontal englobam diferentes
áreas anatômicas cerebrais. A Tabela 1 apresenta as divisões do CPF, as
áreas anatômicas incluídas e a irrigação arterial.
Tabela 1 −− Divisões do Córtex Pré-FrontalÁrea Irr igação Áreas incluídasDorsolateral Artéria cerebral média
(e anterior)Dorsolateral: 08;Frontopolar: A10;Dorsolateral média: A9,A46; 47; 11; 12 (partesuperior)
Orbital Artéria cerebral média(e anterior)
Giro orbital; A11; A12;A47 (parte inferior)ProsocorticalA13, A 14
Medial/Cíngulo Artéria cerebral anterior Cíngulado anterior(A24, A32, A33)
Fonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Miranda, 2003; Royall et al., 2002.
Uma característica proeminente de todas as três sub-regiões do
CPF é que elas fazem parte de uma rede volumosa que une o cérebro
motor, perceptual e a região límbica. Praticamente, todo o córtex e áreas
subcorticais influenciam direta ou indiretamente o CPF (há extensas
projeções para o CPF de quase todas as regiões do córtex parietal,
temporal e, até mesmo, algumas projeções de regiões do córtex occipital
e de regiões subcorticais). O CPF, por sua vez, envia conexões
recíprocas à maioria das áreas que projetam conexões para ele e também
para as áreas pré-motora e motora. O CPF tem muitas conexões com o
hemisfério contra-lateral − não só para regiões homólogas, mas para
20
outras regiões corticais e subcorticais. A Tabela 2 apresenta as conexões
do CPF com outras regiões corticais.
Tabela 2 −− Conexões neuronais do Córtex Pré-FrontalÁrea Conexões corticaisDorsolateral (CPFDL) Orbitofrontal
Frontomedial (cíngulo)C. associativo parietalC. associativo temporalC. associativo occipitalGiro pára-hipocampal
Orbital (CPFO) CPFDLPólo temporal
Medial (CPFM) CPFDLFonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Miranda, 2003; Royall et al.,2002.
O CPFDL recebe informações externas oriundas das projeções
neuronais dos sistemas sensoriais (áreas parietal, occipital e temporal) e
informações internas oriundas do CFPOF e do sistema límbico (vias
subcorticais). Estudos de neuroimagem salientam o papel do CPFDL no
monitoramento do input sensorial e na avaliação do significado emocional
diante de um evento para iniciar uma resposta adequada. Lesões nessa
estrutura ocasionam o comprometimento da resposta da programação
motora, do automonitoramento e da memória operativa (Fuster et al.,
2000).
O CPFDL tem papel crucial na organização temporal do
comportamento. Esta regra estende-se a todos os domínios voluntários,
21
como a motricidade e a fala, mas também aos de domínio interno, como o
raciocínio lógico. Segundo Fuster et al. (2000), a razão pela qual o
CPFDL, em cooperação com outras áreas corticais e subcorticais, é
importante para a organização temporal do comportamento, está no fato
de que ela sustenta duas funções cognitivas complementares básicas: a)
uma função retrospectiva − de memória de curto-prazo e b) uma função
prospectiva − de preparação da ação. Através destas duas funções
temporárias, o CPF dorsolateral pode reconciliar o passado e o futuro do
curso do comportamento e manter as ações do organismo de modo lógico
e com objetivos.
O CPFDL ajuda, ainda, a mediar a memória operativa, sistema
usado para o armazenamento temporário, mas também na manipulação
da informação (processos executivos que operam nos conteúdos de
armazenamento). Estudos de neuroimagem funcional (Carpenter et al.,
2000; Smith & Jonides, 1999) têm revelado que o armazenamento
temporário é ativado em diferentes regiões frontais, dependendo do tipo
de informação. Para o armazenamento de materiais verbais, são ativados
a área de Broca, o hemisfério esquerdo suplementar e áreas pré-motoras.
O armazenamento de informação espacial ativa o córtex pré-motor do
hemisfério direito. Já os processos executivos ativam o cingulado anterior
e o córtex pré-frontal dorsolateral. Esse papel do CPFDL, de manutenção
temporária e manipulação, é compatível com a teoria do processamento
22
em série e paralelo da informação, ou seja, a ativação neuronal não
ocorre de maneira unidirecional ou hierarquizada. Ela é multifocal.
O CPFO estabelece conexões com o CPFDL e regiões temporais.
Está ativamente relacionado com as emoções e a tomada de decisões
sociais, mas também com a memória. Frey & Petrides (2000) encontraram
evidências, através de estudos de neuroimagem, de que o CPFO está
envolvido com o processo de codificação da memória para materiais
visuais, em situações em que há uma demanda mínima de processos
executivos, tal como no monitoramento da informação. O envolvimento do
CPFO é crítico na tomada de decisões (Bechara et al., 2000). Lesões no
CPFO ocasionam comportamento anti-social, desinibição e inconstância
emocional (Fuster et al., 2000).
O CPFM, por sua vez, está conectado às regiões corticais (CPFDL)
e regiões subcorticais (amígdala, tálamo anterior e septo). O CPFM regula
a tomada de decisões, as estratégias de auto-regulação do
comportamento e de autoconsciência. Lesões na estrutura CPFM
ocasionam o comprometimento do comportamento, como a acinesia.
Observamos um mutismo acinético em pacientes com lesões bilaterais ou
negligência intencional no caso de lesão unilateral da estrutura
frontomedial. Outra manifestação do comprometimento frontomedial é a
23
afasia motora transcortical, assim como os transtornos de marcha
(Estévez-Gonzáles et al., 2000).
Figura 3 −− Conexões do Sistema Frontal Cortical –Subcortical (Cummings, 1995).
O córtex frontal mantém extensas conexões com as regiões
subcorticais. De acordo com Cummings (1995) existem cinco circuitos
relacionados às conexões fronto-subcorticais, cada uma delas envolvendo
CórtexFrontal
Striatum
GlobusPalli dus eSubstância
Nigra
Tálamo
24
as mesmas estruturas anatômicas, originárias do CPF e projetando para o
striatum (núcleo caudado, putâmen e striatum ventral), conectando-se
com o globo pálido/substância nigra e, posteriormente, com o tálamo e
retornando ao córtex frontal (Figura 3).
Segundo Tekin e Cummings (2002), as conexões fronto-
subcorticais são formadas por cinco circuitos: a) o circuito motor,
originário da área motora suplementar, córtex pré-motor, córtex motor e
córtex somato-sensorial – relacionado ao movimento; b) o circuito
óculomotor, originário das regiões frontais - relacionado com o movimento
dos olhos (área 8 de Broadmann e o córtex parietal posterior); c) o circuito
dorsolateral (áreas 9 e 10 de Broadmann) - relacionado com as funções
executivas; d) o circuito órbitofrontal (áreas 10 e 11 de Broadmann) -
relacionado com o comportamento social; e) o circuito cíngulo anterior
(área 24 de Broadmann) - relacionado com o estado motivacional.
Adicionalmente aos circuitos acima citados, temos as conexões
abertas, aferentes e eferentes, circuitos que integram informação de áreas
neuroanatomicamente distantes, mas funcionalmente relacionadas. A
Tabela 3 resume as principais vias das conexões fronto-subcorticais
abertas.
25
Tabela 3 −− Conexões aferentes e eferentes dos c ircuitos fronto-subcorticais
Circuito dorsolateral Circuito orbital Circuito cínguloanterior
Viasaferentes
Dorsofrontal (área46)Parietal (área 07)
Temporal superior(área 22)Orbitofrontal (área12)
HipocampoEntorinal (área 28)
Viaseferentes
Dorsofrontal (área26)Frontal anterior(área 08)
Orbitofrontal (área12)Mediofrontal (área25 e 32)
Substância nigraNúcleosubtalâmicomedial/hipotálamolateral
Fonte: Tekin & Cummings, 2002.
O sistema fronto-subcortical é modulado por diferentes sistemas de
neurotransmissores (Cummings, 1995; Tekin & Cummings, 2002). As
conexões corticoestriatal e talamocortical são excitadas pelas projeções
glutamatérgicas e o ácido gama-aminobutírico − GABA − ativa as
conexões estriatopalidal, paliotalámico e nos gânglios basais. Os
neurônios dopaminérgicos da substância nigra projetam para o striatum e
atuam em todas as funções fronto-subcorticais, influenciando na atividade
motora, na motivação e no comportamento. Os interneurônios colinérgicos
estão localizados no striatum e modulam a atividade do tálamo no córtex.
Já os receptores serotonínicos estão distribuídos em diferentes níveis em
todo o sistema fronto-subcortical.
Em resumo, por essas considerações anatômicas e fisiológicas
podemos concluir que o lobo frontal está em uma posição privilegiada
26
para coordenar e integrar processos motores, sensoriais, perceptivos e
cognitivos. Em outras palavras, o lobo frontal coordena e integra as
informações oriundas do meio interno (via sistema límbico) e do meio
externo (via áreas sensitivas de associação), possibilitando a
programação e execução de comportamentos complexos dirigidos à
adaptação do indivíduo ao meio externo em suas dimensões físicas,
sociais e culturais (Miranda, 2003).
Diferentes síndromes cognitivas e comportamentais podem ocorrer
por: a) lesão no lobo frontal, b) lesão restrita ao CPF, c) nas conexões
corticais do CPF com outras regiões corticais e d) no circuito fronto-
subcortical. Não existe uma única síndrome do lobo frontal, mas várias, de
acordo com a localização da lesão. Segundo Estevéz-Gonzáles et al.
(2000), as síndromes relacionadas ao comprometimento do CPF podem
ser classificadas em: Síndrome Dorsolateral, Síndrome Orbital e
Síndrome Medial. A Tabela 4 apresenta as principais características e
manifestações da Síndrome Dorsolateral.
27
Tabela 4 −− Principais características da Síndrome DorsolateralCaracterística ManifestaçõesPrincipal − Predomínio dos transtornos cognitivosDo paciente − DesorganizadoTranstorno principal − Comprometimento das funções executivas,
especialmente do planejamento, seguimentoe flexibilidade de objetivos
Transtornos predominantes − Perseveração, comportamento-estímulodirigido (ecopraxia, comportamento deimitação-utilização de Lhermitte)
Outros transtornos − Transtorno de solução de problemas(acalculia secundária), desmotivação, afasiatranscortical motora (se há lesão dohemisfério esquerdo), aprosodia transcorticalmotora (se há lesão no hemisfério direito)
Etiologias − Transtornos degenerativos, acidentecerebrovascular, demência vascular,esclerose múltipla, tumor etc.
Fonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Royall et al., 2002.
A Tabela 5 apresenta as principais características e manifestações
da Síndrome Orbital.
Tabela 5 −− Principais características da Síndrome OrbitalCaracterística ManifestaçõesPrincipal − Predomínio dos transtornos de personalidadeDo paciente − Desinibido e com “falta de responsabilidade”Transtorno principal − Desinibição - impulsividade (sociopatia
adquirida), comportamento anti-social,sexualidade inapropriada
Transtornospredominantes
− Moria, afeto inapropriado (irritado, lábil,jocoso), indiferença afetiva, mudanças dehumor, alteração do julgamento (tomada dedecisões sem estimar suas conseqüências),distraibilidade (incapacidade de esforçosustentado)
Outros transtornos − Alterações olfatórias (anosmia)Etiologias − Traumatismos crâneo-encefálicos, acidente
cérebro-vascular, aneurisma da artéria cerebralanterior, tumor, infecção
Fonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Royall et al., 2002.
28
A Tabela 6 apresenta as principais características e manifestações
da Síndrome Medial.
Tabela 6 −− Principais características da Síndrome Medial ou doCíngu lo AnteriorCaracterística ManifestaçõesPrincipal − Perda da espontaneidade e iniciativaDo paciente − “apático”, falta de vontade-motivaçãoTranstorno principal − Apatia ou abulia (apatia extrema) ou
passividade ou inércia ou falta de iniciativaTranstornos predominantes − Transtorno da linguagem, afasia motora
transcortical (se há lesão da área motorasuplementar do hemisfério esquerdo),mutismo acinético (se há apatia extrema),paralisia das extremidades inferiores ealterações da marcha, comportamento deimitação-utilização de Lhermitte, alteraçãonas provas de atenção-inibição (go-no go)
Outros transtornos − IncontinênciaFonte: Estévez-Gonzáles et al., 2000; Royall et al., 2002.
Os transtornos ligados à patologia no CPF são variados, podendo
ser agrupados em: processos degenerativos, transtornos relacionados ao
desenvolvimento, alterações tóxico-metabólicas e transtornos
neuropsiquiátricos (Benson & Miller, 1997). A Tabela 7 apresenta uma
classificação resumida das alterações das FE associadas a diferentes
quadros patológicos.
29
Tabela 7 −− Quadros patológicos ass ociados a alterações dasFunções ExecutivasClass ificação ExemploProcessos degenerativos − Envelhecimento, doença de Parkinson,
doença de Huntington, doença deAlzheimer
Transtornos relacionados aodesenvolvimento
− TDHA, deficiência mental
Alterações tóxico-metabólicas
− Síndrome de Wernicke-Kosrsakoff,deficiência vitamínica, tireoidiopatia
Transtornosneuropsiquiátricos
− Depressão, esquizofrenia, TOC
Outros − Tumor, traumatismos crânioencefálicosFonte: Benson & Miller, 1997.
Em síntese, as evidências apresentadas até aqui sustentam a
hipótese de uma dissociação entre o CE, localizado no CPFDL e
relacionado a processos cognitivos (memória operativa e atenção), e as
demais FE localizadas no CPFO e CPFV, relacionadas mais à modulação
emocional do comportamento.
1.1.3. A avaliação neuropsicológica
A avaliação neuropsicológica é um procedimento de investigação
das relações entre cérebro e comportamento, especialmente, das
disfunções cognitivas associadas aos distúrbios do Sistema Nervoso
Central (Spreen & Strauss, 1998). Como afirmamos anteriormente, a
avaliação neuropsicológica das funções executivas tem sido utilizada para
designar várias funções cognitivas que implicam: atenção, concentração,
seletividade de estímulos, capacidade de abstração, planejamento,
30
flexibilidade de controle mental, autocontrole e memória operacional
(Loring, 1999; Porto, 2003, Spreen & Strauss, 1998). Inúmeros testes e
baterias neuropsicológicas têm sido empregados para avaliar as FE
(Spreen & Strauss, 1998). A dificuldade na avaliação neuropsicológica
das FE consiste no fato de que lesões das regiões frontais podem ocorrer
na presença de disfunção de outras regiões cerebrais. Outra dificuldade
consiste na acurácia diagnóstica em relação à determinação da
incapacidade do paciente e a delimitação das síndromes associadas ao
comprometimento das FE. A Tabela 8 apresenta um resumo dos
principais testes neuropsicológicos empregados nestas avaliações.
Tabela 8 −− Testes tradicionais empregados na avaliação das FunçõesExecutivasTeste Função cogn itivaWisconsin Card Sorting Test − Formação de conceitos e solução de
problemas, flexibilidade mental,abstração−raciocínio
Trail Making Test − Flexibilidade mentalTeste de Raven − Abstração−raciocínioCompreensão de provérbios − Abstração−raciocínioTorre de Londres − PlanejamentoControled Word test − Fluência verbalFive-Point Test − Fluência de desenhosCalifórnia Verbal learning Test − MemóriaGo−No go − Modulação-inibição de respostaStroop − Modulação-inibição de respostaBehavioral Assessment ofDyssecutive Sistem
− Problemas cotidianos por transtornosexecutivos
Fonte: Porto, 2003; Royall et al., 2002; Spreen & Strauss, 1998.
O Wisconsin Card Sorting Test (WCST) tem sido considerado o
padrão-ouro para a avaliação do CE, mas apresenta algumas restrições.
31
O WCST consiste num conjunto de 128 cartões com três características
distintas: cor (amarelo, verde, vermelho e azul); figuras (círculo, estrela,
triângulo e cruz) e número de figuras (de 1 a 4). A tarefa consiste em
associar o conjunto de cartões (divididos em dois grupos de 64) a quatro
cartões-estímulo, de acordo com a regra determinada pelo examinador
(cor, figura ou número de figuras). Após dez consecutivas associações, as
regras são alteradas. O sujeito para ser bem-sucedido necessita deduzir a
regra e empregá-la corretamente. A pontuação é realizada de diferentes
maneiras, destacando o número de categorias completadas, o número
total de erros, o número total de erros perseverados (Spreen & Strauss,
1998).
Stuss et al. (2000), analisando o desempenho no WCST,
principalmente em relação aos erros de perseveração, em pacientes com
lesões frontais, encontraram evidências de comprometimento da região
dorsolateral. Esta constatação tem sido validada por inúmeros estudos de
neuroimagem, (Royall et al., 2002) que indicaram ativação das regiões do
CPF dorsolateral, particularmente, do lado esquerdo, e de outras regiões
cerebrais (pré-frontal anterior direita, menos extensivamente, o cíngulo
anterior/mesiofrontal e regiões orbitofrontais). A principal restrição ao
WCST está no fato de que lesões nas regiões corticais posteriores
também podem afetar o desempenho do teste (Royall et al., 2002).
32
Em resumo, a avaliação neuropsicológica das FE tem sido
respaldada por vários estudos que evidenciam o comprometimento da
performance, em diferentes testes, relacionadas às alterações dos lobos
frontais. Contudo, vários obstáculos dificultam essas avaliações. Stuss &
Alexander (2000), resumiram em cinco pontos as principais limitações
desses estudos: a) os pacientes, avaliados em amostras, nem sempre
apresentam lesões frontais; b) a inexistência de uma delimitação unitária
para as FE; c) a simples distinção entre processos automáticos e
processos controlados não explica a complexidade dos mecanismos de
controle; d) a distinção entre tarefas complexas (relacionadas ao lobo
frontal) e tarefas simples (relacionadas a outras áreas corticais) também
não explica a diferença entre as funções e as distintas áreas corticais; e) o
papel principal do lobo frontal, possivelmente, está relacionado ao
comportamento afetivo e emocional, ao desenvolvimento pessoal, ao juízo
social e à autoconsciência, aspectos não avaliados nesses estudos.
Por sua vez, Royall et al. (2002) destacaram quatro dicotomias
importantes em relação à avaliação e ao substrato biológico das FE: (1ª)
lobo frontal versus sistema frontal − há autores que apóiam a idéia de
uma localização única do CE. Contudo, evidências indicam que uma lesão
cortical frontal pode ser suficiente, mas não é necessariamente a causa
do comprometimento executivo. Apesar das correlações entre CE e
lesões frontais ainda não serem plenamente compreendidas, evidências
33
sugerem que lesões, numa rede mais ampla (na rede frontal-glânglio
basal-tálamocortical), são necessárias para o comprometimento do CE.
(2ª) estrutura versus função − esta dicotomia é decorrente da
anterior. O fato de que a função cortical frontal pode estar comprometida
por lesões subcorticais (ex. doença vascular) na ausência de patologia
cortical frontal demonstrável, evidencia que o CE é dependente da
integridade do sistema frontal.
(3ª) controle versus processo − é conhecido o fato de que o CE
interfere no desempenho de outros domínios neuropsicológicos. Deste
modo, alguns testes que são descritos como testes para avaliação de
domínios não-executivos (por exemplo, funções visuoespaciais, memória
e linguagem) podem ser sensíveis às patologias do sistema frontal porque
requerem a participação do controle executivo. Por outro lado, lesões fora
do sistema frontal podem interferir no desempenho de testes de CE, na
ausência de disfunção executiva, pela interrupção dos processos que
estão sob seu controle durante a realização da tarefa. Por isso, na análise
do controle executivo, alguns autores enfatizam o planejamento, a
geração de hipóteses e a abstração que nas provas neuropsicométricas
podem ser atribuídos à “inteligência geral” ou fator “g”. Outros enfatizam
subgrupos específicos do sistema frontal e como esse fator interage com
34
outros sistemas para produzir e controlar atividades complexas
(Obonsawin et al., 2002).
(4ª) função executiva versus funções executivas − alguns autores
sustentam a idéia de um executivo único (e.g. Baddeley, 2003); outros,
em oposição, de controles múltiplos para operações cognitivas diferentes
(e. g. Sylvester et al., 2003). As diferentes medidas neuropsicológicas não
sustentam a afirmação de um construto executivo único, ou seja, as
medidas de controle executivo são de natureza multidimensional,
nenhuma medida avalia todos os domínios do CE e a combinação de
diferentes medidas pode complementar a análise do CE.
Tirapu-Ustárroz et al. (2002) sugerem as seguintes recomendações
para a avaliação neuropsicológica das FE: 1ª) os resultados dos testes
neuropsicológicos devem ser considerados de modo integrado a um
marco teórico-compreensivo; 2ª) a escolha dos instrumentos de avaliação
das FE deve ser baseada na capacidade de fornecer informações com
validez ecológica sobre os mecanismos subjacentes aos déficits; 3ª) a
avaliação neuropsicológica deve ser realizada por pessoas especializadas
que saibam interpretar os dados em função de um corpo de
conhecimentos sobre as relações entre cérebro e comportamento.
35
1.1.4. O Controle Executivo no envelhecimento
No processo de envelhecimento natural do homem, ocorre um
declínio na performance em testes que avaliam a memória, o raciocínio, a
personalidade e o comportamento, mas muitas destas mudanças podem
ocorrer também como conseqüência de inúmeras doenças ou por fatores
socioambientais. Várias evidências têm mostrado que o envelhecimento
compromete o tempo de resposta, a aprendizagem e a memória, a
linguagem e a comunicação, as funções executivas, a atenção e a
memória operativa (Green, 2000; Woodruff-Pak, 1999).
Com o aumento da idade, algumas funções cognitivas podem se
manter estáveis e outras, declinar (Mitrushima & Satz, 1991). Em geral, as
funções que se mantêm estáveis no envelhecimento são: atenção
sustentada, habilidades comunicativas, habilidades de linguagem
(vocabulário) e habilidades de percepção visual (Villardita et al., 1985). As
funções que declinam incluem a atenção seletiva, a fluência verbal
(Troyer et al., 1997), a nomeação de objetos (Tsang & Lee, 2003;
Woodruf-Pak, 1997), as habilidades visuoespaciais (Chen et al., 2002) e a
memória operacional (Fisk & Warr, 1996). O declínio rápido na
performance cognitiva pode ser conseqüência de inúmeras doenças, tais
como a depressão e a ansiedade (Kizilbash et al., 2002) ou o
hipotireoidismo (Smith et al., 2002). Os fatores socioambientais também
podem contribuir para influenciar as relações entre o processo de
36
envelhecimento e as alterações no desempenho das funções cognitivas
(Green, 2001. Mejia et al., 1998). Em outras palavras, fatores
socioambientais, doenças neuropsiquiátricas e o próprio processo de
envelhecimento normal comprometem o desempenho das funções
cognitivas, da personalidade e do comportamento no idoso.
As alterações cognitivas relacionadas ao envelhecimento têm
recebido diferentes denominações, na medida em que aumenta a nossa
compreensão das relações entre processos cognitivos e envelhecimento,
mas não há ainda um consenso sobre esse processo. A Tabela 9
apresenta um resumo dos principais construtos relacionados ao declínio
cognitivo no envelhecimento.
Bischkopf et al. (2002), em artigo de revisão dos diferentes
construtos de CCL na literatura, identificaram quatro fontes de definição:
1) discussão teórica de CCL na literatura médica; 2) manuais de
diagnósticos; 3) escalas de severidade de demência, incluindo um estágio
pré-clínico e 4) aplicação do conceito em estudos empíricos. O resultados
indicaram que nenhum dos construtos consegue agrupar todos os dados
disponíveis sobre as mudanças cognitivas observadas no
envelhecimento, ocorrendo o uso paralelo de diferentes termos para o
mesmo espectro de funcionamento cognitivo, bem como o uso dos
mesmos termos para diferentes critérios operacionais. Os autores
37
concluem que há necessidade de uma maior explicitação dos critérios
utilizados pelos pesquisadores, em relação ao CCL.
Tabela 9 −− Critérios de classificação das alterações cogn itivasrelacionadas ao envelhecimentoConceito CritérioComprometimento dememória associado àidade (AAMI)
− Escore neuropsicológico de 1 desvio-padrãoabaixo da média de adultos jovens normais;ausência de demência e queixa de memória.
Declínio cognitivorelacionado à idade(ARCD)
− Julgamento clínico psicológico baseado numaavaliação neuropsicológica; nível defuncionamento atual comparado com o nívelpré-mórbido.
Demência questionável − CDR de 0,5; indicativo de comprometimentocognitivo de 02 desvios-padrão abaixo damédia de um domínio padrão.
Esquecimentosenescente benigno(BSF)
− Memória de curto prazo para detalhesdiminuídos, consciência do déficit e uso deestratégias de compensação; recordação delongo prazo intacto.
Comprometimentocognitivo leve I (MCI)
− Escala de deterioração global no estágio 03(GDS); 01 desvio-padrão ou mais abaixo damédia nas normas apropriadas à idade.
Comprometimentocognitivo leve II (MCI)
− Déficit de memória baseada em normasapropriadas à idade. Atividade da vida diárianormal. Ausência de demência. Queixa dememória auto-relatada.
Fonte: Bischkopf et al., 2002; Collie & Maruff, 2000; DeCarli, 2003,Lautenschager, 2002.
No caso do CE no envelhecimento normal, alterações ou déficits
têm sido constatados em diversos estudos, mas também não há uma
compreensão clara deste processo. No envelhecimento, os déficits nas
tarefas neuropsicológicas da memória episódica e do CE ocorrem,
principalmente, associados à redução do processamento da informação,
dos processos atencionais, dos processos de controle inibitórios e da
38
flexibilidade cognitiva (Grady & Craik, 2000; Green, 2000; Woodruff-Pak,
1997).
Explicação para essas alterações cognitivas associadas ao
envelhecimento tem sido formulada em termos de uma hipótese do
envelhecimento do sistema frontal (Stebbins et al., 2002; West, 1996).
Segundo este modelo, no envelhecimento normal ocorre um declínio das
funções cognitivas relacionadas às habilidades verbais, visuais e
temporais, em decorrência do processo de envelhecimento fisiológico
natural dos lobos frontais. Esse modelo tem encontrado sustentação nas
pesquisas neuropsicológicas e neurobiológicas sobre os efeitos do
envelhecimento nos processos cognitivos (Grady & Craik, 2000).
Estudos de morfologia e de neuroimagem (TC e MRI) revelaram
atrofia relacionada à idade com desproporcional perda de volume nos
lobos frontais. A densidade neuronal e o sistema de neurotransmissores
diminuem em larga escala com a idade, nas áreas pré-frontais, no tálamo
e gânglios basais. Esta atrofia está correlacionada com o declínio da
habilidade executiva e da inteligência fluida no envelhecimento normal
(West, 1996).
Estudo de neuroimagem funcional (fMRI) tem evidenciado também
a participação do córtex temporal medial e do CPF nos processos de
39
codificação e recuperação da memória episódica (Tulving, 2002). Os
resultados indicaram que o efeito do envelhecimento afeta mais os
processos de codificação do que os processos de recuperação e que
esse processo é mais dependente das regiões frontais inferiores bilaterais
(Daselaar et al., 2003; Morcom et al., 2003).
Alguns estudos neuropsicológicos também têm dado sustentação à
hipótese do envelhecimento do sistema frontal. Parkin (1999), por
exemplo, investigando as relações entre o Comprometimento da Memória
Associado à Idade e disfunção frontal, por meio da avaliação da execução
em tarefas de memória (reconhecimento), encontrou efeito significativo
relacionado à idade. Troyer et al.(1997), analisando a habilidade de
jovens e idosos na tarefa de fluência verbal, encontraram evidências de
que no processo de alternância (switching) de agrupamentos de palavras
ou sons, nas tarefas semânticas ou fonológicas, essa habilidade está
diminuída significativamente. Porém, o mesmo não ocorre quando são
analisados os agrupamentos (clustering) − ou seja, a produção de
palavras em subcategorias semânticas e fonológicas. Para os autores, o
declínio do processo de alternância de agrupamentos está relacionado ao
comprometimento do funcionamento do lobo frontal, especialmente do
córtex pré-frontal, mediado pela ativação do hipocampo.
40
Contudo, a heterogeneidade das tarefas das CE impõe uma
dificuldade na determinação do efeito do envelhecimento no
funcionamento executivo. As dificuldades não se limitam aos instrumentos
e procedimentos de análise, mas também às variáveis demográficas e
individuais dos grupos investigados. As diferenças nas habilidades
cognitivas, no envelhecimento normal, têm sido associadas a certas
variáveis − idade, educação, status socioeconômico e condições gerais de
saúde − como também a variáveis individuais − história ocupacional,
atividades da vida diária, estilo de vida, atividades físicas e atividades de
lazer etc. (Green, 2000; Mejia et al., 1998).
Estas constatações revelaram que a investigação do CE no
envelhecimento normal é mais complexa do que poderia ser inicialmente
previsto. As evidências apontam para um declínio do CE no
envelhecimento, mas este processo ainda não é plenamente
compreendido, principalmente, no que se refere a correlações com o
substrato fisiológico e mecanismos envolvidos. Esta limitação impõe um
obstáculo a mais nas investigações dos déficits das CE no CCL e na DTA
e apóia a idéia da necessidade de fracionamento das funções cognitivas a
serem avaliadas.
Em síntese, apoiados nas atuais evidências da neurofisiologia, da
neuroimagem e da neuropsicologia clínica, apresentados anteriormente,
41
adotamos um modelo específico para o Controle Executivo em nosso
estudo. O CE pode ser compreendido como um sistema ou mecanismo
gerenciador, cuja função básica é a de manutenção (função retrospectiva)
e de manipulação (função prospectiva) on-line da informação. Nas provas
neuropsicológicas essas funções são mediadas por processos inibitórios
que regulam a interferência de novas e antigas informações (Figura 4).
Informações antigas Informações novas(função retrospectiva) (função prospectiva)
Figura 4 −− Modelo de Controle Executivo.
ControleExecutivo
Manutenção Manipulação
Processos Inibitórios
42
1.2. A Demência Tipo Alzheimer e o Comprometimento Cogn itivoLeve
1.2.1. O diagnóstico e a memória episódica
A Demência Tipo Alzheimer (DTA) é um quadro patológico crônico-
degenerativo que atinge os idosos, cuja síndrome principal é
caracterizada por declínio cognitivo progressivo, que ocorre no estado
normal de consciência e mas na ausência de distúrbios subagudos e
potencialmente reversíveis. Esse declínio compromete significativamente
o funcionamento ocupacional e social do indivíduo (APA, 1995).
A DTA aumenta rapidamente com a progressão da idade, mas não
atinge a todos os idosos. Ela afeta 1% dos idosos entre 60 e 64 anos e
progride para 25% a 50%, nos idosos acima de 85 anos (Green, 2001).
Estudos (EURODEM) indicam prevalência de 2% de demência na
população européia entre 65 e 69 anos e mais de 30% em maiores de 90
anos. Pelo menos 50% delas corresponde a DTA. A incidência anual de
demência cresce de 0,6 na faixa de 65 a 69 anos para 8,4 em indivíduos
com mais de 85 anos (Lautenschalager, 2002). Foram encontradas, em
relação a gêneros diferentes, os mesmos padrões de declínio cognitivo e
incidência de DTA (Barnes et al., 2003).
A idade avançada e o histórico familiar são os fatores mais
conhecidos para a DTA. Os fatores genéticos relacionados ao
43
aparecimento da DTA incluem: as mutações nos genes da proteína
precursora da amilóide (apoliproteína E - APOE) e mutações nos genes
das presenilina 01 e 02 localizados nos cromossomos 21, 14 e 1; todos
de origem autossômica dominante (Lautenschalager, 2002).
Outros fatores de risco para a DA incluem: baixo nível de
escolaridade, inteligência pré-mórbida e histórico de trauma craniano
(Lautenschalager, 2002). As doenças cérebrovasculares (Ferro &
Madureira, 2002), a hipertensão (Davis et al., 2003), os acidentes
vasculares cerebrais, a diabetes mellitus, as doenças vasculares
periféricas, a arteroesclerose e os altos níveis de homocisteína (Prins et
al., 2002) são associados ao declínio cognitivo e à demência, em
especial, à demência vascular, a segunda causa mais freqüente de
demência.
Os marcadores neurofisiopatológicos mais conhecidos da DTA, são
os emaranhados neurofibrilares e as placas senis (Lautenschlager, 2002).
Contudo, a heterogeneidade das manifestações cognitivas e
comportamentais da DTA (entre outras causas, devido também à
variabilidade na distribuição desses marcadores fisiopatológicos) impõe
obstáculos à distinção da DTA de outras síndromes demenciais (Caramelli
& Barbosa, 2002).
44
O conhecimento sobre epidemiologia e fatores de risco para DTA é
importante para a identificação e o tratamento precoce da doença. O
desenvolvimento de critérios objetivos e de instrumentos adequados é
fundamental para este fim. Os critérios diagnósticos da DTA são
basicamente fundamentados em observações clínicas (APA, 1995).
Os critérios mais utilizados para o diagnóstico clínico da DTA são
os da Associação Psiquiátrica Americana (APA, 1995) e o do National
Institute of Neurological and Comunicative Disorders and Stroke-AD and
Related Disorders Association – NINCDS-ADRDA (MacKhann et al.,
1984). As Tabelas 10 e 11 apresentam esses critérios.
Tabela 10 −− Critérios diagnó sticos para a Demência Tipo Alzheimer,segundo a Associação Psiquiátrica AmericanaA. Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos manifestados
tanto por (1) quanto por (2):(1) comprometimento da memória(2) uma (ou mais) das seguintes perturbações cognitivas: afasia,
apraxia, agnosia e perturbação do funcionamento executivoB. Os déficits cognitivos nos critérios A1 e A2 causam, cada qual,
prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional erepresentam um declínio significativo em relação a um nívelanteriormente superior de funcionamento.
C. O curso caracteriza-se por um início gradual e um declíniocognitivo contínuo.
D. Os déficits nos critérios A1 e A2 não se devem a quaisquer dosseguintes fatores: (1) outras condições do sistema nervoso central quecausam déficits progressivos na memória e cognição, (2) condiçõessistêmicas que comprovadamente causam demência, (3) condiçõesinduzidas pro substâncias
E. Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de umdelirium
F. A perturbação não é melhor explicada por um outro transtorno.Fonte: APA, 1995.
45
Tabela 11 −− Critérios diagnó sticos de Doença de Alzheimer, segundoNINCDS/ADRDA1. Provável− demência comprovada através de exame clínico e documentada atravésdo MEEM, Escala de Demência de Blessed ou similar e confirmada portestes neuropsicológicos− déficits cognitivos evidentes em duas ou mais áreas da cognição; pioraprogressiva dos déficits de memória e demais funções cognitivas;ausência de rebaixamento de consciência− início dos sintomas entre as idades de 40 e 90 anos, maisfreqüentemente após os 65 anos; ausência de doença sistêmica oucerebral que possam explicar os déficits observados
2. O diagnóstico de provável é reforçado por:− deterioração progressiva de funções cognitivas específicas (afasia,apraxia, agnosia); comprometimento das atividades cotidianas, alteraçãodo padrão comportamental; história familiar de doenças semelhantes nafamília; exame do liquido cérebro-espinhal de punção lombar é normal− alterações inespecíficas do EEG; evidências de atrofia corticalprogressiva na tomografia cerebral
3. São consistentes com o diagnóstico de provável− plateau no curso de progressão da doença; associação com sintomasdepressivos, insônia, incontinência, delírios, alucinações, reaçãocatastrófica, transtornos sexuais, perda de peso, outras anormalidadesneurológicas; convulsões em casos mais avançados; imagem tomográficacerebral normal para a idade
4.O diagnóstico de provável é incerto quando:− a instalação dos sintomas cognitivos é rápida ou súbita; sinaisneurológicos focais estão presentes; convulsões ocorrem na instalação oucedo durante o curso da doença
5.Possível− síndrome demencial na ausência de outras doenças neurológicas,psiquiátricas ou sistêmicas; variação na forma de instalação,apresentação e curso clínico; associação com outra doença neurológicacapaz de provocar demência, mas que não é considerada responsávelpelo quadro clínico; déficit cognitivo progressivo único presente sem quehaja outra causa identificável
6.Definitivo− preenche critério clínico para provável e apresenta evidênciahistopatológica de DAFonte: McKhann et al., 1984.
46
Os instrumentos de triagem cognitiva e comportamental e testes
neuropsicológicos específicos têm sido empregados rotineiramente para
quantificar o grau de declínio cognitivo em pacientes com demência,
principalmente nos casos precoces, quando os distúrbios funcionais e
comportamentais ainda estão ausentes. A avaliação neuropsicológica
auxilia na diferenciação primária entre demência, comprometimento
cognitivo leve, distúrbios psiquiátricos (p. ex. depressão) e outras
síndromes neuropsicológicas focais, tais como: amnésia, apraxia,
agnosias, etc. (Green, 2000).
Green (2000) sugere que a heterogeneidade das manifestações
clínicas da DTA podem ser agrupadas em diferentes subtipos. A
classificação dos indivíduos com DTA em subtipos é importante porque:
(1° ) aumenta a nossa compreensão sobre a presença de características
neuropsicológicas atípicas, particularmente, na ausência de outras
etiologias para a disfunção cognitiva e não exclui a possibilidade de
outros distúrbios estarem associados à DTA; (2° ) o reconhecimento de
diferentes subtipos pode auxiliar na previsão da evolução clínica da
doença; (3° ) alguns subtipos podem estar associados a distintos padrões
fisiopatológicos e à possibilidade de tratamentos específicos.
Várias classificações de subtipos clínicos da DTA têm sido
propostos de acordo com a dimensão cognitiva mais afetada. Green
47
(2000) classifica os portadores da DTA de acordo com os seguintes
subtipos: (1) predominantemente verbal, visuoespacial ou global, (2)
subtipo lobo temporal (com disfunção mais pronunciada da memória
recente e da linguagem) versus subtipo atenção/funções executivas (com
comprometimento das funções dos lobos frontais), (3) subtipo de início
precoce (antes dos 65 anos) versus de início tardio e, finalmente, (4) DTA
com e sem sintomas extrapiramidais (Green, 2000).
Como afirmamos anteriormente, a identificação precoce de
pessoas com maior risco de desenvolver DTA é importante para o
tratamento precoce da doença. O conceito de Comprometimento
Cognitivo Leve (CCL) é utilizado para atingir esse objetivo. O CCL é uma
zona intermediária entre o envelhecimento normal e a Demência Tipo
Alzheimer (DTA). Estudos epidemiológicos sobre envelhecimento e
demência mostraram que os idosos podem ser classificados em três
subgrupos distintos: a) aqueles com demência; b) aqueles sem demência
e c) aqueles que não podem ser enquadrados nos casos anteriores, mas
que apresentam declínio cognitivo, especialmente de memória episódica.
O termo CCL tem sido proposto para referir a esse terceiro grupo de
pessoas. Em resumo, o conceito de CCL é utilizado na pesquisa clínica
para identificar sujeitos que têm risco aumentado na progressão da DTA
(Petersen et al., 1999; 2001a).
48
Os critérios clínicos para CCL são: a) queixa de problemas de
memória, preferencialmente, corroborada por um informante; b) declínio
da memória, comparado à idade e educação; c) função cognitiva geral
preservada; d) atividades da vida diária intactas; e) não preenche os
critérios de demência (Petersen et al., 2001b).
O CCL é um estado transitório entre o envelhecimento cognitivo
normal e a demência leve. É uma condição clínica na qual a pessoa
apresenta perda de memória maior que a esperada para a sua idade, e
esta condição clínica não satisfaz os critérios para a Doença de Alzheimer
provável. Os indivíduos identificados com CCL poderão ser beneficiados
por tratamentos em estágio anterior à manifestação plena da demência. A
importância da investigação do CCL aumenta à medida que a população
de idosos vai crescendo, aumentando também as queixas e os problemas
de memória. A Associação Americana de Psicologia (APA) e a Acadêmica
Americana de Neurologia (AAN), por exemplo, recomendam que pessoas
com CCL devam ser identificadas e monitoradas quanto à progressão
para desenvolver DA (APA, 1998; Petersen et al., 2001a).
Há uma variabilidade muito grande nos estudos epidemiológicos
quanto à incidência e prevalência do CCL. Na população geral, a
prevalência de CCL foi estimada em 3,2% (Ritchie et al., 2001). As taxas
de progressão anual para a DTA variam de 6% a 25% (Petersen et al.,
49
2001a). Em geral, o CCL atinge uma em cada quatro pessoas idosas
(Unverzagt et al., 2001). A explicação mais plausível para esta
variabilidade de números considera que o CCL, possivelmente, é uma
condição heterogênea com vários subgrupos clínicos e com variadas
etiologias (DeCarli, 2003).
Em outras palavras, provavelmente não existe um único tipo de
CCL, mas vários, dependendo da função cognitiva comprometida. As
manifestações clínicas do CCL podem ser divididas teoricamente em três
subgrupos distintos: a) CCL tipo amnésico (afetando apenas a memória);
b) CCL tipo múltiplos domínios cognitivos (afetando vários processos
cognitivos) e c) CCL tipo único domínio (afetando outra função cognitiva,
mas sem déficit de memória) (Petersen et al., 2001b; 2003). A
heterogeneidade nas formas de apresentação do CCL ocorre,
provavelmente, devido às suas diferentes causas, mas também em
decorrência dos diferentes métodos utilizados para a sua identificação.
Essa heterogeneidade nas manifestações clínicas gera muitas
dificuldades no diagnóstico do CCL (Petersen et al., 2001b).
Uma das dificuldades no diagnóstico de CCL reside na constatação
de que nem todas as pessoas identificadas com CCL irão desenvolver
demência. Alguns desses indivíduos irão progredir significativamente na
deterioração cognitiva, até a DTA; outros, por sua vez, permanecerão
50
estáveis e outros, ainda, poderão apresentar quadros demenciais
diversos da DTA (Petersen et al., 2001b). Além disso, a presença de
alterações de memória no CCL (tipo amnésico) evolui diferentemente nos
idosos, quando associadas a outras alterações cognitivas. Bozoki et al.
(2001), por exemplo, encontraram evidências de que indivíduos que
apresentam CCL associado a outros domínios cognitivos têm um risco
significativamente maior de desenvolver demência, quando comparados
com indivíduos com comprometimento apenas da memória.
Vários estudos têm procurado identificar e predizer quais indivíduos
com CCL irão desenvolver demência, por meio de marcadores
fisiopatológicos (Buerger et. al., 2002; Riemenschneider et al., 2002), de
neuroimagem (Machulda et al., 2003) e, principalmente, neuropsicológicos
(Collie & Maruff, 2000; Collie et al., 2001; Darby et al., 2002; Palmer et al.,
2003; Salmon et al., 2002).
Em estudo recente, analisando os resultados de diversos estudos,
Petersen et al. (2001a) recomendam a utilização de instrumentos de
rastreio (como o MEEM e o Teste do Desenho do Relógio), e também
baterias neuropsicológicas, instrumentos cognitivos breves e entrevistas
estruturadas, para a identificação e monitoramento de pessoas com CCL.
51
Palmer et al. (2003) em estudo longitudinal de três anos, com
idosos de 75 a 95 anos sem demência, utilizou um procedimento simples
de três passos (queixa de memória auto-relatada, MEEM e testes
neuropsicológicos - Recordação de Palavras, Fluência Verbal e
habilidades visuoespaciais) para a identificação de pessoas com CCL. Os
resultados revelaram que nenhum dos três passos isoladamente foi
suficiente para predizer a DTA. Porém, depois da triagem, através da
queixa de memória e do MEEM, o Teste de Recordação de Palavras e de
Fluência Verbal tiveram um valor preditivo de 85% – 100% na
identificação de pessoas com CCL. Contudo, somente 18% das pessoas
com DTA puderam ser identificadas por este procedimento. Esta diferença
ocorreu pelo fato de que metade dos participantes não relatou queixas de
memória, evidenciando as limitações da utilização de critérios
diagnósticos baseados apenas nas queixas subjetivas do paciente.
Os estudos sobre a utilização de instrumentos neuropsicológicos
na identificação dos indivíduos que irão desenvolver demência não são
conclusivos. Tian et al. (2003) chamaram a atenção para o fato de que a
significância estatística não é garantia de utilidade clínica e sugere a
utilização de indicadores cognitivos combinados com outros indicadores
(neuroradiológicos, neuropatológicos e genéticos) para aumentar a
confiabilidade na predição das taxas de conversão para a demência.
52
Outra limitação no diagnóstico do CCL é de natureza conceitual. O
estágio do CCL, como uma fase intermediária entre o envelhecimento
normal e a DTA, tem sido objeto de questionamento por vários
pesquisadores. Ritchie et al. (2001), por exemplo, criticam o fato de os
critérios de classificação de CCL terem sido elaborados a partir de grupos
clínicos pequenos e não terem sido devidamente avaliados na população
geral. Para Morris et al. (2001), o CCL representa um estágio precoce da
DTA. Eles acompanharam uma amostra de 277 idosos com CCL durante
um período de 9,5 anos. As análises dos testes cognitivos revelaram que
os indivíduos classificados como tendo CCL evoluíram para um grau
maior de severidade dos sintomas de demência, quando comparados com
controles, e a análise realizada através da autopsia, em alguns destes
sujeitos, revelou que esses indivíduos tinham marcadores
neuropatológicos para a demência. Deste modo, indivíduos classificados
como tendo CCL, segundo Morris et al. (2001), na verdade apresentam
um quadro incipiente da Doença de Alzheimer muito leve (very mild AD).
Morris et al. (2001) concluíram afirmando que o diagnóstico clínico de DA
pode ser dado a indivíduos com comprometimento leve quando: a) há
evidências de declínio cognitivo; b) estas interferem nas atividades
diárias; c) são confirmadas pela opinião de informantes – sem a
necessidade da classificação de um estágio intermediário.
53
Em síntese, vários estudos colocam em questionamento a
classificação do CCL como uma entidade nosológica distinta da DTA.
Como podemos observar ainda não há um consenso a respeito desse
assunto. Atualmente, este questionamento é objeto de intenso debate
entre os pesquisadores. Há necessidade de maior padronização
metodológica para superar as divergências nos estudos do CCL. Essa
padronização pode ser resumida em: (1) uso apropriado de medidas
neuropsicológicas e funcionais sensíveis para o diagnóstico do CCL, (2)
métodos confiáveis para determinar a progressão ou melhora dos déficits
cognitivos e (3) estudos epidemiológicos para estabelecer padrões para
diferentes populações étnicas e grupos culturais (Luis et al., 2003).
Enquanto não se alcança esse consenso, acreditamos que uma distinção
é necessária entre critérios de classificação para fins de pesquisa (que
adotamos em nosso trabalho) e critérios de diagnóstico com objetivos
terapêuticos. Esta posição é importante enquanto não refinamos os
nossos conceitos e instrumentos de análise sobre o CCL. Assim,
podemos concluir que apesar das divergências teóricas em relação ao
CCL, a presença de déficits de memória episódica é condição sine qua
non para o diagnóstico da DTA e do CCL.
54
1.2.2. O Controle Executivo na Demência Tipo Alzheimer e noComprometimento Cognitivo Leve
Na DTA, o comprometimento do CE tem sido evidenciado em
diversos estudos, de maneira bastante expressiva, principalmente, nos
estágios iniciais e na progressão da doença. A fluência verbal semântica,
por exemplo, tem sido relatada como estando comprometida na DTA,
como também, a denominação de objetos (Green, 2000). Pacientes com
DTA apresentam ainda dificuldades importantes na solução de problemas
(Green, 2000), em tarefas visuo-construtivas (Green, 2000) e no controle
atencional (Foster et al., 1999; Perry et al., 2000).
Vários estudos têm indicado o comprometimento da memória
operativa na DTA, em diferentes tipos de material e procedimentos
utilizados. Baddeley e colaboradores (Della Sala et al., 1995; Baddeley et
al., 1998), utilizando tarefas da atenção dividida, nas quais o participante
tem que acompanhar um objeto visual e desempenhar uma atividade
conjunta (dual task), como a recordação de uma seqüência de números,
encontraram evidências de comprometimento no desempenho dessa
tarefa na DTA. Em artigo de revisão, Morris (1994) destacou que existem
evidências do comprometimento significativo na DTA em três aspectos da
memória de curto prazo: a) no span de memória (para palavras, letras,
números e localização espacial); b) na atenção dividida e c) no efeito
recência. O autor destacou que, em relação ao modelo da memória
55
operativa de Baddeley, as evidências indicaram o comprometimento do
componente executivo central, já nos estágios iniciais da doença, porém
sem comprometimento do anel fonológico e do anel visuoespacial (Morris,
1994).
Outra linha de investigação do CE na DTA tem analisado o
processamento de sentenças. Os processos cognitivos no processamento
de sentenças envolvem medidas de controle inibitório, planejamento e
memória operacional. Algumas evidências têm demonstrado que a
compreensão de sentenças, na DTA, está comprometida (Grossman &
Rhee, 2001; Grossman & White-Devine, 1998).
Outros trabalhos têm procurado demonstrar as diferenças do
comprometimento do CE na DTA em relação a outros domínios cognitivos
e patologias, mas estes estudos não têm investigado associações entre
elas. Binetti et al. (1996) avaliou o CE em pacientes com DTA leve e a
relação entre a disfunção executiva e o desempenho, em outros domínios
neuropsicológicos (linguagem, memória, atenção, raciocínio abstrato e
habilidades visuoespaciais). No estudo, os pacientes com DTA foram
classificados em dois grupos (com e sem comprometimento executivo)
por meio de desempenho em testes de CE (WCST, Tarefa de Peterson,
Teste de Fluência Verbal e Stroop Test). Os resultados não revelaram
diferenças significantes entre os dois grupos em relação aos outros
56
domínios cognitivos analisados. Estes resultados sugerem que o
comprometimento do CE pode ser uma manifestação precoce da DTA e
que, nas fases iniciais, estes déficits têm impacto pequeno em outras
funções cognitivas.
Yuspeh et al. (2002) analisaram a performance de pacientes com
DTA e Demência Vascular Subcortical Isquêmica (DVSI) em diversos
testes de CE (COWA, Fluência Verbal – animais, Sroop Test, Symbol-digit
Modalities Test e Trail Making Test) e diferentes medidas de
funcionamento executivo (acertos, erros e taxas de diferenças entre
acertos e erros) em testes de memória episódica, nas tarefas de
reconhecimento e recordação (lista de palavras da bateria CERAD). Os
resultados revelaram diferenças significantes em todos os testes entre
DTA e DVSI, em relação aos controles, mas não destes entre si. Padrão
semelhante foi encontrado em relação às medidas de avaliação dos
testes de memória episódica, com exceção de duas medidas. O grupo
DTA teve pior desempenho na tarefa de reconhecimento (soma de
intrusões e erros de falso positivo) quando comparados com DVSI e
controles. Outra diferença encontrada foi em relação à medida de total de
acertos menos falso positivo (tarefa de reconhecimento), porém, os dois
grupos tiveram os mesmos desempenhos em tarefas de recordação
tardia. Estes resultados são interpretados como indicativos de evidências
de que pacientes com DVSI apresentam mais problemas de recuperação
57
(déficit executivo de busca da memória – executive memory search) e
pacientes com DTA mais problemas nas habilidades de consolidação da
memória (déficit executivo de automonitoramento – executive self-
monotoring). Essas diferenças apontam para a necessidade de
fracionamento do CE, pois o desempenho dos grupos avaliados foi
dependente da natureza das FE avaliadas.
O comprometimento do CE na DTA tem sido constatado não
apenas por meio de medidas neuropsicológicas, mas também de
evidências advindas de estudos de neuroimagem funcional, que têm
salientado o envolvimento da área pré-frontal na DTA. Estudos
experimentais têm encontrado aumento de atividade na área pré-frontal
(particularmente nas regiões dorsolateral bilateral e córtices posterior) em
pacientes com DA leve, quando comparados a sujeitos saudáveis nas
tarefas de memória semântica e memória episódica. Estes resultados são
interpretados como um efeito compensatório, mediando as funções
executivas, devido à perda advinda do processo degenerativo na DTA.
Evidências do comprometimento do CE no CCL também têm sido
observadas, mas ainda existem poucos trabalhos sobre o assunto.
Hänninen et al. (1997) investigaram a relação entre o desempenho de
testes neuropsicológicos (Fluência Verbal, WCST modificado, Trail
Making Test e Stroop Test) e o volume do lobo frontal (medido através da
58
ressonância magnética) entre pacientes com Comprometimento Cognitivo
Associado à Idade (AAMI) e idosos saudáveis. Os resultados indicaram
desempenho significativamente pior em três dos testes avaliados (WCST
modificado, Trail Making Test e Stroop Test), porém não encontraram
evidências de diferenças no volume total do lobo frontal. Perry et al.
(2000) investigaram déficits em testes de atenção (seletiva, sustentada e
dividida) em indivíduos com DTA mínima (MEEM >24) e leve (MEEM <
23) e a relação desses déficits com o comprometimento da memória
episódica e semântica. Os resultados revelaram que a atenção
(particularmente a atenção seletiva) está comprometida precocemente na
DTA (mínima) e que há um comprometimento da memória episódica
anterior aos déficits de atenção. Esses dados sugerem que déficits de CE
podem estar presentes nos estágios de comprometimento da memória
associados à idade (AAMI) e na DTA muito leve. Contudo, não há
evidências suficientes para corroborar essa afirmação.
Em síntese, na DTA há evidências fortes que atestam a presença
de déficits no CE, porém, o mesmo não ocorre em relação ao CCL. Em
outras palavras, as evidências até aqui apresentadas atestam que na
Demência Tipo Alzheimer (DTA) ocorre o declínio da memória episódica e
que esse declínio esta relacionado, também, com o declínio do controle
executivo, mas não há estudos mostrando as possíveis relações entre o
declínio da memória episódica e o Controle Executivo no
59
Comprometimento Cognitivo Leve (CCL). Com este estudo talvez se
possa compreender melhor a relação entre o comprometimento da
memória episódica e outros sistemas cognitivos e também a fronteira
entre o envelhecimento normal e o patológico.
60
2. OBJETIVO GERAL
O objetivo deste trabalho é:
1) Obter dados e verificar o desempenho em amostras de idosos
saudáveis, com Comprometimento Cognitivo Leve e Demência Tipo
Alzheimer por meio de diferentes testes neuropsicológicos que avaliam o
controle executivo.
2) Comparar o desempenho das amostras de idosos nos diferentes
testes neuropsicológicos de controle executivo com os déficits de
memória episódica.
61
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1. Experimento 1: O Teste do Desenho do Relógio (TDR)
3.1.1. Sujeitos
Participaram deste experimento setenta idosos, acima de 60 anos,
de ambos os sexos, divididos em dois grupos: 47 idosos pertencentes ao
grupo controle e 23 idosos ao grupo com DTA.
Os critérios de exclusão para os grupos foram: 1) idade abaixo de
60 anos; 2) presença de déficit visual ou auditivo não corrigido; 3)
histórico de alcoolismo ou exposição a toxinas; 4) uso crônico de
medicamentos psicoativos (benzodiazepínicos, neurolépticos, etc.); 5)
presença de anormalidades endócrinas e metabólicas; 6) alterações
neurológicas (parkinsonismo, traumatismo crâneo-encefálico, doença
cerebrovascular, etc.); 7) distúrbios psiquiátricos (distúrbios de ansiedade,
distúrbios de pensamento, etc.) e 8) indivíduos analfabetos.
Empregamos os critérios diagnósticos para a DTA estabelecidos
pelo DSM-IV (APA, 1995). Os idosos foram classificados em grupos
controles e DTA com base no desempenho no MEEM (Bertolucci et al.,
1994; Folstein et al., 1975). Para os idosos com até 08 anos de
62
escolaridade utilizamos o ponto de corte de �� ��� SRQWRV� SDUD� R� JUXSRcontrole e �����SRQWRV�R�JUXSR�'7$��3DUD�RV�LGRVRV�FRP�PDLV�GH����DQRVde escolaridade foi utilizado o ponto de corte �����SDUD�R�JUXSR�FRQWUROH�H�����SDUD�R�JUXSR�'7$�
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento de
Participação, previamente aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP) e pelo Comitê de Pesquisa da
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).
3.1.2. Instrumentos
Neste experimento foram utilizados os seguintes instrumentos:
Entrevista Neuropsicológica Estruturada: instrumento elaborado
para levantar informações gerais sobre dados pessoais, estado geral de
saúde, hábitos de leitura, escrita, atividades físicas e sociais (APA, 1998,
Green, 2001) (Anexo – A).
Exame do Estado Mental: procedimento utilizado para a avaliação
do estado mental (Trzepacs & Baker; 1993; Strub & Black, 1997).
63
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM): instrumento empregado
para rastrear a presença ou não de comprometimento cognitivo e
classificar os grupos (Bertolucci et al., 1994; Folstein et al., 1975).
Teste do Desenho do Relógio (TDR): empregado para rastrear a
presença de alterações cognitivas através das habilidades visuoespaciais.
Foi entregue uma folha em branco ao participante e dada a seguinte
instrução: “Eu gostaria de que você fizesse um desenho de um relógio
com todos os números dentro”. Posteriormente: “Agora, desenhe os
ponteiros marcando 10h:20mim”. As instruções foram repetidas nos casos
de dúvida. Utilizamos a pontuação proposta originalmente por Sunderland
et al. (1989): 10) Desenho normal, com números e ponteiros em posição
aproximadamente correta, ponteiro de horas distintamente diferente dos
ponteiros de minutos e apontando para a hora correta; 9) Erros discretos
na colocação dos ponteiros ou ausência de um número de mostrador; 8)
Erros mais evidentes na colocação dos ponteiros (errado por um número);
espaçamento dos números com um intervalo maior que todos os outros;
7) Colocação dos ponteiros claramente incorreta (mais do que um
número); espaçamento dos números bastante incorreto (por exemplo,
todos do mesmo lado); 6) Uso impróprio dos ponteiros (por exemplo,
mostrador digital ou marcação dos números com circunferências);
agrupamento dos números numa extremidade do relógio ou inversão dos
números; 5) Perseveração ou outro arranjo incorreto dos números (por
64
exemplo, números indicados por ponto). Os ponteiros podem estar
representados, mas não apontam claramente para um número; 4)
Números ausentes, escritos fora do relógio ou numa seqüência alterada.
Ausência dos elementos básicos do relógio. Ponteiros não representados
de forma clara; 3) Números e mostrador deixam de estar relacionados no
desenho. Ponteiros ausentes; 2) O desenho revela alguma evidência das
instruções recebidas, mas a representação de um relógio é muito vaga;
arranjo espacial dos números incorretos; 1) Figura irrelevante, sem
interpretação possível, ou ausência de qualquer desenho. O ponto de
corte foi de �����SDUD�R�JUXSR�FRQWUROH�
3.1.3. Procedimentos
Inicialmente, foi feita uma triagem dos sujeitos para participação na
pesquisa. Esta triagem foi realizada como parte de uma avaliação mais
ampla que incluiu outros testes neuropsicológicos. Para o presente
estudo, empregamos os seguintes instrumentos: Entrevista
Neuropsicológica Estruturada, Exame do Estado Mental, Mini-Exame do
Estado Mental (MEEM) e o Teste do Desenho do Relógio (TDR). A
Entrevista Neuropsicológica Estruturada e o Exame do Estado Mental
foram empregados para identificar os indivíduos que não preenchiam os
critérios de exclusão (foram identificados casos de demência vascular,
alcoolismo, alterações de humor, etc.).
65
Para os indivíduos selecionados, as sessões foram realizadas
individualmente, com duração em torno de 50 minutos. Inicialmente, foi
estabelecido o rapport com os participantes, de acordo com o modelo
proposto por Green (2000). Todos os participantes foram informados
antes do início da investigação sobre os objetivos gerais da pesquisa. A
ordem para aplicação dos outros instrumentos foi igual para todos os
participantes.
Análise estatística
O desempenho do MEEM e do TDR foi comparado nas amostras
de idosos controles e idosos com DTA. Para a análise descritiva dos
resultados, utilizamos as medidas de tendência central e de dispersão
(média e desvio-padrão). Para a análise inferencial empregamos medidas
de estimativa (intervalo de confiança) e provas paramétricas (Teste t e
Teste de Pearson) foram aplicadas para comparar o desempenho e
verificar a correlação dos resultados dos testes utilizados. Posteriormente,
calculamos o effect size (equação de Cohen) e o Poder Estatístico para
rejeitar a hipótese nula (erro Tipo I). A análise de regressão foi realizada
tendo como variável dependente TDR e variável independente o
desempenho no MEEM. O valor p foi estabelecido para cada teste e a
hipótese nula foi rejeitada no nível de significância de α = 5%.
Posteriormente, foram calculadas a sensibilidade (indivíduos com DTA
66
corretamente identificados pelo TDR dividido pelo número total de
indivíduos classificados com DTA) e a especificidade (indivíduos controles
identificados com pontos acima do ponto de corte no TDR dividido pelo
número total de controles). O ponto de corte previamente estabelecido foi
de �����SRQWRV�
3.1.4. Resultados
As médias, os desvios-padrão, IC (95%) e a comparação estatística
das características demográficas e do desempenho do MEEM estão
sumariados na Tabela 12.
Tabela 12 −− Características demográficas e desempenho d e idososcontroles e DTA no Mini-exame do Estado Mental
Controle DTAM±DP IC (95%) M±DP IC (95%) T p
N° (f/m) 47 (36/11) 23 (17/06)Idade 70,1±4,4 68,7-71,4 71,4±6,1 68,8-74,1 -1,057 0,294Escola 2,8±1,5 2,4-3,3 2,9±1,4 2,3-3,5 -0,17 0,869MEEM* 26,1±1,9 25,5-26,6 19,7±3,0 18,4-21,0 9,22 0,000Nota. M = média; DP = Desvio-padrão; N° = número de participantes; f =feminino; m = masculino; MEEM = Mini-Exame do Estado Mental; * =significativo.
A Figura 5 apresenta os resultados do desempenho da amostra no
TDR. O IC (95%) do grupo controle foi de 7,1 e 8,5 e do grupo DTA foi de
4,0 e 5,9. A diferença entre os grupos foi estatisticamente significante [t
(68) = 4,98, p = 0,000].
67
*
0
2
4
6
8
10
12
controles DTA
* p< 0,001
Méd
ia
Figura 5 −− Desempenho d a amostra no Teste do Desenho do Relógio
A correlação de Pearson revelou associação moderada e
significativa no desempenho do TDR em relação ao MEEM (r = 0,61; p =
0,000) e à idade (r = 0,35; p = 0,001). Porém, a capacidade de previsão,
tendo como base o desempenho no MEEM, é fraca (r² = 36%).
O effect size para as diferenças entre os grupos no desempenho
do TDR foi calculado em 1,30 com 34,5% de sobreposição. O Poder
Estatístico foi de 0,99. A análise de regressão logarítmica foi realizada e
apresentou a seguinte equação TDR = - 21,114 + 8,84 MEEM. O teste de
hipótese do coeficiente a foi calculado em t (89) = 6,118; p = 0,000 e para
o coeficiente b em t (89) = - 4,606; p = 0,000. A equação da reta de
68
regressão foi calculada através da ANOVA em F (89, 1) = 37,42; p =
0,000. A Figura 6 apresenta a variação da sensibilidade e da
especificidade em diferentes pontos de corte. Para o ponto de corte �����Dsensibilidade encontrada foi de 73% e a especificidade foi de 85%.
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
3 4 5 6 7 8 9
pontos de corte
%
sensibilidade especificidade
Figura 6 – Sensibilidade e especificidade do Teste do Desenho doRelógio
3.1.5. Comentários
O TDR é um teste de rastreio clínico empregado para avaliar
distúrbios visuoespaciais e práxias construtivas (Spreen & Strauss, 1998),
como também o rastreio de quadros de demência (Petersen et al., 2001a,
69
Sunderland et al., 1989). Em nosso estudo, o desempenho no TDR, de
idosos com DTA, apresentou diferença estatisticamente significante em
relação ao desempenho de idosos controles, ou seja, o TDR foi eficaz em
discriminar os idosos com DTA e apresentou boa especificidade e média
sensibilidade.
O TDR pode ser utilizado também para avaliar o comprometimento
do controle executivo, pois a realização da tarefa exige planejamento,
seqüenciamento motor, atenção seletiva e auto-monitoramento (Royall et
al., 1998). Porém, é necessário separar os elementos visuoespaciais do
CE. Royall et al. (1998, 2002) demonstraram ser isto possível quando
solicitaram ao participante a realização da tarefa do TDR em duas partes:
uma através de desenho livre e outra através da cópia de modelo. Deste
modo, pode-se, segundo Royall et al. (1998) distinguir as habilidades
relacionadas ao CE (primeira tarefa) das habilidades visuoespaciais
(segunda tarefa).
Contudo, apesar da boa sensibilidade e especificidade do TDR
para discriminar quadros demenciais, outros estudos têm evidenciado que
ele pode apresentar limitações para discriminar idosos com demência
muito leve (Powlishta et al., 2002) e para discriminar déficits de CE em
idosos com MEEM normal (Juby et al., 2002). Em outras palavras, os
resultados do experimento 1 são indicativos de presença de disfunções
70
cognitivas, provavelmente, associadas a déficits do CE, porém, o TDR
não discrimina a presença desses déficits entre grupos controle e DTA.
Em relação ao modelo de CE que adotamos, as dificuldades
maiores do grupo com DTA em relação ao grupo controle no desempenho
do TDR podem ser compreendidas, em parte, como falhas nos processos
inibitórios, que intervieram nas habilidades de manutenção (apesar da
compreensão das instruções recebidas, os pacientes com DTA
apresentaram maior número de questionamentos para a realização da
tarefa) e manipulação (para organizar e desempenhar corretamente a
tarefa) das informações.
3.2. Experimento 2: O Teste de Recordação de Palavras Imediatas
(Repai) e com Intervalo (Repaci)
3.2.1. Sujeitos
Participaram deste estudo vinte e sete jovens universitários, de
ambos os sexos, e dezesseis idosos, acima de 60 anos, de ambos os
sexos, com mais de 11 anos de escolaridade. Os idosos foram
selecionados a partir de uma amostra de 123 idosos submetidos à
avaliação neuropsicológica no Ambulatório de Saúde Mental do Hospital
Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul/ UFMS.
71
Os critérios de exclusão foram semelhantes ao empregado no
experimento 1. Todos os idosos tiveram pontuação no MEEM acima de 26
pontos e CDR = O. Os participantes assinaram o Termo de
Consentimento de Participação, previamente aprovado pelo Comitê de
Ética da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e pelo Comitê de
Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).
3.2.2. Instrumentos
Neste experimento utilizamos os seguintes instrumentos:
Teste de Recordação de Palavras Imediatas (Repai): empregamos
uma lista de palavras desenvolvidas por Schultz et al. (2001). A tarefa
consiste em solicitar ao participante para ler em voz alta uma lista de 10
palavras e recordá-las imediatamente. Foram realizados três ensaios
consecutivos e pontuado o número de palavras corretamente recordadas
em cada ensaio e a soma dos acertos nos três ensaios.
Teste de Recordação de Palavras com Intervalo (Repaci): foi
solicitado aos participantes para recordar as palavras aprendidas nos três
ensaios anteriores após um intervalo de cinco minutos. Neste intervalo foi
empregada uma tarefa distrativa (Digit Span). A pontuação foi dada
através no número de palavras corretamente recordadas (Schultz et al.,
2001).
72
Digit span (DS): é uma subescala do Wechsler Adult Intellingence
Scale – revised (WAIS-r). O Digit Span testa a habilidade de o sujeito
repetir seqüências de números de modo crescente. Primeiro em ordem
direta (DSD) e depois em ordem inversa (DSI). A pontuação é dada pelo
número de respostas corretas. Este teste é empregado também para
avaliar a atenção e a memória operativa (através do DS ordem inversa
(Wechsler, 1981).
3.2.3. Procedimentos
Inicialmente, foi realizada uma triagem dos sujeitos para
participarem da pesquisa. Para a formação do grupo de jovens, foram
recrutados aleatoriamente universitários. Os idosos foram selecionados a
partir dos atendimentos realizados no Ambulatório de Saúde Mental do
Hospital Universitário da UFMS. A triagem dos idosos foi realizada como
parte de uma avaliação mais ampla que incluiu outros testes
neuropsicológicos. Uma Entrevista Neuropsicológica Estruturada e um
Exame do Estado Mental foram empregados para excluir possíveis
causas de alterações cognitivas não incluídas nos critérios da pesquisa.
Deste modo, de um total de 125 idosos avaliados, 102 idosos
foram excluídos porque não preencheram os critérios previamente
estabelecidos. Para controlar o efeito da escolaridade foram excluídos
73
mais 07 idosos que tinham menos de 11 anos de escolaridade, restando
uma amostra de 16 idosos.
Para os indivíduos selecionados, as sessões foram realizadas
individualmente, com duração em torno de 50 minutos. Inicialmente, foi
estabelecido o rapport com os participantes, de acordo com o modelo
proposto por Green (2000). Todos os participantes foram informados
antes do início da investigação sobre os objetivos gerais da pesquisa. A
ordem para aplicação dos outros instrumentos foi igual para todos os
participantes.
Análise estatística
Os resultados obtidos foram comparados entre as amostras de
jovens e idosos. Para a análise descritiva dos resultados utilizamos as
medidas de tendência central (média e mediana) e de dispersão (desvio-
padrão). Para a análise inferencial empregamos medidas de estimativa
(intervalo de confiança) e provas não-paramétricas (Teste de Mann-
Whitney; Teste de Friedman; Teste de Wilcoxon e Teste de Spearman)
foram aplicados para comparar o desempenho e verificar a correlação
entre os resultados dos testes utilizados. O valor p foi estabelecido para
cada teste e a hipótese nula foi rejeitada no nível de significância de α =
5%.
74
3.2.4. Resultados
As médias, os desvios-padrão e os IC (95%) das características
demográficas e do desempenho nos testes empregados neste
experimento estão sumariados na Tabela 13.
Tabela 13 −− Características demográficas e desempenho d e jovens eidosos no Repai, Repaci e DS
Jovens IdososM±DP IC (95%) M±DP IC (95%)
N° (f/m) 27 (21/6) 16 (11/5)Idade 20,2±2,2 19,3-21,1 66,0 ±5,2 63,2-68,8Escola 13,0±0 13,0-13,0 13,2±2,0 12,1-14,3Repai 1° ensaio 6,7±1,2 6,2-7,2 5,2±1,2 4,5-5,9Repai 2° ensaio 8,7±0,9 8,3-9,1 7,3±1,6 6,5-8,2Repai 3° ensaio 9,2±1,0 8,8-9,6 8,8±0,9 8,3-9,3Repai soma 24,7±2,8 23,5-25,8 21,5±3,2 19,7-23,2Repaci 9,1±0,8 8,8-9,4 7,1±1,2 6,5-7,8DS direto 5,4±0,5 5,2-5,7 5,1±0,7 4,7-5,5DS indireta 4,8±0,7 4,5-5,1 3,9±0,9 3,4-4,4Nota. M = média; DP = desvio-padrão; IC = intervalo de confiança; N° =número de participantes; f = feminino; m = masculino; Repai = Teste deRecordação de Palavras Imediata; Repaci = Teste de Recordação dePalavras com Intervalo; DSD = Digit Span ordem direta; DSI = Digit Spanordem indireta.
A Tabela 14 abaixo apresenta a comparação através do Teste de
Mann-Whitney para as diferenças de idade, Repai, Repaci e DS.
Diferença significativa entre jovens e idosos ocorreu em relação à idade (p
= 0,0000); Repai 1° ensaio (p = 0,0016); Repai 2° ensaio (p = 0,0044);
Repai soma dos acertos nos três ensaios (p = 0,0014), Repaci (p =
0,0000) e DSI (p = 0,0044).
75
Tabela 14 −− Comparação das características demográficas e dodesempenho de jovens e idosos nos testes Repai, Repaci e DS
Jovens Idosos U pIdade 19 63,5 378,0 0,0000Repai 1° ensaio * 07 5,5 717,0 0,0016Repai 2° ensaio * 09 7,5 701,5 0,0044Repai 3° ensaio 10 09 641,5 0,2030Repai soma * 25 22 720,5 0,0014Repaci * 09 7,5 774,0 0,0000DSD 06 05 652,5 0,1060DSI * 5 4 701,5 0,0044Nota. Repai = Teste de Recordação de Palavras Imediata; Repaci = Testede Recordação de Palavras com Intervalo; * = significativo.
O Teste de Friedman revelou significância estatística entre os três
ensaios tanto para o grupos de jovens (x² (2) = 41,57; p = 0,000) quanto
para o grupo de idosos [x² (2) = 28,75; p = 0,000]. A Tabela 15 apresenta
os resultados do Teste de Wilcoxon para a comparação do desempenho
nos três ensaios. Todos os ensaios de jovens e idosos apresentaram
diferenças estatisticamente significantes.
Tabela 15 −− Comparação entre os três ensaios no Teste deRecordação de Palavras Imediatas entre jovens e idosos
Jovens IdososRepai z p z p1° ensaio x 2° ensaio * - 4,73 0,000 - 3,46 0,0011° ensaio x 2° ensaio * - 4,42 0,000 - 3,53 0,0002° ensaio x 3° ensaio * - 2,50 0,012 - 3,08 0,002Nota. Repai = Recordação de palavras imediata; * = significativo.
A Figura 07 apresenta a comparação através das médias no Repai
de jovens e idosos.
76
*+*+ *+
*+ ++
*
*
**
0
5
10
15
20
25
30
jovens idosos
Méd
ia
1° ensaio
2° ensaio
3° ensaio
soma
Repaci
* diferença entre jovens e idosos (p< 0,05)+ diferença interna significante nos grupos dejovens e idosos (p < 0,05)
Figura 7 −− Desempenho d e Jovens e Idosos noRepai e Repaci
O estudo de correlação de Spearman revelou que para o grupo de
jovens todas associações entre as medidas de desempenho no Repai
foram fortes e significativas: 1° ensaio x 2° ensaio (p = 0,001); 1° ensaio x
3° ensaio (p =m 0,016); 1° ensaio x soma (p = 0,000); 1° ensaio x Repaci
(p = 0,022). Para o grupo de idosos as medidas do Repai também foram
significativas, com exceção do 3° ensaio que não se associou
significativamente ao 1° ensaio (p = 0,371) e 2° ensaio (p = 0,470) e ao
Repaci (p = 0,263). Para o grupo de idosos o DS direto associou-se
77
significativamente apenas ao 1° ensaio (p = 0,036) e o 2° ensaio (p =
0,001). O DS indireto associou-se significativamente apenas ao Repaci (p
= 0,006). Para o grupo de jovens não encontramos associações
significativas com o DS direto e indireto (Tabela 16).
Tabela 16 −− Resultados do Teste de Correlação no Repai, Repaci eDS de jovens e idosos
Jovens IdososR P R P
1° ensaio x 2° ensaio 0,603 * 0,001 0,713 * 0,0021° ensaio x 3° ensaio 0,461 * 0,016 0,240 0,3711° ensaio x soma 0,863 * 0,000 0,824 * 0,0001° ensaio x Repaci 0,440 * 0,022 0,134 0,6222° ensaio x 3° ensaio 0,508 * 0,007 0,470 0,6662° ensaio x soma 0,787 * 0,000 0,914 * 0,0003° ensaio x soma 0,752 * 0,000 0,668 * 0,0053° ensaio x Repaci 0,691 * 0,000 0,263 0,324Soma x Repaci 0,602 * 0,001 0,231 0,390Idade x Repaci 0,143 0,598 - 0,561 * 0,024DSD x 1° ensaio 0,105 0,603 0,527 * 0,036DSD x 2° ensaio 0,135 0,503 0,736 * 0,001DSD x soma - 0,005 0,982 0,674 * 0,004DSI x Repaci 0,125 0,534 0,657 * 0,006Referências: * = significativo.
3.2.5. Comentários
Os resultados do experimento 2 revelaram que os processos de
aquisição e recuperação da memória diferem substancialmente no
processo de envelhecimento. Esses resultados são consistentes com
dados da literatura que afirmam apresentarem os idosos diminuição da
eficiência nos processos de aprendizagem e memória (mais da memória
78
declarativa do que a memória não declarativa) em relação a adultos
jovens (Woodruff-Pak, 1997).
O resultado do teste Repai mostrou que os idosos apresentam
maior dificuldade na aquisição da informação quando comparados com
adultos jovens. Esta dificuldade ficou refletida nas diferenças
estatisticamente significantes nos dois primeiros ensaios, mas não houve
diferenças em relação ao terceiro ensaio. Os resultados do teste Repaci
evidenciaram que não apenas o processo de aquisição da memória, mas
também o processo de recuperação da informação sofre declínio no
processo de envelhecimento.
Uma possível explicação para essas diferenças está relacionada à
hipótese do envelhecimento do lobo frontal (West, 1996). Stebbins et al.
(2002), por exemplo, através de estudos de neuroimagem (fMRI)
comparou o desempenho de jovens e idosos durante o processo de
codificação de palavras. Os resultados indicaram que as diferenças no
desempenho de testes de memória de jovens e idosos ocorrem, em parte,
pela diminuição da ativação do lobo frontal no processo inicial de
codificação.
Os estudos de neuroimagem (PET) têm revelado também uma
assimetria hemisférica frontal entre os processos de codificação
79
(associados ao hemisfério esquerdo) e recuperação (associado ao
hemisfério direito) nas tarefas de memória episódica (Fletcher et al., 1998;
Habib et al., 2003; Tulving, 2002; Tulving & Markowistsch, 1997).
Em outras palavras, o declínio do processo de codificação e
recuperação da informação no envelhecimento normal, ocorre, em parte,
pela deficiência dos processos de manipulação e manutenção do CE,
envolvidos nas tarefas de recordação de palavras.
3.3. Experimento 3: O Teste de Geração Aleatória de Números
(Ramdon Number Generation)
3.3.1. Sujeitos
Participaram deste estudo trinta jovens universitários, acima de 18
anos, de ambos os sexos, e trinta e seis idosos, acima de 60 anos, de
ambos os sexos, selecionados a partir de uma amostra de 91 idosos
submetidos à avaliação neuropsicológica. Posteriormente, o grupo de
idosos foi dividido em dois: 25 idosos pertencentes ao grupo com �� ��anos de escolaridade e 11 idosos pertencentes ao grupo com > 08 anos
de escolaridade. Todos os idosos freqüentavam as atividades físicas e
sociais promovidas pelo Centro de Convivência de Idosos em Campo
80
Grande, MS. Os critérios de exclusão foram os mesmos utilizados no
experimento 1.
Os idosos foram selecionados tendo como critério o desempenho
no MEEM e no CDR. Para os idosos com até 08 anos de escolaridade
utilizamos o ponto de corte de �����SRQWRV�H�SDUD�RV�LGRVRV�FRP�PDLV�GH08 anos de escolaridade foi utilizado o ponto de corte ������2V�LGRVRV�GHambos os grupo tiveram pontuação 0 no CDR (sem demência). Todos os
participantes assinaram o Termo de Consentimento de Participação,
previamente aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de
São Paulo (UNIFESP).
3.3.2. Instrumentos
Neste experimento empregamos o seguinte instrumento:
Random Number Generation (RNG): o teste consiste em solicitar
aos participantes para falar números aleatórios de 1 a 10, numa
seqüência de 100 números. A velocidade de resposta para geração de
números foi de um número por segundo, controlada por meio de um
metrônomo. A pontuação foi realizada através do Índice de Aleatoriedade
Subjetiva da RNG, proposto por Evans (1978).
81
3.3.3. Procedimentos
Para realizar a tarefa do RNG, foram lidas e discutidas com os
participantes as instruções (cf. Hamdan et al., in press).
Análise estatística
Os resultados obtidos foram comparados entre as amostras de
jovens e idosos. Para a análise descritiva dos resultados utilizamos as
medidas de tendência central (média e mediana) e de dispersão (desvio-
padrão). Para a análise inferencial empregamos medidas de estimativa
(intervalo de confiança) e provas paramétricas (Teste t, Análise de
Variância – ANOVA, Teste de Pearson) para comparar o desempenho e
verificar a associação dos resultados. O valor p foi estabelecido para cada
teste e a hipótese nula foi rejeitada no nível de significância de α = 5%.
3.3.4. Resultados
A idade dos trinta estudantes (n = 30) universitários apresentou
média de 23,9±5,2 anos e IC (95%) de 21,9 e 25,8 anos. A média do
grupo de idosos com até 8 anos de escolaridade (n = 25) foi de 70,1±5,2
anos e IC (95%) de 67,9 e 72,2 anos. O grupo de idosos, com mais de 08
anos de escolaridade (n = 11), apresentou média de 66±7 anos e IC
(95%) de 61,2 e 70,7 anos. Os três grupos diferiram significativamente
82
quanto à idade, ANOVA, F (2, 65) = 536,07; p < 0,05. A Tabela 17
apresenta as características demográficas da amostra.
Tabela 17 −− Características demográficas da amostraJovensM±DP
Idosos1M±DP
Idosos2M±DP
F P
n° (f/m) 30 (13/27) 25 (23/02) 11 (09/02)Idade* 23,9±5,2 70,1±5,2 66±07 536,07 0,000Nota. M = média, DP = desvio-padrão; n° = número de participantes; f =feminino; m = masculino.
A média do Índice do RNG de jovens foi de 0,344±0,04 com IC
(95%) de 0,327 e 0,360. Para o grupo de idosos �� ��� DQRV� GHescolaridade, a média do Índice do RNG foi de 0,432±0,10 e IC (95%) de
0,387 e 0,477. Os idosos com �� �� DQRV� REWLYHUDP�PpGLD� QR� ËQGLFH� GRRNG de 0,393±0,05 e IC (95%) de 0,355 e 0,428. A comparação das
diferenças das médias entre jovens e todos os idosos no desempenho do
RNG foi estatisticamente significante, t (64) = -3,99; p = 0,000. As
diferenças entre as médias dos grupos em função da escolaridade
também foi estatisticamente significante, F (2, 65) = 9,08; p = 0,000. O
Teste de Tukey revelou diferenças apenas entre jovens e idosos com até
08 anos de escolaridade, mas não com idosos com mais de 08 anos de
escolaridade (Figura 8). O teste de correlação de Pearson revelou
associação significativa entre idade x Índice do RNG; r = 0,448, p = 0,000
e entre o Índice do RNG de idosos com �� �� DQRV� [� FRP� �� �� DQRV� GHescolaridade; r = 0,605, p = 0,004.
83
*
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
Jovens Idosos1 Idosos2
Índ
ice
do R
NG
* p<0,05
Figura 8 – Desempenho d e jovens e idosos no Teste Rando mNumber Generation (RNG)
3.3.5. Comentários
Os resultados do experimento 3 evidenciaram diferenças
significantes na tarefa de Geração Aleatória de Números (RNG) entre
jovens e idosos. Estas diferenças estão relacionadas, provavelmente, à
diminuição da capacidade de Controle Executivo, através dos processos
inibitórios e de manipulação da informação, nos idosos. Estas dificuldades
nos idosos podem ser explicadas pelo processo de envelhecimento do
Córtex Frontal (Stebbins et al., 2002; West, 1996).
Estudos de neuroimagem sugerem que a produção de números
aleatórios no teste do RNG exige considerável demanda do CE, ativando
as regiões do Córtex Pré-Frontal Dorsolateral (Daniel set al, 2003;
84
Jahanshahi & Driberger, 1999, Jahanshahi et al., 2000, 1998). Portanto,
as diferenças entre jovens e idosos no RNG ocorrem devido a
dificuldades maiores dos idosos em inibir respostas estereotipadas na
geração de números, processos estes que são modulados pelo Córtex
Pré-Frontal Dorsolateral. Contudo, um possível efeito da escolaridade
pode diminuir estas diferenças.
3.4. Experimento 4: Relações entre Controle Executivo e Memória
Episódica
3.4.1. Sujeitos
Participaram desse estudo trinta idosos, de ambos os sexos, acima
de 60 anos divididos em três grupos: a) indivíduos com CCL (n = 09); b)
indivíduos com DTA (n = 08); c) grupo controle (n = 13). A amostra foi
selecionada a partir de uma triagem de 123 idosos avaliados no
Ambulatório de Saúde Mental, do Hospital Universitário da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul/ UFMS. Para o grupo controle foram
incluídos sujeitos que procuraram o ambulatório com queixas de
problemas de memória que, do ponto de vista clínico, podem ser
considerados saudáveis. Os critérios de exclusão foram os mesmos dos
utilizados no experimento 1.
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento de
Participação, previamente aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade
85
Federal de São Paulo (UNIFESP) e pelo Comitê de Pesquisa da
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).
3.4.2. Material
Instrumentos para triagem e avaliação da memória episódica verbal
Entrevista Neuropsicológica Estruturada: instrumento elaborado
para levantar informações gerais sobre dados pessoais, estado geral de
saúde, hábitos de leitura, escrita, atividades físicas e sociais (APA, 1998,
Green, 2000) (Anexo – A).
Exame do Estado Mental: procedimento de avaliação do estado
mental (Trzepacs & Baker; 1993; Strub & Black, 1997).
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM): instrumento empregado
para rastrear a presença ou não de comprometimento cognitivo
(Bertolucci et al., 1994; Folstein et al., 1975).
Escala de Depressão Geriátrica (GDS): o objetivo deste
instrumento é a avaliação do estado afetivo, diferenciando os indivíduos
com e sem sintomas de depressão. Utilizamos a forma reduzida de quinze
questões para identificar os sintomas de depressão e os fatores de risco.
O ponto de corte que utilizamos para determinar a presença de sintomas
depressivos foi: pontuação menor ou igual a 05 = normal; pontuação entre
86
06 e 10 = depressão leve e pontuação acima de 11 = depressão grave
(Yesavage & Brink, 1983).
Escala Clínica de Demência (CDR): empregada para discriminar os
estágios da demência, em cinco graus: sem demência (CDR=0),
demência questionável (CDR=0,5), demência leve (CDR=1), demência
moderada (CDR=2) e demência grave (CDR=3). Os domínios avaliados
incluem: memória, orientação, juízo e solução de problemas, assuntos
comunitários, casa, hobbies e cuidados pessoais (Morris, 1993).
Escala de Atividades Funcionais (Pfeffer): instrumento utilizado
para avaliar as atividades funcionais do paciente. Foi preenchido pelo
familiar ou cuidador (Pfeffer et al., 1982).
Teste do Desenho do Relógio (TDR): empregado para avaliar as
habilidades visuo-espaciais (Cahn et al., 1996; Spreen & Strauss, 1998).
Teste de Recordação de Palavras Imediatas (Repai) e o Teste de
Recordação de Palavras com Intervalo (Repaci), ambos retirados da
Bateria ADAS-COG (adaptado por Schultz et al., 2001). O teste consiste
em solicitar aos participantes que leiam em voz alta uma lista de 10
palavras, recordando-as imediatamente. No decorrer dos próximos cinco
minutos, aplica-se uma tarefa distrativa (Digit Span), após o que, solicita-
se aos participantes que se recordem, novamente, das palavras lidas
anteriormente. A pontuação é dada pelo número total de palavras
recordadas em três ensaios realizados (Repai) e pelo número de palavras
87
recordadas após a tarefa distrativa (Repaci). Empregamos os pontos de
corte propostos por Bertollucci et al. (2001) para idosos com DTA e CCL.
O Repai e Repaci foram utilizados como medidas de aquisição e
recuperação da memória episódica verbal.
Digit Span (DS): parte integrante da Escala de Memória de
Wescheler –revisada (WMS-r) foi utilizada para testar a habilidade de o
sujeito repetir seqüências de números de modo crescente (ordem direta) e
depois (ordem inversa) (Wechsler, 1981).
Instrumentos para avaliação do Controle Executivo
Teste Random Number Generation (RNG): consiste em solicitar ao
participante que fale em voz alta, aleatoriamente, números de 01 a 10. A
pontuação é dada pelo índice de Evans (Evans, 1978).
Trail Making Test (TMT): na forma A apresentam-se ao sujeito
círculos com números de 1 a 25, impressos numa folha, que devem ser
ligados em ordem crescente. Na forma B estão impressos números e
letras que o sujeito deve ligar alternadamente. A pontuação é dada pelo
tempo gasto para completar a tarefa (Spreen & Strauss, 1998).
Fluência Verbal – Semântica: foi aplicado utilizando as categorias
animais e frutas. O teste consiste em solicitar ao sujeito que fale o maior
número de nomes de animais e frutas de que se recorda, durante 1
88
minuto. A pontuação é dada pelo número de palavras citadas (Spreen &
Strauss, 1998).
Fluência Verbal – Fonológica: consiste solicitar ao sujeito para
recordar todas as palavras iniciadas com /F/; /A/ e /S/ durante um minuto
para cada letra. A pontuação é dada pelo número de palavras recordadas
em cada letra e pela soma de todas as palavras recordadas nas três
letras (Spreen & Strauss, 1998). Os testes RNG, TMT e Fluência Verbal
foram empregados como medidas de manipulação da informação.
Wisconsin Card Sorting Test (WCST): o teste é composto por
cartas com figuras geométricas que variam de cor e número, retiradas de
um conjunto. Essas devem ser associadas a quatro cartões-estímulo, por
um critério a ser descoberto pelo sujeito (Spreen & Strauss, 1998).
Reading Span (Rspan): empregamos uma adaptação do teste
desenvolvido para medir o Span de Working Memory durante a leitura
(Daneman & Carpenter, 1980). O teste consiste em ler uma seqüência de
frases (num total de 76) que variam em extensão, estruturadas em 04
níveis de 05 séries. Metade dessas frases contém afirmações verdadeiras
e metade afirmações falsas sobre conhecimentos gerais. O participante
deverá identificar, em cada uma, o critério de verdadeiro ou falso,
devendo, ao final, recordar a última palavra de cada sentença. A tarefa
implica simultaneamente em processamento e armazenamento. O sujeito
tem que ler e compreender as frases e ainda reter as últimas palavras de
89
cada frase. A pontuação é dada pelo número de palavras recordadas da
série (Daneman & Carpenter, 1980) (Anexo B).
Teste de Brown-Peterson: utilizamos uma adaptação do teste
desenvolvido originalmente por Brown-Peterson (Brown, 1958; Floden et
al., 2000; Peterson & Peterson, 1959). No teste é solicitado aos sujeitos
que recordem uma série de três letras a intervalos regulares de tempo (1,
3, 9 e 18 segundos) marcados através de leituras de números de ordem
inversa. A pontuação é dada pelo número de letras corretamente
recordadas em cada série (Spreen & Strauss, 1998) (Anexo C). Os testes
WCST, Reading Span e Brown-Peterson foram empregados como
medidas de manutenção da informação.
3.4.3. Procedimentos
Inicialmente, foi realizada uma triagem dos sujeitos encaminhados
ou que procuraram o Ambulatório de Saúde Mental para participar da
pesquisa. Esta triagem foi realizada mediante: Entrevista
Neuropsicológica Estruturada, Exame do Estado Mental, Escala de
Pfeffer; Escala de Depressão Geriátrica (GDS), Tarefa de Recordação de
Palavras, Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e Escala Clínica de
Demência (CDR). Com esses procedimentos, muitos pacientes que não
preenchiam os critérios previamente estabelecidos foram excluídos. A
Entrevista Neuropsicológica Estruturada e o Exame do Estado Mental
foram empregados para excluir outras possíveis causas de alterações
cognitivas não incluídas nos critérios da pesquisa (foram identificados e
90
excluídos casos de demência vascular, alcoolismo, alterações de humor,
etc.).
Empregamos os critérios diagnósticos para DTA estabelecidos pelo
DSM-IV (APA, 1995). Os critérios clínicos utilizados para CCL foram: a)
queixa de problemas de memória, preferencialmente corroborada por um
informante; b) declínio da memória comparada à idade e educação; c)
função cognitiva geral preservada; d) atividades da vida diária intactas; e)
não preenchimento dos critérios de demência (Petersen et al., 1999,
2003).
A avaliação de Pfeffer foi utilizada para constatar ou não o
comprometimento funcional dos participantes. As Tarefas de Recordação
de Palavras Imediatas (Repai) e de Recordação de Palavras com
Intervalo (Repaci) foram empregadas para evidenciar o comprometimento
da memória episódica. Foram classificados os grupos CCL e DTA de
acordo com os pontos de corte estabelecidos por Bertolucci et al. (2001)
na tarefa de recordação de uma lista de palavras da bateria CERAD.
Deste modo, os indivíduos que obtiveram desempenho ����� DFHUWRV� QDsoma total do Repai e �����QR�Repaci foram incluídos nos grupos CCL e
DTA. No grupo CCL foram incluídos os sujeitos que apresentaram
desempenho abaixo do ponto de corte em pelo menos um dos testes de
memória episódica. No grupo Controle foram incluídos os sujeitos que
obtiveram desempenho acima dos pontos de corte pré-estabelecidos.
Para a inclusão nos grupos utilizamos também o ponto de corte de 24
pontos ou mais no MEEM, para os grupos Controle e CCL e 23 pontos ou
91
menos no MEEM, para o grupo de pacientes com DTA e idosos com até
08 anos de escolaridade. No GDS, o ponto de corte foi de até 05 pontos,
para indivíduos sem sintomas depressivos e 06 ou mais, para indivíduos
com sintomas (excluídos da amostra). Os indivíduos do grupo CCL
obtiveram escore de 0,5 no CDR; 1 para o grupo DTA e 0 para o grupo
Controle. Os grupos foram emparelhados quanto à idade e escolaridade.
Para os indivíduos selecionados, sessões foram realizadas,
individualmente, com duração em torno de 50 minutos. O número de
sessões variou de duas a três, dependendo das características individuais
de cada idoso. Inicialmente, foi estabelecido o rapport com os
participantes, de acordo com o modelo proposto por Green (2000). Todos
os participantes foram informados antes do início da investigação sobre
os objetivos gerais da pesquisa. A ordem para aplicação dos outros
instrumentos foi igual para todos os participantes, que assinaram o Termo
de Consentimento de Participação, previamente aprovado pelo Comitê de
Ética da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e pelo Comitê de
Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).
Análise estatística
Consideramos como variáveis independentes as amostras de
idosos com CCL, DTA e Controle; e como variáveis dependentes o
desempenho nos testes de memória episódica verbal e de controle
executivo. Na a análise descritiva dos resultados, utilizamos as medidas
de tendência central (média) e de dispersão (desvio-padrão). Para a
92
análise inferencial, empregamos provas paramétricas (Teste de Análise
de Variância - ANOVA e Teste Pearson) para comparar o desempenho e
verificar a associação entre os resultados do Repai e Repaci e os testes
de memória episódica verbal e de controle executivo. A análise post hoc
foi realizada mediante o Teste de Tukey para diferenciar os grupos.
Posteriormente, as médias dos resultados das diferentes medidas dos
testes de controle executivo dos grupos CCL e DTA foram convertidos em
escore z por meio da média e do desvio-padrão do grupo Controle (effect
size). O valor p foi estabelecido cada teste e a hipótese nula foi rejeitada
ao nível de significância de .� ����
3.4.4. Resultados
A idade média da amostra de 30 idosos foi 69,5±5,3 anos e IC
(95%) de 67,4-71,5 anos. A idade mínima foi 61 anos e a idade máxima
84 anos, sendo 18 idosos do sexo feminino (60%) e 12 do sexo masculino
(40%). Quanto à escolaridade, a média foi de 3,08±2,2 anos de estudo e o
IC (95%) de 2,9-4,6 anos. A escolaridade mínima foi de 01 ano e a
máxima de 08 anos. A Tabela 18 apresenta a distribuição dos grupos
controle, CCL e DTA em relação à idade e escolaridade. A ANOVA não
revelou diferenças significantes entre os grupos em relação à idade, F (3,
29) = 2,33; p > 0,05 e a anos de escolaridade, F (3. 29) = 1,08; p > 0,05.
Em relação à avaliação da memória episódica verbal
A Tabela 18 apresenta as médias e os desvios-padrão para os
critérios de seleção dos grupos. A ANOVA revelou diferenças
93
estatisticamente significantes em relação ao MEEM [F (3, 29) = 72,27; p =
0,000]; ao questionário de Pfeffer [F (3, 29) = 18,76; p = 0,000]; ao TDR [F
(3, 29) = 21,01; p = 0,000]; ao Repai [F (3, 29) = 47,26; p = 0,000] e ao
Repaci [F (3, 29) = 42,84; p = 0,000]. Porém, não foram observadas
diferenças significantes em relação ao GDS [F (3, 29) = 0,09; p = 0,912] e
ao DS, tanto para ordem direta [F (3, 29) = 0,11; p = 0,898] quanto inversa
[F (3, 29) = 1,40; p = 0,263]. Os resultados da comparação post hoc
(Teste de Tukey) entre Controles e CCL; Controle e DTA e entre CCL e
DTA revelaram que o grupo DTA diferenciou-se significativamente dos
grupos Controle e CCL no MEEM, no questionário de Pfeffer e no TDR.
No Repai, o grupo Controle diferenciou-se significativamente dos grupos
CCL e DTA (Figura 9). Por fim, no Repaci as diferenças ocorreram entre
os três grupos (Figura 10).
Tabela 18 −− Características demográficas e desempenho no s testesRepai e Repaci nos grupo s Controle, CCL e DTA
Controles(n = 13)
CCL(n = 9)
DTA(n = 8)
M±DP M±DP M±DP F PIdade 67,3±4,6 70,3±4,4 72,1±6,6 2,33 0,117Escola 4,4±2,3 3,5±2,2 3,0±2,2 1,08 0,353GDS 2,4±1,5 2,4±1,7 2,7±1,8 0,09 0,912MEEM* 27,2±2,0 25,7±1,5 17,0±2,2 72,27 0,000Pfeffer* 1±2 7,4±7,7 17,8±8 18,76 0,000TDR* 8,9±1,6 7,5±2,2 3,7±1,4 21,01 0,000DSD 4,5±0,8 4,4±0,7 4,6±0,7 0,11 0,898DSI 3,3±0,8 3,3±0,8 2,7±0,7 1,40 0,263Repai* 19,9±3,0 11,3±2,2 10,0±1,9 47,26 0,000Repaci* 6,3±1,4 3,4±1,4 0,7±1,1 42,84 0,000Nota. M = média; DP = desvio-padrão; CCL = comprometimento cognitivoleve; DTA = demência tipo Alzheimer, GDS = Escala de DepressãoGeriátrica; MEEM = Mini Exame do Estado Mental; Pfeffer = QuestionárioFuncional de Pfeffer; TDR = Teste do Desenho do Relógio; DSD = DigitSpan ordem direta; DSI = Digit Span ordem indireta; Repai = recordaçãode palavras imediata; Repaci = recordação de palavras com intervalo, * =significativo.
94
*
0
5
10
15
20
25
Controles CCL DTA
p < 0,01
Méd
ias
Figura 9 −− Desempenho d a amostra no Teste de Recordação dePalavras Imediatas (Repai)
**
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Controles CCL DTA
* Cont > CCL e DTA; ** CCL > DTA ( p < 0,01)
Méd
ias
Figura 10 −− Desempenho d a amostra no Teste de Recordação dePalavras com Intervalo
O estudo de correlação revelou várias associações significativas
entre o Repai e Repaci e os critérios de seleção. O Repai foi associado
significativamente com a idade (r = -0,41; p = 0,023), a escolaridade (r =
95
0,37; p = 0,041), o MEEM (r = 0,63; p = 0,000), o Pfeffer (r = -0,59; p =
0,001), o TDR (r = 0,62; p = 0,000) e o Repaci (r = 0,83; p = 0,000). Por
sua vez, o Repaci foi associado significativamente com a idade (r = -0,36;
p = 0,048), o MEEM (r = 0,81; p = 0,000), o Pfeffer (r = -0,73; p = 0,000) e
o TDR (r = 0,72; p = 0,000). Não foi observada correlação significante
entre escolaridade e o Repai, mas este apresentou tendência para
significância (r = 0,31; p = 0,088), conforme Figura 11.
* *
*
*
*
**
**
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Repai Repaci
Co
rrel
açõ
es
Idade
Escola
MEEM
Pfeffer
TDR
A ordenada apresenta os valores da correlação.A abscissa indica os critérios de avaliação. * p < 0,05.
Figura 11 −− Teste de Correlação com o Repai e o Repaci
Em relação à avaliação do Controle Executivo
As Tabelas 19 e 20 apresentam a média e os desvios-padrão dos
testes de controle executivo para manipulação e retenção da informação,
respectivamente. A ANOVA revelou diferenças estatisticamente
96
significantes em todos os testes: RNG [F (3, 29) = 7,66; p = 0,002]; Trail
Making Test forma A [F (3, 29) = 18,80; p = 0,000]; Trail Making Test B –
A [F (3, 29) = 10,16; p = 0,001]; Fluência Verbal categoria frutas [F (3, 29)
= 4,47; p = 0,021], Fluência Verbal letra F [F (3, 29) = 3,45; p = 0,046];
Fluência Verbal letra A [F (3, 29) = 4,81; p = 0,016]; Fluência Verbal FAS
[F (3, 29) = 4,93; p = 0,015]; Reading span [F (3, 29) = 6,70; p = 0,004];
Teste de Brown-Peterson com um segundo [F (3, 29) = 5,88; p = 0,008];
Teste de Brown-Peterson com três segundos [F (3, 29) = 10,09; p =
0,001]; Teste de Brown-Peterson com nove segundos [F (3, 29) = 6,23; p
= 0,006]; Wisconsin Card Sorting Test número de categorias completadas
[F (3, 29) = 3,64; p = 0,040] e Wisconsin Card Sorting Test erros totais [F
(3, 29) = 3,50; p = 0,045]. Algumas exceções ocorreram em relação a
algumas medidas dos testes avaliados, tais como: Trail Making Test na
forma B [F (3, 29) = 2,94; p = 0,070], Fluência Verbal na categoria animais
[F (3, 29) = 2,90; p = 0,073], ambos com tendência para significância,
Teste de Brown-Peterson com dezoito segundos [F (3, 29) = 2,22; p =
0,128], WCST erros perseverados [F (3, 29) = 1,59; p = 0,222] e WCST
índice de perseveração [F (3, 29) = 0,99; p = 0,384]. A análise post hoc
para comparação estatística dos resultados nos testes de controle
executivo, tanto para manipulação quanto para armazenamento, entre
Controle e CCL; Controle e DTA e entre CCL e DTA, revelou diferenças
significantes somente entre idosos controles e DTA. Nos testes de
fluência verbal (tanto semântica quanto fonológica), Reading Span e
Brown-Peterson com 18 segundos, as diferenças ocorreram somente em
relação aos controles, mas não em relação aos idosos com CCL. A Figura
12 apresenta as médias dos testes de controle executivo dos idosos com
97
CCL e DTA transformados em escore Z (effect size). Podemos observar
que somente os idosos com DTA obtiveram um desvio-padrão acima ou
abaixo da média dos idosos controles (nos seguintes testes: RNG, TRIBA,
TRIBA, FV frutas, FV letra f, FV letra a, FV letra s, FV f a s, Rspan, BP1,
BP3, BP9 e WCST categorias).
Tabela 19 −− Desempenho do s grupo s Controle, CCL e DTA nos testesde manipulação do Controle Executivo
Controle CCL DTAM±DP M±DP M±DP F p
RNG* 0,42±0,10 0,40±0,06 0,62±0,20 7,66 0,002TRIA* 108,5±53,5 97,2±43,9 244,9±70,1 18,80 0,000TRIB 247,5±77,5 288,2±19,8 300,0±0,0 2,94 0,070TRIBA* 139±65,7 191±48,9 55,1±70,1 10,16 0,001FVani 14,3±3,3 14,2±3,0 11,1±3,0 2,90 0,073FVfru* 11,1±2,5 10,5±1,8 7,8±3,0 4,47 0,021FVf* 9,6±4,2 9,2±3,3 5,5±2,8 3,45 0,046FVa* 10,2±3,7 9,6±2,6 5,8±2,9 4,81 0,016FVs 8,8±4,1 7,2±3,8 4,7±2,4 3,11 0,061FVfas* 27,9±9,7 26,1±7,6 16,1±7,6 4,93 0,015Nota. M = média; DP = desvio-padrão; CCL = comprometimento cognitivoleve; DTA = Demência Tipo Alzheimer; RNG = Random NumberGeneration; TRIA = Trail Making Test forma A; TRIB = Trail Making Testforma B; TRIBA = Trail Making Test forma B – A; FVani = Fluência verbalcategoria animais; FVfru = Fluência verbal categoria frutas; FVF =Fluência verbal letra F; FVa = Fluência verbal letra A; FVs = Fluênciaverbal letra s e FVfas = Fluência verbal soma das letras FAS, * =significativo.
98
Tabela 20 −− Desempenho do s grupo s Controle, CCL e DTA nos testesde manutenção do Controle Executivo
Controles CCL DTAM±DP M±DP M±DP F p
Rspan* 1,6±0,5 1,2±0,3 1,0±0,0 6,70 0,004BP1* 3,6±1,4 3,6±1,1 1,7±1,4 5,88 0,008BP3* 3,6±1,3 3,3±1,0 1,2±1,3 10,09 0,001BP9* 1,8±1,5 1,1±0,9 0,0±0,0 6,23 0,006BP18 0,7±1,0 1,0±1,4 0,0±0,0 2,22 0,128Wisca* 6,6±1,8 6,7±1,7 4,8±0,9 3,64 0,040Weto* 53,7±16,2 51,6±15,6 69,0±10,9 3,50 0,045Weper 23,2±16,7 18,6±9,4 29,8±8,1 1,59 0,222Wiper 0,38±0,17 0,33±0,08 0,42±0,09 0,99 0,384Nota. M = média; DP = desvio-padrão; CCL = comprometimento cognitivoleve; DTA = Demência Tipo Alzheimer; Rspan = Reading Span; BP1 =Teste de Brown-Peterson com um segundo; BP3 = Teste de Brown-Peterson com três segundos; BP9 = Teste de Brown-Peterson com novesegundos; BP18 = Teste de Brown-Peterson com dezoito segundos;Wisca = Wisconsin Card Sorting Test número de categorias; Weto =Wisconsin Card Sorting erros totais; Weper = Wisconsin Card Sorting Testerros perseverados; Wiper = Wisconsin Card Sorting Test índice deperseveração, * = significativo.
As Figuras 13 e 14 apresentam os resultados do Teste de
Correlação de Pearson entre os testes de memória episódica verbal
(Repai e Repaci) e os testes de controle executivo. O Repai correlacionou
significativamente com o Trail Making Test na forma A (r = -0,40; p =
0,025), com o TMT na forma B (r = -0,54; p = 0,002), com a Fluência
Verbal categoria animais (r = 0,39; p = 0,032), com a Fluência Verbal
categoria frutas (r = 0,41; p = 0,024), com a Fluência Verbal letra A (r =
0,43; p = 0,016), com letra S (r = 0,47; p = 0,008), com a soma total do
FAS (r = 0,43; p = 0,016), com o Reading Span (r = 0,66; p = 0,000), com
o Teste de Brow-Peterson um segundo (r = 0,41; p = 0,024), com três
segundos (r = 0,51; p = 0,004) e com nove segundos (r = 0,61; p = 0,000).
O Repaci correlacionou significativamente com o RNG (r = -0,42; p =
0,021), com o TMT forma A (r = -0,51; p = 0,004), com a forma B (r = -
99
0,48; p = 0,006), com a Fluência Verbal Semântica – categoria animais (r
= 0,45; p = 0,011) e frutas (r = 0,48; p = 0,007), com a FV fonológica letra
F (r = 0,38; p = 0,035), letra A (r = 0,43; p = 0,017), letra S (r = 0,44; p =
0,013), com a soma total do FAS (r = 0,44; p = 0,013), com o Reading
Span (r = 0,57; p = 0,001), com o Teste Brown-Peterson um segundo (r =
0,46; p = 0,009), com três segundos (r = 0,51; p = 0,004) e com nove
segundos (r = 0,59; p = 0,001).
**
*
*
*
*
*
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
CCL DTA
Eff
ect s
ize
Repai Repaci RNG TRIA TRIB TRIBA
FV animais FV frutas FV f FV a FV s FV f a s
Rspan BP1 BP3 BP9 BP18 Wisca
Weto Weper Wiper
* Z > 1,65 desvio-padrão.
Figura 12 −− Escore Z (effect size) em diferentes medidas nos testesde Controle Executivo.
100
*
*
* * **
*
*
*
*
*
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
Repai
Co
rrel
açõ
es
RNG
TRIA
TRIB
TRIBA
FVani
FVfru
FVf
FVa
FVs
FVfas
RSPAN
BP1
BP3
BP9
BP18
WISCA
WETO
WEPER
WIPER
A ordenada apresenta os valores da correlação. A abscissa indica asmedidas utilizadas nos testes de controle executivo. * p < 0,05.
Figura 13 −− Resultados do Teste de Correlação entre os Testes deControle Executivo e o Repai
101
*
* *
* *
** * *
*
**
*
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
Repaci
Co
rrel
açõ
es
RNG
TRIA
TRIB
TRIBA
FVani
FVfru
FVf
FVa
FVs
FVfas
RSPAN
BP1
BP3
BP9
BP18
WISCA
WETO
WEPER
WIPER
A ordenada apresenta os valores da correlação. A abscissa indica asmedidas utilizadas nos testes de controle executivo. * p < 0,05.
Figura 14 −− Resultados do Teste de Correlação entre os Testes deControle Executivo e o Repaci
3.4.5. Comentários
Os resultados desse experimento mostraram que os critérios e
instrumentos utilizados para constituir os grupos (Entrevista
Neuropsicológica, Exame do Estado Mental, GDS, MEEM, Pfeffer, TDR e
Listas de palavras – Repai e Repaci) foram úteis para discriminar
indivíduos com DTA de indivíduos com CCL. O desempenho no MEEM,
102
no Pfeffer e no TDR diferiu significativamente entre os idosos normais e
com CCL de idosos com DTA. O teste de recordação de uma lista de
palavras também diferenciou significativamente os idosos saudáveis dos
idosos com CCL e DTA, evidenciando o comprometimento da memória
episódica verbal nestes grupos.
As queixas de problemas de memória em idosos, muitas vezes,
podem estar associadas a sintomas de depressão e ansiedade. Estes
sintomas são freqüentes na população geriátrica que freqüenta
ambulatórios de saúde e na população em geral (Almeida, 1998; Green,
2000; Kizilbash et al., 2000; Small et al., 2002). Sintomas depressivos
(perda de interesse, diminuição da energia e dificuldades de
concentração) podem estar presentes em indivíduos na fase pré-clínica
da DTA e estão associados à queixa subjetiva de memória (Berger et al.,
1999). Em nosso estudo, de cada quatro idosos avaliados, um foi excluído
por apresentar sintomas depressivos. A análise dos resultados da
amostra revelou que os três grupos não diferiram em relação à presença
de sintomas depressivos que pudessem justificar as queixas e, deste
modo, os déficits de memória episódica verbal.
Em relação aos testes de manipulação do CE, observamos que do
número total de palavras recordadas no teste de fluência verbal
fonológica, somente as da categoria frutas, diferiram significativamente
entre os grupos. Quanto à fluência verbal semântica (FAS), as diferenças
foram significantes, para os idosos com DTA, somente em relação aos
controles, mas não aos idosos com CCL.
103
Em nosso estudo, o tempo para a resolução da tarefa na forma A
do Trail Making Test foi significativamente maior para os idosos com DTA
em relação aos idosos controles e com CCL. Porém, as diferenças entre
os grupos CCL e Controle não foram significativas, apesar do tempo
maior despendido pelos idosos com CCL. Em relação ao TMT forma B,
não foram observadas diferenças significantes no tempo requerido para
completar a tarefa, mas todos os idosos com DTA não conseguiram
completar a tarefa no tempo máximo estipulado (300 segundos). Por outro
lado, quando subtraímos da forma B o tempo total da forma A, novamente
as diferenças foram significantes somente em relação a DTA.
O desempenho dos idosos com DTA no RNG foram piores quando
comparados com o desempenho dos idosos controles e com CCL,
evidenciando déficits de manipulação executiva nesses idosos. Essas
diferenças ocorrem provavelmente devido a dificuldades maiores dos
idosos com DTA em inibir respostas estereotipadas na geração de
números.
Em relação aos testes que avaliam a manutenção da informação,
observamos que o desempenho de pacientes com DTA no Reading Span
foi pior em relação aos controles, mas não em relação aos idosos com
CCL. O mesmo ocorreu em relação ao Teste Brown-Peterson. Diferenças
significativas ocorreram nas medidas de tempo iniciais (1, 3 e 9 segundos)
em relação a DTA, mas no CCL, evidenciando comprometimento no
armazenamento temporário da informação.
104
O número de categorias completadas no WCST pelos idosos
saudáveis foi significativamente maior em relação aos idosos com DTA,
mas não em relação aos idosos com CCL. Em relação ao número total de
erros cometidos, diferença significativa ocorreu, também, apenas entre os
idosos controles e DTA. Não foram observadas diferenças significativas
em relação às respostas perseveradas, nem em relação ao índice de
perseveração entre idosos controles, com CCL e DTA. Estes resultados
sugerem que nos estágios inicias da presença de déficits de memória
episódica (CCL) não há déficits na flexibilidade mental.
Em síntese, este estudo apresentou algumas evidências do
comprometimento da memória episódica verbal e de associações
significativas com o controle executivo no CCL e na DTA.
105
4. DISCUSSÃO GERAL
O primeiro objetivo deste trabalho foi obter dados e verificar o
desempenho de amostras de idosos saudáveis, com Comprometimento
Cognitivo Leve e Demência Tipo Alzheimer através de diferentes testes
neuropsicológicos que avaliam o Controle Executivo. O segundo objetivo
foi relacionar o desempenho das amostras de idosos nos diferentes testes
neuropsicológicos de controle executivo com os déficits de memória
episódica.
A avaliação neuropsicológica do CE têm uma pequena história,
mas longa tradição de pesquisa em pacientes com lesões pré-frontais
(Carpenter et al., 2000; Estévez-Gonzáles et al., 2000; Faw, 2003,
Feinherg & Farah, 1997; Funahachi, 2001; Fuster et al., 2000; Gazzaniga
et al., 1998; Goldberg, 2002; Grafman et al., 1995; Royall et al., 2002;
Smith & Jonides, 1999; Stuss & Alexander, 2000; Stuss & Levine, 2002;
Tirapu-Ustárroz et al., 2002). O CE é mecanismo regulador cujo produto
envolve as habilidades de planejamento, iniciação, seqüenciamento e
auto-monitoramento de comportamentos dirigidos a um fim,
comportamentos esses genericamente chamados de Funções Executivas.
Distúrbios neurocomportamentais do CE podem ocorrem por lesões nas
regiões pré-frontais e na rede de conexões corticais e subcorticais
(Benson & Miller, 1997; Cummings, 1995; Estévez-Gonzáles et al., 2000;
106
Royall et al., 2002; Tekin & Cummings, 2002). As dificuldades na
avaliação neuropsicológica do CE, podem ser resumidas em dois pontos
centrais: o primeiro, de ordem conceitual, é que não existe uma
delimitação unitária para o CE e, o segundo, de ordem metodológica, está
relacionado à baixa sensibilidade e especificidade dos testes
neuropsicológicos (Spreen & Strauss, 1998; Stuss & Alexander, 2000;
Stuss & Levine, 2002; Royall et al., 2002; Tirapu-Ustarroz et al., 2002).
No processo natural de envelhecimento do homem ocorre uma
diminuição de muitas habilidades relacionadas ao CE (Bryan & Luszcz,
2000; Chen et al., 2002; Grady & Craik, 2000; Fisk & Warr, 1996; Green,
2001; Mejia et al., 1998; Nielson, et al., 2002; Parkin, 1999; Troyer et al,
1997; Wecker et al., 2000; Woodruff-Pak, 1999). As alterações cognitivas
relacionadas ao processo de envelhecimento têm recebido diferentes
denominações, entre elas a de Comprometimento Cognitivo Leve, nem
sempre concordantes entre si (Bischkpof et al., 2002; Collie & Maruff,
2000; DeCarli, 2003; Lautenschager, 2002). Uma explicação para essas
alterações tem sido apresentada como resultado do envelhecimento
neurobiológico do Sistema Pré-Frontal (Daselaar et al., 2003; MacPherson
et al., 2002; Morcom et al., 2003; Stebbins et al., 2002; West, 1996).
Estudos de neuroimagem têm apresentado evidências de que o processo
de codificação e recuperação da memória episódica exige a participação
107
do Córtex Pré-Frontal (Fletcher et al., 1998; Habib, 2003; Nyberg et al.,
2003; Ranganath et al., 2003; Tulving, 2002).
Apoiados nesses estudos, adotamos neste trabalho um modelo
para o CE. O CE tem a função básica de manutenção on-line (função
retrospectiva) e de manipulação (função prospectiva) da informação.
Essas funções são mediadas por processos inibitórios que regulam a
interferência de novas e antigas informações. Deste modo, as habilidades
tradicionalmente relacionadas as Funções Executivas, tais como, atenção,
abstração, planejamento, flexibilidade mental, auto-controle e memória
operacional (Spreen & Stauss, 1998; Loring, 1999), seriam gerenciadas
por mecanismos de manutenção e manipulação reguladas por processos
inibitórios da informação.
A presença de déficits de memória episódica é condição sine qua
non para o diagnóstico da DTA e do CCL (APA, 1998; Mackhann et al.,
1984; Petersen et al., 1999; 2001a; 2001b; 2003). A DTA é uma doença
crônico-degenerativa que compromete a memória e o funcionamento
ocupacional e social do paciente, cujos fatores de risco estão
relacionados à idade e ao histórico familiar (Green, 2000;
Lautenschalager, 2002). Por sua vez, o CCL é um estado transitório entre
o envelhecimento normal e a demência leve também caracterizados por
déficits de memória, porém sem déficits funcionais, mas com risco
108
aumentado para a demência (Bäckman, et al., 2001; Petersen et al.,
1999; 2001a; 2001b; 2003). Apesar das críticas que este termo tem
recebido (Bischkopf et al., 2002; Ritchie et al., 2001; Morris et al., 2001)
existe um esforço por parte de muitos pesquisadores para identificar os
idosos com CCL tendo como base os parâmetros neuropsicológicos
(Collie & Maruff, 2000; Collie et al., 2001; Darby et al., 2002; Palmer et al.,
2003;Petersen, 2003; Petersen et al., 2001a, Salmon et al., 2002; Spaan
et al., 2003).
A presença de déficits no CE, principalmente com a progressão da
doença, tem sido demonstrado de maneira evidente em vários estudos
em diferentes tarefas (Binetti et al., 1996; Della Sala et al., 1995; Foster et
al., 1999; Green, 2000; Grossman & Rhee, 2001; Grossman & White-
Devine, 1998; Morris, 1994; Perry & Hodges, 1999; Perry et al., 2000;
Rainville, et al., 2002; Yuspeh et al., 2002). Porém, em relação ao CCL
existem ainda poucos estudos (Collie & Maruff, 2000; Häninen et al.,
1997; Perry et al., 2000, Ready et al., 2003).
Os resultados de todos os experimentos realizados neste estudo
evidenciaram a presença de déficits de Controle Executivo e de
associações significativas com a memória episódica verbal no
envelhecimento saudável, no CCL e DTA. Contudo, apesar do declínio
nos processos de codificação e recuperação da informação nos idosos
109
com CCL e DTA, os resultados revelaram que o Controle Executivo
declina de maneira mais acentuada e significativa, tanto para a
manipulação quanto para a manutenção da informação, somente nos
estágios mais avançados da demência.
O MEEM, as escalas funcionais (em nosso estudo a Escala
funcional de Pfeffer) e o TDR têm sido largamente empregados em
protocolos de pesquisa e em situação clínica, para rastrear indivíduos
com alterações cognitivas e, no caso do TDR, também para avaliar o CE,
em indivíduos com DTA e, recentemente, em indivíduos com CCL (Boyle
et al., 2003; Cahan et al., 1996; Carr et al., 2000; Juby et al., 2002; Palmer
et al., 2003; Petersen et al., 2001a, Powlishta et al., 2002; Royall et al.,
1998; Salmon et al., 2002; Tabert et al., 2002;). Cahan et al.(1996), por
exemplo, compararam o desempenho no TDR de 199 idosos, acima de 65
anos, com comprometimento cognitivo e 203 controles. Os resultados
revelaram sensibilidade de 83% e especificidade de 72% na discriminação
entre os grupos. Estes resultados são semelhantes ao que encontramos
no experimento 1.
Apesar da boa sensibilidade e especificidade do TDR, ela
apresenta limitações para discriminar idosos com CCL e detectar déficits
de Controle Executivo. Powlishta et al. (2002) em estudo para determinar
se a performance no TDR varia em função da severidade da demência e
110
se o TDR é capaz de diferenciar o envelhecimento normal da “demência
muito leve” (estágio precoce e clinicamente detectável caracterizada pela
sutil mudança na memória), concluíram que o TDR é um instrumento que
tem baixa sensibilidade no rastreio da demência muito leve. Juby et al.
(2002), por sua vez, correlacionaram o desempenho no TDR com a
disfunção executiva (avaliada por meio de entrevista estruturada) e
encontraram moderada sensibilidade e especificidade do TDR em
indivíduos com MEEM normal.
A presença de déficits de memória episódica verbal tem sido
considerada um marcador neuropsicológico do CCL e da DTA (Collie &
Maruff, 2000; Collie et al., 2001; Petersen et al., 2001a; 2001b). Porém, a
diminuição no desempenho em testes de memória episódica verbal ocorre
também no processo natural de envelhecimento, conforme demonstramos
no experimento 2, o que torna mais difícil a identificação desses déficits
com significação clínica. Alguns estudos (e.g., Degenszajn et al., 2001;
Bertolucci et al., 2001) têm demonstrado que medidas de aprendizado
(como o Repai), relacionadas aos processos de codificação da memória,
estão comprometidas nas fases iniciais da DTA. Outros têm evidenciado
que medidas de recuperação (Repaci) também estão diminuídas na DTA
e no CCL (e.g., Bertolucci et al., 2001; Collie et al., 2001, Salmon et al.,
2002; Wang & Zhou 2002). Estas evidências foram corroboradas em
nosso estudo no experimento 4. Observamos que tanto o desempenho no
Repai quanto o desempenho no Repaci foram associados
significativamente ao desempenho no MEEM, Pfeffer e TDR, o que valida
111
as medidas de recordação de palavras na discriminação de idosos com
DTA e CCL.
Os testes de fluência verbal (semântica e fonológica), Trail Making
Test e RNG são tradicionalmente empregados na avaliação do CE e
estão relacionados à disfunção do lobo frontal dorsolateral, validados
através de estudos de neuroimagem (Bryan & Luszcz, 2000; Daniels et
al., 2003; Dursun et al., 2002; Jahanshahi & Driberger; 1999; Jahanshahi
et al., 1998; 2000; Spreen & Strauss, 1998; Stuss et al., 2001, Moll et al.,
2002). No Teste de fluência verbal semântica e fonológica, observamos
que apesar da presença de déficits de memória episódica verbal nos
idosos com risco aumentado de desenvolver demência (CCL) não foram
constatados, neste grupo de idosos, comprometimento da rede lingüística
semântica e fonológica, como também de sua capacidade de
manipulação da informação. O mesmo ocorreu em relação ao TMT, onde
as dificuldades no desempenho do CCL não foram significativas,
sugerindo a integridade funcional do Córtex Pré-Frontal Dorsolateral
(Stuss et al., 2001).
No experimento 3, por meio do Teste RNG, observamos que o
desempenho de idosos foi significativamente pior quando comparado ao
desempenho dos jovens. Estes dados são consistentes com a afirmação
de que as habilidades de manipulação e de controle inibitório da
informação e de controle dos processos inibitórios diminuem no processo
natural do envelhecimento (Nielson et al., 2002; Van der Linden et al.,
1998). Porém, o experimento 4 evidenciou que o desempenho dos idosos
112
com DTA no RNG foi pior quando comparado ao desempenho dos idosos
controles e com CCL. Estes dados são consistentes com os achados na
literatura (Spatt & Goldenberg, 1993, Brugger, et al., 1996). Estas
diferenças ocorrem provavelmente devido a dificuldades maiores dos
idosos com DTA em inibir respostas estereotipadas na geração de
números, processos estes que são modulados pelo córtex pré-frontal
dorsolateral (Daniels, et al., 2003; Jahanshahi & Dirnberg, 1999,
Jahanshahi et al., 1998, 2000).
Em relação aos testes para avaliar a capacidade de manutenção
da informação (WCST, Reading Span e o Teste Brown-Peterson), os
resultados foram semelhantes aos encontrados em relação aos testes
manutenção. O fato de não encontrarmos diferenças em relação ao grupo
com CCL no WCST deve-se principalmente à característica do teste. O
WCST é um teste multi-fatorial, que requer uma rede neural distribuída,
por isso, o comprometimento no desempenho deste teste pode ocorrer
por vários motivos, nem todos relacionados às funções executivas (Bryan
& Luszcz, 2000; Demakis, 2003; Monchi et al., 2001, Royall et al., 2002,
Spreen & Strauss, 1998, Stuss et al., 2000).
O Teste Reading Span tem sido relacionado com a memória
operativa (Daneman & Carpenter, 1980, Tirre & Pena., 1992; Whitney et
al., 2001). Os resultados em nosso estudo revelaram que pacientes com
DTA leve apresentam uma redução da capacidade do span de memória e
113
maior dificuldade na compreensão de sentenças. Estas dificuldades
provavelmente estão relacionadas à diminuição da velocidade do
processamento da informação, ao processamento dos processos
inibitórios, aos aspectos semânticos (e. g. regras verbais e coerência de
julgamento) e à coordenação de múltiplas tarefas cognitivas (Grossman &
Rhee, 2001; Grossman & White-Devine, 1998).
A maior dificuldade por parte dos idosos com DTA na capacidade
de manutenção da informação (span de memória) foi confirmada também
por meio do teste Brown-Peterson (Spreen & Strauss, 1998). Floden et al.
(2000) evidenciaram diferenças relacionadas à capacidade de retenção
da informação no processo de envelhecimento por meio do Teste de
Brown-Peterson. Em nosso experimento, os idosos com CCL não
apresentaram diferenças em relação à capacidade de manutenção da
informação, quando comparados com controles.
Em resumo, os diferentes testes e medidas de manipulação e
manutenção do CE evidenciaram associações significativas em relação à
memória episódica verbal na DTA e no CCL. Porém, apesar dessas
associações, foram observadas diferenças significativas no desempenho
entre o CCL e a DTA, nos diferentes testes de CE. Como explicar estes
resultados?
114
Estudos recentes de neuroimagem têm evidenciado que regiões do
córtex pré-frontal são responsáveis pela manipulação e manutenção da
informação por um curto período de tempo, e que essas regiões estão
envolvidas nos processos de codificação e recuperação da memória
episódica (Daselaar et al., 2003; Flecher et al., 1998, Habib et al., 2003;
Morcom et al., 2003; Nyberg et al., 2003; Ranganath et al., 2003, Wagner
et al., 2001). Portanto, isso pode explicar, em parte, a associação que
encontramos entre os testes de memória episódica verbal e de controle
executivo. Mas, por que não foram observados déficits significativos de
manipulação e manutenção da informação na presença de déficits de
memória episódica verbal no CCL? Uma provável resposta é suspeitar de
que o nível de ativação do Córtex Pré-Frontal, e conseqüentemente de
sua participação no processo de codificação e recuperação da memória
episódica, está mais comprometido na DTA devido à progressão do
processo degenerativo. A outra provável resposta é a possibilidade da
presença de sistemas separados (dissociação) entre os sistemas de
memória episódica e sistema de controle executivo (Figura 21) estando
este menos comprometido no CCL. Obviamente, as duas possibilidades
podem não ser mutuamente excludentes.
115
Tabela 21 −− Relação entre a memória episódica e o controleexecutivo no envelhecimento no rmal, no CCL e na DTA
MemóriaEpisódica
ControleExecutivo
Envelhecimento normal ⇑⇑ ⇑⇑
Comprometimento Cognitivo Leve ⇓⇓ ⇑⇑
Demência Tipo Alzheimer ⇓⇓ ⇓⇓
Nota. ⇑⇑ = função preservada; ⇓⇓ = função comprometida.
Em síntese, os resultados deste estudo sugerem que a presença
de dificuldades maiores nos processos de manipulação e manutenção da
informação gerenciada pelo CE ocorre nos estágios mais avançados do
comprometimento da memória episódica verbal.
116
5. CONCLUSÃO
Neste relatório, descrevemos alguns experimentos que
evidenciaram as relações entre o declínio da memória episódica e do
controle executivo no envelhecimento saudável, no CCL e na DTA. Os
dados observados evidenciaram que o declínio da memória episódica
ocorre no envelhecimento e que idosos com CCL e DTA apresentam
déficits mais acentuados e significativos de memória episódica. Os dados
também evidenciaram que o controle executivo declina de maneira
semelhante no envelhecimento e no CCL, porém de maneira mais
acentuada e significativa na DTA. A análise dos resultados observados
sugere associações significativas entre o declínio da memória episódica e
os déficits de controle executivo. O conjunto destes resultados possibilitou
compreender melhor a relação entre déficits de memória episódica e
controle executivo.
Contudo, estes resultados não podem ser considerados definitivos.
Outros estudos são necessários, em especial, sobre os processos de
armazenamento e manutenção da informação, para que possamos
compreender melhor a relação entre o declínio da memória episódica
verbal e o controle executivo, através dos processos de manipulação e
manutenção da informação, na transição entre o envelhecimento cognitivo
normal e o patológico.
117
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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133
ANEXOS
Anexo A – Modelo de Formulário para Entrevista NeuropsicológicaEstruturada
ENTREVISTA NEUROPSICOLÓGICA N° _______
1. Dados de identificaçãoNome______________________________________ Data: ___/___/____Sexo:�M�)Idade:_D.N. _/_/_ E.C�FDVDGR��VROWHLUR��YL~YR���VHSDUDGRReside com:�VR]LQKR���PDULGR���RXWURV�BBBBBB�Natural:___________Nasceu área: ��XUEDQD���UXUDO��FRP�TXH�LGDGH�PXGRX�SDUD�D�FLGDGH�BBBEscola: �analf ��EDL[D���PpGLD���DOWD�DQRV�GH�HVWXGR��BBBBB�3RU�TXH�BBEndereço___________________________________________________Cidade: _____ Estado : ___ Fone: _________ Profissão: ___________Acompanhante: ____________________ Parentesco______________
2. Motivo da avaliaçãoQuestões gerais (sintomas, duração e antecedentes)______________________________________________________________________________________________________________________Início / tempo : ___________ ��V~ELWR���LQVLGLRVR�BBBBBBBBBBBBBBQuestões específicas (descrição, duração e antecedentes)atenção_______________________ julgamento __________________hábil. Verbais____________ direção__________________________memo (recente, remota)_______________________________________mudan personalidade ___________ sintom psiqui ________________outros sintomas (neuro / psiq)__________________________________Sintomas atuais: �� 3HUGD� GH� PHPyULD� TXH� DIHWD� DV� KDELOLGDGHV� GHtrabalho e outras atividades ��GLILFXOGDGH�GH�UHDOL]DU�WDUHIDV�IDPLOLDUHV��problemas de linguagem �� GHVRULHQWDoão �� MXOJDPHQWR� SUHMXGLFDGR� �problemas de pensamento abstrato �� SHUGD� GH� REMHWRV� SHVVRDLV� �mudanças humor /comportamento ��PXGDQoDV�SHUVRQDOLGDGH���SHUGD�GHiniciativa
3. História médica e neuropsiquiátricaHistória resumida da saúde: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Diagnó stico médico:_________________________________________�� LQWHUQDoões ��FLUXUJLDV����QHXURFLUXUJLDV���GLDEHWHV���SUHVVão alta �colesterol ��apnéia do sono ��WUDXPD�QD�FDEHoD
134
Antecedentes mórbidosDM ��VLP ��QãoCardiopatia ��VLP ��QãoPneumopatia ��VLP ��QãoInsuficiência renal ��VLP ��QãoHepatopatia ��VLP ��QãoTireoidopatia ��VLP ��QãoTabagismo ��VLP ��QãoOutros ��VLP�BBBBBBBBBB ��Qão
Critérios de exclusãoAlterações motoras queprejudiquem o desempenho dostestes
��VLP ��Qão
Histórico de alcoolismo ��VLP ��QãoTCE com perda de consciência promais de 15 minutos
��VLP ��Qão
Doença sistêmica agudizada noúltimo mês
��VLP ��Qão
Uso crônico de drogaspsicotrópicas
��VLP ��Qão
Antecedentes de AVC ��VLP ��QãoAntecedentes de epilepsia ��VLP ��QãoDéficit visual ou auditivo nãocorrigido
��VLP ��Qão
Diagnóstico de demência ��VLP ��QãoOutra doença neurológica ��VLP�BBBBBBBBBBB ��QãoOutra doença psiquiátrica ��VLPBBBBBBBBBBBB ��Qão
Medicações / dosagens: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________�� DJHQWHV� anticolinérgicos �� DQWLGHSUHVVLYRV� �� antipsicóticos �antiarrítimos ��VHGDWLYRV���DJHQWHV�anti-hipertensivos ��corticosteróides�� QDUFyWLFRV� �� DQWLFRQYXOVLYDQWHV� �� agonistas dopamimérgicos �relaxantes musculares ��anti-histamínicos
Histórico de demência na família��VLP�����Qão �SDL���Pãe �LUPão �RXWURV��BBBBBBBBBBBBB
135
Estudo s diagnó sticos secund áriosHemograma completo e bioquímico (alterações): �VyGLR� �� SRWiVVLR� �cálcio �� IyVIRUR� �� WHVWH� GH� IXQoão hepática �� creatinina �� KRUP{QLRestimulante da tireóide �� QtYHO� GH� B12 �� WHVWH� SDUD� VtILOLV� �9'5/�� �hemossedimentação ��Eletroencefalograma (EEG): _________________��05,��&7�VFDQ��DQJLRJUDPD��HWF���BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB4. História funcionalLeitura: �Qão lê ��HYHQWXDO���UHJXODU��SUySULR�QRPH���SDODYUDV�LVRODGDV���IOXHQWH���7LSR����UHYLVWDV���MRUQDLV��OLYURV��VHP�DOWHUDoões ��FRP�DOWHUDoõesEscrita: ��Qão escreve ��HYHQWXDO���UHJXODU��OLVWDV��H[��FRPSUDV����IOXHQWH��VHP�DOWHUDoões ��FRP�DOWHUDoõesCálculo: �QHQKXP���UHFHEH�WURFR���RXWURV�FiOFXORV���7LSR�BBBBBBBBBB��VHP�DOWHUDoões ��FRP�DOWHUDoõesOcupação: ��DSRVHQWDGR���PDQXDO���Qão manual / Tipo _____________��VHP�DOWHUDoões ��FRP�DOWHUDoõesAt. Física: ��Qão pratica ��HYHQWXDO���UHJXODU���7LSR�BBBBBBBBBBBBBBBBB��TXDQWDV�YH]HV�SRU�VHPDQDBBBBBBBBBBBBBB���Ki�TXDQWR�WHPSR�BBBBB��VHP�DOWHUDoões ��FRP�DOWHUDoõesAt. Sociais: ��Qão pratica ��HYHQWXDO���UHJXODU���7LSR�BBBBBBBBBBBBBBB��VHP�DOWHUDoões ��FRP�DOWHUDoõesAplicar: Escala de avaliação das atividades instrumentais da vida diária��LQGHSHQGHQWH�����DVVLVWência ��GHSHQGHQWH
136
Anexo B – Modelo de Formulário do T este Reading Span__________________________________
READING SPAN N° ____________
NOME:________________________________________DATA________SEXO ________IDADE __________ ESCOLARIDADE ______________
TREINO
1. O sol é a estrela mais distante da Terra.2. A água limpa não tem cor.
3. Matéria é tudo o que ocupa um lugar no espaço.4. A zona rural é à parte da cidade que fica dentro da cidade.
5. A caça e a pesca são atividades da indústria extrativa vegetal.6. A cidade de Brasília não foi planejada para ser a capital do nosso
país.
EXPERIMENTO
1ª Série7. Litoral é o lugar banhado pelo mar.8. A agricultura é uma atividade praticada na zona urbana.
2ª Série9. O Sol é uma estrela.10. A montanha e o morro não se diferenciam pelo tamanho.
3ª Série11. Hidrografia é o conjunto das águas de uma região.12. A Terra recebe a luz do Sol.
4ª Série13. Os moradores da cidade formam a população rural.14. Lagoa é um lago pequeno.
5ª Série15. A nascente do rio é o lugar onde o rio nasce.16. O leito do rio é o lugar onde o rio corre.____________________________
137
1ª Série17. As margens são as terras banhadas por um rio.18. O trigo se adapta melhor nos lugares de clima quente.19. Os seres vivos dependem do oxigênio do ar.
2ª Série20. O estado de São Paulo está localizado na região norte.21. O verão é a época em que costuma chover muito.22. O inverno é a estação que faz mais calor.
3ª Série23. A vida do ser humano e de todos os seres vivos depende muito do
clima.24. A luz verde do semáforo de pedestres indica que podemos
atravessar a rua.25. A pecuária é o trabalho de plantar.
4ª Série26. O avião não é um dos mais modernos meios de transporte.27. Arar a terra é uma das maneiras de cuidar do solo.28. O ar poluído pode provocar a morte.
5ª Série29. A água não é importante para a nossa saúde.30. O vento ajuda a secar a roupa.31. A agricultura é o trabalho de cuidar do gado._________________________________
1ª Série32. O leite não é utilizado para fabricar queijo.33. O relógio é um instrumento para medir o tempo.34. A energia solar pode ser usada para aquecer a água.35. O tijolo é um dos materiais utilizados na construção de uma casa.
2ª Série36. A cana-de-açúcar se desenvolve melhor em lugares de clima frio.37. Os pescadores não usam barcos para pescar.38. O termômetro é usado para medir a temperatura do corpo.39. Os transportes aéreos movimentam-se no chão.
3ª Série40. Os agricultores cultivam a terra de acordo com a previsão do
tempo.41. A água que bebemos não precisa ser limpa.42. Impostos são pagamentos que fazemos ao governo.43. As pessoas que trabalham durante um mês recebem salário.
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4ª Série44. O Brasil não tem uma capital.45. O Hino Nacional não é o símbolo musical da nossa pátria.46. A água limpa tem sabor.47. A Terra não é um planeta.
5ª Série48. O filtro solar é usado como protetor da pele.49. O cupim é um animal que destroem a madeira.50. Os líquidos não têm forma própria.51. A Terra vista do espaço é azul.__________________________________
1ª Série52. A água limpa tem cheiro.53. O vento é o ar em movimento em certa direção.54. A força dos ventos é usada para mover barcos a vela.55. Solo argiloso é o solo que tem muita areia.56. O estado do Amazonas está localizado na região sudeste.
2ª Série57. O ar seco indica sempre tempo bom.58. A temperatura do ar é sempre a mesma.59. Solo arenoso é o solo que tem muito barro.60. O barco a vela não necessita da força do vento..61. Os pedestres devem atravessar a rua com atenção.
3ª Série62. Nós não devemos atravessar a rua com cuidado.63. No congelador a temperatura da água é alta.64. Água potável é aquela que não é boa para beber.65. O lixo e o papel devem ser jogados no chão.66. O homem tem a capacidade de pensar.
4ª Série67. O hábito de tomar banho todos os dias é um hábito de higiene
física.68. As ovelhas não são utilizadas para a produção de lã.69. A abelha não produz mel.70. A mosca é um animal urbano que não gosta de sujeira.71. A escola é um lugar para estudar.
5ª Série72. A igreja não é um lugar para rezar.73. A carta é uma forma de comunicação escrita.74. A leitura de livros não é um bom hábito.
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75. A vegetação é muito importante para a vida animal.76. O estado de Santa Catarina está localizado na região sul.
Pontuação: ______________________
Obs: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
140
Anexo C – Modelo de Formulário do T este de Brown-Peterson
_________________________________________
Teste de BROWN-PETERSON N° _______________
NOME:______________________________________DATA:__________SEXO:_________IDADE:__________ESCOLA:____________________
LETRAS TEMPO RESPOSTAQFX 0PHB 0VJT 0GFV 0DLC 0QMB 3PND 3TRG 3BSP 3CFQ 3DJG 9VLT 9ZMV 9TNX 9GRZ 9XSP 18BHQ 18CJZ 18ZLC 18XMD 18
Total 0 :__________Total 3”: __________Total 9”: __________Total 18”: __________
OBS:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
141
RESUMO
Este trabalho teve dois objetivos. O primeiro foi verificar o
desempenho de amostras de idosos saudáveis, com Comprometimento
Cognitivo Leve e Demência Tipo Alzheimer em diferentes testes
neuropsicológicos que avaliam o Controle Executivo. O segundo objetivo
foi relacionar o desempenho dos idosos nos testes de Controle Executivo
com os déficits de memória episódica verbal. O estudo limitou sua análise
às habilidades de manipulação e manutenção da informação e aos
processos inibitórios relacionados ao Controle Executivo. Os resultados
de quatro experimentos realizados neste estudo evidenciaram a presença
de déficits de Controle Executivo e de associações significativas com a
memória episódica verbal no envelhecimento saudável, no CCL e DTA.
Contudo, apesar do declínio nos processos de codificação e recuperação
da informação nos idosos com CCL e DTA, os resultados dos
experimentos evidenciaram que o Controle Executivo declina de maneira
mais acentuada e significativa, tanto para a manipulação quanto para a
manutenção da informação, e dos processos inibitórios, somente quando
da manifestação plena da DTA.
142
ABSTRACT
This work has two objectives. The first was to verify the
performance of healthy elderly samples, with Mild Cognitive Impairment
(MCI) and Alzheimer’s Disease (AD) in different neuropsychology tests
that assess the Executive Control (EC). The second objective was to
relate the elderly’s performance in the Executive Control tests with the
deficits of verbal episodic memory. The study limited it’s analysis to
manipulation and maintenance abilities of the information and to the
inhibitory processes related to the EC. The results of four experiments
accomplished in this study evidenced the presence of deficits of EC and
significant associations with verbal episodic memory in the healthy aging,
in MCI and AD. However, despite the decline in the encoding and
retrieving processes of the information in the elderly with MCI and AD, the
results of the experiments evidenced that the EC decreases in an
accentuated and significant way, as much for the manipulation as for the
maintenance of the information, and of the inhibitory processes, only when
there is full manifestation of AD.
